Proces pielęgnowania

• Jest nazwą stosowaną dla systemu charakterystycznych zabiegów pielęgniarskich mających na celu zachowanie zdrowia jednostek, rodzin i / lub środowisk.

Polega na

1. Systematycznym gromadzeniu danych o człowieku i środowisku oraz analizowaniu ich w celu ustalenia stanu osoby ( osób), grupy ludzi pozostających pod opieką pielęgniarki.

2. Ustaleniu planu pielęgnowania zorientowanego na konkretnego podopiecznego. Plan ten powinien pozwolić na podjęcie działań w celu utrzymania stanu już istniejącego lub dokonania celowych zmian.

3. Realizowaniu planu pielęgnowania zgodnie z ustaleniami mającymi bezpośredni lub pośredni związek z rozpoznanym stanem.

4. Ocenianiu uzyskanych wyników pielęgnowania w relacji do założonych indywidualnych celów.

Cechy procesu pielęgnowania

• 1.Wieloetapowość

• 2. Uniwersalność

• 3. Logiczność

Cechy pielęgnowania z wykorzystaniem metody procesu pielęgnowania

• 1. Pielęgnowanie jest całościowe

• 2. Pielęgnowanie jest celowe

• 3. Pielęgnowanie jest dokładnie zaplanowane

• 4. Pielęgnowanie jest ciągłe i dynamiczne

Etapy procesu pielęgnowania

I - ROZPOZNANIE ( fazy: gromadzenie danych, analiza danych, postawienie diagnozy)
II - PLANOWANIE ( fazy: ustalenie celu, dobór osób i sprzętu- standardy, formułowanie planu)
III - REALIZACJA ( fazy: sprawdzenie gotowości pacjenta, sprawdzenie gotowości pielęgniarki, realizacja planu
IV - OCENIANIE ( fazy: analiza wyników uzyskanych w odniesieniu do celu, formułowanie oceny.)

Proces pielęgnowania V etapowy

I - Gromadzenie i analiza danych

II - Diagnoza pielęgniarska

III - Planowanie

IV Ocena

Gromadzenie danych

• Gromadzone dane muszą obejmować takie fakty i zdarzenia, które będą stanowiły rzeczywistą wartość dla pielęgnowania pacjenta i jego środowiska, a także pielęgniarstwa naukowego.

Dane powinny pozwolić na

• 1. Ustalenie jaki jest stan bio- psycho- społeczny człowieka poddanego rozpoznaniu dla potrzeb opieki pielęgniarskiej

• 2. Ustaleniu czy stan wymaga fachowej pomocy pielęgniarskiej, jeśli nie to czyjej,

• 3. Ustaleniu czego pomoc ma dotyczyć, jaki jest jej cel i zakres.

• 1. Ustalenie jaki jest stan bio- psycho- społeczny człowieka poddanego rozpoznaniu dla potrzeb opieki pielęgniarskiej

• 2. Ustaleniu czy stan wymaga fachowej pomocy pielęgniarskiej, jeśli nie to czyjej,

• 3. Ustaleniu czego pomoc ma dotyczyć, jaki jest jej cel i zakres.

Zakres\ danych potrzebnych do ustalenia funkcjonowania w sferze biologicznej

• Jak funkcjonują ( w sposób prawidłowy czy zaburzony) poszczególne układy, oraz czy funkcje te są w jakimś stopniu zagrożone;

• Na ile określona czynność danego narządu została zaburzona, a w związku z tym jakie zagrożenia, ograniczenia, czy też utrudnienia wynikają z tego faktu dla pacjenta, a także jego najbliższych oraz jakiej pomocy wymaga, czy też potrzebuje dany człowiek

Zakres danych potrzebnych do oceny funkcjonowania w sferze psychicznej

• Podstawowe możliwości umysłowe

• Orientacja we własnych możliwościach

• Orientacja w działaniach oraz w przedmiotach, sprzęcie otaczającym i pomieszczeniach

• Znaczenie jakie pacjent przypisuje zmianom w funkcjonowaniu własnego organizmu, stosunek do własnego wyglądu

• Stosunek pacjenta do sytuacji w jakiej się znalazł

• Aktualna sytuacja życiowa

• Sposób reagowania na hospitalizację oraz w określonej sytuacji zdrowotnej i opiekuńczej

Zakres danych potrzebnych do oceny funkcjonowania w sferze społecznej

• Wiek i płeć

• Warunki mieszkaniowe

• Wykształcenie, zawód lub aktywność

• Warunki pracy, charakter wykonywanej pracy

• Źródło utrzymania

• Nałogi i przyzwyczajenia

• Role pełnione w życiu

• Struktura rodziny, więzi istniejące pomiędzy poszczególnymi osobami.

Po określeniu stanu pielęgniarka musi udzielić merytorycznie uzasadnionych odpowiedzi na dwa pytania

• 1. Czy rozpoznany stan wymaga fachowych działań, a jeśli tak to w jakim zakresie, przy użyciu jakich środków i kwalifikacji zawodowych pielęgniarki?

• 2. Czy stan ten może być zmieniony dzięki własnym wysiłkom pacjenta lub pomocy świadczonej mu przez rodzinę, osoby bliskie, grupy samopomocy?

Planowanie

• Cel - to opis pożądanego stanu fizycznego, psychicznego i społecznego, zakresu w jakim oczekiwane jest jego zaistnienie i osoby której dotyczy.

• Cele mogą być ogólne- dotyczą całości potrzeb zdrowotnych, są ściśle powiązane z przyczyną przyjęcia pacjenta do szpitala. Wytyczają ogólny kierunek działania

• Cele szczegółowe - odnoszą się do poszczególnych zabiegów pielęgniarskich. Wyprowadzane są z celów ogólnych i przyczyniają się do ich realizacji.

Cele muszą być ROZUMNE tzn.

Realistyczne- czyli możliwe do osiągnięcia, choć pobudzające do wysiłku zarówno pielęgniarkę jak i pacjenta

Odniesione w czasie - czyli wskazujące na terminy wykonywania poszczególnych zadań

Zrozumiałe- czyli sformułowane w taki sposób, że rozumieją go wszyscy członkowie zespołu pielęgniarskiego, terapeutycznego, a także pacjent (wszyscy dokładnie tak samo)

Uzgodnione- czyli zaakceptowane zarówno przez zespół pielęgnujący mający je realizować jak i pacjenta.

Mierzalny - sformułowany w taki sposób, aby nie było wątpliwości czy cel został osiągnięty, lub w jakim stopniu został osiągnięty.

Niesprzeczny - tak sformułowany aby ich realizacja nie kolidowała z realizacją innych celów

Elastyczne - czyli zmieniające się w zależności od warunków (pacjenta, wiedzy,pielęgniarki, sprzętu)

Udział pacjenta i rodziny w ustaleniu celów

Stworzenie atmosfery sprzyjającej przejawianiu przez podopiecznego pożądanej formy aktywności;

Zachęcanie i motywowanie pacjenta i/ lub rodziny do włączenia się w sprawy dotyczące indywidualnych celów opieki

Planowanie

• Ustalenie w jakiej kolejności zadania powinny być realizowane;

• Jaka wiedza zawodowa umiejętności fachowe pielęgniarki są potrzebne do wykonania zadań, a więc które z osób z zespołu pielęgniarskiego powinny podjąć tę działalność;

• Przy użyciu jakiego sprzętu, zadania mogą być zrealizowane.

Formułowanie planu

• Plan opieki jest pisemnym „przewodnikiem”, który jest skonstruowany w taki sposób, że każdy może uświadomić sobie, jaka opieka jest potrzebna i dlaczego.

