1.CHARAKTERYSTYKA ROZWOJU DZIECKA.(OKRES PRENATALNY,ETAPY ROZWOJU RUCHOWEGO NIEMOWLĘCIA I DZIECKA W PIERWSZYCH LATACH ŻYCIA).

Rozwój to nic innego jak szereg procesów prowadzących do przemiany struktur, przemiany form materii, na skutek, których powstają nowe formy i nowe struktury. Rozwój człowieka ocenia się na podstawie pokoleń (filogeneza), która warunkuje ontogenezę, czyli charakter rozwoju osobniczego. Mówiąc o rozwoju człowieka możemy przyjąć podział: - wewnątrzłonowy (prenatalny) - zewnątrzłonowy (postnatalny).
Rozwój Prenatalny dzielimy na następujące stadia:
Etap rozwoju wewnątrzłonowego (wewnątrzmacicznego):
1) zygota (jajo płodowe) — trwający od zapłodnienia do ok. 7-10 dnia ciąży;
2) zarodkowy (embrionalny) — od 7-10 dnia do końca 8 tygodnia ciąży (do chwili utworzenia łożyska).3) płodowy (fctalny) — trwający od 9 tygodnia do urodzenia.
Okres zygoty jest to pierwszy etap prenatalnego rozwoju dziecka. Zygota składa się z plemnika i komórki jajowej. Zbudowana jest z cytoplazmy i jądra. Po zapłodnieniu następuje wielokrotny podział zapłodnionej komórki jajowej, jej zagnieżdżenie i intensywne przemiany.
Drugi okres rozwoju nowo poczętego dziecka jest to okres zarodkowy inaczej zwany embrionalnym. Trwa on od drugiego tygodnia do końca drugiego miesiąca księżycowego. Około trzeciego tygodnia od poczęcia, rozwijający się nowy człowiek osiąga wielkość 2,5 mm. Zaczyna tworzyć się jego kręgosłup (powstają zaczątki 33 kręgów), powstają również zawiązki układu nerwowego. W czwartym tygodniu dziecko ma już około 4mm. Można już zauważyć głowę. Pojawiają się zawiązki rąk, nóg a także oczu, uszu, nosa, oraz organów wewnętrznych. Powstają zawiązki mózgu i rdzenia kręgowego. Pojawia się otwór ustny. Komórki zaczynają się wykształcać i specjalizować. Pojawia się skóra, paznokcie, włosy. Kształtuje się cały układ nerwowy, główne elementy układu pokarmowego, oraz mięśnie, szkielet, krew.
W piątym tygodniu zarodek ma kształt litery C i mierzy ok. 2mm. Jego rozwój jest bardzo intensywny, dziennie rośnie 1mm. Zaczynają być widoczne oczy, nos i usta. Tworzy się przysadka mózgowa.
W szóstym tygodniu dziecko ma już 5-6 mm długości. Rozwój jest nadal bardzo intensywny. Kształtują się narządy, powstają zawiązki płuc, żołądka, wątroby, trzustki, jelit, nerek. Wielkość serca i wątroby jest nieproporcjonalnie duża, w porównaniu z resztą ciała. Na zawiązkach kończyn są widoczne małe pączki dłoni i stóp. W miejscach, gdzie mają pojawić się kolana i łokcie, można zauważyć lekkie zgięcia. Rozpoznać można zawiązki gruczołów płciowych dziecka.
W siódmym tygodniu można już zobaczyć szyje dziecka. Dziecko mierzy około 2 cm. . Dziecko potrafi sprawić wrażenie ssania palca. Dobiega końcowi rozwój soczewki oka. Powstają zawiązki zębów, oraz zawiązki palców dłoni i stóp. Paluszki u dłoni i u stóp pokrywa cieniutka błona. Zauważalny staje się rdzeń kręgowy. Zaczynają się formować śledzona i tarczyca, oraz kości i mięśnie. Rozwija się serce tworząc komory, serduszko bije z szybkością 160 uderzeń na minutę.
W ósmym tygodniu Dziecko mierzy około 17 mm. Potrafi ono wykonywać spontaniczne ruchy, określane jako „falowanie”. Z końcem tego tygodnia dziecko przestaje być embrionem i zaczyna być płodem.
Okres zarodkowy to okres bardzo szybkiego wzrostu, pod koniec tego okresu embrion zaczyna przypominać miniaturkę człowieka. Komórka jajowa przy połączeniu z macicą dzieli się na trzy warstwy: ektodermę, entodermę i mezodermę. Ektoderma to: naskórek, włosy, paznokcie, gruczoły potowe, układ nerwowy, komórki czuciowe, narządy zmysłów, soczewki oczne, nabłonek ust, nosa i odbytu, oraz szkliwo zębów.
Entoderma to : nabłonek jelita, nabłonek tchawicy, oskrzeli i płuc, trzustka, wątroba, nabłonek woreczka żółciowego, tarczyca, przytarczyca, pęcherz moczowy.
Mezoderma to : mięśnie gładkie szkieletowe i sercowe, skóra, tkanka łączna, kostna, chrzęstna, zębina, krew i naczynia krwionośne, nerki, jądra i jajniki.
W macicy tworzy się łożysko oraz pępowina, przez którą dostarczane są składniki odżywcze oraz tlen. Embrion rozwija własny układ krążenia niezależny od łożyska. Zaczyna bić serduszko.
Trzeci okres rozwoju dziecka to okres płodowy, który trwa od 9 tygodnia do narodzin. Dziecko rozwija się harmonijnie, dużo się ruszą stymulując rozwój narządów ruchu. Maleństwo na początku tego okresu waży 5,5gr i mierzy około 5 cm. Skóra staje się stopniowo różowa. Lepiej wykształcają się narządy wewnętrzne, występują ruchy oddechowe. Plecy zaczynają się prostować. Rozwija się zmysł dotyku. W dziesiątym tygodniu dobiega końcowi kształtowanie się płuc, trzustki i tarczycy. Zaczyna funkcjonować system odpornościowy.
W jedenastym tygodniu rozwijają się struny głosowe. W dwunastym tygodniu osiąga ono wzrost 7,5 centymetra i waży około 30 gramów. Żebra i kręgi kostnieją, a nerki rozpoczynają produkcję moczu. Aktywność dziecka jest coraz bardziej zróżnicowana - otwiera usta, rusza nóżkami i rączkami oraz głową, łącznie z mimicznymi ruchami mięśni twarzy.
Z początkiem czwartego miesiąca, dziecko waży 120 gramów i mierzy 15 centymetrów. Dziecko nadal bardzo intensywnie się rozwija. Trwa rozwój mózgu, wykształcają się bruzdy i zwoje, które są przykryte korą mózgową. Układ kostny twardnieje, a nogi wydłużają się. Na głowie dziecka zaczynają wyrastać pierwsze włosy, pojawiają się też rzęsy, oraz paznokcie. Układ rozrodczy jest ukształtowany, można odróżnić dziewczynkę od chłopca. Na przełomie czwartego - piątego miesiąca matka wyczuwa już ruchy swojego dziecka.
W piątym miesiącu ma ono już 25 cm długości i waży 400 gramów. Dziecko zaczyna słyszeć. Komórki nerwowe w mózgu osiągnęły maksymalną ilość. Zaczynają teraz tworzyć osłonkę, czyli mielinę, dzięki której sygnały przesyłane z mózgu i do mózgu mogą biec dalej i szybciej. Dziecko odczuwa samopoczucie matki i identyfikuje się z nim. Wpływ na zachowanie dziecka mają hormony, które z krwioobiegiem przedostają się do łożyska. U dziecka rozwija się ponadto zmysł równowagi, zmysł smaku czy zmysł słuchu. Dziecko rozróżnia smak słodki, słony, kwaśny i gorzki.
W szóstym miesiącu dziecko waży 500-700 gramów i ma około 35 cm długości. W dalszym ciągu rozwija się układ nerwowy. W płucach rozwijają się naczynia krwionośne, przygotowując je do oddychania powietrzem W układzie kostnym również zachodzą zmiany. Szkielet twardnieje pojawiają się wiązadła stawowe. Ruchy dziecka stają się bardziej wyczuwalnie i mocniejsze. Skóra zaczyna wytwarzać podściółkę tłuszczową, a gruczoły produkują maź płodową.
W siódmym miesiącu mózg dziecka szybko rośnie i przybiera pofałdowaną formę. Dokonują się tam przemiany jakościowe. Układ oddechowy jest już w stanie samodzielnie oddychać.
W ósmym miesiącu dziecko ma już prawie 50 cm długości i waży około 2 kilogramów. Jest już w pełni ukształtowany, wykształcone są wszystkie układy, choć w dalszym ciągu trwa ich dojrzewanie. Dziecko w razie wcześniejszego porodu jest w stanie przeżyć. Dziecko jest już na tyle duże, iż nie ma zbytnio miejsca, aby się poruszać.
W połowie dziewiątego miesiąca dziecko przestaje się już rozwijać, jest już gotowe do przyjścia na świat.
Końcem okresu prenatalnego jest poród.

Etapy rozwoju ruchowego niemowlęcia i dziecka w pierwszych latach życia.

Pierwszy rok życia jest okresem zdumiewającego wzrostu i rozwoju. Niemowlę ma charakterystyczny wygląd. Posiada ono stosunkowo dużą głowę, krótką szyję, duży tułów. Dziecko w tym okresie ma obfitą tkankę tłuszczową, która nadaje mu okrągłe zarysy. Niemowlę jest bardzo wrażliwe na wpływy zewnętrzne. Dla prawidłowego rozwoju musi być prawidłowo żywione. Pierwszy okres życia jest okresem, w którym szczególne często zagrażają dziecku choroby wynikające z niedoboru, na przykład krzywica (z niedoboru witaminy D), oraz niedokrwistość (brak żelaza). W tabeli rozwoj

2. OŚRODKOWE STEROWANIE MOTORYKĄDZIECKA - TONICZNE ODRUCHY POSTAWY, ODRUCHY PROSTOWANIA, ODRUCHY RÓWNOWAGI. METODY KONTROLI ROZWOJU DZIECKA. POSTAWY ROZPOZNANIA ZABURZEŃ OUN.

Odruchy postawy statyczne reakcje odruchowe zapewniajace prawidlowa

pozycje ciala. U czlowieka odruchy postawy sa obecne po urodzeniu i stopniowo zanikaja, w

zaleznosci od odruchów w okresie od 2 do 6 miesiecy.

Znaczenie odruchów postawy.

1. Mozliwosc oceny prawidlowej pozycji ciala dla danego wieku.

2. Przetrwanieodruchówpostawypozawiek fizjologicznegowystepowaniapozwala

ocenic stan opóznienia rozwoju wyzszych osrodków.

3. Asymetria odruchów postawy swiadczy o jednostronnym uszkodzeniu

osrodkowego ukladu nerwowego.

4. Wyzwalanie poprzez cwiczenia rehabilitacyjne odruchów postawy umozliwia na

ich bazie ( wlasciwa pzycja wyjsciowa ) rozwój kolejnych odruchów

prostowania i równowagi, co wykorzystywane jest w rehabilitacji dzieci z

uszkodzeniem osrodkowego ukladu nerwowego (OUN).

5. Przetrwale odruchy postawy moga uniemozliwiac prawidlowy rozwój ruchowy i

musza byc hamowane w cwiczeniach rehabilitacyjnych aby umozliwic rozwój

nastepnych odruchów - prostowania i równowagi.

6. Znaczenie w rozwoju dziecka - odruchy postawy pozwalają:

przyjmować prawidłową pozycję poszczególnych części ciała w przestrzeni i

wobec siebie

możliwiają prawidłową pozycję wyjściową do pierwszych ruchów w rozwoju chodzenia, raczkowania, chwytania i siedzenia

w czasie pierwszych ruchów dziecko zbiera i kumuluje doznania czuciowe (poczucie

połozenia ciała,grawźtacji, bezwładności ) potrzebne do następnych etapów rozwoju ruchowego.

ODRUCHY POSTAWY

Odruch toniczny błędnikowy - od O do 2 miesiąca.

P. W.: Ułożenie na brzuchu.

Bodziec: Ułożenie dziecka w wyżej wymienionej pozycji. Odp.: Wzrost napięcia zginaczy szyi kończyny górnej i dolnej. Prawidłowa "podporowa " pozycja do pionizacji głowy i barków

P.W.: Ułożenie na plecach.

Bodziec: Zmiana pozycji z ułożenia na brzuchu do ułożenia na plecach.

Odp.: Wyprost kończyn górnych i dolnych.

Rozlużnianie napiecia m. zginaczy potrzebndne do rozwoju chwytania i obrotu

Odruch toniczny szyjny symetryczny.

( okres występowania - od 3 o 6 miesięcy) P.W.: Leżenie na brzuchu, na kolanach badającego.

Bodziec: Odgięcie głowy do góry;

Odp.: Wyprost kończyn górnych i zgięcie kończyn dolnych.

w rozwoju - poczatek pionizacji głowy

P.W.: Leżenie na brzuchu, na kolanach badającego.

Bodziec: Zgięcie głowy w kierunku podłoża.

Odp.: Zgięcie kończyn górnych i wyprost kończyn dolnych.

U zwierzqt mozliwość poszerzenia pola widzenia w dół - do jamy Poczqtek ruchów prostowania w stawach biodrowych i kolanowych

Odruch skrócenia kończyny - od O do 2 miesiąca. (Rdzeń przedłużony)

P.W.: Pozycja na plecach.

Bodziec: Delikatne drażnienie stopy.

Odp.: Zgięcie kończyny w stawie kolanowym i biodrowym.

Odruch obronny przed uszkadzającymi bodzcami kłucia i gorąca Stopniowe oswojenie z ciepłem i dotykiem

Odruch pchnięcia kończyny. (poziom rdzenia przedłużonego)

P.W.: Leżenie na plecach.

Bodziec: Naciskanie stopy ręką. .

Odp.: Wyprost kończyny.

Odruch podparcia - antygrawitacyjny- wyzwala ruch prostowania Musi zostać zahamowany przez wyższe piętra w rozwoju chodzenia

Odruch szyjny asymetryczny - od 2 do 6 miesiąca. (poziom mostu)

P.W.: Leżenie na plecach.

Bodziec: Obrót głowy na bok.

Odp.: Wyprost kończyny górnej i dolnej po stronie twarzowej i zgięcie po stronie potylicznej.

Pozycja wyjsciowa do obrotu i do chwytaniajedna reką

ODRUCHY PROSTOWANIA.

Odruchy prostowania - odruchy statyczno - kinetyczne służące do uzyskania i utrzymania pozycji pionowej. Służą do uzyskania najpierw czworonożności a później dwunożności. Znaczenie analogiczne jak w odruchach postawy.

Odruch szyjny prostujący - od 6 do 8 miesiąca. (poziom mostu)

P.W.: Leżenie na plecach. Bodziec: Skręt głowy w bok. Odp.: Obrót całego ciała w kierunku skrętu głowy

Odruch szyjny typu śrubowe~o - od 8 do 12 miesiąca. (poziom mostu)

P.W.: Leżenie na brzuchu.

Bodziec: Skręt głowy na bok.

Odp.: Obrót w kolejności całego ciała. od głowy do kończyny dolnej

Odruch Landala.

P.W.: Dziecko trzymane poziomo za tułów z twarzą zwróconą do dołu. Bodziec: Ustawienie w pozycji.

Odp.: Uniesienie głowy i łukowate wygięcie tułowia.

Reakcja spadochronowa.

P.W.: Dziecko trzymane poziomo za tułów z twarzą zwróconą do dołu, ale dodatkowo

zbliżanie dziecka do podłoża.

Bodziec: Zbliżanie do podłoża.

Odp.: Dziecko unosi glowę a kończyny górne i dolne w ułozeniu podporowym.

Odruch prostujący głowy

(powyżej 7 miesiąca)(Odruch błędnikowo - optyczny)

P.W.: Dziecko trzymane oburącz pod pachami w pozycji pionowej.

Bodziec: Pochylanie w płaszczyźnie czołowej i strzałkowej.

Odp.: Głowa ustawia się w pozycji pionowej (na prosto).

