AWF syllabus 2011, wykłady z podstaw


Syllabus z materiałami wykładowymi dla studentów III roku fizjoterapii pediatrii. Wersja robocza opracowana przez prof. dr hab. med. Jacka Pietrzyka

WYKŁAD 1.

CHARAKTERYSTYKA OKRESÓW

ROZWOJOWYCH DZIECKA

okres rozwoju płodowego poczęcie-poród (+/- 280 dni)

(wewnątrzłonowy)

faza zarodkowa: - do 8 tygodnia ciąży

faza płodowa: - 9 - 38-42 tyg

okres noworodkowy poród - 28 doba życia

okres niemowlęcy 2 - 12 miesiąc życia

okres wczesnego dzieciństwa 2 - 3 rok życia

(poniemowlęcy)

okres przedszkolny 4 - 6 rok życia

okres szkolny młodszy 7 - 10/12 rok życia

okres dojrzewania (płciowego) 10 - 18 rok życia

pokwitania, w tym: 10 - 15 rok, dziewczęta,

12 - 17 rok, chłopcy

OKRESY ROZWOJOWE CZŁOWIEKA:

- młodzieńczy: 18 -20-25 lat

-dorosłości do 50 r.ż.,

-starzenia się i starości od 50 r.ż.

Dane populacyjne (1996): średnia długość życia kobiet: 76.6 l,

mężczyzn: 68,1 l.

Def.:

ROZWÓJ (growth and developement) : proces ukierunkowanych zmian, w których dany osobnik przechodzi przez kolejne etapy przemian od stanów prostszych, do bardziej złożonych. W pediatrii: od mniej do bardziej doskonałych.

Rozwój osobniczy
(ontogenetyczny,
ontogeneza)

Pojęcie ROZWOJU FILOGENETYCZNEGO

(rodowego, antropogenezy)

Rozwój fizyczny lub biologiczny

Komponenty rozwoju fizycznego

somatyczne: rozwój morfologiczny, somatyczny („cielesny”)

czynnościowe, w tym:

Etapy rozwoju człowieka
(wg Wolańskiego
)

  1. PROGRESYWNY

  2. STABILIZACJI

  3. REGRESYWNY

ad I) ewolucja :

przewaga procesów anabolicznych nad katabolicznymi, budowy nad rozpadem, obejmuje okresy rozwoju wewnątrzłonowego, dzieciństwa i młodości, zamyka się w pierwszych 20-25 latach życia)

ad II) stabilizacja, transwolucja: równowaga przemian biochemicznych u człowieka dorosłego, do wieku 40-45 lat

ad. III) inwolucja,

przewaga zmian katabolicznych nad anabolicznymi, procesy starzenia się organizmu z zaznaczonymi cechami nierównomierności tego procesu i zmienności osobniczej

Czynniki wpływające na rozwój fizyczny dzieci i młodzieży

fenotyp: indywidualny zespół właściwości uwarunkowanych czynnikami genetycznymi

genotyp: zestawienie informacji genetycznej zawartej w rodzicielskim przekazie genetycznym zakodowanym w materiale genetycznym matki i ojca, których nośnikiem są sekwencje kwasów nukleinowych (DNA)

środowiskowe, egzogenne (modyfikatory)

Czynniki endogenne wpływające na rozwój dziecka

  1. Czynniki genetyczne

  1. Czynniki paragenetyczne

    1. niegenetyczne matki (środowisko rozwoju płodu)

liczba ciąż, kolejność porodu, wiek, chorobowość matki, metabolizm matki,

inne czynniki: leki, nikotyna, alkohol, używki narkotyki, leki psychotropowe

dieta, odżywienie, niedobory witaminowe

przyrosty masy ciała w ciąży,

zakażenia (wirusowe TORCH), HIV, hepatitis B i C,

warunki życia, stres, praca

karmienie piersią

    1. czynniki hormonalne

c) czynniki zewnętrzne

  1. czynniki środowiskowe, w tym:

  1. czynniki biogeograficzne (modyfikator naturalne): klimat, sezonowość, ekologia, jakość środowiska woda, powietrze, zanieczyszczenie metalami ciężkimi

  1. czynniki społeczno-ekonomiczne (modyfikatory cywilizacyjno-kulturowe), w tym: status społeczny i wykształcenie rodziców, warunki bytowe rodziny, miejsce zamieszkania (wieś<miasto), środowisko psychospołeczne,

  1. styl życia i zachowania prozdrowotne

  1. żywienie (karmienie piersią, optymalizacja diety)

  1. a k t y w n o ś ć r u c h o w a, z zastrzeżeniem dotyczącym hipotezy Steinhausa o wpływie nacisku na strefy wzrostowe kości stymulującym liniowy przyrost na długość i hamującym wpływie zbyt dużych obciążeń na wzrost

Pojęcie wieku rozwojowego

Wiek kalendarzowy (metrykalny, chronologiczny) - jest to czas mierzony liczbą dni, miesięcy, lat jaki upłynął od urodzenia do momentu badania dziecka.

Wiek rozwojowy - jest miarą dojrzałości biologicznej organizmu.

Wiek rozwojowy określamy w latach. Punktem odniesienia jest pewien „wzorzec” czyli typowy wiek, w którym większość zdrowych dzieci osiąga określony poziom rozwoju danej cechy lub funkcji.

Akceleracja rozwoju fizycznego

Akceleracja (przyspieszenie) rozwoju fizycznego jest to proces międzypokoleniowych zmian polegających na :

Utrzymywanie się wymienionych zmian z pokolenia na pokolenie określa się jako trend sekularny (tendencja przemian).

Najczęstsze zaburzenia we wzrastaniu i dojrzewaniu

Następstwem otyłości mogą być :

W praktyce klinicznej wyróżnia się otyłość :

Najczęściej stosowane metody określania stopnia otyłości polegają na ocenie proporcji wysokości i masy ciała na podstawie:

masa ciała w kg

0x08 graphic
BMI =

(wysokość ciała w m) 2

Bardziej obiektywnym kryterium otyłości u dzieci może być pomiar stopnia otłuszczenia. Najczęściej w praktyce stosuje się pomiar grubości fałdów skórno-tłuszczowych za pomocą fałdomierza (kalipera) o stałym nacisku (10 g / mm ).

Leczenie otyłości u dzieci jest trudne , czasochłonne i mało skuteczne. Polega na zwiększeniu wydatkowania nadmiaru energii (zmagazynowanej w organizmie w postaci tkanki tłuszczowej) przez ograniczenie jej podaży w pokarmach ( dieta ubogokaloryczna) i wzmożoną aktywność fizyczną.

Towarzyszy wielu chorobom:

  1. Nieprawidłowe wzrastanie

  2. Opóźnienie

  3. Zwiększenie przyrostów masy ciała i tempa rozwoju po hospitalizacji lub umieszczeniu dziecka w innym środowisku

  4. Istnienie różnorodnych nieprawidłowości w środowisku dziecka

  5. Wykluczenie organicznych przyczyn upośledzających rozwój dziecka

Powszechnie uważa się, że pierwotnym czynnikiem etiologicznym w NZOR są nieprawidłowości w środowisku psychospołecznym dziecka, w tym głównie interakcja matka - dziecko.

Opóźnienie wzrastania spowodowane jest zaburzeniami czynności układu hormonalnego, a także przewlekłymi niedoborami pokarmowymi.

Leczenie jest długotrwałym procesem, w którym uczestniczy matka i dziecko. Obejmuje ono realimentację, terapię wychowawczą, stymulację rozwoju dziecka oraz terapię rodziny.

  1. Nadmierna wysokość ciała

  2. Przedwczesne dojrzewanie płciowe

  3. Opóźnione dojrzewanie płciowe

  4. Zaburzenia miesiączkowania.

WYKŁAD 2.

Charakterystyka okresów rozwojowych u dzieci:

  1. OKRES PRENATALNY - FAZA ZARODKOWA

organogeneza:

I tydzień - bruzdkowanie

II tydzień - listki zarodkowe - ektoderma,

endoderma:

III tydzień - mezoderma

IV tydzień - somity

I-VIII tydzień - różnicowanie struktur, masa 10 g, długość do 3 cm

  1. FAZA PŁODOWA (9-38/42 TYDZIEŃ CIĄŻY)

  1. OKRES NOWORODKOWY, PIERWSZE 28 DNI ŻYCIA

noworodek donoszony:

zespół adaptacji noworodka:

typowe objawy:

Charakterystyczna motoryka noworodka:

  1. nieporadność ruchowa (potencjał-szansa rozwojowa)

  2. uogólnienie reakcji ruchowych ze zwiększeniem napięcia mięśniowego

  3. obecność wrodzonych odruchów bezwarunkowych, instynktownych niezbędnych do życia, tu: ssanie, połykanie, oddychanie, kichanie, połykanie, odruchy obronne (spojówka, skóra, słuch)

  4. początek rozwoju odruchów warunkowych i innych czynności ruchowych odruch chwytny, chód automatyczny

  5. obecność i zanikanie odruchów atawistycznych, wywodzących się z rozwoju filogenetycznego: Moro, odruch pływania, Babińskiego.

  1. OKRES NIEMOWLĘCY - DO 12 MIESIĄCA ŻYCIA:

Praktyczne sposoby oceny

tempa rozwoju w okresie niemowlęcym:

ciężar ciała: 6 mc = WU x 2

12 mc = WU x 3

30 mc = WU x 4

przyrosty dobowe: +/- 30g/dzień, 15 dzień - 6 mc

+/- 25 g/dzień 6-9 mc

+/- 20 g/dzień 9-12 mc

ok. 2,5 kg/rok 12-24 mc

ok. 2 kg/rok 2-10 lat

wzory uproszczone: m.c. MC 1-6 mc = WU + (mc x 700) g

MC 7-12 mc = WU +(mc x 500) g

MC 1-9lat = 2 x wiek +8

Inne pomiary antropometryczne:

Uwaga:

  1. OKRES PONIEMOWLĘCY - WCZESNEGO DZIECIŃSTWA

  1. OKRES PRZEDSZKOLNY: 4-6 ROK ŻYCIA

Tu: kryteria społeczno-wychowawcze, administracyjne (przedszkole!!!), bez wyraźnych granic biologicznych.

7. MŁODSZY WIEK SZKOLNY (7-10./12 ROK ŻYCIA)

Granice biologiczne:

      1. pierwszy stały ząb (szóstka trzonowa)

  1. pierwsze objawy pokwitania

Cechy charakterystyczne:

      1. zwolnienie (przedpokwitaniowe) tempa wzrostu

      2. przyrosty 5 cm/ rok, 3,5 kg/rok

      3. pewny wzrost tk. tłuszczowej, „pełniejszy” wygląd

      4. doskonałość ruchów lokomocyjnych i sportowych

      5. ergonomia i eknomia ruchów

6. refleks, celowość, sprawność, zwinność, „głód ruchu”

SZKOŁA:

8. OKRES DOJRZEWANIA PŁCIOWEGO

Cechy charakterystyczne:

DOJRZEWANIE: (df): dochodzenie do dojrzałości; osiągnięcie zbioru cech charakteryzujących osobników dorosłych.

Sfery dojrzałości:

1) fizyczna (biologiczna) , z 3 komponentami:

2) seksualna (napięcie seksualne, przeżywanie orgazmu)

3) psychiczna (dojrzałość emocjonalna, odpowiedzialność)

4) społeczna (zdolność do produktywnego pełnienia roli społecznej, rodzinnej, produkcyjnej i skutecznej komunikacji międzyludzkiej)

Cechy płciowe:

I - rzędowe: gruczoły płciowe - jądra, jajniki

II - rzędowe: zewnętrzne narządy płciowe

III - rzędowe: sutki, owłosienie łonowe, zarost, różnice w budowie ciała- kościec, krtań, muskulatura)

Chronologia dojrzewania:

  1. pokwitaniowy skok wysokości: kończyny dolne, stopy, biodra, barki, długość tułowia

  2. różnica chłopcy/dziewczęta: tkanka tłuszczowa, miednica, obręcz barkowa, przyrosty masy/długości/rok: ch-7-13 kg; 10 cm/rok; dz- 6-10 kg; 7 cm/rok, rozwój mięśni, sylwetka ostateczna

  3. pierwszy wytrysk nasienia / pierwsza miesiączka

  4. ostateczne parametry antropometryczne

Rozwój motoryczny w okresie dojrzewania:

Konsekwencje:

9. OKRES MŁODZIEŃCZY

dziewczyny: 15-18 r.ż., 2-3 lata po zakończeniu wzrastania, po osiągnięciu zdolności reprodukcyjnej

chłopcy: do 20-25 r.ż.