• Stanowi doskonałą okazję do wyrażania wiedzy zawodowej oraz ukazania możliwości, jakie niesie ze sobą współczesne pielęgnowanie rozumiane jako działanie praktyczne w opiece nad pacjentem

Plan opieki

• Proces myślenia, odzwierciedlony w formie konkretnego zapisu, powinien pozwolić na to, aby opieka, która będzie świadczona pacjentowi, mogła być:

• - indywidualna i całościowa

• - ciągła

• - komunikatywna

• - możliwa do oceny

• -skoordynowana

• - zespołowa

• Zasadniczym celem skoordynowanej pracy zespołowej jest doprowadzenie do wzajemnego powiązania programów:

• * pielęgniarki

• * lekarza

• * rehabilitanta

• * i innych zaangażowanych w opiekę

Realizacja

1. Gotowość pielęgniarki

2. 1.Gotowość podmiotowa:

3. Pełna świadomość i znajomość celów

4. Znajomość zakresu i charakteru wszystkich stojących przed nią zadań,

5. Zorientowana co do zadań, które musi wykonać samodzielnie, a które z innymi osobami,

6. Odpowiednie nastawienie do prac opiekuńczych i do pacjenta

7. Powinna wiedzieć do jakich zadań zaangażuje pacjenta i wykorzysta jego wiedzę, motywację, umiejętności i możliwości,

8. Dobra sprawność psycho- fizyczna niezbędna do wykonywania przydzielonych zadań.

9. . Gotowość przedmiotowa:

10. dysponowanie odpowiednim sprzętem (zgromadzony i odpowiednio pogrupowany zgodnie z jego przeznaczeniem)

11. dysponowanie urządzeniami pomocniczymi

12. dysponowanie odpowiednimi pomieszczeniami

2. Gotowość pacjenta

Czynniki wpływające na gotowość pacjenta:

• stan pacjenta,

• zmęczenie psychiczne,

• zmęczenie fizyczne,

• zniechęcenie ( do kogoś lub czegoś),

• zwątpienie

• rozdrażnienie,

• strach, lęk, gniew, przygnębienie.

Znaczenie realizacji planu opieki

• Pielęgnowanie pacjenta zgodnie z przyjętym planem opieki, nie powoduje niezbędnych strat czasu,

• Pozwala na możliwość postępowania zgodnie z wytyczoną linią opieki,

• Wykonywanie w stosunkowo krótkim czasie celowych i bezbłędnych działań,

• Pozwala na unikanie błędów w postaci szukania doraźnych rozwiązań,

• Zabezpiecza pielęgniarkę przed rozproszeniem się na faktach mało znaczących,

• Realizacja planu daje szansę zweryfikowania pewnych wcześniejszych ustaleń wynikających z podjętych decyzji zawodowych,

• Stwarza okazję do zorientowania się w możliwościach wprowadzenia nowych koncepcji opieki,

• Etap realizacji planu opieki daje także możliwość zobaczenia wyników równoległego funkcjonowania zleceń lekarskich z tym, co w ramach indywidualnej opieki nad pacjentem i jego środowiskiem zleciła pielęgniarka.

Trudności w realizacji planu opieki

Podmiotowe - dotyczą pielęgniarki, pacjenta, rodziny:

• roztargnienie,

• wybuchowość,

• zmęczenie fizyczne i psychiczne

• brak niezbędnego doświadczenia

Przedmiotowe

Należy do nich zaliczyć sytuację i warunki w jakich opieka jest realizowana:

• brak intymności przy realizowaniu niektórych zadań,

• hałas,

• zakłócenia w przebiegu działań opiekuńczych spowodowane pojawieniem się innej osoby,

• usterki sprzętu

• brak właściwego sprzętu mimo wcześniejszego zabezpieczenia.

Ocena

Nie można dokonać oceny o ile wszystko to co się działo z pielęgnowanym w wyniku zabiegów pielęgniarskich nie jest dokumentowane.

Ocenianie jest planowym systematycznym porównywaniem stanu pacjenta i środowiska z uprzednio założonymi celami opieki.

Analiza wyników

Elementy poddane analizie i ocenie

• cele opiekuńcze,

• przyjęte propozycje rozwiązań oraz zasady pielęgnowania pacjenta,( ocenie podlegają wówczas koncepcje opieki, ich przydatność w konkretnej sytuacji)

• działania związane z realizacją planu opieki, a także jego treści tzn czy plan opieki został zrealizowany zgodnie z wcześniejszymi założeniami,

• czy plan przyczynił się do osiągnięcia celu

• identyfikacja działań najbardziej skutecznych.

Ocena pozwala na:

• określenie stopnia osiągnięcia lub nie osiągnięcia celu opieki,

• ukazanie tego co stanowi przeszkody lub utrudnienie rzutując na ostateczny wynik,

• wyjaśnienie, w jaki sposób doszło do pojawienia się tych negatywnych czynników,

• ustalenie jak należy postępować w przyszłości aby uniknąć niepowodzeń.

Formułowanie oceny

• Racjonalna ocena formułowana dla potrzeb wynikających z założeń procesu pielęgnowania odzwierciedla to, co w zakresie opieki nad pacjentem zostało już zrobione;

• Stanowi podstawę do wyrażania tego, co można lub należałoby jeszcze uzyskać w tym przedmiocie.

Kryteria oceny

• Za podstawowe kryterium oceny przyjmuje się stopień osiągnięcia celu lub celów opieki.

• Ocena powinna być wyrażona i zapisana tak, aby wyjaśniała to co jest, punktowała braki i niedociągnięcia w zakresie opieki oraz wskazywała na ich przyczyny bezpośrednie lub pośrednie.

• Ocena dobra to taka, która jest jasno i prosto sformułowana, przez to zrozumiała dla wszystkich zainteresowanych, w tym także pacjenta.

Rodzaje oceny

• Ocena systematyczne

• Ocena skoordynowana

• - ocena zespołowa

• - ocena indywidualna

• - ocena końcowa - przez osobę, która sporządziła plan opieki.

Funkcje oceny w procesie pielęgnowania.

• Pozwala na wyciągnięcie merytorycznych wniosków co do opieki, jaka była już świadczona pacjentowi i jego rodzinie i wykorzystanie ich w przyszłym działaniu;

• Uzyskanie informacji o błędach i nieprzewidzianych trudnościach;

• Zmusza do poszukiwania coraz to lepszych rozwiązań teoretycznych i praktycznych

• Analizuje możliwość istnienia większej korelacji, w zakresie celów i planów, formułowanych dla potrzeb pacjenta przez różnych członków zespołu terapeutycznego.

Dysponowanie oceną rezultatów jest ważne z następujących względów.

• Może zaistnieć potrzeba takiej informacji w przyszłości,

• Ocena kończy cykl systematycznej opieki,

• Ocena dostarcza sposobności do rozmowy z pacjentem o jego przyszłych potrzebach zdrowotnych,

• Mogą z niej odnieść korzyści inni pacjenci

• Może wnieść wkład do naukowej wiedzy pielęgniarskiej,

• Jest użyteczna dla celów dydaktycznych

Diagnoza pielęgniarska

Diagnoza pochodzi od greckiego słowa „ diagnosis” oznaczającego rozpoznanie.

Diagnoza w pojęciu ogólnym oznacza

„Rozpoznanie jakiegoś stanu rzeczy na podstawie jego cech ( objawów) w oparciu o znajomość ogólnych prawidłowości panujących w danej dziedzinie” ( S.Ziemski)

Konsekwencje ignorowania diagnozy w pielęgniarstwie

• Osoby nie stosujące diagnozy w ramach swojego zawodu stają się dyletantami i są zależne od decyzji współpracujących z nimi profesjonalistów z innej dziedziny

• Zatem:

• - ktoś wyznaczy im zadania,

• - ktoś wyraźnie wskaże co powinni robić,

• - ktoś oceni ich pracę

Nie mają prawa w tej sytuacji uznać siebie za w pełni samodzielnych

• Osoby nie stosujące diagnozy w ramach swojego zawodu stają się dyletantami i są zależne od decyzji współpracujących z nimi profesjonalistów z innej dziedziny

• Zatem:

• - ktoś wyznaczy im zadania,

• - ktoś wyraźnie wskaże co powinni robić,

• - ktoś oceni ich pracę

Nie mają prawa w tej sytuacji uznać siebie za w pełni samodzielnych

Ewaluacja diagnozy

Zmiana podejścia do diagnozy związana jest z:

• Definiowaniem dyscypliny

• Podstawami teoretycznymi dyscypliny

• Treściami kształcenia

Diagnoza w koncepcji potrzeb

• Definicja pielęgniarstwa -

Nauka i praktyka rozpoznawania, hierarchizowania i zaspakajania potrzeb.