Podstawy rozpoznawania zaburzeń OUN:

Za wyraz podrażnienia OUN muszą być uznane:

częsty i uporczywy płacz bez wyraźnego powodu, ostry krzyk, nadmierne reakcje lękowe podczas codziennej toalety dziecka lub podczas zmiany pozycji. Nie mowleta z takimi problemami często okazują niezadowolenie podczas karmienia prężą się odginają i denerwują źródłem niepokoju mogą być uporczywe kolki brzuszne. U noworodków i niemowląt musi zwracać uwagę zbyt mała ilosć snu na dobę, nadmierny spokój dziecka, słabe lub nieobecne reakcje na bodźce słuchowe mogące być wyrazem w przyszłości zaburzeń mowy co więcej nie pokojace objawy to:

drzenie bródki , kończyn, drgawki, utrzymujące się asymetryczne ułożenie i zachowanie sugerujące większą swobode ruchu jedenj rączki czy nóżki w stosunku do strony przeciwnej. Niekorzystnym zachowaniem obserwowanym w 1 tygodniach życia jest nadmierne prężenie ciałą i odginanie głowy do tyłu oraz zbyt łatwe wpadanie dziecka w reakcje moro.

3.MPD:PRZYCZYNY CZYNNIKI RYZKA, POSTAĆ KLINICZNA, PROBLEMY SPASTYCZNOŚCI, ATETOZA,ATKSJA,SCHORZENIA DODATKOWE.PATOGENEZA ZNIKSZTAŁCEŃ W ZAKRESIE NARZĄDU RUCHU .

Ocena rozwoju poszczególnych funkcji psychicznych i motorycznych dziecka w wieku od 0-3 lat. Jest 8 funkcji psychoruchowych w 1 roku życia, a 10 funkcji w 2-3 roku życia: raczkowanie, siadanie, chodzenie, chwytanie, percepcja, mówienie, rozumienie mowy, zachowania społeczne, samodzielność. Celem badania klinicznego dziecka z MPD jest wskazanie optymalnych metod leczniczych oraz celów funkcjonalnych leczenia. Ocena stanu funkcjonalnego dziecka określa stopień jego rozwoju neurofizjologicznego, warunkując tym samym wybór metody leczniczej. Ocenę funkcjonalną przeprowadzamy na podstawie kryteriów subiektywnej skali rozwoju dziecka opracowanej przez Hell Grugge. Uzupełniamy ją o ocenę umiejętności tzw. chodzenia na kolanach. Badanie funkcjonalne przeprowadzamy w 3 pozycjach: 1) w leżeniu na brzuchu- ocena ruchu raczkowania, 2) w leżeniu na plecach oraz w pozycji siedzącej- ocena wieku siadania, 3) w pozycji pionowej- ocena wieku chodzenia. Raczkowanie- za prawidłowe przyjmujemy umiejętność przemieszczania się dziecka w pozycji czworacznej z zachowaniem koordynacji skrzyżnej w rytmie: lewa noga prawa ręka itd. Osiągane jest około 10 miesiąca życia. Siedzenie- za prawidłową pozycję przyjmujemy umiejętność samodzielnego siadania, stałego utrzymania pozycji siedzącej, podczas której tułów i kończyny dolne mogą wykonywać dowolne ruchy swobodne. Dziecko z MPD nie będzie miało ruchów swobodnych tułowia i kończyn górnych. Umiejętność ta rozwija się około 10 miesiąca życia. Chodzenie- osiągamy go około 14 miesiąca życia. Są to skoordynowane, powtarzające ruchy tułowia i kończyn, których celem jest bezpieczne przemieszczanie się w przestrzeni przy minimalnym wydatku energetycznym. W celu przeprowadzenia szczegółowej oceny wyników leczenia zarówno bezoperacyjnego jak i operacyjnego stosujemy skalę obiektywną oceny funkcjonalnej (GMFM ). Pozwala ona na ilościowe porównanie zmiany umiejętności funkcjonalnych chorego dziecka. Do określenia stanu dynamicznego mięśni oraz możliwości kinetycznych stawów służy stosowana metoda oceny ortopedycznej- dynamiczna ocena zakresu ruchów. Uzupełniamy ją o ocenę spastyczności na podstawie skali Ashwortha: 0- napięcie mięśni prawidłowe, 1- niewielki wzrost napięcia wyczuwany jako opór pod koniec zginania lub prostowania, 1+ - niewielki wzrost napięcia mięśni manifestujący się oporem przez mniej niż połowę zakresu ruchu, 2 - wyraźny wzrost napięcia mięśni wyczuwany jako opór przez cały zakres ruchu, 3 - znaczny wzrost napięcia mięśni, wykonywanie ruchów biernych wyraźnie utrudnione, 4 - przykurcz zgięciowy lub wyprostny. Rzeczywista wartość diagnostyczna metod uwidacznia się po wielokrotnym ich wykonaniu, przed podjęciem decyzji o wyborze metody leczenia oraz w jego trakcie.

4.ZASADY KOMPLEKSOWEJ REHABILITACJI I EDUKACJI FUNKCJONALNEJ DZIECI Z MPD. PODSTAWY METOD USPRAWNIANIA (NDT BOBATH, VOJTY, DOMANA, PETO)

Metody leczenia usprawniającego stosowane w leczeniu dzieci z MPD, które są szczególnie wskazane oparte są na założeniach neurofizjologicznych. Głównym ich celem jest odtworzenie sekwencji prawidłowego rozwoju ruchowego dziecka, a wyeliminowanie patologicznych reakcji odruchowych. Proces usprawniania prowadzony według postaw neurofizjologicznych przebiegać powinien w ścisłej kontroli z dojrzewaniem OUN. Stopień uszkodzenia OUN ma istotny wpływ na dobór i zastosowanie odpowiednich metod neurofizjologicznych. Celami metod neurorozwojowych rehabilitacji są: a) wyhamowanie nieprawidłowych wzorców postawy i ruchów oraz dostarczenie dziecku doświadczeń sensomotorycznych zbliżonych do prawidłowych, b) normalizacja napięcia mięśniowego, c) zapewnienie prawidłowego mechanizmu odruchu postawy, d) profilaktyka przykurczy i deformacji stawów, e) wyuczenie i przygotowanie dziecka do wykonywania czynności dnia codziennego, samoobsługi i lokomocji. Metody usprawniające: ## metoda Phelsa- jedna z najwcześniej opracowanych metod. Wykorzystuje się różne urządzenia korekcyjne i odpowiednio dobrane ćwiczenia. Są np. stoły i krzesła wg autora. ## metoda Rood- oparta jest na neurofizjologicznych założeniach ćwiczeń stosowanych w leczeniu usprawniającym. Podstawą w leczeniu są odruchy i bodźce czuciowe oddziałujące na skórę. Wykorzystuje się: szczotkowanie, oklepywanie, potrząsanie, wibracje i okłady z kostek lodu. Metoda ta zakłada, że stymulacja receptorów wyzwala aktywność ruchową, ułatwia lub hamuje reakcje motoryczne i odruchy postawy ciała. ## metoda Kabata- wykorzystuje odpowiednio dobrane wzorce ruchowe mające na celu wywołanie bodźców aferentnych zbliżonych w swym przebiegu do ruchów globalnych wykorzystywanych w życiu codziennym. Najważniejszy jest opór, który jest odpowiednio dawkowany, rozciąganie mięśni i elementów około stawowych, docisk na powierzchnie stawowe. Specyfiką metody jest ułatwienie ruchów przez rozciąganie i opór. Ruch powinien być prowadzony w pełnym możliwym zakresie, a jego przebieg kontrolowany, ruch powinien być płynny. ## metoda Brunstrom- wykorzystywana u dzieci z niedowładem połowiczym. Polega na eliminacji synergii patologicznych przez hamowanie synergii zgięciowych i wyprostnych kończyn. W metodzie tej stosuje się ćwiczenia ułatwiające wykonywanie ruchu dowolnego, przeplatając ruchami naprzemiennymi i ćwiczeniami kontrolowanymi z oporem. ## metoda Faya- uwzględniono w niej założenie, że rozwój ruchowy dziecka przebiega etapami. Pełzanie jest najniższym stopniem rozwoju. Wykorzystuje się w tym wzorcu jednoczesny ruch kończyn górnych i dolnych. ## metoda Tample'a- Taya- wykorzystuje się tu również model pełzania rozwijający się w 3 etapach. ## metoda Domana- Delecato- uwzględnia jednocześnie: - wykształcenie rozwoju motorycznego, - mowy, - możliwości wizualnych, ruchowych, dotykowych. Metoda polega na włączeniu kształcenia rodziców w proces kompleksowego usprawniania. Obejmuje 4 programy postepowania:1)samokształcenie rodziców na temat uszkodzenia OUN 2)kurs 5 dniowy dla rodziców dotyczących ćwiczeń 3)wykonuje się program indywidualny dla każdego dziecka 4)obejmuje zadania terapeutyczne.-wytwarzanie odruchu lokomocji przez pełzanie i innych nawyków ruchowych, -wyrobienie prawidłowej czynności oddechowej, -działanie stymulacji wzroku, słuchu, mowy, -działanie stymulacji czynników manualnych. ## metoda NDT-Bobath- opiera się na przebiegu procesów neurofizjologicznych. Program usprawnia zaczyna się od obserwacji dziecka, które dotyczy: a)pozycji ciała b)symetrii ciała i jego ułożenie c)ruchu-jakie czynności potrafi wykonywać samodzielnie d)wykonywanie poleceń. Ocenia się: napięcie mięśniowe, ustawienie w stawach, zakres ruchu w stawach. Nie stosuje się tu ustalonego programu ćwiczeń, ale na zastosowaniu pewnym wzorców, określeniu wytycznych i zasad, których celem jest uzyskanie max samodzielności przez dziecko przez znormalizowanie napięcia mięśniowego i wykorzystanie możliwie prawidłowych doświadczeń sensomotorycznych. Celem początkowego usprawnia jest przygotowanie do wykonywania ruchu. Przeprowadza się mobilizację poszczególnych stawów by uzyskać prawidłowy zakres ruchu. Mobilizację robi się w odpowiednich pozycjach, by nie powodować zaburzeń napięcia posturalnego w innych symetriach ciała. Następnie przygotowuję się działanie sensoryczne(różne rodzaje czucia) - np. priopriocepcja i czucie powierzchowne. Dalszy etap to etap technik ułożeniowych do równoległego hamowania nieprawidłowej aktywności odruchowej oraz torowania automatycznych reakcji postawy i równowagi. Technikę usprawniania ułatwiają 3 sfery wspomagania: - technika wspomagania za głowę, -wspomagania za obręcz kończyn górnych, -wspomagania za obręcz kończyn dolnych. ## metoda Vojty- polega na formowaniu prawidłowego wzorca ruchu, a wyeliminowaniu i hamowaniu wzorców patologicznych. Wykorzystuje się tu 2 globalne wzorce lokomocji: pierwszy wzorzec przypomina pełzanie (zwane pełzaniem odruchowym), drugi to obrót odruchowy- znany również z rozwoju postawy pionowej człowieka. Aby wyzwolić wzorce należy wziąć pod uwagę: - automatyczne sterowanie położeniem ciała, - wzajemne zależności poszczególnych części ciała względem siebie, - mechanizmy podporowo wyprostne i skurcz izotoniczny mięśni. Metoda opiera się na neurofizjologicznej stymulacji OUN, uzyskujemy to przez stymulację tzw. stref wyzwalania położonych w kończynach, tułowiu, w punktach motorycznych. Stymulując te punkty prowokuje się reakcje odruchowego pełzania lub obrotu. Pozwala to na aktywizację prawidłowych wzorców ruchowych, które występują u prawidłowo rozwijającego się dziecka.

Pyt.5 wady wrodzone układu nerwowego i narządu ruchu.(braki kończyn, oraz opony przepuklina oponowo-rdzeniowa, wrodzona dysplazja stawu biodrowego, skrzywienie kręgosłupa) .Zasady i etapy postępowania rehabilitacyjnego.

Przepuklina oponow-rdzeniowaJest to zaburzenie rozwojowe kręgosłupa i ośrodkowego układu nerwowego. Wadliwie zbudowany rdzeń i jego opony uwypuklają się na zewnątrz w postaci worka, przez ubytek kostny łuków kręgów. Najczęściej umiejscawia się w części lędźwiowo-krzyżowej 90% chociaż spotyka się też na każdym poziomie kręgosłupa. Zmiany te powodują porażenia ruchowe i czuciowe oraz zaburzeń w wydalaniu moczu i stolca. Na ogół przepuklinie towarzyszy wodogłowie-60-90%. Rozwija się ono w pierwszych 4-8 tygodniach życia dziecka.

Podział wady:

1.ukryty rozszczep kręgosłupa. Polega na braku połączenia łuków kręgowych, bez zmian w rdzeniu i bez przepukliny

2.spina bifida cystica

A)przepuklina oponowa(meningocele). Brakowi spojenia jednego lub kilku łuków kręgowych towarzyszy uwypuklający się wzdłuż osi kręgów guz, który wypełniony jest płynem mózgowo-rdzeniowym. Tworzy go opona twarda lub opona twarda i pajęczynówkowa. W powstałym worku przepuklinowym nie ma elementów nerwowych, dlatego postaci tej zazwyczaj nie towarzyszą zaburzenia neurologiczne. Przepuklina pokryta jest skórą z reguły nie zmienioną, czasem z owłosieniem.

B)Przepuklina oponowo-rdzeniowa(meningomyelocele). Polega na szerokim kilupoziomowym rozszczepie łuków kręgów z torbielowatym uwypukleniem się opon. Wewnątrz worka przepuklinowego znajdują się elementy rdzenia i korzeni nerwoeych. Skóra pokrywająca guz nie jest zmieniona jedynie na obwodzie, natomiast w części środkowej jest widoczny zanik i bliznowacenie. Towarzyszą jej zaburzenia neurologiczne.

Przepuklina oponowo-rdzeniowa może być otwarta lub zamknięta, wtedy elementy rdzeniowe są obnażone a płyn mózgowo-rdzeniowy stale wycieka

C)Wynicowanie opon i rdzenia- rozczep rdzenia rozdwojony i rozpłaszczony na trzonach kręgów rdzeń stanowi centralną część guza, który wystaje nad powłoki. Zdrowa skóra otacza guz tylko na obwodzie. Łuki kręgowe nie wytwarzają w ogóle kanału kręgowego, a ich szczątki odchylone są na boki. Jest stały wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego . Towarzyszą jej zaburzenia neurologiczne.

LECZENIE

Wada ta wiąże się z uciążliwym kalectwem. Wczesne chirurgiczne zamknięcie przepukliny usuwa zewnętrzne objawy wady. Wrodzony niedorozwój samego rdzenia pozostaje jednak nadal, a skutki tej wady ujawniają, pogarszając często stan kliniczny, w miarę jak rośnie dziecko. Problem leczenia jest wieloaspektowy i złożony. Do obrazu złożonej patologii neuroortopedycznej dołączają zaburzenia w wydalaniu moczu i stolca. Leczenie wymaga wspłópracy lekarzy różnych specjalności- pediatra, chirurg dziecięcy, neurochirurg, ortopeda, specjalista rehabilitacji urolog oraz psycholog, pedagog, pracownik socjalny, fizjoterapeuta, technik ortopeda. Znacząca rola w umożliwieniu dziecku normalnego życia(lokomocji) przypada leczeniu oropedycznem-rehabilitacyjnemu. Wymaga ono częstej hospitalizacji dziecka(leczenie operacyjne, aparatowanie) jednak dziecko powinno jak najczęściej przebywać w domu, w przyjaznym mu środowisku. Wówczas rodzice muszą również włączyć się w proces rehabilitacji i wykonywać wyłuczone wcześniej ćwiczenia, co sprzyja również akceptacji przez rodziców kalectwa ich dziecka. Pierwsze lata życia dziecka z tąwadą decydują o dalszym losie, dlatego należy szczególnie dbać by w tym czasie nie doprowadzić do nieodwracalnych wtórnych zniekształceń .

