PULMONOLOGIA c.d
ROZPOZNAWANIE STANÓW NAGŁYCH
W przypadku pacjenta z ostrą chorobą pochodzenia wewnętrznego przeprowadzenie szybkiego, uproszczonego badania umożliwia wykrycie zagrażającej niewydolności układów oddechowego, krążenia i ośrodkowego układu nerwowego.
W ocenie należy uwzględnić następujące objawy i parametry:
• układ oddechowy - częstość oddechów, wysiłek oddechowy
i skuteczność ruchów oddechowych
• układ krążenia - częstość czynności serca i jej skuteczność,
• układ nerwowy - stan świadomości, ułożenie ciała i wygląd źrenic.
wymienione elementy pozwolą stworzyć podstawy wstępnej oceny stanu pacjenta.
Warunkiem prawidłowego sprawowania opieki nad chorym u którego doszło do wystąpienia stanu zagrożenia życia jest szybka ocena stanu zdrowia pacjenta i wczesne wdrożenie odpowiedniego leczenia.
Usystematyzowane postępowanie w stanach nagłych
• Wstępna ocena i resuscytacja
• Powtórna ocena i doraźne postępowanie
terapeutyczne
• Ponowna ocena stanu pacjenta
• Ostateczne postępowanie terapeutyczne
OCENA WSTĘPNA I RESUSCYTACJA
Celem oceny wstępnej jest rozpoznanie
i wdrożenie leczenia wszelkich zaburzeń zagrażających życiu pacjenta.
Zasadniczymi elementami badania wstępnego (ABCDE) są:
A - drożność dróg oddechowych i podanie tlenu do oddychania (Airway and administer oxygen)
B - oddychanie (Breathing)
C - krążenie (Circulation)
D - zaburzenie funkcji ośrodkowego układu nerwowego (Disability)
E - oglądnięcie rozebranego pacjenta (Exposure)
Hipoksja zabija - z tego powodu należy ją zwalczać w pierwszej kolejności!
Hiperkapnia nie jest przyczyną zgonu pacjentów, u których prowadzona jest suplementacja tlenem.
Oddychanie (Breathing)
cel = wykrycie i usunięcie zagrażających życiu zaburzeń - skurczu oskrzeli, obrzęku płuc i opłucnowej odmy prężnej.
Utrzymanie drożności dróg oddechowych nie wystarcza do zapewnienia właściwej wentylacji. Konieczne jest ponadto prawidłowe funkcjonowanie ośrodka oddechowego i płuc oraz skoordynowane ruchy przepony i ścian klatki piersiowej.
Badanie klatki piersiowej
• Zabarwienie powłok/zmiany skórne/wysypka
• Częstość oddechów
• Wysiłek oddechowy
• Symetria ruchów oddechowych
Niektóre stwierdzone objawy fizykalne mogą, sugerować pozapłucną przyczynę niewydolności oddechowej. Należy wówczas poszukiwać objawów potwierdzajacych rozpoznanie np. niewydolności lewokomorowej.
OCENA STANU DRÓG ODDECHOWYCH
CELE
rozpoznanie objawów niedrożności dróg oddechowych
zapewnienie drożności dróg oddechowych przy wykorzystaniu prostych przyrządów przeznaczonych do tego celu
opis zaawansowanych metod zachowania drożności dróg oddechowych i wentylacji.
W stanach nagłych problemy z utrzymaniem
drożności dróg oddechowych występują dość często.
Niedrożność dróg oddechowych jest stanem
bezpośrednio zagrażającym życiu pacjenta.
Niedrożność dróg oddechowych może być zarówno przyczyną, jak i następstwem utraty przytomności.
Do upośledzenia drożności może dojść na różnym poziomie dróg oddechowych:
• gardło przemieszczenie języka
obrzęk nagłośni lub tkanek miękkich
• krtań obrzęk
skurcz strun głosowych (skurcz krtani)
ciało obce
uraz
• okolica podgłośniowa wydzielina lub ciało obce
obrzęk
• oskrzela skurcz oskrzeli
obrzęk płuc
zachłyśnięcie
odma opłucnowa
Ocena czynności układu oddechowego
CELE
zrozumienie fizjologicznych mechanizmów związanych
z dostarczaniem tlenu
opisanie zasad usystematyzowanego podejścia do oceny wydolności oddechowej
rozpoznanie zagrażających życiu przyczyn zatrzymania oddechu
opisanie metod postępowania, jakie należy natychmiast wdrożyć w tego typu przypadkach
Uwaga:
Duszność może wystąpić jako objaw zaburzeń czynności układu oddechowego, układu krążenia oraz układu nerwowego.
