1. Przygotowanie chorego do znieczulenia. Przerwa żywieniowa.

Wizyta przedoperacyjna:

• ocena pacjenta przed znieczuleniem:

• badanie fizykalne

• ocena warunków anatomicznych do przeprowadzenia znieczulenia: dostęp dożylny, warunki do intubacji, budowa kręgosłupa (przy znieczuleniach przewodowych)

• zebranie wywiadu:

• Główne dolegliwości układu krążenia-przebyte zawały, nadciśnienie, objawy niewydolności krążenia

• choroby układu oddechowego: przewlekłe zapalenie oskrzeli, astma oskrzelowa, zapalenie płuc, gruźlica, przebyte operacje płuc, obecnie występujące stany zapalne w układzie oddechowym

• choroby wątroby(żółtaczka, nosicielstwo HBs)

• choroby nerek (stany zapalne, kamica)

• choroby nerwowo-mięśniowe

• cukrzyca

• choroby neurologiczne

• leczenie krwią

• stosowane obecnie leki

• stale zażywane leki(w tym szczególnie leki krążeniowe, nadciśnieniowe, przeciwzakrzepowe, hormonalne, psychiatryczne)

• badanie fizykalne

• ocena badań dodatkowych:

• Morfologia krwi, grupa krwi, badania biochemiczne, ewentualnie EKG, RTG płuc, podstawowe badania układu krzepnięcia

• wybór rodzaju znieczulenia - potwierdzenie ankieta anestezjologiczna ze zgodą pacjenta na określony, przewidywany rodzaj znieczulenia:

• Zapewnienie dogodnych warunków do przeprowadzenia operacji

• Uwzględnienie czasu trwania operacji

• Dostosowanie metody znieczulenia, stosowanych środków anestezjologicznych do stanu pacjenta

• Ułatwić leczenie w okresie pooperacyjnym

• Zaakceptowane przez pacjenta

Przerwa żywieniowa.

• Im mniejsze dziecko (noworodki, niemowlęta) przerwa 3-4 godzin

• Większe dzieci przerwa 6 godzin

• Dorośli zawsze jeśli to możliwe odczekać 6 godzin

• Kwalifikacja do znieczulenia. Ankieta anestezjologiczna.

Wykonywane znieczulenia:

-znieczulenie do zabiegów planowych

*ustabilizowany stan pacjenta

*brak infekcji

*prawidłowe, kompletne badania dodatkowe

*pacjent na czczo- 6 godz. od ostatniego posiłku

-znieczulenie do zabiegów w trybie ostrym (pilnym)

*zawsze jeśli to możliwe odczekanie 6 godz. od ostatniego posiłku

*zawsze wywiad, badanie, ocena stanu pacjenta

*czas oczekiwania-korekcja możliwych do wyrównania zaburzeń w stanie pacjenta (nawodnienie, wykonywanie badań dodatkowych, ewentualne zabezpieczenie krwi)

*szybka ocena stanu pacjenta, uzyskania danych medycznych, informacja o badaniach dodatkowych)

-zabiegi wykonywane w trybie nagłym (zaburzenia tętna płodu, niekontrolowany krwotok, zaburzenia drożności dróg oddechowych)

3. Skala ryzyka anestezjologicznego. ASA. Test Mallampatiego.

*Skale ryzyka anestezjologicznego:

*Uwzględniają stan pacjenta, przebyte schorzenia, rodzaj zabiegu, tryb wykonywania operacji

*Wyposażenia sali, zabezpieczenie sprzętu

*Doświadczenie anestezjologa, chirurga

Skala ASA

I-Pacjent zdrowy. Proces patologiczny będący przyczyną operacji jest ograniczony, nie powoduje zaburzeń funkcjonowania całego organizmu.

II-Pacjent z łagodnym procesem chorobowym, spowodowany przez chorobę będącą przyczyną operacji lub inny proces, który nie ogranicza aktywności chorego

III-Pacjent z poważną chorobą ogólnoustrojową z jakiejkolwiek przyczyny, która wpływa na ograniczenie aktywności np. choroba niedokrwienna serca, przewlekła choroba oskrzelowo-płucna

IV-Pacjent z ciężką chorobą, która wymaga nieustannego leczenia, aby żyć np. niestabilna choroba wieńcowa

V-Pacjent konający, przeżycie najbliższej doby niepewne, niezależnie od tego czy operacja zostanie wykonana czy nie. Do ryzyka pacjentów operowanych w trybie ostro dyżurowym dopisuje się ,,N”

Test Mallampatiego

I-widać języczek, łuki podniebienne

II-widać jeszcze języczek

III-nie widać języczka

IV-bez języczka, nie widać łuków podniebiennych i jest pełne uzębienie

4. Premedykacja: jest to farmakologiczne przygotowanie pacjenta do znieczulenia i operacji.

Cele premedykacji to:

1. Uspokojenie

2. Zapewnienie niepamięci (ważne u chorych niespokojnych i tych, u których przed wprowadzeniem do znieczulenia przeprowadza się wiele nieprzyjemnych cewnikowań)

3. Zniesienie bólu

4. Ograniczenie produkcji wydzielin (ważne przy spodziewanej trudnej intubacji bądź intubacji z użyciem fiberoskopu i u pacjentów, którzy będą operowani w pozycji „na brzuchu” lub „na boku”)

5. Podwyższenie pH soku żołądkowego i zmniejszenie jego objętości (ważne u chorych ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia wymiotów i zachłyśnięcia treścią pokarmową)

6. Osłabienie odruchów autonomicznych

7. Obniżenie zapotrzebowania na środki anestetyczne.

5. Leki stosowane w premedykacji:

1. Benzodiazepiny

Są przydatne w różnym stopniu jako środki anksjolityczne, uspokajające i wywołujące niepamięć. Mają wysoki indeks terapeutyczny, w zwykle stosowanych dawkach nie wywołują depresji oddechowej. Ograniczają częstość występowania niepożądanych objawów związanych ze stosowaniem ketaminy, szczególnie u dorosłych

1. Diazepam jest bardzo rozpowszechnionym lekiem premedykacyjnym, ma dobre właściwości sedatywne, anksjolityczne i amnestyczne

2. Lorazepam wywołuje głęboką sedację i, w pewnym stopniu, niepamięć. Długi czas działania jest przydatny w praktyce szpitalnej

3. Midazolam jest bardzo przydatny ze względu na szybkość działania, krótki okres półtrwania i czas działania, ma bardzo dobre właściwości sedatywne i amnestyczne.

2. Barbiturany

Sekobarbital i pentobarbital to dwa barbiturany rzadko stosowane do premedykacji. Podaje się je w dawce 50-200 mg/70 kg m.c. u dorosłych; zapewniają one dobrą, bezpieczną sedację. W porównaniu z benzodiazepinami działają dłużej i są pozbawione przeciwlękowych właściwości. Zostały właściwie wyparte przez banzodiazepiny.

3. Skopolamina

Jest to cholinolityczny lek ograniczający wydzielanie śliny. Przenika on przez barierę krew-mózg, działając uspokajająco i amnestycznie po domięśniowym podaniu 0,3-0,5 mg/70 kg m.c. u dorosłych.

Działanie uspokajające i amnestyczne nasila się przy jednoczesnym podaniu opioidów.

U niektórych pacjentów, szczególnie w podeszłym wieku, może spowodować senność, splątanie lub delirium. Należy o tym pamiętać szczególnie wówczas, gdy objawy te pojawiają się w okresie pooperacyjnym. W przypadku wystąpienia tego „ośrodkowego zespołu cholinergicznego” powinno się drogą dożylną podać neostygminę w dawce 0,25-2 mg/70 kg m.c. u dorosłych.

4. Opioidy

Opioidy są często stosowane do premedykacji, gdy niezbędna jest analgezja (np. u pacjentów cierpiących z powodu bólu lub tych, u których planuje się bolesne zabiegi - cewnikowanie czy wykonanie znieczulenia miejscowego).

Mogą być one również stosowane w celu osiągnięcia podstawowego poziomu analgezji przy planowanym znieczuleniu z zastosowaniem N₂O / O₂/ opioidów. Są wskazane u chorych uzależnionych od opiatów, u których istnieje ryzyko wystąpienia zespołu odstawiennego. Często można zetknąć się z twierdzeniem, że opioidy zastosowane do premedykacji wówczas, gdy pacjent nie odczuwa bólu, mogą wywoływać objawy dysforyczne - u większości pacjentów właściwsze jest zastosowanie leków przeciwlękowych / uspokajających, takich jak benzodiazepiny.

U osób w podeszłym wieku należy zastosować mniejszą dawkę opioidów.

6. Zasady podawania gazów anestetycznych. Gazy anestetyczne.

Powinny być one stosowane za pomocą odpowiedniej aparatury, co pozwala na dokładne dawkowanie i zastosowanie w najmniejszych stężeniach anestetycznych. Tlen jako nośnik gazów i lotnych cieczy anestetycznych (stężenie w powietrzu 21%, w mieszaninie wdechowej min. 30%), oraz powietrze atmosferyczne. Podtlenek Azotu N₂O (gaz rozśmieszający) - słabe działanie nasenne pow. 50% i bardzo słabe przeciwbólowe, działa synergistycznie z innymi środkami w stężeniach do 70%, nie jest metabolizowany eliminowany w 100% z organizmu przez płuca, neutralny krążeniowo. Wadą są duże rozmiary objętości 1 mola substancji (unikany w neurochirurgii) - wzrost przestrzeni powietrznych. Działanie niepożądane to hipoksja dyfuzyjna - wzrost w mieszaninie oddechowej przechodzącego zwrotnie N₂O z krwi do powietrza wydechowego.

7. Wziewne środki anestetyczne. Parowniki.

Lotne płyny wchłaniane z pęcherzyków płucnych do krwi były pierwszą zastosowaną formą anestetyków.

Farmakodynamika wziewnych środków anestetycznych wynika z ich niezwykłej drogi podania (wymiana gazowa) i zależności farmakokinetyki od siły ich działania. Do porównania poszczególnych środków wziewnych jest zazwyczaj stosowany termin minimalne stężenie pęcherzykowe(MAC). MAC -stężenie środka wziewnego przy którym 50% pacjentów nie reaguje na nacięcie skóry.

Anestetyki wziewne są obecnie stosowane jako pojedyńcze środki do wprowadzenia i podtrzymywania znieczulenia ogólnego, jako środki podtrzymujące anestezję po indukcji środkami dożylnymi i/lub w połączeniu z opioidami , środkami zwiotczającymi mięśnie poprzecznie prążkowane oraz innymi środkami wspomagającymi uzyskanie anestezji zbilansowanej.

Podział:

-gazy anestetyczne:tlen, podtlenek azotu

-ciecze lotne:halotan, izofluran, enfluran, sewowfluran, desfluran

Halotan:

-lotna ciecz, bezbarwna

-charakterystyczny zapach

-MAC=0,756

-wymaga parownika

Zalety:

-niepalny

-silnie działa anestetycznie

-nie drażni dróg oddechowych

-rozszerza oskrzela

-zmniejsza napięcie mięśni

-zmniejsza zużycie tlenu

Wady:

-słabo działa analgetycznie

-depresja krążenia:spadek RR, hamowanie węzła zatokowo-przedsionkowego, możliwość zaburzeń rytmu, bradykardia

-uwrażliwienie mięśnia sercowego na działanie katecholamin podawanych jako leki (możliwość migotania komór)

-depresja oddechowa: zaleganie wydzieliny w drzewie oskrzelowym-upośledzenie czynności rzęsek)

-zaburzenia mechanizmu termoregulacji- dreszcze pooperacyjne

-spadek przepływu przez wątrobę

-obniżenie napięcia mięśni macicy

Zastosowanie:

-indukcja znieczulenia ogólnego 2-4vol %

-podtrzymywanie znieczulenia 0,3-1,5vol %

-znieczulenia z zachowanym oddechem własnym do krótkich zabiegów np. nastawienie złamania 1-2vol %

-leczenie stanu astmatycznego 1-2vol %

Halotan:

-daje szybkie zasypianie

-szybkie budzenie

-pary szybko się wchłaniają (80% w stanie niezmienionym, wydychane)

-20% wydalane z moczem

-tani

Ograniczenie stosowania:

-stosowanie środków zawierających adrenalinę, noradrenalinę

-choroby wątroby, żółtaczka

-choroby serca z zaburzeniami przewodnictwa, zaburzeniami rytmu

-powtarzane w krótkim czasie kolejne znieczulenia

-jest szkodliwy dla personelu sal operacyjnych-uszkodzenia wątroby, zaburzenia miesiączkowania

Izofluran:

-eter halogenowy

-bezbarwna ciecz o ostrym zapachu

-działanie słabsze od halotanu

-ma działanie drażniące na układ oddechowy: kaszel, wstrzymanie oddechu

Zalety:

-dość dobre działania anestetyczne

-szybki budzenie

-obniża napięcie mięśniowe

-słabo wpływa na przepływ mózgowy

-minimalnie metabolizowany w organiźmie

Wady:

-drażni drogi oddechowe

-silna depresja oddechowa

-zależny od dawki spadek RR

-obniżenie napięcia mięśni macicy

-mogą wystąpić nudności, wymioty po znieczuleniu

Zastosowanie:

-indukcja znieczulenia 3-5 vol %

-podtrzymywanie znieczulenia 1,5-3 vol %

-może być używany w neurochirurgi, położnictwie

Enfluran:

-bezbarwna ciecz

-ostry, nieprzyjemny zapach

-mniejsza siła działania w porównaniu do halotanu

-wprowadzanie, wybudzanie stosunkowo szybko

Wady:

-zależny id dawki spadek RR, wentylacji

-wzrost przepływu mózgowego

-nieprawidłowy zapis EEG(nie stosować u pacjentów chorych na padaczkę)

-zmniejsza napięcie mięśniowe(również mięśni macicy)

Zalety:

-niewielki 2% metabolizm w organiźmie

-szybkie zasypianie

Zastosowanie:

-indukcja znieczulenia-podtrzymywanie 1,5-2vol %

Sewofluran:

-bezbarwna ciecz

-eter metylopropylowy

-silny anestetyk

-słaby analgetyk

-słabo rozpuszczalny-szybka indukcja, wybudzanie

Zalety:

-nie drażni dróg oddechowych

-przyjemna woń

-szybka indukcja

Wady:

-powstanie w obecności wapnia małych ilości toksycznych substancji(specjalne parowniki)

-spadek RR zależny od dawki

-depresja oddechowa (spadek wrażliwości ośrodka oddechowego)

Zastosowanie:

-indukcja znieczulenia:2,2-3 vol %(dawka dobierana indywidualnie, spada z wiekiem)

-podtrzymywanie znieczulenia:

0,5-3 vol %

-szczególnie podatny w znieczuleniach ambulatoryjnych

Desfluran:

-bardzo drażni drogi oddechowe

-niska temperatura wrzenia (23⁰C)-konieczność stosowania specjalnych parowników

-szybka indukcja

Eter dwuetylowy:

-wzorcowy środek wziewny

-silny anestetyk

-działanie analgetyczne

-bezpieczny dla pacjenta(nie powoduje depresji krążenia)

-rozszerzenie oskrzeli

-łatwo palny

-powolne wprowadzania do znieczulenia

-powolne wybudzanie z wymiotami

Parowniki są to urządzenia do podawania lotnego środka anestetycznego który normalnie występuje w postaci płynnej;

Może być używany tylko dla określonego środka wziewnego.

8. Aparat do znieczulenia. Wymogi.

Aparat do znieczulenia ogólnego (tzw. aparat anestezjologiczny) ma za zadanie dostarczenie leków anestezjologicznych w postaci mieszaniny gazów. Służą do tego przepływomierze podające mieszaninę gazów-tlenu i podtlenku azotu, parowniki- w których dochodzi do parowania środków anestetycznych (znajdujących się w postaci płynnej). Każdy aparat posiada układ rur karbowanych, którymi mieszanina gazów anestetycznych jest doprowadzana do chorego a następnie wraca do aparatu. Stąd też konieczność istnienia w układzie aparatu do znieczulenia specjalnych zastawek, które warunkują przechodzenie mieszaniny gazowej w odpowiednim kierunku, jak również zachowują odpowiednią objętość gazów krążących w aparacie. Gazy wydychane przez chorego do aparatu przechodzą przez pochłaniacz dwutlenku węgla (tak aby nie dochodziło do jego kumulacji).

Aparat do znieczulenia:

-źrodło gazów anestetycznych:

Ⴈcentralna instalacja gazowa

Ⴈbutle gazowe:tlen, powietrze, podtlenek azotu

Przy instalacji centralne musi być butla tlenowa awaryjna.

-przepływomierze: regulacja przepływu gazów

-układ oddechowy w aparacie:

Ⴈramię wdechoweႮdroga do pacjentaႮramię wydechowe

Ⴈworek oddechowy

Tworzą je rury karbowane mające niski opór +zastawki nadciśnieniowe jednokierunkowe(nadmiar powietrza będzie wydostawać się na zewnątrz). Rury łączy trójnik doprowadzający do rurki intubacyjnej.

-pochłaniacze: dwa szklane pojemniki wypełnione wapnem sodowym żeby zwiększyć powierzchnię absorpcji. Pod wpływem dwutlenku węgla w wapnie dochodzi do reakcji. Oznaki prawidłowego funkcjonowania pochłaniacza to lekkie ocieplenie, ślady zawilgocenia na ściankach.