• Teoria pielęgniarstwa - teoria potrzeb- formułowanie prawidłowości i uwarunkowań ich powstawania i zaspakajania

• Kształcenie pielęgniarki - przekazywanie wiedzy o potrzebach bio-psycho-społecznych, umiejętności ich rozpoznawania i radzenia sobie z nimi.

Diagnoza w koncepcji problemów

• Definicja pielęgniarstwa - nauka i praktyka rozpoznawania, hierarchizowania i rozwiązywania problemów.

• Teoria pielęgniarstwa - ukierunkowana na problemy, formułuje prawidłowości ich powstania i rozwiązywania

• Kształcenie - obejmowałoby wiedzę o problemach, ich rozpoznawanie, rozumienie i radzenie sobie z nimi

Diagnoza w koncepcji stanu

• Definicja pielęgniarstwa - nauka i praktyka rozpoznawania stanu w celu: promowania, potęgowania zdrowia, zapobiegania chorobom i ograniczeniom funkcjonowania lub w celu pomocy w życiu z chorobą i niepełną sprawnością.

Teoria pielęgniarstwa - obejmowałaby analizę stanów i czynników sprzyjających i niesprzyjających prawidłowemu funkcjonowaniu człowieka, obejmowałaby typologizację stanów wymagających pielęgnacji oraz mechanizmów i uwarunkowań ich powstawania.

• Kształcenie dotyczyłoby:

• - rozpoznawania i oceny stanu chorego z uwzględnieniem prognozy,

• - określenie aktualnych i przyszłych problemów, trudności wynikających ze stanu pacjenta,

• - umiejętności interpretowania i rozumienia stanu,

• - radzenie sobie z oddziaływaniem na ten stan w sytuacjach typowych i sytuacjach trudnych.

Współczesna definicja diagnozy

• To rozpoznana lub przewidywana reakcja na aktualne lub potencjalne problemy zdrowotne/ procesy życiowe, wyrażone jako ocena stanu biologicznego - psychicznego - społecznego, zagrożeń oraz możliwości człowieka, rodziny, grupy, społeczności

Podział diagnoz

• Przedmiot diagnozy : diagnoza indywidualna, grupowa, rodziny i społeczności.

• Rodzaj diagnozy:przyczynowa, prognostyczna, klasyfikacyjna, fazy i znaczenia

Modyfikacja diagnoz ze względu na osobę diagnozowaną

• Cech osoby diagnozowanej ( np. stanu zdrowia)

• Sytuacji w jakiej znajduje się osoba diagnozowana ( w domu rodzinnym, w oddziale szpitalnym, w oddziale opiekuńczym)

Modyfikacja diagnoz ze względu na zadania pielęgniarki

• Tego rodzaju modyfikacja powinna dać możliwość zróżnicowania diagnozy ze względu na:

• - cel diagnozy ( orientacja działań na profilaktykę, promocję zdrowia, współudział w terapii, opiekę środowiskową lub instytucjonalną

• - przyjętą koncepcję pielęgnowania ( w oparciu o teorię Orem, Henderson, Roy lub inną.

Na czynności związane z diagnozowaniem składają się

• Gromadzenie danych;

• Analiza danych, ocena i wnioskowanie;

• Formułowanie diagnozy.

Aby zapewnić kompletność i rzetelność informacji do diagnozy pielęgniarka powinna uwzględnić

• Wszystkie dostępne źródła informacji,

• Metody i techniki, które w określonych warunkach pracy i przy danych standardach wyposażenia można zastosować,

• Rodzaj danych;

• Charakter danych;

• Zakres danych

Źródła informacji

• Pacjenci;

• Rodzina;

• Opiekunowie i inne osoby znaczące np.. Inna pielęgniarka, lekarz, pracownicy szkoły, liderzy społeczności lokalnej;

• Wyniki pomiaru i badań fizykalnych przeprowadzonych przez pielęgniarkę;

• Wyniki i dane zawarte w dokumentach medycznych lub w innych dokumentach z których pielęgniarka korzysta.( urzędowe i osobiste pacjenta)

Metody i techniki zbierania danych

Wywiad

• Polega na zbieraniu informacji poprzez zadawanie pytań.

• Pytania muszą być świadomie ukierunkowane i mieć określony cele, poznawcze lub wyjaśniające.

• Wywiad prowadzony przez pielęgniarkę musi spełniać następujące wymagania:

• - komunikatywność,

• - zachowanie zasad intymności i szacunku

• - zapewnienie korzystnych warunków fizycznych w trakcie trwania wywiadu.

Obserwacja

• W sytuacji gdy:

• * nie ma czasu ani możliwości, aby przeprowadzić wywiad, np. w stanach zagrożenia życia,

• * z jakiegoś powodu nie można uzyskać danych na podstawie wywiadu

Rodzaje obserwacji

• Celowa - obserwacja konkretnego objawu, zmian w jego nasileniu, wyglądu

• Swobodna- spostrzeganie podczas wykonywania pewnych czynności

Elementy obserwacji

• Wygląd ogólny: budowa ciała, stan higieny, sposób poruszania się

• Mowa ciała: gesty, mimika, tiki

• Zmiany patologiczne na skórze

• Zachowania pacjenta i jego rodziny; wrażliwość, wydolność

• Emocje; ekspresyjne cechy mimiki, pocenie się, przyspieszony oddech

• Zachowania się pacjenta podczas rozmowy; intensywność głosu

Cechy obserwacji

• Celowość

• Systematyczność

• Obiektywność

• Selektywność

Zasady obserwacji

• Nawiązanie i utrzymanie dwustronnego, werbalnego i niewerbalnego kontaktu pomiędzy pielęgniarką a pacjentem.

• Określenie celów obserwacji.

• Obserwowanie pacjenta i jego rodziny w sposób obiektywny.

• Prowadzenie obserwacja w sposób dyskretny, z zachowaniem poczucia intymności.

• Weryfikowanie uzyskanych, ale niepewnych informacji inną metodą.

• Odnotowywanie informacji uzyskanych metodą obserwacji w dokumentacji pacjenta.

• Poszanowanie osoby pacjenta, jego intymności i godności podczas obserwacji.

• Przejawianie w stosunku do pacjenta życzliwości, cierpliwości oraz stwarzanie atmosfery wzajemnego zaufania i zrozumienia.

• Zagwarantowanie pacjentowi prawa do ochrony danych osobowych.

• Gromadzenie danych z obserwacji można prowadzić przy zastosowaniu przygotowanego wcześniej kwestionariusza obserwacji, ewentualnie może to być notatka w dokumentacji pacjenta czy raporcie

Lustracja terenu

• Jest specyficzną formą obserwacji, ukierunkowaną na określone cechy fizycznego środowiska danego regionu.

• Zadaniem lustracji terenowej przeprowadzonej przez pielęgniarkę jest określenie warunków terenowych, które:

są niekorzystne dla zdrowia, stanowią zagrożenie ( np. ekologiczne) lub stanowią barierę ( np.architektoniczną) dla osoby niepełnosprawnej żyjącej w społeczności.
* sprzyjają zdrowiu lub mogą być wykorzystywane w działaniach na rzecz promocji zdrowia, usprawniania itp.

Analiza dokumentów

• Dokumenty urzędowe wystawione przez różne instytucje mają charakter danych obiektywnych i z tego powodu traktowane są jako obowiązujące, rzetelne i prawdziwe.

• Zawierają dane o :

• _ samym pacjencie - wiek, adres, parametry zdrowotne, grupę krwi, ostatnie wyniki badań, zalecenia szpitalne dla pielęgniarki

• _ środowisku - struktura wieku i liczba mieszkańców, ruch naturalny ludności, zachorowalność, przyczyny zgonów, usługi opiekuńcze.

• Dokumenty urzędowe wystawione przez różne instytucje mają charakter danych obiektywnych i z tego powodu traktowane są jako obowiązujące, rzetelne i prawdziwe.

• Zawierają dane o :

• _ samym pacjencie - wiek, adres, parametry zdrowotne, grupę krwi, ostatnie wyniki badań, zalecenia szpitalne dla pielęgniarki

• _ środowisku - struktura wieku i liczba mieszkańców, ruch naturalny ludności, zachorowalność, przyczyny zgonów, usługi opiekuńcze.

• Dokumenty urzędowe wystawione przez różne instytucje mają charakter danych obiektywnych i z tego powodu traktowane są jako obowiązujące, rzetelne i prawdziwe.