Przyczyny duszności stwarzające bezpośrednie zagrożenie dla życia chorego
Drogi oddechowe
niedrożność dróg oddechowych
Czynność oddechowa
stan astmatyczny
nagłe zaostrzenie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (COPD)
obrzęk płuc
odma
Dostarczanie tlenu do tkanek
Prawidłowa częstość oddechów wynosi 12-14/min. Podczas każdego oddechu do układu oddechowego przedostaje się ok. 500 ml powietrza, i taka sama objętość usuwana jest z niego w fazie wydechu (daje to ok. 6-10 l/min). Powietrze to miesza się z gazem pęcherzykowym. Na drodze dyfuzji tlen przedostaje się do krążenia płucnego, gdzie
w większości łączy się z hemoglobiną zawartą w erytrocytach. Tlen, związany w ten sposób z erytrocytami, transportowany jest następnie do tkanek, gdzie jest uwalniany i wykorzystywany przez komórki.
W konsekwencji dostępność tlenu dla tkanek (DO2) zależy od:
stężenia tlenu w powietrzu pęcherzykowym,
przepływu płucnego,
sprawności wymiany gazowej,
pojemności „transportowej" krwi dla tlenu,
przepływu tkankowego krwi.
Stężenie tlenu w powietrzu pęcherzykowym
Objętość tlenu, jaka dostaje się do powietrza pęcherzykowego, zależy od dwóch czynników:
stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej (Fi02),
wentylacji.
Prawidłowa częstość oddechów w spoczynku wynosi 15/min (14-20/min). Objętość powietrza pobieranego podczas wdechu określana jest mianem objętości oddechowej i wynosi 7-8 ml/kg m.c.
(ok. 500 ml w przypadku pacjenta ważącego 70 kg).
Objętość powietrza wdychanego w każdej minucie, czyli objętość minutową, można zatem wyliczyć, mnożąc częstość oddechów przez objętość oddechową (15x500 ml), co daje wartość równą 7,5 l/min
Wentylacja pęcherzykowa, może być wyliczona ze wzoru:
częstość oddechów x (objętość oddechowa - anatomiczna przestrzeń bezużyteczna) =
15 x ( 500-150 ) = 5250 ml/min
Wpływ częstości oddechów na wentylację pęcherzykową
Częstość oddechów (/min) 10 20 30
Objętość oddechowa (ml) 600 400 200
Anat. przestrzeń bezużytecz.(ml) 150 150 150
Went. pęcherzykowa (ml/min) 4500 5000 1500
Przepływ płucny
Z prawej komory do krążenia płucnego trafia w ciągu minuty objętość krwi równa rzutowi serca, wynoszącemu w spoczynku około 5,5 I/min. Jeżeli przyjąć, że wentylacja pęcherzykowa wynosi 5,25 I/min, to stosunek wentylacji do perfuzji wyniesie 0,95 (5,25/5,5).
Wymiana gazowa w płucach
Tlen ciągle dyfunduje z pęcherzyków do naczyń włosowatych płuc, a dwutlenek węgla pokonuje tę samą drogę w odwrotnym kierunku.
Prędkość dyfuzji zależy od następujących czynników:
gradientu ciśnień parcjalnych gazów
rozpuszczalności gazów
powierzchni pęcherzyków płucnych
grubości ścian kapilar płucnych
Hemoglobina jest białkiem złożonym z podjednostek, z których każda zawiera cząsteczkę hemu przyłączoną do łańcucha polipeptydowego. Cząsteczka hemu zawiera jon żelaza, tworzący odwracalne połączenie z tlenem; ulega zatem utlenowaniu, a nie utlenieniu. Każda cząsteczka hemoglobiny może przenosić do czterech cząsteczek tlenu.
Prawidłowe stężenie hemoglobiny we krwi wynosi ok. 15 g/100 ml,
a każdy gram w pełni wysyconej hemoglobiny jest w stanie przetransportować 1,34 ml tlenu, zatem zdolność przenoszenia tlenu krwi wynosi
Hb x 1,34 x 1
15 x 1,34 x 1 = 20,1 ml 02/100 ml krwi
(wartość 1 oznacza, że hemoglobina została w pełni wysycona tlenem).
Jest to ok. 60 razy więcej tlenu, niż mogłoby rozpuścić się
w osoczu.
Tlen transportowany przez krew jest zwiazany z hemoglobiną, a jedynie znikoma jego część rozpuszcza, się w osoczu.
Zależność pomiędzy Pa02 a przyłączaniem tlenu do hemoglobiny (Sa02) nie ma charakteru liniowego.
Dzieje się tak, gdyż przyłączenie każdej cząsteczki tlenu ułatwia przyłączanie kolejnych cząstek O2. Sprawia to, że krzywa dysocjacji hemoglobiny ma kształt esowaty.