WYKŁAD 3.

Metody pozwalające na ocenę rozwoju fizycznego

  1. tabele norm, traktowane jako biologiczny układ odniesienia,

  2. siatki centylowe,

  3. wskaźniki proporcji,

  4. mofrogramy,

  5. ocena wieku biologicznego, zębowego, kostnego, cech płciowych.

Charakterystyka tabeli norm:

  1. dotyczą zwykle masy ciała, wzrostu, wymiarów głowy, klatki piersiowej,

  2. uzyskane z badań przekrojowych losowo wybranych probandów z danej populacji,

  3. dotyczą określonych zakresów wieku (od-do),

  4. pozwalają określić, czy dana cecha mieści się poniżej lub powyżej przeciętnej dla danego wieku; granice norm nie są sprecyzowane, wartość tabel - orientacyjna:

Siatki centylowe

Definicja:

CENTYL - wielkość ograniczająca zmienną biologiczną, począwszy od której i powyżej której obserwuje się pewien procent wszystkich wartości zmiennej w danej próbie.

SIATKI CENTYLOWE:

umożliwiają graficzne przedstawienie pozycji cechy w stosunku do normy:

Stosowanie siatek centylowych wymaga umiejętności określenia, co jest normą.

Tu:

Uwaga dotycząca centyli i siatek:

  1. Cech biologicznych nie można dzielić w sposób czysto mechaniczny na grupy fizjologii i patologii.

  2. Dzieci mieszczące się w strefach pośrednich wymagają obserwacji i badań kontrolnych.

  3. W celu wykluczenia procesu chorobowego lub weryfikacji postępu leczenia (rehabilitacji, diety, fizjoterapii, leczenia przewlekłego - w tym hormonalnego - rh-GH).

  4. Zaburzenia harmonijności rozwoju - uzasadnieniem dla obserwacji, diagnostyki, badań.

Interpretacja statystyczna pomiarów (w tym: rozwojowych)

Pojęcia:

Wskaźniki proporcji.

Definicja:

WSKAŹNIKI PROPORCJI: służą do przedstawiania stosunku dwóch lub więcej elementów morfologicznych względem siebie i mogą być pomocne do określenia kształtowania się proporcji ciała.

WSKAŹNIKI:

  1. Queteleta - masa ciała według wysokość ciała w cm (charakteryzuje budowę ciała, zależny od fazy ontogenetycznej, podlega masie tkanki tłuszczowej lub mięśniowej).

  2. Międzykończynowy - długość kończyn górnych: długość kończyn dolnych x 100%, w cm.

  3. Spłaszczenia klatki piersiowej ( iloraz: głębokość/szerokiść klatki w cm).

  4. BMI (body mass index) (kg masy/wzrost w m2) - wskaźnik szczupłości - otyłości.

Morfogramy

Definicja:

MORFOGRAM - linia krzywa uzyskana z połączenia wartości liczbowych kilu cech morfologicznych naniesionych na specjalnie skonstruowaną siatkę, oddzielnie dla każdej płci;

Trend sekularny - akceleracja rozwoju.

TREND: tendencja przemian; wielowiekowe, morfofunkcjonalne, nieewolucyjne zmiany organizmu człowieka, wyrażające się między innymi zmianami proporcji ciała.

AKCELERACJA: dostrzegane w ostatnim stuleciu zjawisko przyśpieszonego rozwoju biologicznego i osiągania przez kolejne pokolenia większych rozmiarów ciała.

Tu:

  1. przyśpieszenie rozwoju fizycznego i dojrzewania płciowego,

  2. zmiany proporcji ciała (wydłużanie kkd),

  3. opóźnienie procesów inwolucyjnych równoznaczne z przedłużeniem biologicznej potencji gatunku ludzkiego.

Sfery akceleracji:

a) wzrost,

b) szerokość barków i klatki piersiowej,

c) wiek płciowy (obniżenie),

d) sprawność fizyczna i wydolność fizyczna.

Patologia akceleracji:

Metody oceny rozwoju fizycznego.

  1. Osiągniecie poziomu rozwoju fizycznego w dniu badania, w danej klasie wieku - informacje statyczne (cross sectional) o rozwoju cech w danej populacji, przeprowadzenie oceny wartości przeciętnych dla płci i wieku (i nic poza tym).

  2. Przebieg indywidualnego rozwoju w ciągu kilku lat obserwacji - informacje dynamiczne (longitudinal studies) - wierne odtworzenie krzywych wzrastania i indywidualnego zróżnicowania toru rozwojowego, projekcje wzrostu końcowego i inne, wpływy środowiskowe.

  3. Tempo wzrastania - linia uzyskana z kolejnych pomiarów wysokości w poszczególnych latach życia.

  4. Rytm wzrastania - przyrost wartości cechy w interwałach rocznych.

Metody oceny rozwoju psychicznego

Ocena rozwoju psychicznego dziecka - kilka różnych metod badawczych:

Pomocniczne techniki diagnozy psychologicznej:

Diagnoza psychologiczna jest złożonym, czasochłonnym procesem, w którym psycholog korzystając z psychologicznej wiedzy i doświadczenia klinicznego, łączy ze sobą, interpretuje i weryfikuje różne dane o dziecku, uzyskane z kilku źródeł i technik badawczych, w celu określenia psychospołecznego rozwoju dziecka, ewentualnych dysharmonii i zaburzeń rozwoju, ich patomechanizmów oraz czynników stymulujących rozwój.

Najczęściej stosowane przez psychologów w Polsce skale rozwoju psychoruchowego młodszego dziecka:

- autorek francuskich, przeznaczona dla dzieci od 3.mż. do 3.rż. Zawiera zestawy prób na każdy miesiąc życia, badające 4 sfery rozwoju: lokomocję i kontrolę postawy, koordynację wzrokowo-ruchowa, mowę i kontakty społeczne.

Skala umożliwia na podstawie liczby wykonanych przez dziecko prób testowych, obliczenie wieku rozwoju psychoruchowego dziecka (WR), ilorazu rozwoju (IR) oraz ilorazów cząstkowych dla poszczególnych sfer rozwoju i wykreślenie profilu rozwoju.

Iloraz rozwoju (IR) jest wartością, którą otrzymujemy po podzieleniu wieku rozwoju przez wiek życia dziecka i pomnożeniu wyniku przez 100.

W przypadku skal badających rozwój umysłowy wynikiem badania testowego jest iloraz inteligencji (II). Najczęściej IR=100 lub II=100 przyjmowany jest jako średni wynik w populacji, wskaźnik przeciętnego rozwoju lub przeciętnej inteligencji.

- autorki amerykańskiej, przeznaczona jest dla dzieci w wieku od 0 do 4 lat. Zawiera zestawy prób korelujące z inteligencją dziecka, dotyczące rozumienia mowy, koordynacji wzrokowo-ruchowej. Nie ma natomiast prób z zakresu motoryki dużej i kontroli postawy. Z tego względu, w odróżnieniu od poprzednio omówionej skali, służy bardziej do oceny rozwoju psychicznego, umysłowego dziecka niż rozwoju psychoruchowego. Skala umożliwia określenie wieku i ilorazu inteligencji dziecka. Ilościowe wyniki uzyskane z psychometrycznych badań testowych wymagają zawsze jakościowej analizy i klinicznej interpretacji, dokonanej przez psychologa.

Skale rozwojowe dla dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym:

Wszystkie skale rozwojowe i testy psychologiczne są zastrzeżone wyłącznie do użytku psychologów, ze względu na koniecznośc wnikliwej klinicznej interpretacji psychologicznej.

Pojęcie wieku rozwojowego

Wiek kalendarzowy (metrykalny, chronologiczny) - jest to czas mierzony liczbą dni, miesięcy, lat jaki upłynął od urodzenia do momentu badania dziecka.

Wiek rozwojowy - jest miarą dojrzałości biologicznej organizmu.

Wiek rozwojowy określamy w latach. Punktem odniesienia jest pewien „wzorzec” czyli typowy wiek, w którym większość zdrowych dzieci osiąga określony poziom rozwoju danej cechy lub funkcji.

Akceleracja rozwoju fizycznego

Akceleracja (przyspieszenie) rozwoju fizycznego jest to proces międzypokoleniowych zmian polegających na :

Utrzymywanie się wymienionych zmian z pokolenia na pokolenie określa się jako trend sekularny (tendencja przemian).

Najczęstsze zaburzenia we wzrastaniu i dojrzewaniu

Następstwem otyłości mogą być :

W praktyce klinicznej wyróżnia się otyłość :

Najczęściej stosowane metody określania stopnia otyłości polegają na ocenie proporcji wysokości i masy ciała na podstawie:

masa ciała w kg

0x08 graphic
BMI = 2

(wysokość ciała w m)

Bardziej obiektywnym kryterium otyłości u dzieci może być pomiar stopnia otłuszczenia. Najczęściej w praktyce stosuje się pomiar grubości fałdów skórno-tłuszczowych za pomocą fałdomierza (kalipera) o stałym nacisku (10 g / mm ).

Leczenie otyłości u dzieci jest trudne , czasochłonne i mało skuteczne. Polega na zwiększeniu wydatkowania nadmiaru energii (zmagazynowanej w organizmie w postaci tkanki tłuszczowej) przez ograniczenie jej podaży w pokarmach ( dieta ubogokaloryczna) i wzmożoną aktywność fizyczną.

Niskorosłość (hipostatura) - czyli niedobór wysokości ciała, rozpoznaje się u dzieci, których wysokość ciała zlokalizowana jest poniżej 10 centyla lub 1,5 odchylenia standardowego.

Towarzyszy wielu chorobom:

Nieograniczony zespół opóźnienia rozwoju (NZOR) wyodrębniono w celu określenia stanów opóźnienia rozwoju w których:

  1. Nieprawidłowe wzrastanie

  2. Opóźnienie

  3. Zwiększenie przyrostów masy ciała i tempa rozwoju po hospitalizacji lub umieszczeniu dziecka w innym środowisku

  4. Istnienie różnorodnych nieprawidłowości w środowisku dziecka

  5. Wykluczenie organicznych przyczyn upośledzających rozwój dziecka

Powszechnie uważa się, że pierwotnym czynnikiem etiologicznym w NZOR są nieprawidłowości w środowisku psychospołecznym dziecka, w tym głównie interakcja matka - dziecko.

Opóźnienie wzrastania spowodowane jest zaburzeniami czynności układu hormonalnego, a także przewlekłymi niedoborami pokarmowymi.

Leczenie jest długotrwałym procesem, w którym uczestniczy matka i dziecko. Obejmuje ono realimentację, terapię wychowawczą, stymulację rozwoju dziecka oraz terapię rodziny.

  1. Nadmierna wysokość ciała

  2. Przedwczesne dojrzewanie płciowe

  3. Opóźnione dojrzewanie płciowe

  4. Zaburzenia miesiączkowania.

WYKŁAD 4.

Wybrane zagadnienia z patologii rozwoju

w okresie noworodkowym i niemowlęcym

Definicja:

NIEDOTLENIENIE - stan, podczas którego dochodzi do ograniczenia dostarczania tlenu do tkanek, co prowadzi do ich niedotlenieniowego - niedokrwiennego uszkodzenia.

Z fizjologicznego punktu widzenia wyróżniamy dwa procesy:

  1. hipoksemia - stan obniżenia ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej (paO2), z równoczesnym obniżeniem saturacji krwi tlenem < 85% (saO2)

  2. hipoksja - stan niedoboru tlenu na poziomie komórkowym

Narastanie objawów hipoksemii i hipoksji prowadzi do kwasicy metabolicznej i asfiksji.

Czynniki hamujące

przepływ tlenu od matki do płodu

Biochemiczne wskaźniki niedotlenienia

  1. hipoperfuzja tkanek (niedokrwienie),

  2. obniżenie prężności O2 (hipoksja).