-,,nagły spust''na zastawce nadciśnieniowej

-dopływ tlenu do układu oddechowego

-alarm spadku przepływu tlenu dźwiękowy i świetlny

-blokada dopływu podtlenku przy spadku przepływu tlenu

-parownik-do podawania lotnego środka anestetycznego normalnie występującego w postaci płynnej

-ssak do odsysania

9. Stanowisko anestezjologiczne.

Składa się z:

1. aparatu do znieczulenia

2. stolika anestezjologicznego

Aparat do znieczulenia:

-źródło gazów anestetycznych:( centralna instalacja gazowa, butle gazowe: tlen, powietrze, podtlenek azotu). Przy instalacji centralne musi być butla tlenowa awaryjna.

-przepływomierze: regulacja przepływu gazów

-układ oddechowy w aparacie: ramię wdechoweႮdroga do pacjentaႮramię wydechowe, worek oddechowy. Tworzą je rury karbowane mające niski opór +zastawki nadciśnieniowe jednokierunkowe(nadmiar powietrza będzie wydostawać się na zewnątrz). Rury łączy trójnik doprowadzający do rurki intubacyjnej.

-pochłaniacze: dwa szklane pojemniki wypełnione wapnem sodowym żeby zwiększyć powierzchnię absorpcji. Pod wpływem dwutlenku węgla w wapnie dochodzi do reakcji. Oznaki prawidłowego funkcjonowania pochłaniacza to lekkie ocieplenie, ślady zawilgocenia na ściankach.

-,,nagły spust''na zastawce nadciśnieniowej

-dopływ tlenu do układu oddechowego

-alarm spadku przepływu tlenu dźwiękowy i świetlny

-blokada dopływu podtlenku przy spadku przepływu tlenu

-parownik-do podawania lotnego środka anestetycznego normalnie występującego w postaci płynnej

-ssak do odssysania

Stolik anestezjologiczny:

-zestaw do intubacji:

Ⴈlaryngoskop(2)-sprawdzić połączenie rękojeści i łyżki i czy świeci! Komplet wymiennych łyżek prostych i zakrzywionych

Ⴈrurki intubacyjne: rozmiary-minimum przewidziane do użycia+ rurka mniejsza i rurka większa

Ⴈprowadnica do rurki-nie może wystawać z rurki aby nie uszkodziła tchawicy

Ⴈkleszczyki Magilla-do trudnej intubacji, intubacja przez nos, uszczelnienia wokół rurki u dzieci

Ⴈstrzykawka 10 ml do uszczelnienia balonów rurki intubacyjnej

Ⴈmały pean

Ⴈrurka ustno- gardłowa: różne rozmiary, wsadzana pomiędzy zęby, stabilizuje rurkę intubacyjną

Może być kwacz: jednorazowy, zbiera ślinę

Ⴈprzylepiec albo inny system mocowania rurki intubacyjnej

Ⴈcewnik do odsyssania

Ⴈżel albo sprey do znieczulenia

-wenflony, wkłucia dożylne: wszystkie rozmiary, wkłuwamy największym możliwym wenflonem. Nie wolno zaczynać przy niepewnym dostępie dożylnym

-zestwy kroplowe do przetoczenia płynów i do przetaczania krwi

-igły jednorazowe: różne rozmiary(grube igły do nabierania leków)

-strzykawki jednorazowe o różnej pojemności

-elektrody do EKG

-plasterek do oklejania wenflonów:data i godzina wkłucia

-nożyczki

-gaziki

-lignina

-rękawiczki

-leki anestezjologiczne

-leki interwencyjne

-środki do odkażania

-maść lub krople do ochrony spojówek oka

-rękawiczki jednorazowe

10. Układy oddechowe

ႨUkład oddechowy otwarty: zarówno wdech następuje z atmosfery otaczającej, jak i wydech skierowany jest na zewnątrz. Najprostszym sposobem tego rodzaju jest kroplowa metoda podawania środków znieczulających mających formę płynną i zdolność łatwego parowania (obecnie prawie nie stosowana)

ႨUkład oddechowy półotwarty: chory dokonuje wdechu z worka aparatu do znieczulenia ogólnego, do którego doprowadzany jest anestetyk z tlenem-cała objętość gazów wydechowych zostaje skierowana na zewnątrz , dzięki jednokierunkowym zastawkom(nie trzeba pochłaniacza)

ႨUkład półzamknięty: chory dokonuje wdechu z worka oddechowego, podobnie jak w sposobie półotwartym, natomiast wydech skierowany jest tylko częściowo na zewnątrz. Pozostała część gazów oddechowych wraca do aparatu i stanowi pewną część objętości gazów przeznaczonych na następny wdech.

ႨUkład zamknięty; chory pobiera gazy wdechowe z worka oddechowego i cała objętość gazów wydechowych wraca aparatu.

11. Zasady udrażniania dróg oddechowych.

Utrzymanie drożności dróg oddechowych jest konieczne do zapewnienia wymiany gazowej.

Postępowanie:

- ochrona rdzenia kręgowego-wszystkie ofiary urazów powinny zostać zabezpieczone kołnierzem ortopedycznym

-zapobieganie zachłyśnięiu - obowiązkowo odessanie zawartości ust i gardła, ułożenie na lewym boku

-odgięcie głowy z uniesieniem podbródka-odchylenie głowy ku tyłowi przez uciśnięcie czoła i jednocześnie uniesienie podbródka ( przeciwwskazany u pacjentów z podejrzeniem urazu kręgosłupa)

-wywichnięcie żuchwy do przodu-stojąc za głową pacjenta, należy chwycić żuchwę pacjenta w okolicy jej kątów, a następnie przemieścić ją do przodu i ku górze. Ruch ten powoduje jednoczesne uniesienie języka i nagłośni. Manewr ten (Esmarcha)stanowi zalecaną metodę u pacjentów z podejrzeniem uszkodzenia kręgosłupa szyjnego.

Przyrządy pomocne w utrzymaniu drożności dróg oddechowych:

-rurka ustno-gardłowa- wprowadza się ją do gardła ponad językiem.Kształt umożliwia wprowadzenie dystalnego końca rurki poza nasadę języka i uniesienie jej, co prowadzi do udrożnienie dróg oddechowych. Wskazaniem do jej stosowania jest niedrożność u nieprzytomnych pacjentów.

-rurka nosowo-gardłowa: wprowadzamy przez nos tak, aby jej dystalny koniec znajdował się poniżej nasady języka

-maska krtaniowa: zalecana u nieprzytomnych pacjentów, gdy nie jest możliwe zabezpieczenie drożności dróg oddechowych przez intubację tchawicy

-intubacja: stanowi metodę z wyboru u wszystkich pacjentów niezdolnych do zachowania drożności dróg oddechowych oraz nie będących w stanie utrzymać wydolnej wentylacji.

12. Intubacja dorosłych. Sprzęt. Technika.

1. Wybierz właściwy rozmiar rurki intubacyjnej. U kobiet zwykle używane są rurki 5,0 -9,0rozmiarze 7,0-9,0mm, a u mężczyzn 7,5-10mm.

2. Sprawdź sprzęt (np., urządzenie ssące, żródło tlenu, worek oddechowy, rurki intubacyjne zestawy do konikotomii i prowadzenia wentylacjio dyszowej przez konikotomię igłową, laryngoskop, pulsoksymetr i kapnograf)

3. Przygotuj leki na wypadek, gdyby konieczne było zniesienie świadomości lub zwiotczenie pacjenta(albo jedno i drugie).Konieczne jest również zapewnienie dostępności srodków niebędnych do przeprowadzenia szybkiej indukcji

4. Ułóż głowę pacjenta w pozycji ,,węszącej”(głowa odgięta ku tyłowi). Jeżyli to konieczne, należy dodatkowo unieść głowę pacjenta , układając ja na małej poduszce lub serwecie. Jeżeli podejrzewa się niestabilność kręgosłupa szyjnego, należy utrzymać unieruchomienie szyi w kołnierzu ortopedycznym (np. u ofiar wypadków).

5. Natleń pacjenta podając do oddychania 100%tlen. Należy unikać prowadzenia wentylacji zastępczej dodatnim ciśnieniem przez maskę, by nie dopuścić do ,,nadmuchania”żołądka.W idealnych warunkach należy natleniać pacjenta aż do saturacji równej 100%.

6. Wprowadź laryngoskop. Trzymając rękojeść lewą ręką, wprowadź łopatkę laryngoskopu w prawym kąciku ust i wsuń ją w kierunku podstawy języka, który następnie należy odsunąć w lewą stronę. W razie użycia larygoskopu z zakrzywioną łyżką wprowadza się jej koniec do zachyłka (ponad nagłośnią)i unosi ku przodowi. W przypadku laryngoskopu z prostą łyżką należy wprowadzić poniżej nagłośni i unieść ku przodowi , odsuwając nagłośnię

7. Zaintubuj pacjenta, wprowadzając rurkę jedynie do chwili, gdy balon uszczelniający zniknie poza strunami głosowymi. Jeżeli nie udaje się zaintubować tchawicy w ciągu 30s, należy przerwać próby i wdrożyć wentylację z użyciem worka samorozprężalnego przez maskę przed podjęciem kolejnych prób intubacji.

8. Uszczelnij rurkę, napełniając powietrzem z użyciem strzykawki balon uszczelniający, a koniec rurki podłącz do worka samorozprężąlnego lub układu respiratora.

9. Potwierdź właściwe położenie rurki, osłuchując szmer oddechowy po obu stronach klatki piersiowej (powinien być jednakowy)i szmery nad żołądkiem (powinny być nieobecne).Monitorowanie stężenia dwutlenku węgla , test strzykawkowy i badanie radiologiczne są również użyteczne w potwierdzeniu właściwego położenia rurki intubacyjnej. W razie wątpliwości należy powtórzyć laryngoskopię, nie usuwając rurki, tak by pod kontrolą wzroku sprawdzić, czy została wprowadzona do tchawicy.

10. Zabezpiecz rurkę za pomocą plastra i zanotuj głębokość, na jaką została wprowadzona. Usuń wydzielinę z tchawicy i jamy ustnej za pomocą urządzenia ssącego.

13. Intubacja dzieci. Sprzęt. Technika.

Przed przystąpieniem do intubacji należy sprawdzić i przygotować cały konieczny sprzęt. Wybór łopatki laryngoskopu zależy od indywidualnych upodobań. W warunkach anatomicznych(np. krótka szyja i duży język)charakterystycznych dla niemowląt i małych dzieci wskazane jest stosowanie raczej prostych łopatek. Większość wcześniaków i niemowląt z małą urodzeniową masą ciała wymaga użycia łopatki Millera nr 0lub Godella nr 1.Od wieku 2 lat można stosować również zakrzywione łopatki. Zawsze powinien być przygotowany zestaw łopatek o różnych rozmiarach, na wypadek gdyby pierwotny wybór okazał się niewłaściwy. Rozmiar i typ rurki dotchawiczej powinien być odpowiedni do wieku i masy dziecka. Trzeba uwzględnić także wykonane w przeszłości zabiegi operacyjne, fakty wcześniejszej lub długotrwałej intubacji i w razie potrzeby zdecydować się na wybór rurki o średnicy mniejszej.

Rozmiar rurki intubacyjnej

Wiek Średnica wewnętrzna (mm)

Wcześniak 2,5-3,0mm

Noworodek 3,0-3,5mm

1-6 m-cy 3,0-4,0mm

12-24 m-cy 4,0-5,0mm

>2 lat [16+wiek{lata}/4]

W trakcie intubacji należy uwzględnić:

1. Unieruchomienie głowy. Wystająca potylica i relatywnie duży rozmiar głowy niemowlęcia powodują, że łatwo przekręca się ona na boki. Użycie gąbczastej, gumowej poduszki z otworem na tył głowy ułatwia jej stabilizacje i ułożenie w pozycji ,,węszącej”.

2. W trakcie laryngoskopii należy uwidocznić przełyk i tchawicę. Aparat głosowy noworodków i małych dzieci wygląda inaczej niż u dorosłych. Trzeba uważać, by w sposób niezamierzony nie wprowadzić rurki intubacyjnej do przełyku.

3. Powinno się obserwować, jak rurka intubacyjna mija struny głosowe. Niewielka odległość (4-6 cm u niemowląt) między strunami głosowymi i rozwidleniem tchawicy sprawia, że stosunkowo łatwo wprowadzić koniec rurki intibacyjnej do prawego lub lewego oskrzela głównego. Można tego uniknąć uważnie obserwując rurkę w trakcie intubacji. Osłuchiwaniem potwierdza się, czy odgłos oddechowy jest po obu stronach identyczny. U dzieci w wieku poniżej 2 lat, po stwierdzeniu symetrycznego szmeru oddechowego, można tymczasowo zaintubować prawe oskrzele główne celem oceny odległości od rozwidlenia tchawicy. W tym celu, osłuchując lewe pole płucne, wprowadza się rurkę intubacyjną coraz głębiej, aż do osłabnięcia szmeru pęcherzykowego. Następnie rurkę powoli wycofuje się do chwili, gdy szmer nad lewym polem płucnym jest identyczny jak po stronie prawej. Wtedy na wysokości wyrostka zębodołowego lub zębów należy zaobserwować znacznik odległości od końca rurki. Liczba ta odpowiada umiejscowieniu jej bezpośrednio nad rozwidleniem tchawicy. Można wówczas cofnąć rurkę o dodatkowe 2 cm i dobrze umocować przylepcem.

4. Należy unikać nadmiaru manipulacji w obrębie dróg oddechowych. Liczne próby intubacji prowadzą do obrzęku tkanek i krwawienia, co może utrudnić warunki ekstubacji. Ze wszystkich przyczyn występujących po ekstubacji skurczu krtani, najczęstszą są liczne próby intubacji. Błona śluzowa krtani niemowlęcia jest bardzo rozpulchniona, szczególnie w obszarze podgłośniowym i nawet niewielki obrzęk może w znacznym stopniu zmniejszyć światło dróg oddechowych upośledzając przepływ gazu.

5. Nie powinno się przedłużać prób intubacji. Niemowlęta i małe dzieci nie mają rezerwy tlenowej, takiej jak u dzieci starszych czy osób dorosłych.

Pulsoksymetria jest, więc niezwykle przydatna w trakcie intubacji; trzeba pamiętać, że bradykardia może być wczesnym objawem hipoksemi. (Jeżeli w trakcie laryngoskopii i prób intubacji dochodzi do bradykardii, leczeniem nie jest dożylne podawanie atropiny, lecz wentylacja tlenem)

14. Intubacja pacjenta z pełnym żołądkiem

ႨPrzygotowany sprawny ssak

ႨPo biernym natlenieniu

ႨW obecności osoby towarzyszącej-rękoczyn Selica

ႨPo podaniu dawki prekuraryzacyjnej

ႨLek nasenny

ႨSkolina w pełnej dawce

ႨOdczekanie 30-60 sekund bez prowadzenia wentylacji

ႨSzybka sprawna intubacja z wcześniej przygotowaną rurką- zawsze z balonem

ႨNatychmiastowe uszczelnienie rurki po intubacji

15. Trudna intubacja

Może być wynikiem problemów związanych ze sprzętem, z pacjentem, z okolicznościami intubacji, z brakiem doświadczenia oraz umiejętności.

ႨSprzęt- musi być dostęp w miejscu, w którym ma być intubacja, w jego skład wchodzi: poduszka, ssanie, laryngoskop (baterie) z wymiennymi łopatkami, rurki dotchawicze różnej średnicy, strzykawka i zacisk do mankietu, łączniki, giętkie prowadnice, gumowe elastyczne rozszerzacze, żel do smarowania, kleszczyki Magilla, plaster do umocowania rurki dotchawiczej, maska twarzowa i worek ambu, rurki nosowo i ustno-gardłowe, zestaw do konikotomi, maski krtaniowe.

ႨPacjent- mogą być trudności z powodu zniekształcenia twarzy lub obrzęku, wysuniętych do przodu zębów, szczękościsk, uraz szyi, lub niestabilności kręgosłupa szyjnego, zmiany nagłośni czy krtani, zwężenia albo przesunięcia tchawicy, obecności krwi, wymiocin, lub ciała obcego w drogach oddechowych.

ႨOkoliczności i umiejętności- intubacja jest o wiele łatwiejsza w ustabilizowanych warunkach sali operacyjnej niż w sytuacjach naglących lub w warunkach pomocy przed szpitalnej. Zasadnicze znaczenie ma umiejętna pomoc: unieruchomienie szyi w lini środkowej, ucisk na chrząstkę pierścieniowatą potrzebna jest współpraca w doborze sprzętu i napełnieniu mankietu.

