PKU - badania przesiewowe
Test przesiewowy według Światowej Organizacji Zdrowia jest wstępną identyfikacją nierozpoznanych dotychczas chorób, zaburzeń lub wad, uzyskaną w wyniku zastosowania testów i innych szybkich metod badania. Pozwala na wyróżnienie w populacji osób, które prawdopodobnie mają chorobę, i osób, które prawdopodobnie jej nie mają.
Głównym celem testu przesiewowego jest wczesne wykrycie i leczenie zaburzeń w okresie, gdy istnieje możliwość odwrócenia procesów chorobowych lub zahamowania tempa rozwoju (progresji).
Test przesiewowy powinien być:
tani
prosty do wykonania
nieszkodliwy dla badanego
czuły, czyli powinien wykryć jak najwięcej osób podejrzanych o określoną chorobę; czułość 100% oznacza, że test wykrywa wszystkie przypadki choroby w badanej grupie
specyficzny, tzn. powinien wypaść nieprawidłowo u jak najmniejszej liczby osób, które są zdrowe; specyficzność 100% oznacza, że test wypada nieprawidłowo tylko u osób chorych; testy o bardzo wysokiej czułości i specyficzności są na ogół droższe i trudniejsze do przeprowadzenia [WHO].
Badanie przesiewowe noworodków w kierunku fenyloketonurii wykonywane są we wszystkich krajach rozwiniętych jako działanie profilaktyczne. Fenyloketonuria jako choroba i badanie przesiewowe w obecnym modelu spełniają wszystkie zasady jakie wyznacza Światowa Organizacja Zdrowia (WHO):
Znaczna częstość występowania badania w populacji
Ryzyko wystąpienia ciężkich zaburzeń rozwoju, trwałej utraty zdrowia lub śmierci
Leczenie skuteczne wtedy, gdy zostanie wprowadzone we pierwszych tygodniach życia dziecka, zanim choroba będzie jawna klinicznie
Dostępny jest specyficzny, selektywny i niedrogi test dla odróżnienia dzieci chorych od zdrowych
Obserwuje się korzystny rachunek ekonomiczny koszt-zysk - koszt wykrycia i leczenia jednego dziecka w badaniu przesiewowym jest około 15 razy mniejszy od średniego kosztu utrzymania i leczenia chorego na fenyloketonurię upośledzonego umysłowo przez całe życie [WHO]
Pierwszym testem przesiewowym był wspomniany już półilościowy test stworzony przez Gutriego w 1961 roku, obecnie w Europie stosowanym stosunkowo rzadko (20%), stopniowo zastępowanym przez analityczne metody charakteryzujące się większą obiektywnością, czułością i nowoczesnością , takie jak: metoda fluorymetryczna, enzymatyczna metoda kolorymetryczna, metoda chromatograficzna oraz najnowsza technika tandemowej spektometrii mas (LC/MS/MS), która umożliwia wykonanie wielokierunkowego badania z jednej próbki krwi.
W Polsce badanie przesiewowe w kierunku fenyloketonurii rozpoczęto w 1964 roku i stopniowo objęto nim cały kraj, w późniejszych latach tworząc 8 ośrodków specjalistycznych, referencyjnych, konsultujących się z Instytutem Matki i Dziecka i Centrum Zdrowia Dziecka. Działanie to umożliwiło wypracowanie wieloetapowego systemu badań przesiewowych w Polsce, który obejmuje oddziały noworodkowe, położne środowiskowe, pocztę, personel administracyjny, laboratoria analityczne, lekarzy pediatrów, a także specjalistyczne kliniki wad metabolicznych. System jest skomplikowany, wiele uwagi wymaga utworzenie takich standardów i procedur, aby możliwe było uniknięcie błędów technicznych i uniemożliwione było ominięcia dzieci chorych.