Kryteria biochemiczne

rozpoznawania niedotlenienia

Ocena kliniczna

niedotlenienia w skali Apgar

Ocenie stanu ogólnego noworodka: < 6 pkt - z reguły towarzyszy niedotlenienie

NIEDOTLENIENIE:

kompleksowa ocenia kliniczna, biochemiczna i neurologiczna

Skala Apgar - elementy oceny, punktacja

 

0 punktów

1 punkt

2 punkty

Akcja serca

brak

< 100/min

>100/min

Oddychanie

brak

słabe, nieregularne

głośny płacz

Napięcie mięśniowe

brak, wiotkość

słabe napięcie, lekko zgięte kończyny

napięcie prawidłowe, kończyny w zgięciu

Reakcja na bodźce (cewnik do nosa)

brak reakcji

grymas

kaszel lub kichanie

Ukrwienie

sinica, bladość

tułów zaróżowiony, kończyny sine

całe ciało różowe

Odległe rokowanie zamartwicy (bladej)

Uszkodzenie OUN

w przebiegu niedotlenienia

        1. 0x08 graphic
          Noworodek donoszony encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna:

        2. neuronalna martwica kory mózgu,

        3. martwica jąder podstawy mózgu,

        4. uszkodzenie wzgórza,

        5. uszkodzenie życiowo -ważnych ośrodków pnia mózgu.

    1. 0x08 graphic
      Wcześniak krwotok mózgowy dokomorowy:

    Zmiany metaboliczne w UN

    w przebiegu niedotlenienia okołoporodowego

    Objawy chorobowe niedotlenienia u noworodka

    Objawy wiotkości/wzmożonego napięcia mięśniowego

    Czynniki ryzyka: niska masa urodzeniowa, wcześniactwo

    Definicja wcześniactwa: noworodek urodzony przed upływem 37 tyg. ciąży

    lub urodzony z masa ciała poniżej 2 500 g

    Podziały wg w/w kryteriów:

    1. urodzony z niedoborem masy należnej w stosunku do czasu trwania ciąży (ponizej 10 percentyla) SGA - small for gestational age

    2. urodzony z prawidłowa masą ciała 10-90 percentyl w stosunku do czasu trwania ciąży

    3. urodzony z dużą masą powyżej 90 percentyla

    Ocena wg stopnia dojrzałości: u dzieci z SGS<2500 g:

    1. noworodki z prawidłowym przyrostem masy ciała,urodzone przed 37 tygodniem ciąży (wcześniak z właściwą masą do czasu ciążowego)

    2. hipotrofiki - noworodki z zahamowaiem wzrostu wewnątrzmacicznego (niedobór masy należnej)

    3. noworodki z opóźnieniem rozwoju wewnątrzmacicznego - hipotroficzny wcześniak z niedoborem należnej masy ciała.

    W populacji dzieci urodzonych z niedoborem wzrostu wyróżnia się noworodki z:

    IUGR (intrauterine growth retardation)

    tu: - zagrożone wystapieniem wielu powikłań w okresie okołoporodowym

    - duże ryzyko wystąpienia chorób o różnej etiologii

    Najczęstsze choroby i zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego jako czynnik ryzyka

        1. wrodzone zaburzenia absorbcji:

    1. zaburzenia wydzielnicze

    1. Choroby nowotworowe

    1. Inne

    1. Biegunki infekcyjne

    1. Martwicze zapalenie jelit

    1. wady chirurgiczne

    Wady OUN - problem neurochirurga, problem rehabilitanta i fizjoterapeuty

    Objawy neurologiczne

    w uszkodzeniu

    neuronu ruchowego ośrodkowego

    Objawy neurologiczne

    w uszkodzeniu

    obwodowego neuronu ruchowego

    WYKŁAD 5.

    Sygnały zaburzeń rozwoju niemowlęcia

    Encefalopatia hipoksemiczno-ischemiczna:

    Status marmoratus:

    Zawały spływu zatoki strzałkowej:

    Leukomalacja okołokomorowa:

    Wylewy dokomorowe - ogólna klasyfikacja

    1. Izolowany wylew do macierzy zarodkowej.

    2. Wylew dokomorowy bez cech poszerzenia komór.

    3. Wylew dokomorowy z poszerzeniem światła.

    4. Poszerzenie komór z ogniskami wylewu do tkanek parenchymy otaczającej komory.

    Dgn: USG przezciemiączkowe

    Zaburzenia symetrii ciała pierwszego trymestru

    Typowe elementy ułożenia noworodka/młodego niemowlęcia:

    Patologia:

    1. asymetria ruchów nóżek,

    2. wyrzuty, wyprosty, prężenia z obciąganiem stopy,

    3. odwracanie stopy brzegiem przyśrodkowym do góry,

    4. stała asymetria twarzy, czaszki (ułożeniowa?, uciskowa?), policzków,

    5. rozwój rączki częściej pozostającej w polu wzroku: wyraźna różnica/asymetria.

    Wykład 6.

    Aktywność ruchowa młodego niemowlęcia

    Leżenie na brzuszku

    Przeciwwskazania:

    Pozycja leżąca:

    Punkty podporu:

    Możliwości zmiany pozycji:

    Efekt:

    Leżenie na brzuszku (2)

    Aktywne dźwiganie głowy

    Patologia:

    zastępcze wzorce zachowania

      1. Opadanie na bok, czasem w tę samą stronę.

      2. Ucieczka z jednym łokciem do tyłu, krzywe podparcie, asymetrycznie: łokieć-nadgarstek.

      3. Irytacja, utrata równowagi.

      4. Podpór nadgarstka - wyprost w łokciu (ekwiwalent prężenia kkg!) => wzmożone napięcie mięśniowe!

      5. Bezradność podparcia: ucieczka obu łokci do tyłu, pozycja noworodkowa lub rączki wzdłuż tułowia, „bezradność ruchowa”.

      6. Zachowanie głowy: pozycja mocno odgięciowa ku tyłowi, prężenia nóżek, stópki baletowe, chwiejność tułowia, opadanie na bok.

    Przyczyny nieprawidłowości

    Tu:

    O ile takie trudności wystąpią:

    Postępy rozwoju motoryki obserwowane

    w położeniu na plecach

    Miesiące

    Umiejętności

    0 do 11/2

    Fizjologiczna, zmienna co do strony asymetria, zależna od zwrotu głowy.

    2

    Zmniejszenie lordozy szyjnego odcinka kręgosłupa i spotkanie paluszków rąk.

    3

    Zmniejszenie przodopochylenia miednicy i dźwiganie nóg, symetria ciała.

    4

    Wyprost kręgosłupa pozwalający na ruchy rotacji między kręgami, obrót na bok.

    6

    Skoordynowany obrót z pleców na brzuch, stopy w buzi.

    71/2

    Kontrola ciała pozwala zatrzymać obrót i osiągnąć siad skośny, powrót na plecy.

    8

    Obrót na brzuch pozwala rozpocząć raczkowanie i dalszy rozwój z tej pozycji.

    Postępy spontanicznego rozwoju niemowlęcia

    z leżenia na brzuchu

    Miesiące

    Umiejętności

    0 do 11/2

    Brak unoszenia ciała ponad podłoże, istnieje tylko płaszczyzna położenia.

    11/2

    Rozpoczyna się krótkotrwały podpór na przedramionach, odrywanie głowy.

    3

    Symetryczny podpór na łokciach i spojeniu łonowym.

    41/2

    Asymetryczny podpór na łokciu i wyciągnięcie wolnej kończyny do zabawki.

    6

    Symetryczny podpór na wyprostowanych w łokciach kończynach górnych z obciążeniem na podłożu szeroko otwartej ręki i obu ud, wygaśnięcie odruchu chwytnego ręki.

    6 do 7

    Próby odrywania bioder od podłoża w podporze na rękach i udach.

    71/2

    Przyjęcie pozycji klęku podpartego i przenoszenie bioder ku piętom i do góry.

    8 do 9

    Raczkowanie i w krótkim czasie siad prosty oraz wstawanie przy sprzętach.

    10 do 11

    Chodzenie bokiem przy meblach, kształtowanie sklepienia stóp.

    11 do 14

    Pierwsze swobodne kroki.

    Wykład 6.

    Oczekiwania rodziców

    względem czynności ruchowych młodego niemowlęcia. Elementy oceny rozwoju motorycznego

    0-2 mc życia:

    6-8 mc życia:

    0 - ... (?):

    3 mce i więcej....

    1. zwracamy na siebie uwagę,

    2. interesujemy się kolorowymi przedmiotami,

    3. bawimy się rączkami, kokietujemy otoczenie ,

    4. stabilizujemy pozycje leżącą: potylica - łopatki - tułów - talerze biodrowe/miednica,

    5. dźwigamy nóżki zgięte we wszystkich stawach, 1 min,

    6. symetria ułożenia, kąty proste we wszystkich stawach kkd,

    7. odruchy chwytne o mniejszej intensywności,

    8. odwiedzenie kciuków, na zewnątrz dłoni.

    Patologia:

      1. słabe mięśnie brzucha,

      2. zbyt silne reakcje odgięciowe,

      3. szukanie szerszej bazy podparcia, aż po łokcie; podpieranie się piętami

      4. lęk przed unoszeniem nóżek, niepewność ruchu, krótkotrwale,

      5. odruch Moro - reakcje strachu.

    Sprawdzanie etapu rozwojowego 4 mca

    Tu: wstęp do obrotu na bok, potem na brzuch

    Czynności ruchowe 5 mca

    Koniec 5 m-ca: próba obrotu z pleców na brzuch

    Mechanizm obrotu: z pleców na brzuszek

    Prawidłowa pozycja po zakończeniu obrotu:

    obrót skoordynowany:

    obrót zaburzony:

    Podsumowanie stanu

    rozwoju motorycznego ręki niemowlęcia w 6 mcu:

    Spontaniczne utrzymywanie pozycji „na brzuszku”

    z podparciem na 3 punktach (4 mc)

    =>łokieć, biodro i udo po tej samej stronie

    =>przeciwległe kolano przy zgiętej i przyciąganej dogłowowo nóżce

    Wykład 7.

    Dziecko z grupy ryzyka (1)

    Dziecko niedotlenione:

    OUN:

    Płuca:

    Układ sercowo-naczyniowy:

    Nerki:

    Przewód pokarmowy:

    Hematologiczne:

    Metaboliczne:

    Kryteria rozpoznania żółtaczki patologicznej

    Zakażenie okołoporodowe/wrodzone - jako czynnik ryzyka

    (główna przyczyna śmiertelności okołoporodowej

    i chorobowości w okresie noworodkowym)

    1. czynniki zakaźne przechodzące od matki do płodu,

    2. objawy kliniczne,

    3. posocznica noworodkowa /zakażenia wczesno-niemowlęce.

    Wykład 8.

    Rozwój motoryczny w drugim półroczu

    5-6 miesiąc, pozycja na brzuszku:

    6 - 8 miesiąc

    8-9 miesiąc

    Pozycja czworacza

    Korzyści ruchowe z czworakowania:

    Siadanie- etap milowy rozwoju: 8-9 mc

    Uwaga: przyśpieszenie siadania przez wymuszanie pozycji:

    1. nieprzygotowany grzbiet, zbytnie obciążanie kręgosłupa

    2. pałąkowaty kręgosłup, opadanie na boki, asymetryczne (skretne) ustawienia kręgosłupa

    3. asymetria ułożenia (patologiczny wzorzec zastępczy)

    4. zagrożenie dla prawidłowej postawy (70%- wady postawy, płaskostopie)

    * Zasada: dziecko prawidłowo rozwijające się samodzielnie przyjmuje kolejne etapy wyższej pozycji ciała

    ** nosidełko - tylko po nabyciu przez niemowlę umiejętności tułowia w pozycji czworaczej i przygotowaniu mięśniowej osłony dla kręgosłupa

    *** złe strony nosidełka: zwisanie asymetryczne głowy, naciąganie mm. szyi

    zwiotczenie mm. tułowia (sen) -pozbawienie ochrony kręgosłupa, ruch wymuszony, huśtanie przy niesieniu = uraz kręgów ! Mikrourazy powierzchni stawów - predyspozycja do c. zwyrodnieniowych kręgosłupa

    **** chodzik: dla 6 miesięcznego niemowlaka + p r o t e z a!

    dziecko jest za słabe do pionizacji, nieprzygotowane do dźwigania ciężaru ciała, stopy w ustawieniu koślawym, podparte na przodostopiu, odepchnięcia p a l c a m i. Stereotypia ruchu do leczenia ortopedycznego!

    Zasada:

    Pionizacja:

    Etap I:

    Postawa wyjściowa: czworakowanie > klęk prosty > przenoszenie ciężaru z kolana na kolano > uwolnienie przeciwległej nogi, stawianie stopy > chwyt wyżej > podciąganie > stawianie/dostawianie drugiej stopy > ustawianie stóp naprzemiennie: obciążając brzeg zewnętrzny - wewnętrzny („czworakowanie w pionie”)

    Etap II (za kilka tygodni):

    Odwrócenie się od płaszczyzny gwarantującej podtrzymywanie/podciąganie > pierwsze kroki do przodu > nadal „chodzenie bokiem” Tu: ćwiczenie stopy: prawidłowe obciążenie brzegów zewnętrznych, możliwość kształtowania podłużnego sklepienia stopy, rozluźnienie kości środsopia, przygotowanie stopy do funkcji dźwigania.