Podstawowym zadaniem jest umożliwienie dziecku szamodzielnego poruszania się. wszystkie dzieci są potencjalnie zdolne do lokomocji, jeśli maja zdrowe kkg., dostateczną stabilizację kręgosłupa, siłę mm. Tułowia i obręczy biodrowej, pozwalającej na uniesienie miednicy i zgięcie biodra. Konieczna jest możliwość ustawienia kkd. W pozycji funkcjonalnej oraz zachowany wystarczający zakres ruchów biernych, bowiem to warunkuje możliwość zastosowania aparatów ortopedycznych. Całkowite uszkodzenie rdzenia poniżej poziomu Th6 uniemożliwia sprawne i wydolne chodzenie, to jednak samo osiągnięcie pozycji wyprostnej otwiera nowe możliwości poznawcze, zapobiega powstawaniu rozległych odleżyn i zakażeń ukł. Moczowego, które b. Często towarzyszą leżeniu. Chorzy z uszkodzeniem motorycznym powyżej Th12 w miarę dorastania tracą często zdolność, chociaż jako osoby młode potrafili chodzić w aparatach. Przy uszkodzeniu poniżej segmentu L1/L2 można uzyskać zdolmość poruszania się w zaopatrzeniu ortopedycznym z pomocą kul. W uszkodzeniu niższych segmentów zwiększa się wydolność chodu i zmniejsza konnieczność zastosowania zaopatrzenia ortopedycznego. B. ważne jest podjęcie wczesnego leczenia usprawniającego, gdyż prowadzi ono do poorawy czynności, niezależnie od poziomu uszkodzenia neurosegmentu. Troska o układ mięśniowo-szkieletowy zaczyna się od pierwszego dnia życia, natomiast podjęcie leczenia usprawniającego można rozpocząć około 15 dnia i nie później niż pod koniec 1 miesiąca życia. CELEM leczenia jest: zapobieganie przykurczom, zwłaszcza z nawykowego ułożenia, odleżnom, zaburzeniom, troficzym i pośrednio zakażeniom ukł. moczowego. W przepuklinie z uwypukleniem opon rdzenia i elementami neurologicznymi(2b) należy wyraźniej koordynować medody leczenia usprawniającego, profilaktycznego i chirurgię rekonstrukcyjną. Ortopedia dysponuje wieloma operacjami, mającymi zastosowanie w leczeniu skutków tej wady. Należą do nich: korekcja kifozy odcinka lędźwiowego, leczenie niestabilności i zwichnięcia stawów biodrowych, przykurczeń stawu kolanowego i zniekształceń stóp, najczęściej stopy końsko-szpotawej. Na ogół wyłącznie zachowawcze leczenie nie daje pełnego wyniku leczenia.

Program leczenia usprawniającego realizujemy w następujący sposób:

1.profilaktyka odleżyn i zniekształceń czyli dbałość o właściwe układanie dziecka, z częstą zmianą pozycji. Uwzględniamy tu zagrożenia wynikające z poziomu uszkodzenia neurosegmentu i tak np. przy poziomie Th12 bandażowanie kkd. lub układanie w wąskim śpiworze zapobiega deformacji typu żabka. Stosuje się łuski z tworzywa sztucznego lub inne szyny np. Saint-Germaina, w celu zapewnienia pośredniej pozycji stawów

2.przeciwdziałamy ograniczeniom ruchów w stawach kkd. przez kilkakrotne wykonywane w ciągu dnia ruchów biernych w możliwie pełym zakresie.

A)istniejące zniekształcenia zwalczamy stosując masaż rozluźniający, ciepłe kompresy, i delikatne redresje ręczne, osiągniętą korekcję zabezpieczamy lekko wyścielonymi łuskami z tworzywa. Jeśli nie występuje poprawa, kwalifikujemy dzieci do wczesnego leczenia operacyjnego. W przykurczu zgięciowym lub wyprostnym stawu kolanowego korzystne działanie ma szyna dynamiczna. Sharrard jest przeciwnikiem stosowania aparatów gipsowych ze względu na istniejące zaburzenia czucia i możliwość powstawania odleżyn. Poza tym wszelkie długotrwałe unieruchmienie wpływa ujemnie na bilans elektrolitów w kości. Ucieczka wapnia sprzyja powstawaniu kamicy nerkowej.Mimo to w zniekształceniach kolana i stopy uważa się za celowe podjęcie leczenia redresyjnego połączonego z unieruchomieniem gipsowym zaraz po urodzeniu.

B)w obrębie kkd. poprawiamy siłę mięśni przez stosowanie u małych dzieci ćw. Czynnych wymuszonych przez drażnienie skóry a u dzieci starszych ćw. Czynne i napinanie izometryczne

C)wzrost siły mm. Kkg. I tułowia realizujemy przez ćw. Czynne początkowo w formie zabawowej, a u starszych ćw. Oporowe.

D)Dbamy o możliwie optymalńą regulację czynności pęcherza moczowego i dolnego są odcinka jelita grubego. Stosujemy okresowe opróżnienie pęcherza moczowego zabiegiem Credego, a u dzieci starszych- napinanie mm. Brzucha co 2-4 godziny. Warunkiem przeprowadzenia takiego zabiegu jest brak przeszkód w odpływie moczu(pęcherz spastyczny). Skuteczne jest też podrażnienie podbrzusza oraz przyśrodkowej okolicy uda. Próby opanowania czynności wprowadzamy jak najwcześniej, jednak warto to robić jeśli zauważalny jesy śladowy skurcz mięśnia. W przeciwnym razie starania nie przynoszą oczekiwanych rezultatów i wtedy b. ważne jest przestrzeganie higieny.

E)Pionizację należy rozpocząć około 12 miesiąca życia. U dzieci z porażniem odcinka ni piersiowego lub z upośledzoną stabilnością bioder w uszodzeniach na poziomie rdzenia naukę chodzenia prowadzi się po zakończeniu leczenia operacyjnego, około 1,5-3 roku życia. Poprzedzają je ćw. Równowagi w pozycji siedzącej. Pionizację i naukę chodzenia z niskim uszkodzeniem np. L5 prowadzimy bez aparatów, z ewentualnym zaopatrzeniem w oouwie ortopedyczne, przy zaburzonej stabilizaji stóp. Jęśli uszkodzenie dotyczy wyższych segmentów to stosujemy parapodium, aparaty szynowo-opaskowe na całe kkd. z ujęciem miednicy i zamkiem zapadkowym stawu biodrowego oraz kolanowego albo łuski. Pionizację prowadzimy z podporem stałym, a naukęchodzenia-najpierw w barierkach, potem w balkoniku, w kulach łokciowych. Dzieci z wysokim porażeniem Th12-L1 wymagają wysokiego zaaparatowania na stałe z jednoczesnym używaniem przy przeszkodach wózka inwalidzkiego. Osiągnięcie zdolności chdzenia trwa miesiące a one czasem lata więc ćw. Muszą btć prowadzone również w domu.

F)duże znaczenie ma zaopatrzenie ortopedyczne. Umożliwia lokomocję, stabilizację kręgosłupa, uchronić przed powstawaniem deformacji statycznych i dynamicznych oraz korygować isyniejące zniekształcenia. Zaopatrzenie musi zabespieczyć skórę przed otarciami

G)szkolenie w zawodach

Ogólne zasady leczenia: #stworzyć zasady samodzielnej lokomocji #wzmacnianie siły mm. Kręgsłupa #wzmacnianie siły mm. Obręczy biodrowej i odpowiedzialnych za unoszenie miednicy #utrzymanie prawidłowego ruchu biernego, by nie doprowadzić do zniekształceń pozycyjnych #do poziomu Th6 nie rokuje się chodzenia #na poziomie L1,L2 możliwość poruszania się o kulach #do Th 12 w okresie wzrostu dzieci tracą zdolność chodzenia w aparatach z powodu dysproporcji rozwoju kręgosłupa i rdzenia. #Pionizacja w celu zapobiegania odleżynom i wtórnym zmianom kostnym. #Wczesne usprawnianie ruchowe, niezależne od poziomu uszkodzenia, w celu zapobiegania przykurczom nawykowym, ułożeniowym, odleżynom, zaburzeniom troficznym, zakarzeniom ukł. moczowego. #W zależności od rodzaju uszkodzeń kostnych i powstawania zniekształceń konieczna jest ingerencja chirurgiczna.

Plan leczenia

1.Profilaktyka odleżyn i zniekształceń: #Włściwe układanie, częsta zmiana pozycji #Spanie w wąskim śpiworze u dzieci z „żabką”, łuski dla prawidłowej pozycji kkd. 2.Przeciwdziałanie ograniczeniom ruchów-ruch bierne 3.Masaż rozluźniający zniekszyałceń 4.Kompresy ciepłe- rozgżewające 5.Delikatne redresje ręczne 6.Wczesne leczenie operacyjme 7.Zabezpiczenie uzyskanej koreccji łuskami, gdzie należy pamiętać o zaburzeniach czucia, muszą być one miękkie od środka 7.Ćw. Mięśni zachowanych w celu poprawy ich siły- czynne i izometryczne. 8.Ćw. Siły mm. Kkg. i tułowia 9.Regulacja czynności oęcherz moczowego #Atoniczny-całkowity- operacje, dbałość o higienę osobistą #Trochę działający pęcherz- zabieg Kredego- ucisk na podbrzusze, drażnienie podbrzusza 10.pionizacja w 12 miesiącu życia, przy braku stabilizacji bioder- stabilizacja w aparatach 11.uczenie siadania i ćw. W siadzie równoważnym 12.stosuje się parapodia do pionizacji, daje to możliwość poruszania się po płaskim podłożu. W letorach- mechanizm Putiego- przesuwanie bioder do przodu przez środek ciężkości.

Etiologia: Nie jest w pełni wyjaśniona. Może być dziedziczna bądź związana z czynnikami środowiskowymi. Wiadomo że czynniki szkodliwe muszą zadziałać w pierwszych 4 tygodniach życia czyli w okresie rozwoju pirwotnej rynienki rdzeniowej co powoduje nieprawidłowości w zamknięciu kanału

Objawy kliniczne

Porażenia- ich rozległość zależy od pierwotnego uszkodzenia rdzenia i zmian wtórnych, które spowodowane są uciskiem rdzenia przez guz lub bliznowacenie i przez pociąganie rdzenia i korzeni nerwowych w trakcie wzrostu dziecka. Jest to przycztna występujących niekiedy w okresie wzrostu nowych niedowładów bądź porażenień oraz ubytków czucia. Innym czynnikiem pogarszającym stan neurulogiczny są niedokrrwienia rdzenia, infekcja lub sama operacja zamknięcia przepukliny. Poziom uszkodzenia rdzenia zależy od czasu zamknięcia przepukliny. Dzieci nieoperowane lub operowane za późno wykazują wyższy poziom uszkodzenia, niż wynika z lokalizacji przepukliny. Rozległość porażeń zależy przede wszystiem od poziomu uszkodzenia rdzenia. W uszkodzeniach części lędźwiowo-krzyżowej charakter poeażeń jest wiotki, a w części piersiowej oprócz porażeń wiotkich mogąwystępować spastyczne. Spastyczność w tym przypadku nieco rózńi się od tej o której mówimy w MPD gdyż synapsa odruchowego znajduje się na poziomie rdzenia a nie jąder pnia mózgu, dlatego wprowadza się pojęcie „aktywności reflektorycznej”, która preferuje pewne grupy mięśniowe, takie jak: przywodziciele uda, strzałkowe, zginzcze palców, biodrowo-lędźwiowy (występuje poniżej poziomu L2)

Porażenia dzieli się na całkowite, gdzie nie ma możliwości wykonywania ruchów i niecałkowite, w których ruchy czynne są ograniczone. Obserwuje się brak zgodności między wysokością uszkodzenia czuciowej i ruchowej reprezentacji rdzenia .

Dochodzi do rozwoju różnych deformacji . przepuklina oponowa-rdzeniowa jest wadą o charakterze nieustabilizowanym. Pogłębienie się zaburzeń w obrębie narządu ruchu wiąże się z rośnięciem organizmu. Powstające i pogłębiające się z czasem przykurczenia i zniekształcenia są z reguły gorszym kalectwem niż sam pierwotny deficyt nerwowo-mięśniowy.

W zależności od poziomu zmian w rdzeniu rozwijają się następujące zniekształcenia.

1. zniekształcenia dynamiczne- uwarunkowane zaburzeniem bilansu mięśniowego. Mięśnie antagonistyczne mają z reguły unerwienie z różnych segmentów. Uszkodzenie jednego neurosegmentu powoduje przewagę jednej z grup mięśniowych. Mięśnie czynne nadają stawom określone ustawienie i ulegają skróceniu, a porażone zostają rozciągnięte. Mięśnie te nie nadają się do zrównoważenia bilansu mięśniowego 2.zniekształcenia z powodu aktywności reflektorycznej(spastyczności); w określonych grupach mięśniowych. Poddają się redresji ale szybko po niej nawracają 3.zniekształcenia pozycyjne. Wystepują przy całkowitym porażeniu wiotkim. Kończyna przyjmuje określone ułożenie pod wpływem działania siły ciężkości, a zwłóknienie tk. Łącznej utrwala to ustawienie. Występuje tak zwane ułożenie żabki szczególnie przy: od L4 w dół. W uszkodzeniach w obrębie odc. Piersiowego dochdzi do przykurczenia biodra w odwiedzeniu, rotacji zew. , zgięciu uda i kolana, stopa w ustaieniu końskim. 4.zniekształcenia statyczne. Występują przy obciążaniu, pionizacji w niskich uszkodzeniach L4,L5, dotyczą błównie stóp np. stopa koślawa.

Dochodzi do zaburzeń w obrębie oddawania moczu. Przyczynami tego stanu są:wady rozwojowe dróg mczowych oraz porażenne zaburzenia czynności pęcherza(m, wypieracza i zwieracz wew. I zew.) . stąd postępowanie leczenie powinno być prowadzone pod kontrolą stanu dróg moczowych bo niewydolność nerkowa spowodowana zakażeniami dróg moczowych jest częstą przycznna zgonów dzieci . należy rozróżnić 2 grupy problemu: isnieje wyłącznie problem z nietrzymaniem moczu- dzieci są stale mokre i nie stwierdza się przeszkody w oddawaniu moczu; czy tzw. dzieci okresowo mokre, pęcherz spastyczny- przeszkoda utrudniające oddawanie moczu.Zaburzenia czucia wodogłowie.

Dysplazja: Jest określane zwichnięciem biodra, zwane wrodzonym. Jest najczęściej występującą wadą z wad wrodzonych. Samo słowo dysplazja oznacza niedorozwój. Dysplazja biodra to: Jest to wrodzona anomalia w budowie stawu biodrowego, która może doprowadzić do wysunięcia głowy z panewki. Zwichnięcie biodra to: to wysunięcie się głowy kości udowej z panewki .Częściej u dziewczynek, częściej jest jednostronne, potwierdza się dziedziczność tej choroby.1.wrodzone zwichnięcie przedporodowe- wystp. b. rzadko

postać typowa to okołoporodowe lub poporodowe zwichnięcie- w chwili porodu nie stwierdza się zwichnięcia, istnieją tylko nieprawidłowości anatomiczne w budowie stawu, które mogą być przyczyną późniejszego wypwdnięcia głowy z panewki. Dlatego zaraz na początku, zaraz po porodzie ważna jest profilaktyka, która polega na ochronie stawów biodrowych noworodka przed nagłym wyprostem. Noworodek w naturalny sposób zapobiega zwichnięciu stawów, utrzymując przez kilka tygodni życia pozycję embrionalną.

