Leki przeciwwymiotne

Wymioty występują w przebiegu wielu stanów patologicznych jak np.:

• choroby przewodu pokarmowego

• choroba lokomocyjna

• zaburzenia OUN

• migrena

• po niektórych lekach ( np. leczenie cytostatykami)

Większość leków p-wymiotnych hamuje wymioty niezależnie od ich mechanizmu, jednak skuteczność jest zwykle większa, jeśli lek działa na podstawowe ogniwo odruchu np.:

• w wymiotach pochodzenia ośrodkowego optymalne działanie wywierają często leki dopaminolityczne

• w wymiotach pochodzenia błędnikowego - cholinolityki lub leki przeciwhistaminowe.

W przebiegu ostrych zakażeń lub zatruć pokarmowych, wymioty są odruchem obronnym, usuwającym zawierającą szkodliwe substancje treść pokarmową. Podanie w tych sytuacjach środków

p-wymiotnych należy ograniczyć do przypadków, gdy jest to absolutnie konieczne ze względu na utratę elektrolitów lub na istniejące przeciwwskazania do wysiłku fizycznego.

Nudności i wymioty są często działaniem niepożądanym

wielu leków.

Wskazania do stosowania leków p-wymiotnych występują jednak tylko wtedy, gdy nudności i wymioty poważnie zaburzają jakość życia chorego.

Podział leków p-wymiotnych (ze względu na punkt uchwytu ich działania)

• leki przeciwhistaminowe - antagoniści receptorów H1 (np. dimenhydrinat = Aviomarin, prometazyna = Diphergan , cyklizyna, hydroksyzyna)

• leki neuroleptyczne - antagoniści receptorów m. in. D2 (np. chloropromazyna = Fenactil, tietylperazyna = Torecan, haloperidol,

• leki cholinolityczne- antagoniści receptorów muskarynowych (np. hioscyna)

• antagoniści receptorów dopaminergicznych - metoklopramid, domperidon

• leki blokujące receptory serotoninergiczne (5 HT3) ondansetron = Zogran, granisetrin = Ketril, tropisetron

• leki pobudzające receptory serotoninergiczne (5 HT4) (cisaprid)

• kannabinoidy - zaburzenia czynności OUN (np. nabilon).

Leki przeciwhistaminowe

Działanie:

• blokowanie receptorów histaminowych H1

• blokowanie receptorów cholinergicznych

• silnie depresyjne na odruchy błędnikowe i ośrodek wymiotny

• spazmolityczne

Wskazania:

• nudności i wymioty różnego pochodzenia

• zaburzenia równowagi

• nietolerancja na leki

• choroba lokomocyjna

• zapobieganie wymiotom pooperacyjnym

Działania niepożądane:

• silne uspokojenie, ospałość

• upośledzenie sprawności psychofizycznej

• uniemożliwienie prowadzenia pojazdów mechanicznych

• wysychanie błony śluzowej jamy ustnej

Leki neuroleptyczne

Hamują ośrodek wymiotny dzięki działaniu:

• dopaminolitycznemu

• cholinolitycznemu

• przeciwhistaminowemu

Hamują one czynności chemoreceptorów pnia mózgu. Najsilniej działają pochodne fenotiazyny, tioksantenu i butyrofenonu.

Wskazania:

• nudności i wymioty u ciężarnych

• po zabiegach operacyjnych

• po urazach śródczaszkowych

• w zaburzeniach żołądkowo jelitowych

• w mocznicy

• w nietolerancji lękowej

• w radioterapii

• w nadciśnieniu śródczaszkowym

• w chorobie lokomocyjnej

Działania niepożądane:

• suchość w jamie ustnej

• uspokojenie

• senność

• objawy pozapiramidowe (uwaga u osób w wieku podeszłym)

• spadek ciśnienia krwi

Leki cholinolityczne

Skuteczne są w wymiotach pochodzenia:

• błędnikowego

• żołądkowego

Działanie niepożądane:

• suchość w jamie ustnej

• zaburzenia widzenia

Antagoniści receptorów dopaminergicznych

Są antagonistami receptorów dopaminergicznych D2 w OUN oraz w splocie śródściennym błony mięśniowej przewodu pokarmowego.