16. Powikłania w intubacji:

Ⴈlekkie- bóle gardła, lekki obrzęk często mija po kilku godzinach

Ⴈpowikłania zależą od: wiek (specyfika dzieci- obrzęk podgłośniowy, skurcz krtani), płeć ( u kobiet węższe drogi oddechowe, cieńsza błona śluzowa), czas intubacji (proporcjonalnie - obrzęk, owrzodzenie śluzówki, zwężenie krtani, tchawicy, porażenie strun głosowych), mankiety niskociśnieniowe (im niższe ciś. tym lepiej 25mmHg), ruch głowy pacjenta, strun głosowych, zakażenia górnych dróg oddechowych, stan ogólny pacjenta

Ⴈciężkie- niedotlenienie:

- intubacja do przełyku ( brak ruchów oddechowych brak słyszalnych wyraźnych szmerów oddechowych, brak CO2 w powietrzu wydechowym)

- nie udana intubacja (wentylowanie przez maskę twarzową, krtaniową, ponowna intubacja po odpowiednim natlenieniu pacjenta)

- intubacja do jednego oskrzela gł.prawego

- zbyt mało uszczelniony balon (przeciek powietrza, nieszczelność)

• przepuklina balonu uszczelniającego

17. Drogi podawania leków w Anestezjologii i w Intensywnej Terapii.

Dla różnych dróg podawania leków charakterystycznych są określone zalety i nie dogodności wynikające z różnic w stopniu i szybkości z jaką podany lek dociera do krwioobiegu. Kiedy lek trafia do kompartmentu wewnątrznaczyniowego, tempo z jakim przenika do tkanek i innych płynów ustrojowych zależy od:

Ⴇperfuzji tkankowej np. rzutu serca

Ⴇmasy tkanki

Ⴇstężenia białek osoczowych i stopnia wiązania leku w tkankach

Ⴇmiejscowych różnic pH

Ⴇprzepuszczalności poszczególnych błon tkankowych

Drogi podawania leków:

Ⴇwziewna np. N2O,

Ⴇdomięśniowa

Ⴇdoustna

Ⴇdo odbytnicza

Ⴇdożylna

Ⴇprzezśluzówkowa np. do nosowa

Ⴇprzez skórna

18. Leki nasenne.

ႧDożylne środki znieczulenia ogólnego

Ⴗleki podawane dożylnie wywołują kontrolowany odwracalny stan zniesienia świadomości

Ⴗdocierają z krwią do mózgu

Ⴗszybkie wystąpienie działania zależy od krążenia ramie- mózg

Ⴗczas działania zależy od właściwości leku oraz od właściwości osobniczych:

-aktywności metabolicznych głównie wątroby, nerek

-zapotrzebowanie osobnicze większe u osób uzależnionych od alkoholu, nadużywających leków uspokajających, nasennych

1 plusy - szybkie wyłączenie świadomości, przyjemne dla pacjenta, prosty sposób podawania (dożylnie), brak skażenia atmosferycznego sali operacyjnej

2 minusy- brak w większości działania przeciwbólowego, konieczność uzupełnienia ich działania podawania leków p/bólowych łatwość przedawkowania, przy szybkim podaniu -możliwość regurgitacji

ႧSposób podawania:

Ⴗpojedyńcze wstrzyknięcie tzw. bolus

Ⴗpowtarzanie dawki

Ⴗwlew ciągły

Stosowanie - kiedy: wprowadzanie do znieczulenia ogólnego, krótkotrwałe znieczulenie dożylne, sedacja przy zabiegach diagnostycznych ,,małych operacjach,, w dużych zabiegach- stały wlew tzw. TIVA- znieczulenie całkowicie dożylne, do intubacji, osoby nieprzytomne pobudzone przed zastosowaniem wentylacji mechanicznej np. w stanie astmatycznyn, w zatruciach, w obrzęku płuc

ႧInne wskazania: leczenie p/drgawkowe, leczenie p/obrzękowe mózgu po urazach czaszkowo-mózgowych, w stanach zapalnych, nowotworowych

ႧSiła działania: budowa chem. dawki, szybkość rozkładu leku, przemiany materii chorego, indywidualnej wrażliwości na lek.

ႧPodział: barbiturany, Ethomidat, Ketamina, Propofol, Dormikum, Relanium.

19. Leki zwiotczające mięśnie. Cele, zasady stosowania.

ႨCele- w uzyskaniu intubacji

- umożliwiają zabieg operacyjny

- prowadzenie wentylacji mechanicznej

Ⴈ Możemy podzielić na:

1.Leki depolaryzujące

2.Leki nie polaryzujące

ad.1 wywołują drobne skurcze m szkieletowych, nie ma możliwości odwracania działania tych leków- trwa zazwyczaj 4-5 min.

Ad 2 blokują dostęp w bł. postsynaptycznej dla acetylocholiny, możliwość od wrócenia działania poprzez Ⴍ acetylocholiny

20. Postępowanie przy zastosowaniu leków zwiotczających. Odwracanie blokady motorycznej.

Stosuje się leki blokujące esterazę acetylocholinową. Warunek użycia - ślad oddechu własnego pacjenta. Pod uwagę bierze się ilość leków:

- jaka była użyta ilość leku zwiotczającego

- jaki był to lek

- kiedy była podana ostatnia dawka

- od właściwości metabolicznych pacjenta

np. Prostygmina, Neostygnina - leki odwracające działanie leków zwiotczających map 0,5 mg: powoduje bradykardię, zwiększone wydzielanie śliny, zwiększone wydzielanie w drzewie oskrzelowym, nasila motorykę w przewodzie pokarmowym. Zasady podawania: 1 ślad oddechu

2 Atropina w dawce 0,5-0,75mg,

3 Prostygmina 1,5- 2,5 mg Ⴎczas działania 20-30 min

Ocena bezpieczeństwa - podniesienie głowy ok. 80% powrotu siły mięśniowej.

21. Leki przeciwbólowe stosowane w czasie znieczulenia.

Leki przeciwbólowe używane w znieczuleniu ogólnym

Dożylne opioidowe leki analgetyczne

-Silne działanie przeciwbólowe, uspokajające

-Zwężenie źrenic

-Wywołują depresję oddechową/zwolnienie oddechu/

-Depresja ośrodka naczynioruchowego

-Bradykardia

-Stosowane w znieczuleniu ogólnym, wziewnym

-U pacjentów z dużym ryzykiem operacyjnym, w kardiochirurgii z lekami zwiotczającymi

Morfina

-Naturalna pochodna z maku

-Podawana doustnie, podskórnie ,domięśniowo ,dożylnie, zewnątrzoponowo ,podpajęczynówkowo,

-Głównie dożylnie:

-0,1 -0,15 mg/kg/ dawki podzielone 1-3-5 mg/

Morfina

-Skuteczna w bólach trzewnych

-Ostre bóle pourazowe

-Ból w przebiegu zawału

-Zmniejsza uczucie duszności/stosowana w obrzęku płuc/

-Wydalana przez nerki

Morfina-działania niepożądane

-Nudności, wymioty

-Osłabienie perystaltyki Zaparcia

-Depresja oddechowa

-Hypotensja

-Wzrost ciśnienia w drogach żółciowych

-Zatrzymanie moczu/wzrost napięcia zwieraczy/

-Zahamowanie odruchu kaszlowego

Fentanyl

-Najczęściej stosowany lek przeciwbólowy w czasie znieczulenia

-Łatwo przenika barierę krew/mózg

-Maksymalne działanie po 3- 5min

-Czas działania pojedynczej dawki 20- 45 min

Fentanyl - objawy niepożądane

-Depresja oddechowa/po podaniu 2ml - 100 mikrogr

-Podawany dożylnie

-Duża stabilność układu krążenia

-Wymioty, nudności po zastosowaniu

-Sztywność klatki piersiowej po większych dawkach

Fentanyl - dawkowanie

-Krótkotrwałe zabiegi, oddech spontaniczny pacjenta: 1- 3 μg/kg

Rozległe zabiegi operacyjne,stosowana wentylacja mechaniczna: 5 -10 μg/kg

W kardioanestezji /sedacja,utrata świadomości/: 50 - 100 μg/kg

Rapifen -Alfentanyl ULTIVA

-Chemicznie podobny do fentanylu

-5x słabszy od fentanylu

-Używany do krótkotrwałych znieczuleń : 10 μg/kg

-We wlewie ciągłym/wentylacja mechaniczna/: 0,5 -2μg/kg/min

Sufentanyl

-6 - 7 x silniejszy od fentanylu

-Bardzo szybko działa

-Krócej działa od fentanylu

Buprenorfina

-Efekt długotrwały

-Działa długo

-Stosowana głównie w leczeniu p/bólowym pooperacyjnym ,nowotworowym

-Może powodować długotrwałą depresję oddechową /zła reakcja na leki antagonistyczne/

-0,3 -0,6 mg iv, im 0,2 mg sl

Dolargan-Petydyna

-Dawkowana 1- 2mg/kg iv im

-Głównie w bólach pooperacyjnych, pourazowych

-Działa krócej niż morfina

-Powoduje nudności,wymioty,obniżenie RR

-Uzależnia

Tramadol, Tramal

-Kilka mechanizmów działania

-Słabsza depresja oddechowa

-10% siły działania morfiny

-Podawany dożylnie iv, im 1-2 mg/kg

-Może wywoływać uporczywe wymioty

Nalokson - Narcan

-Antagonista leków narkotycznych przeciwbólowych

-Odwraca działanie depresyjne na ośrodek oddechowy

-Dawka iv 0,1 -0,4-1 mg- /działanie 30 -45 min/ dorośli/uzupełniać podaniem im

-Noworodki 20 μg/kg

Środki znieczulenia miejscowego

Mechanizm działania

• Hamują przepływ jonów Na+ przez kanały sodowe błony komórki pobudliwej

↓

• Uniemożliwiają szerzenie się potencjału czynnościowego we włóknie nerwowym

Aby działały

• Wstrzykiwać w bezpośrednim sąsiedztwie nerwu, aby włokna nerwowe były zanurzone w leku

• Podanie donerwowe jest bolesne i może spowodować uszkodzenie nerwu (neuropatia)

• Minimalna objętość zapewniająca szerzenie się środka wokół nerwu

• Minimalne stężenie zapewniające gradient dyfuzyjny, aby lek mógł dyfundować do wnętrza włókna nerwowego

Lignokaina

• Znieczulenia nasiękowe,blokady nerwów,znieczulenie dożylne,blokady centralne

• Czas działania 60 -180 min

• Dodanie Adrenaliny: wydłużenie czasu działania/wolniejsza absorbcja ,zmniejszenie przedawkowania, toksyczności

• Dawkowanie: 1-3 mg/kg c.c/bez adrenaliny

3- 6mg/ kg c.c/z adrenaliną

Adrenaliny nigdy nie dodajemy do leków miejscowo znieczulających do znieczulenia
części ciała unaczynionych przez tętnice końcowe/palce rąk, nóg, prącia/
mogą wywołać niedokrwienie,martwicę tkanek

Lignokaina cd

• Roztwory:

0,5 % znieczulenie nasiękowe, miejscowe

1%

2% znieczulenie zewnątrzoponowe

5% tzw.hyprbaryczna /cięższa od płynu m-rdzeniowego -znieczulenie podpajęcze

Przedawkowanie LMZ

-Przedawkowanie bezwzględne:

Zbyt duża dawka

-Przedawkowanie względne:

Omyłkowe podanie donaczyniowe

Szybki, gwałtowny wzrost stężenia leku we krwi

Przedawkowanie Lignokainy

-Zahamowanie hamowania w CUN

Objawy:

stężenie > 5 mikrog/ml

• 1.szum w uszach

• 2.senność

• 3.drętwienie ust,języka

• 4.niewyraźne widzenie

stężenie> 10 mikrog/ml

-Drgawki

-Utrata świadomości

-Zatrzymanie oddychania

Wyliczanie dawki: stężenie% x objętość/ml/x10=dawka/mg

Bupiwakaina

-4x silniejsza od lignokainy

-Czas działania do 4-6-10 godz

-Powolny początek działania /do ½ godz

-głównie znieczulenie zewnątrzoponowe,rdzeniowe,nerwów

Bupiwakaina

-Dawka 2mg/kg c.c/z Adrenaliną lub bez/

-Roztwory: o,25% 0,5% 0.75%

-Silne działanie

-Słabo przenika przez łożysko - bezpieczna w położnictwie

Wada:

-działanie kardiotoksyczne /zaburzenia przewodzenia, kurczliwości mięśnia sercowego

22. Znieczulenie ogólne- zasady, etapy znieczulenia.

Znieczulenie ogólne może być potrzebne w:

Ⴗniewielkich zabiegach chirurgicznych( np. drenaż ropnia, nastawienie złamania)

Ⴗkardiowersji

Ⴗtrudności z utrzymaniem drożności dróg oddechowych( np. uraz twarzy, oparzenia)

Ⴗzapewnienie drożności dróg oddechowych i kontrolowanie wentylacji po urazach głowy i (lub) unieruchomienie pacjenta w czasie badania TK

Ⴗniewydolności oddechowej np. astma, obrzęk płuc, urazy klatki piersiowej

Ⴗzapewnienie drożności dróg oddechowych i utrzymanie wentylacji w stanie padaczkowym, nie nie poddającym się standardowemu leczeniu farmakologicznemu

Ⴗnatychmiastowy duży zabieg chirurgiczny (np. pęknięta ciąża pozamaciczna, tętniak aorty) w sytuacjach nie cierpiących zwłoki może być konieczne znieczulenie pacjenta przed przewiezieniem go na salę operacyjną

ႧEtapy znieczulenia:

Ⴗocena przedoperacyjna-jest ona ważna dla bezpieczeństwa znieczulenia. Należy zbadać stan pacjenta przed porozumieniem się z anestezjologiem w celu wykonania znieczulenia. Należy zadać pytania przed znieczuleniem ogólnym i są to:

-wiek, waga, kiedy ostatni raz pił, jadł, leki, jakie brał, jakie zostały podane, kiedy podano ostatnią analgezję, czy jest na coś uczulony, czy występuje ryzyko niedokrwistości sierpowato-krwinkowej, ryzyko zakażenia, wywiad rodzinny dotyczący powikłań znieczulenia ogólnego, problemy z drożnością dróg oddechowych, protezy zębowe(korony) ruszające się zęby, choroby układu oddechowego, czy pali, choroby serca, ciś krwi, problemy z przewodem pokarmowym, inne choroby, możliwość ciąży, podpisany formularz zgody, czy pacjent przewiduje powrót do domu.

ႧPrzedoperacyjne badania labolatoryjne:

Ⴗbadanie moczu, skontrolować Hb u pacjenta który sprawia wrażenie anemicznego, test,,Sickledex,, w kierunku niedokrwistości sierpowato-krwinkowej, sprawdzić poziom mocznika i elektrolitów u pacjentów otrzymujących diuretyki, stężenie glukozy we krwi u pacjentów chorych na cukrzycę, EKG, RTG jeżeli są wskazania kliniczne, należy wykonać testy ciążowe-jeżeli jest prawdopodobieństwo ciąży

ႧPrzygotowanie do znieczulenia ogólnego: pacjent nie powinien przyjmować płynów w ciągu Ⴗ4h i nie jeść w ciągu 6h przed znieczuleniem należy wytłumaczyć choremu, dlaczego jest to konieczne, jeżeli pacjent odczuwa bóle należy zastosować analgezję środek p/wymiotny po konsultacji z anestezjologiem a także omówić podanie każdego innego potrzebnego leku pacjenci z przepukliną rozworu przełykowego lub zarzucaniem żołądkowo-przełykowym wymagają zapobiegania nadkwaśności (np. Ranitydyna 50mg iv i środek przeciw nadkwaśności), należy wytłumaczyć pacjentowi (rodzinie), na czym polega proponowana operacja i znieczulenie a także upewnić się, że osiągnięto zgodne porozumienie pacjent powinien być wyraźnie oznakowany opaską na nadgarstku musi usunąć soczewki kontaktowe sztuczne zęby i płytki protez stomatologicznych.

ႧWybudzenie i wypisanie chorego: po operacji należy pacjenta ułożyć w pozycji bezpiecznej i do czasu pełnego obudzenia zapewnić mu stałą obserwację wyszkolonego personelu, anestezjolog powinien pozostać z pacjentem do czasu powrotu u niego świadomości i odruchów zapewniających mu drożność dróg oddechowych, muszą być dostępne monitory sprzęt resuscytacyjny i leki, ważne jest powiadomienie pacjenta (ustne i pisemne), że wciągu 24h nie powinien kierować pojazdami mechanicznymi, obsługiwać urządzeń mechanicznych, podejmować ważnych decyzji, pić alkoholu, trzeba wykonać odpowiednie badania kontrolne.

ႧWypisanie po znieczuleniu: stabilne objawy życiowe, zdolność do chodzenia bez pomocy, tolerancja płynów doustnych, wystarczająca analgezja, wystarczająca opieka w domu sprawiana przez odpowiedzialną osobę dorosłą

23. Monitorowanie w anestezjologii.

Ⴇrespirator- urządzenie które zastępuje, wspomaga oddychanie pacjenta

Ⴇmożliwość wszechstronnego monitorowania-nagromadzenie sprzętu stosowanie technik inwazyjnych

Ⴇleczenie żywieniowe - stosowanie specjalnych preparatów

Ⴇleczenie p/zapalne-stosowanie specjalnych antybiotyków żeby chronić przed zakażeniami

Ⴇmierzenie ciśnienia krwi -mankiet

Ⴇmonitorowanie tętna

Ⴇmierzenie OCŻ

Ⴇmonitorowanie serca- EKG z dwoma odprowadzeniami 2 i V5

Ⴇpulsoksymetr

Ⴇtemperatura ciała

24. Tlenoterapia bierna

• stosujemy ją przy zachowanym oddechu własnym pacjenta

• polega na podawaniu tlenu w mieszaninie oddechowej (my wpływamy na zmianę stężenia procentowego mieszaniny oddechowej)

• nawilżony

• przepływ regularny z ustawieniem reduktora

• źródłem tlenu może być butla lub instalacja centralna

25. Tlenoterapia czynna

• podawanie pacjentowi określonej mieszaniny oddechowej po zabezpieczeniu drożności dróg oddechowych (przejmujemy nadzór oddychania nad pacjentem)

• np. wentylacja workiem Ambu, wentylacja przez maskę tchawiczą czy rurkę intubacyjną

• Ⴍ tlenu

• f = 14-16/min (funkcjeႮilość oddechów na minutę)

• TV = 7-14m /kg (objętość oddechu wynosi około 600ml.)