• Zawierają dane o :

• _ samym pacjencie - wiek, adres, parametry zdrowotne, grupę krwi, ostatnie wyniki badań, zalecenia szpitalne dla pielęgniarki

• _ środowisku - struktura wieku i liczba mieszkańców, ruch naturalny ludności, zachorowalność, przyczyny zgonów, usługi opiekuńcze.

• Dokumenty osobiste- to wszystkie zapiski, wspomnienia, listy, dzienniki pisane przez pacjenta.

• Są one traktowane jako dane nieobiektywne, lecz mogą wyjaśnić wiele zachowań i reakcji pacjenta- stanowią informację uzupełniającą

Gromadzenie informacji przez pielęgniarkę jest procesem, czynnością wykonywaną przez cały czas kontaktów z pacjentem, jego rodziną, środowiskiem lokalnym.

Diagnoza indywidualna

Indywidualny charakter działań pielęgniarki nakazuje, aby taki charakter miała diagnoza, nawet jeśli do zadań pielęgniarki zostaną dołączone; edukacja pacjenta, wsparcie społeczne, przygotowanie do samoopieki.

Diagnoza grupy społecznej

Jest odpowiedzią na pytanie, w czym i jakiej pomocy należy udzielić rodzinie, aby zachować, wzmocnić lub poprawić stan jej zdrowia, przygotować ją do pielęgnowania zdrowia jej członków, do opieki i pielęgnowania ludzi chorych, niepełnosprawnych, z zaburzeniami zdrowia psychicznego lub zaburzeniami rozwoju.

Jest odpowiedzią na pytanie, w czym i jakiej pomocy należy udzielić rodzinie, aby zachować, wzmocnić lub poprawić stan jej zdrowia, przygotować ją do pielęgnowania zdrowia jej członków, do opieki i pielęgnowania ludzi chorych, niepełnosprawnych, z zaburzeniami zdrowia psychicznego lub zaburzeniami rozwoju.

Diagnoza społeczności lokalnej

• Pełni bardzo ważną rolę w procesie pielęgnowania. Może wyjaśnić wiele niekorzystnych zjawisk zdrowotnych występujących u podopiecznych np. na skutek zagrożeń ekologicznych, zwyczajów żywieniowych, natężenia uzależnień w populacji. Może również wskazać jakie są możliwości współdziałania w konkretnej społeczności na rzecz zdrowia.

Rodzaje diagnoz

Typologiczana

Genetyczna

Prognostyczna

Fazy

Znaczenia

Diagnoza typologiczna - klasyfikacyjna

• Należy ją uznać za najważniejszą i podstawową, gdyż w jej ramach podejmowane są decyzje dotyczące dalszych zadań.

• Polega na rozpoznaniu, zakwalifikowaniu rozpoznanego stanu do określonego typu.

• Zawiera ocenę czy konkretny stan wymaga interwencji i jakichkolwiek dalszych działań, czy też należy uznać, że stan ten odpowiada normie i najwyżej wymaga podtrzymania.

• W praktyce pielęgniarskiej jej znaczenie polega na możliwości zakwalifikowania stanu pacjenta do określonego typu np. pacjent sprawny, z ograniczoną sprawnością, z nadwagą itp

Diagnoza przyczynowa

Polega na rozpoznaniu i wyjaśnieniu stanu w jakim znajduje się pacjent i znalezieniu możliwie jak najwięcej czynników, które doprowadziły do rozpoznanego stanu pacjenta, np. do powstania zagrożeń dla jego zdrowia, przeszkód w powrocie do zdrowia, w adaptacji itp.

Diagnoza prognostyczna

• Jej podstawą jest przewidywanie skutków zjawiska, stanu, sytuacji, w jakiej znalazł się pacjent czy rodzina. Polega na znalezieniu danych, na podstawie których można przewidywać podjęcie określonych działań

• * przewidywanie niekorzystnych skutków, reakcji, objawów, powikłań

• * przewidywania, że konkretne działania będą miały pozytywny skutek

Diagnoza fazy

Wyróżniamy:

• 1 Fazę zdrowia

• 2 Fazę zagrożenia

• 3 Fazę wstępną choroby

• 4 Fazę choroby

• 5 Fazę przewlekłą lub rekonwalescencję

• 6 Fazę terminalną

• Ten aspekt diagnozy pielęgniarskiej uwzględnia zaszeregowanie danego stanu pacjenta do określonej fazy

Faza w jakiej znajduje się pacjent, określa nie tylko zadania pielęgniarki, ale także zadania i rodzaj aktywności pacjenta, niezbędną pomoc jaką powinien uzyskać, a także poziom aktywności rodziny i innych środowisk wspierających i rodzaj pomocy.

Trafne zakwalifikowanie stanu pacjenta do jednej z faz ma duże znaczenie w planowaniu przez pielęgniarkę rodzajów kontaktu z przez nią konkretnych zadań pacjentem i podejmowaniu

Diagnoza znaczenia

Ma na celu wyjaśnienie jakiegoś stanu dla przebiegu całości procesów związanych ze zdrowiem lub chorobą.

W diagnozie pielęgniarskiej można wyodrębnić dwa podejścia w analizie znaczenia: obiektywne i subiektywne

1. Podejście obiektywne- skupia się na analizie znaczenia, jakie ma dany czynnik, objaw dla charakterystyki stanu, w jakim znajduje się pacjent, a także na tym, jakie jest znaczenie reakcji osoby chorej, członków rodziny dla przebiegu analizowanego zjawiska lub procesu zdrowienia, rehabilitacji.

2. Podejście subiektywne- dotyczy określenia jakie są odczucia pacjenta, czym dla niego jest zdrowie i choroba, jakie znaczenie ma dla niego konkretny stan, sytuacja, objawy, dolegliwości, czynniki ryzyka, diagnoza lekarska, ograniczenia i sprawność.

Cechy poprawnej diagnozy

1. Diagnoza powinna być zwięzła i jasna, czytelna i zrozumiała dla każdej pielęgniarki i wszystkich członków zespołu terapeutycznego

2. Diagnoza powinna uwzględniać negatywne i pozytywne elementy oceny stanu pacjenta, czyli:

* stan negatywny lub zagrożenie dla zdrowia wymagające działań pielęgniarki w celu ograniczenia, likwidacji, przeciwdziałania powikłaniom,nawrotom choroby

* stan pozytywny, cechy mogące pomóc w aktywizowaniu pacjenta, możliwości edukacji

Formułując diagnozę pielęgniarską należy:

• Rozpoznawać reakcję pacjenta na problemy zdrowotne, unikając powielania diagnozy lekarskiej

• Np.

• Diagnoza lekarska

Ból spowodowany zawałem mięśnia sercowego.

• Diagnoza pielęgniarska

Piekący ból za mostkiem spowodowany niedokrwieniem mięśnia sercowego

• Dążyć do rozpoznania takiej etiologii lub czynnika ryzyka wystąpienia problemu, który może zostać zmieniony przez interwencje pielęgniarki

• Np. Niestosowanie się do zaleceń farmakoterapii spowodowane brakiem wiedzy na temat choroby i leczenia

• Rozpoznawać problem pacjenta a nie problem na jaki napotyka pielęgniarka

• Np. Trudności z kaniulacją żył obwodowych spowodowane obrzękiem kończyn

• Raczej

• Ryzyka infekcji spowodowane kaniulacją żył obwodowych

• Odróżnić problem pacjenta od interwencji

• np. Kontrola diurezy z powodu działania leków moczopędnych

• Raczej -Ryzyko nadmiernej utraty płynów spowodowane działaniem leków moczopędnych

Należy pamiętać że interwencje planujemy po rozpoznaniu problemu i określeniu celu.

• Odróżnić problem pacjenta od celu opieki

• Np. Konieczność zlikwidowania nadwagi

• Raczej - Nadmierna masa ciała (otyłość) spowodowana nieprawidłowymi nawykami żywieniowymi.

