Neurorozwojowa analiza wad postawy ciała

Proces rozwoju postawy zaczyna się już w życiu płodowym - od momentu wykonania pierwszych ruchów ( w 6-7 tyg.) kiedy rozpoczyna się współpraca układu nerwowego i mięśniowego przejawiająca się odruchowymi reakcjami płodu na różnorodne bodźce. Wewnątrzłonowe wzorce ruchowe płodu są podobne do tych obserwowanych po urodzeniu. Zasadniczą różnicą jest tu działanie siły grawitacji. Czynnikiem odgrywającym rolę stymulującą rozwój jest ruch. W okresie od 0 - 12 miesiąca tworzą się podstawowe wzorce postawy i ruchu, na bazie których rozwijają się coraz bardziej złożone umiejętności ruchowe. W omawianym okresie dziecko osiąga niezbędne elementy rozwoju - kontrolę poszczególnych części ciała oraz podstawowe umiejętności ruchowe, a także dochodzi do rozdzielenia globalnych synergii mięśniowych, co ma wyraz w zdolności wykonywania ruchów selektywnych ( niezależnych ). Jakość zdobywanych i przetwarzanych doświadczeń ma bezpośredni związek z jakością wzorców motorycznych i posturalnych - prawidłowo wykonywany i odczuwany ruch umożliwia rozwój prawidłowej postawy ciała. Podstawowym czynnikiem rozwoju psychomotorycznego jest mechanizm antygrawitacyjny warunkowany integracją napięcia mięśniowego. Poniższy wykres przedstawia kształtowanie prawidłowej postawy ciała w oparciu o rozwój napięcia posturalnego.

Ryc.1 Prawidłowy mechanizm odruchu postawy

Warto podkreślić, że jedynie prawidłowe podstawowe napięcie posturalne umożliwia aktywność w prawidłowych wzorcach motorycznych, co z kolei umożliwia dalszy postęp w procesie centralnej stabilizacji ciała i stopniowej pionizacji z jednoczesnym kształtowaniem prawidłowej postawy ciała.

NORMOTONIA	PARATONIA		HIPOTONIA
I - prawidłowe podstawowe napięcie posturalne PRAWIDŁOWE NAPIĘCIE	II - nieco obniżone podstawowe napięcie posturalne TYP SPASTOIDALNY	III - niskie podstawowe napięcie posturalne TYP ATETOIDALNY	IV - znacznie obniżone podstawowe napięcie posturalne TYP HIPOTONICZNY I SPASTYCZNOŚĆ	V - wybitnie niskie podstawowe napięcie posturalne TYP HIPOTONICZNY II ATETOZA

NORMA PATOLOGIA

Wykres Klasyfikacja napięcia posturalnego.

Niemowlęta z normotonią rozwijają prawidłową postawę. Pozostałe pionizując się, kompensują obniżone napięcie w sposób czynny lub bierny, w zależności od typu napięcia posturalnego.

1. kompensacja czynna - podwyższanie napięcia w częściach proksymalnych

i dystalnych - dotyczy głównie dzieci o typie spastoidalnym - taka forma obciąża bezpośrednio układ mięśniowy

a) b) c)

Zdj. 1 Niemowlę o typie spastoidalnym kompensujące deficyt napięcia poprzez podwyższanie napięcia w częściach proksymalnych i dystalnych.

a) wysokie ustawienie łopatek b) podwyższone napięcie kkd c) podwyższone napięcie kkd - chód na palcach.

c) w siadzie

a) w staniu tyłem b) w staniu bokiem

Zdj. 2 Skutki nieprawidłowej wielkości i dystrybucji napięcia u dziecka spastoidalnego w wieku szkolnym

Występująca tu kompensacja w obrębie tułowia w płaszczyźnie strzałkowej daje obraz postawy wadliwej. Według typologii Colsone powstają plecy okrągłe, płaskie (predysponujące do powstania skolioz) (Kasperczyk 2001) lub okrągło - wklęsłe. Czasem może wystąpić kompensacja w płaszczyźnie czołowej w postaci asymetrii tułowia. Kompensacje występują też obrębie kończyn dolnych i wyrażone są nadmierną rotacją zewnętrzną( chód „chaplinowski”) lub wewnętrzną w stawach biodrowych lub (chód „gołębi”).

