Pytania:

1. Zespół tzw. brachialgii, przyczyny, diagnostyka, sposoby leczenia. IX - 4, XXXI - 4.

2. Przerwanie ścięgna głowy długiej m. dwugłowego ramienia, przyczyny, sposoby leczenia. XXIX - 4.

3. Zapalenie okołostawowe barku. X - 2.

4. Zespół pourazowego bolesnego barku, rozpoznawanie i sposoby leczenia. XVII - 4.

5. Pourazowe uszkodzenie splotu ramiennego - rozpoznawanie, zasady leczenia. VIII - 4.

6. Zespół cieśni nadgarstka, diagnostyka, klinika, leczenie XLIX - 1

- z. cieśni podbarkowej, z. otworu górnego klatki, usidlenia nerwów, usztywnienie st. ramiennego

CHOROBY BARKU

• mięśnie: obły mniejszy, podgrzebieniowy, nadgrzebieniowy i podłopatkowy ⇒ szeroki „kaptur” [pierścień, stożek] ściśle spojony z torebką stawową i przyczepiający się do szyjki anatomicznej kości ramiennej, wypustki nadgrzebieniowego i podłopatkowego wchodzą w skład w. poprzecznego zakrywającego rowek ścięgna głowy długiej m. dwugłowego k. ramiennej

• 
  stożek rotatorów:

• błona maziowa łączy się z pochewką głowy długiej m. dwugłowego oraz kaletką podłopatkową

• kaletka podbarkowa leży pod mięśniem naramiennym od boku i więzadłem kruczo - barkowym od przodu oraz nad stożkiem rotatorów - na kształt beretu pokrywa głowę k. ramiennej i nie komunikuje się ze stawem

• m. nadgrzebieniowy rozpoczyna odwodzenie, powyżej 80° włącza się m. naramienny i dwugłowy; zakres ruchu głowy zależy od swobodnego przechodzenia guzka większego pod okalającymi od góry strukturami i wymaga zewnętrznej rotacji k. ramiennej

• czynność mięśni:

• odwodzenie - naramienny i nadgrzebieniowy

• rotacja zewnętrzna - mm. podgrzebieniowy i obły mniejszy

• rotacja wewnętrzna - mm. podłopadkowy, najszerszy grzbietu, piersiowy większy, obły większy

• przywodzenie - mm. najszerszy grzbietu, piersiowy większy, obły większy

• zginanie ramienia i łokcia - głowa długa m. dwugłowego

• prostowanie ramienia i łokcia - m. trójgłowy

• zakresy ruchów w stawie barkowym:

• zgięcie: 90°, wprost: 30°- 40°

• odwodzenie: 90°

• unoszenie bokiem: 180° po rot. zewn. dla przesunięcia guzka większego ku tyłowi od wyrostka barkowego

• rotacja zewnętrzna 50° i wewnętrzna 110° - 130°

• w odwiedzeniu 90° rotacja zewnętrzna i wewnętrzna po 90°

• w zgięciu 90° rotacja wewnętrzna wynosi 110° - 120°, zewnętrzna 20° - 30°

Zespół bolesnego barku:

... o ile leczenie bolesnego barku może zazwyczaj prowadzić jeden lekarz, to do postawienia prawidłowego rozpoznania potrzeba z reguły wielu specjalistów, że wymienimy tylko - ortopedę, neurochirurga, specjalistę chirurgii naczyniowej, radiologa i, nierzadko, internistę. [A. Dziak]

Schemat badania klinicznego bolesnego barku:

1. wywiad - dolegliwości bólowe występujące [m.in. po urazie] z powodu uszkodzenia tkanek miękkich, bóle nasilające się przy ruchach kończyny, często bez przyczyny i w nocy

2. oglądaniem

1. dotykiem

1. ruchomość bierna

1. siła mięśniowa czynna

1. testy - języki spustowe, testy stabilności, testy uciskowe, testy jednostki mięśniowo - ścięgnistej

1. algorytmy Hirschfelda - Cyriaxa

1. badania obrazowe - RTG, artrografia, USG, CT, MR, artroskopia

• RTG - bez istotnych odchyleń, może wprowadzać w błąd wykazując zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa szyjnego

• artrografia i artroskopia przydatna dla uzupełnienia badania klinicznego

Badanie stawu barkowego wg Hirschfelda lub Cyriaxa [różnice zależnie od źródeł, z których to przepisał Dziak]:

1. czynne uniesienie barku

2. bierne uniesienie barku

3. ustalenie pozycji, w jakiej pojawia się ból

4. bierne odwiedzenie ramienia

5. bierna rotacja zewnętrzna ramienia

6. bierna rotacja wewnętrzna ramienia

7. przywiedzenie ramienia wbrew oporowi

8. odwiedzenie ramienia wbrew oporowi

9. rotacja zewnętrzna wbrew oporowi

10. rotacja zewnętrzna wbrew oporowi

11. wyprost w stawie łokciowym wbrew oporowi

12. zgięcie w stawie łokciowym wbrew oporowi

• ruchy bierne umożliwiają ocenę stopnia ruchomości, utrwalenia deficytu oraz miejsc bólowych

• ruchy czynne z oporem umożliwiają wykrycie miejsca bolesnego oraz siły poszczególnych grup mięśniowych

• bez oporu - ew. niedowłady

• bolesność łuku odwodzenia w odcinku:

• 40° - 120° [inni 80° - 100°] = staw podbarkowy [rotatory, kaletka,..]