Kliniczne objawy zwichnięcia stawu biodrowego

#uwypuklenie okolicy krętarza większego (pomiar obwodowy pośladków po stronie chorej ma większą wartość) #różnica dł. Względnej(przy jednostronnym zwichnięciu st. Biodrowego dł. Względna ma większą wartość) #asymetria fałdów udowych, pośladkowych i warg sromowych #ograniczenie odwiedzenia(przy obustronnym zwicznięciu jkłopoty z założeniem pieluch) #objaw przeskakiwania, który zanika w miarę wysuwania się głowy z panewki. Sposób badania: koń. Badana ustawiona jest w zgięciu do 90 st. W stawach biodrowym i kolanowym. W czasie ruchu odwiedzenia a następnie przywiedzenia słychać trzask i wyczuwa się przeskakiwanie. Dzieje się to wskutek wysuwania główki poza tylny brzeg panewki w czsie przywiedzenia a przy ruchu odwiedzenia głowa przeskakując wraca do panewki #objaw pompowania-ruch kończyny wzdłuż osi długiej względem nieruchomej miednicy. Oznacza to że głowa jest poza panewką. #Dzieci te później rozpoczynają chodzenie, a utrzymywanie pionu pogarsza stan i tak już chorego stawu. Przy jednostronnym zwichnięciu ruch określa się jako utykający przez skrócenie czynnościowe chorej kończyny. Chód kaczkowaty u dzieci z odustronnym zwichnięciem. #Objaw Trendelenburga- osłbienie mięśnia pośladkowego średniego-opadanie biodra po stronie nieobciążonej #Objaw Duchenne'a -skłon tułowia w płaszczyźnie czołowej w kierunku obciążonej(chorej nogi) #Hiperlordoza jako skutek przodopochylenia miednicy #Przy jednostronnym, nieleczonym zwichnięciu może dojść do skrzywienia bocznego

Leczenie: zachowawcze: #dawniej jednorazowa repozycja stawu i stabilizacja tej pozycji gipsem na 6 miesięcy w tzw. pozycji żabki. Obecnie metoda zaniechana w wyniku istniejących powikłań jak jałowa martwica kości #poduszka Frejki- uzyskuje się ustawienie kkd. w odwiedzeniu i zgięciu. Stawy kolanowe i stopy są wolne. #Pajacyk Grucy #Szyna Koszli #Szelki Pawlika - dają stabilizację niestabilnego stawu biodrowego i optymalne ustawienie kkd. skutecznie używane do 6 miesiąca życia, później skuteczność mniejsza. Przy stosowaniu szelek należy wystrzegać się błędów, które może popełnić lekarz: niewłściwe wzkazania np. przy niestabilności stawów biodrowych wywołanej zaburzeniem bilansu miężniowego jak w MPD, zastosowanie ich przy nadmiernej wiotkości stawów. Przedłużanie leczenia, nawet gdy leczenie jest już nieefektywne(repozycja 2-4 tygodni #Inne problemy: nieodpowiednio dobrane szelki, niepowodzenia leczenia zależne od rodzoców - niestosowanie, nawet okresowe szelek #Szerokie pieluszkowanie, szczególnie u dzieci gdzie stawy są niestabilne z objawami Orolaniego i Barlowa ale prawidłowym obrazem USG. Przeciwdziałanie ustawieniu nóg w wyproście i przywiedzeniu.

Poduszka frejki i szyna Koszli nie powinny być stosowane jako początkowe zaopatrzenie u noworodków bo ich sztywna konstrukcja stwarza ryzyko wystąpienia jałowej martwicy kości.

Celem jest uzyskanie koncentrycznego ustawienia głowy kości udowej w panewce, jest to takie ustawienie gdzie środek głowy kości udowej znajduje się w panewce. Im późniejsze jest rozpoznanie tym trudniej jest uzyskać oczekiwany cel leczenia gdyż potencjał przebudowy kości i dalszego brzegu kości udowej zmniejsza się i staw wraz z wiekiem wymaga bardziej skompikowanego leczenia, co z kolei daje większe ryzyko powikłań, przyspieszając rozwój choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego.

Rozpoczęcie leczenia odbywa się od rozmowy z rodzicami którzy są wżnym ogniwem w procesie leczenia. Należy powiedzieć jaka to wada , na czym polega, jaki jest cel leczenia, na czym polega ich rola, jak działają ortezy.

Wskazania do leczenia :
1. Niestabilność stawów biodrowych z dodatnim objawem Ortolaniego i Barloła, potwierdzona na USG 2.niestabilność ma USG przy braku objawów klinicznych

Czas leczenia stwów niestabilnych- z dodatnimi objawami Ortolaniego i Barloła powinien wynisić nie mniej niż 12 tygodni(szelki Pawlika) od uzyskania stabilnej repozycji. Przedłużenie leczenia szelkami może być szkodliwe bo może prowadzić do wtórnych zniekształceć bliższego końca kości udwej stawu biodrowego. Ważna jest w trakcie leczenia kontrola USG i badanie kliniczne. Jeśli leczenie szelkami noi przynosi rezulatów nie należy go przedłużać by nie doprowadzić np. do jałowej martwicy kości udowej i udowej chrząstki wzrostowej, dolnego zwichnięcia stawu biodrowego, przejściowego porażenia nerwu udowego, przejściowe porażenie splotu ramiennego ale stsujemy tzw. repozycję zamkniętą, poprzedzoną wyciągiem ponad głową, i po repozycji opatrunkiem gipsowym do około 6 tyg, dalsze unieruchomienie przy pomocy ortezy odwodzącej tzw. gips czynnościowy, nie ogranicza ruchu stawu biodrowego w płaszczyźnie strzałkowej, wtedy dzieci powinny przyjmować pozycję siedzącą. Należy stosować ćw. z oporem mięśni kkg. tułowia i obręczy biodrowej, pionizacja na 2h w ciągu dnia, ćw. mm. Pośladkowych, chód z początku z pomocą podpórek, na szerokiej podstawie.

LECZENIE POMIĘDZY 6 a 18 MIESIĄCEM

Przy tak późnym rozpoznaniu, co jest b. niekorzystne dla osiągnięcia dobrych skutów leczenia możemy stosować: A)ortezy stosowane wcześniej np. szelki Pawlika B)w przypadku stwierdzenia objawów niestabilmości stawu w postaci dodatniego objawu Ortolaniego czy objawów niestabilności na USG trzeba zastosować leczenie stabilizujące, koniecznie poprzedzone wyciągiem ponad głowę- over head w celu zapobiegania martwicy kości udowej lub zamiast wyciągu repozycja otwarta - przeciwskazana przy dużum przemiszeniu kości udowej.

LECZENIE POWYŻEJ 18 MIESIĄCA

Mamy tu do czynienia z bardzo późnym rozpoznaniem wady lub nipowodzeniami we wcześniejszym leczeniu. Zazwyczaj pozostaje leczenie operacyjne.wówczas staw biodrowy wymaga pełnego leczenia rekonstrukcyjnego :otwartej repozycji, skróceniem kości udowej, zmniejszeniem kąta antetorsji oraz asteotomia miednicy. #oddziaływanie na ogólną motorykę dziecka bez kinezyterapii miejscowej #różne wyciągi; over-head, stały pośredni bez elementu zgięcia w stawach biodrowych na około 3 do 6 tyg. Wraz z unieruchomieniem na wyciągu możemy stosować, ćw. indywidualne:czynne z oporem kkg. i ogręczy koń. Górnej, oddechowe, działjące miejscowo na unieruchomione wyciągiem kkd, np. oporowe prostowników i zginaczy stawu skokowego górnego- uzyskujemy napięcie mięśnia czworogłowego uda, napięcie izometryczne mm. Brzucha sterowanych górą.

SKOLIOZY WRODZONE-skrzywienie kręgosłupa kostnopochodne

Są spowodowane anomaliami wrodzonymi, w budowie kręgosłupa. Powstają w pierwszych 6 tyg. życia. Mają b. duże znaczenie uwarunkowania genetyczne.

Wśród wad wrodzonych, które prowadzą do skoliozy wyróżnia się 2 zasadnicze grupy:

1)wady segmentacji (a) jednostronny brak segmentacji, polega na niedokończonej segmentacji między dwoma lub większą liczbą kręgów. Zrostom kręgów często towarzyszą wrodzone zrosty żeber (b)jednostronny brak segmentacji z obecnością kręgów połowiczych- zaburzenia wzrostowe kręgosłupa. Kręgi połowicze znajd. Się na przeciwległej stronie wad segmentacji, (c) obustronny brak segmentów, tzw. blok kręgowy- b. rzadko.

2)wady w budowie kręgów : #kręgi połowicze 33%- w części piersiowej i piersiowo-lędźwiowej #kręgi klinowe3%-występ. Na całej szerokości krążka

3)postacie mieszane wad wrodzonych kręgosłupa. Występują w 10% i nie można ich zaliczyć do żadnej z ww. grup. Obraz kliniczny zależy od lokalizacji skrzywienia. Bardzo widoczne jeśli zmiany występują w odc. Szyjnym i szyjno-piersiowym

LECZENIE: U dzieci z małym kątem skrzywienia, które choć trochę się koryguje i nieznacznie postępuje stosujemy gorset Milwaukee. Niestety wiekszość to skrzywienia twarde i niewiele korygujące się dlaatego leczeniem nieoperacyjnym uzyskuje się niewielką korekcję. Głównym celem leczenia operacyjnego jest zahamowanie nieprawidłowego wzrostu kręgosłupa w miejscu wad wrodzonych .

BRAKI KOŃCZYN:Kończyny górne:Powstają w czsie formowania się kg. Około 7-8 tyg. życia płodowego. Braki rozwojowe są b. różne. Mogą dotyczyć każdego elementu kończyny, mogą być całkowite lub częściowe, symetruczne lub niesymetryczne, dotyczyć jednej lub więcej kończyny np.amelia- brak całej koń., hemiamelia-brak nadgarstka, śródręcza i palców tzw. wygląd „foczki” dystalna część kończyny ptzylega bezpośrednio do tułowia, mikromelia- kończyna krótsza niż normalnie ale wszystkie jej części są proporcjonalnie uformowane itp.

KOŃCZYNY DOLNE-podział

1.braki w formowaniu się kończyny lub jej części-braki poprzeczne np. częściowy brak w obrębie uda, częściowy brak kończyny w obrębie stawu biodrowego, kolanowego, w obrębie stopy(całkowity lub częściowy brak stopy), braki podłużne: brak miednicy, częściowy brak kości miednich, kości udowej , piszczelowej 2.braki różnicowania i odzielania poszczególnych części kończny np. uogólnione wady kostne, płodowy zespół przewężeń, podwojenia, przerosty, tkanki miękkie- przykurcze wynikające z zaburzeń różnicowania mięśni, więzadeł i torebek, tkanka kostna-zrosty kosstne np. piszczelowo-strzałkowy.

Leczenie: #KONTROLA DZIECKA- systematyczne zapobieganie przykurczom, wzrost zakresu ruchu w stawach, wzmocnienie mięśni, poprawa koordynacji wzrokowo-ruchowej

#Pobudzanie i wyrabianie wszystkich FUNKCJI jakimi dysponuje zdrowa kończyna -KOMPENSOWANIE ubytku. #Korzystanie z niepełnosprawnej kończyny w jak największym stopniu #PROTEZOWANIE ORTOPEDYCZNE około pół roku, poprzedzone odpowiednim przygotowaniem( siła, masa mięśni, brak przykurczów itp.)np. wkładki do butów przy skróceniu uda- wyłącznie pod pięte #Edukacja i udział RODZICÓW w usprawnianiu dziecka #STAŁY TERAPUTA współpracujący, ponieważ większośc z nich to wady dynzmiczne, które zmmieniają się w rozwoju #Ćwiczenia indywidualne wad postawy, zapobieganie zaburzeniom bilansu mięśniowego, a przez to zapobieganie powstawaniu wad postawy #Ćwiczenia istniejących mięśni :oporowe, ogólnousprawniające, w formie zabawy, postawy koordynacji wzrokowo-ruchowej #Przy braku kkg. nauka padania #Zabiegi operacyjne, których lekarz podejmuję się w ściśle określonym czasie, w zależności od wady ma głównie na uwadze funkcjonalność kończyny.

6. REHABILITACJA W PRZYPADKU CUKRZYCY DZIECI I DOROSŁYCH. ZASADY STOSOWANIA WYSIŁKU FIZYCZNEGO I JEGO ROLA W LECZENIU

Zasady stosowania wysiłku fizycznego i jego rola w leczeniu:

CUKRZYCA:

TYP I - destrukcja komórek B trzustki, co powoduje bezwzględny niedobór wydzielanej przez nie insuliny. Komórki niszczy proces autoimmunologiczny, zależny od predyspozycji genetycznych. Jest to tzw. Postać idiopatyczna, wymaga leczenia insuliną. Chorzy zazwyczaj nie są otyli(dawniej zwana cukrzycą młodzieńczą insulino zależną)TYP II - zbyt mała ilość insuliny w organizmie, lub jej wadliwe działanie - jest to względny niedobór insuliny. Postać I z dominującą insulinoodpornością Postać II defekt wydzielania insuliny z insulinoodpornością. Poddaje się leczeniu lekami hypoglikemizującymi doustnymi, czasem wymaga leczenia insuliną (dawniej zwana cukrzycą insulinoniezależną)

OBJAWY: Wczesne: #zmęczenie, osłabienie, pogorszenie sprawności #nadmierne pragnienie #nadmierne oddawanie moczu #utrata wagi(typ I) #otyłość(typ II) #świąd i zakażenia skóry Późne : przy cukrzycy długotrwałej #neuropatia - osłabienia różnych rodzajów czucia #mikroangiopatia #retinopatia #nefropatia

Regularny wysiłek fizyczny to bardzo ważny element ZAPOBIEGANIA cukrzyc typu II

Aktywność fizyczna, regularny wysiłek fizyczny przynosi szereg korzyści pacjentom chorującym na cukrzyce: #zmniejsza insulinoodporność tkanek #poprawia tolerancję glukozy, przez co obniża zapotrzebowanie na insulinę i leki przeciwcukrzycowe #reguluje profil lipidowy surowicy #zwiększa aktywność fibrynolityczną osocza #regularne ćwiczenia wpływaj na układ sercowo naczyniowy, regulując ciśnienie krwi. #wysiłek uwrażliwia mięśnie na działanie insuliny o 20-45% zjawisko nazywa się to zmniejszeniem insulinoodporności mięśni

Reakcja metaboliczna na ćwiczenia u cukrzyków jest różna: #zależy od wieku #typu ćwiczenia #stanu odżywienia #stopnia wyrównania cukrzycy

Warunkiem korzystnego wpływu ćwiczeń u cukrzyków jest: #wyrównanie glikemii przed rozpoczęciem ćwiczeń #dostosowanie dawki insuliny do zapotrzebowania w trakcie wysiłku

Przed rozpoczęciem ćwiczeń pacjent powinien być zbadany i oceniony pod względem ryzyka ewentualnych powikłań

Osnowa ćwiczeń :

-rozgrzewka 5-10 min. aerobowa , o małej intensywności.(spacer, rower itp.)

jako przygotowanie organizmu do dalszych ćwiczeń

-łagodne rozciąganie mięśni 5-10 min właściwie wszytskich grup mięśniowych

-ćwiczenia właściwe wiele powtórzeń, małe obciążenia

-glikemia na czczo nie może przekraczać 250 mg/dl.

-glikemia poniżej 100 mg/dl wymaga dodatkowego posiłku przed ćwiczeniami

-dodatkowe produkty węglowodanowe „pod ręką”- hipoglikemia może wystąpić nawet kilka godzin po ćwiczeniach

U dzieci może wystąpić większa zmienność poziomu cukru we krwi - szczególnie należy uważać przy cukrzycy typu I

INTENSYWNOŚĆ WYSIŁKU u chorych na cukrzycę:

Powinna zawierać się w przedziale 30-% VO2 max.

Przed ćwiczeniami kontrola tętna i ciśnienia.

Należy określić

-tętno spoczynkowe

-tętno maksymalne - na próbie wysiłkowej stopniowanej, i z tego 50% maksymalnej wydolności określanej symbolem ME 50

Przybliżone HR max=220 - wiek(w przypadku niemożliwości wykonania próby wysiłkowej )

ME50=0,5x(HR max-HR spocz.)+HR spocz.

Wynik określa nam wysokość HR, jakiego nie powinno się przekroczyć w czasie treningu.

Czas ćwiczeń - 20-40 min na poziomie ME 50

Ćwiczenia co 2 dzień lub 3x w tygodniu

Okres trwania polepszenia kontroli glikemii w skutek stosowania ćwiczeń trwa 12-72h po ćwiczeniach , gdyż do tego czasu utrzymuje się zwiększenie wrażliwości tkanek na insulinę.