Błędy diagnozy

• Błędy powstałe na etapie gromadzenia danych

• Błędy dotyczące wnioskowania

• Błędy wynikające z braku wiedzy

• Błędy obserwacji (niezauważenie cech istotnych, spostrzeganie w postaci zmienionej jakościowo lub ilościowo - warunki obserwacji, spostrzeganie pod wpływem afektu objawów nieistniejących)

Błędy wywiadu ( błędy sytuacyjne, wzajemna reakcja osób uczestniczących w wywiadzie.

Błędy w analizie dokumentów

• Błędy pomiaru.

Błędy wnioskowania

• Błąd fałszywej przyczyny

• Błąd atrybucji ( przypisywanie osobie diagnozowanej cech, których nie posiada, lub odmawianiu jej cech które posiada.

• Schematyzm- zbyt ogólne potraktowanie danego stanu, bez uwzględnienia indywidualnych cech

• Pomieszanie walorów objawów ( stałość i niestałość.

Błędy wynikające z braku wiedzy

pominięcie niektórych objawów, dotyczy to zarówno obserwacji jak i rozmowy w czasie której pomija się pytania o występowanie czy charakter objawów i sytuacji.

* nieznajomość norm np. ciśnienia, tętna, nie pozwoli na właściwą ocenę rozpoznanego stanu.

pominięcie niektórych objawów, dotyczy to zarówno obserwacji jak i rozmowy w czasie której pomija się pytania o występowanie czy charakter objawów i sytuacji.

• nieznajomość norm np. ciśnienia, tętna, nie pozwoli na właściwą ocenę rozpoznanego stanu.

Klasyfikacja diagnoz i działań pielęgniarskich według NANDA

• NANADA - North American Nursing Diagnosis Association Taxonomy

Diagnozy Pielęgniarskie Północnoamerykańskiego Towarzystwa Pielęgniarskiego

Zatwierdzona w 1986r

Struktura kategorii diagnostycznych

• 1. Tytuł - opisuje aktualny lub potencjalny problem zdrowotny ( zazwyczaj jednym słowem lub wyrażeniem)

• 2. Definicja - precyzyjnie określa definicję tego terminu, co pozwala na jego odróżnienie od innych kategorii diagnostycznych

• 3. Określa kryteria najczęściej kliniczne, na podstawie których można stwierdzić występowanie danego problemu

• Kryteriami tymi są objawy podmiotowe lub przedmiotowe - wyrażone przez pacjenta lub możliwe do stwierdzenia obiektywnymi metodami

Kategorie diagnostyczne wg NANDA

• 1. Percepcja zdrowia - utrzymanie zdrowia

• 2. Odżywianie - metabolizm

• 3. Wydalanie

• 4. Aktywność - ćwiczenia

• 5. Sen - odpoczynek

• 6. Funkcje poznawcze - percepcja

• 7. Percepcja siebie

• 8. Role - relacje

• 9. Seksualność - rozmnażanie

• 10. Radzenie sobie - tolerancja stresu

• 11. Wartości - wierzenia.

Diagnoza powinna składać się z dwóch części, połączonych ze sobą łącznikiem wskazującym na to, że to, co jest rozpoznane jest „związane z” - „powiązane z”, „ wynika z”

• Np. Ból pooperacyjny.

ICNP Międzynarodowa klasyfikacja

• Pozwala na stosowanie ujednoliconego nazewnictwa do:

• 1. Stanów rozpoznanych- Międzynarodowa Klasyfikacja Zjawisk Pielęgniarskich

• 2. Działań podejmowanych - Międzynarodowa Klasyfikacja Działań Pielęgniarskich.

• 3. Wyników uzyskiwanych - Międzynarodowa Klasyfikacja Wyników

• 4. Konfrontowania stanu rozpoznanego z jego określeniem ( definicją przyjętą)

• 5. Szybkiego przekazywania i przetwarzania uzyskanych danych ( w formie odpowiednio zakodowanej informacji)

Katedra i Zakład Pedagogiki i Dydaktyki Pielęgniarskiej

Wydział Nauk o Zdrowiu CM UMK.

Arkusz gromadzenia danych do diagnozy pielęgniarskiej

Nazwisko

Imiona

Wiek

Płeć

Stan cywilny

Adres zamieszkania

Mieszka samotnie TAK/NIE

Imię i nazwisko osoby opiekującej się

Adres opiekuna telefon opiekuna

Tryb przyjęcia : planowany nagły przeniesiony z oddziału

Data i godzina przyjęcia

Pobyt w szpitalu : pierwszy/ kolejny……..

II. Sytuacja zdrowotna pacjenta

Przebyte choroby……………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

Uczulenia………………………………………………………………………………………..

Rozpoznanie lekarskie…………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Główne objawy………………………………………………………………………………

Choroby współistniejące ………………………………………………………………………..

Czynniki ryzyka choroby:…………………………………………………………………… Używki…………………………………………………………………………………….

Leki stosowane dotychczas w domu:

Wydolność i jakość życia przed hospitalizacją:

III Dane o stanie poszczególnych układów

Układ krążenia

Tętno:

- częstość ……………..

- słabo wypełnione T/N - zaburzenia rytmu T/N - tachykardia T/N - bradykardia T/N

Ciśnienie tętnicze: ………………

- nadciśnienie T/N - niedociśnienieT/N

Obrzęki : T/ N - uogólnioneT/N - miejscowe T/N - stałe T/N - okresowe T/N

Pomiar obrzęków w miejscu ………………….

Omdlenia T/ N

Ból : T/ N

Okolice występowania bólu ………………………………..

Charakter bólu: - promieniujący T/N - dławiącyT/N - piekący T/N - rozpierający T/N

Sinica: T/N	dystalnych części ciała T/N	uogólniona T/N
Duszność: T/N	spoczynkowa T/N	wysiłkowa T/N

SKALA NYHA

Skala wydolności wysiłkowej

I°- występuje przy dużym wysiłku ( bieg)

II°- występuje przy umiarkowanym wysiłku ( marsz pod górę)

III°-występuje przy niewielkim wysiłku ( spacer po płaskim terenie z obciążeniem 2-3 kg)

IV°- występuje przy minimalnym wysiłku ( wykonanie czynności higienicznych)

Żylaki kończyn dolnych : - występują T/ N ( miejsca ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Owrzodzenia podudzi T/N ………………………………………………………..

Układ oddechowy

Oddech …….

- przyspieszony - zwolniony - spłycony - pogłębiony - stridor - przez nos - przez usta

- nieprawidłowy o charakterze:……………………………………………….

Duszność T/N

wydechowa

wdechowa

Wartości gazometryczne

Rodzaj krwi	PH		pCO2( mmHg)		pO2 (mmHg)		HCO39mEq/l)
Tętnicza	7,35-7,45		35-45		90-100		24-28
żylna	7,31- 7,41		40-50		30-40		24-28

Plwocina:	zwiększone wydzielanie T/N	zmniejszone wydzielanie T/N
Charakter wydzieliny :	śluzowa	pienista	ropna	Krwista

Kaszel: T/N

- pokasływanie - napadowy - suchy - wilgotny - chroniczny

Chrypka : T/N

występuje od kiedy ……..

Układ pokarmowy

Masa ciała ………. BMI……….

- prawidłowa - niedowaga - nadwaga

Łaknienie:

- brak - upośledzone - zmniejszone - zwiększone

Pragnienie:

- prawidłowe - zmniejszone - zwiększone

Wypróżnienia: T/N

- prawidłowe - zaparcia - biegunki - inne

Nudności: T/N

- poranne - po spożyciu określonych produktów - z nie określonych przyczyn

Wymioty: T/N

- z treścią pokarmową - podbarwione żółcią - krwawe

Ból brzucha: T/N

- trzewny : rozlany/ ostry/ rzutowany

- stały - przerywany - piekący - przeszywany - o charakterze kolki

Skala VAS

0_______________________________________________________10

Uzębienie:

- ubytki : ………………………………

- proteza G/ D

- krwawienie z dziąseł T/N - ból zębów T/N

Jama ustna:

- wzmożone wydzielanie śliny - zmniejszenie wydzielanie śliny

- suchość T/N - naloty na języku T/N - pleśniawki/N - język obłożony T/N

- inne zmiany na śluzówkach jamy ustnej………………………………..

Układ moczowy:

Diureza :

wielomocz/ skąpomocz / bezmocz/ częstomocz

- zabarwienie moczu: - krwiomocz T/N / ropomocz T/N

- nieotrzymanie moczu T/ N - moczenie nocne T/N

Dobowa zbiórka moczu data:……………… ilość:…………..

