IV Zmiany rozplemowe, Medycyna, 3 rok, Patomorfologia, Kolos 3, Patomorfologia - Nowotwory - kolos 3


IV. ZMIANY ROZPLEMOWE NIENOWOTWOROWE

IV 1. Cykl życiowy komórki, komórki międzymitotyczne i pomitotyczne. [siwy]

Cykl życiowy komórki jest to okres upływający od zakończenia jednego podziału do zakończenia następnego. Fragment cyklu od zakończenia jednego do początku następnego podziału, nazywa się interfazą, czyli okresem wzrostu masy cytoplazmy, jądra oraz liczby struktur wewnątrz komórki. W interfazie wyróżnia się:

Sama mitoza trwa zwykle kilka minut do godziny.

Długość cyklu życiowego zależy od długości fazy G1.

Komórkami międzymitotycznymi są komórki, które zachowują zdolność podziału i dzielą się w ciągu całego życia. Komórki powtarzają ten cykl z wielką regularnością przez długie lata. Przykładem są komórki podstawne warstwy rozrodczej naskórka i spermatogonie.

Komórki łatwo podlegające wpływom środowiska i dojrzewające - międzymitotyczne dojrzewające - komórki kolczyste naskórka i spermatocyty.

Komórki pomitotyczne utraciły zdolność do podziału. Możemy wyróżnić w tej grupie komórki wydzielnicze, żerne i nerwowe. Komórki te przy znaczniejszych uszkodzeniach mogą odzyskiwać zdolność do podziału mitotycznego - komórki pomitotyczne odwracalne (miąższowe wątroby). Te które nie mogą - nieodwracalne (nerwowe)

IV 2. Odrost (regeneracja) tkanki labilne stabilne i ustabilizowane. [siwy]

Regeneratio - zdolność odtwarzania komórek bądź tkanek. W odroście następuje zupełny powrót tkanek do stanu poprzedniego pod względem anatomicznym i czynnościowym. Odrost zachodzi zgodnie z prawem kontrolującym podział komórkowy, który odbywa się do chwili morfologicznej i funkcjonalnej odnowy uszkodzonej tkanki. Regeneracja wiąże się ściśle z rozmnażaniem komórek oraz następczym ich różnicowaniem.

Odnowa dotyczy zarówno ustroju zdrowego jak i chorego. Występuje jako zjawisko fizjologiczne, polegające na zastępowaniu komórek zużytych. Odnowy nie należy mylić z naprawą oznaczającą zastąpienie zniszczonego narządu lub tkanki przez tkankę łączną!

Wyodrębniono trzy formy regeneracji: dotyczącą szczebla cząsteczkowego, makromolekularnego i wreszcie samych organelli. Tkanka bardziej dojrzała ma mniejszą zdolność odrostu (wyj. komórki miąższowe wątroby lub kom nabłonka cewek nerkowych!)

Zależnie od możliwości odrostu rozróżnia się: tkanki nietrwałe (LABILNE), tkanki trwałe (STABILNE) oraz tkanki niezmienne (USTABILIZOWANE).

Do tkanek labilnych, o dużej zdolności regeneracyjnej zalicza się nabłonek przewodu pokarmowego(mocz, oddech, śródbłonek itd.), tkankę łączną luźną, włóknistą oraz komórki tkanki limfatycznej i krwiotwórczej. Komórki te dzielą się w okresie całego życia, ich cykl życiowy trwa od kilku dni do paru miesięcy.

Do tkanek stabilnych zalicza się chrząstkę, kość i ścięgna, mięśnie szkieletowe i komórki miąższowe narządów wewnętrznych. Komórki bardzo rzadko dzielą się mitotycznie. Mają potencjalną zdolność uzyskiwania aktywności mitotycznej pod wpływem różnych czynników.

Do tkanek ustabilizowanych zaliczono tkankę ośrodkowego układu nerwowego (mózg rdzeń kr) oraz włókna mięśnia sercowego. Komórki te nie dzielą się mitotycznie i nie mają zdolności do regeneracji.

IV 3 i 4 wstęp do pytań. [siwy]

Przerost i rozrost występują w stanach, kiedy komórki są zmuszone do zwiększonej pracy. Początkowo komórka, znajdująca się przez pewien czas w stanie wzmożonej czynności, powiększa swoją objętość. Jeżeli pobudzenie czynnościowe przedłuża się, a komórka jest zdolna do podziału, dochodzi do rozrostu. Czysty przerost lub rozrost występują rzadko, z reguły występują równocześnie z przewagą jednej postaci nad drugą. Tylko w tkankach pomitotycznych dochodzi do czystego przerostu. Przykładem jest przerost mięśni poprzecznie prążkowanych szkieletowych i mięśnia sercowego. Jakkolwiek w mięśniach gładkich dominuje obrzmienie komórek, to jednocześnie dochodzi do ich rozplemu.

IV 3. Przerost [siwy]

hypertrophia - powiększenie tkanki bądź narządu w następstwie powiększenia się jego komórek, przy czym ogólna liczba komórek pozostaje niezmieniona.

Przerost może dotyczyć całego narządu (hypertrophia totalis) np. Przerost macicy lub jego części (hypertrophia partialis) np. przerost komory prawej serca.

Rozróżnia się przerost samoistny o nieznanej przyczynie (hypertrophia spontanea) oraz

przerost wtórny o znanej przyczynie (hypertrophia secundaria).

Przerost zastępczy (h. vicaria) w odniesieniu do narządów parzystych np. Nerek - po usunięciu jednej z nich. Przerost wyrównawczy / czynnościowy / roboczy (h. compensatoria) - następstwem wzmożonej pracy narządu. np. Serce w warunkach zwiększenia oporu na obwodzie (nadciśnienie, wady zastawkowe). Przerastać mogą wszystkie narządy (najczęściej gruczoły, mięśnie).

IV 4. Rozrost [siwy]

hyperplasia - powiększenie się tkanki bądź narządu w następstwie zwiększenia się liczby komórek miąższu. Komórki dzielą się mitotycznie zwiększając swoją liczbę.

Miejscem częstych rozrostów o specjalnym znaczeniu klinicznym są u kobiet sutki oraz błona śluzowa trzonu macicy, a u mężczyzn gruczoł krokowy. Rozrost sutków (hyperplasia mammarum) jest zjawiskiem fizjologicznym w okresie dojrzewania, w czasie ciąży bądź laktacji. U dziewcząt rozrost tk gruczołowej może wystąpić w postaci ograniczonego guzka i upodabniać się do rozrostu nowotworowego. Rozrost sutków u mężczyzn (gynaecomastia) występuje u chorych na raka gruczołu krokowego w następstwie stosowania estrogenów, przy hormonalnie czynnych nowotworach jądra oraz w marskości wątroby. Powiększenie sutków może być wykładnikiem nadmiernego gromadzenia się tkanki tłuszczowej w zrębie narządu przy równoczesnym zaniku komórek miąższowych.

Rozrost błony śluzowej trzonu macicy może zależeć od przewlekłego działania estrogenu. Błona śluzowa macicy jest znacznie zgrubiała, cewy gruczołowe często są szerokie i mają kręty przebieg. Jest to rozrost gruczołowy błony śluzowej macicy (hyperplasia glanduralis endometrii).

Rozrost gruczołu krokowego (hyperplasia nodularis prostatae), czyli gruczolistość (adenomatosis prostatae). Powiększony gruczoł uciska cewkę moczową → utrudnienie w oddawaniu moczu → przerasta mięśniówka pęcherza moczowego, a wiązki jej włókien w postaci beleczek wysterczają przez błonę śluzową do światła narządu (hypetrophia muscularis vesicae urinariae)

IV 5. Metaplazja [siwy]

O zmianach lub zaburzeniach różnicowania można mówić wtedy, gdy w tkance pojawiają się komórki odrębne morfotycznie bądź czynnościowo od przewidywanego standardu. Zjawiska tego typu są już sprawą patologiczną. Poniżej opisane zachodzą w obrębie jednej tkanki.

Metaplasia - przemianą - nazywa się tak pojawienie komórek odmiennych morfologicznie i czynnościowo od swej macierzy. Metaplazja wiąże się z rozplemem. Może dotyczyć tkanki nabłonkowej i tkanki łącznej.

W nabłonku najczęściej widuje się metaplazję płaskonabłonkową. Zachodzi ona w drogach oddechowych, które w zwykłych warunkach pokryte są nabłonkiem wielorzędowym migawkowym. Może występować w przewodach trzustkowych i pęcherzyku żółciowym, pokrytych nabłonkiem walcowatym, oraz w pęcherzu moczowym, wysłanym nabłonkiem przejściowym. Dobrym przykładem metaplazji jest tzw. nadżerka gruczołowa części pochwowej macicy w okresie gojenia.

Przyczyny metaplazji - miejscowe i ogólne. Do miejscowych zalicza się przewlekłe zapalenie. Z czynników ogólnoustrojowych należy wymienić niedobór witaminy A, czego przykładem może być metaplazja w przebiegu mukowiscydozy.

Metaplazja w tkance łącznej ma najczęściej kierunkowość osteoplastyczną. Tkanka kostna może pojawić się w bliźnie łącznotkankowej. Przykładem jest kostniejące zapalenie mięśni (myositis ossificans). Kostnieją więzadła, powięzie oraz tkanka łączna, rozrastająca się w mięśniach szkieletowych.

Zmiana charakteru wydzielanego śluzu

Zmiana morfologii komórek.

Rozpoznajemy barwieniem PAS + alcian→ kolor granatowy

ANAPLAZJA - polega na pojawianiu się populacji komórkowych nie wykazujących cech zróżnicowania właściwych ich macierzy. Cały wydatek energetyczny idzie na rozplem i nie starcza go już na różnicowanie się.

KATAPLAZJA polega na tym, że nowo powstałe populacje komórkowe przypominają wprawdzie swym wyglądem komórki macierzyste, jednakże nie są należycie zróżnicowane czynnościowo.

IV 6. Dysplazja [siwy]

Dysplazja i dysembrioplazja dotyczą jednocześnie paru tkanek, np. nabłonkowej i łącznej. Zmiany mają charakter narządopodobny, w ich wyniku tworzy się odmienna od zwykłej architektonika narządu.

Dysplazja powstaje w narządzie dotychczas prawidłowym. Zjawisko polega na stopniowej jego przebudowie. Przykładem jest tzw. choroba Reclusa sutka (mastopathia fibrosa et cystica mammae) innym przykładem jest choroba Pageta kości.

Dysplazja narządowa

Dysplazja nabłonkowa

IV 7. Dyzembrioplazja, hamartia, hamartoma, choristia, [siwy]

Dyzembrioplazją określa się zmianę architektoniki narządu, zachodzącą jeszcze w życiu płodowym. Zaburzenie rozwojowe. Dyzembrioplazje mogą dotyczyć narządu jako całości, mogą też występować w narządzie w postaci ograniczonej i wtedy mają zwykle postać guza. np. nerki torbielowate lub torbielowatość wątroby.