Działania niepożądane:

• objawy pozapiramidowe

• ginekomastia

• zaburzenia miesiączkowania

Domperidon

Działanie: wzmaga napięcie wpustu i perystaltykę żołądka zwiększa perystaltykę dwunastnicy nie wpływa na dalsze odcinki przewodu pokarmowego i jego czynność wydzielniczą

Zastosowanie:

• nudności i wymioty po cytostatykach i hemodializie

Metoklopramid

Lek pobudza perystaltykę przewodu pokarmowego, działa przeciwwymiotnie.

Zastosowanie:

• zaburzenia czynności ruchowej przewodu pokarmowego, refluks

• nudności, wymioty (nieskuteczny w zaburzeniach błędnika)

• zaparcia

• zaburzenia perystaltyki jelit po operacjach jamy brzusznej

Działania niepożądane:

• dyskinezy

• senność

• drżenie

• zab. hormonalne

Przeciwwskazania:

• ciąża

• padaczka

• stany, w których niewskazane jest pobudzenie perystaltyki (ostre choroby jamy brzusznej, krwawienia z przewodu pokarmowego).

Leki blokujące receptory serotoninergiczne 5HT3

Działanie: są to antagoniści ośrodkowych i obwodowych receptorów serotoninergicznych 5 HT3. Środki stosowane w radio- i chemioterapii mogą powodować uwalnianie serotoniny (5 HT) w jelicie cienkim, zapoczątkowując odruch wymiotny w następstwie pobudzenia przez receptory 5 HT3 ośrodkowych włókien nerwu błędnego - ondansetron = Zofran i Kytril blokują inicjowanie tego odruchu.

Ondansetron

Mechanizm działania: blokuje receptory 5-HT3

• działa przeciwwymiotnie

• stosowany w przypadku wymiotów wywołanych przez cytostatyki i napromieniowanie

Zastosowanie:

• wymioty wywołane leczeniem chorób nowotworowych za pomocą cytostatyków lub energii promienistej

• wymioty pooperacyjne

• wymioty po laparoskopii

Leki pobudzające receptory serotoninergiczne 5 HT4 - cisaprid

Działanie:

• powoduje wzrost wydzielania acetylocholiny w splotach śródściennych błony mięśniowej przewodu pokarmowego

• usuwa objawy refluksu żołądkowo-przełykowego (zwiększa napięcie zwieracza przełyku)

• skraca czas pasażu treści pokarmowej przez jelito grube

Zastosowanie:

• refluks żołądkowo - przełykowy

• upośledzenie opróżniania żołądka

• wymioty w przebiegu radio- i chemioterapii

• w migrenie w celu hamowania wymiotów i dla przyspieszenia wchłaniania leków p-bólowych (np. paracetamol, kwas acetylosalicylowy)

• niedrożność i porażenie jelit z zaparciem

• zaparcia nawykowe

Przykłady stosowania leków przeciwwymiotnych

Szczególne znaczenie ma stosowanie leków p-wymiotnych pomocniczo w terapii p-nowotworowej w celuzwalczania trudnych do zniesienia nudności i wymiotów, wywołanych przez leki cytostatyczne.

Wyróżnia się 3 kategorie tych wymiotów:

1. wymioty antycypacyjne - uwarunkowane odruchowo, występujące u osób, u których uprzednio wystąpiły wymioty związane z chemioterapią; leczenie klasycznymi lekami p-wymiotnymi, jeżeli są nieskuteczne zastosować można anksjolityki (lorazepam) i klonidyna,

2. wymioty właściwe ostre (wczesne) - pojawiające się do 24 godz. po podaniu cytostatyków

3. wymioty opóźnione - występujące później niż 24 godz. po podaniu cytostatyków,

- w leczeniu wymiotów wczesnych i opóźnionych podaje się zwyczaj neuroleptyki, metoklopramid, czasem w skojarzeniu z glikokortyko-steroidami, w wymiotach opornych stosuje się leki z grupy antagoni­stów receptorów 5-HT3.

Zapobieganie wymiotom pooperacyjnym (wywołane przez środki znieczulenia ogólnego, analgetyki opioidowe):

• cholinolityki (podczas premedykacji)

• leki przeciwhistaminowe

• neuroleptyki

• metoklopramid.