Obrzęki:

- uogólniony T/N

- rozlany T/N

Ból :

- ból pleców o charakterze kolki T/ N

- bolesne parcie na mocz T/N

Układ płciowy

Żeński:

Miesiączkowanie:

- regularne - nieregularne - obfite - skąpe - w normie - bolesne - niebolesne

Zmiany na zewnętrznych narządach płciowych

…………………………………………………………………………………

Wydzielina z pochwy T/N

- śluzowa - ropna - grzybicza

Wynik cytologii : data …………………………………………………………….

Seksualność:

Problemy/ bez problemów

Męski

- zmiany zewnętrznych narządów płciowych……………………………………………….

- wydzielina…………………………………………………………………………………

- gruczoł krokowy: w normie/ przerost

Seksualność:

Problemy/ bez problemów

Powłoki skórne

Temperatura ciała …………..

- stan podgorączkowy - gorączka lekka - gorączka umiarkowana - gorączka wysoka

- hipotermia

Stan higieniczny skóry:

- zaniedbany

- zmiany na skórze : …………………………………………………………………………

- zabarwienie skóry : czerwona / blada/ sina/ żółta

- obecność pasożytów

- zmiany na paznokciach: czyste / wypukłości/ przebarwienia/ zgrubiałe/ matowe/ łamliwe/

- włosy: czyste / przetłuszczone/ łupież/ łysienie/ nadmierne wypadanie/ łamliwość

Odleżyny

Skala według Torrance`a

Stopień I - zaczerwienienie blednące; ucisk palcem powoduje zblednięcie zaczerwienienia, ponieważ mikrokrążenie nie jest jeszcze  uszkodzone.

Stopień II - zaczerwienienie nieblednące; dokonane uszkodzenie mikrokrążenia. Mogą pojawiać się powierzchniowe uszkodzenia naskórka, pęcherze i ból.

Stopień III -  uszkodzenie wszystkich warstw skóry do granicy z tkanką podskórną. Brzegi rany są dobrze odgraniczone, otoczone obrzękiem i rumieniem, dno wypełnia czerwona ziarnina lub żółte masy rozpadających się tkanek.

Stopeń IV - uszkodzenie obejmuje skórę i tkankę podskórną. Brzeg rany zwykle dobrze odgraniczony, dno odleżyny może pokrywać czarna martwica.

Stopień V -  martwica dotyczy także powięzi i mięśni, czasem stawów i kości. Powstają jamy i „kieszenie”, które są ze sobą połączone. Rana wypełniona jest czarnobrązowymi masami rozpadających się tkanek.

System kolorowy.

Rany czarne - sucha lub miękka czarna lub brązowa martwica wypełniająca dno odleżyny IV lub V.

Rany żółte - kolor odleżyny pochodzi od martwiczych mas  głównie z tkanki tłuszczowej ; często są to rany zainfekowane.

Rany czerwone - oznaczają fazę ziarninowania; ziarnina jest bardzo delikatna, nawet przy mikrourazach krwawi.

Rany różowe - oznaczają  fazę naskórkowania.

Skale oceniające ryzyko powstania odleżyn

SKALA NORTON

Stan fizykalny		Stan psychiczny		Aktywność fizyczna		Zdolność poruszania		Nieotrzymanie moczu/ kału
dobry	4	Czujny	4	Chodzi sam	4	Pełna	4	Nie	4
Dość dobry	3	Apatyczny	3	Z pomocą	3	Lekko ograniczona	3	Sporadycznie	3
Zły	2	Splątany	2	Siedzi	2	Bardzo ograniczona	2	Moczu	2
Bardzo zły	1	zamroczony	1	Brak	1	brak	1	stolca	1

Liczba punktów poniżej 14 świadczy o ryzyku powstania odleżyn

SKALA WATERLOW

Budowa/ waga w stosunku do wzrostu		Stan skóry		Płeć wiek		wypróżnienia		Zdolność ruchowa		Apetyt		Dodatkowe czynniki ryzyka
Średnia	0	Zdrowy	0	M	1	Pełne/ cewnik	0	Pełna	0	przeciętny	0	Niedożywienie stan terminalny	5
Poniżej średniej	1	Bibułkowata	1	K	2	Okresowe nieotrzymanie	1	Niepełna	1	słaby	1	Zawał serca	5
Otyłość	2	Sucha	1	14-49	1	Cewnik/ nieotrzymanie stolca	2	Apatyczny	2	Cewnik żołądkowy	2	miażdżyca	5
Wychudzenie	3	Obrzęknięta	1	50-64	2	Nieotrzymanie moczu i stolca	3	Ograniczona	3	Nie przyjmuje pokarmów	3	Niedowłady SM Cukrzyca udar	4-6
		Zimna	1	65-74	3			Wyciąg	4			operacje	5
		Przebarwiona	2	75-80	4			unieruchomienie	5			Przyjmowane leki - sterydy - cytostatyki przeciwzapalne	4 4 4
		Uszkodzona/ plamista	3	> 81	5

Interpretacja skali Waterlow

10 - 14 - ryzyko

15-19 - wysokie ryzyko

> 20 - bardzo wysokie ryzyko

SKALA BRADEN

Percepcja sensoryczna		Wilgotność skóry		Mobilność		aktywność		Stan odżywienia		Tarcie i siły ściskania
Całkowicie ograniczona	1	Stale wilgotna	1	Całkowicie unieruchomiony	1	Unieruchomiony	1	Zły	1	Stale	1
Ograniczona	2	Bardzo wilgotna	2	Ograniczona	2	Na wózku	2	Nieodpowiedni	2	Potencjalnie	2
Lekko ograniczona	3	Okazyjnie wilgotna	3	Lekko ograniczona	3	Chodzi rzadko	3	Odpowiedni	3	Nie występuje	3
Nieograniczona	4	Rzadko wilgotna	4	prawidłowa	4	Chodzi często	4	właściwy	4

Ocena:

Liczba poniżej 15 oznacza ryzyko odleżyn

SKALA CBO

Wg. Duth Consensus Prevention of Bedsores CBO

Czynniki ryzyka	0	1	2	3
Stan psychiczny	dobry	Obojętność Przygnębienie Dezorientacja Lęk	Głęboka depresja Objawy psychopatyczne Splątanie apatia	Stupor Śpiączka
Stan neurologiczny	prawidłowy	Śladowe objawy ubytkowe Osłabienie siły mięśniowej	Zaburzenia czucia Niedowład połowiczy średniego stopnia dwu kończyn (x2)	Hemiparesis (x2) Paraplegia poniżej Th6 (x3) Powyżej Th6 (x4)
Zdolność przemieszczania się	dobra	Niewielkie ograniczenie, Chodzi z pomocą, Chodzi przez cały dzień lub większość dnia, Pacjent na wózku inwalidzkim ze sprawnymi kończynami górnymi	Leżący przez większość dnia, Poza łóżkiem tylko w celu umycia się i zmiany pościeli, Całymi dniami siedzi w fotelu	Stale leżący
Stan odżywiania	dobry	Średni, Nie jadł przez kilka poprzednich dni	Zły, Nie jadł przez ponad tydzień Wymioty, biegunka	Wyniszczenie jak u pacjenta w fazie terminalnej choroby nowotworowej
Stan żywienia	Zjada samodzielnie lub jest karmiony przez sondę, Ma dobry apetyt	Odżywianie pozajelitowe	Karmienie przez sondę przy braku apetytu	Całkowicie brak odżywiania
Czynności zwieraczy odbytu i cewki moczowej	dobra	Sporadyczne nieotrzymanie moczu	Nieotrzymanie moczu i / lub stolca, Cewnik w pęcherzu moczowym, uritip	Całkowite nieotrzymanie moczu i stolca
Wiek	Poniżej 50 lat	Powyżej 50 lat	Powyżej 60 lat	Powyżej 70 lat
Temperatura ciała	Poniżej 37,5	Powyżej 37,5	Powyżej 38,5	Powyżej 39,5 Poniżej 35
Leki	żadne	Kortykosteroidy, Nasenne, Antykoagulanty - ( nie dotyczy Calciparinu)	Przeciwbólowe, Uspakajające, Przeciwnowotworowe, Antybiotyki doustne	Antybiotyki dożylne
cukrzyca	Nie ma	Tylko na dieci	Dieta i leki doustne	Dieta i insulina

Ryzyko rozwoju odleżyn stwierdza się u pacjenta z wynikiem równym 8 punktów i więcej.