WSKAZANIA TLENOTERAPII:

• zawsze przed intubacją (ok. 3min. natlenienia- tzw. preoksygenacja)

• w trakcie znieczulenia regionalnego, przewodowegoႮutrzymania wysokiej saturacji krwi

• przy wyprowadzeniu ze znieczulenia, po ekstubacjiႮunikanie hipoksji dyfuzyjnej

• przy krótko trwałych znieczuleniach dożylnych

• przy każdym stanie prowadzącym do spadku prężności tlenu(pO ) oraz spadku saturacji

• w okresie pooperacyjnymႮprzeciwdziałanie niedotlenieniu

26. Zasady wyprowadzenia pacjenta ze znieczulenia ogólnego

W celu ograniczenia przykrych doznań związanych z wyprowadzeniem ze znieczulenia ogólnego i by usprawnić funkcjonowanie bloku operacyjnego, rurkę dotchawiczą często usuwa się chorym głęboko znieczulonym. Można w ten sposób postąpić po odwróceniu działania środków zwiotczających, przeprowadzeniu obserwacji wyników przedłużonej stymulacji tężcowej, gdy pacjent oddycha samodzielnie prawidłowym torem. Aby w trakcie usuwania rurki dotchawiczej nie wywoływać skurczu krtani, trzeba stwierdzić, czy odruchy z dróg oddechowy pacjenta w trakcie odsysania giętkim cewnikiem wydzielin z przełyku i gardła. Jeśli nie występują kaszel lub bezdech, a tor oddechowy jest nadal prawidłowy, zamyka się przepływ N O i w celu uniknięcia hipoksji dyfuzyjnej chory powinien przez około 60 s oddychać mieszaniną gazów o zawartości tlenu ှ 90% nadal z wziewnym środkiem anestetycznym. Następnie obserwując tor oddechowy pacjenta powoli opróżnia się mankiet uszczelniający rurki intubacyjnej. Jeśli nie występują odruchy z dróg oddechowych, można szybkim ruchem wyjąć rurkę dotchawiczą i prowadzić dalej wentylację przez maskę. Gdy jest to konieczne, można posłużyć się rurką ustno- gardłową. Jeżeli zabieg ma trwać jeszcze jakiś czas, a oddech pacjenta przez maskę jest w pełni wydolny, można ponownie rozpocząć podawanie N O.

27. Powikłania znieczulenia ogólnego ze strony układu oddechowego:

Ⴗ powikłania związane z intubacją tchawicy: trudna intubacja, traumatyczna intubacja-wyłamanie siekaczy, intubacja do przełyku, intubacja oskrzela głównego, niedrożność rurki intubacyjnej.

Ⴗ aspiracja treści żołądkowej do płuc (czynne wymioty lub regulgitacja)

Ⴗ niedodma (ograniczona lub rozsiana)

Ⴗ odma opłucnowa (najczęściej z powodu urazowego uszkodzenia miąższu płucnego)

Ⴗ niedotlenienie

28. Znieczulenie dożylne - zasady stosowania

Dożylne środki znieczulenia :

- leki podawane dożylnie wywołują kontrolowany i odwracalny stan zniesienia świadomości,

- docierają z prądem krwi do mózgu

- szybkość wystąpienia działania zależy od krążenia ramię-mózg

- czas działania zależy od właściwości leku oraz od właściwości osobniczych:

თ aktywności metabolicznej głównie wątroby i nerek

თ zapotrzebowania osobniczego np. większe jest u osób uzależnionych od alkoholu

Stosujemy przy:

- wprowadzeniu do znieczulenia ogólnego

- krótkotrwałym znieczuleniu dożylnym

- sedacji (uspokojeniu) przy zabiegach diagnostycznych, małych operacyjnych

- zn. dożylne jest podstawą do dużych zabiegów (stały wlew tzw. TIVA czyli CAŁKOWITE ZNIECZULENIE DOŻYLNE)

Inne wskazania :

- leczenie przeciwdrgawkowe

- leczenie przeciwobrzękowe mózgu (po urazach, po stanach zapalnych, nowotworowych)

Sposoby podawania:

-pojedyncze wstrzyknięcia, powtarzane dawki oraz wlew ciągły

29. Znieczulenie przewodowe - podział, zasady

Znieczulenie przewodowe:

• Polega na czasowym przerwaniu przewodnictwa nerwowego w celu zniesienia czucia bólu

• Towarzyszy temu blokada ruchowa (często potrzebna i zamierzona) i współczulna (czasem pożądana, częściej niepożądana)

Znieczulenia przewodowe - podział:

• Centralne (dokanałowe):

- rdzeniowe (podpajęczynówkowe)

- nadoponowe (zewnątrzoponowe)

• Obwodowe:

- splotów nerwowych

- pni nerwowych

- nerwów obwodowych

- nasiękowe

- odcinkowe dożylne

Znieczulenia przewodowe - zasady:

1. brak anestezji

2. miejscowe znieczulenie(anelgezja)

3. porażenie motoneuronów(brak możliwości ruchu; blokady centralne, odcinkowe, dożylne, splot podpajęczynówkowy, zewnątrzoponowy

Blokada różnicowa

• Obok włókien czuciowych, ruchowych: współczulnych

• Zwykle najszybciej blokowane włókna współczulne, potem czuciowe i wreszcie ruchowe(motoryczna)

• Znieczulenie splotu barkowego stanowi wyjątek: blokada ruchowa poprzedza czuciową

• Blokada ruchowa poprzedza czuciową

Przygotowanie pacjenta do znieczulenia przewodowego:

• Wizyta anestezjologa

• Ocena przedoperacyjna

• Badanie fizykalne(warunki anatomiczne, tętno, RR, ocena oddechu)

• Sprawdzenie przyjmowanych leków

Zalety znieczulenia przewodowego

1.analgezja w obszarze zabiegu operacyjnego

2.unikanie działania systemowego leków anestetycznych

3.zachowanie spontanicznej wentylacji pacjenta/sam oddycha/

4.mniejsze zaburzenia w cukrzycy,szybszy powrót do żywienia drogą naturalną

5.zachowane odruchy obronne- mniejsze ryzyko zachłyśnięcia

-mniejsze depresyjne działanie na układ krążenia/przy odpowiedniej kwalifikacji pacjenta/

-możliwość kontynuowania analgezji w okresie pooperacyjnym/ zoc/

30. Terapia płynowa w okresie okołooperacyjnym

Terapia płynami, mająca na celu utrzymanie równowagi gospodarki płynowej pacjenta poddawanego leczeniu chirurgicznemu, jest procesem dynamicznym, który obejmuje przygotowanie przedoperacyjne, śródoperacyjną terapię płynami i podawanie płynów w okresie pooperacyjnym w sali pooperacyjnej lub na oddziale intensywnej terapii. Dzięki wyrównaniu przedoperacyjnych zaburzeń gospodarki płynami u chorego można uzyskać łagodniejszy przebieg zaburzeń hemodynamicznych w czasie operacji.

Fizjologiczne zapotrzebowanie na płyny i elektrolity:

- dostarczenie wody

- płyny ok. 2,5 litra/ 24 godz. / w tym woda z pokarmów stałych

- woda oksydacyjna ok. 300ml. / 24 godz.

Zapotrzebowanie:

- woda 25-40ml./kg. osoby dorosłe, u dzieci zapotrzebowanie jest większe i zależne od wagi:

- pierwsze 10kg. m.c. 100ml./kg./dobę

- drugie 10kg. m.c. 50ml./kg./dobę

- masa ciała ponad 20 kg. 25ml. /kg./dobę

Śródoperacyjne podawanie płynów

- pokrycie zapotrzebowania podstawowego

- uzupełnienie strat spowodowanych zabiegiem operacyjnym

WIEK	ZAPOTRZEBOWANIE PODSTAWOWE NA PŁYNY
Dorośli Dzieci Małe dzieci Noworodki	1,5-2 ml./kg./godz. 2 ml./kg./godz. 4 ml./kg./godz. 3 ml./kg./godz.

Celem przetaczania płynów jest utrzymanie przepływu tkankowego na poziomie wystarczającym do zapewnienia właściwej dostępności tlenu wydolnego usuwania przemiany materii. O prawidłowym prowadzeniu terapii płynami świadczy:

- prawidłowa częstość akcji serca

- wartość ciś. tętniczego RR

- diureza godzinowa (0,5-1ml./kg.m.c./godz.)

- prawidłowe o.c.ż

- prawidłowa: B., Ht., Na, K

31. Rodzaje płynów dożylnych, podział.

Płyny stosowane do leczenia w okresie okołooperacyjnym:

ဪ KRYSTALOIDY (płyny przeźroczyste: roztwory elektrolitów i roztwory niskocząsteczkowych węglowodanów)

Zalety:

- łatwo dyfundują przez błony naczyń włosowatych

- nie wywołują reakcji uczuleniowych

- zazwyczaj izotyczne

- łatwe do podawania

Wady:

- szybko opuszczają łożysko naczyniowe

- tylko w 1/3 pozostaje w łożysku

Zastosowanie:

- pokrycie zapotrzebowania podstawowego w okresie okołooperacyjnym

- uzupełnienie strat płynów

Rodzaje:

- 0,9% NaCl

- PWE ( płyn wielo elektrolitowy)

- r-r Ringera

- r-r Mleczanowy

- 5%, 10% r-r Glukozy

ဪ KOLOIDY ( płyny osoczozastępcze)

- r-r substancji wielocząsteczkowych

- używane jako środki osoczozastępcze

- uzupełniają niedobór płynu śródnaczyniowego

- wywierają efekt objętościowy(dłużej pozostają w łożysku, nie przechodzą przez błony naczyń włosowatych, wywierają ciś.onkotyczne- ściągają wodę do łożysyka naczyniowego)

Podział:

- Naturalne:

Ⴗ osocze

Ⴗ albuminy

- Sztuczne:

Ⴗ pochodne skrobii

Ⴗ dekstrany

Ⴗ pochodne żelatyny

Zastosowanie:

- wyrównanie strat płynowych w okresie okołooperacyjnym

- uzupełnienie strat krwi

- osiągnięcie hemodilucji (rozcieńczenie krwi)

ဪ PREPARATY KRWI

32. Znieczulenie zewnątrzoponowe. Charakterystyka, zastosowanie

Znieczulenie zewnątrzoponowe:

• Każdy odcinek znieczulenia

• Pomiędzy oponą twardą a więzadłem żółtym(tk. łączna), do przestrzeni nadoponowej; środek podany w dużej objętości

• Szerzy się we wszystkie strony

• Powoli dyfunduje przez oponę przechodząc do płynu mózg-rdz.

• Technika wykonywania:

• Początkowo jak w znieczuleniu rdzeniowym(znieczulenie skóry)

• Identyfikacja przestrzeni nadoponowej

• Dla pewności:

- metoda zaniku oporu

- % metoda wiszącej kropli(zawiesza się w nasadce igły kroplę soli tworząc menisk wypukły i po wkłuciu menisk staje się wklęsły)

• Pojedynczego wstrzyknięcia lub ciągłe(cewnik)

33. Znieczulenie rdzeniowe. Charakterystyka, zastosowanie

Znieczulenie rdzeniowe:

• lek podajemy do przestrzeni podpajęczej

• roztwór środka w płynie opływa rdzeń i korzenie rdzeniowe, dyfunduje do nich i przerywa przewodzenie impulsów

• poziom znieczulenia zależy od szerzenia się środka w płynie

Znieczul rdzeniowe:

• Pozycja siedząca z opuszczonymi bądź prostymi nogami

• Na boku, nogi zgięte w stawach biodrowych i kolanowych, wygięcie w „koci grzbiet”

• Punkt orientacyjny wkłucia: L3-L4 (brzegi talerzy biodrowych, celujemy poniżej środka dołka między wyrostkami kolczastymi kręgów

• Najpierw znieczulenie nasiękowe:

• Igłą podpajęczą robimy bańkę powietrzną, następnie wprowadzamy prowadnik(zakończenie powyżej więzadła żółtego)

Technika wykonania:

- identyfikacja przestrzeni podpajęczej

- znieczulenie skóry

- pewnośćႮwyciek płynu mózgowo-rdzeniowego

- wprowadzenie małej ilości leku ok. 3-4 ml.-jednorazowo

Poziom znieczulenia:

• roztwory hiperbaryczne szerzą się zgonie z siłą ciążenia

• roztwory izobaryczne szerzą się miejscowo we wszystkie strony - poziom znieczulenia zależy od miejsca wstrzyknięcia

ZASTOSOWANIE:

• operacje na kończynach dolnych, miednicy, stawie biodrowym, podbrzuszu i śródbrzuszu ( chirurgia ogólna i urazowa oraz ortopedia, ginekologia czy urologia)

Powikłania znieczulenia rdzeniowego:

• hipotensja istotna hemodynamicznie

• popunkcyjne bóle głowy(po pionizacji, zwykle potyliczne, szum w uszach, podwójne widzenie)

• całkowite znieczulenie rdzeniowe(śr. znieczulenia do r. przedłużonego

34. Leki stosowane w znieczuleniu przewodowym /Lignokaina, Bupiwakaina/. Zasady dawkowania.

LIGNOKAINA

ႰZnieczulenia nasiękowe,blokady nerwów,znieczulenie dożylne,blokady centralne

ႰCzas działania 60 -180 min

ႰDodanie Adrenaliny:wydłużenie czasu działania/wolniejsza absorbcja,zmniejszenie przedawkowania, toksyczności

ႰDawkowanie: 1-3 mg/kg c.c/bez adrenaliny

3- 6mg/ kg c.c/z adrenaliną

Adrenaliny nigdy nie dodajemy do leków miejscowo znieczulających do znieczulenia
części ciała unaczynionych przez tętnice końcowe/palce rąk, nóg, prącia/
mogą wywołać niedokrwienie,martwicę tkanek

ႰRoztwory:

o,5 % znieczulenie nasiękowe,miejscowe

1%

2% znieczulenie zewnątrzoponowe

5% tzw.hyperbaryczna /cięższa od płynu m-rdzeniowego -znieczulenie podpajęcze

Przedawkowanie Lignokainy

- zahamowanie hamowania w CUN

- objawy:stężenie > 5 mikrog/ml

1.szum w uszach

2.senność

3.drętwienie ust,języka

4.niewyraźne widzenie

-stężenie> 10 mikrog/ml

-drgawki

-utrata świadomości

-zatrzymanie oddychania

Wyliczanie dawki:
stężenie% x objętość/ml/x10=dawka/mg

BUPIWAKAINA

Ⴐ 4x silniejsza od lignokainy

Ⴐ czas działania do 4-6-10 godz.

Ⴐ powolny początek działania /do ½ godz.

Ⴐ głównie znieczulenie zewnątrzoponowe, rdzeniowe, nerwów

Bupiwakaina

-Dawka 2mg/kg c.c /z Adrenaliną lub bez/

-Roztwory: o,25% 0,5% 0.75%

-Silne działanie

-Słabo przenika przez łożysko - bezpieczna w położnictwie

Wada: działanie kardiotoksyczne/zaburzenia przewodzenia,kurczliwości mięśnia sercowego

35. Znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe. Zasady, cel stosowania.

Polega na wprowadzeniu przez igłę Tuohy cewnika z tworzywa sztucznego do przestrzeni zewnątrz oponowej, usunięcia igły i pozostawieniu cewnika, przez który w określonym czasie podaje się odpowiednią ilość środka znieczulającego. Zasady podawania i dawki są takie same jak w przypadku pojedynczego wstrzyknięcia. Cewnika nie wolno wyciągać z igły bo grozi to obcięciem końca i pozostawieniem go w tkankach. Ten typ znieczulenia najczęściej stosuje się w znieczuleniach do długich operacji, porodu, oraz w leczeniu bólu pooperacyjnego.

36. Ból- charakterystyka, podział

Ból

Nieprzyjemne doznanie czuciowe i emocjonalne towarzyszące uszkodzeniu lub potencjalnie istniejącemu uszkodzeniu tkanek

Jest uczuciem subiektywnym

Rodzaje bólu:

1. Śródoperacyjny, związany z zabiegiem

2. Ból pooperacyjny

Podział pod względem czasu trwania:

• Ból ostry: pourazowy, pooperacyjny, ustępujący w miarę gojenia się tkanek; trwa do 3 m-cy

• Ból przewlekły: związany z chorobą somatyczną, gdzie bodźce uszkadzające są pochodzenia wewnętrznego, a nie zewnętrznego- trwa mimo zagojenia tkanek lub wyleczenia

Klasyfikacja uwzględniająca źródło powstania bólu:

1. Ból nocyceptorowy (dystalne struktury układu nocyceptywnego)

• Ból fizjologiczny(ból trwa bardzo krótko i nie powoduje uszkodzenia tkanek)

• Ból kliniczny(ból któremu towarzyszy uszkodzenie tkanek wskótek urazu lub procesu chorobowego)

• ból nienocyceptorowy(neurogenny)

• ból neuropatyczny

• ból psychogenny

/Cierpienie- nasilony efektywny aspekt bólu/

Nocycepcja: całokształt procesów fizjologicznych związanych z działaniem bodźców lub czynników szkodliwych na organizm ich identyfikacji i oceny. Proces ten przebiega na 4 poziomach układu nerwowego:

• wykrywanie, przenoszenie i transmisja bodźców uszkadzających: mechanicznych, termicznych i chemicznych

1. Transdukcja- przetwarzanie bodźca nocyceptywnego na impuls elektryczny

2. transmisja-przewodzenie

3. modulacja- wzmocnienie lub zahamowanie

4. percepcja- analiza w korze mózgowej

Nocyceptor: wolne zakończenie nerwowe odbierające bodźce uszkadzające

W przewlekłym stanie zapalnym i wielokrotnym uszkodzeniu następuje uczulenie nocyceptora, które powoduje odbieranie bodźców nieuszkadzających (podprogowych) jako uszkadzające(progowe) lub potencjalnie uszkadzające

Drogi przewodzenia bólu(rdzeniowo- wzgórzowa):

• Wypustka nerwu I(komórka obwodowa))

• Włókna typu A(delta), mielinowe, szybka reakcja bólowa

• Włókna typu C- wolnoprzewodzące

• Synapsa w rdzeniu kręgowym

• II neuron dróg bólowych- kom. Rdzenia kręgowego(przeważnie rogów tylnych)

• Włókna przechodzą na drugą stronę rdzenia(skrzyżowanie drogi bólowej- asemytryczne odczucie bólu w stos do uszk.)