Przykłady określane są również nazwą “hamartia” (z gr) - określa postacie powstające na skutek wadliwego zestawienia struktur tkankowych w okresie organogenezy.

Dyzembrioplazje ograniczone określane są mianem - Choristia (z gr) - zabłąkanie się fragmentu zawiązka narządowego. Przykładem są przemieszczenia fragmentów jednego narządu do drugiego, np. rozwijający się w nerce “odprysk” kory nadnercza (struma aberrans glandulae suprarenalis) lub też “zabłąkany” fragment tkanki tarczycy w podstawie języka.

Hamartoma - rozrosty na tle zaburzeń rozwojowych. Hamartoma jest to guz wynikły z błędu zwany odpryskowiakiem, zlokalizowany m.in. w płucach, mięśniach.

IV 8. Współpraca klinicysty z patologiem we wczesnym wykrywaniu, monitorowaniu i leczeniu zmian dysplastycznych. [siwy]

Podobne obrazy histopatologiczne mogą odpowiadać różnym jednostkom chorobowym

dlatego najlepszym rozwiązaniem jest ścisła współpraca klinicysty z patologiem już od pierwszej chwili diagnostyki. Kojarzenie obrazu klinicznego z wynikami badań obrazowych, biochemicznych i z decydującym o rozpoznaniu badaniem patologicznym pozwala w sytuacji współpracy specjalistów na szybsze i pełniejsze ustalenie nie tylko rozpoznania, ale i dalszego postępowania z chorym człowiekiem.

Stwierdzenia te nakładają na lekarza leczącego konieczność śledzenia postępu współczesnej wiedzy medycznej, tak by stymulował patologa do dostarczania mu jak największej liczby informacji o nowotworze. Uzyskane informacje muszą zostać wykorzystane dla dobra chorego.

Klinicysta pobiera materiał, oddaje patologowi do oceny, która obejmuje metody PAP, CIN (cervical intraepitheriale neoplasia). CIN ocenia ilość komórek zróżnicowanych w kierunku nowotworowym od błony podstawnej wyróżnia się 3 stopnie (1-1/3 błony podstawnej; 2 - 2/3 błony podstawnej; 3- wszystkie komórki od błony podstawnej).

PAP - cytodiagnostyka złuszczeniowa Papanicolaou - na podstawie wyglądu komórek złuszczających się z powierzchni śluzówki szyjki macicy można rozpoznać raka i to nie tylko w pełni rozwiniętego o naciekającym rozroście, lecz również jego postać przedinwazyjną, a także stan przedrakowy. Stosuje się 5-stopniową skalę ocen cytologicznych.

Pap. I - w rozmazie stwierdza się nie zmienione komórki nabłonka szyjki macicy

Pap. II - komórki nabłonka wykazują zmiany powstające w wyniku stanu zapalnego

Pap. III - w rozmazie stwierdza się komórki nabłonka o cechach dysplazji

Pap. IV - w rozmazie stwierdza się komórki rakowe odpowiadające rakowi przedinwazyjnemu.

Pap. V - w rozmazie stwierdza się liczne komórki rakowe odpowiadające rakowi inwazyjnemu.

Obecnie częściej stosowana jest klasyfikacje Bethesda.

Rozpoznanie cytologiczne dyspazji (pap. III') i komórek rakowych (pap IV i V) powinno być potwierdzone badaniem histologicznym wycinka, gdyż ocena cytologiczna wymazów z części pochwowej szyjki macicy obarczona jest pewnym odsetkiem błędów diagnostycznych.

W nabłonku wielowarstwowym płaskim części pochwowej szyjki macicy określeń dysplazja i rak przedinwazyjny już się nie używa - zostały zastąpione terminologią CIN i SIN, gdyż podział na dysplazję stopnia dużego i raka przedinwazyjnego okazał się nieuzasadniony. Pojęciem neoplazji śródnabłonkowej obejmujemy zmiany określane dawniej jako dysplazja i rak przedinwazyjny, z których w różnym odsetku przypadków może rozwinąć się inwazyjna postać raka.

Stosuje się również stopniowanie histologicznej złośliwości nowotworów (grading), choć ważniejsze jest ocenienie stadium zaawansowania nowotworów złośliwych (staging) używając systemu TNM.

Nowa klasyfikacja Czerniaka Skóry:

klasyfikacja Brenslau → ocena grubości (mm) zmiany pierwotnej i obecności owrzodzenia zmiany pierwotnej (stwierdzonej histopatologicznie)

(stara) klasyfikacja Clarka → Ocena stopnia naciekania głębokość w stosunku do warstwy skóry

IV 9. Naprawa - warunki występowania, fazy, zaburzenia, czynniki wpływające. [Siwy]

Reperatio występuje wtedy kiedy została zniszczona tkanka o małej zdolności odnowy lub pozbawiona jej zupełnie. Ubytek wypełnia młoda tkanka łączna obfitująca w sieć naczyń włosowatych. Zwie się ziarniną (granulatio). Naprawa występuje po każdym uszkodzeniu. Gojenie rany poprzez ziarninowanie przebiega w trzech fazach.

W fazie 1 wylana krew uzupełnia ubytek; krew krzepnie, skrzep(uformowany z włóknika) obkurcza się. Tkanka martwa zostaje uprzątnięta.

Faza 2 /proliferacyjna/ polega na rozplemie miofibroblastów, bądź fibroblastów oraz komórek śródbłonka. Tworząc początkowo lite pasma, które uzyskują światło (kanalizują się) i łączą się ze sobą budując nowe koryto naczyniowe. Największe ukrwienie rany następuje zwykle w 5 dniu gojenia. Pojawia się obficie retikulina, która jest wyrazem intensywnej syntezy proteoglikanów.

Faza 3 włóknienia polega na stałym wzroście liczby włókien łącznotkankowych. Z upływem czasu liczba fibroblastów maleje, a sieć naczyń włosowatych ulega inwolucji. Włókna kolagenowe, tworzą pęczki, obkurczają się. Równocześnie z zanikiem naczyń włosowatych kolor czerwony ziarniny stopniowo blednie. Wszystko to prowadzi do powstania blizny (cicatrix). (patrz IV 11)

Istnieje wiele okoliczności kiedy ziarninowanie jest utrudnione. W niedoborze wit C gojenie się ran przebiega opieszale(słabe formowanie się włókien kolagenowych). W stanach niedoborów białka ziarninowanie jest upośledzone. Nadmierne podawanie kortykosteroidów ogranicza ziarninowanie. Energia jonizująca wpływa upośledzająco na ziarninowanie, gojenie się ran jest wyraźnie opóźnione.

Ocenę postępu kolagenizacji można uzyskać oznaczając poziom hydroksyproliny w próbach tkankowych. Hydroksyprolina jest charakterystycznym aminokwasem dla kolagenu.

Ziarnina powstaje w przebiegu gojenia się ran, bierze udział w organizacji zawałów, skrzeplin oraz ognisk krwotocznych, rozwija się w wielu zapaleniach podostrych i przewlekłych. Ziarnina może się rozwijać wokół ciał obcych, np. nici chirurgiczne

IV 10. Wyjaśnij pojęcia: [Clovie]

ziarnina to młoda tkanka łączna

ziarnina nieswoista- zawiera naczynia włosowate oraz komórki nacieku zapalnego [limfocyty, granulocyty, makrofagi]

ziarnina resorpcyjna - tym się odróżnia od nieswoistej, że dookoła niej znajdują się komórki typu „wokół ciała obcego”, które są wielojądrowe i powstają z makrofagów tkankowych, które nie dały rady sfagocytować czegoś nierozpuszczalnego np nić, kula itd..

IV 11. a/ Blizna b/ blizna przerostowa c/ dzikie mięso [siwy]

A/ Blizna cicatrix przywraca tkankom przerwaną ciągłość, jest sprawą niepomyślną dla ustroju, ponieważ zmniejsza sprawność narządu, zmienia stosunki topograficzne, staje się przyczyną poważnych zaburzeń.

B/ W trakcie formowania się blizny może dochodzić do bardzo znacznego przybytku włókien kolagenowych, włókna te tworzą nieregularne wyniosłości. Są to tzw. Blizny przerostowe.

C/ Niekiedy w drugiej fazie ziarninowania (IV 9) pod wpływem pewnych czynników ziarnina może znacznie rozrastać się. Jeżeli ma to miejsce przy gojeniu się ubytków w powłokach mówi się o dzikim mięsie (caro luxarians).

IV 12. Gojenie się złamań kostnych. [siwy z netu]

W procesie gojenia złamań kości bierze udział wiele typów komórek - trombocyty, monocyty, komórki mezenchymatyczne, fibroblasty, komórki śródbłonka naczyń, chondrocyty, osteoblasty i osteoklasty. Najważniejsza jednak rola przypada osteoblastom, one bowiem syntetyzują wszystkie elementy osteoidu. Gojenie się złamań podlega regulacji wielu czynników, działających tak ogólnie, jak i miejscowo.

Proces gojenia się złamań tradycyjnie dzieli się na cztery etapy:

1. Faza reakcji zapalnej lub faza ziarninowania

Ta faza zapoczątkowana jest powstaniem krwiaka, stanowiącego następstwo uszkodzenia naczyń, zaopatrujących kość. Aktywowane, przez uszkodzone przy tej okazji komórki śródbłonka naczyń, wynaczynione trombocyty, uwalniają szereg czynników wzrostu, przede wszystkim tzw. płytkopochodny czynnik wzrostu (PDGF), najsilniejszą cytokinę pobudzającą komórki mezenchymatyczne do proliferacji (zwaną też "hormonem gojenia się ran"), jak też inną silną cytokinę, zwaną transformującym czynnikiem wzrostu beta (TGF-B). Ta cytokina wydaje się być głównym regulatorem metabolizmu kości. Obie te cytokiny przyciągają w miejsce uszkodzonej kości komórki reakcji zapalnej, pobudzają je do wydzielania innych cytokin - czynników wzrostu oraz czynników chemotaktycznych (zwabiających) dla fibroblastów, osteoblastów i komórek śródbłonka naczyń, które nagromadzają się w miejscu szpary złamania.

2. Faza rozplemowa (faza kostniny niezmineralizowanej), cechuje się powstaniem tkanki łącznej właściwej oraz tkanki chrzęstnej, jak również w ten etap włączona jest faza angiogenezy - powstawania nowych naczyń włosowatych, "pączkujących" z zachowanych komórek śródbłonka.