    Czas trwania ewolucji pionizacji: kilkanaście dni:

    czworakowanie- siad skośny, siad prosty, wstawanie przy sprzętach

    samodzielne chodzenie: za 3 mce !

    Zaburzenia czworakowanie: zaburzenia t o k u rozwojowego i:

    + dysleksja/dysgrafia

    + gorsze planowanie ruchu

    + nieumiejętność/trudność nauki jazdy na rowerze, nartach, gry w tenisa,

    + 50% dzieci ze s k o l i o z a m i

    + postawy lękowe (brak doświadczeń opanowywania lęku przed ruchem)

    + kłopoty z ćwiczeniami na wf

    + zaburzenia „zaprogramowanego genetycznie rozwoju ruchowego”- kiedy jeszcze norma?, kiedy już patologia?

    Objawy nieprawidłowości ze strony układu nerwowego

    GENERALNA UWAGA:

    OUN u noworodków, niemowląt i małych dzieci jest niedojrzały.

    Wynikiem są zaburzone reakcje koordynacji nerwowo-mięśniowej występujące na tle prawidłowych zachowań. Odróżnienie jednych od drugich jest trudne, wymaga obserwacji.

    Możliwość różnego tempa rozwoju.

    Indywidualizacja rytmu rozwojowego.

    Istotna j a k o ś ć wzorców ruchu.

    Wykład 9.

    Objawy naśladujące dysfunkcje innych narządów towarzyszące uszkodzeniu OUN:

    Noworodek:

    Uszkodzenie OUN nie dotyczy wybiórczo sfer ruchu (te są ograniczone...)

    Sfera emocji: płacz, krzyk, trudności w karmieniu, trudności z zasypianiem n i e p o k ó j,

    Podrażnienie OUN - objawy:

    Przewód pokarmowy:

    Sen / okres aktywności:

    Objawy ze strony narządu ruchu:

    Objawy ze strony narządu ruchu - cd.

    Wiotkość przedniej ściany

    powłok jamy brzusznej

    Dodatkowo:

    Uszkodzenie OUN:

      1. nieprawidłowe zachowania

      2. zaburzone reakcje ruchowe i emocjonalne

      3. pojawianie się wzorców zastępczych

    Czynniki patologiczne:

      1. wzmożone napięcie mięśniowe,

      2. patologiczne wzorce zastępcze: chwytania, obrotu tylko na jeden bok, stałe odginanie głowy, cofanie łokci, mostki, turlanie zamiast raczkowania.

    UWAGA!

    Rodzice często nie odróżniają wzorca zastępczego od reakcji prawidłowych !!!

    Wzorcom zastępczym często towarzyszą:

    Utrwalenie wzorca zastępczego ruchu powyżej 6 m-cy powoduje na ogół trwałe i nie dające się niwelować stereotypie ruchowe.

    Zaburzenia n e u r o r o z w o j o w e

    u małego dziecka

    UWAGA:

    Nie wolno oczekiwać, że dziecko nadrobi opóźnienia lub wyrośnie z trudności, jakiekolwiek by one były przed I. rokiem życia.

    Wskazania do kierowania dzieci

    z oddziału intensywnej opieki noworodkowej do fizjoterapii

    na podstawie:

    Tecklin J.S. Pediatric Physical Therapy,

    3 wyd., Lippincott, Williams, Wilkins; Filadelfia, 1999.

    Wykład 10.

    Ocena neurorozwojowa w pierwszym roku życia

    Charakterystyka rozwojowa pierwszego roku życia

    - zmiany w sferze rozwoju społecznego i emocjonalnego

    - zmiany w sferze poznawczej

    - zmiany w sferze ruchowo-odruchowej

    Uwagi:

    - bogactwo wariantów rozwojowych utrudnia jednoznaczną diagnostykę zaburzeń

    - kryterium czasu - jako weryfikacja spostrzeżeń

    0x08 graphic
    - grupy ryzyka -> wcześniactwo i tzw. „własny tor rozwojowy” (Prechtl)

    - brak ścisłych kryteriów, pomimo zachowania obiektywnych warunków pomiarów

    Składowe oceny neurorozwojowej dziecka:

    1. genetycznie zaprogramowany tor rozwojowy struktury i funkcji OUN

    2. efekt uczenia się

    3. hipotetyczne albo udokumentowane uszkodzenie mózgu i idące w ślad za nim efekty „naprawcze”

    ad. 1) program gatunkowy (mielinizacja dróg nerwowych), program osobniczy, rodzinnie zdeterminowany - np. dana cecha patologiczna powielana w rodzinie ale w jej obrębie - wariant rozwojowy (np. spastyczność)

    ad. 2) niemowle uczy się zachowań: postawy, ruchu, reakcji na bodźce otoczenia. Utrzymanie asymetrycznego układania się ze zwrotem głowy w jedną stronę (w prawo) - i następstwa:

    asymetria funkcji dłoni, sprawna zwłaszcza po stronie twarzowej

    asymetria przewracania się na brzuch (wcześniej łatwiej przez bok wydłużony

    TU: Zaburzenie osiowości - sygnał ostrzegawczy !

    Wywiad:

    Dziecko stymulowane jednostronnie?

    Jednorodność bodźców?

    Fotelik z wymuszeniem postawy i pozycji? Przy przewadze napięcia mm. prostowników grzbiety i tendencji do układania odgięciowego ?

    Utrwalenie patologicznego wzorca postawy i ruchu ?

    Ad. 3)

    > Efekt kompensacyjny możliwy dzięki połączeniom synaptycznym między „nietypowymi partnerami” - neuronami

    > Wczesne wykrycie patologii trudne, objawy mogą buć nietypowe

    > dojrzewanie OUN nasila objawy patologii: ruch, napięcie mięśniowe, postawa !

    > obserwacja w czasie - potwierdzenie-wykluczenie

    Badanie neurorozwojowe:

    Elementy istotne anamnestycznie

    Upośledzenie umysłowe, MPDz., głuchota, ślepota, drgawki noworodkowe, padaczka, wczesne epizody naczyniowe mózgu, regres rozwojowu, zespoły otępienie, wczesne (niejasne) zgony, choroby genetycznie uwarunkowane w rodzinie

    Elementy oceny fizykalnej wg Prechtla, (fizjologiczne)

    zachowania noworodka

    1. oczy zamknięte, oddech regularny, brak ruchów

    2. oczy zamknięte, oddech nieregularny, brak dużych róchów

    3. oczy otwarte, brak dużych ruchów

    4. oczy otwarte, duże ruchy, nie płacze

    5. oczy otwarte lub zamknięte, płacz

    „przyrządy” do badania:

    czerwony pompon z wełny, średnicy ok. 5 cm

    grzechotka, 80 dB, 15 cm od ucha

    płaski stół, w miarę twarde podłoże, ciepło

    Obserwacja motoryki spontanicznej:

    - prowokacja ruchu dowolnego rąk- naprzemiennie grzechotka/zabawka do jednej i do drugieju raczki

    - obserwacja asymetrii funkcji ( i tułowia)

    - obserwacja reakcji lekowych, współtowarzyszących

    - zmienność zakresu toru ruchu i rotacja, praca antygrawitacyjna, izolowane ruchy palców dłoni

    - fizjologia ???

    - ruch monotonny, sztywny

    - dominuje wzorzec wyprostu, tendencja zgięciowa

    - słaba praca antygrawitacyjna

    - patologia ???

    Bardzo trudny element badania neurorozwojowego - wyzwanie dla fizjoterapeuty ?

    - Co badamy?

    - Czy potrafimy właściwie zinterpretować wynik?

    - Od czego zaczynamy?

    ODRUCHY oceniające czynność nerwów czaszkowych:

    - odruch oczno-powiekowy ( n. II i VII)

    - odruch uszno-powiekowy (n. VII i VIII)

    - symetria mm. twarzy (n. VII - uwaga na niedorozwój m. depressor anguli oris)

    -odruch szukania (n. V i VII)

    - odruch ssania i połykania (n. V, VII, XII, IX i X)

    - odruch oczu lalki (n. n. III, VI, VIII)

    - odruch źreniczny (po 31 tygodniu) (n. II)

    Dodatkowo oceniane odruchy:

    - nerw II - o. źreniczny i źreniczno-powiekowy

    - nerw III, IV, VI - odruch oczu lalki

    - nerw V - odruch szukania

    - nerw VII - odruch oczno-powiekowy, o. ssania, o. ryjklowy, płacz

    - n. VIII - odruch oczu lalki, Moro (cz. błędnikowa), odruch uszno-powiekowy (cz. ślimakowa)

    - nerwy IX, X, XII - połykanie, ssanie

    Elementy badania fizykalnego warte zapamiętania, pomocne przy uzyskiwaniu określonych reakcji

    efekt zamierzony działania

    Zamnknięcie oczu

    Odruch zaskoczenia, lekkie uderzenie w okolicę nasady nosa

    Pełny zakres ruchu gałek ocznychy

    Odruchy błędnikowo-oczne: ruchy dzieckiem w obie strony, oś obrotu horyzontalna; ruch w pionie: góra-dół - oś wertykalna

    Otwarcie ust

    Ucisk na guzowatość bródkową żuchwy

    Ruchy mimiczne twarzy

    Stymulacja okolicy ust i policzków

    Napięcie mięśni

    Próba trakcji do pionu (np. z leżenia do siadu)

    Podwieszenie brzuszne

    Uwaga: przy wzmożonym napięciu mm. grzbietu: typowe zachowanie głowy!, przy wiotkości - też typowe !

    Napięcie bierne mm. kończyn

    Ruchy wymuszone w zakresie wszystkich stawów,

    Ocena kątów odwodzenia ud, kątów podkolanowych i zakresów zgięcia grzbietowgo stóp

    Tu: wcześniaczek, wiek skorygowany - cechy wiotkości

    hipotrofia wewnatrzmaciczna - napięcie względnie wyższe niż u rówieśników

    Ocena symetrii odruchów głębokich

    Istotne cechy: s y m e t r i a , wygórowanie/osłabienie, ekspresja

    Zasada badania odruchów u małego dziecka:

    Odruchy o mniejszej wartości diagnostycznej:

    Reakcje odruchowe (reflektoryczne)

    ODRUCHY POSTAWY

    (kontrola i utrzymanie prawidłowych wzajemnych relacji głowa: tułów:kończyny). Charakter statyczny. Scalane na poziomie rdzenia kręgowego. Powstają na określony bodziec

    Odruch skrócenia kończyny

    Toniczne zgięcie we wszystkich stawach wyprostowanej kończyny w odpowiedzi na drażnienie stopy

    Odruch pchnięcia

    Toniczny wyprost we wszystkich mm. zgiętej kończyny w odpowiedzi na drażnienie stopy

    odruch skrzyżowanego wyprostu

    Toniczny wyprost i przywiedzenie kończyny przeciwnej (reakcja obrona, wygasa przed 2 mcem)

    Odruch podparcia

    Ucisk podłoża na stopy prowadzi do tonicznego wzrostu napiecia mm. kkd; ustawienie w pozycji „zawiasowej”, wygasa do 4 mca; płacz modyfikuje reakcje ponowny powrót do wygaśnięcia

    Odruch skrócenia tułowia Galanta

    Drażnienie tułowia w linii pachowej na wysokości L1 prowadzi do skrócenia tułowia po stronie drażnionej i wyprost kończyny po tej samej stronie i skrócenie - po stronie przeciwnej (1 mc)

    Odruch toniczny błędnikowy

    w pozycji leżenia na brzuszku - wzrost napięcia mm. zginaczy tułowia, szyi oraz kończyn - na pleckach: wzrost napięcia mm. mm. prostowników ( 1 mc)

    Odruch toniczny szyjny symetryczny i symetryczny odgięcie grzbietowe głowy prowadzi do tonicznego wyprostuj w kończynach górnych i zgięcie z odwiedzeniem w dolnych; przygięcie głowy zgięcie górnych, wyprost dolnych

    symetryczny odgięcie grzbietowe głowy prowadzi do tonicznego wyprostu w kończynach górnych i zgięcia z odwiedzeniem w dolnych; przygięcie głowy zgięcie górnych, wyprost dolnych

    (6 mc)

    Odruch toniczny szyjny asymetryczny

    Skręcanie głowy na bok powoduje toniczny wyprost w kkd i kkg, po stronie twarzowej, przygięcie brzuszne głowy , wydłużenie tułowia po stronie tej samej stronie, zgięcie kończyn od strony potylicznej (do 6 mca)

    Odruchy prostowania

    Służą uzyskaniu i utrzymaniu pozycji pionowej i jej przywróceniu po zadziałaniu bodźca statokinetycznego. Są scalane na poziomie śródmózgowia i mostu, z udziałem całego aparatu błędnikowego, wzroku, czucia głębokiego i czucia dotyku.

    odruch szyjny prostujący

    Skręt głowy w bok powoduje skręt całego ciała (do 6 mca)

    Odruch prostujący typu śrubowego

    Czynny skret głowy w bok powoduje sekwencję ruchów - skrę i miednicy, w końcu - kończyn dolnych (koniec 6 mca)t z kończyna górną

    Odruch prostujący głowę błędnikowo-optyczny

    Ustawieniom ciała w przestrzeni towarzyszy ruch głowy zmierzający do tego, aby jej wierzchołek stanowił punkt podparcia najwyższy - a oś prostopadła do podłoża -ustaw w linii poziomej . Występuje powyżej 6 mca

    Reakcje odruchowe związane z odruchami prostowania

    Odruch Landaua

    Gotowość do skoku

    Reakcja spadochronowa

    Reakcje równowagi

    - „ustawiają” ciało w zależności od zmieniającego się środka ciężkości . Wymagają współdziałania jąder podkorowych, móżdżku i kory mózgowej

    - występuja we wszystkich pozycjach (leżenie, klęk, siad, pozycja stojąca)

    - zapobiegają upadkowi

    - koryguja pozycję ciała w przestrzeni względem środka ciężkości

    - ujawniaja się kolejno po 6 mcu życia

    - powstają przez całe życie (trening !)