• III neuron w mózgu(wzgórze)

Ⴏ

• pośrednia reakcja autonomiczna(wzrost ciś., rozszerzenie źrenic itd.)

Zjawisko modulacji bólu występuje na każdym z 3 poziomów:

1. obwodowa: uczulenie nocyceptora; hamowana przez n. l. p. z. Czyli hamowanie syntezy prostaglandyn, które są mediatorami reakcji zapalnej

2. modulacja rdzeniowa: oddziaływanie innych neuronów na neuron II za pomocą swoistych neurotransmiterów

3. poziom centralny, modulacja nadrdzeniowa: zstępujące drogi hamujące, w których neurotransmiterem są endorfiny, hamujące drogi bólowe (także odwrócenie uwagi od bólu)

Następstwa fizjologiczne bólu:

• układ wewnątrzwydzielniczy:

• Ⴍ wydzielania hormonów nadnerczy i tarczycy

• Ⴍ katabolizmu białek

• hiperglikemia

• zatrzymanie sodu i wody w organizmie(aldosteron)

• układ krążenia:

• Ⴍ tętna,

• tachykardia

• Ⴍ zapotrzebowania serca na tlen(zawał serca, zaburzenia rytmu)

• układ oddechowy:

• hipowentylacja(ochrona przed bólem spowodowanym ruchami klatki piersiowej i brzucha)

• hipoksemia, ogniska niedodmy(wzrost ryzyka zapalenia płuc)

• inne:

• spadek odporności

• więcej powikłań zakrzepowo-zatorowych(mało ruchu)

• retencja moczu, wtórna niewydolność nerek

• poty, nudności, wymioty, złe gojenie się ran

37. Zasady leczenia bólu pooperacyjnego

Cel: stworzenie choremu możliwie komfortowych warunków psychofizycznych oraz zahamowanie procesów i odruchów z autonomicznego i somatycznego układu nerwowego na stymulację nocyceptywną

Należy wziąć pod uwagę:

• Rodzaj operacji

• Premedytacja

• Rodzaj znieczulenia

• Osobowość pacjenta

• Operacja kl. piersiowej, nadbrzusza zwiększa ryzyko zaburzeń oddechowych

Leczenie bólu pooperacyjnego zaczyna się przed operacją- bardziej zapobieganie niż leczenie. Blokada syntezy prostaglandyn (nieopioidowa), zanim dojdzie do urazu operacyjnego. Przed zabiegiem p.o. np. ibuprofen 0,2-0,4g, bądź paraenteralnie: pyralgina 2,5g.

Przed zabiegiem należy założyć cewnik do przestrzeni zewnątrzoponowej(analgezja śródoperacyjna), który się wykorzystuje do w leczeniu bólu pooperacyjnego podając środki znieczulenia przewodowego w dawkach analgetycznych(0,125 bupiwakaina) lub opioidy(np. morfina 4-5 mg w 10-12 ml NaCl co 6-8 h). Opioidy mogą wywołać zatrzymanie moczu, świąd skóry, nudności, wymioty i depresję oddechową dlatego powinien być dostępny nalokson(0,1 mg i.v.)

PCA (patient controlled analgesia)- metoda indywidualnego dawkowania leków przez pacjenta:

• Pompa podaje środek analgetyczny ze stałą prędkością

• Możliwość wyzwolenia przez pacjenta dodatkowej dawki, kiedy odczuwa ból

• Zapobieganie przedawkowaniu- przerwa w reakcji urządzenia na kolejne wezwania

Skutki bólu

Zagrożenia okresu pooperacyjnego:

• Niedotlenienie

• Hiperkapnia (zaleganie CO2)

• Zaburzenia wodno-elektrolitowe (utrata krwi, płynów)

• Hipotermia

Okres pooperacyjny

• Wzmożony nadzór nad pacjentem

• Monitorowanie (RR, tętno, SatO2, diureza, temp, ocena utraty krwi, drenażu)

• Zabezpieczenie możliwości tlenoterapii, podjęcie postępowania ratowniczego

38. Ból przewlekły

Kojarzenie różnych leków i technik o rozmaitym mechanizmie działania, co umożliwia stosowanie niższych, mniej toksycznych dawek leków i wykorzystanie metod niefarmakologicznych. Czym dłużej trwa leczenie tym ważniejsza opieka psychologiczna

Farmakoterapia: leki p/bólowe oraz adiuvantia czyli leki wspomagające, które wzmacniają efekt p/bólowy(np. lek rozszerzający naczynia krwionośne)

N.l.p.z.

Paracetamol

Opioidy (kodeina tramadol, morfina, petydyna fentanyl, buprenorfina)

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne(amitryptilinę, imipraminę i doksypepina)

L. p/drgawkowe(karbamazepina, kwas walproinowy, fenytoina, klonazepam)

Lidokaina

L p/lękowe(hydroksyzyna, benzodiazepiny- diazepam, lorazepam, oksazepam, nitrazepam

Neuroleptyki

Blokady układu nerwowego

Blokady neurolityczne

Niefarmakologiczne techniki leczenia bólu przewlekłego:

Neuromodulacja-

• przezskórna elektrostymulacja nerwów obwodowych(zamknięcie „wrót bólu” w rogach tylnych rdzenia kręgowego przez zastosowanie konkurencyjnych bodźców, a jednocześnie następuje uaktywnienie zstępującego układu antynocyceptywnego; bodźcem konkurencyjnym jest impuls elektryczny o natężeniu do 50 mA)

• wibracja: oscylator 5-250 Hz

• akupunktura: dodatkowo w płynie mózgowo rdzeniowym podnosi się stężenie endogennych opioidów.

Zabiegi fizykalne: termoterapia, elektroterapia, masaż, gimnastyka lecznicza

• diatermia, ultradźwięki, promieniowanie podczerwone, krioterapia-miejscowe przekrwienie, odruchowe zmniejszenie napięcia mięśni

metody psychologiczne

• relaksacja, terapia poznawcza, terapia behawioralna

Leki p/bólowe:

• leki hamujące syntezę prostaglandyn(działanie p/bólowe, p/zapalne i p/gorączkowe)

• leki o działaniu przez istniejące receptory opioidowe(leki narkotyczne)

METAMIZOL- PYRALGINA:

• działanie p/ bólowe i p/ gorączkowe

• działanie niekorzystne:

• uszkadza szpik kostny

• powoduje odczyny uczuleniowe

• drażni żołądek

• podawany i. v. powoli po rozcieńczeniu np. 20 ml

• i. m. bolesne injekcje

• dawki: 2,5-3g /24 godz.

• Amp. 1g/2ml 2,5 mg/5ml

KETONAL / KETOPROFEN

• Silne działanie p/ból i p/ gorączkowe(działa obwodowo p/zapalnie)

• Podawany i. v. we wlewie 5-10 min w 100 ml 0,9% NaCl 250ml 0,9% NaCl (mieści się w małej objętości)

• i. m. bolesne injekcje

• rozkłada się pod wpływem światła

• Amp. 50 mg 100mg

• Dawkowanie: do 300 mg/24 godz

/Profenit-czopek/

PARACETAMOL ( CODIPAR, ACENOL)

• działanie p/ bólowe i p/ gorączkowe(działa ośrodkowo, nie działa p/ zapalnie obwodowo)

• podawany doustnie, doodbytniczo(i. v. nie zarejestrowany w Polsce)

• silnie uszkadza wątrobę(w połączeniu z alkoholem)

• dawkowanie 10-15 mg/ kg

• dla dorosłych 500-1000 mg/ 24 godz. w dawce, max: 4 razy po 2 tabletki)

/ dzieci: 60 mg/kg/dobę ambulatoryjnie do 120 mg/ kg/ dobę/

• powtórzeniowych dzieci (10-15 mg, 20-30 mg) do 4-5 lat

KWAS ACETYLOSALICYLOWY (ASPIRYNA, POLOPIRYNA):

• zapobieganie incydentom wieńcowym i mózgowym w przebiegu miażdżycy

• działanie p/ zapalne(działa obwodowo), p/ gorączkowe i słabe p/ bólowe

• silnie drażni śluzówkę żołądka i XII-cy

• może powodować skurcz oskrzeli(astma)

• hamuje agregację płytek

• dawki p/płytkowe: 75-100 mg/ 24 godz.

• dawki p/zapalne, p/gorączkowe: 300-4000 mg/24 godz w dawkach podzielonych

/glicynian acytolosalicylowy 1 tys na 1 dawkę/

DOŻYLNE OPIOIDOWE LEKI ANALGETYCZNE:

• silnie działają p/ bólowo i uspokajająco

• zwężenie źrenic(szpilkowate)

• wywołują depresję oddechu(zwolnienie oddechu, przestawienie na większe pCO2

• depresja ośrodka naczynioruchowego: spadek ciśnienia

• bradykardia (przy dużych dawkach)

MORFINA:

• naturalna pochodna z maku

• podawanie doustne, podskórne, i.m., i.v.(leczenie pooperacyjne), zewnątrzoponowo, podpajęczynówkowo

• głównie dożylnie: 0,1-0,15 mg/kg, dawki podzielone 1-3-5 mg

• PCA: kontrola podawania przez pacjenta(zabezpieczenie przed przedawkowaniem: dawka max, okres latencji)

• Skuteczna w bólach trzewnych

• Ostrych bólach pourazowych

• W zawale serca

• zmniejsza uczucie duszności(stosowana w obrzęku płuc: 2,5-5 mg)

• wydalana przez nerki

• działanie niepożądane:

• nudności, wymioty(stosowana w wywołaniu wymiotów)

• osłabienie perystaltyki, zaparcia(dawniej stosowana w uporczywych biegunkach, teraz-Loperamid, Imodium

• depresja oddychania

• hypotensja

• wzrost ciśnienia w drogach żółciowych

• zatrzymanie moczu( wzrost napięcia zwieraczy)

• zahamowanie odruchu kaszlowego(kodeina, Tiocodin)

FENTANYL:

• najczęsciej stosowany lek p/ bólowy w anestezjologii

• łatwo przenika barierę kre/mózg

• maksymalne działanie po 3-5 min.

• Czas działania pojedynczej dawki: 20-45 min.

• /plastry: Durgezig ?/

• objawy niepożądane:

• depresja oddechu po podaniu 2ml-100 ၭg

• nudności, wymioty

• sztywność klatki piersiowej po większych dawkach

• dawkowanie:

• p/ bólowe z zachowaniem oddechu: 1-3 ၭg/kg i.v.

• przeciętnie 1-2 ml i.v.

• po 10-15 min. Powtórzenie dawki 1-2 ml i.v.

Podać tlen

DOLARGAN / PETYDYNA

• dawkowanie 1-2 mg/ kg i.v., i.m. tylko do ostrych bóli

• głównie w bólach pooperacyjnych, pourazowych

• działa krócej niż morfina

• powoduje nudności, wymioty, spadek ciś.(słabiej wywołuje depresje oddychania)

• bardzo szybkie uzależnienie

TRAMADOL, TRAMAL:

• kilka mechanizmów działania

• słabsza depresja oddychania

• 10% siły działania morfiny

• podawanie i.v., i.m. 1-2 mg/ kg

• może powodować wymioty(morfina, fentanyl, petydyna tramadol)

METADON: środek stosowany u uzależnionych w celu zredukowania reakcji abstynenckiej u np. heroinistów(nie wywołuje objawów euforycznych)

/dawki Morfiny po rozwinięciu się tolerancji mogą dochodzić do 1000 mg/ dobę/

Mieszanka (Wirsburska) p/bólowa

• Tramal 300-1200 mg

• Pyralgina 2 amp

• Metoklopramid 1-2 amp (na wymioty)

• W 50ml 0,9% NaCl v=3-5ml/godz.

• Po zabiegu na klatce piersiowej

• Po zabiegu na jamie brzusznej

Ketamina - Calypsol

• Pochodna fencyklidyny

• Wywołuje stan: tzw anestezję zdysocjowaną/ różne działanie w różnych obszarach mózgu/

• Działanie znieczulające

• Działanie przeciwbólowe/nie znosi bólu trzewnego/

• Podawana drogą dożylną, domięśniową, donosową

• Po podaniu dożylnym:utrata przytomności i zniesienie bólu powierzchownego przez ok..10 min

• Po podaniu domięśniowym:po ok.5 min trwa ok. 25 min

• Występuje stan pomroczny, mogą wystąpić omamy, halucynacje

Zastosowanie;

• monoanestetyk :zabiegi któtkotrwałe, bolesna zmiana opatrunków, oparzenia , wypadki masowe,operacje plastyczne, trudny dostęp dożylny

• dawki subanestetyczne: repozycje złamań,

39. Monitorowany nadzór anestezjologiczny

MNA polega na sprawowaniu przez anestezjologa specjalnego nadzoru nad chorymi poddawanymi planowym zabiegom, podczas których stosowane jest znieczulenie miejscowe lub, w niektórych przypadkach, nie stosuje się znieczulenia.

MNA powinien spełniać następujące warunki:

• przeprowadzenie starannej oceny przedoperacyjnej

• zapewnienie niezbędnej opieki anestezjologicznej

• przestrzeganie standardów monitorowania pacjenta, takich jak w znieczuleniu ogólnym

• zapewnienie właściwej opieki po zabiegu

Monitorowanie kliniczne przy użyciu zmysłów anestezjologa(krążenia, oddychania, częstość tętna, częstość i głębokość oddechów, zabarwienie skóry, ciepłoty ciała), wymaga doświadczenia, nie pozwala na ocenę w warunkach nietypowych, nagłych powikłań

1. Połączenie monitorowania metodami klinicznymi z monitorowaniem przyrządowym, najczęściej stosowane (ocena czynności ciągły zapis EKG, powtarzany pomiar ciś tętniczego krwi, pomiar wysycenia krwi tlenem pulsoksymetrem, ośrodkowe ciśnienie żylne)

2. Monitorowanie wyłącznie przyrządowe, stosowane przy utrudnionym dostępie anestezjologa do pacjenta(parametry hemodynamiczne- ciś w dużym krążeniu i tętnicy płucnej; oddechowe- częstość, kapnometria, stężenie tlenu; przewodnictwo nerwowo- mięśniowe- relaksograf; ciepłotę ciała- obwodową i centralną; pulsoksymetrię, kapnometrię; ilościowe oznaczenie strat krwi i płynów- diureza godzinowa oraz prowadzenie dokładnego bilansu płynów i objętości

Konieczne jest dysponowanie wysoko wydajną pompą do przetaczania krwi oraz czasami aparatem, który wykorzystuje krew pobraną z pola operacyjnego do ponownego przetoczenia.

Ocena głębokości sedacji

Uzyskanie wymaganego poziomu uspokojenia i analgezji nie może powodować zaburzeń podstawowych układów organizmu

Skala Ramsaya, Cambridge, Mackenziego,

wizualna skala analogowa(VAS), w której pacjent sam ocenia swój stopień sedacji

leki stosowane w MNA str.153

wskazania:

• zabiegi wymagające sedacji i znieczulenia miejscowego:

endoskopie, fiberobronchoskopia, litotrypsja, zabiegi związane z zapładnianiem „in vitro”, radiodiagnostyka(zwłaszcza dzieci), radioterapia

• zabiegi wymagające sedacji i znieczulenia nasiękowego lub odcinkowych blokad:

implantacje stymulatorów serca, cewników naczyniowych i filtrów, angiografia, zabiegi stomatologiczne, okulistyczne, laryngologiczne, chirurgii plastycznej urologiczne, małe zabiegi ginekologiczne i ortopedyczne

• zabiegi wymagające sedacji i znieczulenia przewodowego:

cytoskopia, artroskopia dużych stawów, większe zabiegi ginekologiczne, przepuklina, żylaki odbytu

• zabiegi wymagające sedacji/analgezji bez znieczulenia miejscowego czy regionalnego:

diagnostyka obrazowa

40. Oddział Intensywnej Terapii- cel, zasady przyjęcia, leczenia

Cel hospitalizacji w oddziale intensywnej terapii obejmuje:

• ciągłe nadzorowanie czynności życiowych pacjenta

• prowadzenie leczenia zagrażających życiu lecz potencjalnie odwracalnych zaburzeń czynności organizmu

• możliwość leczenia występującej równocześnie niewydolności kilku podstawowych dla życia narządów (niewydolność wielonarządowa).