3. Faza wytwarzania kostniny twardej (zwana też fazą modelowania lub dojrzewania kostniny niezmineralizowanej). W tej fazie dochodzi do powstania kości splotowatej. Ten rodzaj tkanki kostnej może powstawać na dwojakiej drodze: jako kostnienie na podłożu mezenchymatycznym (kostnienie śródbłoniaste) lub jako kostnienie śródchrzęstne (endochondralne). Wytworzona naprędce przez osteoblasty kość splotowata ma chaotyczny układ i cechuje się niską wytrzymałością mechaniczną, lecz tworzy pomiędzy odłamami zrost kliniczny.

4. Faza przebudowy (remodelowania). W przebiegu tej fazy kość splotowata zostaje zastąpiona przez, bardziej wytrzymałą, kość blaszkowatą. Ten proces zastępowania jednego typu tkanki kostnej przez inny odbywa się przy udziale osteoklastów, resorbujących tę niepełnowartościową kość oraz osteoblastów, produkujących osteoid. Połączenie odłamów kostnych (tzw. "mostkowanie") odbywa się trzema sposobami:

1. Pierwotne połączenie korowe, gdzie szczelina złamania zarasta, przy zastosowaniu mocnego, wewnętrznego złączenia odłamów, dzięki procesom normalnej przebudowy kości korowej - sprzęganiu procesu resorpcji kości z budową kości.

2. Połączenie za pomocą kostniny zewnętrznej, powstałej dzięki pobudzeniu błony okostnowej, wytwarzającej kość na drodze apozycyjnej i kostnienia śródchrzęstnego oraz, wytworzonej z elementów miękkich, otaczających miejsce złamania - tkanki łącznej właściwej, zbitej.

3. Połączenie śródszpikowe poprzez kostninę, wytworzoną przez komórki śródkostnej. Ten rodzaj połączenia może być najwcześniej pojawiającym się typem zrostu.

IV NOWOTWORY

IV 1. Definicja nowotworu, kataplazja, anaplazja. [siwy]

Nowotworem (neoplasma) nazywamy nieprawidłową tkankę rozrastającą się w nadmiarze i w sposób nie skoordynowany z pozostałymi tkankami, przy czym nadmierna proliferacja utrzymuje się mimo wyeliminowania czynnika, który ją wywołał.

Nowotwory dzielimy na łagodne (neoplasma benignum) i złośliwe (neoplasma malignum)

Przemiana nowotworowa powstaje zazwyczaj pod wpływem czynnika rakotwórczego i jest procesem długotrwałym, często wieloletnim i wielostopniowym. Jest to wielostopniowa mutacja, której podlegają komórki somatyczne. W ostatecznym wyniku powstają komórki z cechami nowotworowymi zakodowanymi w ich aparacie genetycznym. Cechy te są przekazywane następnym generacjom komórek powstającym na drodze podziałów mitotycznych. Właściwość tkanki nowotworowej do nie kontrolowanej i niecelowej dla ustroju proliferacji określa się mianem autonomii nowotworowej - zdolność tkanki nowotworowej do zapewnienia sobie w pierwszej kolejności potrzebnych do rozrostu substancji odżywczych, często ze szkodą dla pozostałych tkanek organizmu.

Guz (tumor) - jest pojęciem szerszym niż nowotwór i obejmuje wszelkiego rodzaju guzowate zmiany typu zapalnego, obrzękowego, krwiaka i inne.

rak przedinwazyjny (carcinoma preinvasium) - rak ograniczony w swym rozroście do nabłonka nie przekraczający błony podstawnej

patrz “rozplem” punkt IV 5

ANAPLAZJA - polega na pojawianiu się populacji komórkowych nie wykazujących cech zróżnicowania właściwych ich macierzy. Cały wydatek energetyczny idzie na rozplem i nie starcza go już na różnicowanie się.

KATAPLAZJA polega na tym, że nowo powstałe populacje komórkowe przypominają wprawdzie swym wyglądem komórki macierzyste, jednakże nie są należycie zróżnicowane czynnościowo.

IV 2. Ogólne zasady polskiego i łacińskiego mianownictwa nowotworów. [Kimi]

Nazwa nowotworu pozwala wnioskować o jego histogenezie, obrazie mikroskopowym, niekiedy również makroskopowym, a także o biologii guza.

Nazwę nowotworu łagodnego w języku łacińskim tworzy się przez dodanie końcówki -oma do nazwy komórki lub tkanki, z której nowotwór ten się wywodzi (lub w kierunku której się różnicuje). Wyjątek stanowią zmiany nienowotworowe takie jak haematoma (krwiak), tuberculoma (gruźliczak), rhinoscleroma (twardziel), granuloma (ziarniak), christoma (odpryskiwak).

Do nowotworów łagodnych pochodzenia nabłonkowego zaliczamy:

  1. gruczolaka (adenoma)

  2. torbielaka (cystoma)

  3. torbielakogruczolaka (cystadenoma)

  4. brodawczaka (papilloma).

Do nowotworów łagodnych pochodzenia mezenchymalnego zaliczamy:

Nowotwory łagodne wywodzące się z wielopotencjalnych komórek rozrodczych, które różnicują się w kierunku dojrzałych tkanek dwóch lub trzech listków zarodkowych to potworniaki dojrzałe (teratoma maturum). Występują one głównie w jajnikach i jądrach, niekiedy w przestrzeni zaotrzewnowej lub wzdłuż linii środkowej ciała.

Nowotwory złośliwe dzielimy na dwie duże grupy pochodzenia nabłonkowego i mezenchymalnego:

  1. rak (carcinoma) - złośliwy nowotwór pochodzenia nabłonkowego lub różnicujący się w tym kierunku

  2. mięsak (sarkoma) - złośliwy nowotwór pochodzenia mezenchymalnego lub różnicujące się w tym kierunku.

  3. mięsakoraki (carcinosarcoma).

Do mięsaków należą:

  1. tłuszczakomięsak (liposarcoma)

  2. mięśniakomięsak gładkokomórkowy (leiomyosarcoma)

  3. mięśniakomięsak prążkowanokomórkowy (rhabdomyosarcoma)

  4. włókniakomięsak (fibrosarcoma)

  5. kostniakomięsak (osteosarcoma)

  6. chrzęstniakomięsak (chondrosarcoma)

  7. mięsak naczyniowy (haemangiosarcoma).

Do raków zaliczamy:

  1. raki płaskonabłonkowe (carcinoma planoepitheliale)

  2. gruczolakoraki (adenocarcinoma)

  3. raki urotelialne (carcinoma urotheliale)

  4. raki niezróżnicowane (carcinoma non differentiatum)

  5. raki zarodkowe (carcinoma embryonale).

IV 3. Nowotwory łagodne, miejscowo złośliwe, złośliwe - omów różnice. [siwy]

Nowotwory dzieli się najogólniej na łagodne i złośliwe. Różnią się one przebiegiem klinicznym, wyglądem makroskopowym i mikroskopowym, szybkością wzrostu, otorebkowaniem, wznowami, naciekaniem tkanek, przerzutami, budową histologiczną i wpływem na organizm.

Szybkość wzrostu:

0x08 graphic
Nowotwory złośliwe rosną przeważnie szybciej, powiększając się wyraźnie w ciągu kilku tygodni lub miesięcy. Łagodne rosną wolno, a nieusunięte powiększają się przez okres wielu lat.

Otorebkowanie:

Łagodne rozrastają się zwykle rozprężająco, uciskając otaczające tkanki. Zwykle są one kuliste lub jajowate, często otoczone torebką łącznotkankową, która powstała z rozsuniętej i uciśniętej tkanki łącznej. Nowotwory złośliwe nie mają torebki.

Naciekanie tkanek i wznowy:

Utkanie nowotworów łagodnych jest wyraźnie odgraniczone od otaczających tkanek, dlatego usunięcie chirurgiczne guza z niewielkim marginesem otaczającej tkanki, a w przypadku wyraźnie otorbionych guzów nawet jego wyłuszczenie, prowadzi do całkowitego usunięcia tkanki nowotworowej i wyleczenia chorego.

Złośliwe rozrastają się naciekająco, to znaczy że komórki ich wnikają do szczelin otaczających tkanki. Po chirurgicznym, zwłaszcza niezbyt rozległym, usunięciu guza złośliwego utkanie nowotworowe stosunkowo często odrasta w obrębie blizny pooperacyjnej lub w jej otoczeniu, co określa się nawrotem lub wznową (recidiva). Klinicysta nie jest w stanie dokładnie określić jak daleko sięga nacieczenie nowotworowe.

Wnikanie do naczyń i przerzuty:

Łagodne nie mają zdolności wnikania do naczyń, ani dawania przerzutów.

Charakterystyczną cechą złośliwych jest ich zdolność do wnikania do szczelin tkankowych oraz światła drobnych naczyń limfatycznych i krwionośnych. To sprzyja rozsiewowi komórek nowotworowych drogą limfatyczną lub krwionośną daleko poza główną masę guza. W sprzyjających okolicznościach rozsiane komórki nowotworowe zagnieżdżają się w odległych narządach lub tkankach i mnożąc się stają się zawiązkiem nowego guza - przerzutem (metastasis)

Budowa histologiczna:

Łagodne zbudowane są z komórek zróżnicowanych, zbliżonych morfologicznie do komórek dojrzałej tkanki, z której dany nowotwór się wywodzi. W tkance nowotworowej w porównaniu z dojrzałą tkanką prawidłową zaburzony jest w pewnym stopniu jedynie układ komórek w stosunku do siebie i podścieliska, co określa się zaburzeniem architektoniki tkankowej.

W złośliwych zaburzenie architektoniki tkankowej jest znaczne, a ponadto w utkaniu ich występują zawsze komórki, które w porównaniu z komórkami tkanki dojrzałej wykazują cechy mniejszego zróżnicowania, określanego anaplazją. Istnieje współzależność między stopniem anaplazji a złośliwością nowotworu.

Wpływ nowotworu na ustrój:

Rokowanie w łagodnych jest zwykle dobre. Nieusunięty nowotwór nawet znacznych rozmiarów najczęściej nie wykazuje szkodliwego działania. Jednakże niejeden nowotwór łagodny może wywierać szkodliwy wpływ na ustrój, zależy to przede wszystkim od umiejscowienia. Np. łagodny guz opon mózgu lub rdzenia (oponiak), uciskając tkankę nerwową prowadzi nieraz do poważnych zaburzeń neurologicznych, w których następstwie może nawet dojść do zgonu chorego (jest to złośliwość kliniczna nowotworów - por. XIII 18)

Z powierzchni guza łagodnego może nastąpić obfite, niekiedy śmiertelne, krwawienie; może nastąpić to między innymi w przypadku pęknięcie naczyniaka wątroby.