Powikłania przewlekle naczyniowe i neurologiczne w cukrzycy,wpływające na ryzyko przy ćwiczeniach 1.choroba niedokrwienna serca u cukrzyków - uważa się za wskazane wykonanie próby wysiłkowej przed ćwiczeniami 2. kardiomiopatia cukrzycowa - znacznie pogarszająca tolerancje wysiłku 3. neuropatia wegetatywna cukrzycowa - zaburzenia rytmu serca, spadki ciśnienia, wzmożoną potliwość 4.wzrost ciśnienia przy ćwiczeniach 5.retinopatai rozrostowa - ryzyko wylewów do siatkówki i do ciała szklistego gałki ocznej 6.nefropatia rozrostowa - wysiłek nasila białkomocz, zwłaszcza mikroalbuminurię 7.urazy tkanek miękkich i stawów: gorsze ukrwienie obwodowe, zaburzenia czucia bólu, temperatury, wibracji, zaburzenia potliwości - polineuropatia W ćwiczeniach stosujemy najpierw rozgrzewkę i wzrastające obciążenia UNIKAMY WYSIŁKÓW STATYCZNYCH

PYTANIE 7. Układ oddechowy

Fizjoterapia w chorobach płuc polega na stosowaniu specjalnych ćwiczeń oddechowych i zabiegów fizykalnych mających za zadanie:

- korekcję zaburzonego mechanizmu oddychania,

- zwiększenie lub zahamowanie istniejących możliwości wentylacyjnych,

- wybiórcze oddziaływanie na upośledzoną część układu oddechowego,

- przygotowanie do operacji,

- usuwanie lub zapobieganie powikłaniom po operacji.

Rehabilitacja lecznicza w pulmonologii obejmuje: diagnostykę czynnościową układu oddechowego, kinezyterapię fizykoterapie, wybrane formy terapii zajęciowej.

W chorobach układu oddchowego dochodzi do zaburzeń wentylacji w postaci:

A. RESTRYKCYJNA - zdolność do rozszerzania się płuc podczas wdechu jest zmniejszona a drożność oskrzeli zachowana, np. marskość płuca, śródmiąższowe włóknienie, nacieki zapalne, rozległe zrosty opłucnowe, płyn lub powietrze w jamie opłucnej, choroby mięśni oddechowych, duże zniekształcenia klatki piersiowej, otyłość.

B. OBTRURACYJNA (zaporowa) - na skutek skurczu oskrzeli, obrzęku śluzówki, gromadzenia się wydzieliny w świetle oskrzeli powstają zwiększone opory w przepływie powietrza przez oskrzela, np. astma oskrzelowa, POChP, rozedma płuc.

C. MIESZANA np. zapalenie płuc u chorego na POChP powstanie rozstrzenie oskrzeli w zwłókniałej tkance płucnej.

Cele i zasady rehabilitacji w chorobach układu oddechowego:

Ułatwiać funkcje odde­chowe zakłócone przez toczący się w ukła­dzie oddechowym proces chorobowy ( np. poprawiać funkcje dróg oddechowych: wpływać na wydzielanie i konsy­stencję śluzu i jego wydalanie, poprawiać funkcje nabłonka rzęskowego, tłumić kaszel, rozszerzać drogi oddechowe

Bezpośrednio poprawiać funkcje układu oddechowego. Zwięk­szać ruchomość klatki piersiowej m.in. przez usprawnienie mm. oddechowych, zwiększenie ich siły i polepszenie koordy­nacji mięśni oddechowych, zwiększenie ich ukrwienia, usunię­cie zwiększonego oporu tkankowego w skórze, mięśniach, zwiększać przesuwalność blaszek opłucnej. Poprawiać wenty­lację płuc i perfuzję m.in. przez uruchamianie zapadniętych pęcherzyków płucnych. Poprawiać krążenie krwi i rozdział krwi w krążeniu małym, poprawa relacji między wentylacją i perfuzją pęcherzyków płucnych, zwiększać wykorzystanie tlenu przez tkanki;

Oddziaływać usprawniająco na wszystkie pozostałe układy na­rządów ( zwiększać sprawność serca i ogólną, normalizować czynności układu wegetatywnego); Zabiegi fizykalne celowo stosowane w określonych chorobach dla ich wy­biórczego od-działywania na jakiś narząd czy układ narządów, równocześnie oddziałują na cały organizm. Sta­nowi to charakterystyczną cechę zabiegów fizykalnych i zaletę. Pobudzać naturalne mechanizmy samoregulacji i samozdrowie­nia całego orga­nizmu ( hartowanie, odprężenie, zwiększenie sprawności mechanizmów obronnych);Zdolność do aktywności zawodowej i pozazawodowej;Zdolność do wykonywania codziennych obowiązków;

Zapobiegać powikłaniom i następstwom w obrębie układu oddechowego w przebiegu innych chorób; Zapobiegać zaostrzeniom choroby i ich hospitalizacji;Oddziaływać na psychikę przez odprężenie i rozluźnienie mię­śni. Wyuczyć zachowania się sprzyjającego leczeniu.

Do zasad rehabilitacji leczniczej należą: profilaktyka + leczenie, jak najwcześniejsze wkroczenie z reh., systematyka i kolejność zabiegów, kontynuacja pozaszpitalna, kompleksowość,aspekt psychologiczny, społeczny i zawodowy.

Metody fizjoterapii:

A)Ćwiczenia oddechowe.

Celem ich jest poprawa czynności układu oddechowego przez: utrzymanie prawidłowej wentylacji płuc, zwiększenie ruchomości klatki piersiowej i przepony, nauczenie prawidłowego toru oddychania - torem przeponowym - torem brzusznym, zwiększenie siły mięsni oddechowych, pobudzenie do efektywnego kaszlu.

Ćwiczenia oddechowe mogą być stosowane jako:

- bierne - wykonywane bez udziału chorego,

-czynno - bierne - wykonywane przez chorego przy częściowej pomocy fizjoterapeuty,

- wspomagane czynnymi ruchami kkg i kkd,

- wolne-polegają na czynnym wykonywaniu prawidłowych oddechów w najbardziej dogodnych pozycjach,

- z oporem w czasie wdechu, wydechu lub podczas obu faz.

Ćwiczenia oddechowe prowadzi się w odpowiednich pozycjach ułożenieowych. Dzieki nim można ułatwić lub utrudnić wdech lub wydech, stabilizować jedną część klatki piersiowej oraz poprawić ruchomość drugiej, a również zwiększać udział przepony lub mięśni międzyżebrowych w czasie ćwiczeń. Przed przystąpieniem do ćwiczeń oddechowych konieczne jest uzyskanie rozluźnienia mięśni klatki piersiowe w razie ich nadmiernego napięcia. Stosunek czasu wdechu wykonywanego zawsze nosem do wydechu przez usta powinien wynosić 1:2 a czasami 1:3. należy dążyć do maksymalnego wydłużania czasu wydechu aż do uczucia braku powietrza. Podczas wdechu brzuch musi się unosić, w czasie wydechu opadać. Dla kontroli prawidłowość wykonania ćwiczenia fizjoterapeuta może delikatnie układać ręce na klatce piersiowej lub w okolicy nadbrzusza oraz mierzyć czas wdechu i wydechu. Może również umieścić przed ustami chorego kawałek ligniny lub waty, który podczas wydechu powinien jak najdłużej się poruszać. Liczba powtórzeń każdego ćwiczenia wynosi 6-8 razy. Zbyt intensywne ich stosowanie może prowadzić do zaburzeń równowagi kwasowo - elektrolitowej. W ćwiczeniach stosowanych w leczeniu bardzo ważna jest znajomość ustawieni przepony i ruchów klatki w różnych pozycjach wyjściowych. Bardzo istotne są ćwiczenia oddechowe torem przeponowym. Wymagają umiejętności jej obniżania podczas wdechu uwypuklenie brzucha) oraz unoszenia podczas wydechu (zapadanie brzucha).

B)DRENAŻ UŁOŻENIOWY . stosowanie odpowiednich pozycji ułożeniowych sprzyja usuwaniu wydzielin z drzewa oskrzelowego poprzez wspomaganie mechanizmów fizjologicznych (funkcja oczyszczająca nabłonka rzęskowego, odruch kaszlowy).

Podstawową zasadą tej metody jest takie ułożenie chorego, aby drenowany odcinek płuca znajdował się powyżej wnęki-im wyżej tym lepiej. Stosuje się specjalne łóżka do drenażu lub łóżka pionizacyjne. Drenaż stosuje się kilkakrotnie w ciągu dnia przez 15-60 min.

Przed przystąpieniem do drenażu chory przyjmuje leki mukolityczne, a przed zabiegiem doustnie płyn w ilości 250-500ml. W celu ewakuacji wydzieliny stosuje się również oklepywania klatki piersiowej lub wibrację. Oklepywanie wykonuje się od podstawy ku szczytom płuc w kilkuminutowych przerwach. Przeciwwskazaniem do drenażu jest uraz głowy, krwawienie mózgowe, niewydolność krążenia i nadciśnienie.

C. NAUKA SKUTECZNEGO KASZLU pozwalająca na szybkie zmiany ciśnienia w drogach oddechowych, co przyczynia się do usuwania wydzieliny z oskrzeli. Polega na pokaszliwaniu na wydechu (pojedyncze pokaszliwania w różnych fazach wydechu) oraz wymawianiu „r” podczas całego trwania wydechu.

D. MASAŻ KLATKI PIERSIOWEJ. Może być wykonywany przez chorego jak i opiekuna. Ma na celu zmniejszenie napięcia mięśni klatki piersiowej. Innymi metodami zmniejszania napięcia są sprężynowanie klatki piersiowej, opaska elastyczna i ćwiczenia rozluźniające.

WSKAZANIA DO ĆWICZEŃ

Bezwzględnie należy usprawniać pacjentów w fazie wydolności oddechowej, u których nie stwierdza się zaburzeń wymiany gazowej między nadmiarem CO₂ a znacznym obniżeniem ciśnienia parcjalnego tlenu. Są to następujące grupy chorych: z wysiękowym zapaleniem opłucnej, z ropniakami opłucnej, z zapaleniami płuc z odczynem opłucnowym, z odmą samoistną, u których przewidujemy zabieg chirurgiczny na klatce piersiowej lub na tkance płucnej, u których wykonano taki zabieg, z przewlekłym zapaleniem oskrzeli z nadmiarem gromadzenia wydzieliny, z rozstrzeniem oskrzeli, z dychawicą oskrzelową.

PRZECIWSKAZANIA WZGLĘDNE

Niestabilna choroba niedokrwienna serca, zastoinowa niewydolność krążenia, ciężkie nadciśnienie płucne, niewydolność wątroby, łagodny proces nowotworowy, świeży udar mózgu, uzależnienia od narkotyków, leków, ciężka choroba psychiczna lub zaburzenie funkcji poznawczych.

PRZECIWWSKAZANIA BEZWZGLĘDNE

Świeżo przebyty krwotok płucny, świeży zawał serca, płuc, otwarta rana klatki piersiowej, niewydolność krążenia 4 stopnia, niewydolność nerek lub wątroby z kwasicą, nadciśnienie tętnicze z utrwalonymi zmianami.

PROFILAKTYKA

Szczepienia ochronne: przeciw gruźlicy, przeciw odrze (w chorobie tej występuje dużo objawów ze strony układu oddechowego), przeciw grypie

Moda na niepalenie tytoniu-zakaz palenia w szkołach, placówkach służby zdrowia, rzędach,
Oświata zdrowotna: opatrzenie każdej paczki papierosów informacją o szkodliwości palenia, obowiązek umieszczania informacji o szkodliwości palenia w miejscach publicznych

Badania bilansowe, wstępne i okresowe bilans 2, 4, 6, 10, 14 i 18 lat,obowiązek wykonywania w trakcie badań wstępnych i okresowych zdjęcia płuc

Ochrona środowiska: przepisy i normy dotyczące czystości powietrza atmosferycznego
likwidowanie pojedynczych palenisk służących ogrzewaniu i przechodzenie na kotłownie centralne, używanie jako paliwa gazu lub oleju opałowego, stosowanie filtrów kominowych, hermetyzacja i stosowanie filtrów w większości procesów przemysłowych powodujących zanieczyszczenia powietrza atmosferycznego (lakiernie, galwanizernie, odlewnie itp.) stosowanie ochron dróg oddechowych u pracowników zatrudnionych przy tych procesach,
Motoryzacja: szerokie stosowanie benzyn bezołowiowych, unowocześnianie silników spalinowych, stosowanie katalizatorów spalin, zakaz stosowania azbestu do produkcji okładzin hamulcowych, kanalizowanie ruchu drogowego o dużym natężeniu i oddzielanie go od siedzib ludzkich pasami zieleni.

Pytanie 8 Rehabilitacja fizyczna po zawale serca /wg prof. St. Rudnickiego/

Rehabilitacja kardiologiczna

Cele: przeciwdziałanie skutkom unieruchomienia, uzyskanie poprawy wydolności wieńcowej i krążenia, poprawa ogólnej sprawności fizycznej.

Kryteria kwalifikacji: stabilna choroba wieńcowa, zachowana wydolność serca, bez złożonych zaburzeń rytmu i przewodzenia, bez nadciśnienia tętniczego lub nadciśnienie kontrolowane farmakologicznie, zachowana wydolność innych narządów.

Rehabilitacja kardiologiczna może ulec przyspieszeniu lub zwolnieniu w zależności od stanu klinicznego pacjenta. Lekarz kwalifikuje do odpowiedniego modelu i cykli rehabilitacji fizycznej kontroluje jej przebieg i ocenia efekty.

Kryteria zawału niepowikłanego wg WHO: gdy w ciągu 3-5 dni od wystąpienia ostrego incydentu nie stwierdza się: wstrząsu kardiogennego, poszerzenia strefy martwicy, niedokrwienia, groźnych dla życia zaburzeń rytmu i przewodzenia, ostrej niewydolności lewokomorowej, poważnych chorób współistniejących.

Prewencja wtórna zawału serca i choroby wieńcowej: Stałe zwalczanie czynników ryzyka choroby wieńcowej tj. palenia tytoniu, otyłości - redukcja wagi ciała, leczenie i kontrola nadciśnienia, cukrzycy, dny moczanowej, kontrola zaburzeń gospodarki lipidowej, wyrobienie nawyku aktywności fizycznej, prewencja farmakologiczna.

Zawał serca niepowikłany. Model A. I etap - rehabilitacja szpitalna: ćwiczenia indywidualne, oddechowe, dynamiczne małych grup mięśniowych. Kwalifikacja w zależności od rozległości zawału i zaburzeń kurczliwości serca. W okresie I ćwiczenia oddechowe, dynamiczne małych grup mięśniowych, izometryczne, relaksacyjne. W okresie II ćwiczenia oddechowe, dynamiczne większych grup mięśniowych, izometryczne i koordynacyjne. W okresie III ćwiczenia oddechowe, dynamiczne dużych grup mięśniowych, izometryczne, koordynacyjne, ogólnousprawniające, dawkowany marsz, wchodzenie po schodach do I-go piętra. Wszystkie ćwiczenia wykonujemy do 20-30% wzrostu tętna spoczynkowego.

Model 7-dniowy w przypadku niewydolności wieńcowej, zawału niepełnościennego dolnego lub tylnego. Okres I - Czas ćwiczeń 5-7min. leżenie→ siadanie na łóżku→ siadanie na wózku - dzień 2-3. Okres II - czas ćwiczeń 10-15min. siadanie na łóżku→ siadanie na krześle→ pionizacja i chodzenia - dzień 4-5. Okres III - czas ćwiczeń 15-20min. siadanie na krześle→ pionizacja i chodzenie→ chodzenie po schodach - dzień 6-7.