Za hospitalizowanego w oddziale intensywnej terapii uznaje się pacjenta:

• przyjętego do oddziału intensywnej terapii w ciągu 24 godzin od momentu przyjęcia do danego szpitala, o ile wystąpiła w tym czasie zmiana stanu klinicznego pacjenta warunkująca spełnienie kryteriów przyjęcia pacjenta do OIT

• spełniającego podstawowe wskazanie do przyjęcia, jakim jest zagrożenie życia spowodowane niewydolnością podstawowych układów organizmu

Warunkiem bezwzględnym działalności oddziału intensywnej terapii jest pełnienie stałego, 24-godzinnego dyżuru lekarskiego w OIT przez wyodrębnioną grupę lekarzy zatrudnionych w OIT.

Zespoły chorobowe i schorzenia będące przedmiotem świadczenia: hospitalizacja w oddziale intensywnej terapii

1. Niewydolność oddechowa wymagająca sztucznej wentylacji lub innych mechanicznych sposobów wspomagania oddechu.

2. Ostra niewydolność układu krążenia.

3. Stany po operacjach chirurgicznych przebiegające z niewydolnością układu oddechowego i/ lub krążenia, utratą przytomności.

4. Zatrucia i urazy przebiegające z niewydolnością układu oddechowego i/ lub krążenia, utratą przytomności.

5. Posocznice, zakażenia i zaburzenia immunologiczne przebiegające z niewydolnością narządową.

6. Choroby zapalne układu nerwowego przebiegające z niewydolnością układu oddechowego i/ lub krążenia, utratą przytomności lub zagrażające życiu pacjenta.

7. Ostra niewydolność nerek z niewydolnością układu oddechowego lub utratą przytomności.

8. Inne stany kliniczne przebiegające z niewydolnością układu oddechowego i/ lub krążenia, utratą przytomności lub zagrażające życiu pacjenta.

9. Zespół niewydolności wielonarządowej przebiegający z rozsianym wykrzepianiem śródnaczyniowym.

41. Monitorowanie w Oddziale Intensywnej Terapii

Do podstawowych parametrów życiowych monitorowanych w OIT należą pomiary:

-tętna- pomiar ciągły

-ciśnienia tętniczego(BP) co 15 minut

-wysycenia tlenem hemoglobiny SpO₂ -pomiar ciągły

-EKG- pomiar ciągły

-Temperatura ciała(T)

-Ewentualnie diureza godzinowa i OCŻ

Pomiar OCŻ- stopień wypełnienia łożyska naczyniowego:

-po kaniulacji żył centralnych

-metoda oceny wypełnienia łożyska naczyniowego

-prawidłowe wartości= ciśnienie w PP 3-4 cm H₂O

Wzrost OCŻ:

-hyperwolemia, przewodnienie

-niewydolność PK

-zator tętnicy płucnej

-płyn, krew w jamie opłucnej

-tamponada serca

Spadek OCŻ:

-hypowolemia

-zmniejszenie objętości krwi, odwodnienie

OCŻ- pomiar przy wydechu, przy ciśnieniu w drogach oddechowych=0

Monitorowanie hemodynamiczne

Cewnik Swana- Ganza:

• cewnik wprowadzany przez żyłę szyjną wewnętrzną lub podobojczykową, PP,PK do tętnicy płucnej

Wskazania:

• zabiegi kardiochirurgiczne

• choroby serca(wady serca, kardiomiopatie)

• choroby płuc(ARDS, serce płucne)

• wstrząs

• operacje z zaciśnięciem aorty

• masywne przetoczenia

Zalety S-G:

• ciągłość monitorowania hemodynamicznego

• możliwość pomiaru w PP, PK

• możliwość pobierania żylnej krwi mieszanej do badań gazometrycznych

• ocena skuteczność leczenia aminami katecholowymi

Monitorowanie działania leków zwiotczających:

• ocena stopnia monitorowania blokad

• stosowanie stymulatorów prądu stałego

• ocena odpowiedzi skurczowej mięśni

Monitorowanie czynności nerek:

• pomiar diurezy godzinowej po założeniu cewnika do pęcherza moczowego

Wskazania:

• odwodnienie

• duża utrata śródoperacyjna krwi

• niewydolność krążenia, wstrząs, urazy wielonarządowe

• niewydolność nerek

• zabiegi naczyniowe z możliwoąścią zaburzeń krążenia nerkowego

Pomiar temperatury:

• zewnętrzny

• wewnętrzny(przełyk, odbyt)

Wskazania:

• podejrzenie hypertermii

• długotrwałe zabiegi operacyjne

• laparotomie rozległe

• operacje kardiologiczne

• masywne przetaczanie krwi i płynów

Pomiar przezprzełykowy rzutu serca:

• metoda doplerowska

• wprowadzenie specjalnej głowicy do przełyku.

Monitorowanie ma sens gdy personel jest obecny, nadzoruje i reaguje na wskazania i alarmy aparatury. To nie urządzenie stanowi o bezpieczeństwie chorego, a człowiek, który interpretuje i reaguje na wskazania monitorów.

42. Wentylacja mechaniczna- respiratory. Zasady stosowania.

Wentylacja mechaniczna - respiratory.

Zasady stosowania.

Wentylacja mechaniczna odbywa się dzięki:

• wytworzeniu przez respirator dodatniego ciśnienia gazów oddechowych co pozwala na pokonanie oporu dróg oddechowych oraz sił sprężystych tkanki płucnej (wdech).

• biernemu zapadaniu się tk. płucnej i ściany klatki piersiowej (wydech).

Wskazania do wentylacji

• Brak oddechu

• Częstość oddechów > 35/min

• PaO₂ < 60 mmHg przy oddychaniu biernym tlenem

• pCO₂ > 60 mmHg /wyjątek przewlekła hyperkapnia

Przy stosowaniu wentylacji zastępczej, wspomaganej - konieczna intubacja, po kilku dniach - korzystniejsze wykonanie tracheostomii

Respiratory

• Respirator nie leczy ale zastępuje funkcję

• Powikłania /intubacja - powikłania, uraz ciśnieniowy płuc, zapalenia respiratorowe płuc/

Podział respiratorów:

• Ciśnieniowo zmienne

• Objętościowo zmienne

• Sterowane przepływem

Tryby oddechowe:

• Wentylacja zastępcza

• Wentylacja wspomagana

• Oddech własny z dodatnim ciśnieniem końcowowydechowym

• Wspomaganie ciśnieniowe

• Wspomaganie przepływem

• Dodatnie ciśnienie końcowo wydechowe

43. Katecholaminy w leczeniu w OIT

Katecholaminy pobudzają receptory α i β- adrenergiczne, tym samym kontrolujące centralnie i obwodowo układ krążenia, biorąc także udział w procesach metabolicznych. Uraz szczególnie powikłany krwotokiem, zaburzeniami przepływu lub niedotleniem, powoduje nagły wzrost stężenia adrenaliny i noradrenaliny we krwi i moczu. Kliniczne objawy wzrostu stężenia katecholamin to: przyspieszona czynność serca, wzrost RR, przede wszystkim rozkurczowego, objawy skurczu naczyń obwodowych.

Katecholaminy są podstawową grupą leków dająca szansę przeżycia chorym we wstrząsie.

44. Wymogi wyposażenia sprzętowego w OIT

Standardowe to: stetoskop, aparat do mierzenia ciśnienia z mankietem dopasowanym do chorego, monitor EKG, pulsoksymetr, analizator stężenia O­_{2 ­}w układzie anestetycznym z alarmem dźwiękowym spadku stężenia O₂.

Zalecane to: termometr, kapnograf, przy went. mech. alarm wysokiego ciśnienia w drogach oddechowych, ciągły pomiar ilości oddechów i objętości gazów wydechowych.

Pożądane to: monitor stężenia gazów anestetycznych, stymulator nerwów obwodowych, automatyczny pomiar ciśnienia, wyposażenie do inwazyjnych metod monitorowania.

Dodatkowo całodobowa możliwość wykonania: gazometrii, morfologii, jonogramu, glukozy we krwi, grupy krwi, pruby zgodności, podstawowych badań z układu krzepnięcia.

45. Leczenie zintegrowane w OIT

46. Odrębności znieczulenia w położnictwie

Kobieta rodząca jest innym człowiekiem z fizjologicznego punktu widzenia.

Zmiany w układzie oddechowym:

• Przekrwienie i obrzmienie błon śluzowych (np. niedrożność nosa),

• Uniesienie przepony o około 4 cm równoważone przez poszerzenie klatki piersiowej,

• Zwiększenie objętości oddechowej, wentylacyjnej, minutowej (fizjologicznie hiperwentylacja pochodzenia:

• PaO₂ 106-108 mmHg,

• PaCO₂ 32-34 mmHg,

Która nie powoduje alkalozy oddechowej),

• Wzrost zużycia tlenu o 20%.

Zmiany w układzie krążenia:

• Wzrost rzutu serca o 30-40%

• Wzrost HR o 10-15/min,

• Wzrost SV

• Zespół aortalno-kawalny (ucisk żyły głównej dolnej i aorty przez ciężarną macicę w pozycji leżącej na wznak).

Zmiany hematologiczne:

• Wzrost objętości osocza o 40-50%,

• Wzrost całkowitej objętości krwi o 25-40%,

• Niedokrwistość rozcieńczeniowa (Ht 35%),

• Wzrost aktywności osoczowych czynników krzepnięcia (powikłania zakrzepowo-zatorowe) - przez całą ciążę,

• Wzrost aktywności fibrynolitycznej osocza w okresie porodu (skaza krwotoczna).

Zmiany w układzie pokarmowym:

• Opóźnione opróżnianie żołądka,

• Obniżenie napięcia zwieracza dolnego przełyku (zgaga).

Najważniejsze implikacje tych zmian:

• Spadek FRC i wzrost zużycia O₂ predysponują do hipoksemi w razie bezdechu, np. w czasie intubacji (dobrze natlenić!),

• Przepełnienie naczyń sprzyja krwawieniom np. przy intubacji, czy krwiakom,

• Wysokie ryzyko zachłyśnięcia.

Odrębności znieczulenia ZO u rodzących

• Poszerzone żyły przestrzeni nadoponowej

• Trudniejsza identyfikacja przestrzeni (masło)

• Brak podciśnienia w przestrzeni ZO

• Zła tolerancja „zgiętego” ułożenia

• Większe niebezpieczeństwo hipotensji

Wpływ leków na przebieg porodu:

• Anestetyki wziewne zmniejszają aktywność macicy i jej kurczliwość:

• Mogą zwolnić lub zahamować poród,

• Zwiększają krwawienie połogowe,

• Korzystne do ręcznego wyciągnięcia łożyska,

• N₂O bez wpływu,

• Opiaidy w dawkach analgetycznych, nie wpływają na aktywność macicy,

• Ketamina zwiększa aktywność.

• Benzadwudiazepiny nie wpływają,

• Analgetyki lokalnie zmniejszają.

Leki obkurczające naczynia:

• ၡ-adrenalityki nie wpływają na czynność skurczową macicy, ale zmniejszają przepływ krwi przez macicę,

• Efedryna jako sympatykomimetyk pośredni pobudza zarówno receptory ၡ jak i ၢ zwiększenie rzutu serca utrzymuje prawidłowy przepływ maciczny,

• Adrenalina dodana do środka znieczuleniowego może zmniejszyć aktywność macicy.

Wpływ leków na płód:

• Barbiturany działają silnie depresyjnie na CUN płodu zależnie od dawki:

• Szczytowe stężenie we krwi płodu w 2-3 minucie po wstrzyknięciu i.v. matce,

• Maksymalna dawka 300mg,

• Katemina - dawka >1mg/kg prowadzi do depresji płodu,

• Opiaidy - wywołują depresję ośrodka oddechowego płodu:

• Po podaniu domięśniowym po około 1 godzinie,

• W zabiegach położniczych nie podawać i.v. przed odpępnieniem,

• Benzabiazepiny (zastosowane przeciwdrgawkowo) powodują u noworodka: senność, obniżenie napięcia mięśniowego, skłonność do hipotermii, utrudnienie ssania (zespół Wiotkiego dziecka).

Środki zwiotczające:

• Sukcynylocholina poniżej dawki 200mg nie powoduje zwiotczenia mięśni dziecka,

• Niedepolaryzujące powodują zwiotczenie mięśni płodu w dużych dawkach.

Środki wziewne:

• Halogenowe przechodzą łatwo przez łożysko i działają depresyjnie na płód w zależności od:

• Głębokości

• Czasu trwania znieczulenia.

• N₂O powoduje depresję płodu, gdy podawany powyżej 15 minut.

Główne zagrożenia w anestezjologii położniczej:

• Zespół żyły czczej dolnej,

• Aspiracja,

• Trudna intubacja,

• Hipotensja w czasie znieczulenia przewodowego.

Zespół aortalno-kawalny:

• Ucisk żyły głównej dolnej przez macicą powoduje spadek powrotu żylnego:

• Spadek rzutu serca,

• Spadek RR,

• Ucisk aorty brzusznej powoduje spadek przepływu maciczno-łożyskowego,

• Skutki:

• U 10% matek hypotensja objawowa (nudności i wymioty, osłabienie, poty, duszności, bladość, zapaść, bradykardia),

• U 30% płodów dochodzi do niedotlenienia wewnątrzmacicznego.

Uwaga !

Znieczulenie rdzeniowe i nadoponowe nasilają skutki zespołu A-K z powodu towarzyszącej blokady współczulnej.

Zapobieganie:

• Unikać pozycji leżącej na wznak,

• Jeśli to niemożliwe przemieścić macicę na lewo dłońmi lub podłożyć poduszkę pod prawe biodro,

• Zwalczać istotną hipotensję (Efedryna),

• Przed znieczuleniem dokanałowym forsownie nawodnić,

Aspiracja treści żołądka do płuc:

• Największa przyczyna zgonów ciężarnych z powodów anestezjologicznych,

• Szczególnie zagrożenie w sytuacjach:

• Wprowadzenia do znieczulenia ogólnego,

• Trudna intubacja,

• Wentylacja czynna przez maskę twarzową,

• Okres wybudzenia.

Patofizjologia:

• Zachłyśnięcie treścią kwaśną (pH < 2,5) prowadzi do rozwoju zespołu Mendelsona (śmiertelność około 30%),

• Zachłyśnięcie treścią stała powoduje niedrożność oskrzeli i niedodmę w danym obszarze, a często także odruchowy skurcz oskrzeli z ciężką dusznością.

Zapobieganie aspiracji:

• Zakaz spożywania po rozpoczęciu porodu,

• Znieczulenie ogólne tylko z intubacją,

• Nie wentylować maską poza wskazaniami życiowymi,

• Prekuraryzacja by wyeliminować drżenie po sukcycholinie,

• „Szybka intubacja” z manewrem Sellicka,

• Ekstubacja przy wydolnych odruchach.

Metody farmakologiczne:

• 30ml 0,3 molowego cytrynianu sodowego doustnie 10-15 minut przed znieczuleniem ogólnym,

• Blokery H₂ i.v. na 1-3 godziny przed zabiegiem (cymetydyna 400mg, ranitydyna 50mg).

Postępowanie w zachłyśnięciu:

• Odessać z jamy ustno-gardłowej,

• Zaintubować,

• W pozycji Trendelenburga odessać z dróg oddechowych,

• Wentylować 100% tlenem z PEEP + 5cm H₂O,

• Przy aspiracji treści kwaśnej nie płukać !,

• Bronchospiracja,

• W razie obkurczu oskrzeli - leki rozszerzające.

47. Znieczulenie porodu

Trudna intubacja:

• Druga najczęstsza przyczyna zgonów...

• Statystycznie 10x częściej niż u innych pacjentów (gorsze warunki anatomiczne, większy stres i pośpiech.)

Postępowanie prawidłowe zmniejsza ilość powikłań.