• >120° = staw barkowo - obojczykowy

• neuropatia n. piersiowego długiego upośledza czynne rotowanie łopatki poprzez porażenie m. zębatego przedniego ⇒ czynne odwodzenie ograniczone do 60°; usidlenie n. nadłopatkowego ⇒ bóle łopatki

Interpretacja badania stawu barkowego wg Cyriaxa i Hirschfelda:

1. Ograniczenie torebkowe

• najbardziej odwodzenie 45°, mniej rotacja zewnętrzna 75° i najmniej wewnętrzna, ograniczone bólem unoszenie, ograniczony bólem zakres ruchomości biernej i silne mięśnie przy ruchu wbrew oporowi; nie stwierdza się ograniczonych miejsc bólu

• zapalenie stawu może być pourazowe, reumatyczne, na tle zwyrodnienia oraz wybiórcze, idiopatyczne, jednostkowe

• L.: z wyjątkiem zmian zwyrodnieniowych ⇒ sterydy

2. Ograniczenia pozastawowe:

1. ograniczone unoszenie ramienia, ruchy bierne ograniczone bólem nie odpowiadającym wzorcowi torebkowemu [Cyriax], mięśnie silne przy ruchu wbrew oporowi, kaletka bolesna przy ucisku ⇐ ostre zapalenie kaletki pod m. naramiennym

L.: sterydy

2. objaw bolesnego łuku rozpoczynający się przy kącie odwiedzenia 40° i kończący przy kącie odwiedzenia 120°, ruchy bierne niebolesne, ruchy z oporem silne i niebolesne ⇐ przewlekłe zapalenie kaletki pod m. naramiennym [to nie zejście ostrego!]

L.: diagnostycznie nowokaina, terapeutycznie sterydy

3. Zapalenie ścięgna:

• niebolesny pełny zakres ruchów biernych, ból punktowy przy ruchu wbrew oporowi, bolesny czynny łuk ⇐ zapalenie + przeciążenie mięśnia:

1. odwodzenie - nadgrzebieniowy; L.: ostrzyknięcie - chory siedzi z ręką założoną na plecy

2. rotacja zewn. - podgrzebieniowy

3. rotacją wewn. - podłopatkowy

Przyczyny bólu barku [wg Hirschfelda]:

• zapalenie ścięgien - 52%

• zapalenie kaletek - 9%

• zapalenie stawów - 27%

• ból stawu barkowo - obojczykowego - 7%

• inna patologia [złamania, guzy] - 5%

Przyczyny bolesnego barku [za Padbergiem]:

1. w wyniku zaburzeń rozwojowych - outlet syndrom

2. w przebiegu chorób ortopedycznych:

1. kręgosłupa szyjnego - urazy, zapalenia, guzy,..

2. barku - złamania, zwichnięcia, skręcenia, uszkodzenia ścięgien, zapalenia kaletek, krwiaki,..

3. mięśni - miopatie, kurcze,..

3. w przebiegu chorób neurologicznych:

1. OUN - urazy, choroby,..

2. korzeni - urazy mechaniczne, dyskopatie, zapalenia,..

3. splotu - urazy, uciski,..

4. nerwów obwodowych - urazy, uciski, zapalenia,..

4. w przebiegu chorób naczyń:

1. niedrożności tętnic

2. zapalenia żył

3. zapalenia naczyń chłonnych

5. w chorobach wewnętrznych:

1. płuca - zapalenia, guzy,..

2. przełyk - kurcz

3. serce - miażdżyca, niedrożność tętnic, tętniak aorty, zapalenie osierdzia, częstoskurcz,...

4. śródpiersie - guzy, zapalenia,..

5. przepona i patologie podprzeponowe

Postaci kliniczne tzw. zapalenia okołostawowego barku:

1. periarthritis humeroscapuiaris simplex - ból umiarkowany, po ustąpieniu przeciążenia mięśnia nadgrzebieniowego lub ścięgna głowy długiej m. dwugłowego ustępuje ból i powraca pełny zakres ruchu

2. periarthritis humeroscapularis acuta - miejscowy ostry stan zapalny, po wyleczeniu powraca ruch

3. periarthritis humeroscapularis ankylosans [⇒ frozen shoulder] - zmiany organiczne utrwalone

4. uszkodzenie pierścienia rotatorów

5. uszkodzenie ścięgna głowy długiej m. dwugłowego

Zapalenie ścięgna i pochewki głowy długiej m. dwugłowego ramienia:

• dotyczy sportowców i ludzi w starszym wieku - wynik sumowania się urazów i mikroprzeciążeń, RZS, z. cieśni

• zapalnie jałowe w miejscu rowka międzyguzkowego, bolesność w momencie przesuwania ścięgna w rowku międzyguzkowym

• objaw Yergasona - ból przy siłowej supinacji przedramienia

• bóle przy ruchach barku

• o. Lippmana - ból przy próbach przesuwania ścięgna palcami

• RTG: bz, lub nieznaczne zwapnienia lub odwapnienia w rowku międzyguzkowym

• L. zachowawcze: nie unieruchamiać !!!, ćwiczenia w odciążeniu, fizykoterapia [Sollux, DD, sterydy lokalnie]

• L. operacyjne: op. Hitchcocka - zakotwiczenie ścięgna bocznie od rowka międzyguzkowego

• RR: inne schorzenia należące do zespołu bolesnego barku,

Zerwanie ścięgna głowy długiej m. dwugłowego ramienia:

1. ostre - awulsyjne, u młodych silnych sportowców

1. częściowe - „przewlekłe”, „ciche przerwanie”; starsi, w zmianach zwyrodnieniowych, bez urazu

1. ostre na przewlekle - acute on chronic; najczęstsze, na podłożu zmian zwyrodnieniowych mały uraz, słyszalny trzask, ostry, krótkotrwały ból

objawy:

• silny ból ramienia podczas dźwigania i pojawienie się wygórowania w okolicy 1/2 ramienia od przodu, objaw najlepiej widoczny podczas próby demonstracji bicepsów przy uniesionych k.g.

• ruchy prawidłowo zachowane, często samoistne wrośnięcie w rowek

• do przerwania dochodzi w cz. ścięgnistej lub na granicy mięśniowo - ścięgnistej

• uszkodzenie niepełne ⇒ opatrunek Velpeau na 4 - 5 tygodni

• uszkodzenie całkowite można leczyć operacyjnie lub wcale [starsi; ⇒ utrata około 20% siły zginania]:

1. op. Hitchcocka - ścięgno głowy długiej bocznie od rowka międzyguzkowego z cięcia w sulcus deltoideopectoralis ⇒ po rozwłóknieniu m. naramiennego wytworzenie loży bocznie od rowka międzyguzkowego ⇒ wszycie; jeżeli nie starczy ścięgna to wszywa się poniżej

2. op. Gilcreesta - wszczepienie ścięgna w wyrostek kruczy

3. szycie koniec do końca, jeśli jest to tylko możliwe

Zespół strzelającej łopatki:

• inkongruencja stawu łopatkowo - piersiowego

• uszkodzenie mięśni łopatkowo - piersiowych

• uszkodzenie lub zapalenie kaletki podłopatkowej

• pourazowe zagięcie dolnego kąta łopatki

• wyrośla chrzęstna-kostne, guzy

• leczenie operacyjne m. Justisa: cięcie wydłuż przyśrodkowego brzegu łopatki i odcięcie m. czworobocznego oraz równoległobocznych ⇒ ogląda się łopatkę ⇒ usunięcie przyczyny ⇒ jeśli nie ma, to resekcja około 2 cm. przyśrodkowego odcinka łopatki

Zespół strzelającego barku:

• przeskakiwanie tkanek pod skórą w czasie odwodzenia lub zginania i ból

• podłoże wielorakie:

• zespół m. nadgrzebieniowego

• usidlenie guzka mniejszego k. ramiennej między mięśniem kruczo - ramiennym a głową krótką m. dwugłowego

• wychodzenie ścięgna głowy długiej m. dwugłowego z rowka międzyguzkowego przy zginaniu

• L.: fizykoterapia, sterydy, op. Hitchcocka

Zespół cieśni stawu podbarkowego :

• podział cieśni podbarkowej [wg Neera]:

1. pierwotna: [outlet- inpigment], podrażnienie m. nadgrzebieniowego ze zwężenia przestrzeni (supraspinatus outlet); ← zmiany wrodzone wyrostka barkowego, wyrośla wyrostka barkowego, osteofity st. oboj.- b., krzywy zrost pourazowy wyrostka barkowego., kruczego lub guzka w.

2. wtórna: [non-outlet-inpigment, subacromial syndrome]; powiększenie się struktur pod stropem; ← pogrubienie rotatorów i kaletki, złogi Ca, zapalenia przewlekłe, pourazowe wysokie ustawienie guzka większego;

• [wg Keyla]: osłabienie mm. obniżających głowę ← uszk. rotatorów, głowy dł. bicepsa, niestabilność górna, uszk. st. oboj- bark., osłabienie mm. łopatki]

• objawy:

• test ciasnoty Neera: bierny ruch łokcia od zwisu do drugiego barku → ból

• test ciasnoty Hawkinsa - Kennedy'ego: j.w., ale od poziomu w rot. wewn. i zgięciu 90° łokcia

• w RTG odstęp od głowy do wyrostka barkowego poniżej 7 mm,

• etapy i stopnie ciężkości :

I°- zapalenie i obrzęk kaletki podbarkowej

II°- zwyrodnienie stożka rotatorów

III°- przerwanie stożka rotatorów [j.n.]