SKALA DOUGLAS

	Czynniki ryzyka	4	3	2	1	0
1	Stan odżywiania Hb	Dieta pełnowartościowa	Dieta niewłaściwa	Tylko płyny	Żywienie pozajelitowe Lub Hb poniżej 10 g%
2	Aktywność	Chodzi samodzielnie	Chodzi z trudnością	Porusza się tylko na wózku inwalidzkim	Stale pozostaje w łóżku
3	Czynności zwieraczy odbytu i cewki moczowej	Pełna czynność zwieraczy	Sporadyczne moczenie się	Nieotrzymanie moczu	Całkowite nieotrzymanie moczu i stolca
4	ból	Bez bólu	Ślad bólu	okresowo	Związany z ruchem	Stały ból lub dyskomfort
5	Stan skóry	Bez zmian	Skóra sucha, cieńka, zaczerwieniona	Uszkodzenia powierzchniowe	Uszkodzenia tkanki głębokiej lub jamy
6	Stan świadomości	Pełna przytomność i świadomość	apatia	stupor	Brak współpracy	Śpiączka

Szczególne czynniki ryzyka: sterydoterapia, cukrzyca, chemioterapia, duszność - stwierdzenie tych czynników obliguje do odjęcia po 2 punkty za każdy z nich.

Interpretacja: Ryzyko rozwoju odleżyn stwierdza się u pacjentów z wynikiem równym 18 punktów lub niżej.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2007

Układ kostno - stawowo - mięśniowy

Postawa ciała: - prawidłowa - zmieniona

zmiany strukturalne i czynnościowe :

- skolioza pogłębiona - skolioza spłaszczona - lordoza. - kifoza spłaszczona

- lordoza i kifoza odwrócona

wady postawy: - stopy końskie - stopy kolano szpotawe - koślawe

- nadmierne pochylenie miednicy do przodu - do tyłu

Budowa i proporcje ciała:

- asymetria w długości kończyn

Zakres ruchów w stawach:

- graniczenie ruchów pojedynczych stawów - zniekształcenie stawów - sztywność stawów

Siła mięśniowa:

- brak siły mięśniowej - osłabienie siły mięśniowej

- wykonywanie ruchów czynnych - wykonywanie ruchów biernych

SKALA LOVETTA

O = 0 siły mięśniowej	Brak napięcia mięśniowego przy próbie ruchu
1 = 10%	Śladowe napinanie mięśnia
2 = 25%	Ruch w pełnym zakresie w warunkach odciążenia
3 = 50%	Ruch w pełnym zakresie z pokonaniem ciężaru odcinka ( kończyny)
4 = 75%	Ruch w pełnym zakresie z nieznacznym oporem zewnętrznym
5 = 100%	Ruch w pełnym zakresie z dużym obciążeniem

Kondycja i aktywność fizyczna:

Obniżenie wydolności fizycznej - poruszanie się bez pomocy - poruszanie się z pomocą drugiej osoby

Poruszanie się przy pomocy sprzętu ……………………………………

Ból mięśni, kości, stawów

- ból drobnych stawów ………………………………………………..

- ból dużych stawów ………………………………………………….

- ból mięśni szkieletowych ……………………………………………..

- ból kości …………………………………………………………………..

Skala VAS

0__________________________________________________________10

Wady wrodzone lub nabyte w obrębie układu………………………………..

Brak kończyn ………………………………………………………………..

Układ nerwowy

Stan świadomości:

- przymglenie świadomości - senność - śpiączka

- stan nieprzytomności - stan zamroczenia

- utrudniony lub uniemożliwiony kontakt werbalny

- brak orientacji co do osoby i miejsca

SKALA ŚPIĄCZKI GLESGOV

Reakcja chorego	Stopień reakcji	Liczba punktów
Otwieranie oczu	Spontaniczne Na polecenie Na ból Brak reakcji	4 3 2 1
Odpowiedź słowna	Zorientowany Zmącony, splątany Niewłaściwa odpowiedź Niezrozumiałe słowa Bez odpowiedzi	5 4 3 2 1
Odpowiedź ruchowa	Spełnia polecenia Lokalizuje ból Zgięciowa prawidłowa Zgięciowa nieprawidło Wyprostna Brak ruchów	6 5 4 3 2 1

Czucie powierzchniowe i głębokie:

- zaburzenia czucia powierzchniowego lub głębokiego

- niedowłady

- porażenia: rodzaj i zakres……………………………………………

- odczucia fantomowe

- mrowienie - drętwienie - cierpnięcie

Odruchy

- prawidłowe - nieprawidłowe - ruchy mimowolne - drgawki

Ból

- ból głowy

- opasujący - rwący - promieniujący - nerwobóle

Chód: - z rotacją zewnętrzną - spowolnienie ruchowe -niezborność ruchowa

Zaburzenia czynności zwieraczy

Zaburzenia mówienia

Zaburzenia rozumienia mowy

Zaburzenia pamięci

MINI - MENTAL SKALE

ORIENTACJA Rok-Pora roku -Miesiąc -Data - Dzień Kraj -Województwo-Miasto -Szpital-Piętro	1 punkt za każdą Dobrą odpowiedź	5 punktów 5 punktów
ZAPAMIĘTYWANIE Powtórzyć nazwy 3 wypowiedzianych przedmiotów Jabłko - okno but	1 punkt za każdą Dobrą odpowiedź	3 punkty
UWAGA _ LICZENIE Odliczać od 100 po 7 tzn ( 93- 86- 79 - 72 - 65	5 odpowiedzi	5 punktów
PRZYPOMNIENIE Powtórzyć nazwy 3 przedmiotów już wymienionych Jabłko - okno - but	Każdy przedmiot 1 punkt	3 punkty
TEST JĘZYKOWY Nazwać pokazany przedmiot: długopis, zegarek		2 punkty
Powtórzyć dosłownie wypowiedziane przez badającego zdanie „ bez ochów i achów”		1 punkt
Wykonać złożone polecenie wypowiedziane od razu w całości Proszę wziąć papier do prawej ręki złożyć go na połowę i położyć na podłodze	Każdy człon polecenia punktowany Osobno 1 punktem	3 punkty
Proszę przeczytać napisane polecenie i wykonać je: Proszę zamknąć oczy	Uwaga- badany otrzyma 1 punkt tylko wtedy, jeśli zaraz po przeczytaniu zamknie oczy	1 punkt
Proszę napisać dowolne zdanie:	Nie zwracamy uwagę na błędy	1 punkt
Proszę przerysować obrazek	Badany otrzyma 1 punkt jeżeli każda figura ma 5 kątów i jeśli figury w jednym miejscu przecinają się	1 punkt

Interpretacja skali Mini - Mental

0 - 1 punktów - otępienie ciężkie

10-19 punktów - otępienie średnie

19- 23 punktów - otępienie lekkie

23 punkty - próg otępienia

23- 27 punktów - zaburzenia procesów poznawczych ( bez otępienia)

28-30 punktów - norma

Narządy zmysłów

Równowaga T/N

potykanie się T/N

zachwianie równowagi T /N

Skala Tinetti- skala oceny upadków

		Bez pomocy	Samodzielnie ale z pomocą urządzeń	Z pomocą osoby drugiej
Zmiana pozycji z siedzącej na stojącą		2	1	0
Unieruchomienie w pozycji stojącej przez 5 sekund		2	1	0
Przejście 3 metrów		2	1	0
Obrót o 180 stopni		2	1	0
Przyjęcie pozycji stojącej		2	1	0
Ryzyko upadków
2- ryzyko minimalne
1- jeśli wymaga pomocy urządzeń technicznych - ryzyko średnie
0 - jeśli wymaga pomocy osób drugich - ryzyko duże

Wzrok

- krótkowzroczność T/N - dalekowzroczność/N - niedowidzenieT/N

- zaczerwienienie - pieczenie - łzawienie - wybroczyny w obrębie gałki ocznej - ból

Stosowane mechanizmy kompensacyjne…………………………………..