Nowotwór złośliwy, który w wyniku leczenia nie został zniszczony, prowadzi zawsze do śmierci chorego. Wywiera na ustrój szkodliwe działanie zarówno miejscowo jak i ogólnie. Dochodzi do naciekania tkanek z powstawaniem owrzodzeń i krwotoków, a także dodatkowych zakażeń bakteryjnych. Szybko powiększające się guzy prowadzą do ucisków , stając się przyczyną obrzęków. W zaawansowanych nowotworach z licznymi przerzutami w wyniku zatrucia ustroju produktami rozpadu tkanki nowotworowej dochodzi u chorego do niedokrwistości, osłabienia i wyniszczenia. Często u chorych tych stwierdza się ponadto obniżenie odporności immunologicznej.

NOWOTWORY MIEJSCOWO ZŁOŚLIWE

Nie zawsze granica między nowotworami łagodnymi a złośliwymi jest wyraźna. Znanych jest wiele nowotworów zajmujących miejsce pośrednie. Nazywa się je nowotworami miejscowo złośliwymi, czyli półzłośliwymi. Zasadniczym kryterium pozwalającym zdecydowanie zaliczyć nowotwór do grupy złośliwych jest jego zdolność dawania przerzutów. Każdy nowotwór, który ma niektóre cechy nowotworów złośliwych, ale nie daje przerzutów jest nowotworem miejscowo złośliwym. Np. włókniaki powięziowe (fibroma desmoides), guzy mieszane ślinianek

Najbardziej charakterystycznym nowotworem miejscowo złośliwym jest rak podstawnokomórkowy (carcinoma basocellulare) [patrz XVI 6]. Inne przykłady: leiomyoblastoma, dobrze zróżnicowane fibrohistiocytoma

Guz nowotworowy stwierdzany klinicznie stanowi już zwykle ostateczny etap przemiany nowotworowej. Jego struktura histologiczna w dalszym rozroście najczęściej nie zmienia się. Nie jest to jednak regułą, gdyż niekiedy obserwuje się przemianę łagodnego guza nowotworowego w guz nowotworowy miejscowo złośliwy lub złośliwy. np. gruczolakowłókniak sutka w guz liściasty, gruczolak tarczycy w raka anaplastycznego. Czasami w przebiegu nowotworu złośliwego dochodzi do nasilenia morfologicznych i klinicznych cech złośliwości, np. przejście chłoniaka mniej złośliwego w postać bardziej złośliwą (por. XIV)

IV 4. Obraz makroskopowy i mikroskopowy nowotworów łagodnych. [siwy]

Nowotwory łagodne można podzielić na guzy lite i torbielowate.

Wśród guzów litych wyróżnia się guzy rozrastające się w głębi tkanek oraz uwypuklające się ponad powierzchnię skóry lub błon śluzowych. Nowotwory łagodne lite, rozrastające się w głębi tkanek, mają często kształt kulisty i są otoczone torebką. Nie zawsze jednak mają torebkę, ale wówczas utkanie nowotworowe odcina się wyraźnie od otaczających tkanek. Do rzadkości należą nowotwory łagodne o rozlanym, naciekającym rozroście; np. naczyniaki ślinianek. Naciekanie to jest tylko pozorne, gdyż utkanie nowotworowe nie rozrasta się nigdy poza obręb zajętego narządu. Nowotwory łagodne skóry i błon śluzowych, które wzrastając mogą swobodnie uwypuklać się ponad poziom otaczających tkanek, z reguły nie mają torebki. Niektóre uwypuklające się guzy mają kształt obłego, buławowatego, uszypułowanego tworu - polipa (polypus). Inne mają powierzchnię nierówną, z delikatnymi palczystymi wypustkami - brodawczaki (papilloma). Nazwa polip określa jedynie kształt zmiany, bowiem polip powstaje nie tylko na podłożu rozrostów nowotworowych, lecz również procesów zapalnych i zmian obrzękowych. Taka powierzchnia nowotworów o wzroście egzofitycznym (na zewnątrz bez wpuklenia) nie wykazuje owrzodzeń, jednak zdarzają się ubytki będące przyczyną krwawienia. Stąd częstym objawem klinicznym brodawczaka pęcherza jest krwiomocz. Nowotwory łagodne lite mogą na przekroju spoistością i barwą przypominają tkankę, z której się wywodzą, np. mięśniaki macicy, jednak nie jest to regułą. Nowotwór łagodny zawiera zazwyczaj liczbę naczyń potrzebną do jego odżywienia. Zdarzające się niekiedy zaburzenia w ukrwieniu nowotworów mogą powstać w wyniku skrętu szypuły lub ucisku na naczynia, co może być przyczyną krwotoków lub martwicy w obrębie guza.

Nowotwory łagodne torbielowate występują szczególnie często w obrębie jajników. Mają postać torbieli jedno- lub wielo-komorowych, wyścielonych nowotworowo rozrastającym się nabłonkiem - nazywa się je torbielakami (cystoma) lub torbielakogruczolakami (cystadenoma). Torbielaki są różnej wielkości, mogą osiągać średnicę nawet kilkudziesięciu cm. Zawierają treść surowiczą lub śluzową, będącą wydzieliną komórek wyściółki. Wyściółka torbielaków niekiedy rozrasta się brodawkowato do ich światła; nazywa się je wówczas torbielakobrodawczakami (cystadenopapilloma).

Każde rozpoznanie lub podejrzenie nowotworu oparte na ocenie makroskopowej guza wymaga ZAWSZE weryfikacji badaniem mikroskopowym.

Każdy nowotwór zbudowany jest z komórek nowotworowych stanowiących miąższ nowotworu, oraz z łącznotkankowego zrębu, wśród którego przebiegają naczynia krwionośne i limfatyczne. Wprawdzie miąższ i podścielisko stanowią z punktu widzenia biologii jedną całość, jednak istotne cechy nowotworu związane są jedynie z miąższem nowotworu czyli z jego komórkami.

Komórki nowotworu łagodnego są morfologicznie zbliżone do komórek dojrzałej tkanki macierzystej, w obrębie której nowotwór rośnie tak, że nie można go zazwyczaj odróżnić od izolowanej komórki prawidłowej. Tkanka nowotworu łagodnego wykazuje zaburzenia architektoniki - charakterystycznej cechy każdej tkanki dojrzałej. Na przykład komórki mięśniaka gładkokomórkowego macicy układają się w wiązki podobnie jak w prawidłowym mięśniu macicy, jednak przebieg tych wiązek jest wielokierunkowy i bezładny. Komórki tłuszczaka są podobne, układają się jednak w zraziki różnej wielkości. Nabłonek brodawczaka ma zwykle więcej warstw niż prawidłowy. Struktura gruczolakowłókniaka sutka daleko odbiega od prawidłowej zrazikowej budowy tego gruczołu. Zwykle w utkaniu nowotworu złośliwego stwierdza się zupełny brak figur podziału mitotycznego albo występują tylko nieliczne. Układ i stosunek ilościowy podścieliska do miąższu często jest także różny w porównaniu z tkanką dojrzałą.

IV 5. Obraz makroskopowy nowotworów złośliwych: [wg Groniowski, Kruś] [Clovie]

Nowotwory złośliwe mogą leżeć głęboko lub na powierzchni (skóra, błony śluzowe). Zaawansowane leżące głęboko [np. miąższ sutka] mogą niszczyć skórę - tkanka nowotworowa uwypukla się ponad owrzodzoną powierzchnię. Z reguły nie mają torebki, kształt nieregularny, niewyraźnie odgraniczone wypustki wnikające do okolicznych tkanek [naciekanie]. Mogą nie tworzyć guza tylko rozrastać się na rozległym obszarze zajętego narządu [np. rak włóknisty żołądka]. Raki tkanek powierzchownych uwypuklają się, tworzą struktury kształtu grzybiastego, kalafiorowatego lub talerzowatego, na szczycie owrzodzenie o nieregularnych brzegach.

-Wzrost mezofityczny - w odróżnieniu od łagodnych, naciekają również w głąb tkanek.
-Wzrost endofityczny - rozrost nowotworowy skierowany w głąb tkanek, na powierzchni głęboka nisza wrzodowa - raki wrzodziejące [carcinoma ulcerosum], zwykle uwypuklenie tkanki nowotworowej na brzegu, mogą być bardzo głębokie [rak skóry penetruje do jamy czaszki, a rak szyjki macicy do pęcherza moczowego lub odbytnicy]
Tkanka nowotworowa różni się zarówno spoistością jak i barwą od tkanki macierzystej. Mięsaki wywodzące się z tkanki mezenchymalnej przypominają barwą i spoistością mięso rybie. Spoistość tkanki rakowej zależy głównie od stosunku ilościowego tkanki łącznej i podścieliska do komórek nowotworowych, przy przewadze komórek nowotworowych → miękkie i kruche, przypominają tkankę mózgową = raki rdzeniaste (carcinoma medullare); przy przewadze tkanki łącznej → twarde = raki twarde, włókniste, desmoplastyczne [ca scirrhosum], rozrastając się w obrębie narządu kształtu rurowatego (przełyk, jelito) powodują zwężenie ich światła; w sutku - bliznowate zaciągnięcie całego gruczołu;
Rak galaretowaty (carcinoma mucinosum vel gelatinosum) - w tkance nowotworowej występuje duża ilość śluzu produkowana przez komórki nowotworowe i wydzielana jest do podścieliska.
Na przekroju [większych] guzów nowotworowych: często występują rozległe ogniska martwicze i krwotoczne, powierzchnia ma barwę pstrą i różną spoistość, niekiedy powstają jamy wypełnione martwiczymi masami. Guzy przerzutowe występują w liczbie mnogiej, są najczęściej kształtu kulistego, różnią się między sobą wielkością; sprawiają wrażenie odgraniczonych, ale nie mają torebki, zwykle są miękkie i występują często zmiany martwicze [bo skąpe podścielisko], na szczycie uwypukla się pępkowate zaciągnięcie [pępek rakowy, np. przy guzach przerzutowych wątroby]

IV 6. Histologiczne i cytologiczne cechy nowotworów złośliwych. [Clovie]

Zespół cech morfologicznych charakteryzujących nowotwory złośliwe:

  1. Utkanie zbudowane z komórek niezupełnie zróżnicowanych.

Im niższy stopień zróżnicowania tym nowotwór jest bardziej złośliwy; niskie zróżnicowanie cechuje się wzrostem wskaźnika N/C (duża wielkość jądra w porównaniu z cytoplazmą), duży prymitywizm komórek, mniej organelli wewnątrzkomórkowych, zwiększenie liczby rybosomów. Czasem towarzyszy upośledzenie zróżnicowania czynnościowego.

  1. Zaburzona architektonika tkankowa

W nisko zróżnicowanych nowotworach komórki leżą zupełnie bezładnie w stosunku do siebie i do podścieliska. W lepiej zróżnicowanych posiadają struktury naśladujące prawidłowe tkanki.