IV°- artroza

Uszkodzenie stożka ścięgnistego barku = uszkodzenie pierścienia, stożka rotatorów = z. m. nadgrzebieniowego

• urazy, mikrourazy na podłożu zapalnym (dna, rzs,…), niestabilność, zużycie się critical zone ( część dystalna ścięgna m. nadgrzebieniowego)

• …, niestabilność górna → m. naramienny dociska głowę do stawu podbarkowego → ucisk na stożek, niedokrwienie, pękanie

• teoria Evardsa immunologiczna: oddzielenie się kolagenu od komórek tenocytarnych ścięgna uwalnia antygeny → przeciwciała → niszczenie z dalszym uwalnianiem się antygenów → rozlewanie się reakcji kaskadowo na cały bark

• objawy:

1. brak czynnego odwodzenia przy dobrym biernym (łuk dolno- środkowy)

2. „pseudoporażenie” (test drop- ram): opadanie po biernym odwiedzeniu

3. test Ludingtona: ręce na kark → nie może lub „kombinacje”

4. tarcie, ból barku, czasem palpacyjnie wyczuwalna przerwa

5. test „draśnięcia” Apleya: nie może sięgnąć łopatki przeciwnej nad karkiem

6. kryterium diagnostycznym jest podanie lignokainy do stawu oraz badanie artrograficzne: fizjologiczna pojemność wynosi 20 mi i w warunkach prawidłowych środek cieniujący może wnikać do zachyłka podłopatkowego pod wyrostkiem kruczym i do rowka mięśnia dwugłowego aż do więzadła poprzecznego, przy rozerwaniu pierścienia rotatorów środek cieniujący pojawia się w kaletce podbarkowej i oblewa guzek większy, ponadto przechodzi do rowka m. dwugłowego poza więzadło poprzeczne, uszkodzenie częściowe uwidacznia się jako krater pod pierścieniem rotatorów w miejscu krytycznym [Badanie artroskopowe stawu barkowego, Zjazd PTOiTr w Poznaniu, 1988, Pośpiech, Wall i Norasiewicz]

• typy uszkodzeń [wg McLaughlina, Lefferta, Rowe]:

1. poprzeczne, horyzontalne; (głównie m. nadgrzebieniowy)

2. poprzeczno - podłużne, z ubytkiem

3. masywne

• stadia choroby:

1. - stan zapalnyº

2. - obrzęki, przerwanie pojedynczych włókien

3. - przerwanie części głębokiej

4. - przerwanie całkowite

• leczenie:

1. - szyna odwodząca + p-bólowe + p-zapalne + lód, blokady,

2. - j.w; ew. + oper. Neera [wycięcie w. kruczo - barkowego + skośne wycięcie wyr. barkowego + wszycie uszkodzonych ścięgien w bruzdę w k. ramiennej]

IIIº i IVº:

1. rewizja stawu barkowego: z dojścia przedniego z odcięciem części wyrostka barkowego ⇒ przecięcie zrostów i uruchomienie stawu ⇒ wycięcie przerwanego ścięgna głowy długiej dwugłowego, usunięcie złogów

2. artroskopowy debridement, szycie, ew. wszczepy sztuczne

3. op. McLaughlina (wszycie kikuta m. nadgrzebieniowego w głowę k. ramiennej) op. McLaughlina: dostęp od przodu ze skośną osteotomią wyrostka barkowego ⇒ zmobilizowanie m. nadgrzebieniowego i wszczepienie w rynnę w kości ramiennej na wysokości szyjki anatomicznej ⇒ wszczepiony kikut zeszywa się od boków z m. podgrzebieniowym i podłopatkowym

4. op. Debreyre'a, Patte'go, Elmelika: j.w. po uprzednim uruchomieniu go w dole nadgrzebieniowym [nie robić ! - uszkadza nerwy i duże krwawienie] Debeyre - cięcie łukowate od tyłu powyżej grzebienia łopatki zakręca i kończy się 3 cm poniżej wyrostka barkowego ⇒ m. czworoboczny odłuszcza się w linii cięcia skórnego ⇒ przecięcie wyrostka barkowego ⇒ rozwłóknienie m ⇒ naramiennego ⇒ przecięcie więzadła kruczo - barkowego ⇒ wycięcie kaletki pod m. naramiennym ⇒ mobilizacja brzuśca mięśnia i zakotwiczenie w głowie k. ramiennej ⇒ op. gipsowy odwodzący

5. płat m. naramiennego zamiast nadgrzebieniowego

Zespół ciasnoty górnego otworu kl. piersiowej

• = thoracic outlet syndrome [Rob & Standevan, 1958]