2. kompensacja bierna polega na poszerzaniu płaszczyzny podparcia w częściach dystalnych u niemowląt oraz przemieszczaniu odcinków ciała względem siebie po osiągnięciu dwunożnej lokomocji - występuje głównie u dzieci o typie atetoidalnym - taka forma kompensacji oparta jest na biernym aparacie ruchu i obciąża bezpośrednio system więzadłowo - kostny

a) w podporze na kkg b) w pozycji czworaczej c) w próbie postawienia

Zdj. 3 Niemowlę o typie atetoidalnym kompensujące deficyt napięcia poprzez poszerzanie płaszczyzny podparcia.

U dzieci z niskim napięciem (typ atetoidalny) występuje kompensacja w obrębie tułowia oraz kończyn. Według typologii Colsone w płaszczyźnie strzałkowej występują wady w obrębie tułowia - najczęściej plecy wklęsłe oraz w kończynach - przeprosty w stawach kolanowych i łokciowych.

Prawdopodobnie najbardziej znamienną kompensacją w płaszczyźnie czołowej jest poszerzanie czworoboku podparcia poprzez koślawienie kolan lub stóp. Ten rodzaj kompensacji powoduje wprowadzenie dodatkowego punktu podparcia po wewnętrznej stronie kolan wykorzystywanego podczas stania.

Analizując rozwój postawy niemowlęcia w oparciu o występujący u niego typ napięcia posturalnego można prognozować z dużym prawdopodobieństwem jaki typ postawy rozwinie ono w przyszłości.

W wyniku uruchomienia kompensacyjnego mechanizmu antygrawitacyjnego niemowlę stopniowo zaczyna usztywniać lub nieprawidłowo ustawiać poszczególne części ciała w celu uzyskania dystalnej stabilizacji ciała. Im bardziej wykorzystywane są niewłaściwe rozwiązania, tym mniejsze są szanse na rozwój reakcji nastawczych i równowagi, zapewniających postęp w rozwoju napięcia posturalnego i wynikające

z tego wyrównanie posturalne we wszystkich płaszczyznach.

Wszelkie dysfunkcje o.u.n. powodują zaburzenia mechanizmu antygrawitacyjnego, którego podstawowym przejawem jest obniżenie podstawowego napięcia posturalnego. Zaburzenia napięcia mięśniowego mają różne natężenie, ale zawsze utrudniają proces rozwojowy, uniemożliwiając zdobywanie stosownych doświadczeń sensomotorycznych. Niemowlę mając ograniczone możliwości gromadzenia doświadczeń - ma ograniczony repertuar aktywności, a co za tym idzie próbuje tworzyć kolejne umiejętności w oparciu o wspomniane mechanizmy kompensacyjne.

W oparciu o tak zdobyte doświadczenia niemowlę tworzy nieprawidłową postawę i motoryczność - nieprawidłowo odczuwany i wykonywany ruch powoduje rozwój nieprawidłowej postawy ciała. Stąd ruch ma charakter nieprawidłowy, a dziecko odczuwa swoje ciało i wykonywane czynności motoryczne niewłaściwie.