Model 10-dniowy w przypadku zawału dolnego lub tylnego. Okres I - Czas ćwiczeń 5-7min. leżenie→ siadanie na łóżku→ siadanie na wózku - dzień 2-4. Okres II - czas ćwiczeń 10-15min. siadanie na łóżku→ siadanie na krześle→ pionizacja i chodzenia - dzień 5-7. Okres III - czas ćwiczeń 15-20min. siadanie na krześle→ pionizacja i chodzenie→ chodzenie po schodach - dzień 8-10.

Model 14-dniowy w przypadku zawału ściany przedniej, przedniobocznej, lub koniuszka Okres I - Czas ćwiczeń 5-7min. leżenie→ siadanie na łóżku→ siadanie na wózku - dzień 2-5. Okres II - czas ćwiczeń 10-15min. siadanie na łóżku→ siadanie na krześle→ pionizacja i chodzenia - dzień 6-10. Okres III - czas ćwiczeń 15-20min. siadanie na krześle→ pionizacja i chodzenie→ chodzenie po schodach - dzień 11-14.

Kryteria kwalifikacji do II etapu Modelu B w warunkach ambulatoryjnych: wiek chorych <50lat, czas od przebytego zawału 4-6 tygodni, stan kliniczny: zachowana wydolność serca w badaniu klinicznym i radiologicznym, czyli: stabilność wieńcowa, brak złożonych i napadowych zaburzeń rytmu serca, brak istotnych zaburzeń kurczliwości lewej komory, test wysiłkowy kwalifikacyjny /obciążenie >50wat, bez zab. rytmu, bez bólu wieńcowego, bez cech niewydolności serca w czasie i po wysiłku/, zgoda pacjenta na ten rodzaj rehabilitacji.

Korzyści z prowadzonej systematycznie rehabilitacji fizycznej: wydajniejsza praca serca, mniejsze zużycie tlenu na jednostkę energii, większa tolerancja na gwałtowny lub niespodziewany wysiłek, większa wydajność mm szkieletowych, normalizacja wagi ciała, usprawnienie gospodarki tłuszczowej, poprawa stanu psychicznego, większe poczucie bezpieczeństwa, zwiększenie wydajności pracy fizycznej, zahamowanie rozwoju miażdżycy.

Model B - zawał serca powikłany. I etap - rehabilitacja szpitalna, 20 dni i więcej. Ćwiczenia wykonujemy do 20% wzrostu tętna spoczynkowego.

Okres I - dzień 3-9, czas ćwiczeń 5-7min. ćwiczenia oddechowe, dynamiczne małych grup mięśniowych, izometryczne, relaksacyjne.

Okres II - dzień 10-15, czas ćwiczeń 10-15min. ćwiczenia oddechowe, dynamiczne większych grup mięśniowych, izometryczne, relaksacyjne, koordynacyjne.

Okres III - dzień 16-20 i dłużej, czas ćwiczeń 15-20min. ćwiczenia oddechowe, dynamiczne dużych grup mięśniowych, ogólnousprawniające, dawkowany marsz, próba chodzenia po schodach do I-go piętra.

II etap - rehabilitacja poszpitalna wczesna. W warunkach stacjonarnych lub w warunkach ambulatoryjnych 3 tygodnie od zawału. Czas trwania rehabilitacji 4-6 tygodni.

Ustalenie wskazań do koronarografii i leczenia inwazyjnego. Próba wysiłkowa submaksymalna do 70% tętna maksymalnego. Wyniki:

≥100wat I klasa NYHA - model A - ćwiczenia 2x dziennie po 15-20min. trening na sali gimn. 3x w tygodniu 30-40min. Odczyn tętna - wzrost tętna w czasie treningu w granicach 60-80% wartości wzrostu tętna uzyskanego w czasie próby wysiłkowej.

II klasa NYHA, 75wat - model B - ćwiczenia 2x dziennie po 10-15min. trening interwałowy na ergometrze - 4min. pracy/2min. odpoczynku, trening na sali gimn. 3x w tygodniu 30-40min. Odczyn tętna - wzrost tętna w czasie treningu w granicach 60-80% wartości wzrostu tętna uzyskanego w czasie próby wysiłkowej.

Próba wysiłkowa dodatnia (zmiana - ST-T, zaburzenia rytmu, ból wieńcowy), <75wat, II/III klasa NYHA - model C - rozruch 1-2x dziennie po 5-10min. , ćwiczenia oddechowe 20-30 min. lub trening na interwałowy na ergometrze 4min. pracy/3min. odpoczynku. trening na sali gimn. 3x w tygodniu 20-30min. Odczyn tętna - wzrost tętna w czasie ćwiczeń do 30% wartości tętna spoczynkowego.

Przeciwwskazanie do próby wysiłkowej - wiek >65latM, 60latK, III/IV klasa NYHA - model D - ćwiczenia indywidualne oddechowe, spacery. Odczyn tętna - wzrost tętna w czasie ćwiczeń do 10-15% wartości tętna spoczynkowego.

III etap - rehabilitacja ambulatoryjna (późna). 8-12 tygodni od zawału, czas trwania - nieograniczony czasowo. Próba wysiłkowa submaksymalna 85-90% tętna maksymalnego.

Model A - ≥100wat, próba wysiłkowa po każdym cyklu, ewentualnie co 6m.-cy. - Czas trwania cyklu treningowego - 3m.-ce: cykl I indywidualny: kontrolowany trening interwałowy na ergometrze do 45min. 3x w tygodniu, cykle II-IV grupowe na sali gimnastycznej, cykl II - 3x w tygodniu po 45min. lub 2x w tygodniu po 60min., cykl III - trening stacyjny 2x w tygodniu po 60min., cykl IC gra w piłkę siatkową 2x w tygodniu po 60-90min. Odczyn tętna - wzrost tętna w czasie treningu w granicach 60-85% przyrostu tętna uzyskanego w czasie próby wysiłkowej. Zajęcia uzupełniające - codzienne gimnastyka 2x dziennie po 10-15 min, marsze, rower, działka, pływanie, marszobieg przy wzroście tętna do 30% tętna spoczynkowego.

Model B 50-75wat, próba wysiłkowa po zakończeniu cyklu - program rehabilitacji: trening na ergometrze 3x w tygodniu po 45min.,m. interwałowy 4min pracy/3min. odpoczynku lub 4min pracy/2min. odpoczynku przez 3m-ce (16-24 treningi) następnie jeden z cykli sali gimnastycznej. Wzrost tętna 50-70% przyrostu tętna w próbie wysiłkowej. Zajęcia uzupełniające: gimnastyka 2x dziennie po 10-15min. spacery, marsze, działka, hobby. Przy wzroście tętna do 20% wartości tętna spoczynkowego.

PYTANIE 9.Fizjoterapia na oddziale chirurgicznym ( przed i po zabiegu)

Rehabilitacja przedoperacyjna:

1. przeprowadzenie badań spirograficznych i określenie stopnia wydolności układu oddechowego. Celami rehabilitacji w okresie przedoperacyjnym są:

-zapobieganie zjawisku hipokinezy,

-nauka ćwiczeń stosowanych po operacji,

- normalizacja stwierdzonych zaburzeń czynności układu krążenia i układu odde­chowego.

2.Przy kilkudniowym okresie przedoperacyjnym możliwa jest tylko nauka ćwiczeń stosowanych po operacji, przy dłuższym, trwającym kilka tygodni, można także zapobiegać zjawisku hipokinezy oraz poprawić zaburzoną czynność.

3. należy zapoznać się ze stanem chorego, przeprowadzając:wywiad dotyczący choroby zasadniczej oraz stanu układu krążeniowo-oddechowego,

4. Po ustaleniu wskazań i przeciwwskazań do rehabilitacji w okresie przedoperacyjnym prowadzi się naukę ćwiczeń jakie będą stosowane po operacji: ćwiczenia ogólnie usprawniające, ćwiczenia kondycyjne, ćwiczenia normalizujące czynność zaburzonych układów.

5.ćw. ogólnokondycyjne. Przeciwdziałają „roztrenowaniu" organizmu wynikającemu ze szpitalnej hipokinezy. Prowadzone jako różne formy treningu

wytrzymałościowego, począwszy od kilkakrotnych space­rów o odpowiedniej

intensywności aż do ćwiczeń na cykloergometrze lub bieżni rucho­mej z obciążeniem

dostosowanym do wydolności chorego.

Rehabilitacja w okresie pooperacyjnym

1.Rozpoczyna się już w pierwszej dobie po operacji i kontynuu­je aż do wypisania

chorego ze szpitala. Następnie rehabilitacja obejmują­ca etap ambulatoryjny, a jeżeli są wskazania - także sanatoryjny.

2.Bezpośrednio po operacji, jeśli nie ma przeciwwskazań, pozycja półsiedząca lub

siedząca z podparciem pod plecy. Jeżeli jest to możliwe, w tej pozycji przebywać jak

najdłużej. W tym okresie co godzinę ćw. oddechowe torem odpowiednim do ro­dzaju

operacji, częste powtarzania tych ćwiczeń pozwala uniknąć hiperwentylacji Zależnie od stanu chorego i potrzeb prowadzi się ćwiczenia oddechowe czyn­ne, bierne, wspomagane lub z oporem.

3.Bezpośrednio po tych ćw. - ćw. skutecznego kaszlu. W celu zmniejszenia bólu prowadzi się je po po­daniu leków p/bólowych.

4.Metody pobudzania do kaszlu : ćw. oddechowe, oklepywanie klatki piersiowej, zmiany pozycji ciała oraz inhalacje. Oklepywanie klatki piersiowej -po obu jej stronach w części przedniej i tylnej. Zmiana pozycji ciała powoduje ruch wydzieliny w oskrzelach i drażnienie zakończeń nerwowych, które powodują odruch kaszlu. Inhalacje za pomocą środków rozszerzających oskrzela, rozrzedzających wydzielinę i wykrztuśnych. W trakcie inhalacji chory powinien głęboko i wolno od­dychać. Im wolniejszy jest rytm oddechowy, tym większa jest jej skuteczność. Zalecany jest rytm oddechowy 5-6 oddechów . Na szczycie wdechu powinna nastąpić 3-5-sekundowa, a nawet dłuższa - sięgająca 25 sekund - przerwa oddechowa, powodująca całkowite zniesienie ruchu powietrza w drogach oddechowych, co sprzyja odkładaniu się aerozolu.

5.Od pierwszych dni po operacji-ćwiczenia przeciwzakrzepowe. Uważa się, że chory leżący powinien wykonywać około 1000 różnych ru­chów kkd dziennie w celu zapobieżenia u siebie pooperacyjnej zakrzepicy żył głębokich. Chory musi co godzinę wykonać serię 16 rytmicznych zgięć podeszwowych i grzbietowych stóp_; powodują one skuteczne odprowadzanie krwi żylnej z kończyn dolnych. ćw. łatwe, nie wymagające dużej sprawności chorego i nie obciążające nadmiernie jego organizmu

6.Wczesna pio­nizacja i uruchamianie chorego. Niezależnie od rodzaju operacji dąży się do maksy­malnego skrócenia czasu unieruchomienia chorego w łóżku. O ile jest to możliwe, pio­nizacja już w pierwszej lub drugiej dobie po operacji. Aby zapobiec zapaści ortostatycznej, pionizację u chorych po operacji należy przeprowadzać stopniowo według ogólnie obowiązujących zasad, cały czas kon­trolując częstość akcji serca i ciśnienie tętnicze krwi.

7.Po uruchomieniu oprócz zapobiegania powikłaniom ćwiczenia ogólnie usprawnia­jące i trening wytrzymałościowy z odpowiednią intensywnością.

Przeciwwskazaniami do ćwiczeń są: podwyższona temperatura ciała, ogólny lub miejscowy stan zapalny oraz miejscowe powikłania pooperacyjne. Przeciwwskazania te nie dotyczą ćwiczeń oddechowych i skutecznego kaszlu.

Pytanie 10. Przyczyny i rodzaje urazów kończyn (skręcenia, zwichnięcia, złamania). Zasady fizjoterapii po urazach. Postępowanie z chorym w unieruchomieniu gipsowym. Powikłania urazów

Rehabilitacja osób ze zmianami pourazowymi wymaga indywidualnego podejścia do każdego przypadku w zależności od stopnia regeneracji uszkodzonych tkanek. Regeneracja trwa długo i wymaga czasowego unieruchomienia.

W okresie I postępowanie fizjoterapeutyczne ogranicza się do „walki” z unieruchomieniem i jego powikłaniami.

W okresie II(po zdjęciu unieruchomienia) usuwa się jego skutki i przywraca sprawność uszkodzonego odcinka.

Rehabilitacja po stłuczeniach kończyny dolnej

Celem jest zmniejszenie bólu i ograniczenie wielkości i przyspieszenie resorpcji krwiaka, dodatkowo zapobiega się ograniczeniom ruchomości. Zalecana jest początkowo krioterapia( okłady lokalne). Później stosuje się prądy DD(głównie DF i CP) i ultradźwięki. Po ustąpieniu ostrych objawów można wprowadzić wirówki, parafinę i diatermię krótkofalową.

Skręcenia

Dłuższe unieruchomienie wymaga zapobiegania zanikom i przywracania siły i masy mięśniowej. Stosuje się krioterapię i DD, stosowanie ciepła jest przeciwwskazane (prawdopodobieństwo krwawienia). Po zdjęciu unieruchomienia stosuje się parafinę, diatermię i ćw. izometryczne.

Zwichnięcia

U osób leczonych czynnościowo stosuje się najpierw krioterapię, następnie DD i diatermię. Właściwe usprawnianie zaczyna się od ćw. w odciążeniu(1-2 tyg. od urazu), w 2-3 tyg. wprowadza się ćw. izometryczne i czynne wolne. Po tym okresie ćw. czynne i z oporem i ćw. czynne zdrowych kończyn. U osób leczonych unieruchomieniem już w I tyg. wprowadza się ćw. izometryczne. Wspomaga się je ćw. kontra i ipsilateralnymi i ćw. czynnymi zdrowych odcinków ciała.

Złamania

Celem jest uzyskanie stabilnego zrostu, zmniejszenia skutków unieruchomienia.

Osoby z unieruchomieniem w pozycji leżącej(ok.3 tyg): zapobieganie i likwidowanie odleżyn i powikłań krążeniowo-oddechowych. Wykonuje się nacierania spirytusem miejsc narażonych na powstawanie odleżyn, zmiany pozycji i naświetlanie ich UV lub IR oraz ćw. relaksacyjne i oddechowe. Od II tyg. wprowadza się ćw. izometryczne unieruchomionego odcinka, synergistyczne i oporowe kończyn zdrowych.

Osoby z unieruchomieniem odcinkowym. Celem jest profilaktyka zaburzeń troficznych, zaników i przykurczy. Podwieszenie k.górnej, nie obciążania k.dolnej + ćw. synergistyczne i izometryczne.

Stanem zejściowym po niektórych urazach mogą być BLIZNY.Dąży się do ich zmniejszenia i zmiękczenia. W tym celu stosuje się jonoforezę(jodową), prądy DD, masaż klasyczny i wirowy, ultradźwięki.

Po złamaniach śródstawowych, skręceniach zwichnięciach, naderwaniach okołostawowych rozwijają się wczesne zmiany zwyrodnieniowe stawów. Opóźnianie ich progresji polega na poprawie ukrwienia lokalnego i zmniejszenia odruchowo wzmożonego napięcia mm.(zabiegi zmniejszające ból, masaże, głębokie przegrzanie, zabiegi hamujące procesy wytwórcze -ultradźwięki i jonoforeza salicylowa).

Do najczęstszych powikłań pourazowych należy ZESPÓŁ SUDECKA. Jest to bolesne obrzmienie tkanek okołostawowych ograniczające ruchy w stawie. Pojawiają się zmiany dystroficzne i plamisty zanik kości(widoczny w RTG). Pojawia się zwykle po złamaniach kości.

Okres ostry(od kilku tyg. do kilku miesięcy)dominuje ból, przekrwienie , obrzęk, wzrost ocieplenia i zmiana barwy skóry. Pojawiają się odwapnienia kości i zaniki mięśni.

Okres dystrofii(6 tyg. do 4 m-ca) zmiany skórne, skóra cienka, chłodna, wilgotna, zaniki postępują, utrwalają się przykurcze i zesztywnienia stawów.