• z. żebra szyjnego; z. mm. pochyłych; z. nożyc obojczykowo- żebrowych = z. nadmiernego odwiedzenia ramienia; ucisk m. piersiowego mniejszego; uszkodzenie obojczyka; wyrośla; zakrzep ż. podobojczykowej; usidlenia nerwów

• patogeneza:

1. szeroki m. pochyły przedni→ zaciska t. podobojczykową

2. wąska cieśń mm. pochyłych (przedni a środkowy) ⇒ uciska naczynia przy rotacji głowy w str. chorą lub dociska do przerośniętego wyr. poprz. C₇

3. z. żebra szyjnego ⇒ napina na sobie splot i ew. t. podobojczykową

4. opadanie ramion ⇒ zaciska splot i t. obojczykową (nożyce) między obojczykiem a I żebrem

• objawy:

• ból szyi i barku, ew. z prom. wzdłuż kończyny górnej

• zaburzenia czucia gł. z n. łokciowego (najniżej w splocie) , niedowłady, męczliwość,

• niedokrwienia i brak tętna (test Allena - odwiedzenie ramion i rot. zewn.; test Halsteada - ściąganie barków w dół; test Adsona - rotacja głowy w stronę przeciwną; test sprowokowania - unieść ręce i przez 3 min. zaciskanie i otwieranie)

• z. umierających palców i mikrozakrzepów tt. palców

• leczenie zachowawcze: korekcje postawy, fizykoterapia, myorelaxantia

• leczenie operacyjne:

• wskazania: brak poprawy, konieczność silnych p-bólowych, zaniki mięśniowe, obrzęk tkanek, zgorzel palców!!!

• metody: wycięcie żebra szyjnego (powrózka bliznowatego) z dostępu przedniego (lub tylnego), wycięcie m. pochyłego prz., rekonstrukcja tętnicy

Zespół bark - ręka:

• w anglosaskim piśmiennictwie określany mianem algodystrofii, połączenie objawów ch. Reynauda, kauzalgii i choroby Sudecka

1. postać pierwotna - mikrourazy na różnym tle

2. postać wtórna - czynnikiem etiologicznym jest odruch naczynioruchowy na ból

• choroba przebiega w trzech stadiach:

1. okres ostry

2. okres dystroficzny

3. okres zanikowy

• L.: unieruchomienie i postępowanie przeciwbólowe ⇒ leki rozszerzające naczynia i przeciwzapalne ⇒ w fazie ostrej schładzanie ⇒ w fazie dystroficznej zabiegi wywołujące przekrwienie

Neuropatie nerwów krótkich splotu ramiennego [barkowego]:

Neuropatia nerwu pachowego

• od C_5,6 ⇒ omija dołem m. podłopatkowy ⇒ z tyłu szyjki k. ramiennej (!) ⇒ m. naramienny, obły mn., skóra na m. naramiennym i cz. tylnej ramienia

• po zwichnięciu i zł. kości ramiennej, często przeoczany

• objawy:

1. porażenie m. naramiennego w cz. przedniej i środkowej

2. zaburzenia. czucia skóry na m. naramiennym

3. znaczna niemożność odwiedzenia ramienia

• L.: zachowawcze (max. 2 - 3 m-ce) szyna odwodząca

• L.: operacyjne:

1. rekonstrukcja nerwu

2. przeniesienie z rotacją cz. tylnej m. naramiennego na przód

3. przeniesienie głowy dł. m. dwugłowego na wyrostek barkowy

4. przeniesienie cz. obojczykowej m. piers. w. na zewnątrz i do boku

Neuropatia nerwu nadłopatkowego:

• usidlenie we wcięciu łopatki, naciągnięcie przy nadmiernym wysunięciu barków do przodu

• objawy:

1. ból z tyłu st. ramiennego i oboj.- bark. nasilony ruchami łopatki

2. zaniki mm. nad- i podgrzebieniowego, osłabienie odwodzenia i rotacji zewn.

3. bierne przywiedzenie barku poza linię pośrodkową ciała bolesne,

4. test Jobe'a: ręce wyprostować szeroko, odwiedzenie 90°, zgięcie prz. 30°, rot. wewn., nacisk i ciężar ⇒ ból

• leczenie:

• ostrzyknięcie sterydami wcięcia lub między grzebień a mięsień nadgrz. (niech spływa samo)

• wycięcie więzadła poprzecznego górnego łopatki

• resekcja w. kruczo- barkowego (w przykurczu)

Neuropatia gałązki zewnętrznej nerwu dodatkowego:

• XI nerw czaszkowy - unerwia ruchowo m. czworoboczny i częściowo m. m-s-o

• pourazowe, pozapalne, guzy,…

• objawy:

• skręcenie kąta przyśrodkowego łopatki do boku i przodu i odstawanie łopatki(mniejsze niż w porażeniu piersiowego dł.), znika w zgięciu barku

• test pchania ściany ujemny

• test wzruszania ramionami asymetryczny lub niemożliwy

• ograniczenie odwodzenia ramienia i zginania do przodu, bóle barku z przeciążenia stożka rotatorów i z otworu górnego