    Automatyzmy ruchowe

    Odruch Moro - integrowany na poziomie rdzenia przedłużonego. Asymetria powinna zwracać uwagę na uszkodzenie splotu barkowego lub ból tej okolicy

    Chód automatyczny

    Odruchy chwytne - dłoniowy i podeszwowy w odpowiedzi na bodziec uciskowy u nasady palców

    Uwagi praktyczne - na co zwracać uwagę?

    Nie wszystkie odruchy i objawy są jednakowo przydatne do oceny

    II półrocze rozwoju motorycznego

    5-6 miesiąc, pozycja na brzuszku:

    6 - 8 miesiąc

    8-9 miesiąc

    Pozycja czworacza

    Korzyści ruchowe z czworakowania:

    Siadanie- etap milowy rozwoju: 8-9 mc

    Uwaga: przyśpieszenie siadania przez wymuszanie pozycji:

    1. nieprzygotowany grzbiet, zbytnie obciążanie kręgosłupa

    2. pałąkowaty kręgosłup, opadanie na boki, asymetryczne (skretne) ustawienia kręgosłupa

    3. asymetria ułożenia (patologiczny wzorzec zastępczy)

    4. zagrożenie dla prawidłowej postawy (70%- wady postawy, płaskostopie)

    * Zasada: dziecko prawidłowo rozwijające się samodzielnie przyjmuje kolejne etapy wyższej pozycji ciała

    ** nosidełko - tylko po nabyciu przez niemowlę umiejętności tułowia w pozycji czworaczej i przygotowaniu mięśniowej osłony dla kręgosłupa

    *** złe strony nosidełka: zwisanie asymetryczne głowy, naciąganie mm. szyi

    zwiotczenie mm. tułowia (sen) -pozbawienie ochrony kręgosłupa, ruch wymuszony, huśtanie przy niesieniu = uraz kręgów ! Mikrourazy powierzchni stawów - predyspozycja do c. zwyrodnieniowych kręgosłupa

    **** chodzik: dla 6 miesięcznego niemowlaka + p r o t e z a!

    dziecko jest za słabe do pionizacji, nieprzygotowane do dźwigania ciężaru ciała, stopy w ustawieniu koślawym, podparte na przodostopiu, odepchnięcia p a l c a m i. Stereotypia ruchu do leczenia ortopedycznego!

    Zasada:

    Pionizacja:

    Etap I:

    Postawa wyjściowa: czworakowanie > klęk prosty > przenoszenie ciężaru z kolana na kolano > uwolnienie przeciwległej nogi, stawianie stopy > chwyt wyżej > podciąganie > stawianie/dostawianie drugiej stopy > ustawianie stóp naprzemiennie: obciążając brzeg zewnętrzny - wewnętrzny („czworakowanie w pionie”)

    Etap II (za kilka tygodni):

    Odwrócenie się od płaszczyzny gwarantującej podtrzymywanie/podciąganie > pierwsze kroki do przodu > nadal „chodzenie bokiem” Tu: ćwiczenie stopy: prawidłowe obciążenie brzegów zewnętrznych, możliwość kształtowania podłużnego sklepienia stopy, rozluźnienie kości środsopia, przygotowanie stopy do funkcji dźwigania.

    Czas trwania ewolucji pionizacji: kilkanaście dni:

    czworakowanie- siad skośny, siad prosty, wstawanie przy sprzętach

    samodzielne chodzenie: za 3 mce !

    Zaburzenia czworakowanie: zaburzenia t o k u rozwojowego i:

    + dysleksja/dysgrafia

    + gorsze planowanie ruchu

    + nieumiejętność/trudność nauki jazdy na rowerze, nartach, gry w tenisa,

    + 50% dzieci ze s k o l i o z a m i

    + postawy lękowe (brak doświadczeń opanowywania lęku przed ruchem)

    + kłopoty z ćwiczeniami na wf

    + zaburzenia „zaprogramowanego genetycznie rozwoju ruchowego”- kiedy jeszcze norma?, kiedy już patologia?

    Wykład 11.

    Diagnostyka neurorozwojowa według Vojty

    Pojęcie DZIECKA RYZYKA:

    (wg Nelsona et al., 1975)

    Pojęcie ryzyka anamnestycznego

    i ryzyka symptomatycznego

    RYZYKO ANAMNESTYCZNE:

    To ryzyko na podstawie rozpoznania zagrożenia
    w wywiadzie.

    RYZYKO SYMPTOMATYCZNE:

    To ryzyko na podstawie wyników badania neurologicznego stwierdzającego nieprawidłowości w zachowaniu i odchylenia od wzorców ruchowych - wczesna diagnostyka neurorozwojowa.

    Model rozwoju:

    Korygowane spontanicznie?

    Małe - TAK! Duże - NIE!

    Tu: nieprawidłowy wzorzec zastępczy ruchu -> MPDz

    Nauka o wzorcach ruchu:

    k i n e z j o l o g i a

    Według Wacława Vojty:

    KINEZJOLOGIA - korzyści wynikające

    z zastosowania obserwacji

    Reaktywność posturalna (wg Vojty)

    Jeżeli dojdzie do zaburzeń wzorca ruchowego (motorycznego) - badanie, obserwacja

    to: - z reguły obserwujemy u niemowląt nieprawidłowości w reakcjach posturalnych!

    Badanie neurorozwojowe

    według Vojty

    1. Dobra znajomość prawidłowego rozwoju niemowlęcia i oceny spontanicznej motoryki w leżeniu na brzuszku i na plecach.

    2. Ocena reaktywności posturalnej (zdolność do kontroli automatycznej ciała w przestrzeni).

    3. Ocena wybranych odruchów pierwotnych.

    Ad 1.:

    Dobra znajomość prawidłowego rozwoju niemowlęcia i oceny spontanicznej motoryki w leżeniu na brzuszku i na plecach:

    Ad 2.:

    Ocena reaktywności posturalnej (zdolność do kontroli automatycznej ciała w przestrzeni):

    7 reakcji posturalnych, standaryzowanych w czasie i dynamice , w 4 kwartałach (z zachowaniem analogicznych warunków badania...)

    Ad 3.:

    Ocena wybranych odruchów pierwotnych:

    odruchy I i II kwartału życia decydujące o prawidłowym rozwoju: ssania (mowa), chwytny(-)-nadgarstkowy+ (spastyczność), Galant/Moro+ po 4 mcu, chwytny + - po 6 mcach - p a t o l o g i a !

    (na podstawie: Sadowska L. : Neurokinezjologiczna diagnostyka i terapia dzieci z zaburzeniami rozwoju psychoruchowego, Wyd. AWF Wrocław, 2000)

    Ocena automatycznej kontroli ciała

    (6 opisanych, zmodyfikowanych,

    1 własna)

    1. reakcja podciągania wg Prechtla (m.Vojty),

    2. reakcja Landaua,

    3. reakcja zawieszenia pachowego,

    4. reakcja wychylenia bocznego (wg Vojty),

    5. reakcja zawieszenia poziomego wg Collis (mod),

    6. reakcja zawieszenia pionowego wg Peiper-Isbert,

    7. reakcja zawieszenia pionowego wg Collis (mod).

    Nieprawidłowe wzorce

    odpowiedzi ruchowej

    - analiza zachowania się głowy, tułowia, kończyn

    A. głowa-tułów:

    B. kończyny górne:

    C. kończyny dolne:

    Zaburzenie

    ośrodkowej koordynacji ruchowej (ZOKN)

    Podejrzenie MPDz:

    1. każde niemowlę z nieprawidłowymi reakcjami posturalnymi

    2. z nieprawidłowymi odruchami pierwotnymi

    3. minimalny okres rehabilitacji ruchowej - 7 mcy

    Klasyfikacja ZOKN:

      1. ciężkie: 7 nieprawidłowych reakcji posturalnych + zaburzenia napięcia mięśniowego

      2. 6 nieprawidłowych reakcji posturalnych
        ->rehabilitacja met. odruchowej lokomocji

      3. lekkie: (4-5 reakcji) - patrz: asymetria, kręcz szyi, jednostronna dysplazja stawu biodrowego . Dzieci potencjalnie zagrożone skrzywieniami kręgosłupa, problemami ortopedycznymi, nadpobudliwość psychoruchowa w wieku przedszkolnym i szkolnym,

      4. zaburzenia koncentracji uwagi, zaburzenia integracji zmysłowej, niezgrabność, dysleksja-dysgrafia, zaburzenia wymowy, zespół ADHD - attention deficit hyperactivity disorder - „inteligentny - ale przeszkadzający w lekcjach”, ”kochany - ale sprawiający trudności wychowawcze”, trudny partner do zabawy dla rówieśników...

      5. bardzo lekkie : 1-3 reakcje posturalne, z reguły ustępujące samoistnie.

    Podsumowanie:

    Piśmiennictwo do tematu:

      1. Grażyna Banaszek: Rozwój niemowlat i jego zaburzenia a rehabilitacja metodą Vojty. Alfa-medica Press, Bielsko-Biała, 2002

      2. Ludwika Sadowska: Naerokinezjologiczna diagnostyka i terapia dzieci z zaburzeniami rozwoju psychoruchowego. Wydawnictwo AWF Wrocław 2001

      3. Zofia Kułakowska i Wojciech Konera: Wczesne uszkodzenie dojrzewającego mózgu. Folium, Lublin 2003.

    Wykład 12.

    Ocena neurorozwojowa dziecka

    1. Klasyczne metody oceny rozwoju: metody psychologiczne:

    Skale rozwoju psychoruchowego:

    Skale rozwoju psychicznego:

    1. Lekarska ocena rozwoju dziecka

      1. inwentarze rozwoju psychoruchowego dla dzieci w wieku 1-36 mcy

      2. test przesiewowy do rozwoju psychomotorycznego Illingworth'a

      3. test orientacyjny Denver dla małych dzieci , wersje 1 i 2 do 6 r.ż. (p. niżej)

      4. karta rozwojowa Silvera dla dzieci w wieku 3-15 lat

      5. test rozwojowy Milani-Comparetti

      6. siatki centylowe do oceny rozwoju psych-mot. dzieci wg Wolańskiego i Zdańskiej-Bricken

      7. Karta rozwoju psych.-mot. wg Kopczyńskiej - Sikorskiej

      8. i wiele innych.

    Test Denver II ocenia orientacyjnie rozwój psychomotoryczny dziecka w podziale na cztery sfery. Są to:

    1. Sfera osobniczo-społeczna: współdziałanie z ludźmi i zdolność do samoobsługi.

    2. Sfera motoryki precyzyjnej i umiejętności adaptacyjnych: koordynacja wzrokowo-

    -ruchowa, manipulacja drobnymi przedmiotami, rozwiązywanie zadań manualnych.

