...............................................

(pieczątka firmowa Wykonawcy)

WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT BUDOWLANYCH

Wykaz musi zawierać co najmniej 1 zadanie inwestycyjne polegające na budowie, przebudowie, remoncie budynku lub zespołu budynków mieszkalnych wielorodzinnych, zamieszkania zbiorowego lub użyteczności publicznej wraz z przyłączeniem do sieci miejskich i zagospo-darowaniem terenu, o powierzchni użytkowej nie mniejszej niż 10 000 m²

Lp	Miejsce i zakres rzeczowy (w tym powierzchnia użytkowa)	Wartość zamówienia	Termin realizacji dzień-miesiąc-rok	Nazwa i adres zamawiającego

Uwaga :

do wykazu należy dołączyć dokumenty potwierdzające, że roboty te zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone

........................................................................... podpis osoby uprawnionej do

reprezentowania Wykonawcy

Załącznik nr 5 do SIWZ

Budowa zabudowy mieszkaniowej wielorodzinnej oznaczonej jako
Stabłowice I, Stabłowice II, Stabłowice III, Stabłowice IV, Stabłowice V

---