Słuch

- niedosłuch - głuchota

- zaczerwienienieT/N - wyciek z uszuT/N

Stosowane mechanizmy kompensacyjne …………………………………………….

Smak i węch

- brak różnicowania smaku T/N

- brak węchu/N

- brak różnicowania zapachu/N

Funkcjonowanie w sferze psychicznej

Umiejętności psychiczne

- komunikowanie z otoczeniem zaburzone T/N

…………………………………………………………………………………………………..

- zapamiętywanie : nadczynność pamięci/ niedoczynność pamięci / zafałszowanie pamięci/ luki w pamięci

AMTS - Skrócony Test Sprawności Umysłowej (Abbreviated Mental Test Score, Hodkinson 1972)

Zadaj kolejno poniższe pytania. Badany otrzymuje 1 punkt za każdą prawidłową odpowiedź lub 0 punktów za brak lub złą odpowiedź . Na koniec testu podlicz punkty.

Ile ma Pan / Pani lat?
Która jest godzina ? (podać z dokładnością do 1 godziny)
Proszę powtórzyć podany adres: ulica Gruszkowa 42 XXXX
Który mamy rok?
Jaki jest Pana / Pani adres?
Kto to jest Jan Paweł II?
Kiedy się Pan / Pani urodził/a? (proszę podać pełną datę)
W którym roku rozpoczęła się Druga Wojna Światowa?
Jak nazywa się Prezydent?
Policz wspak od 20 odejmując 1.
Proszę przypomnieć adres, który wcześniej podałam/em.
RAZEM punktów

• 0-3 - ciężkie upośledzenie pamięci,

• 4-6 - umiarkowane upośledzenie pamięci,

• 7-8 - łagodne upośledzenie pamięci,

• 9-10 - stan prawidłowy.

Uczenie się:

- brak możliwości uczenia się - brak motywacji do uczenia się - brak wiedzy i umiejętności

- prawidłowy stopień przyswajania wiedzy

Myślenie:

- pojęciowe - urojenia - idee nadwartościowe - natręctwa myślowe

Odczucia związane z aktualną sytuacją zdrowotną : nastrój, emocje

Skala HAD- s

Skala depresji - geriatryczna

Odczucia adekwatne do stanu zdrowia

- bagatelizowanie T/N

- wyolbrzymianieT/N

Odczucia co do przyczyn aktualnego stanu zdrowia:

- świadomość przyczynT/N

- świadomość odpowiedzialności T/N

- brak znajomości przyczynT/N

- brak świadomości odpowiedzialności za własne zdrowieT/N

Powody korzystania z opieki szpitalnej:

- oczekiwania wobec personelu…………………… ……….

- nastawienie do personelu

- poprzednie doświadczenia z opieką zdrowotną

Stopień akceptacja własnej sytuacji życiowej;

Ocena sfery społecznej

Środowisko zamieszkania:

warunki mieszkaniowe

struktura rodziny

Wykształcenie

Zawód

Warunki pracy:

czas pracy

dni wolne

Dojazdy

czynniki szkodliwe

obciążenia fizyczne

obciążenia psychiczne

Wydolność funkcjonalna w środowisku zamieszkania

Skale wydolności

Skala Barthel

Skala ADL

Skala IADL

ADL - Skala oceny podstawowych czynności życia codziennego Katz'a

• Za każdą twierdzącą odpowiedź badany otrzymuje 1 punkt.

• Za odpowiedź przeczącą - 0 punktów.

Czynności życia codziennego	Pacjent	TAK
Kąpanie się nie wymaga pomocy lub pomoc potrzebna tylko przy myciu jednej części ciała	nie wymaga pomocy lub pomoc potrzebna tylko przy myciu jednej części ciała	.
Ubieranie się ubiera się bez żadnej pomocy lub pomoc potrzeba tylko przy wiązaniu sznurówek	ubiera się bez żadnej pomocy lub pomoc potrzeba tylko przy wiązaniu sznurówek	.
Korzystanie z toalety idzie do toalety, korzysta z niej, poprawia ubranie i wraca z toalety bez pomocy (może używać laski, chodzika, w nocy basenu lub nocnika)	idzie do toalety, korzysta z niej, poprawia ubranie i wraca z toalety bez pomocy (może używać laski, chodzika, w nocy basenu lub nocnika)	.
Poruszanie się przemieszcza się z/do łóżka lub na krzesło bez pomocy (może używać laski lub chodzika)	przemieszcza się z/do łóżka lub na krzesło bez pomocy (może używać laski lub chodzika)	.
Kontrolowane wydalanie moczu i stolca całkowicie panuje nad zwieraczami	całkowicie panuje nad zwieraczami	.
Jedzenie spożywa posiłek bez pomocy (ewentualnie wymaga pomocy w krojeniu mięsa lub smarowaniu pieczywa masłem)	spożywa posiłek bez pomocy (ewentualnie wymaga pomocy w krojeniu mięsa lub smarowaniu pieczywa masłem)	.
RAZEM:	.	.

Wynik:

• 0-2 punkty - znaczne upośledzenie sprawności w zakresie ADL

• 3-4 punkty - umiarkowane upośledzenie sprawności w zakresie ADL

• 5-6 punktów - osoby sprawne w zakresie czynności życia codziennego

SKALA IADL- skala oceny złożonych czynności życia codziennego.

Czy potrafi korzystać z telefonu	Bez pomocy Z niewielką pomocą Nie jest w stanie	3 2 1
Czy jest w stanie dotrzeć do miejsca poza odległością spaceru	Bez pomocy Z niewielką pomocą Nie jest w stanie	3 2 1
Czy jest w stanie wychodzić na zakupy po artykuły spożywcze	Bez pomocy Z niewielką pomocą Nie jest w stanie	3 2 1
Czy jest w stanie samodzielnie przygotować posiłki	Bez pomocy Z niewielką pomocą Nie jest w stanie	3 2 1
Czy może samodzielnie wykonywać prace domowe	Bez pomocy Z niewielką pomocą Nie jest w stanie	3 2 1
Czy jest w stanie wykonywać drobne naprawy domowe	Bez pomocy Z niewielką pomocą Nie jest w stanie	3 2 1
Czy może samodzielnie wyprać swoje rzeczy	Bez pomocy Z niewielką pomocą Nie jest w stanie	3 2 1
Czy samodzielnie może przyjmować leki	Bez pomocy Z niewielką pomocą Nie jest w stanie	3 2 1
Czy może samodzielnie gospodarować pieniędzmi	Bez pomocy Z niewielką pomocą Nie jest w stanie	3 2 1

Interpretacja:

27- 19 pkt -niezależność

18-10 pkt - zdolność wykonywania czynności przy pomocy innych

9- 0 pkt - zależność od otoczenia

SKALA FIM - niezależności funkcjonalnej

SAMOOBSŁUGA spożywanie posiłków dbałość o wygląd zewnętrzny i higienę osobistą kąpiel ubieranie górnej części ciała ubieranie dolnej części ciała toaleta	Punkty
KONTROLA ZWIERACZY oddawanie moczu oddawanie stolca
MOBILNOŚĆ przechodzenie z łóżka na krzesło lub wózek inwalidzki siadanie na muszli klozetowej wchodzenie pod prysznic lub do wanny
LOKOMOCJA chodzenie lub jazda na wózku inwalidzkim schody
KOMUNIKAJA zrozumienie wypowiadanie się
ŚWIADOMOŚĆ SPOŁECZNA kontakty międzyludzkie rozwiązywanie problemów pomięć

Interpretacja

7 pkt- pełna niezależność

6 pkt - umiarkowana niezależność

5 pkt- umiarkowana zależność

4 pkt - minimalna pomoc

3 pkt - umiarkowana pomoc

2 pkt - maksymalna pomoc

1 pkt- całkowita zależność

Wydolność rodziny pacjenta : …………………………………………………

Więzi pomiędzy członkami

Wydolność biopsychospołeczna :

nałogi

nawyki

przyzwyczajenia

ocena zachowań zdrowotnych

Skala IZZ

Pełnione role……………………………………………………………………………

Praktyka religijna………………………………………………………………………….




Opracowanie Mirosława Felsmann CM.UMK


16

---