  1. Komórki cechują się różnorodnością

Zarówno komórki leżące w różnych częściach guza, jak i sąsiadujące ze sobą różnią się między sobą wielkością i kształtem (obok małych okrągłych występują duże wrzecionowate lub wieloboczne); różnice dotyczą również wielkości i kształtu jąder oraz barwliwości chromatyny; czasem pojawiają się komórki monstrualne (kilka jąder różnej wielkości)

  1. Obecne są liczne figury podziału, w tym i atypowe

Występuje zwiększona liczba podziałów (nawet do 20 na 100 kom), występują również wadliwe podziały mitotyczne (podziały wielobiegunowe, zespalanie się chromosomów, nieprawidłowe ułożenie).
Tzw. index mitotyczny - liczba figur podziału w stosunku do liczby ocenianych komórek, świadczy o złośliwości nowotworu.

  1. Jądra są hiperchromatyczne z grudkowatą, nierównomiernie rozmieszczoną chromatyną

Jądra są nadbarwliwe, chromatyna ułożona w grudki o nierównej wielkości, nierównomiernie rozmieszczone (prawidłowa: drobnoziarnista, równomiernie rozproszona), jąderko większe niż w komórkach prawidłowych.

  1. Stwierdza się naciekający rozrost

0x08 graphic
Można wykazać pasma lub grupy komórek leżące w obrębie otaczających tkanek, szczelinach limfatycznych lub świetle drobnych naczyń krwionośnych.

IV 7. Rodzaje wzrostu miejscowego nowotworów. [Kimi]

Raki skóry rosną na jej powierzchni pod postacią tworów kalafiorowatych lub grzybiastych (wzrost egzofityczny). Jednocześnie naciekają w głąb tkanek (wzrost mezofityczny). Niekiedy raki tworzą głębokie owrzodzenie. W brzegach i dnie takiego owrzodzenia gniazda komórek rakowych naciekaj w głąb tkanek otaczających (wzrost endofityczny).

IV 8. Drogi szerzenia się nowotworów. [siwy]

Nowotwory rozprzestrzeniają się w ustroju, zachowując łączność z guzem pierwotnym (wzrost i naciekanie miejscowe) oraz przez przenoszenie się i tworzenie w odległych narządach i tkankach ognisk wtórnych - przerzutów.

Miejscowe szerzenie się nowotworu jest następstwem postępującego przyrostu masy guza, który wywiera na otoczenie działanie niszczące przez:


a) ucisk (compressio)

b) naciekanie (infiltratio)

c) przenikanie (permeatio)


Nowotwór może łączyć wszystkie wymienione rodzaje szerzenia się, charakteryzować się wyłącznie wzrostem rozprężającym i uciskowym lub przede wszystkim zdolnością do naciekania. Typ wzrostu i sposób rozprzestrzeniania odróżnia wyraźnie nowotwory złośliwe od niezłośliwych.

Otorebkowanie: niemal wszystkie nowotwory niezłośliwe (łagodne) rosną w postaci guzów dobrze odgraniczonych, otoczonych włóknistą torebką. Pozostają zlokalizowane w miejscu swojego powstania i nigdy nie dają przerzutów. Torebka jest częściowo wytwarzana przez tkanki otaczające, a częściowo przez guz. Wolny, ekspansywny wzrost guza prowadzi do zaniku tkanek otaczających - pozostaje tylko najbardziej wytrzymała tkanka włóknista, tworząc torebkę zewnętrzną guza.

Nowotwory łagodne rosną przede wszystkim rozprężająco, oddziałując na otoczenie przez ucisk.

Naciekanie: jest wzrostem niszczącym prawidłowe tkanki ustroju, połączone z wnikaniem komórek nowotworowych do naczyń limfatycznych, krwionośnych i przestrzeni około pni nerwowych.

Naciekanie otoczenia przez nowotwór może mieć różną postać morfologiczną. Zależy ona m. in. od stopnia spoistości tkanek otaczających, jednakże najściślej łączy się z rodzajem nowotworu.

Rozsiew drobnych grup lub nawet pojedynczych komórek nowotworowych jest wyrazem zdolności do izolacji ze środowiska tkankowego i wiąże się z wysoką złośliwością nowotworu.

Komórki nowotworowe wrastają do szczelin międzykomórkowych, wszędzie tam gdzie budowa tkanki ułatwia im to wstępne stadium inwazji.

W następnym etapie zostaje zniszczona bariera ścian naczyń, a komórki nowotworu wnikają i rozrastają się w świetle: a ) naczyń limfatycznych i krwionośnych b) przestrzeni surowiczych c) przestrzeni podpajęczynówkowych mózgu i rdzenia kręgowego d) przewodów wysłanych nabłonkiem.

Szerzenie się nowotworu drogą naczyń limfatycznych odbywa się przez tworzenie zatorów z komórek nowotworowych oraz przez wrastanie litych mas do ich światła (permeatio). Wypełnianie naczyń limfatycznych przez komórki nowotworu prowadzi do sznurowatych zgrubień i wypuklenia naczyń, co daje charakterystyczny obraz makroskopowy.

Ściana żył stosunkowo łatwo ulega naciekowi nowotworowemu. Komórki nowotworu po wniknięciu do ich światła mogą się rozrastać wewnątrznaczyniowo. Zdolność szerzenia się światłem żył jest właściwa wszystkim nowotworom złośliwym, jednak szczególnie często ujawnia się w rakach nerki, wątroby, trzustki, żołądka i tarczycy, potworniakach jądra oraz niektórych mięsakach.

Ściana tętnic bardzo rzadko ulega nacieczeniu nowotworowemu. Krwotoki z uszkodzonych naczyń w guzie nowotworowym częściej są następstwem współistniejących zmian zapalnych. Niezależnie od stopnia spoistości znaczenie ochronne przed inwazją może mieć inhibitor proteazy występujący w tętnicy.

Rozprzestrzenianie się nacieku nowotworowego w jamach surowiczych odbywa się częściowo przez bezpośrednie naciekanie, w części natomiast przez implantację. To samo zjawisko łączenia się naciekania z implantacją stwierdzono w przypadkach pierwotnych i przerzutowych nowotworów OUN.

W świetle przewodów wysłanych nabłonkiem rozrastają się raki nerki, szerzące się wzdłuż moczowodu, niekiedy aż do ujścia pęcherzowego. Nowotwory macicy zajmują światło jajowodu, a guzy jamy nosowo-gardłowej wrastają do trąbki słuchowej. Kanalikami nasiennymi szerzą się nowotwory jąder, raki sutka zajmują przewody wyprowadzające gruczołu, a nowotwory tkanki płucnej tapetują przestrzenie pęcherzykowe.

IV 9. Na czym polega wznowa nowotworowa. Rola patologa w ocenie radykalności usunięcia guza nowotworowego.[Clovie]

Utkanie nowotworów łagodnych jest wyraźnie odgraniczone od otaczających tkanek, dlatego usunięcie chirurgiczne guza z niewielkim marginesem otaczającej tkanki, a w przypadku wyraźnie otorbionych guzów nawet jego wyłuszczenie, prowadzi do całkowitego usunięcia tkanki nowotworowej i wyleczenia chorego.

Złośliwe rozrastają się naciekająco, to znaczy że komórki ich wnikają do szczelin otaczających tkanki. Po chirurgicznym, zwłaszcza niezbyt rozległym, usunięciu guza złośliwego utkanie nowotworowe stosunkowo często odrasta w obrębie blizny pooperacyjnej lub w jej otoczeniu, co określa się nawrotem lub wznową (recidiva). Klinicysta nie jest w stanie dokładnie określić jak daleko sięga nacieczenie nowotworowe.

Patolog powinien ocenić złośliwość guza, żeby określić wielkość obszaru podlegającego chirurgicznemu wycięciu. W przypadku guza łagodnego wycina się tylko guz i czasem niewielki obszar otaczającej tkanki (w niektórych przypadkach guz się jedynie wyłuszcza), natomiast w przypadku guza złośliwego obszar ten jest dużo większy, żeby zapobiec nawrotom. Szczególnie istotne w tej procedurze są badania śródoperacyjne.

0x08 graphic
IV 10. W jaki sposób powstają przerzuty nowotworowe. [Rudi]

Komórki nowotworów złośliwych posiadają zdolność wnikania do naczyń krwionośnych i limfatycznych oraz do szczelin tkankowych. Tą właśnie drogą docierają one z nurtem krwi lub limfy daleko od głównej masy guza, czyli tak zwanego ogniska pierwotnego. Rozsiane komórki zagnieżdżają się w różnych narządach i tkankach. Tam w sprzyjających dla siebie okolicznościach zaczynają się mnożyć i formują nowy guz nowotworowy, zwany przerzutem (metastasis).

Przerzuty powstałe drogą naczyń limfatycznych tworzą się w pierwszej kolejności w okolicznych węzłach chłonnych. Przerzuty utworzone w wyniku przeniesienia komórek nowotworowych przez krew najczęściej umiejscawiają się w płucach i wątrobie, chociaż mogą atakować praktycznie wszystkie narządy. Rozsiew nowotworowy może też dokonywać się poprzez płyn mózgowo-rdzeniowy albo na skutek wszczepienia się komórek do błon surowiczych jam ciała.

Przykłady: nie wszystkie nowotwory złośliwe mają jednakowy potencjał dawania przerzutów. Skrajnym przykładem są raki komórkowe skóry i większość pierwotnych nowotworów centralnego układu nerwowego, które są wysoko inwazyjne w ognisku pierwotnym, ale rzadko dają przerzuty. Ich przeciwieństwem są mięsaki kościopochodne (osteosarcoma), które zwykle wykazują obecność przerzutów do płuc w chwili ustalenia pierwotnego rozpoznania.

IV 11. Na czym polega zjawisko progresji nowotworów? [Kimi]

Progresja nowotworów - końcowa faza transformacji nowotworowej. Stopniowo narastające zezłośliwienie komórek nowotworowych związane z wzrastającą w ich populacji niestabilnością genetyczną, selekcją klonów komórek zdolnych do niezależnego (od czynników wzrostowych oraz od regulacji hormonalnej i parakrynnej) wzrostu, indukowania angiogenezy i naciekania okolicznych tkanek i błon podstawnych.

IV 12. STAGING. Kryteria, rola patologa, przykłady. [siwy]

Zaawansowanie procesu nowotworowego STAGING Ma ważniejsze znaczenie niż grading (ocena stopnia złośliwości), jest określane w klinice według systemu TNM. Założenie systemu jest proste.

T - oznacza guz pierwotny (tumor)

N - okoliczne węzły chłonne (noduli)

M - przerzuty odległe (metastases)

Liczby dodawane do tych liter wskazują na stopień zaawansowania procesu nowotworowego.