Choroba lokomocyjna i inne zaburzenia błędnikowe

(np. choroba Meniere'a):

• leki cholinolityczne

• leki przeciwhistaminowe.

Wymioty towarzyszące podwyższonemu ciśnieniu płynu mózgowo-rdzeniowego należy stosować:

• osmotyczne leki moczopędne (mannitol - nie może być stosowany przy wzroście ciśnienia śródczaszkowego spowodowane krwawieniem śródczaszkowym, ponieważ odciągnięcie płynu mózgowo-rdzeniowego może nasilić krwawienie)

• pętlowe leki moczopędne (furosemid, kwas etakrynowy) w celu normalizacji ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego.

Niepowściągliwe wymioty u kobiet ciężarnych

Niepowściągliwe wymioty ciężarnych występują u ok. 2% kobiet w ciąży (patogeneza nie jest ostatecznie ustalona).

Charakteryzują się częstymi wymiotami prowadzącymi do:

• odwodnienia

• zaburzeń elektrolitowych

• kwasicy.

powstaniu zespołu mogą decydować:

• czynniki psychologiczne

• czynniki hormonalne

• zmiany czynności przewodu pokarmowego.

W skrajnych przypadkach wymioty te mogą spowodować opóźnienie rozwoju płodu.

Postępowanie lecznicze:

• uzupełnienie niedoborów płynów, elektrolitów

• uzupełnienie czynników odżywczych

• odżywianie pozajelitowe

• farmakoterapia

Najczęściej stosowane leki to:

• prometazyna - Diphergan - czynnik ryzyka C, -dawkowanie i.m. 50 mg 1-2 x/dobę, p.o. 25 mg 2 x/dobę

• metoklopramid - Metoclopramidum - czynnik ryzyka B, -dawkowanie p.o. 10 mg 3 x dziennie

• tietylperazyna - Torecan - czynnik ryzyka C, -dawkowanie 1-3 czopków dziennie

• tiamina - Witaminum B1 - czynnik ryzyka A (przekroczenie zalecanej dawki, czynnik ryzyka C), dobowe zapotrzebowanie 1,4-1,5 mg

• pirydoksyna - Witaminum B6 - czynnik ryzyka A (przekroczenie zalecanej - dawki, czynnik ryzyka C) -dawkowanie w uporczywych wymiotach i.m. 50 - 100 mg 3 x w tygodniu, w celach leczniczych p.o. 20 - 100 mg dziennie,

• lorazepam - Lorafen - czynnik ryzyka D, -dawakowanie w uzasadnionych przypadkach l -1*5 mg 2 - 3 x dziennie

• ondansetron - Zofran - czynnik ryzyka B, -dawkowanie p.o. 4-8 mg/12 godz.

Trójstopniowa drabina leczenia nudności i wymiotów

Kliniczne zastosowanie leków przeciwwymiotnych

• Antagoniści receptorów H1:

- cyklizyna : choroba lokomocyjna,

- cynnaryzyna : choroba lokomocyjna, zaburzenia przedsionkowe (np. choroba Méniére'a)

- prometazyna : nasilone wymioty poranne ciężarnych (ale jedynie w wypadku absolutnej konieczności).

• Antagoniści receptorów muskarynowych:

- hioscyna: choroba lokomocyjna (lek z wyboru).

• Antagoniści receptorów D2:

-fenotiazyny (np. tietyloperazyna): wymioty w przebiegu mocznicy, naświetlań promieniowaniem jonizującym, wirusowego zapalenia błony śluzowej żołądka i jelit (leki z wyboru); nasilone wymioty poranne ciężarnych (ale jedynie w razie absolutnej konieczności).

- metoklopramid: wymioty w przebiegu mocznicy, naświetleń promieniowaniem jonizującym, terapii lekami cytotoksycznymi, schorzeń przewodu pokarmowego.

• Antagoniści receptorów 5-HT3 (np. ondonsetron): wymioty spowodowane terapią przeciwnowotworową (lek z wyboru); wymioty pooperacyjne i w przebiegu naświetlań promieniowaniem jonizującym.

• Kannabinoidy (np. nabilon): wymioty spowodowane lekami przeciwnowotworowymi.

1

---