Dzięki stopniowemu zdobywaniu doświadczeń dziecko kształci coraz bardziej skomplikowane funkcje ruchowe, których celem jest uzyskanie postawy spionizowanej oraz opanowanie lokomocji dwunożnej. Realizacja tych założeń odbywa się poprzez osiąganie centralnej stabilizacji ciała, czyli budowanie takiego napięcia posturalnego, które umożliwi uniesienie ciała wraz z jego środkiem ciężkości w górę i utrzymanie równowagi na coraz to mniejszej liczbie punktów podparcia - od stadium apedalnego, poprzez quadripedalne, aż do dipedalnego. Dziecko będąc aktywne w kolejnych - coraz to wyższych pozycjach - stopniowo doskonali napięcie posturalne oraz odruchy nastawcze, równowagi oraz obronnego podporu i dlatego może przyjmować coraz wyższe pozycje i w nich dalej doskonalić te same elementy wzorców posturalno - motorycznych, aż w końcu skorzysta z nich w pozycji stojącej i podczas chodzenia. Dzięki uzyskaniu centralnej stabilizacji możliwy jest również rozwój różnorodnych ruchów selektywnych, gdyż możliwa jest dysocjacja poszczególnych części ciała. Dzieci wykorzystujące do pionizacji różne elementy antygrawitacyjnego mechanizmu kompensacyjnego nie rozwijają prawidłowej integracji napięcia posturalnego, w ich postawie zamiast wyrównania posturalnego obserwowane są cechy dominacji poszczególnych grup mięśniowych ( zginaczy lub prostowników posturalnych).

Postawa ciała uwarunkowana jest wieloma czynnikami, w tym także regulacją ośrodkową. W przypadku jakiejkolwiek dysfunkcji o.u.n, mechanizm ten ulega zaburzeniu. Podstawowym problemem jest tu zazwyczaj stan obniżonego napięcia posturalnego, zaburzający funkcjonowanie pozostałych składowych omawianego mechanizmu i powoduje uruchomienie różnego rodzaju kompensacji umożliwiających funkcjonowanie w warunkach grawitacji, tzn. umożliwiających stabilizację ciała.

Ryc. Konsekwencje obniżonego napięcia posturalnego.

Kompensacje są niezbędne, gdyż niedobory napięcia posturalnego utrudniają prawidłową integrację napięcia prostowników i zginaczy posturalnych. Próba ustabilizowania ciała zwykle kończy się dominacją jednego rodzaju napięcia nad drugim. Można zaobserwować:

1) plecy okrągłe- to dominacja zgięcia,

2) plecy płaskie- dominacja wyprostu

Czasem w jednych częściach ciała dominuje zgięcie, w innych wyprost jak w przypadku

1) pleców kołyskowych

2) pleców wklęsło- wypukłych

3) pleców wklęsłych

Ryc. Dominacja zgięcia i wyprostu w różnych rodzajach wad postawy(klasyfikacja uwzględnia podział Colsone i Staffela).

Kompensacje związane są również z przesunięciem tułowia w przód, w tył lub czasem w bok od osi długiej.

Ryc. Kompensacyjne przesunięcia tułowia

A) Prawidłowy liniowy układ segmentów ciała

B) Kompensacyjne przesunięcie tułowia w tył

C) Kompensacyjne przesunięcie tułowia w przód

Można prawdopodobnie przyjąć, że wady postawy są przejawem nieznacznych deficytów w o.u.n. trudnych obecnie do zdiagnozowania.

Obserwując dzieci z wadami postawy przez pryzmat doświadczenia w usprawnianiu neurorozwojowym, trudno nie zauważyć, iż ich podstawowym problemem jest stan obniżonego napięcia posturalnego i wynikająca z niej zaburzona dystrybucja napięcia posturalnego.

Nieprawidłowa dystrybucja napięcia mięśniowego prowadzi- w świetle koncepcji neurorozwojowej - do powstawania blokad funkcjonalnych. Blokady te są wynikiem wspomnianej już dominacji napięcia zgięciowego lub wyprostnego w poszczególnych odcinkach ciała. Ułatwiają one stabilizację ciała, ale utrudniają prawidłowy rozwój wielu reakcji w tym najistotniejszych dla postawy i motoryczności- reakcji nastawczych i równowagi. Blokady są konsekwencją obniżonego napięcia posturalnego, ale jednocześnie uniemożliwiają prawidłowy jego rozwój.[8]

Podstawowe blokady to:

• blokada głowy i szyi- wyprostne ustawienie głowy

• blokada obręczy barkowej - wysokie ustawienie łopatek z protrakcją (zgięcie) lub z retrakcją (wyprost)

• blokada obręczy biodrowej- najczęściej ustawienie wyprostne (znaczne przodopochylenie), rzadziej zgięciowe (zmniejszone przodopochylenie)

Przyjmując neurorozwojowe podejście do etiologii wad postawy, należałoby uznać, iż przyczyną wad jest zaburzenie mechanizmu odruchu postawy.