• L.: zachowawcze (max. 3 m-ce)

• L.: operacyjne:

1. skapulopeksja: stabilizacja brzegu przyśrodkowego łopatki z kręgosłupem bądź żebrami paskami powięzi

2. oper. Letournela: skapulopeksja przedniej krawędzi płytką i drutami do żeber IV - VI

3. stabilizacja Dewara i Harrisa - przeszczepienie m. dźwigacza łopatki na wyr. barkowy

4. op. Edena - Lande - przeniesienie dźwigacza łopatki i równoległobocznego do boku

5. op. Spira - przeprowadzenie żebra przez otwór w dln. kącie łopatki

Neuropatia nerwu grzbietowego łopatki:

• n. ruchowy dla m. równoległobocznego i dźwigacza łopatki

• usidlenie na wyjściu z brzuśca m. pochyłego średniego; pourazowe; postawa zmęczeniowa; niestabilność kręgów szyjnych…,

• objawy:

• odstawanie dln. kąta łopatki

• ból między łopatkami z promieniowaniem do bocznej pow. ramienia, nasila się przy napinaniu mm.(czynne pochylenie i rotacja w str. chorą), ustępuje po oparciu chorej ręki na głowie

• prowokacja bólu: ucisk 1/3 dln m. pochyłego średniego

• L. zachowawcze: ćwiczenia, kołnierz, wyciągi, fizykoterapia, myorelaxantia

• L. operacyjne: cięcie „hokejowe” nad obojczykiem od m. m-s-o do m. trapesius, tam do góry i przyśrodkowo do 1/2 szyi, odsunąć m. omohyoideus do dołu i przyśrodkowo, przeciąć włókna m. scalenus medialis partiami, odszukując nerw stymulatorem

Neuropatia nerwu piersiowego długiego:

• „niedowład plecakowy”

• biegnie jak n. grzbietowy łopatki, ale do m. zębatego przedniego

• objawy:

• brak bólu!!! (włókna tylko ruchowe)

• duże odstawanie krawędzi przyśrodkowej łopatki z upośledzeniem funkcji (test pchania ściany nasila !)

• L. zachowawcze (max. 12 m-cy)

• L. operacyjne:

1. przeszczepienie m. piersiowego mniejszego (Chavez, Papp)

2. przeszczepienie m. piersiowego większego (Marmon, Bechtel)

3. przeszczepienie m. obłego w. i równoległobocznego (Hertzmale)

4. lub jak w porażeniu n. dodatkowego

Diagnostyka różnicowa odstawania łopatek :

uszkodzony nerw	porażony mięsień	objaw: odstaje...	test pchania ściany	test wzruszania ramion
dodatkowy	czworoboczny	górno przyśrodkowy kąt	zmniejsza odstęp	ew. śladowa asymetria
grzbietowy łopatki	równoległoboczny	dolny kąt	zmniejsza odstęp	niewykonalny lub słaby
piersiowy długi	zębaty przedni	cała krawędź przyśrodkowa	powiększa odstawanie	symetryczny, silny

Zespoły uciskowe nerwów obwodowych:

1. Kończyna górna

1. zespoły nerwu pośrodkowego:

1. z. kanału nadgarstka [Hunt, 1909]:

• przyczyny miejscowe lub ogólne ⇒ bóle nocne aż do potylicy ⇒ bóle całodzienne

• osłabione czucie palców I - III !!! [szcz. opuszka II] + osłabiony lub zanikły kłąb kciuka, zginanie IPD b.z.

• obj. butelki Lüthy'ego, o. Phalena, o. Tinela, ręka płaska małpia [brak opozycji kciuka, wszystkie opuszki dłoniowo]

• L.: zachowawcze nieskuteczne, operacyjne przecięcie więzadła poprzecznego [uwaga na gałązkę czuciową do kłębu kciuka!], cięcie po łokciowej stronie palmaris longus, szwy skóry

1. z. nerwu międzykostnego przedniego (Kiloha - Nevina)

• tylko ruchowy [zginacze dł. kciuka, pow. i 1/2 gł. palców, nawrotny czw.]

• nie dociska się opuszek I - II [niewykonalny chwyt monety i „OK”]

1. z. mięśnia nawrotnego obłego:

• „poraż. miodowego miesiąca”,

• wykręcanie śruby ⇒ ból 1/3 górnej przyśr. p-ram. bez osłabienia, osłabienie nawracania i zginania nadgarstka

• drętwienia palców I - III i pół IV

• mniejszy zanik kłębu

• palce zamiast w pięść ustawiają się jak „do przysięgi”

1. z. nadkłykciowy:

• boczna arkada Struthersa uciska między gł. ramienną a łokciową,..