W rezultacie przy ciśnieniu parcjalnym Pa02 równym 100 mm Hg (13,4 kPa, czyli takim, jakie występuje w prawidłowych warunkach u zdrowych osób), hemoglobina zostaje wysycona w 97,5%. Dalszy wzrost ciśnienia PaO2 powoduje znikomy wzrost saturacji hemoglobiny.
Powinowactwo hemoglobiny do tlenu przy określonym P02 zależy od wielu czynników.
Zmniejszone powinowactwo oznacza, że tlen jest łatwiej uwalniany z połączenia z hemoglobiną. W takiej sytuacji dochodzi do przesunięcia w prawo krzywej dysocjacji.
Przyczyną takiego stanu są:
ª stężenia jonów wodorowych (spadek pH)
ª PaC02
ª zawartości 2,3-DPG (2,3-dwufosfoglicerynianu)
w erytrocytach
ª temperatury
Czynniki stanowiące odwrotność wyżej wymienionych powodują wzrost powinowactwa hemoglobiny do tlenu.
Schemat oceny czynności oddechowej
Oglądanie barwa powłok
poty
pozycja ciała
częstość oddechów
wysiłek oddechowy
symetria ruchów klatki piersiowej
Obmacywanie położenie tchawicy
pociąganie tchawicy
rozszerzanie się klatki piersiowej
Opukiwanie
Osłuchiwanie
Zaburzenia stwarzające bezpośrednie zagrożenie dla życia
Drogi oddechowe
• niedrożność
Czynność oddechowa
• ostry atak astmy oskrzelowej
• ciężkie zaostrzenie przewlekłej obturacyjnej
choroby płuc
• odma opłucnowa
• odma prężna
Czynność układu krążenia
• wstrząs
Przyczyny ostrej duszności
Drogi oddechowe
• upośledzenie drożności dróg oddechowych
Zaburzenia oddychania
• ostry napad astmy
• nagłe zaostrzenie przewlekłej choroby obturacyjnej płuc
• obrzęk płuc
• odma opłucnowa prężna
Zaburzenia krążenia
• ostra, ciężka niewydolność lewokomorowa serca
• zaburzenia rytmu serca
• hipowolemia
• zator tętnicy płucnej
• tamponada serca
Zasady oceny dróg oddechowych
Ogladanie - oddech - liczba oddechów
- wysiłek oddechowy
-ocena rytmu oddechowego
Palpacja - stwierdzenie oddechu
- tchawica
Osłuchiwanie - liczenie do 10 (drżenie piersiowe) - odgłos oddechowy
Zasady oceny czynności oddechowej
• Oglądanie - kolor, ocena spocenia
- pozycja chorego
- oddech - liczba oddechów
- wysiłek przy oddychaniu
- ocena rytmu oddechowego
• Obmacywanie - ustawienie tchawicy
- pociąganie tchawicy
- ustawienie klatki piersiowej
• Opukiwanie
• Osłuchiwanie
Przyczyny ostrej niewydolności oddechowej
Płucne astma oskrzelowa, zator tętnicy płucnej
Sercowe zaburzenia rytmu serca, niewydolność serca, zatrzymanie krażenia
Neurologiczne stan padaczkowy, zaburzenia świadomości
Nerwowo-mięśniowe nużliwość mięśni rzekomoporaźna (myasthenia gravis)
Urazowe uraz głowy, szyi, klatki piersiowej
Przyczyny przewlekłej niewydolności oddechowej
Choroby miaższu płucnego przewlekłe zapalenie oskrzeli b. często
rozedma płuc b.często
włóknienie płuc często
rozstrzenie oskrzeli często
choroby naczyń płucnych często
Zespół bezdechu sennego rzadko
Patologia ścian klatki piersiowej kyfoskolioza często
skrajna otyłość często
Choroby nerwowo-mięśniowe choroba neuronu ruchowego
b. rzadko
uszkodzenie odcinka szyjnego rdzenia kręgowego b. rzadko
Choroby związane z rozsianym zwłóknieniem płuc:
samoistne zwłókniajace zapalenie pęcherzyków płucnych
choroby zawodowe, np. azbestoza, pylica płuc
zewnatrzpochodne alergiczne zapalenie pęcherzyków
płucnych (zwykle dotyczy górnych płatów, występuje
późno w przebiegu choroby)
leki, np. busulfan, bleomycyna
substancje chemiczne, np. parakwat • choroba reumatyczna
twardzina uogólniona
toczeń trzewny
sarkoidoza
Przyczyny niepowodzenia leczenia niewydolności oddechowej:
• nieleczone zakażenie bakteryjne
• zaleganie plwociny
• współistniejąca odma opłucnowa
• niedostateczne leczenie środkami rozszerzającymi oskrzela
• współistniejący obrzęk płuc
• zaburzenia rytmu serca
• niedostateczna sedacja
• złe rozpoznanie
Wyszukiwarka