    3. Sfera procesów komunikatywnych: słyszenie, rozumienie, zdolność dziecka do mówienia.

    4. Sfera dużej motoryki: siedzenie, chodzenie, skakanie i inny przejaw pracy dużych

    grup mięśniowych.

    Dołączono także pięć cech dokumentujących zachowania dziecka w czasie testowania („reakcja na test") ocenianych po wykonaniu właściwego

    badania.

    Testem Denver II nie bada się ilorazu inteligencji, nie jest również przeznaczony do

    stawiania diagnozy ani do przewidywania przyszłych osiągnięć sprawnościowych lub intelektualnych dziecka. Właściwym zastosowaniem, tego testu jest porównanie wyników uzyskiwanych przez konkretne dziecko z wynikami innych dzieci w tym samym wieku. Właściwą populacją dla zastosowania tego testu są dzieci w wieku od urodzenia do 6. roku życia, zdrowe w ocenie wstępnej.

    Zawartość. Test Denver II zawiera 125 prób włączonych do formularza w czterech sekcjach:

    1. Osobniczo-społecznej,

    2. Motoryki precyzyjnej i adaptacyjnej,

    3. Językowej

    4. Motoryki dużej.

    Skale wieku poprowadzone poprzecznie u góry i u dołu formularza opisują wiek wyrażony w miesiącach i latach, od urodzenia do szóstegoroku życia. Każda testowana cecha występuje w formularzu jako prostokąt pokrywający przedział

    wieku w którym — odpowiednio — 25, 50, 75 i 90% grupy referencyjnej wykazuje posiadanie tej cechy . Standaryzowany zestaw testowy, formularze i instrukcje są dostępne w sprzedaży dla pragnących stosować test.

    Obliczanie wyników.

    Każda próba jest oceniana w prostokącie blisko znaku 50%. Próby kwalifikuje się jako zaliczone (P), wykonane nieprawidłowo (F), niemożliwe do wykonania (NO) lub nie wykonane, nie oceniane (R)

    Wykonanie poszczególnych prób interpretuje się jako „zaawansowane", „prawidłowe", „graniczne", „opóźnione" lub „niemożliwe do wykonania".

    Cały test jest oceniany jako „prawidłowy", „wątpliwy" lub „niemożliwy do wykonania".

    Dziecko, którego wynik całościowy oceniono jako „wątpliwy" lub „test niemożliwy

    do wykonania" w pierwszym testowaniu, musi być ocenione ponownie przed kwalifikacją do dalszych badań diagnostycznych. Jest to idealny test do stosowania wobec dzieci zwiększonego ryzyka zaburzeń rozwojowych oraz dla długotrwałego

    monitorowania rozwoju psychoruchowego dziecka. Autorzy testu Denver II kładą szczególny nacisk na unikanie nieporozumienia, jakim byłoby opatrzenie tego testu etykietą narzędzia diagnostycznego. Uważają oni, że właściwym określeniem klasyfikującym byłoby uznanie testu za „pierwszy krok ku przybliżeniu problemów

    wczesnego wykrywania, rozpoznania i leczenia zaburzeń rozwojowych u dzieci"

    0x01 graphic

    (na podstawie: Tecklin, Fizjoterapia pediatryczna, wyd. 3. Lippincot, Wilkinson, Williams 1999)

    Nowa, wprowadzana sukcesywnie od 1997 r.

    KSIĄŻECZKA ZDROWIA DZIECKA,

    poszerzona i unowocześniona

    w stosunku do poprzednich wersji,

    może być cennym źródłem obserwacji i informacji pozwalających na ocenę dynamiki rozwoju dziecka.

    Warto po nią sięgać częściej !

    Wykład 13.

    Badanie neurologiczne

    - cele , zadania

    Objawy uszkodzenia mózgu

    1. znaczny wachlarz objawów,

    2. deficyt funkcji zależny od lokalizacji urazu/uszkodzenia,

    3. stabilność uszkodzenia pozostaje w kolizji z objawami klinicznymi, pojawiającymi się stopniowo, wg rytmu dojrzewania,

    4. objawy kliniczne zależne od wieku i od jakości bodźców, które oddziałują na plastyczność tkanki mózgowej,

    5. rozległość i cechy uszkodzenia wpływają na intensywność objawów klinicznych.

    Trudności w postępowaniu:

    1. brak wczesnego rozpoznania,

    2. nadrozpoznawalność (rozpoznania pochopne),

    3. nierozpoznanie o czasie MPDz,

    4. nieprawidłowe rozpoznania.

    UWAGA!

    Wczesna patologia mózgu jest postrzegana jako sytuacja ryzyka, niemniej nie przesądza o trwałości uszkodzenia i potrzebie obligatoryjnej rehabilitacji.

    Wykład 14.

    INTEGRACJA SENSORYCZNA

    - jako metoda działań diagnostycznych
    i terapeutycznych, oparta o s c a l a n i e wrażeń zmysłowych u dzieci z zaburzeniami neurorozwojowymi

    Następstwa okołoporodowego uszkodzenia OUN:

    Objawy współtowarzyszące:

    Problemy praktyczne:

    1. wczesne wykrycie,

    2. właściwa rehabilitacja, usprawnianie, odwracanie nieprawidłowego wzorca zastępczego ruchu,

    3. „poprawianie” czynności psychologicznych - trening w zakresie integracji wrażeń odbieranych z poszczególnych narządów zmysłów,

    4. poprawa orientacji w przestrzeni, umiejętności planowania ruchu, doskonalenia czucia, wyobrażenia schematu własnego ciała,

    5. przekonanie rodziców o rzeczywistych trudnościach ich krnąbrnego, leniwego lub mającego problemy szkolne dziecka,

    6. identyfikacja frustracji dzieci - mającej obiektywne podłoże organiczne i czynnościowe, zwiększenie progu tolerancji dla niepowodzeń,

    7. obrona dziecka przed „machiną szkolna”.

    Intergracja sensoryczna

    - scalanie wrażeń zmysłowych

    Przełącznik sygnałów: MÓZG

    1. Scalanie sygnałów

    = integracja sensoryczna (SI - sensory integration)

    = i n t e g r a c j a zmysłowa

    = selekcjonowanie i łączenie informacji płynących z różnych układów zmysłowych.

    Tu: przykład dla nas o nas:

    Hierarchia procesów

    integracji zmysłowej:

    4 stadia scalania według Ayres

    1. płodowe: grawitacyjne, dotykowe, smakowe, słuchowe, wzrokowe (?),

    2. wczesnoniemowlęce: wzrokowe, słuchowe, proprioceptywne, dotykowe, przedsionkowe - jako podstawa koordynacji obu stron ciała,

    3. okres przedszkolny - doskonalenie funkcji,

    4. okres szkolny (ok. 9.r.ż.) - drobne i precyzyjne czynności manualne, czytanie pisanie, doskonalenie koordynacji L:P, opanowanie podstawowych technik szkolnych, abstrahowanie, uogólnianie ( tworzenie pojęć), rozwój funkcji społecznych i zachowań pro-społecznych.

    UWAGA!

    Wzrok i słuch nie są jedynymi ośrodkami (nośnikami) informacji!

    Zła integracja zmysłowa:

    Zaburzenia w przetwarzaniu

    i organizowaniu wrażeń

    Definicja:

    Niezdolność mózgu do właściwego organizowania wrażeń.

    Skutek:

    Ograniczona zdolność do wykorzystywania informacji zmysłowej do użytecznego działania.

    Rozpoznawanie

    deficytu integracji zmysłowej:

    Kiedy? Przez kogo? Objawy?

    UWAGA!

    U dzieci może wystąpić kilka objawów równocześnie!

    Syndromy zaburzeń

    integracji sensorycznej

    według Ayres

    1. dyspraksja - trudność w wykonywaniu czynności - niedostateczne planowanie ruchowe, złe różnicowanie wrażeń czuciowych) Tu: niezręczność , wywracanie się, psucie zabawek, złe wykonywanie czynności precyzyjnych;

    2. syndrom przedsionkowy ( i integracji obustronnej ciała) - zaburzenia mechanizmów obronnych przy wytracaniu ciała z równowagi, z zaburzeniem czucia prioprioceptywnego, osłabienie mechanizmów p o s t u r a l n y c h;

    3. obronność dotykowa - awersyjne reakcje na dotyk (+ nadpobudliwość, nadruchliwość);

    4. słaba percepcja przestrzeni i formy - (zaburzenia integracji wzrokowo-dotykowych) - nagminne psucie zabawek, zły zmysł orientacji w przestrzeni i środowisku;

    5. dysfunkcja słuchowo- językowa;

    6. zespół osłabionej koordynacji wzrokowo-ruchowej.

    Zespół zaburzeń dotykowych

    a) nadwrażliwość b) podwrażliwość

    Ad a):

    Ad b):

    Kiedy rozpoznawać zaburzenia IS ?

    Mózg nie generuje doznania zmysłowego, nie powstaje pewien obraz sytuacyjny, brak postrzegania obrazu i rozumienia go. Niekompletna informacja o nas samych i o otoczeniu.

    Tu:

    najpierw deficyt integracji sensorycznej (subtelny objaw), potem >>> zaburzenia integracji, rekcje poniżej możliwości dziecka.

    Propozycje terapii zaburzeń

    scalania wrażeń zmysłowych

    Zaburzenia różnicowania dotykowego:

    O ile wystąpią reakcje obronności dotykowej - starajmy się nie rozbierać dziecka!

    Ćwiczenie reakcji posturalnych

    ZASADA:

    Poruszać raczej sprzętem lub przyrządem,
    niż dotykać bezpośrednio dziecko.

    PRAKTYCZNE UWAGI:

    Objawy alarmowe

    nieprawidłowego rozwoju u niemowląt ułożonych na brzuszku lub na plecach, mogące wskazywać na patologię.

    Obserwacja rozwoju dziecka
    - podsumowanie:

    Warunki badania dzieci

    Wykład 15.

    Wczesne uszkodzenia mózgu mózgowe porażenie dziecięce

    Etiologia wczesnodziecięcego uszkodzenia mózgu

    DEFINICJA:

    MPDz: zbiorcze pojęcie obejmujące różne, zmieniające się z wiekiem zaburzenia ruchu, postawy (porażenia, ruchy mimowolne, zmiany napięcia, zaburzenia równowagi), współistniejące z innymi objawami trwałego uszkodzenia mózgu (padaczka, upośledzenie umysłowe, zaburzenia mowy wzroku, słuchu) znajdującego się w stadium nieukończonego rozwoju (więc zaistniałe przed urodzeniem, w czasie porodu i w czasie pierwszych 3 lat życia dziecka).

    Uszkodzenia:

    Podział MPDz

    (wg Hagberga, za Michałowiczem i Czochańską)

    1. Postaci spastyczne (piramidowe)- z uszkodzeniem ośrodków i dróg mózgowych kierujących dowolną czynnością ruchową, z niedowładem połowiczym (hemiparesis), niedowładem spastycznym cztero- kończynowym (tetraparesis) - z przewagą górnych; obustronny, niedowład z wybitną przewagą kończyn dolnych (diplegia spastica).

    2. Postaci pozapiramidowe (dyskinetyczne)- będące następstwem uszkodzenia podkorowych struktur mózgu, z ruchami mimowolnymi lub uogólnioną sztywnością mięśniową, z ubóstwem ruchów.

    3. Postaci móżdzkowe (ataktycze) - z zaburzeniami równowagi współistniejące z wodogłowiem, zmiennym napięciem mięśni (od wiotkości po spastyczność), nadwrażliwością na bodźce otoczenia, trudnościami w karmieniu i pielęgnacji. Dominują objawy kliniczne postrzegane lub interpretowane jako opóźnienie w rozwoju (mimo prawidłowego rozwoju psychicznego). Właściwe rozpoznania są ustalane późno (5-6 r.ż.). Za późno!

    4. Postaci mieszane

    Postaci / częstość objawów:

    Częstość encefalopatii (wg Volpe):

    Wczesne uszkodzenia mózgu, przyczyna MPdZ

    Wczesne uszkodzenie mózgu charakteryzuje się pewnymi cechami, które warunkują jego ewolucję i specyficzne potrzeby lecznicze.

    1. Uszkodzenie występuje w obszarze intensywnie rozwijającego się układu nerwowego i może objawiać się szerokim wachlarzem zespołów klinicznych ujawniających się już od pierwszych dni po urodzeniu aż do okresu przedszkolnego.

    2. Lokalizacja uszkodzenia w obszarach mózgu warunkuje poszczególne deficyty funkcjonalne, np. funkcji ruchowej, wzrokowej, poznawczej, aspektów emocjonalnych i uczuciowych.