Badania przesiewowe w Polsce finansowane są przez Ministerstwo Zdrowia w ramach profilaktyki zdrowotnej. Badanie jest obowiązkowe i obejmuje wszystkie noworodki bez względu na sytuację finansową czy ubezpieczenie rodziców. Szpitale są zobowiązane do pobieranie krwi i przesyłanie ich do ośrodków przesiewowych. Jeśli dziecko zostało urodzone w domu lub zostało wypisane z oddziału przed upływem 48 godziny życia, krew pobiera pielęgniarka środowiskowa, jeśli dziecko zostało przekazane na inny oddział, oddział noworodkowy jest zobowiązany do przekazania wypisu z bibułą do pobrań. Badanie powinno być wykonane między 4 a 7 dobą życia dziecka, przesiew wraz z procedurami diagnostyki różnicowej i potwierdzającej powinien być zakończony przed upływem 3 tygodni, aby jak najszybciej wprowadzić dietę eliminacyjną.
Badanie przesiewowe oparte jest na systemie wypracowanym w Instytucie Matki i Dziecka w Warszawie opartym na komputerowej kontroli wszystkich etapów procesu. System zakłada stosowanie standardowych bibuł do pobrań i potrójnych etykiet z kodem paskowym [5,14,17,27,29].
Etapy procedury przesiewowej:
Rejestracja etykiet - laboratorium przesiewowe wysyła bibuły po ich zarejestrowaniu do szpitali. Umożliwia to kontrolę zwrotów próbek do laboratorium. Utworzony rejestr pozwala na odszukanie numeru i ustalenia przyczyn zagubienia próbki.
Pobieranie krwi na bibułę - krew włośniczkową pobiera się na standardowa bibułę między 4 a 7 dobą życia, optymalnie w piątej, z nakłucia pięty. Każda pielęgniarka pobierająca krew powinna zaznajomić się z instrukcją pobieranie krwi na badania przesiewowe noworodków i zgodnie z nią: uważnie uzupełnić wszystkie dane pacjenta, nakleić etykietę z kodem paskowym na bibułę, małą etykietę z numerem i datą pobrania wkleić do Książeczki Zdrowia Dziecka, nie dotykać krążków zakreślonych na bibule palcami, przygotować dziecko do pobrania - ogrzać stopę dziecka ciepłym ręcznikiem lub okładem żelowym przez około 4 minuty, zdezynfekować pietę roztworem alkoholowym, wytrzeć suchą, jałową gazą i nakłuć skalpelem (głębokość nakłucia dla dzieci o prawidłowej masie 2,4mm, dla wcześniaków 1,9mm), pierwsza krople należy odrzucić, bibułę przyłożyć do stopy dziecka stroną nie zadrukowaną. Krew musi równomiernie i całkowicie przesiąknąć przez bibułę i powinna przekroczyć granicę krążka, bibułę należy wysuszyć w temperaturze pokojowej przez około 1-2 godzin. Wysuszoną bibułę wysłać, po oznaczeniu i zarejestrowaniu w książce pobrań. Dzieci z masą poniżej 1500g powinny mieć wykonane powtórne badanie między 14 a 21 dobą życia (druga bibuła bez kodu!). W przypadku gdy dojdzie do zgonu dziecka, bibułę odesłać z napisem „zgon” i datą
Laboratorium - rejestracja w bazie komputerowej próbek otrzymanych pocztą w tym samym dniu i przekazanie ich do analizy
Laboratorium - testy przesiewowe wykonywane są za pomocą ilościowych testów, których wynik transmitowany jest bezpośrednio z aparatu do bazy komputerowej. Metoda używana obecnie to metoda kolorymetryczna do ilościowego oznaczania stężenia fenyloalaniny we krwi na bibule. System komputerowy sortuje i klasyfikuje wyniki w podgrupach: norma, podwyższony - wysłanie drugiej bibuły do rodziców, wysoce podwyższony - wezwanie na badania diagnostyczne
Powiadomienie i wezwanie dziecka
Diagnostyka potwierdzająca i leczenie - noworodki z dodatnim testem kierowane są na diagnostykę potwierdzającą hiperfenyloalaninemię, a po jej ustaleniu na diagnostykę różnicową w ośrodkach specjalistyczną zajmujących się chorobami metabolicznymi
Kontrola komputerowa obiegu próbek i diagnostyki potwierdzającej - nadzór zwrotu etykiet
Kontrola jakości
Tworzenie bazy danych i generowanie raportów statystycznych [5]
PKU - zalecenia żywieniowe
Wskazaniem do wprowadzenia diety niskofenyloalaninowej jest stężenie fenyloalaniny we krwi przekraczające 10mg/dl. Najlepiej jeśli dieta wprowadzona zostaje przed ukończeniem 10 doby życia dziecka u którego stwierdza się hiperfenyloalninemię. Dietę należy stosować całe życie, przy czym największe restrykcje dietetyczne zaleca się przynajmniej do 6 roku życia, a najlepiej do 10 roku życia gdyż jest to okres nasilonych procesów anabolicznych w organizmie , a także mielinizacji ośrodkowego układu nerwowego. Wykładnikiem skuteczności prowadzonego leczenia są prawidłowe stężenia fenyloalaniny we krwi:
dziecko do 12 lat - 2-6 mg/dl
dziecko powyżej 12 lat/młodzież - 2-12 mg/dl, optymalnie nie więcej niż 10mg/dl
dorośli - 2-15 mg/dl
Kontrola stężeń możliwa jest dzięki badaniom kontrolnym wykonywanym w pierwszym półroczu życia co 7 dni, w drugim półroczu - co 14 dni. Powyżej 1 roku raz w miesiącu, podobnie jak u dorosłych. Pod szczególnym nadzorem powinny być chorujące na fenyloketonurie kobiety w ciąży - wykonywanie oznaczeń kontrolnych zaleca się 2 razy w tygodniu [7].