• Dobra preoksygenacja

• Duża dawka sukcynylocholiny po prekuraryzacji

• Odczekać do pełnego zwiotczenia (40-50s)

• Zachować spokój, nie intubować „na śmierć” - natlenić, ew. maska krtaniowa

Znieczulenie porodu naturalnego:

• Dożylne

• opioidy - depresja oddechowa noworodka

• ketamina 0,2 - 0,4 mg/kg (gorsza współpraca rodzącej)

• Wziewne - historyczne (N2O/O2)

• Miejscowe

• okołoszyjkowe (groźne zaburzenia tętna płodu - wchłanianie do krążenia maciczno-łożyskowego)

• blokada nerwów sromowych (S2-S4) z dostępu przez pochwę - wymaga dużych objętości i dawek - ryzyko objawów toksycznych

Znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe:

• Uwzględnia odrębności mechanizmów bólowych w różnych okresach porodu

• Szczególnie wskazane w porodach wysokiego ryzyka (przedwczesny, stan przedrzucawkowy, cukrzyca, poród indukowany oksytocyną, ciąża mnoga)

• Przeciwskazane w naglących stanach położniczych, jak: łożysko przodujące, przedwczesne odklejenie łożyska, wypadnięcie pępowiny, ostra zamartwica płodu

Bóle porodowe:

• I okres porodu (od regularnych skurczów do pełnego rozwarcia) (10-12 - 6-8 godz)

• rozwieranie szyjki i rozciąganie trzonu macicy

• impulsacja z Th10 - L1

• bóle dołem brzucha i krzyżowe

• II okres porodu - od pełnego rozwarcia do wydania noworodka na świat (30-40 - 20-30 min)

• Impulsacja - nadal Th10 - L1

• L2 - S1 (bóle krzyża i nóg)

• S2 - S4 (bóle z rozciągania krocza)

Odrębności znieczulenia Z.O. u rodzących

• Poszerzone żyły przestrzeni nadoponowej

• Trudniejsza identyfikacja przestrzeni (masło)

• Brak podciśnienia w przestrzeni ZO

• Zła tolerancja „zgiętego” ułożenia

• Większe niebezpieczeństwo hipotensji

Dobór techniki

• Znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe

• Metodą zaniku oporu

• Cewnik przez L2 - L3

• Dawka testowa jest pierwszą dawką znieczulenia

Leki

• Z wyboru - bupiwakaina 0,125 lub ew.0,25%

• Ew. adrenalina 1:200 000 tylko do dawki testowej

• Ew. fentanyl do max. 100μg

Pierwsza dawka

• Pierwiastki - 5-6 cm rozwarcia

• Wieloródki - 3-4 cm

• Dawka testowa 2 - 3 ml

• 1 dawka w sumie do 8 ml

• Podana w pozycji leżącej na wznak (+ przemieszczenie macicy na lewo)

• Lub w 2 dawkach (po połowie na prawym i lewym boku

Znieczulenie I okresu porodu

Dawki podtrzymujące

• Co 45 - 90 min, (średnio 60)

• W objętości i w pozycji jak 1 dawkę gdy trwa I okres porodu

Dawka końcowa

• Po uzyskaniu pełnego rozwarcia

• W pozycji półsiedzącej

• W objętości 10 - 12 ml

Znieczulenie II okresu porodu

Rozszerzenie znieczulenia

• W razie konieczności wykonania cięcia cesarskiego

• Do zabiegów okresu połogu (ew, ręczne wydobycie łożyska, szycie, itp.)

• Przez wstrzyknięcie do cewnika ZO pełnej dawki środka znieczulenia miejscowego

Objawy uboczne i powikłania

• Niedostateczna analgezja (nieprawidłowe położenie cewnika, zbyt późno dawka podtrzymująca)

• Nie zablokowane segmenty (najczęściej krzyżowe - krocze)

• Zmniejszenie aktywności macicy i wydłużenie porodu

• I okres o ok. 1 godzinę

• II okres o kilkanaście minut

Wpływ na częstość rozwiązań zabiegowych

• Statystycznie potwierdzono większą częstość rozwiązań cięciem i kleszczowych

• Ale bez wpływu na zachorowalność i śmiertelność noworodków

• Ponieważ poród znieczulany jest w pełni monitorowany

• Bezpieczeństwo dziecka może nawet wzrosnąć.

Znieczulenie cięcia cesarskiego

• Znieczulenie przewodowe

• rdzeniowe

• nadoponowe

• Znieczulenie ogólne

Znieczulenia przewodowe

• Zalety:

• ↓ ryzyka zachłyśnięcia

• brak ryzyka nieskutecznej intubacji

• minimalny wpływ na noworodka

• zachowana świadomość

• Wady:

• dłuższy czas oczekiwania na efekt

• ryzyko spadku RR

Znieczulenie ogólne

• Zalety:

• szybkie i pewne

• ↓ ryzyko spadku RR

• Wady:

• duże ryzyko zachłyśnięcia

• ryzyko nieskutecznej intubacji

• depresyjny wpływ leków na dziecko

Specyfika znieczulenia przewodowego do cięcia

• Zapobieganie hipotensji (infuzja 1500 ml PWE przed znieczuleniem) i wystąpieniu ZŻGD

• Większe ryzyko zespołu popunkcyjnego (używać igieł 26G pencil point)

• Potrzebne mniejsze dawki i objętości środków znieczulenia miejscowego

• Sedacja ew. po odpępnieniu

Specyfika znieczulenia ogólnego do cięcia

• Dobra preoksygenacja

• Tylko w intubacji

• Zapobieganie zachłyśnięciu

• nie wentylować czynnie

• manewr Sellicka

• ekstubacja po pełnym WYBUDZENIU

Indukcja

• Prekuraryzacja (0,5 - 1 mg pan- lub wekuronium)

• Ew. atropinizacja (0,25 - 0,5)

• Thiopental 3 mg/kg + Ketamina 0,5-1mg/kg

• Sukcynylocholina 1,5 mg/kg

• Po intubacji wentylacja N2O/O2 1:1

Po odpępnieniu

• Wentylacja N2O/O2 2:1

• Środek zwiotczający - dawka uzupełniająca

• Opioid do pełnej dawki analgetycznej

• Ew. oksytocyna 5 - 10 j. we wlewie iv

48. Odrębności znieczulenia u dzieci

Odrębności dziecka:

• Różnice anatomiczne /wielkość narządów, wady wrodzone/

• Różnice fizjologiczne /wydolność metaboliczna, inna gospodarka H2O, różne reakcje na leki//

• Różnice psychologiczne

Powikłania anestezjologiczne:

• Braki w wyposażeniu

• Zachłyśnięcie

• Zaburzenia krążenia - przedawkowania anestetyków

• Niewydolność oddechowa, bezdech

• Brak doświadczenia anestezjologicznego

• Niedostateczny nadzór

Budowa -różnice anatomiczne:

• Im mniejsze dziecko, Duża głowa, Wiotka szyja, Ustawienie przygięciowe główki, Duży język, Wąskie nozdrza /katar, obrzęk śluzówek/, Ustawienie wdechowe klatki piersiowej, Poziomo położone żebra, Wysoko ustawiona przepona /duża wątroba/, Wąska lejkowata nagłośnia, Krtań niżej położona ,krótsza, Najwęższe miejsce podgłośniowo-chrząstka pierścieniowata, Symetryczne odchodzące oskrzela 55 stopni, Mała średnica dróg oddechowych.

Znaczenie anestezjologiczne odrębności układu oddechowego

• Potencjalna niewydolność oddechowa

• Kompensacja przy małych objętościach oddechowych przyśpieszeniem oddechu ↑ wysiłku oddechowego - zaangażowanie dodatkowych mięśni oddechowych - /ruchy skrzydełek nosa, wciąganie międzyżebrzy ↑ zapotrzebowania na tlen/

Szybko niedrożność

• małe nozdrza -noworodki - oddech przez nos

• mała średnica dróg oddechowych

• Duża wentylacja przestrzeni martwej - 2 ml/kg

Układ krążenia

• Upośledzone mechanizmy wyrównawcze na straty płynów

• Kompensacja ,utrzymanie CO - głownie ↑HR /mała możliwość ↑ SV/zmiany kurczliwości m. sercowego/

• Pojemność wyrzutowa LK ok..105 ml./kg/min - /dorośli ok.62 ml/kg/min/

• objętość krwi ok.10% ciężaru ciała - /noworodek 100 ml/kg/

• Ht

• Hb /względna niedokrwistość ok.3m-ca/

• Fizjologiczny przerost mięśnia prawej komory

Bradykardia

• Zawsze u dzieci objaw niedotlenienia

• Wymaga natychmiastowego leczenia

Tachykardia

• Dobra tolerancja u dzieci do 200/min

Niedojrzałość CUN

• Niezmielinizowane włókna nerwowe

• Piramidowe drogi w kilka miesięcy po urodzeniu zmielinizowane

• Uogólniony charakter reakcji na ból

• Zmienna wrażliwość na leki zwiotczające

Termoregulacja

• Niedojrzałe mechanizmy

• Duża powierzchnia ciała

• Brak ochronnej tkanki podskórnej tłuszczowej

• Brak termogenezy dreszczowej

• Zużywanie tzw. brązowej tkanki tłuszczowej - /kark, pachy, łopatki, wokół nerek, kręgosłupa/,

• ↑ zużycia O₂

Wymagania temperatury zewnętrznej sali operacyjnej

Gospodarka wodna

• Większy % H₂O

• Zła tolerancja odwodnienia

Barbiturany

• wrażliwość

• metabolizm

• wydalanie

• Małe dzieci - zapotrzebowanie /thiopental 4 - 6 mg/kg/

Opioidy

• depresyjne działanie na ośrodek oddechowy

• zaburzenia termoregulacji

BDA /Dormicum, Relanium/

• ↑ okres półtrwania

• ↑ stężenie w tkance mózgowej

Ketamina

• ↓ objawów psychotycznych

• ↓ dawki wymagane

• ↓ czas działania

Leki zwiotczające

• Skolina:

• Mniejsza wrażliwość < 1 rż

• Dawka 2 mg/kg cc

• Rzadko drżenia mięśniowe

• U dzieci starszych dawka - 1-1,5 mg/kg cc

• Uwaga na choroby mięśniowe /Hypertermia/

• WSKAZANIA: pełny żołądek, przewidywana trudna intubacja,<10 min

Leki niedepolaryzujące

• Dawki - podobne jak dorośli

• Stosuje się prostygminę

• Norcuron 0,05- 0,1 mg.kg

• Tracrium 0,3 -0,6 mg/kg cc

Fentanyl

• Stosowany jako lek analgetyczny w znieczuleniach ogólnych

• 3 - 5 μg/kg

Przygotowanie do znieczulenia

• Wizyta anestezjologiczna /w obecności rodzica-ów/

• Wywiad: /rozwój dziecka, ew. wady, przebyte zabiegi operacyjne, leczenie, uczulenia, skłonność do infekcji, duszność, tolerancja wysiłku, aktywność ruchowa dziecka, szczepienia/

• Badanie przedmiotowe:

• wzrost, waga

• uzębienie /mleczne -ruchome/

• układ krążenia /szmery/, oddechowy

• stan żył w miejscu wkłucia

Odrębności psychiczne dziecka

-Uzyskanie zaufania dziecka i rodziców

-Zmniejszenie lęku dziecka

-Mówić prawdę w sposób zrozumiały i adekwatny do możliwości pojmowania przez dziecko

-Nie oszukiwać

-Odpowiadać na pytania

Dyskwalifikacja dziecka od znieczulenia

• Infekcja /katar, zap. gardła, świeżo po infekcji/

• Brak podpisu rodziców

• Wzrost temp. ciała z przyczyn pozaoperacyjnych

• Bezpośrednio po szczepieniu

• Kontakt z chorobą zakaźną

Badania przedoperacyjne

• Hb

• Ht

• Erytr

• Mocz

• Grupa krwi

• Elektrolity

• Inne,ze względu na specyfikę zabiegu ,stan dziecka

przerwa żywieniowa:

-Im mniejsze dziecko /noworodki, niemowlęta/ przerwa 3 -4 godz.

-ostatni posiłek płynny, przeźroczysty

-Większe dzieci - 6 godz. od ostatniego posiłku

Premedykacja - Cel:

• Uspokojenie dziecka

• Wprowadzenie do znieczulenia bez” walki”

• Z reguły bez premedykacji wieczornej

• Bardzo małe niemowlęta < 5 kg - bez

• Zawsze przygotowana Atropina

• Atropina - < 1 rż. 0,01 -0, 02 im, iv

Leki w premedykacji

• Drogi podania - po, pr, donosowo

• Dormicum 0,4- 0,6 mg/kg

• Relanium 0,2 - 0,3 mg/kg po

• Rohypnoll 0,1- 0,2 mg/kg

• Leki neuroleptyczne/uspokojenie, działanie p. wymiotne

• Diphergan 0,5 - 1 mg/kg cc

• Dehydropenzperidol 0,2 mg/kg

• Barbiturany:

• Luminal 0,5 -1 mg im

Zabezpieczenie dostępu dożylnego

• Wcześnie użycie maści EMLA - opatrunek okluzyjny, 30 -40 min przed wkłuciem, najlepiej w 2- 3 miejscach

• Można rozpocząć od wziewnego uśpienia z zachowaniem oddechu własnego dziecka - wykonać wkłucie iv

Indukcja znieczulenia

• Dożylna

• Wziewna

Wymagania sprzętowe

• Odpowiednie maski twarzowe

• Laryngoskop z odpowiednim rozmiarem łopatek, rurki

Wskazania do intubacji

1. ryzyko operacyjne

2. niepewność czy dziecko jest na czczo

3. operacje > 30 min

4. niemowlęta < 6 miesiąca

5. specjalne ułożenie do zabiegu

6. operacje szyja, nos, gardło

Dzieci - dobór rurki

• Do 8 - 10 roku życia rurki bez balonów

Rozmiar rurki: średnica wew. rurki = wiek w latach:4+4

Głębokość = 12 + /wiek:2/ - od linii zębów, dziąseł

Wcześniaki - 6-10 cm

Noworodki 8 - 10 cm

Przy intubacji przez nos + 2-4 cm

• Noworodki, niemowlęta - proste łyżki laryngoskopu

Układy oddechowe

• Minimalizacja przestrzeni martwej

• Minimalizacja oporów

• < 20 kg

• Bezzwrotne bezzastawkowe

• Min.2x > od minutowej wentylacji

Monitorowanie

• Stetoskop przedsercowy

• EKG

• Sat O₂

• RR

• Temp

• Pozostałe - w zależności od stanu dziecka ,rozległości od zabiegu

Ekstubacja

• ogrzane dziecko

• wystarczająca wentylacja spontaniczna

• w całkowitym śnie

• lub po wybudzeniu

• NIE! w stadium pobudzenia !

49. Odrębności znieczulenia w urazach czaszkowo- mózgowych

Trudny pacjent z uwagi na współistniejące:

1. Ciasnota śródczaszkowa

2. Potencjalnie niestabilny kręgosłup szyjny

3. Pełny żołądek

4. Inne obrażenia twarzoczaszki i szyi niedrożność dróg oddechowych i utrudnienia w intubacji oraz obrażeń jamy brzusznej lub klatki piersiowej - (wstrząs)

W przypadku urazów czaszkowo- mózgowych należy zawsze podejrzewać współistnienie złamania kręgosłupa szyjnego. Zaburzenia świadomości i zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe (ICP- intracranial pressure) stanowią wskazanie do intubacji w celu zabezpieczenia dróg oddechowych i prowadzenia hiperwentylacji.

Należy unikać podawania środków sedatywnych i narkotyków pacjentom z zaburzeniami świadomości do czasu intubacji i wdrożenia oddechu kontrolowanego.

Depresja oddechowa u pacjentów oddychających samodzielnie wiąże się z hiberkarbią, zwiększonym przepływem mózgowym i wzrostem ICP.

Plan intubacji:

Postępowanie powinno mieć na celu łagodną, szybką intubację przez usta, po uprzednim podaniu środków o działaniu ochronnym w stosunku do OUN (tiopentalu, lidokainy, benzodiazepiny i/lub narkotyków) oraz szybko działających środków zwiotczających (sukcynylocholiny).

Mimo że sukcynylocholina może powodować wzrost ICP, efekt ten jest znoszony po podaniu środków używanych do wprowadzenia do anestezji, które wykazują działanie przeciwne.

Ponieważ u tych pacjentów występuje podwyższone ryzyko aspiracji treści żołądkowej, sukcynylocholina pozostaje najbardziej użytecznym krótko działającym środkiem zwiotczającym, skracającym do minimum czas, w którym drogi oddechowe pacjenta są niezabezpieczone.

Kaszel, odruchy wymiotne i prężenia mogą w znacznym stopniu podnosić ciśnienie wewnątrzczaszkowe i nie należy do nich dopuszczać.

50. Postępowanie anestezjologiczne w urazach klatki piersiowej.

Urazy przestrzeni wewnątrzopłucnowej.

1. Objawami stłuczenia płuc, występującego w następstwie tępego urazu lub fali uderzeniowej, są zwykle przyspieszenie oddechu, duszność i hipoksemia. Stosuje się leczenie wspomagające (suplementację tlenu, CPAP, a w cięższych przypadkach intubację i wentylację mechaniczną).

2. Odma opłucna klasycznie objawia się brakiem lub stłumieniem szmeru oddechowego, bębenkowym odgłosem opukowym, oddalonymi lub przesuniętymi tonami serca, przepełnieniem żył szyjnych i wzrostem ośrodkowego ciśnienia żylnego, przemieszczeniem tchawicy, hipoksemią, hipotensją i wzrostem ciśnień w drogach oddechowych podczas wentylacji mechanicznej. Leczenie ostatecznym jest założenie drenu do jamy opłucnowej, w sytuacjach nagłych można doraźnie obarczyć odmę wkłuwając przez przednią ścianę klatki piersiowej, w linii środkowoobojczykowej, w drugiej przestrzeni międzyżebrowej tuż nad trzecim żebrem cewnik dożylny o rozmiarze 14 G (2,0 mm). Podłączenie końcówki cewnika przedłużaczem do cylindra strzykawki częściowo wypełnionego płynem umożliwi uwidocznienie pęcherzyków gazu uchodzącego z jamy opłucnowej i odbarczenia odmy prężnej. Potwierdza to rozpoznanie i prawidłową lokalizację cewnika. Podczas anestezji należy pamiętać o tym, że podtlenek azotu dyfundując do zamkniętej przestrzeni może nasilać odmę prężną.

3. Objawy krwiaka opłucnej są bardzo podobne do występujących w odmie, poza tym, że żyły szyjne są zapadnięte, a odgłos opukowy nad obszarem krwiaka jest głuchy. Różnice w leczeniu w porównaniu ze stosowanym w odmie wynikają z tego, że wczesna ewakuacja krwiaka usuwa efekt tamponady i prowadzi do przedłużenia krwawienia. Z tego powodu pierwszym etapem leczenia jest uzupełnienie utraconej objętości przetaczanie płynów dożylnych, a następnie założenie drenażu opłucnowego i połączenie go z systemem umożliwiającym zbieranie i odzyskiwanie krwi do celów autotransfuzji.