Okres zaniku(6-12 m-cy) ból przy ruchach i obciążaniu kończyny, skóra jest cienka, chłodna, błyszcząca, przykurcze, zaniki kostne w RTG i „zgąbczenie kości”

Rehabilitacja w zespole Sudecka:

Okres ostry - zmn. Bólu i zmn. wzmożonego przepływu krwi, leczenie złożeniowe, ćw. synergistyczne i czynne do granicy bólu .Ćw. bierne i zabiegi cieplne są zakazane! Wskazana jest krioterapia.

Okres II -poprawa niedostatecznego przepływu krwi, masaż (miękka szczotką), kąpiele rozgrzewające i wirówki, ćw. czynne do granicy bólu.

Okres III - zwiekszenie intensywności ćw.+opór, prądy DD, interferencyjne, ciepło.

Zaopatrzenie ortopedyczne po urazach

1.ŁUSKI-stosowane jako okresowe zabezpieczenie po leczeniu operacyjnym w niedowładach(opadająca stopa) i jako środek zastępczy do zablokowania ruchów w stawie. Wyróżnić można łuski na stopę i goleń, goleń+udo.

2.APARATY SZYNOWO-OPASKOWE- stabilizują kkd i je podpierają, mogą obejmować tylko goleń lub całą kończynę.

3.APARATY ODCIĄŻAJĄCE- odciążają kończynę dolną , kończyna opiera się na guzie kulszowym.

4.ORTEZY STABILIZUJĄCE-po urazach stawów, aparatu więzadłowego, wysięku i krwiaku, po operacjach. Ruch stawu ogranicza taśma wzmocniona pelotami i szynami (zapobiegają przeprostowi kolana , ruchom rotacyjnym stawu skokowego)

PYTANIE 11. Reh po urazach mózgowo-czaszkowych i urazach wielonarządowych.Reh na OJOMie, postępowanie z chorym w ciężkim stanie klinicznym Chorzy po urazie czaszki i mózgu wymagają ścisłej obserwacji stanu klinicznego. Leczenie zachowawcze sprowadza się do utrzymania podstawowych czynności życiowych nieprzytomnego chorego, zwalczania częstego powikłania jakim jest obrzęk mózgu. Pacjenci są wieloproblemowi.. sukces zależy od powrotu funkcji psychicznych- ważny jest kontakt z rodziną. Młody organizm ma większe szanse kompensacji. Dużą rolę pełni tutaj czas. Kompensacja polega na przejmowaniu funkcji mózgu tzn tej części uszkodzonej przez pozostałe części. Urazy mózgowo-czaszkowe stanowią problem wielonarządowy(ratownictwo, reh, farmakoterapia) POLITRAUMA -wielonarządowy uraz:złamanie kończyn, krwiaki okołośledzianowe itp. Urazy cz-m: 1)ukryte(zamknięte) a) krwiak nadtwardówkowy: Powstaje przez krwotok tętnicy, przeważnie z powodu uszkodzenia tętnicy oponowo-skroniowej. Objawy: krótka utrata przytomności, potem kilkugodzinna przerwa bezobjawowa, następnie postępujące zab świadomoci, zab neurologiczne. Leczenie: natychmiastowa operacja usunięcia krwiaka b) krwiak podtwardówkowu przeważnie efekt sączenia się krwi z uszkodzonej żyły opony twardej, krwiak leży między oponą twardą a miękką i początkowo powiększa się bardzo powoli. Objawy: postępujące zmiany psychiczne z upośledzeniem świadomości Leczenie: operacja usunięcia krwiaka 2)otwarte uszkodzenia : a) wstrząsnienia mózgu- bezpośrednio pourazowa utrata przytomności trwająca od kilku sek do1-2 godz lub zaburzenia świadomości w formie senności albo niepokoju, często lekkie odchylenia psychiczne. Niepamięć następowa lub wsteczna. Objawu wegetatywne: wymiaty, nudności, bóle głowy. b) stłuczenie mózgu: uszkodzenie substancji mózgowej. Utrata przytomności trwa powyżej 1-2godz. Poza tym porażenia mózgowe, zab mowy. Stłuczenie pnia mózgu powoduje zab oddychania, krążenia oraz regulacji temp, Często występuje sztywność odmóżdżeniowa. U chorych z ograniczoną świadomością ręczny nacisk na klatkę piersiową w celu zwiększenia pojemności życiowej oraz przywrócenia automatyzmu czyności czynności oddechowej. Wczesna przyłóżkowa reh ruchowa, p/odleżynowa, p/przykurczom i zmianom zesztywniającym. Dla rozbudzenia pacjenta z odrętwienia, bezruchu pomocna jest stymulacja wielozmysłowa. REHABILITACJA W URAZACH CZ-M: Reh prowadzona wcześnie:bierne, delikatne ruchy, zmiany położenia w zależności od stopnia nieprzytomności. Zapobieganie przykurczom i odleżynom. Reh prowadzona w 2 fazach.1)faza ostra z ytratą świadomości, zab wegetatywnymi i rozregulowaniem czynności wydalniczych. Postępowanie : *od 2-3 doby ćw bierne, delikatne, w pełnym zakresie *ruchy we wszystkich płaszczyznach *delikatne masaże *drenaż dród oddechowych *ułożenie ciała *pionizacja bierna *w okresie poprawy i odzyskiwania przytomności:stopniowe wprowadzanie ruchów czynnych, kontynuacja pionizacji biernej, później czynnej, stymulacja wielozmysłowa. 2)faza przewlekła:Wynik reh zależy od możliwości kompensacji w mózgu i od właściwości osobniczych. 30% urazów cz-m współistnieje z urazami wewnętrznymi. Rola fizjoterapeuty na OJOMie zabiegi fizjoterapeutyczne zależą od stanu chorego. Wymienia się: profilaktyke odleżyn i przykurczów, ćw oddechowe, ćw bierne, izometryczne, czynnobierne mięśni nie objętych urazem, delikatny masaż. Konieczna jest stała obserwacja i monitorowanie procesów życiowych. Ułożenie pacjenta : a) na wznak, st. Ramienne odwiedzione do około 35, stawy łokciowe zgięte, st. Kolanowe ugięte około 5, przeciwdziałanie końskiemu ustawieniu stopy. B) na boku: podparcie kończyny powyżej poduszką, kolana w zgięciu, c) na brzuchu. Miejsca najbardziej narażone na występowanie odleżyn a) na wznak: potylica, bark, łokieć, kość krzyżowa, pięta. B) na boku: ucho, bark, krętarz, kolano, kostka. C) pozycja siedząca: łopatki, kość krzyżowa, guz kulszowy.

PYTANIE 12 Przyczyny i następstwa urazów kręgosłupa. Rehabilitacja chorych po urazach rdzenia z porażeniami.(Zasady oceny sprawności funkcjonalnej, etapy usprawniania).

PRZYCZYNY URAZÓW RDZENIA:

- upadki z wysokości - wypadki samochodowe - urazy sportowe

MECHANIZM URAZU:

-zgięciowy -powstaje w wyniku zadziałania sił urazowych na potyliczną część czaszki i okolicę grzbietu. Dochodzi do rozerwania więzadeł między- i nadkolcowych, rozerwanie lub rozciągnięcie torebek stawowych międzykręgowych, zwichnięcie stawów uszkodzenie krążka międzykręgowego (upadki z drzewa, dachu).

Postępowanie: złamanie przy odcinku szyjnym -wyciąg czaszkowy, odc piersiowy i lędźwiow - gorset gipsowy lub ortopedyczny. Zwichnięcie odcinka piersiowego i lędźwiowego leczy się operacyjnie

-wyprostny- siły urazowe działają od przodu. Dochodzi do rozerwania więzadła podłużnego przedniego, uszkodz krażka międzykręgowego. (wypadki na rowerze, samochodowe)

Postepowanie : kołnierz ortopedyczny. W niestabilnych złamaniach leczenie operacyjne

-kompresyjny- są to przeważnie upadki z wysokości na pośladki. Duża siła podczas upadku prowadzi do zmiażdżenia i rozkawałkowania trzonu kręgu a odłamu mogą się dostawać do rdzenia kręgowego. Występuje małe prawdopodobieństwo uszkodzenia rdzenia

Postępowanie: kołnierz ortopedyczny. Przy większym uszkodz wyciąg czaszkowy. Zmiażdżenie trzonu lub gdy jego odłamy kostne z rdzenia leczy się operacyjnie

OBJAWY

1. okres wstrząsu rdzeniowego (ostry 3-4 tyg)- zahamowanie czynności ruchowo- czuciowych(szok rdzeniowy), zniesienie czucia, zahamowanie odruchów i czynności dowolnych mięśni, zab. f. ukł. moczowego, oddechowego, płciowego, pokarmowego, zmiany skórne (odleżyny)

2. okres regeneracyjno-kompensacyjny (cofanie się objawów) trwa 3-4 miesiace.

Pojawia się spastyka jako wyraz uszkodz drogi korowo-rdzeniowej.

3. okres stabilizacji fizjopatologicznej trwa 6-24 mc. Utrwalanie się zmian nieodwracalnych. nasilenie spastyki, zab narządu ruchu związanego z unieruchomieniem (przykurcze, osteoporoza, kostnienia pozaszkieletowe, złamania)

4. okres adaptacji. Utrwalone zaburzenia w układach, zmiany psychiczne

Objawy uszkodzeń są także ściśle związane z poziomem uszkodzeń.

C₅ i wyżej>nie można odzyskać sprawności. Wózek

C₇> możliwość częściowej samoobsługi

Th₆>pełna samoobsługa i chód po równym terenie z stabilizacją miednicy

Th₁₂>chód o kulach po nierównym terenie

L₂ > samodzielny chód (w wysokich aparatach )

L₅ > Łuski na staw skokowy (opada stopa)

POWIKŁANIA

-płucne szczególnie w wysokich uszkodz (pow C₅ uszkodz nerwu przeponowego (respirator)

-moczowe zachamow. czynności oś nerwowych w segmencie krzyżowym rdzenia. Zniesienine wydalania moczu (cewnik)

- skostnienia neurogenne- zwapnienia okołostawowe (biodro, łokcie, kolana)

REHABILITACJA

1.okres bezwzględnego unieruchomienia. (do 3mc) celem jest zapobieganie powikłaniom płucnym i urologicznym, odleżynom, przykurczom, deformacją, zanikiem mięsni, i spadkiem wydolności ogólnej. Materace przeciwodleżeniowe, podpórki pod stopy, zmiany pozycji co 2 godz, Ćw. oddechowe, bierne później czynne.

2.okres od pionizacji do wypisu. Jego rozpoczęcie jest uwarunkowane uzyskaniem dostatecznej stabilności kręgosłupa. Pionizacja na stole pionizacyjnym, siadanie na łóżku, przechodzenie z łóżka na wózek. Nauka lokomocji. Ćw ogólnousprawniające i ćw

Samoobsługi (ubierania się)

3.okres późny do końca życia. Poinstruowanie rodziny, turnusy rehabilitacyjne, pomoc psychologiczna, regulacja czynności pęcherza moczowego, przystosowanie domu czyli likwidacja barier architektonicznych, szukanie pracy.

Pytanie 13. Wady postawy-rodzaje wad i program ich leczenia

Wada postawy to odchylenie od ogólnie przyjętych cech postawy prawidłowej.

Zasadniczymi rodzajami wad postawy są:

Plecy wklęsło-wypukłe: wada ta występuje przy zwiększonym kącie przodopochylenia miednicy, co doprowadza do nadmiernej lordozy lędźwiowej, a w wyniku kompensacji dochodzi do pogłębienia kifozy piersiowej. W sylwetce dziecka obserwuje się także wysunięcie głowy do przodu, wysunięcie barków do przodu, rozsunięcie i odstawanie łopatek od klatki piersiowej, zwiększenie przodopochylenia miednicy ( co daje rozciągnięcie i zwiotczenie mm. pośladkowych, a skrócony m. biodrowo-lędźwiowy i prosty uda), wypięty brzuch ( rozciągnięte mm. brzucha).

Plecy kołyskowe: również mamy zwiększone przodopochylenie miednicy, kręgoslup odgina się ostro w odcinku lędźwiowo-krzyżowym do tylu, daje nam to krotką lecz ostrą lordozę lędźwiową. Spojenie łonowe jest tu najbardziej wysuniętą ku przodu częścią ciała.

Plecy płaskie: mamy zmniejszone przodopochylenie miednicy z prawidłową ruchomością kręgosłupa lecz ze zmniejszonymi wygięciami fizjologicznymi kręgosłupa. Brak fizjologicznych krzywizn kręgosłupa powoduje wypadniecie funkcji amortyzacyjnej kręgosłupa. Wada ta charakteryzuje się: spłaszczeniem klatki piersiowej i opadniętymi barkami.

Plecy okrągłe: jest zmniejszone przodopochylenie miednicy. Przy małej lordozie cały tułów nachylony jest do przodu, a równowagę można utrzymać przez cofnięcie miednicy ku tyłowi. Kompensacja dotyczy odcinka szyjnego- zwiększona lordoza szyjna. Wada ta charakteryzuje się osłabieniem mięśni grzbietu, wysunięciem do przodu głowy i barków, przukurczem mięśni klatki piersiowej, spłaszczeniem i zapadnięciem klatki piersiowej, odstawaniem łopatek od klatki piersiowej.

Leczenie:

Postępowanie w wadach postawy rozpoczynamy od usunięcia ich przyczyn, co w wielu przypadkach będzie wystarczającym postępowaniem. Natomiast dla tych osób, w których wystąpiły już przykurcze i osłabienia mięśni na skutek długo trwającej wady postawy , poza usunięciem przyczyn wady postawy konieczna jest jeszcze gimnastyka wyrównawcza.

Ćwiczenia korekcyjne stanowią główną część leczenia zachowawczego wad postawy. Plan ćwiczeń modyfikuje się w zależności od typu schorzenia, jego rozwoju.

Podstawowym celem ćwiczeń jest wyrobienie odruchu poczucia dobrej postawy przez kontrolę ciała (np. ćwiczenia autokorekcyjne i elongacyjne przed lustrem) oraz usunięcie przykurczów poprzez zastosowanie ćwiczeń stretchingowych lub poizometrycznej relaksacji.

Ćwiczenia korekcyjne mają również na celu poprawić postawę ciała przez rozwinięcie gorsetu mięśniowego. Dokonuje się tego przez położenia nacisku na stosowanie ćwiczeń symetrycznych i antygrawitacyjnych. Szczególnie ważne jest wzmocnienie mięśni stabilizujących kręgosłup (mm. głębokich i krótkich grzbietu). Istotną częścią ćwiczeń są ćwiczenia mm. pośladków i mięśni brzucha, odpowiednio stopniowane w procesie rehabilitacji. Ćwiczenia korygujące ustawienie miednicy wykonuje się w celu nauczenia pacjenta utrzymania miednicy w poprawnym ustawieniu przy wykonywaniu ruchów kończyn górnych i dolnych oraz stóp. Uzupełnieniem wymienionych ćwiczeń są ćwiczenia oddechowe i ogólnousprawniające, najchętniej wykonywane w grupach. Zwraca się uwagę na to, aby ćwiczenia były ciekawe, czasem nawet przy muzyce. Zaleca się tworzenie odpowiednich grup wiekowych, prowadzenie gier zespołowych, ustawienie torów sprawnościowych. Wprowadza się elementy korekcji stop i ćwiczeń wzmacniających aparat mięśniowo-więzadłowy stóp.

Pyt.14 Boczne skrzywienia kręgosłupa-etiologia, podziały wg lokalizacji, przyczyny, okresy powstawania, wielkości kąta skrzywienia, zasady wczesnego rozpoznania i metody leczenia, ćwiczenia usprawniające stosowane w przypadku skolioz.

Boczne skrzywienie kręgosłupa jest to odchylenie od osi anatomicznej całego kręgosłupa lub jego odcinka w płaszczyźnie czołowej, które pociąga za sobą wtórne zmiany w układzie narządu ruchu, klatce piersiowej i narządach wewnętrznych(Tylman 1972).