Na przykład T1N0M0, oznacza że guz jest mały, węzły chłonne nie są powiększone i nie ma dowodów na obecność przerzutów.

Wprowadzenie jednolitego sposobu opisywania zaawansowania procesu nowotworowego, akceptowanego na całym świecie, ułatwia komunikację między lekarzami i prowadzenie badań naukowych.

Koniecznie patrz pyt IV 13 !

IV 13. Zasady klasyfikacji TNM nowotworów. [wg Stachura, Domagała] [Clovie]

Ocena stopnia zaawansowania nowotworu (staging) [nie dotyczy: chłoniaków, ziarnicy złośliwej i drobnokomórkowego raka płuca]. System ocenia 3 cechy: T [tumor - guz pierwotny], N [nodes - węzły chłonne] i M [metastates - przerzuty]
T1 - guzy mniejsze niż 2cm, T3 - pomiędzy 5 a 10, Tis - zmiana in situ;

N - stopień zajęcia regionalnych węzłów chłonnych i ocena ruchomości względem podłoża [np. N0 - ww. pachowe niewyczuwalne, N1 - powiększone ruchome, N2 - powiększone nieruchome, N3 - zmienione węzły przymostkowe]

M0 - brak wykrywalnych przerzutów odległych, M1 - obecne.

Ze względu na uwarunkowania anatomiczne każdy nowotwór złośliwy posiada swoją własną skalę TNM i tak na przykład N2 w raku pęcherza nie oznacza tego samego co N2 w raku sutka.

IV 14. Grading, kryteria, przykłady. [Rudi, siwy, clov]

Histologiczna ocena stopnia złośliwości GRADING jest uproszczona i wyróżnia się tylko 3 stopnie złośliwości.

I˚ - określa nowotwory dobrze zróżnicowane

II˚ - średnio zróżnicowane

III˚ - słabo zróżnicowane.

Do oceny złośliwości wprowadzono dodatkowe kryteria morfologiczne. Uwzględnia się nie tylko anaplazję i liczbę figur podziału, lecz również skłonność komórek do układów cewkowatych. Podział ten nazywa się podziałem Blooma.

Istnieją jeszcze kryteria histologiczne Lukesa do oceny złośliwości ziarnicy złośliwej z uwzględnieniem liczby limfocytów stwierdzanych w utkaniu nowotworu.

0x08 graphic
W niektórych narządach występują osobne zasady oceny stopnia złośliwości.

Np. w raku prostaty używa się skali Gleasona, której ocenia się jedynie zmiany architektoniki narządu, nie ocenia się natomiast stopnia atypii komórkowej. Dodatkowo ocenia się osobno dwa przeważające obrazy, a następnie podaje sumarycznie ich stopień np. 3+5 [przeważa stopień 3] ->kolejność ma znaczenie.

Osobna skala została również stworzona do oceny zaawansowania raka gruczołu sutkowego (IV stopnie)

W przypadku czerniaka w ogóle nie ma gradingu.

(porównaj odpowiednie rozdziały!)

Szybkość rozwoju nowotworu, a stąd i rokowanie, nie zawsze zależy od stopnia złośliwości określonego na podstawie oceny preparatu histologicznego.

Zwykle ważniejsze znaczenie dla rokowania ma zaawansowanie procesu nowotworowego (staging) pyt IV 12.

IV 15. Na czym polega zjawisko desmoplazji, w jakich nowotworach najczęściej występuje - przykłady. [Kimi]

Desmoplazja jest to zjawisko stymulacji podścieliska do rozrostu przez komórki nowotworowe w niektórych nowotworach. Taki nowotwór jest twardy w dotyku. Przykłady:

IV 16. Podział czynników onkogennych - przykłady. [siwy]

Czynniki onkogenne dzielimy na genetyczne i pozagenetyczne.

Do pozagenetycznych należą:

Żaden z wymienionych czynników etiologicznych nie może być uważany za wyłączną przyczynę jakiegokolwiek nowotworu, który powstaje raczej w wyniku współdziałania kilku czynników.

Najlepiej ilustruje tą zasadę rak sutka, na którego powstawanie mają wpływ: 1) czynniki genetyczne 2) wirusy 3) hormony. Żaden z tych czynników nie ma znaczenia dominującego. Do powstania omawianego raka potrzebne jest współdziałanie różnych czynników, aż osiągną one pewien poziom progowy, powyżej którego dopiero dochodzi do powstawania nowotworu. Oznacza to, że np. u osobnika u którego brakuje wirusa Bittnera, rak sutka powstanie tylko wtedy kiedy będzie on miał odpowiedni genotyp i odpowiednio silną stymulację hormonalną

IV 17. Nowotwór jako wynik mutacji - omów główne klasy genów będących celem mutacji prowadzących do rozwoju nowotworu. Przykłady abberacji chromosomowych występujących w nowotworach. [Clovie]

Istnieją 4 klasy genów: protoontogeny [geny stymulujące wzrost]; geny supresorowe transformacji nowotworowej, inaczej antyonkogeny [hamują wzrost]; geny kontrolujące apoptozę; geny regulujące naprawę uszkodzonego DNA

Onkogeny
Protoonkogeny zaktywowane za pomocą następujących mechanizmów:

-mutacje punktowe [np. onkogen ras -raki trzustki, tarczycy, endometrium,j.grubego; c-fms -ostra białaczka szpikowa]

-amplifikacje genów [zwielokrotnienie kopii prawidłowego protoonkogenu nawet do kilkuset, prawidłowy produkt, ale w większej ilości; w badaniach cytogenetycznych pod postacią tzw. minipar (liczne, b.małe fragmenty chromosomów) i regionów o zatartej strukturze (występują w chromosomach zawierających wiele kopii onkogenu);
np. amplifikacja N-myc w neuroblastoma, erb-B2 w raku sutka, N-myc i L-myc w drobnokomórkowym raku płuca, cykliny D w raku sutka i rakach płaskonabłonkowych]

-tranlokacje chromosomowe [nadekspresja protoonkogenu w wyniku przemieszczenia w sąsiedztwo promotora lub sekwencji wzmacniających; np. translokacja w pobliże sekwencji immunoglobulin w chłoniakach złośliwych typu B - chłoniak Burkitta - translokacja myc z chromosomu 8, najczęściej w pobliże locus dla IgH
w chłoniakach grudkowych - nadekspresja bcl-2, w chłoniakach okołogrudkowych nadekspr. genu dla cykliny D1
w chłoniakach T - locus dla receptora kom T (TCR)]
chromosom Philadelphia - powstanie hybrydy abl-bcr (białko o akt. kinazy tyrozynowej), w przewlekłej białaczce szpikowej, ew. ostre białaczki limfoblastyczne. (więcej przykładów Stachura,Domagała tab. 8.7, str. 194)

-inne zmiany strukturalne [rekombinacja chromosomów, delecja, rearanżacja wewnętrzna]

-poddanie promotora kontroli silnego promotora lub sekwencji wzmacniającej [np.promotor retrowirusowy]

W przypadku aktywacji protoonkogenu występującego w gametach, onkogen występuje w każdej kom organizmu - predyspozycje dziedziczą się dominująco [np. c-ret - gruczalowatość mnoga wewnątrzwydzielnicza typu II]
Produkty onkogenów to: czynniki wzrostu [PDGF - gwiaździak, mięsak kościopochodny, FGF - rak żołądka, sutka, pęcherza, czerniak]; receptory dla czynników wzrostu [przykłady: tab. 8.8]; białka przekaźnikowe [kinazy tyrozynowe, białka wiążące GDP, kinazy serynowo-tyrozynowe]; aktywatory transkrypcji [myc - chłoniak Burkitta, N-myc - neuroblastoma, L-myc - rak płuca, myb - białaczki]; czynniki regulujące cykl komórkowy [cyklina D, CKD4]

Geny supresorowe transformacji nowotworowej
Białka kodowane przez te geny hamują proliferację komórek, wykazują recesywny efekt działania (oba allele nieaktywne, aby wystąpił nowotwór)
gen Rb - ch. 13, retinoblastoma, osteosarcoma
gen p53 - ch. 17, zespół Li-Fraumeni, guzy sporadyczne, gen ten bywa nazywany „stróżem genomu”
gen p73 - ch. 1, właściwości zbliżone do p53, raki sutka
geny BRCA-1 i BRCA-2 - 1- ch. 17, 2- ch.13, rodzinne raki sutka, zwiększone ryzyko raka jajnika, jelita grubego i gruczołu krokowego
gen APC - rodzinna polipowatość jelita grubego, związane z produkcję β-kateniny, również czerniaki.
gen NF-1 - neurofibromatosis typu I- zwiększone ryzyko guza Wilmsa,
gen NF-2 - neurofibromatosis typu II
E-kadheryna - zwiększenie występowania przerzutów
receptor TGF-β - rak jelita grubego
DCC - rak jelita grubego
VHL - zespół von Hippel-Lindau: haemangioblastoma cerebelli, phaeochromocytoma, carcinoma renis, cystes renum, pancreatis, hepatis, epididymis
WT-1 - guz Wilma

Geny kontrolujące apoptozę
Można je podzielić na geny pobudzające apoptozę (bax, bad, bid, bcl-xS) i geny hamujące apoptozę (bcl-2, bcl-xL). Zahamowanie apoptozy zwiększa ryzyko wystąpienia różnych postaci nowotworów, np. nadeskpresja bcl-2 - złośliwe chłoniaki grudkowe

geny regulujące naprawę uszkodzonego DNA
Uszkodzenia DNA są czymś częstym i naturalnym (błędy podczas replikacji, działanie czynników mutagennych), dlatego też zostały wytworzone szybkie i sprawne mechanizmu naprawy.
należą tutaj np.:

geny mutatorowe [naprawa błędnie sparowanych zasad],

BRCA [naprawa pęknięć],

ATM [naprawa efektów promieniowania jonizującego]

IV 18. Nowotwory występujące rodzinnie. [Rudi]

Wszystkie w typy nowotworów, występujących sporadycznie mogą mieć charakter rodzinny. Przykład to nowotwory jelita grubego, piersi, jajnika, mózgu.

Cechami charakteryzującymi postacie rodzinne nowotworów są: występowanie we wczesnym wieku, występowanie u 2 lub więcej liczby bliskich krewnych i często wieloogniskowość lub obustroność nowotworu. Struktura przekazywania nie jest poznana. Pewne postacie nowotworów rodzinnych mogą być rezultatem dziedziczenia zmutowanych genów nowotworowych BRCA1 i BRCA2 w rodzinnym raku piersi i jajnika.