Podstawą dietoterapii jest podział wszystkich produktów spożywczych na trzy grupy: produkty nie zalecane, zalecane w umiarkowanych ilościach, produkty dozwolone.
Produkty nie zalecane |
Produkty zalecane w umiarkowanych ilościach |
Produkty dozwolone - nie zawierające Phe |
Mięso, wędliny, drób, ryby, mleko (dozwolone w 1 i 2 roku życia - dotyczy mleka kobiecego), produkty mleczne, suche nasiona roślin strączkowych, produkty zbożowe z mąki tradycyjnej, orzechy, siemię lniane, mak, czekolada, żelatyna, aspartam |
Masło, margaryna, warzywa oprócz roślin strączkowych, ziemniaki, owoce, dżemy, marmolady, powidła, miód, ryż, wypieki i wyroby z maki niskobiałkowej, tapioka, sago |
Oleje roślinne, cukier, cukierki owocowe, landrynki, wody mineralne, zagęstniki: pektyny, karagen, agar, guma arabska, guar, mączka z chleba świętojańskiego |
Indywidualne tempo rozwoju dziecka i wielkości podaży Phe kontrolowane jest porównaniem z osoczem. Kluczem do poznania zapotrzebowania na Phe są dzienniki żywieniowe, które sporządza sam pacjent lub jego rodzice. Im dokładniej prowadzony, tym lepsze możliwości kontrolowania diety.
Podstawą prawidłowo kontrolowanej diety PKU jest ścisły nadzór nad jedzeniem, czyli ważenie ilości zjadanych produktów i wyliczonej w nich zawartości fenyloalaniny.
Ważna jest znajomość procentowej średniej zawartości fenyloketonurii w białku w różnych grupach produktów spożywczych, istotne dla mam rozpoczynających dietoterapię dziecka:
Owoce 2,7%
Warzywa 3,5%
Ziemniaki 4,9%
Mleko i jego przetwory 5,1%
Chleb, produkty zbożowe 5,6%
Mięso 4,6%
Sery 5,5%
Przykładowe wyliczenie procentowej zawartości Phe w białku w danym produkcie:
100g dyni zawiera 1,1g białka czyli 1100 mg białka
1g = 1000mg, stąd 1,1g białka = 1100mg białka
zawartość procentowa fenyloalaniny w białku warzyw = 3,5%
1100mg x 3,5/100 = 38,5mg
100g dyni zawiera 38mg fenyloalaniny
Ile fenyloalaniny zawiera 120g kalafiora?
Rozwiązanie: 100g kalafiora - 97mg fenyloalaniny
1g kalafiora - (97:100)=0,97mg
120g kalafiora - (0,97 x 120) =
116,4 mg fenyloalaniny
120g kalafiora zawiera 116,4 mg fenyloalaniny.
Jeżeli 120g kalafiora chcielibyśmy zastąpić marchewką bez zmiany zawartości fenyloalaniny w posiłku, to ile marchewki można użyć czyli w jakiej ilości marchewki zawarte jest 116,4 mg fenyloalaniny?