• L: uwolnienie wg Evemansa, przeniesienia ścięgien: zginacz powierz. III na szyjkę I kości [op. Thomsona]; zginacze głębokie II i III na brzuśce IV i V; usztywnianie kciuka i brachio - radialis na zginacz dł.;

1. zespoły nerwu łokciowego:

1. z. kanału Guyona:

• gałązka pow. czuciowa [str. dłoniowa ! IV, V] i głęboka ruchowa [międzykostne, kłębik]

• ręka szponiasta (najmniej w II i III), „benedyktyńska”, „kaznodziei” [zgięcie obu IP]

• objaw De Jeanne [przeprost MP kciuka]

• o. Fromenta [kartkę papieru ściska nie opuszkami a kciukiem szponiastym, ew. paliczkami bliższymi]

• o. hyperfleksji [przy mocnym chwycie IP zgięcie , MP wyprost]

• mały test palców Lanza & Wachsmutha [chwyta paznokciami, nie opuszkami]

• o. Wartenberga [odstaje sztywno palec V]

• o. toczonego zgięcia [rura nie pasuje ściśle do garści],

1. z. zginacza łokciowego nadgarstka:

• ucisk między gł. ram. a łokciową

• osłabienie czucia również grzbietu! ręki

• osłabienie zginacza gł. palców i łokciowego nadgarstka i przywodziciela kciuka [szpony inaczej: IV i V zgięte w IPProx, przeprost IPDist, wyprost MP]

1. z. kanału łokciowego:

• przyśrodkowa arkada Struthersa, wiotkość nerwu, ...

• L.: odbarczenie, transpozycja, wycięcie nadkłykcia ,..

1. zespoły nerwu promieniowego:

1. z.. obwodowy przedramienny:

• brak odwodzenia kciuka

1. z. nerwu międzykostnego tylnego

• gałąź głęboka, ruchowa do prost. palców i obu prostowników kciuka, odwodziciela dł. kciuka i odwracacza

• ucisk między warstwami odwracacza [łuk Frohse] ⇒ kciuk j.w., opadanie nadgarstka, zgięcie w MP i nadgarstku

• o. Kopela - Thomsona [bolesny wyprost przeciw oporowi]

1. z. bruzdy spiralnej:

• ucisk szcz. w 1/3 środk. [porażenie narzeczonych (od ławki), saturday night palse];

• j.w.+ uszk. gałązki pow., czuciowej [grzbiet. p-ramienia, palce I - III]

1. powyżej 1/2 ramienia:

• j.w. + poraż. prostowników łokcia [trójgł., odwracacz i łokciowy]

• L: pronator teres [Campbell] i zginacze nadg. [Bunnel - Jones] na prostowniki

2. Kończyna dolna

1. z. kanału kostki przyśrodkowej: n. piszczelowy, czucie skóry stopy

2. z. przedniej przestrzeni [przedziału]: n. strzałkowy głęboki + naczynia i mięśnie

3. z. nerwu strzałkowego wspólnego: głęboki i powierzchowny ⇒ stopy końsko- szpotawa

4. z. dołu podkolanowego: n. piszczelowy, często też strzałkowy i łydkowy ⇒ stopa piętowa

5. z. nerwu skórnego bocznego uda: ucisk w pachwinie

6. z. gruszkowaty: n. kulszowy i pośladkowy dolny [końskostopie, przeprost kolana]

7. n. udowy z przeprostu biodra: [szpagat] - brak zgięcia biodra i wyprost kolana

• inne przyczyny bólów barku ujęte gdzie indziej:

Zapalenie kaletki podbarkowej ostre i przewlekłe

Zapalenia stawu ramiennego

Zapalenia i urazy splotu barkowego i kręgosłupa szyjnego

Urazy kostno - stawowe i zespoły pourazowe

Niestabilność mm. obręczy barkowej

Zapalenia i urazy splotu barkowego i kręgosłupa szyjnego:

Uszkodzenie splotu barkowego [ramiennego]:

• powstaje z nerwów rdzeniowych C₅ - Th₁ ⇒ pnie górny, środkowy i dolny ⇒ omijają I żebro pod obojczykiem w 1/2 jego długości ⇒ omijają od dołu wyrostek kruczy ⇒ w dole pachowym przechodzą w pęczki boczny, przyśrodkowy i tylny; od części podobojczykowej odchodzą nerwy długie, od części nad- i podobojczykowej krótkie:

1. nadobojczykowo: grzbietowy łopatki, piersiowy długi, podobojczykowy i nadłopatkowy

2. podobojczykowo: piersiowe przednie, podłopatkowe, piersiowo - grzbietowy i pachowy

• mechanizm: nagłe odwiedzenie lub nagłe opuszczenie [w zwichnięciu przednim podpanewkowym nie nastawionym odpowiednio szybko], bezpośredni uraz, pociągnięcie okołoporodowe lub przez maszynę

• typy porażeń:

1. Erb - Dunchenne'a [C₅ - C₆] - mm. nad- i podgrzebieniowy, naramienny, dwugłowy, kruczo - ramienny

2. środkowy [C₇] - n. promieniowy

3. Klumpke - Dejerine [C₈ - Th₁] - zginacze i prostowniki przedramienia i mm. wewnętrzne ręki

• diagnostyka kliniczna, radiologiczna [mielografia, RM] i elektryczna [EMG przewodzenia impulsów czuciowych]