W niektórych rodzinach występują rzadkie nowotwory i stosunkowo mało tych występujących najczęściej w populacji. Rodziny takie nazywa się jako mające predyspozycję do powstawania nowotworów. Może się poodnosić do jego specyficznej formy np. do nowotworu piersi lub też innych narządów. Dziedziczna predyspozycja do nowotworu może powstać przez mutacje genów supresorowych w komórkach szlaku płciowego. Wówczas wszystkie komórki somatyczne osobnika zawierają jeden zmutowany allel i ryzyko powstania nowotworu ogromnie wzrasta z powodu inaktywacji pojedynczego normalnego allelu. Przykładem u człowieka jest gen retinoblastomy na chromosomie 13 oraz gen dziedzicznej predyspozycji nowotworu piersi i jajnika na chromosomie 17. W komórkach rakowych normalny allel nie jest aktywowany. Geny typowe dla rodzinnego nowotworu często ulegają spontanicznym somatycznym mutacjom odziedziczonym po przodkach. Nowotwory dziedziczne są przekazywane w taki sposób jak autosomalne allele dominujące, ponieważ cierpiący na nie pacjent przekazuje je połowie potomstwa, mimo ze mutacje w genach supresorowych nowotworu są recesywne. Dzieje się tak, ponieważ osobnik ma tylko jedną funkcjonalną kopię genu, supresorowego w każdej komórce, dlatego bardzo prawdopodobne jest to że w pewnych komórkach druga mutacja spowoduje inaktywację tej jedynej prawidłowo funkcjonującej kopii. Takie podwójnie zmutowane komórki mogą dać początek nowotworowi.

IV 19. Onkogeneza wirusowa - wirusy DNA i RNA o udowodnionej roli w rozwoju nowotworów człowieka. [Kimi]

Wirusy indukują transformację nowotworową komórki poprzez oddziaływanie z protoonkogenami, genami supresorowymi lub ich produktami białkowymi. Uważa się, że cztery spośród ludzkich wirusów DNA mają związek z nowotworami człowieka:

  1. wirus brodawczaka ludzkiego (human papillomavirus - HPV) - związek z rakiem płaskonabłonkowym szyjki macicy, jamy ustnej i krtani (przede wszystkim typ 16-18, 31,33)

  2. wirus Epsteina-Barra (EBV) - związek z chłoniakiem Burkitta (postać endemiczna), rakiem noso-gardła, chłoniakiem z komórek B u osób z immunosupresją oraz niektórymi przypadkami choroby Hodgkina;

  3. wirus hepatitis B (HBV) - związek z rakiem z komórek wątrobowych;

  4. wirus herpes mięsaka Kaposiego (KSHV) - związek z mięsakiem Kaposiego.

Wirusy onkogenne RNA należą do retrowirusów. Genom tych wirusów ulega przepisaniu na dwuniciowy DNA i w tej postaci zostaje wbudowany do genomu zakażonej komórki. Wśród wirusów onkogennych wyróżniamy trzy grupy:

  1. przewlekle transformujące retrowirusy - wywołują głównie chłoniaki i białaczki u zwierząt po miesiącach, a nawet po latach

  2. ostro transformujące retrowirusy - wywołują transformację nowotworową in vitro oraz nowotwory u zwierząt, głównie mięsaki, chłoniaki i białaczki w ciągu kilku dni od zakażenia za pomocą v-onc. Do swojego rozmnażania wymagają udziału wirusa pomocniczego

  3. retrowirusy transaktywujące - należy tu wirus ludzkiej białaczki z komórek T typu 1 (HTLV-1 - human T-cell leukemia/lymphoma virus type 1). Uważa się, że HTLV-1 ma związek z białaczką lub chłoniakiem z komórek T.

IV 20. Onkogeneza chemiczna - wyjaśnij pojęcia inicjator, promotor, karcynogen kompletny, prokarcynogen, karcynogen działający bezpośrednio. Przykłady. [siwy]

Karcynogen - czynnik, który powodując mutację materiału genetycznego, przyczynia się do rozwoju choroby nowotworowej.

Karcynogen kompletny - karcynogen, który może spowodować przemianę nowotworową bez udziału innych czynników

Karcynogen działający bezpośrednio - nie wymagający aktywacji in vitro (np. środki alkilujące)

Prokarcynogeny - środki, które nie wywołują zmian, ale w efekcie metabolizacji in vivo lub przemiany enzymatycznej in vitro, dają metabolity silnie karcenogenne (np. policykliczne i heterocykliczne węglowodory aromatyczne, aminy aromatyczne i barwniki azowe, aflatoksyny, mitomycyna, nitrozaminy i amidy, czterochlorek węgla, etionina)

Inicjator - substancja zapoczątkowująca powstawanie nowotworów. Zapoczątkowanie podlega kumulacji bez względu na okresy dzielące podawanie inicjatorów.

Promotor - substancja która przyśpiesza, promuje onkogenezę.

Karcynogeny chemiczne

- arsen, chrom, nikiel, dioksyny, azbest

- związki powstające w czasie niepełnego spalenia (niekoniecznie papierosów), wskutek zbyt małej ilości tlenu:

- wolne rodniki

- związki aromatyczne: substancje smoliste (w tym węglowodory aromatyczne - antraceny, benzopiren), aminy aromatyczne, nitrozaminy

IV 21. Czynniki fizyczne w onkogenezie [Kwach]

Do czynników fizycznych o udowodnionym działaniu karcinogennym należy przede wszystkim promieniowanie jonizujące i UV.

Promieniowanie rentgenowskie było pierwszym stwierdzonym czynnikiem rakotwórczym pochodzenia środowiskowego. Rak tarczycy występuje częściej u osób naświetlanych promieniami RTG na okolice SZYI w dzieciństwie. Chłoniak złośliwy, obserwowano często u chorych z zespołem Marie-Stumpel, które dawniej naświetlało się dużymi dawkami promieni RTG w okolicy kręgosłupa. Białaczki występowały często u osób, które otrzymały dużą dawkę promieniowania jonizującego np. podczas wybuchu bomby atomowej w Hiroshimie czy Nagasaki. Pod wpływem promieniowania jonizującego najczęściej powstają nowotwory układu limfatycznego i szpiku kostnego.

Promieniowanie nadfioletowe. Do pewnego stopnia nadmierne działanie promieniowania nadfioletowego chroni melanina w skórze. Wywołuje ono zmiany w materiale genetycznym komórki, które mogą odgrywać rolę w łańcuchu przemian prowadzących do transformacji nowotworowej w skórze. Szczególne znaczenie ma tutaj genetyczny defekt polimerazy DNA β, odpowiedzialnej za naprawę DNA po uszkodzeniu przez promienie UV (Xeroderma pigmentosum - patrz XVI 2)

IV.22 Klasyfikacja histologiczna nowotworów. [Clov]

Klasyfikacja histologiczna nowotworu jest podstawową metodą wyboru metody leczenia, a także jest pomocna w planowaniu zakresu działań terapeutycznych i rokowania. Opiera się na różnicach w budowie histologicznej utkania nowotworowego, istnieją osobne klasyfikacje dla nowotworów poszczególnych narządów.

Np. Klasyfikacja histologiczna raka jelita grubego wg WHO

  1. Rak gruczołowy (adenocarcinoma).

  2. Rak gruczołowy śluzotwórczy (adenocarcinoma mucinosum).

  3. Rak sygnetokomórkowy (signet-ring cell carcinoma).

  4. Rak drobnokomórkowy (carcinoma microcellulare).

  5. Rak łuskowokomórkowy (squamous cell carcinoma).

  6. Rak gruczołowo-łuskowy (adenosquamous carcinoma).

  7. Rak rdzeniasty (medullary carcinoma).

  8. Rak niezróżnicowany (carcinoma nondifferentiatum).

[Inne klasyfikacje - patrz odpowiednie rozdziały]

IV 23. Nowotwory łagodne nabłonkowe (typy histologiczne, lokalizacja). [Kimi]

Do nowotworów łagodnych pochodzenia nabłonkowego zaliczamy:

  1. gruczolaka (adenoma) - wywodzi się z nabłonka gruczołowego. Histologicznie nie zawsze musi on tworzyć cewki gruczołowe (np. gruczolak kory nadnercza).

  2. torbielaka (cystoma) lub torbielakogruczolaka (cystadenoma) - występuje szczególnie często w jajnikach pod postacią jedno- lub wielokomorowych torbieli różnej wielkości. Torbiele wyścielone są nowotworowo rozrastającym się nabłonkiem, który wydziela treść surowiczą (cystadenoma serosum) lub śluzową (cystadenoma mucinosum).

  3. brodawczaka (papilloma) - nowotwory łagodne skóry i błon śluzowych, które uwypuklają się ponad poziom okolicznych tkanek i mają nierówną powierzchnię pokrytą delikatnymi brodawkowatymi wypustkami. Szczególnie często brodawczaki występują w pęcherzu moczowym, gdzie noszą nazwę brodawczaków urotelialnych (papilloma urotheliale). Mogą też występować wewnątrz przewodów wyprowadzających sutka, nosząc nazwę brodawczaków wewnątrzprzewodowych (papilloma intraductale).

  4. torbielakogruczolak brodawkowaty (cystadenoma papillare) - powstaje, gdy nabłonek torbielaków rozrasta się brodawkowato do światła torbieli.

IV 24. Zdefiniuj pojęcia gruczolak, rak, mięsak, cancer, carcinoma. [siwy]

Gruczolak (adenoma) - łagodny nowotwór nabłonkowy, wywodzący się z nabłonka gruczołów wydzielania zewnętrznego i wewnętrznego (w tym układu APUD) oraz z przewodów tych gruczołów. Histologicznie nie zawsze tworzy cewki gruczołowe [gruczolak kory nadnerczy]. Najczęstsza lokalizacja to: przysadka mózgowa, tarczyca, przytarczyce, kora nadnerczy, wyspy trzustkowe, przewód pokarmowy.

Rak (carcinoma)- nowotwór złośliwy pochodzenia nabłonkowego

Cancer - nowotwór złośliwy, w mianownictwie anglojęzycznym

mięsak (sarcoma) - nowotwór złośliwy pochodzenia mezenchymalnego, nazwa mięsak pochodzi od struktury makroskopowej, która przypomina wyglądem [spoistość, kolor] mięso rybie. Mięsak to ogólna nazwa dla wszystkich nowotworów złośliwych pochodzenia nienabłonkowego

IV 25. Rak płaskonabłonkowy /postacie, lokalizacja/ [Clovie]

Raki płaskonabłonkowe powstają w jamie ustnej, przełyku, oskrzelach, skórze, gardle, tarczycy, szyjce macicy, czasem w innych narządach. Często powstanie raka płaskonabłonkowego jest poprzedzone zjawiskiem metaplazji płaskonabłonkowej.

Występowanie: gardło, ślinianki (głównie przyuszna), przełyk, żołądek, jelito grube (okolice odbytu), tarcza szyjki macicy, tarczyca.