Uraz śródpiersia

1. Do tamponady osierdzia dochodzi wówczas, gdy krew gromadzi się w nie uszkodzonym worku osierdziowym. Następstwem tego jest wzrost ciśnienia wewnątrz osierdzia, co prowadzi do upośledzenia napełniania komór i spadku rzutu serca. Leczenie polega na utrzymywaniu serca pacjenta „fast and full”, czyli dobrze wypełnionego o szybkiej akcji. Uzyskuje się to zwiększoną dożylną podażą płynów w celu , zwiększenia o.c.ż. Ze względu na maksymalną endogenną stymulację współczulną, rzadko zachodzi konieczność podawania środków o dodatnim działaniu intropowym, o ile nie występują objawy niewydolności krążenia. W celu poprawy funkcji mięśnia sercowego przed przystąpieniem do anestezji u przytomnego pacjenta można przezskórną perikardiocentezę i upuścić część płynu z worka osierdziowego. Ostatecznym postępowaniem chirurgicznym jest wycięcie okienka w osierdziu.

2. Stłuczenie mięśnia sercowego należy zawsze podejrzewać w przypadku tępych urazów klatki piersiowej. Objawem mogą być zaburzenia rytmu serca lub nieprzemijające po nitroglicerynie cech dusznicy bolesnej. Rozpoznanie jest trudne i zwykle stawiane jest na podstawie obrazu EKG i dodatniego wyniku badania izoenzymu CPK. Echokardiografia jest niezwykle użyteczna w rozpoznawaniu obszarów ścian komór o zmienionej kurczliwości i wysięku związanego ze stłuczeniem mięśnia sercowego.

3. Uszkodzenie wielkich pni naczyniowych. Przerwanie aorty zazwyczaj powoduje szybkie wykrwawienie się pacjenta. Mniej rozległe uszkodzenia aorty mogą prowadzić do rozdarcia jej błony wewnętrznej i w rezultacie do powstania tętniaka rozwarstwiającego aorty. Możliwość urazowego rozdarcia aorty należy rozważyć u każdego pacjenta po każdym tępym lub przenikającym urazie klatki piersiowej, u którego występuje ból za mostkiem lub między łopatkami, duszność lub chrypka (w następstwie pociągania nerwów krtaniowych wstecznych przez powiększającego się tętniaka) lub niedokrwienny ból kończyny. Objawy podejmują ponadto: szorstki szmer skurczowy słyszalny w okolicy przedsercowej lub międzyłopatkowej, znaczną różnicę ciśnienia tętniczego mierzonego na obu kończynach górnych, szmer naczyniowy tętnicy szyjnej lub obniżenie pulsu na tętnicy szyjnej oraz pulsujący twór u podstawy szyi. Każdy pacjent po urazie, u którego stwierdzono poszerzenie ciśnienia śródpiersia w radiogramie klatki piersiowej, powinien mieć wykonany aortogram w celu wykluczenia urazu wielkich pni naczyniowych. Leczenie obejmuje uzupełnienie strat płynowych i zapobieganie tachykardii i zwyżkom ciśnienia tętniczego, które mogą pogorszyć stan ścian naczyń.

Urazy ścian klatki piersiowej

1. Do złamania pierwszego, drugiego i trzeciego żebra dochodzi w wyniku zadziałania skrajnie dużych sił. Tępy uraz o takim nasileniu często wiąże się z wystąpieniem ciężkich urazów klatki piersiowej, np. rozerwanie łuku aorty.

2. Pojęcie niestabilnej klatki piersiowej oznacza wielomiejscowe złamanie trzech lub większej liczby kolejnych żeber, powodujące powstanie wolnego fragmentu ściany klatki piersiowej. Niezależnie od czynności mięśnia, fragment ten porusza się zgodnie ze zmianami ciśnienia w opłucnej. Może się ono zapadać podczas wdechu i uwypuklać podczas wydechu (zjawisko to jest określane jako „oddech paradoksalny”). Przeciek wynikający z niedodmy i stłuczenia poniżej leżącego płuca prowadzi do hipoksemii. Leczenie wspomagające polega na tlenoterapii, stosowaniu PEEP, prawidłowym postępowaniu przeciwbólowym, toalecie dróg oddechowych, oraz w cięższych przypadkach, na prowadzeniu wentylacji mechanicznej w celu zmniejszenia pracy oddechowej.

51. Ostra niewydolność oddechowa - leczenie w oddziale intensywnej terapii. Rodzaje wentylacji.

ONO jest to sytuacja kiedy układ oddechowy jest niezdolny do zapewnienia adekwatnej wymiany O₂ i CO₂ między otoczeniem a tkankami. Leczenie: tlenoterapia - czynna i bierna (DO­₂=CI x (1,3 x Hb x SaO₂)+0,0031 x PaO₂). Systemy podawania tlenu: cewniki donosowe, maski twarzowe, maski Venturiego, maski bez oddechu zwrotnego, respirator. Fizykoterapia : drenaż ułożeniowy, oklepywanie, masaż wibracyjny, ćwiczenia oddechowe, nauka oddychania przeponą, zachęcanie do kaszlu, nebulizacja, odsysanie treści żołądkowej i poprawa perystaltyki, obniżenie temperatury ciała. Wentylacja może być: zastępcza, wspomagana i oddech własny z dodatnim ciśnieniem końcowowydechowym. Wspomaganie może być ciśnieniowe, przepływowe, dodatnie ciśnienie końcowo wydechowe.

52. Wstrząs- podział. Zasady leczenia. Uzupełnianie strat krwi.

Zasady leczenia

Leczenie (szybka, agresywna płynoterapia)

1. Dostęp do żyły. Należy zapewnić dostęp do żyły, przynajmniej na obu kończynach górnych, za pomocą cewnika o szerokim świetle (14-16G=2,0-1,7 mm). W przypadku braku możliwości założenia dostępu do żył obwodowych, należy założyć dostęp do żyły centralnej. U pacjenta z hipowolenią najłatwiej dostępna jest żyła podobojczykowa, gdyż nie zapada się nawet przy ujemnym ośrodkowym ciśnieniu żylnym z powodu przylegania do obojczyka. U pacjentów z urazami jamy brzusznej powinno się unikać dostępu przez żyły kończyny dolnej ze względu na możliwość urazowego lub śródoperacyjnego uszkodzenia żyły głównej dolnej.

2. Wyliczenie objętości płynów do przetoczenia.

1. Szacunkowa ocena procentowej utraty krwi na podstawie objawów klinicznych

2. Wyliczanie strat krwi (EBL-estimated blood lost) za pomocą wzoru:

EBL=EBV x (procentowa utrata krwi);

EBV- szacunkowa objętość krwi (estimated blood volume)

Wynosi u dorosłego ok. 70 ml/kg m.c.

(np..EBL pacjenta z 80 kg m.c. i z utratą 15% objętości krwi wynosi 80x70x0,15=840ml).

3.Wyliczanie zapotrzebowania na płyny, zależnie od ich rodzaju

C.Rodzaje płynów stosowanych do uzupełniania strat

1. Izotoniczne roztwory krystaloidów.

W razie ich stosowania konieczne jest przetoczenie 3 ml płynów na 1 ml utraty krwi, gdyż jedynie część z nich pozostaje w łożysku naczyniowym.(Uzupełnienie strat rzędu 850 ml wymaga przetoczenia 2500 ml roztworów krystaloidów.)

2. Koloidy

1. 5% albumina- przetoczenie 1 ml zastępuje 1 ml utraconej krwi; 50% pozostaje wewnątrz naczyń po 16 godz. od przetoczenia [5]

2. 6% hydroksyetylowana skrobia - przetoczenie 1 ml zastępuje 1 ml utraconej krwi; 50% pozostaje wewnątrz naczyń po 24 godz. od przetoczenia [6]

3. Preparaty krwiopochodne

a. Krew pełna a koncentrat krwinek czerwonych

b. Osocze świeżo mrożone (FFP - fresh frozen plasma)

3. Koncentrat krwinek płytkowych(przypadkowy dawca)

D. Krioprecypitat

Krioprecypitat zawiera czynniki VIII:C i VIII:VWF, fibrynogen, czynnik XIII i fibronektynę. Preparat jest używany do uzupełnienia niedoborów fibrynogenu powstałych podczas masywnych przetoczeń oraz w wyniku zużycia w przebiegu DIC. Podczas masywnych przetoczeń należy kontrolować stężenie fibrynogenu, którego spadek może powodować wzrost zarówno PT, jak i APTT.

53. Niewydolność krążenia. Katecholiny.

Niewydolność serca

Wiele procesów chorobowych doprowadza do niewydolności serca, stanu, w którym serce nie jest zdolne do przekształcenia substratów energetycznych w rzut serca, wystarczający do zachowania homeostazy komórkowej. Powstało wiele mechanizmów równoważących długotrwały spadek rzutu serca:

• Wzrost napięcia układu nerwowego współczulnego i wzrost stężenia krążących amin katecholowych zwiększają kurczliwość mięśnia sercowego.

• Przerost komory w wyniku replikacji włókien kurczliwych w odpowiedzi na konieczność podwyższenia ciśnienia.

• Zwiększenie objętości płynu wewnątrznaczyniowego wskutek pobudzenia układu renina-angiotensyna; zgodnie z prawem Franka-Starlinga wzrastają obciążenie wstępne i objętość wyrzutowa.

Te mechanizmy kompensacyjne mogą wywierać niekorzystny wpływ na inne narządy, mimo poprawy stanu serca. Zatrzymanie sodu przez nerki i wzrost objętości płynu wewnątrznaczyniowego mogą być przyczyną wzrostu ciśnienia w naczyniach żylnych płuc. Jeżeli dochodzi do przecieku płynu z naczyń włosowatych płucnych do przestrzeni pozanaczyniowej, wzrasta ilość wody w płucach, upośledzona zostaje dyfuzja tlenu z pęcherzyków płucnych i pojawiają się klasyczne objawy obrzęku płuc. Leczenie niewydolności serca ma na celu złagodzenie objawów oraz poprawę zdolności serca do sprostania zapotrzebowaniom metabolicznym ustroju.

55. Szybka intubacja- zasady postępowania

1. Należy ocenić stan dróg oddechowych i stopień trudności intubacji na podstawie badania przedmiotowego.

2. Powinno się prowadzić natlenienie pacjenta 100% tlenem.

3. Należy unikać wentylacji dodatnim ciśnieniem, dopóki pacjent nie zostanie zaintubowany.

4. Znieczulenie klasyczne: barbituran (tiopental 3-5 mg/ kg m.c.) i sukcynylocholina (1,5 mg/ kg m.c.); U pacjentów oparzonych powinno się unikać sukcynylocholiny po 24 godz. od oparzenia. W przypadku podejrzenia hipowolemii wskazane jest podanie ketaminy (1-2 mg/ kg m.c.) lub etomidatu 0,1-0,3 mg/ kg m.c.).

5. Do czasu wprowadzenia do tchawicy rurki intubacyjnej i uszczelnienia mankietu należy stosować ucisk na chrząstkę pierścienną (manewr Sellicka). Chrząstka pierścienna stanowi jedyny kompletny pierścień chrzęstny w obrębie tchawicy, toteż uciśnięcie jej powoduje zamknięcie przełyku i zapobiega regurgitacjom. W razie intensywnych wymiotów manewr Sellicka jest przeciwwskazany ze względu na ryzyko pęknięcia przełyku.

6. Po intubacji należy wprowadzić przez nos lub usta sondę dożołądkową(jeżeli nie ma przeciwwskazań wynikających ze złamań w obrębie kości twarzy lub czaszki) celem częściowego opróżnienia żołądka przez przystąpienia do operacji.

7. W przypadku wskazań do szybkiej intubacji pacjent powinien pozostawać zaintubowany do chwili powrotu wydolnych odruchów z dróg oddechowych i odzyskania pełnej świadomościa.

56. Intubacja - tracheostomia

Intubacji tchawicy najczęściej dokonuje się przez usta, a rurka jest wprowadzona do tchawicy pod kontrolą wzroku. Intubowany pacjent jest na ogół znieczulony lub niereagujący. W anestezji ogólnej, w celu ułatwienia intubacji, często używane są środki zwiotczające. Przed przystąpieniem do laryngoskopii i intubacji chorego należy odpowiednio natlenić. Sprzęt niezbędny do wykonania intubacji tchawicy składa się z laryngoskopu z łopatką o odpowiedniej wielkości, urządzenia ssącego, rurki intubacyjnej oraz strzykawki 10 ml do wypełnienia mankietu uszczelniającego, jeżeli używana jest rurka z mankietem. Najpierw układa się głowę pacjenta w pozycji „węszącej”, unosząc ją o 2,5-5 cm na poduszce lub zwiniętych serwetach i lekko odchylając. Następnie intubujący lekarz powinien wziąć laryngoskop w lewą rękę. Prawą ręką otwiera się usta pacjenta-naciskając w dół brodę albo odpychając od siebie zęby lub dziąsła żuchwy i szczęki skrzyżowanym kciukiem i palcem wskazującym. Następnie wprowadza się łopatkę laryngoskopu w dół po prawym brzegu języka, przesuwając go w lewą stronę jamy ustnej. Łopatka wprowadzona jest głębiej, aż do uwidocznienia nagłośni. W razie stosowania laryngoskopu o wygiętej łopatce jej koniec jest wprowadzany do przodu od podstawy nagłośni do dołka nagłośniowego. W przypadku laryngoskopu o prostej łopatce nagłośnię unosi się przednią powierzchnią. Po umieszczeniu łopatki na właściwym miejscu nagłośnię podnosi się, unosząc rękojeść laryngoskopu pod kątem 30-45 stopni. Powinno to uwidocznić struktury głośni. Rurkę intubacyjną należy wprowadzić między struny głosowe na głębokość 3-4 cm lub taką, by cały balon uszczelniający znalazł się poza strunami. Następnie trzeba wypełnić balon 4-5 ml powietrza. Rurkę łączy się z workiem samorozprężalnym lub układem okrężnym aparatu do anestezji i rozpoczyna wentylację pacjenta. Położenie rurki należy bezwzględnie skontrolować osłuchując płuca i obserwując ruchy oddechowe, czy obie połowy klatki piersiowej unoszą się w tym samym stopniu. Jeżeli dostępny jest kapnograf, obecność dwutlenku węgla w powietrzu wydechowym jest najlepszym dowodem potwierdzającym prawidłowość intubacji.

W przypadkach, w których prawidłowe uwidocznienie głośni okazało się niemożliwe, udaje się niekiedy „na ślepo” wprowadzić do światła tchawicy tępo zakończoną prowadnicę, po której sprowadza się delikatnie rurkę intubacyjną. Następnie usuwa się prowadnicę.

Szybka Intubacja

Szybka intubacja jest techniką mającą na celu zminimalizowanie ryzyka aspiracji treści żołądkowej do dróg oddechowych. Z czynników kwalifikujących do grupy podwyższonego ryzyka aspiracji należy wymienić ciążę, otyłość, niedrożność przewodu pokarmowego, osłabienie odruchów z dróg oddechowych oraz „pełny żołądek”. „Szybka intubacja” polega na wprowadzeniu rurki intubacyjnej do tchawicy po wcześniejszym zwiotczeniu mięśni, tak by zapobiec nadmiernemu rozdęciu żołądka i przemieszczeniu jego zawartości do gardła. Poszczególne etapy „szybkiej intubacji” opisano w rodz. 16 dotyczącym urazów i oparzeń. Jeżeli podejrzewa się trudności w intubacji, nie należy stosować metody „szybkiej intubacji” ze zwiotczeniem

Tracheostomia

Tracheostomia jest wykonywana zazwyczaj planowo u pacjentów wymagających długotrwałego zabezpieczenia drożności dróg oddechowych i/lub wspomagania oddychania. Nie należy wykonywać planowej tracheostomii u chorych niestabilnych hemodynamicznie lub wymagających wysokich ciśnień końcowowydechowych. Ograniczone są wskazania do wykonywania nagłych tracheostomii. Tracheostomię u przytomnego pacjenta oddychającego spontanicznie lub zaintubowanego wykonuje się w znieczuleniu nasiękowym 1% lidokainą.

1. Należy podać 100% tlen przez maskę, uspokoić pacjenta, kontrolować podstawowe parametry życiowe i, jeśli trzeba, ręcznie wspomagać oddychanie.

2. Powinno się pacjenta uprzedzić o możliwości wystąpienia kaszlu i utracie możliwości mówienia w chwili, gdy tchawica będzie otwarta.

3. Po odtworzeniu właściwej drożności dróg oddechowych przez tracheostomię może wystąpić zapaść sercowo-naczyniowa z powodu nagłego zniesienia stymulacji współczulnej wywołanej wcześniej przez hipoksję, hiberkrabię i strach.

Opieka pooperacyjna powinna być taka sama, jak po skomplikowanych zabiegach wykonywanych w obrębie głowy i szyi.

Powikłania

1. Bezpośrednie: Odległe: a. Zakażenie b. Rozmięknienie tchawicy

2. Zwężenie tchawicy a. Odma opłucna b. Odma podskórna c. Czop śluzowy d. Przemieszczenie się rurki dotchawicznej e. Krwotok

3. Odległe: a. Zakażenie b. Rozmięknienie tchawicy c. Zwężenie tchawicy

1

---