Założenie takie sprawia, iż do postępowania korekcyjnego należałoby wprowadzić ćwiczenia doskonalące mechanizm odruchu postawy. Postępowanie takie powinno obejmować:

• likwidację blokad funkcjonalnych (przygotowanie prawidłowego zakresu ruchomości)

• normalizację napięcia mięśniowego i wyrównanie posturalne

• doskonalenie reakcji prostowania, równowagi oraz obronnego podporu

• ułatwianie prawidłowego przenoszenia ciężaru ciała w różnych pozycjach

Wszelkie postępowanie powinno być oczywiście zindywidualizowane w zależności od rodzaju wady postawy. Doświadczenia w pracy z dziećmi wskazują, że wprowadzenie ćwiczeń doskonalących mechanizm odruchu postawy wydaje się cennym uzupełnieniem „klasycznej” gimnastyki korekcyjnej.

Wydaje się też, że można różnicować propozycje ćwiczeń klasycznych i neurorozwojowych w zależności od wieku dzieci.

W okresie przedszkolnym i młodszym wieku szkolnym we wczesnym okresie kształtowania postawy, gdy na ogół wada postawy nie jest jeszcze utrwalona- powinny dominować ćwiczenia neurorozwojowe uzupełniane ćwiczeniami klasycznymi. W starszym wieku szkolnym, gdy wady postawy są już utrwalone- prawdopodobnie powinny dominować ćwiczenia klasyczne pozwalające na rozluźnienie i wzmocnienie poszczególnych grup mięśniowych, uzupełniane ćwiczeniami neurorozwojowymi.

W świetle koncepcji neurorozwojowej najbardziej pożądanym postępowaniem byłaby ocena i korekcja postawy w trakcie rozwoju tak, aby zapobiegać powstawaniu zaburzeń w tym zakresie, zamiast je później korygować.

Prezentowane tu poglądy wymagają potwierdzenia w oparciu o badania, ale dotychczasowa praktyka zachęca do wykorzystywania podejścia neurorozwojowego.

W opinii wielu autorów podejmujących temat wad postawy ciała wyznacznikiem jakości postawy jest ustawienie miednicy.

W koncepcji neurorozwojowej rozwój postawy ciała związany jest z jakością napięcia posturalnego. Obecnie nie ma możliwości dokonania bezpośredniej oceny wielkości napięcia posturalnego. Oceny tej można dokonać pośrednio poprzez obserwacje dystrybucji napięcia której przejawem jest sposób ustawienia kluczowych części ciała względem siebie i względem osi długiej.

Kluczowe części ciała to głowa, barki i miednica. W przypadku zaburzenia wielkości napięcia posturalnego, występującego w postaci obniżonego napięcia, pojawiają się kompensacyjne ustawienia punktów kluczowych ciała ułatwiające funkcjonowanie w pozycji pionowej.

Kompensacje dotyczą wszystkich części ciała, a w największym stopniu miednicy, która jest najważniejszym punktem kluczowym dla stabilizacji ciała

wyprost

zgięcie

zgięcie

zgięcie

wyprost

wyprost

wyprost

zgięcie

wyprost

plecy wklęsło- wypukłe

plecy kołyskowe

plecy płaskie

plecy okrągłe

plecy wklęsłe

Kompensacyjne ustawienie punktów kluczowych

Zaburzenia unerwienia reciprokalnego

(Zaburzenia dystrybucji napięcia)

Nieprawidłowe wzorce postawy i ruchu

Stan obniżonego napięcia posturalnego

Prawidłowe unerwienie reciprokalne

(prawidłowa dystrybucja napięcia)

Prawidłowe wzorce

postawy i ruchu

Prawidłowe napięcie posturalne

---