Leczenie:

• w uszkodzeniach otwartych zawsze rewizja i próba bezpośredniego leczenia rekonstrukcyjnego

• przy wyrwaniu korzeni z rdzenia kręgowego z górnej części splotu połączenie korzeni nerwami międzyżebrowymi, przeszczepami nerwowymi z n. łokciowego lub pośrodkowego, ew. skórno - mięśniowym

• unieruchomienie w opatrunku gipsowym piersiowo - ramiennym odwodzącym

• rehabilitacja i fizykoterapia w uszkodzeniach z rozciągnięcia

• obserwacja od 1/2 do l i 1/2 roku i jeżeli wystąpi niewielka poprawa, to wtedy konieczna rewizja

• przy podejrzeniu ucisku korzeni nerwowych lub pni np. elementami kostnymi wskazana rewizja operacyjna

• przy uszkodzeniu całkowitymi i nieodwracalnym konieczność podjęcie próby przywrócenia funkcjonalności ręki przez zabiegi usztywnienia lub przeszczepów czynnych ścięgien

Porażenia u dzieci:

• ok. 0,05% porodów; Erb - Duchenne 80%, Klumpke 10%, atypowe i całkowite 10%

• sprzyjają porody pośladkowe, kleszczowe, rączki nad główką, dzieci ciężkie, dysproporcja główkowo - miedniczna

• patomechanizm:

• boczne zgięcie głowy ⇒ wyrostki poprzeczne miażdżą splot

• wąska miednica ⇒ ucisk na okolicę nadobojczykową

• ciągnięcie za główkę i inne

• porażenie Erba przez ciągnięcie rąk do dołu, Klumpke'go przez pociąganie rączki ku górze [wg Grucy]

• postaci i rokowanie:

1. całkowite - bardzo złe rokowanie

2. Erb - Duchenne - kończyna w rotacji wewn., czasem zespół Kofferatha [przejściowe porażenie pr. n. przeponowego] - rokowanie ogólnie rzecz biorąc pomyślne, 80% cofa się całkowicie

3. Klumpke - dziecko nie rusza przedramieniem, nadgarstkiem i palcami, czasem uszkodzenie włókien sympatycznych Th₁ daje zespól Hornera; gorsze rokowanie, bo dłuższa droga regeneracji, wtórne zaburzenia troficzne i skrócenie kończyny

• podział terapeutyczny [wg Merle d'Aubigne i Gerarda]:

1. okres [3 miesiące], regeneracji ⇒ szyna „oremus":, albo „cheerio” + ćwiczenia bierne dla uniknięcia przykurczów, najbardziej intensywny okres leczenia

2. okres [1 rok życia], cofania się porażeń ⇒ ćwiczenia, masaże, elektrostymulacje i nadal szyna oremus

3. okres, utrwalonych porażeń ⇒ zabiegi rekonstrukcyjne, jeżeli współpraca przy rehabilitacji jest już możliwa [wiek przedszkolny]

• operacje rekonstrukcyjne:

1. op. Sever - Fairbanka: usunięcie przykurczu przywiedzeniowego i rotacji wewnętrznej przez odcięcie m. podłopatkowego + likwidacja przykurczu torebkowego + przecięcie najszerszego grzbietu z ew. wydłużeniem

2. op. L'Episcopo: zsunięcie przyczepów najszerszego grzbietu i obłego w. na dół ⇒ zamiana na supinujące

3. op. d'Aubigne: zamiana zgięciowego działania m. piersiowego większego na pronujące

4. op. Scaglietti'ego: osteotomia detorsyjna szyjki przy jej skręceniu i zwichnięciu ku tyłowi [8 tyg. po op. Fairbanka - Severa]

Usztywnienia stawu ramiennego:

• wskazania [wg Coffielda; podobne jak do endoprotezy]:

1. przewlekłe zapalenie stawu z uszkodzeniem powierzchni chrzęstnej

2. RZS

3. pourazowe

4. przewlekła niewydolność rotatorów

5. wiotkie porażenie mm. obręczy barkowej

6. powikłania po endoprotezie

• przeciwwskazania:

1. młody wiek

2. niewydolność mm. łopatki

3. zmiany w stawach obojczyka

4. ogólne

• ustawienie: w odwiedzeniu 50°, zgięciu 20° i rotacji wewnętrznej 25°

• metody:

1. m. pozastawowe Degi - Brittaina oraz śród- i pozastawowe Gilla [?] słabe

2. usztywnienie wg Gilcreesta [WKO]: odcinamy płat „językowy” z torebki stawowej ⇒ odchylamy guzek większy ⇒ wyrostek barkowy ścinamy w klin ⇒ wbijamy go pod guzek ⇒ naszywamy „język” torebki

1

6

teres minor

infraspinatus

subscapularis

supraspinatus

dodatkowy

nadłopatkowy

pachowy

piersiowy długi

grzbietowy łopatki

---