IV. 26 Raki gruczołowe /postacie, lokalizacja/ [Rudi]

Gruczolakorak (adenocarcinoma) - złośliwy nowotwór pochodzenia nabłonkowego. Raki gruczołowe mogą rozwijać się w nabłonku gruczołów, przewodów lub wyściółki torbieli. Należą one do najczęstszych w grupie nowotworów nabłonkowych. Komórki raka gruczołowego mogą wydzielać śluz do światła gruczołów albo gromadzić go w swojej cytoplaźmie. W tym drugim przypadku przybierają one postać komórek sygnetowatych (carcinoma mucocellulare). Jeżeli po pęknięciu takich komórek śluz wylewa się do zrębu, mówi się o raku galaretowatym (carcinoma gelatinosum).

Guczolakoraki powstają najczęściej w przewodzie pokarmowym, gruczołach dokrewnych, trzustce, wątrobie, trzonie macicy, jajnikach, płucach, gruczole krokowym, śliniankach, sutku, nerkach.

Gruczolakoraki można podzielić na podstawie obrazu histologicznego, uwzględniając m.in.:

a) Stopień dojrzałości (gruczolakoraki I° , II° , III°), a zwłaszcza stopień ukształtowania struktur gruczołowych (histioformatywność):

Jest to ważne kryterium określające agresywność (dynamikę) rozwoju guza, czyli tzw. histologiczną złośliwość nowotworu. Wyróżnia się jeszcze specjalną postać raka, nazywanego rakiem gruczołowo-torbielowatym (carcinoma adenoides cysticum), różniącą się od gruczolakotorbielaka. Typowo występuje on w gruczołach ślinowych, łzowych i drogach oddechowych.

b) Rodzaj wydzielanej substancji, m.in.:

c) Obecność cech wydzielania śluzu, ich nasilenie i charakter (aby wykazać obecność śluzu stosuje się barwienie mucikarminem lub błękitem alcjanu):

Ocena ta ma znaczenie w określaniu stopnia zróżnicownia raka oraz jego podatności na radioterapię (nowotwory wydzielające śluz są promieniooporne).

d) Kształt komórek

e) Desmoplazję, czyli rozplem elementów łącznotkankowych podścieliska

Rozróżnienie to ma znaczenie w ocenie klinicznej i z użyciem metod diagnostyki obrazowej, mającej na celu wyznaczenie wielkości guza. Podczas interwencji chirurgicznej należy uwzględniać tę cechę guza przy określaniu granic zabiegu.

IV 27. Uszereguj nowotwory pochodzenia nabłonkowego (nabłonek wielowarstwowy płaski, gruczołowy, dróg moczowych) od łagodnych do najbardziej złośliwych. [Kimi]

????????????Rak płaskonabłonkowy, gruczolakorak, rak urotelialny.????????????

xx) gruczolaki: ????

IV 28. Co to jest stan przedrakowy ? [siwy]

Stanem przedrakowym (status praecancerosus) nazywamy ogólnie proces patologiczny, na którego podłożu częściej rozwija się nowotwór niż w tkankach prawidłowych tego samego narządu. Określenie to odnosi się do dużej liczby stanów patologicznych i nie wszystkie one z jednakową częstością ulegają przemianie złośliwej. Stany przedrakowe można podzielić na: właściwe stany przedrakowe, na których podłożu raki rozwijają się stosunkowo często, oraz stany przedrakowe w szerokim ujęciu , czyli zmiany patologiczne, w których przebiegu rozwijają się dopiero właściwe stany przedrakowe.

W obrazie histologicznym stwierdza się zazwyczaj cechy opóźnionego i spaczonego różnicowania pojedynczych komórek, co określa się mianem dysplazji. Obrazy mikroskopowe dysplazji zostały najdokładniej poznane w nabłonku wielowarstwowym płaskim. Cechuje je pojawienie się komórek nie przestrzegających właściwego ładu w pokładzie nabłonkowym (tzw. zaburzenie biegunowości). Komórki te, zwykle nieco większe od otaczających, mają jądro niewspółmiernie duże do ich objętości. Nasilenie zmian dysplastycznych może być różne - jeżeli większość komórek ma wymienione cechy mówi się o dysplazji znacznego stopnia, wówczas zmiany te są zbliżone do raka przedinwazyjnego.

Do właściwych stanów przedrakowych należą między innymi: rogowacenie starcze skóry, róg skórny, skóra pergaminowa, rogowacenie białe brodawkujące, rogowacenie czerwone.

Stanami przedrakowymi w szerszym ujęciu są: starcza skóra, przewlekłe owrzodzenia, nadżerka szyjki macicy w okresie epidermizacji, polipy jelita grubego.

IV 29. Rak przedinwazyjny: synonimy, definicja, lokalizacja, obraz histologiczny. [Kwach]

Synonimami raka przedinwazyjnego (carcinoma preinvasium) są rak śródnabłonkowy (carcinoma intraepithalie, ca in situ, rak 0˚). Rakiem przedinwazyjnym nazywa się rozrost komórek o cechach nowotworu złośliwego ograniczony jedynie do obszaru nabłonka. Nie nacieka on błony podstawnej. Nie można odróżnić go okiem nieuzbrojonym od stanu przedrakowego. Cechy morfologicznie raka przedinwazyjnego są podobne do raka inwazyjnego. RAK PRZEDINWAZYJNY NIE DAJE PRZERZUTÓW. Jego usunięcie z niewielkim marginesem otaczających tkanek prowadzi do całkowitego wyleczenia. W przeciwieństwie do nowotworów miejscowo złośliwych nie daje wznowy.

Sekwencja poszczególnych faz rozwojowych raka szyjki macicy przedstawia się następująco:

Nadżerka w okresie epidermizacji - stan przedrakowy w szerokim ujęciu

Nadżerka wykazująca w nabłonku zmiany dysplastyczne - właściwy stan przedrakowy

Rak przedinwazyjny - Rak ograniczony w swym rozroście do nabłonka, nie przekracza błony podstawnej

Rak naciekający

Proces nowotworowy uogólniony z przerzutami.

IV 30. Nowotwory łagodne i złośliwe tkanki łącznej włóknistej. Nowotwory włóknisto-histiocytarne. [clov]

IV 31 Nowotwory łagodne i złośliwe tkanki tłuszczowej. [clov]

IV 32. Nowotwory łagodne i złośliwe pochodzenia mięśniowego. [siwy]

IV 33. Nowotwory obwodowego układu nerwowego łagodne i złośliwe, choroba Recklinghausena. [Kwach, clov]

Łagodne:

Złośliwe:

Histologicznie są to bogatokomórkowe nowotwory zbudowane z wrzecionowatych, ciasno upakowanych komórek o palisadowych, wirzastych i wirowatych układach. Można też napotkać ogniska komórek nabłonka drobnych lub dużych polimorficznych olbrzymich gangloidalnych oraz zawierających melaninę. Stwierdzenie składowej charakterystycznej dla mięsaka mięśni poprzecznie prążkowanych upoważnia do rozpoznania złośliwego guza Tritona. Figury podziałów komórkowych są liczne. Częste są zmiany wsteczne. W utkaniu można napotkać resztki utkania nerwu i zakończeń nerwowych. Udaje się często ustalić makroskopowo związek nowotworu z nerwem.

Nowotwór ten może powstać w wyniku złośliwienia nerwiakowłókniaka np. w przebiegu choroby Recklinghausena. Wzrost nowotworu jest bardzo szybki, wznowa po miejscowym usunięciu następuje w krótkim odstępie czasu. Częste są odległe przerzuty drogą krwionośną.

IV 34. Zespoły paraneoplastyczne - definicja, znaczenie, podział, przykłady. [Rudi, clov]

Zespół paranowotworowy - choroba lub objawy, które są związane z obecnością nowotwory w organizmie, ale nie są związane z lokalną obecnością komórek nowotworowych. Są one powodowane przez czynniki humoralne (hormony, cytokiny) wydzielane przez nowotwór lub jako efekt odpowiedzi immunologicznej. Zespoły paraneoplastyczne mogą być pierwszym objawem toczącego się procesu nowotworowego. Stwierdza się je u ok10-15% pacjentów z nowotworami. Mogą stanowić poważne problemy kliniczne i prowadzić do śmierci, a także naśladować chorobę przerzutową i zaburzać leczenie

Zespoły paranowotworowe są różnorodne i mogą towarzyszyć wielu nowotworom.

Podział:

IV 35. Diagnostyka cytologiczna nowotworów - rodzaje badań cytologicznych, przykłady. Zalety i ograniczenia. [Kimi]

Cytodiagnostyka jest sztuką rozpoznawania nowotworów na podstawie oceny cech morfologicznych poszczególnych „wyrwanych z kontekstu” tkankowego komórek lub ich grup. Wyróżnia się cytodiagnostykę złuszczeniową (exfoliatywną) i aspiracyjną.

Cytodiagnostyka złuszczeniowa polega na ocenie rozmazów wykonanych na szkiełkach podstawowych z komórek, które złuszczyły się spontanicznie np. w płynach z surowiczych jam ciała, moczu, plwocinie lub zostały złuszczone za pomocą odpowiednich szczoteczek z części pochwowej szyjki macicy albo zmian stwierdzanych w oskrzelach, żołądku czy jelicie grubym. Skala oceny rozmazów z części pochwowej szyjki macicy (dwie skale - Papanicolau i Bethesda - por. XI 2):

Wg Papanicolau:

Pap. I° - niezmienione komórki nabłonka wielowarstwowego płaskiego

Pap. II° - komórki nabłonka ze zmianami odpowiadającymi stanowi zapalnemu

Pap. III° - komórki nabłonka z cechami dysplazji

Pap. IV° - komórki nabłonkowe odpowiadające rakowi przedinwazyjnemu

Pap. V° - liczne komórki raka inwazyjnego.

Zalety:

- możliwość wykrycia zmian na etapie przedinwazyjnym

Cytodiagnostyka aspiracyjna polega na pobieraniu materiału diagnostycznego drogą biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC). Z otrzymanej jednej lub kilku kropel zawiesiny komórek wykonuje się rozmaz na szkiełku podstawowym i utrwala w 96% alkoholu.

Zalety:

- można w sposób pewny ustalić rozpoznanie nowotworu złośliwego, a często również określić jego typ histologiczny. W takich wypadkach można zrezygnować z badania śródoperacyjnego lub badania histopatologicznego wycinków. W rękach doświadczonego cytopatologa BAC jest szybką, pewną, prawie nieinwazyjną metodą diagnostyczną.

Wady:

- brak doświadczenia połączony z zadufaniem może prowadzić do katastrofalnych pomyłek

- w przypadku niektórych zmian trudno jest ocenić jedynie na podstawie biopsji cienkoigłowej.

- można nie trafić

Etc.

21






Wyszukiwarka