Rozwiązanie: 100g marchwi = 35mg fenyloalaniny
1mg fenyloalaniny = 2,8g marchwi
116,4mg fenyloalaniny zawarte jest w
(2.8 x 116,4) ok. 326 marchewki.
120g kalafiora można zastąpić 326g marchewki, bez zmiany zawartości fenyloalaniny w posiłku.
Zawartość Phe w danym produkcie zmienia się w zależności od sposobu jego przetworzenia. Przykładowo suszone owoce zawierają 4-5 razy więcej fenyloalaniny niż produkty surowe, w odniesieniu do 100g produktu, informacje te są niezbędne do prowadzenia prawdiłowej diety dziecka i dzienników żywieniowych wypełnianych przez rodziców.
Zalecana podaż energii, węglowodanów i tłuszczu nie różni się od wartości zalecanych dzieciom zdrowym. Problematyczne wydaje się stworzenie wartości referencyjnych dla białka, zalecenia różnią się, przykładowo standard amerykański i zalecenia polskie wskazują na podaż 3,0-3,5g/kg mc/dobę , brytyjskich 3 g, niemieckie natomiast 1,7g. Zalecenia niemieckie są zbieżne z zaleceniami polskimi dotyczącymi dzieci chorych na PKU i karmionych mlekiem kobiecych, u których dzięki zawartości tzw. białka wzorcowego podaży białka nie trzeba zwiększać. Zalecana podaż białka dla młodzieży i dorosłych chorujących na fenyloketonurię to 0,9-1,0 g/kg m.c./dobę .
Normy dotyczące żywienia dzieci zdrowych (PAN 1995) uzupełnione o dane dotyczące białka u dzieci z PKU :
Wiek
|
Energia Kcal/kg |
Białko g/kg |
Tłuszcz g/kg |
Węglowodany g/kg |
Białko u dzieci z PKU g/kg |
0-6m-cy |
108 |
2,4 (100%) |
4,9 |
13,6 |
3,0-3,5 |
6-12m-cy |
96 |
3 |
3,7 |
12,7 |
3,0-3,5 |
1-3 lata |
86-100 |
2,8 |
3,1-3,6 |
12-14 |
25g/24h |
4-6 lat |
80-82 |
2,4 |
3,1-3,6 |
12-14 |
30-35g/24h |
7-9 lat |
70-79 |
2,1 |
3,1-3,6 |
12-14 |
35-40g/24h |
Fundamentem dobrze zaplanowanej diety dla chorego na fenyloketonurię są preparaty bezfenyloalaninowe bądź ubogofenyloalaninowe. Problematyczne są ich właściwości organoleptyczne i charakterystyczny, nieprzyjemny smak i zapach, co powoduje, że większośc i dzieci i młodzież ma szczególne problemy z przestrzeganiem spożywania preparatu z trzema głównymi posiłkami w ciągu dnia.
Wykaz dostępnych preparatów bezfenyloalaninowych najczęściej stosowanych u dzieci w 100g produktu:
Preparaty najczęściej stosowane u dzieci (wartości na 100g produktu)
Preparat |
Zalecany wiek |
Białko |
Fenyloalanina |
Energia |
Phenyl Free1 |
Do 12 m-ca |
16,2 |
0 |
500 |
Milupa PKU1 1Milupa PKU1mix |
Do 12 m-ca |
50,3 |
0 |
282 |
1Milupa PKU1mix |
Do 12 m-ca |
10,1 |
0 |
514 |
Phenyl Free2 |
> 1 r.ż |
22 |
0 |
410 |
Phenyl Free 2 HP |
> 1 r. ż. |
40 |
0 |
390 |
Milupa PKU 2 |
> 1r. ż |
66,8 |
0 |
300 |
Milupa PKU 2mix |
> 1 r. ż |
27 |
0 |
448 |
Milupa PKU3 |
> 1 r. ż |
68 |
0 |
288 |
P-AM Universal |
> 1 r. ż. |
75 |
0 |
300 |
P-AM Maternal |
Kobiety w ciąży (także Phenyl Free 2 HP) |
77,5 |
0 |
310 |
A także XP Analog LCP, który zawiera tylko 13 g białka w 100g preparatu i 475 kcal, źle tolerowany ze względu na bardzo intensywny smak.
1
Wyszukiwarka