    3. Uszkodzenie mózgu po pierwszych miesiącach ewolucji jest stabilne. Objawy kliniczne pojawiają się jednak stopniowo, według rytmu dojrzewania poszczególnych struktur mózgowych.

    4. Objawy kliniczne zależą więc z jednej strony od wieku, ale z drugiej strony od jakości bodźców, które oddziaływają na plastyczność tkanki mózgowej.

    5. Rozległość i cechy uszkodzenia wpływają na intensywność objawów klinicznych i na ich rokowanie.

    Rozpoznanie wczesnego uszkodzenia mózgu, w tym również mózgowego porażenia dziecięcego może oznaczać bardzo różne nasilenie niepełnosprawności: od łagodnej spastyczności kończyn dolnych przy prawidłowym poziomie umysłowym, z możliwością normalnej egzystencji, do ciężkich postaci encefalopatii sprzężonych z zupełnym brakiem autonomii, mowy i z padaczką.

    Diagnostyka wczesnego uszkodzenia mózgu

    Zaburzenia czynności bioelektrycznej mózgu - wszystkie czynniki powodujące uszkodzenie kory mózgowej mogą powodować dysfunkcje bioelektryczna natury epileptycznej. Najczęściej jest to padaczka częściowa, nieraz wtórnie uogólniona.

    Czynniki etiologiczne wczesnych uszkodzeń mózgu

    Wśród 60% znanych czynników etiologicznych potwierdzone są czynniki:

    10-12% - poporodowe, 80% - etiologiczne przed- i okołoporodowe, z tego:

    75-80% - przedporodowe, wśród nich:

    Większość czynników etiologicznych wczesnego uszkodzenia mózgu pokrywa się z etiologią mózgowego porażenia dziecięcego. Są to głównie:

    1. Wady wrodzone

    2. Przedwczesny poród

    3. Niedokrwienie i niedotlenienie

    4. Patologia okresu płodowego

    5. Procesy zakaźne wewnątrzmaciczne

    6. Patologia genetyczna i metaboliczna.

    Przedwczesny poród jest doniosłym wydarzeniem, gdyż inicjuje cały szereg mechanizmów patogennych. Są to czynniki związane z:

    Wykład 16.

    Mózgowe porażenie dziecięce, klinika, objawy, decyzje

    Postaci dysfunkcji ruchu obserwowane w MPDz

    po jednej stronie,

    górne, jak i dolne,

    dolne z niewielkim zajęciem kończyn górnych.

    Rodzaj, rozległość oraz ciężkość są istotnymi cechami rozpoznania m.p.dz. Są niezbędne dla ukierunkowania postępowania z pacjentem

    Diagnostyka MPDZ, pełny obraz objawów:

    Zaburzenia napięcia mięśniowego u dzieci z MPDZ, dominacja spastyczności.

    1. tetraplegia - spastyczność następstwem uszkodzeń korowych i okołokomorowych, rozsianych, z niedtlenienia, u wcześniaków

    2. paraplegia (diplegia) - dyskretne uszkodzenia okołokomorowe (wcześniaki)

    3. triplegia - j.w.

    4. hemiplegia (porażenie połowicze) - uszkodzenie korowe lub podkorowe jednej półkuki, naczyniowopochodne

    5. spastyczność w postaciach pozapiramiowych, w choreoatetozie (uszkodzene jąder podstawy mózgu), w ataksji (uszkodzenie możdżku)

    Główne czynniki etiopatologiczne obserwowane u dzieci z MPDZ

    Przypomnienie podstaw patologii:

    stałe uszkodzenie części motorycznej kory mózgu.

    zajęcia jąder podstawy. Atetoza przejawia się występującym

    w bardzo krótkich odstępach czasu

    wzrostem napięcia mięśni tułowia i kończyn. Postaci

    tej towarzyszą różnorodne, nie dające się

    wyhamować wzorce ruchowe, będące czasami

    przyczyną niejasności w klasyfikacji.

    z atetozą lub z ataksją. Sztywność przemawia za poważnym uszkodzeniem odmóżdżeniowym

    Tzw. „profile anatomokliniczne” najczęstszych postaci (wg Kułakowskiej, 2003)

    Diplegia spastyczna

    80% wcześniaki, 30 % dzieci z MPDZ, rozpoznanie w wieku 6-9 mcy, hipotonia kkd, hipotonia osi, zaburzenia mowy, zaburzenia wzroku u 70-80% dzieci. Rokuje najlepiej, uszkodzenie w o. okołokomorowej, nie dotyczy istoty szarej, prawidłowy rowój psychiczny, poznawczy. Skuteczna rehabilitacja (6-7 lat! ruchowa, zwykła szkoła.

    Tetraplegia spastyczna

    U 5-10% dzieci z MPDZ, następstwo niedotlenienia okołoporodowego, i wcześniacta, rozległe uszkodzenia mózgu z ubytkami korowymi i podkorowymi, wysoki (ok.60%) odsetek dzieci z padaczką, opóźnienie rozwoju psychicznego. Skomplikowana, szeroka patologia, alienacja i agresja dzieci, tenencje psychotyczne, autyzm, schorzenia psychiatryczne. Postępowane wieloplaszczyznowe, zintegrowane pod wzgędem funkcji.

    Hemiplegia

    Wynik najczęściej przedporodowego zaburzenia krążenia mózgowego (tętnicy środkowej mózgu i gałęzi), rozpoznawana w 4-8 mcu życia, współistniejąca z padaczka typu skroniowego i czołowego, typowe zmiany w EEG, zaburzenia zachowania: agresja, złość , nadreaktywność, zaburzenia uwagi ikoncentracji, negatywnie oceniae możliwości szkolne, potencjalnie nienajgorsza inteligecja. Prawostronna - korzystniejsza (lewa półkula mózgu sprawna). Funkcja mowy dobrze zachowana, możliwa kompensacja deficytów i rozwój. Lewostronna - gorsza. Konieczna werbalizacja każdej czynności, intensywna rehabilitacja logopedyczna, od 3-4 roku życia

    Choreoatetozy

    Pozpiramidowa postać MPDZ, może występowaś wraz ze spastycznoścą, wiotkość osi, napady, prężenia, przeczlica dotykowa, wzrokowa, słuchowa, trudnoci ssania, jedzenia, koordynacji ruchów. Ruchy mimowolne kkg i kk bardzo utrudniaja nabywanie czynności autonomicznych, wysokie (z reguł II), olbrzymie trudności w wykonywaniu ruchów zamierzonych. Drastycznie utrudnione porozumiewanie się w wieku starszym i dorosłym (ale: uniwersyteckie dyplomy, sprawni programiści , komputerowcy) Stabilny tryb życia zapewnia koncentrację i kontrolowanie komponenty pozapiramidowej.

    Ataksje

    Dominuje nieprawidlowość chodu, hipotonia, brak precyzji ruchów rąk, słabsza koordynacja ruchów. Wyraźne zaburzenia mowy. Najczęstsza przyczyna - uwarunkowania genetyczne!, rzadko niedotlenienie. Zaburzenia mowy i ruchu utrudniaja poważnie codzienne życie, naukę, przy dość dobrych możliwościach przemieszczania się.

    Skrajnie ciężkie postaci wczesnego uszkodzenia mózgu - tzw. encefalopatie sprzężone

    (polyhandycaped syndrome children)

    Tu: udowodniony efekt metaboliczny, choroby o udowodnionym charakterze spichrzeniowym (dgn defektu katabolicznego) lub postępujące choroby bez możliwości diagnostyki genetycznej i meabolicznej.

    uszkodzenia pierwotne OUN, z możliwością wczesnej rehabilitacji, uzależnione od lokalizacji w mózgu, plastyczność mózgu szansą na rozwój dzieci

    uszkodzenia wtórne:

    Obciążenie rokowania, leczenia, wyłączenia dzieci z życia rodzinnego, alienacja.

    Możliwości postępowania terapeutycznego w encefalopatiach sprzężonych

    1. usprawnianie ruchowe, z czynnym udziałem dzieci, z zajęciami biernymi, łagodnym masazem, zapewnieniem prawidłowej pozycji, unikanie zniekształceń strukturalnych, pionizacja bierna w aparatach

    2. nauka czynności życia codziennego:jedzenia, połykania, ograniczania ślinienia

    3. profilaktyka zburzeń oddychania

    4. nauka porozumiewania się (logopeda, sysem sygnalizacji „tak-nie”

    5. nauka podstawowych czynności higieicznych i toaletowych

    6. stymulacja sfery emocjonalnej, ze stawianiem w y m a g a ń (nie nadopiekuńczość)

    7. profesjonalna opieka nad rodziną

    8. terapia grupowa matek i dzieci pod kontrolą psychologa

    Zapanowanie nad całościa potrzeb to w Polsce „droga przez mekę”. Formalizm, bezduszność urzędnicza, trudności z przewożeniem i przemieszczaniem się dzieci, wizyty, leki, spcjaliści, organizacja czasu, pieniądze

    Brak polskiego odpowiednika: social worker lub social assistant

    Wykład 17.

    Główne następstwa neurologiczne i neuropsychologiczne u przedwcześnie urodzonych dzieci

    1. Mózgowe porażenie dziecięce, zwłaszcza postacie spastyczne, najczęściej diplegia (leukomalacja okołokomorowa), dobry poziom umysłowy. Rehabilitacja wczesna (pierwsze miesiące).

    2. Patologia wzroku: retinopatia wcześniacza, ślepota korowa, zanik nerwu wzrokowego. Rozpoznanie w pierwszych tygodniach i miesiącach. Leczenie retinopatii w pierwszych tygodniach życia. Rehabilitacja wczesna (pierwsze miesiące).

    3. Patologia słuchu: rozpoznanie w pierwszych tygodniach i miesiącach. Wczesna interwencja specjalistyczna: implantacja do ślimaka, aparaty słuchowe, nauka techniki porozumiewania się, np. metoda werbalno- tonalna.

    4. Encefalopatie sprzężone, hipertonie lub hipotonie mięśniowe, z upośledzeniem umysłowym, często patologia ciąży, można stwierdzić kilka czynników etiologicznych, czynniki genetyczne. Rozpoznanie w pierwszych tygodniach i miesiącach. Rehabilitacja wczesna dostosowana do ograniczonych możliwości funkcjonalnych.

    5. Patologia poznawcza i emocjonalna, zaburzenia zachowania, snu, żywienia, nadwrażliwość , nadpobudliwość, nadruchliwość. Rozpoznanie w 2 roku życia. Rehabilitacja - postępowanie wczesne pedagogiczne w rodzinie i rehabilitacja psychomotoryczna.

    6. Cechy autystyczne - początek przed 30 miesiącem życia. Częste uszkodzenie płata ciemieniowego i czołowego oraz struktur limbicznych i móżdżku. Rehabilitacja specyficzna i pedagogiczna od 2 roku życia.

    7. Trudności poznawcze i psychopedagogiczne w szkole - zespół minimalnych zaburzeń czynności mózgu, opóźnienie somatognostyczne mowy, zaburzenia uwagi, niezgrabność ruchowa, rozpoznanie około 4 roku życia. Objawy uszkodzenia płata ciemieniowego i skroniowego. Rehabilitacja psychoruchowa przed klasą „0” .

    8. Opóźnienie rozwoju umysłowego - najczęściej łagodne.

    9. Trudności psychopedagogiczne w szkole - są konsekwencją trudności poznawczych i emocjonalnych, specyficznych zaburzeń mowy i opóźnienia rozwoju somatognozji, jak również trudności przystosowania się w rodzinie i w szkole.

    Trudności postępowania z dziećmi ryzyka polega, między innymi na:

    1. z jednej strony braku wczesnego rozpoznania - by wystarczająco wcześnie, stosownie do potrzeb dziecka rozpocząć rehabilitację. Objawy kliniczne ciężkich postaci encefalopatii sprzężonych są wyraźne już od okresu noworodkowego. W choreoatetozach ruchy mimowolne pojawiają się dopiero między 1-2 rokiem życia, zaś ataksje objawiają się w 1 roku życia opóźnieniem rozwoju i obniżeniem napięcia mięśniowego.

    2. rozpoznaniu nazbyt pochopnym (nadrozpoznawalność) - opierającym się na objawach przejściowych w prawidłowym rozwoju dziecka, np. nawykowy kręcz szyi w pierwszych 3 miesiącach życia, nieprawidłowości napięcia osi w pierwszych tygodniach życia, niewielkie asymetrie napięcia, które zresztą mogą zmieniać stronę z miesiąca na miesiąc.

    Nierozpoznanie o czasie mózgowego porażenia dziecięcego skutkuje brakiem adekwatnej stymulacji wszystkich sfer rozwoju dziecka i ciężkimi zniekształceniami narządu ruchu.

    Nieprawidłowe rozpoznania pociągają za sobą: nieuzasadnione wskazania rehabilitacji, zalęknienie matki, dezorganizację środowiska rodzinnego, co wtórnie oddziałuje na rozwój dziecka. Odczekanie na ostateczne rozpoznanie do 4-5 miesiąca życia nie jest żadnym ryzykiem dla dziecka.

    Wczesna patologia mózgu jest wprawdzie sytuacją ryzyka, nie przesądza jednak o trwałości uszkodzenia i obligatoryjnej potrzebie rehabilitacji.

    Klasyfikacja wylewów krwi do OUN u noworodków [wg Helwich i Szwałkiewicz 1997]

    I stopień Krwawienie do strefy rozrodczej kory mózgowej lub niewielkie krwawienie dokomorowe (mniej niż 10% objętości światła komory)

    II stopień Krwawienie dokomorowe, wypełniające od 10% do 50% objętości światła komory.

    III stopień Krwawienie dokomorowe, wypełniające ponad 50% objętości światła komory - powodujące poszerzenie komór

    IV stopień Wylew śródmiąższowy oraz wszystkie inne zmiany zlokalizowane w miąższu

    Ewolucja wylewów w obrazach USG przezciemiączkowego [wg Helwich i Szwałkiewicz 1997]

    1 godz. do 3-4 dni Rozszerzanie się zasięgu krwawienia

    4-5 doba Ostateczna rozległość zmian

    1-6 tygodni Ewolucja zmian jamistych, później wtórne poszerzenie komór

    6-12 tygodni Poszerzenie komór, poszerzenie szczeliny pośrodkowej, poszerzenie przestrzeni podtwardówkowej

    Odsetek następstw neurologicznych w zależności od intensywności krwawień do OUN [wg Volpe]

    Intensywność krwawienia Odsetek następstw neurologicznych

    Łagodne 5%

    Średnie 15%

    Ciężkie 35%

    Ciężkie + rozległy skrzep okołokomorowy 90%

    Zaburzenia metaboliczne

    Aby rozpoznać u dziecka porażenie mózgowe o etiologii metabolicznej, uszkodzenie musi spełnić 3 warunki:

    Najczęściej obserwowanymi objawami ruchowymi w encefalopatiach metabolicznych SA objawy pozapiramidowe, głównie choreo atetoza lub ataksja, nieraz sprzężone z zespołami spastyczności, jak również z padaczką. Wśród nich można wskazać: zespół Pelizaeus-Merzbachera, chorobę Huntingtona, chorobęHallervorden-Spatza, chorobę rodzinną łagodną, ataksję-telangiektazję (zespół Louis-Bar), acidurię glutarową, zaspół Lesch-Nyhana.

    Wykład 18.

    Motoryka patologiczna

    Definicja patologicznej motoryki

    Określenie „patologiczna motoryka” oznacza utrwalone u dziecka nieprawidłowe wzorce ruchowe. Jest ono używane głównie w odniesieniu do chorych z mózgowym porażeniem dziecięcym, ale może dotyczyć także in­nych neurogennych dysfunkcji narządu ruchu. Najlepiej jest przedstawić patologiczną motorykę na przykładzie dziecka z mózgowym porażeniem dziecięcym.

    Pozostaje ono w ciągu wielu miesięcy pod wpływem przetrwałych, wyolbrzymionych często odruchów tonicznych oraz niedostatku niewytworzonych jeszcze reakcji postawnych.

    1. Każda zmiana ułożenia głowy czy ciała w przestrzeni wyzwala u niego zmianę roz­kładu napięcia mięśniowego i przymusową często pozycję na ogólny totalny wyprost w pozycji supinacyjnej lub totalne zgięcie w pronacyjnej.

    2. W kwadriparezie utrudnienia ruchowe dotyczą całego ciała. Nie musi to być jednak iden­tyczne zajęcie wszystkich kończyn (zawsze obserwuje się kończyny ,,mniej poszkodowane").

    - W diparezie możliwości pionizacyjne i ruchowe głowy, kończyn górnych i górnej części tułowia są mniej lub bardziej nor­malne (w zależności od typu), w odróżnieniu od upośledzonych pod tym wzglę­dem kończyn dolnych i dolnej części tułowia.

    3. W hemiparezach początkowy obraz zmienia w miarę rozwoju, co jest wynikiem kom­pensacyjnych wysiłków dziecka. Sięgając do zabawek, dotykając ich, prze­mieszczając się w przestrzeni itp. będzie ono używało mniej poszkodowanych odcinków ciała. Będzie ono równocześnie wykorzystywało i przystosowywało do ,,celów funkcjonalnych" nieprawidłowe wzorce postawy i ruchu.

    Wed­ług Vojty dziecko takie „jest skazane" na swoje możliwości i używa do wszel­kich czynności ruchowych sytuacji postawnej oraz ruchów takich, „jakie ma pod ręką". Sprawę dodatkowo utrudniają przykurczę i zniekształcenia w obrę­bie różnych odcinków ciała. Ponieważ wszystko to dzieje się w momencie zdo­bywania przez dziecko nowych umiejętności ruchowych, dochodzi do wytworzenia się nieprawidłowych związków czasowych. W ten sposób, na bazie pa­tologicznych stereotypów dynamicznych, już bardzo wcześnie wytwarzają się nieprawidłowe nawyki ruchowe. Jest to o tyle niebezpieczne, że zgodnie z za­sadą pierwszeństwa utrwalają się one bardzo silnie i niezmiernie trudno ule­gają przebudowie. Najlepszym przykładem patologicznej motoryki jest chód „hemiparetyczny" lub „littlowski", które obserwujemy w lekkich nawet przy­padkach jako wynik utrwalonych nieprawidłowych nawyków ruchowych. Je­żeli poprzez usprawnianie uda się nawet zmniejszyć stopień patologii, to pod wpływem jakichkolwiek bodźców stymulujących ujawnia się typowy, bardziej prymitywny chód.

    Wykład 19

    Podstawy symptomatologii niezbędne do oceny fizjoterapeutycznej dziecka

    Objaw (symptom) „zjawisko poddające się ocenie lekarskiej oraz stanowiące podstawę do wnioskowania o czynnościach ustroju”.

    Najczęstsze objawy / dolegliwości neurologiczne w praktyce pediatrycznej to:

    Decyzję, czy stwierdzany objaw ma istotne znaczenie oraz czy wymaga dalszej diagnostyki, w tym konsultacji neurologa dziecięcego, podejmuje się zawsze w oparciu o:

    Zespół dziecka wiotkiego

    Wiotkość w uszkodzeniach układu nerwowego

    Wiotkość w uszkodzeniach układu nerwowego

    Wiotkość - kiedy konsultacja neurologa

    Opóźnienie rozwoju ruchowego

    Ocena rozwoju ruchowego - kiedy konsultacja neurologa, kiedy ???

    Podstawowe badania laboratoryjne w opóźnieniu rozwoju ruchowego

    Świadomość

    (pamięć, percepcja, emocje)

    Zespół dziecka wiotkiego

    Zaburzenia świadomości jakościowe

    Przewlekłe zaburzenia świadomości

    Śpiączka lub inne zaburzenia świadomości wskazują na obustronne uszkodzenia kory mózgu lub upośledzenie czynności aktywującego tworu siatkowego

    Ocena stanu mózgu:

    Objawy wgłobienia:

    Poziom Objawy

    Migdałki móżdżku zaburzenia oddychania, bezdech

    Centralne podnamiotowe zaburzenia świadomości,

    Pośrednie reaktywne źrenice, oddech Cheyne'a i Stokesa, odkorowanie

    Objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego :

    Odruch źreniczny:

    Ruchy gałek ocznych:

    Badanie neurologiczne

    Skala Glasgow

    Otwieranie oczu: punkty

    Spontaniczne, śledzenie 4

    Na głos, prawidłowe ruchy gałek 3

    Na ból / na bodziec 2

    Brak lub pływające ruchy gałek 1

    Brak odruchów oczno-mózgowych 0

    Skala Glasgow

    Mowa (dzieci - płacz): punkty

    Chory zorientowany w miejscu, czasie i sytuacji 5

    Chaotyczna, ale uwaga zachowana 4

    Nieadekwatna, odpowiedzi bez związku, 3 krzyk

    Dźwięki niezrozumiałe, pojękiwania 2

    Automatyzmy oralne 1

    Brak 0

    Skala Glasgow

    Ruch: punkty

    Spontaniczny, odpowiedni do poleceń 6

    Celowa lokalizacja przykrego bodźca 5

    Ucieczka przed bólem 4

    Zgięcie na ból 3

    Wyprost na ból 2

    Brak reakcji, wiotkość 1

    Atonia, brak odruchu tchawicznego 0

    Interpretacja skali Glasgow :

    Punkty

    15 - 12 przytomny

    11 - 9 splątany

    8 - 5 nieprzytomny

    4 zespół odmóżdżeniowy, stan wegetatywny

    3 skrajna śpiączka

    0 śmierć mózgu

    Wykład 20. OCENA PACJENTA . WSTĘPNA OCENA PACJENTA

    OGLĄDANIE, BADANIE

    Relacje / stosunki

    SKŁADOWE PEDIATRYCZNEJ OCENY PACJENTA

    W praktyce pewne elementy mogą zostać przeprowadzone w tym samym czasie, szczególnie jeśli obecny jest i lekarz.

    WSTĘPNA OCENA

    Trójkąt oceny pediatrycznej (PAT, pediatric assessment triangle)

    TRÓJKĄT OCENY PEDIATRYCZNEJ

    Wygląd, stan psychiczny,

    0x08 graphic
    napięcie mięśniowe. Oddychanie, ułożenie ciała, widoczne ruchy klatki piersiowej/brzucha,

    Skuteczność oddychania(częstotliwość oddechów/wysiłek),

    Słyszalne dźwięki oddechowe

    Krążenie, barwa skóry

    Wygląd

    Jeśli podczas badania stwierdzi się odchylenie od stanu prawidłowego, należy natychmiast przejść do badania podstawowego, które może wskazywać na:

    TICLS - ELEMENTY BADANIA SŁUŻĄCE DO OCENY CHOREGO DZIECKA

    T(ang. tone) - napięcie mięśniowe, czy dziecko aktywnie się porusza, czy ma obniżone napięcie mięśniowe, czy jest osowiałe lub wiotkie ?

    I (ang. interactiviti ) - reakcja dziecka, czy dziecko zwraca uwagę na swoje otoczenie, jest czujne czy apatyczne i niezainteresowane otoczeniem ?

    C (ang. consolability) - możliwość ukojenia, czy dziecko daje się uspokoić przez opiekuna lub lekarza ?

    L (ang. look/gaze) - wejrzenie , czy oczy dziecka śledzą ruch, czy patrzą w dal ?

    S (ang. speech/cry) - mowa, płacz, czy głos lub płacz dziecka jest silny czy cichy albo zachrypnięty ?

    Na podstawie Amerykańskiej Akademii Pediatrii:Textbook of pediatric education for prehospital professional. Jones&Barlett, Sudbury, MA, 2000

    Układ oddechowy

    Jeśli podczas badania stwierdzi się odchylenie od stanu prawidłowego, należy natychmiast przejść do badania podstawowego.

    Objawy niewydolnośći krążeniowo-oddechowej

    Ocena stanu ogólnego - podsumowanie

    Wykład 21. Charakterystyka okresów rozwojowych ze zwróceniem uwagi na specyfikę wieku i elementy badania oraz kontaktu z dzieckiem

    NOWORODEK (do ukończenia 1.miesiąca życia)

    - Nie wolno szarpać dziecka ani potrząsać nim.

    - Kołysanie z częstotliwością raz na sekundę działa uspokajająco.

    NIEMOWLĘ ( od 1. do 12. miesiąca życia)

    - Nie wolno szarpać dziecka ani potrząsać nim.

    DZIECKO W WIEKU PONIEMOWLĘCYM (od 1. do 3. roku życia)

    DZIECKO W WIEKU PRZEDSZKOLNYM (od 3. do 5. roku życia)

    DZIECKO W WIEKU SZKOLNYM (od 6. do 12.roku życia)

    NASTOLATEK (od 13. do 18. roku życia)

    1

    Pediatria



    Wyszukiwarka