Podział skolioz

Najczęściej spotykanym podziałem skolioz jest podział Cobba, który dzieli skoliozy na :

czynnościowe(funkcjonalne)-charakteryzuje je boczne wygięcie, łatwo korygujące się w pozycji leżącej, niskostopniowe(około 10-20⁰⁾oraz brak zmian strukturalnych strukturalnych kręgach pod postacią sklinowania, rotacji i torsji. Oczywiście nie występuje utrwalona asymetria tułowia. Skoliozy te ustępują po usunięciu czynnika przyczynowego.

strukturalne-skoliozy strukturalne o znanej etiologii(20%) wykazują zmiany w budowie lub ukształtowaniu poszczególnych kręgów, całego kręgosłupa oraz tułowia. Zmiany towarzyszące zniekształceniom są stwierdzone klinicznie i radiologicznie, polegają one na sklinowaniu, rotacji i torsji kręgów z następującą deformacją klatki piersiowej i miednicy.

Skoliozy strukturalne ze względów etiologicznych dzielimy na : - kostno-pochodne(wrodzone, torakopochodne, układowe)- neuropochodne(wrodzone, porażenne-wiotkie, porażenne-spastyczne, inne) - mięśniowo-pochodne(wrodzone, dystrofie mięśniowe, inne)

- idiopatyczne (o nieustalonej etiologii; 80-90% skolioz strukturalnych)

Inne podziały skolioz:

1.Podział skolioz na typy lokalizacyjne w zależności od umiejscowienia wygięcia pierwotnego:

- pierwotne skrzywienie piersiowo-szyjne Th1-Th5 - pierwotne skrzywienie piersiowe Th6-Th12

- pierwotne skrzywienie piersiowo-lędźwiowe Th7,8-Th1,2 - pierwotne skrzywienie lędźwiowe Th11,12-L4,5 - pierwotne skrzywienie piersiowe i lędźwioweTh5,6-Th11,12

2. Podział skolioz ze względu na wiek

-skrzywienia wczesno-dziecięce-od ½ do 3 roku życia, - skrzywienia dziecięce- od 3 - 8 roku życia - skrzywienia dorastających-występują w okresie pokwitania.

3.Podział skolioz w zależności od wartości kątowej wg Cobba:I stopnia-do 30⁰

II stopnia- 30-60⁰ - III stopnia-60-90⁰ - IV stopnia- pow. 90⁰

4.Podział skolioz ze względu na liczbę łuków skrzywienia: jednołukowe, dwu- i wielołukowe(max.4-łukowe).

Przyczyny, obraz kliniczny i następstwa.

Pod wpływem zadziałania czynnika etiologicznego następuje zaburzenie wewnętrznej równowagi statyczno-dynamicznej kręgosłupa i jego wyginanie się. Podstawowym elementem skrzywienia jest łukowate wygięcie w jednym odcinku, które nazywamy wygięciem pierwotnym. W pierwszej fazie stwierdza się tylko zwężenie krążków międzykręgowych po stronie wklęsłości wygięcia oraz utratę elastyczności. Bardzo szybko dołączają się zmiany strukturalne w kręgach. Kręgi z czasem przybierają kształt klinowaty.Równocześnie z wygięciem bocznym następuje obrót(rotatio) i skręcenie(torsio) kręgosłupa wzdłuż jego osi pionowe, w stronę wypukłości skrzywienia. Wskutek skręcenia kręgów żebra przemieszczają się do tyłu po stronie wypukłości, a do przodu po stronie wklęsłości. To wypchnięcie żeber powoduje wystąpienie garbu żebrowego Tułów przesuwa się bocznie w kierunku wypukłości skrzywienia. Powyżej i poniżej wygięcia pierwotnego powstają się wygięcia wtórne-wyrównawcze. Opisanym powyżej zniekształceniom towarzyszą zmiany ustawienia łopatek, barków i miednicy. Deformacja kształtu klatki piersiowej powoduje przemieszczenie narządów wewnętrznych, co niekorzystnie odbija się na ich działaniu.

Skoliozy idiopatyczne- są rozwojowym zniekształceniem kręgosłupa i tułowia. Przyczyna jest nieznanaCharakter zniekształcenia jest trójpłaszczyznowy. Pł.czoł.-wygięcie boczne kręgosłupa. Pł.strzałk.-zaburzenie fizjologicznej kyfozy piersiowej lub lordozy lędźwiowej. Pł. poprzeczna-rotacja osiowa kręgów.Deformacja rozwija się w trzech płaszczyznach- TORSJA kręgosłupa. Etiologia-uwarunkowana czynnikowo. Epidemiologia 2-3% populacji dorastającej. Choroba rozwija się w okresie wzrastania.

LECZENIE SKOLIOZ IDIOPATYCZNYCH. Leczenie skoliozy zaczyna się zaraz po jej rozpoznaniu. Sposób i metody zależą od wielkości kątowej skrzywienia, lokalizacji, typu skoliozy oraz wieku dziecka czy młodocianego. Współczesne metody leczenia nieoperacyjnego opierają się na systematycznych ćwiczeniach, a w uzasadnionych przypadkach -odpowiednio dobranego zaopatrzenia ortopedycznego to znaczy gorsetów ortopedycznych, ortopedycznych uzupełnienie mogą stanowić elektrostymulacje .

KINEZYTERAPIA: W wieku niemowlęcym poza ćwiczeniami stosuje się układanie dziecka na brzuchu. Gdy skrzywienie przekracza 20-25⁰ i wykazuje skłonność do progresji, konieczne jest zaopatrzenie w postaci gorsetu lub aparatu korygującego, a nawet łóżeczek korekcyjnych. W skoliozach idiopatycznych I stopnia stosuje się odpowiednio dobrane ćwiczenia ogólnokondycyjne, kształtujące prawidłową postawę, wzmacniające mięśnie stabilizując kręgosłup. Należy zapewnić dziecku aktywność ruchową, nie zwalniać z lekcji w-f. Stosujemy system ćw. korekcyjno-redresyjnych jako działanie antagonistyczne do naturalnego mechanizmu rozwoju skoliozy .Stosuje się ćw. w wodzie asymetryczne, oddechowe asymetryczne, ćw.derotacyjne. Nie powinno się wykonywać ćw. grupowych, ćw. wzmacniających grzbiet przy lordoskoliozie i zmn. kyfozie piersiowej.

GORSETY KOREKCYJNE. Do leczenia gorsetem korekcyjnym kwalifikuje się młodocianych ze skrzywieniem nieprzekraczającym 35⁰,progresją roczną o wartości kątowej 5-10⁰ i ujemnym testem Rissera .Podstawowe zadania jakie powinien spełniać gorset to :uzyskanie w gorsecie przynajmniej 50% korekcji skrzywienia z potwierdzeniem radiologicznym, zabezpieczenie dziecka przed niekorzystnym działaniem gorsetu, powodującym wtórną deformacje sylwetki, niewygody lub otarcia oraz prostota w obsłudze dla dziecka i rodziców.

Gorset Milwaukee:jest on zaopatrzeniem ortopedycznym najmniej akceptowanym przez dzieci ;nadaje się do skoliozy szyjno-piersiowej; nosi się go prze 23h/dobę; cele tego gorsetu to: zadziałanie siłami korekcyjnymi na zdeformowaną okolice tułowia, monitorowanie czynnej autokorekcji, podparcie masy ciała.

Gorset bostoński jest stosowany w skoliozach lędźwiowych. Charakterystyczny dla niego jest przedłużony kosz biodrowy z płyty polietylenowej.

Gorset Chenau. Jest on nowoczesnym, pełnokontaktowym i działającym derotacyjnie gorsetem w skoliozach piersiowych i piersiowo-lędźwiowych. Celem gorsetu jest trójpłaszczyznowa korekcja skoliozy, do której dochodzi przez kombinację wielopunktowych sił nacisku na zdeformowany skrzywieniem tułów.

LECZENIE OPERACYJNE SKOLIOZ. Bez względu na matodę leczenia operacyjnego zabieg operacyjny musi być poprzedzony przygotowaniem , które ma na celu: wzmocnienie tzw. gorsetu mięśniowego, poprawę postawy ciała i kondycji ogólnej dziecka, zwiększenia kolektywności skrzywienia przez rozluźnienie aparatu więzadłowo-mięśniowego, zwiększenie wydolności krążeniowo oddechowej, adaptację układu więzadłowo-torebkowego naczyń i korzeni nerwów. Kinezyterapia obejmuję więc: ćw.ogólnokondycyjne, ćw. w basenie, ćw. stacyjne, ćw. w autokorektorze, autowyciąg 3-4 godzinny.

Metoda Harringtona.W metodzie tej zakłada się metalowy dystraktor po stronie wklęsłej skrzywienia. Dystraktor opiera się na specjalnych hakach, które stanowią punkty przyłożenia siły korekcyjnej działającej wzdłuż kręgosłupa. Jednocześnie usztywnia się operacyjnie skorygowaną część kręgosłupa(spondylodeza).

Metoda Cortela-Dubousseta wprowadza do leczenia skolioz nowe instrumentarium. To nowoczesne instrumentarium umożliwiające trójpłaszczyznową korekcje skoliozy, po założeniu tworzy sztywną prostokątną ramę zezwalającą na zrezygnowanie z jakiegokolwiek dodatkowego unieruchomienia po operacji.

Kinezyterapia po zabiegu operacyjnym. Gdy dziecko jest w gorsecie lub bez zewnętrznej stabilizacji, stosuje się napinanie izometryczne mięśni grzbietu sterowane górą( obręczą barkową , kończynami górnymi i głową) i dołem(obręczą biodrową i kończynami dolnymi), a także ćw. wzmacniające mięśnie obręczy barkowej , biodrowej oraz ćw. oddechowe.

PYTANIE 15 - zespoły bólowe kręgosłupa w odcinku szyjnym i lędźwiowym-najczęstsze przyczyny, zasady profilaktyki i leczenia fizjoterapeutycznego (choroba dyskowa, zmiany zwyrodnieniowe, kręgozmyki, cieśń kanału i inne).

Przyczyny bólów kręgosłupa :-zaburzenia rozwojowe - nieprawidłowe wykształcenie krzywizn

- przebyte choroby kręgosłupa i jego otoczenia - urazy i mikrourazy - rodzaj i warunki pracy

- model kulturowy życia - nadwaga - nadmierne przeciążenia - siedzący tryb życia - stan psychiczny.Czynniki wyzwalające bóle: - podnoszenie/dźwiganie 37-49% - pchanie 9-16% - ciągnięcie 5-9% - toczenie/kładzenie 5-7% - zginanie 12-15% - skręcenia tułowia 9-1- upadek/poślizgnięcie się 7-15%Zapobieganie przeciążeniom kręgosłupa: - zapewnienie prawidłowego rozwoju krzywizn kręgosłupa - dobre miejsce pracy (krzesło) - wczesne wykrycie wad postawyEtiologia bólów odcinka lędźwiowego kręgosłupa: 1. Zmiany w krążkach międzykręgowych - przemieszczanie jądra miażdżystego ku tyłowi - przepuklina jądra - na tle zgięciowego ustawienia kręgosłupa; zwłóknienie pierścienia, wypadnięcie jądra do kanału kręgowego - przepuklina trzonowa - guzki Schmorla - przemieszczenie jądra przez płytki graniczne do trzonu - dezintegracja jądra miażdżystego - zmiany troficzne pierścienia - zmiany zwyrodnieniowe segmentu - przeciążenia osiowe - dezintegracja jądra bez uszkodzenia pierścienia lub ze skostnieniem pierścienia, sklerotyzacja powierzchni trzonów - wyrośla brzeżne, zesztywnienie segmentu - skostnienia okołotrzonowe 2. Zmiany w stawach międzywyrostkowych - uszkodzenia - zmiany w błonie maziowej i chrząstce

Skręcenia, naderwania, zapalenia, wysięki, zrosty, uszkodzenia chrząstek, zwłóknienia torebki, przykurcze a) rozwój typowych zmian zwyrodnieniowych (osteoartrosis) b) zmiany w błonie maziowej - na tle zapaleń, urazów, w skutek unieruchomienia stawów c) pierwotne zmiany w chrząstce - zaburzenia enzymatyczne - zaburzenia przemiany białkowej i tłuszczowej

- zaburzenia przemiany węglowodanowej - niedobór witamin A,C,E d) zmiany przeciążeniowe wyrostków stawowych 3. Zmiany w łuku kręgu - złamania powolne, przeciążeniowe cieśni łuku

- niestabilność segmentu - kręgozmyk- kręgoszczelina.Przerwanie ciągłości kostnej w części międzywyrostkowej łuku; przemieszczenie ku przodowi trzonu przedniej części łuku z wyrostkami poprzecznymi i górnymi stawowymi; najczęściej L5 i L4; często usposabia dysplazja rozwojowa łuku kręgu i długotrwałe przeciążenia; niestabilność segmentu może być wynikiem unieruchomienia niższego segmentu; 4. Patologia tkanek miękkich a) uszkodzenia więzadeł : - naciągnięcia, naderwania, rozerwania (ostre) - uszkodzenia przewlekłe - mikrourazy - prowadzą do odczynów zwyrodnieniowych i zespołów bólowych - nadmierna kifoza piersiowa (przeciążenie więzadeł międzykolcowych)

- nadmierna lordoza lędźwiowa - ucisk więzadeł miedzykolczystych - martwica - skrócenie kończyny dolnej - naprężenie więzadeł lędźwiowo-miedniczych b) patologia mięśni

- zespoły miasteniczne - osłabienie mięśni - zespół miotoniczny - tężcowy skurcz mięśnia na każdy bodziec - zespół miodystroficzny - zmiany zapalne mięśni - patologia przyczepów mięśniowych, zwyrodnienia, naderwania 5. Uszkodzenie korzeni nerwowych

Drażnienie, pociąganie, tarcie, ucisk, objawy korzeniowe, ból, zaburzenia czucia, niedowłady; drażnienie korzeni grzbietowych - bóle w segmencie; drażnienie korzeni brzusznych - ból korzeniowy na obwodzie 6. Zaburzenia mineralizacji kości - Zaburzenia równowagi między destrukcja i odbudową kości. Osteoporoza - zmniejszenie masy kostnej. Osteomalacja - upośledzenie mineralizacji. Powodem bólów kręgosłupa są złamania trzonów (osteoporoza) i deformacja kręgosłupa (osteomalacja). 7. Ciasnota kanału kręgowego : Zwężenie, zniekształcenie światła kanałów kręgowych i korzeniowych - prowadzą do konfliktu z elementami nerwowymi - zespołów bólowych, podrażnienie i uciśnięcie struktur nerwowych. Przyczyny: - zejście chorób, uszkodzeń krążka, stawów międzywyrostkowych

- schorzenia organiczne np. stenoza rozwojowa - obniżenie wysokości krążka, osiadanie trzonów i zwężenie kanałów korzeniowych- wyrośla chrzęstno-kostne - przemieszczanie kręgówLECZENIE: (skuteczność 90%) Cel leczenia : (usunać ból, rozciągnąć odcinek lędźwiowy kręgosłupa i odciążyć uciśnięte korzenie nerwowe, przywrócić dobrą postawę ciała, wzmocnić mięśnie tułowia tworząc silny „gorset mięśniowy” - w procesie przewlekłym stosujemy wyciągi - leżenie na twardym łóżku, sznurówka, gorset - ciepła poduszka elektryczna, ciepła kąpiel - delikatny masaż - diatermia - w okresie mniejszej bolesności ćwiczenia mięśni brzucha i grzbietu o stopniowo wzrastającej intensywności oraz ćwiczenia w odciążeniu. I faza- ćw izometryczne. ID, DD, pozycja rozluźniająca, ciepłe zabiegi, lekki masaż II faza- odciążenie 3-5 tyg, chodzenie o kulach, ćw górnej części tułowia III faza- ćw wzmacniające, ćw w wodzie, ćw w leżeniu na brzuchu.ALGORYTMY

Aby szybciej przywrócić chorego do normalnego życia stosuje się celowe algorytmy postępowania. Stosowane są często przy bólach niewiadomego pochodzenia, które dokuczają pacjentom.Zespół metod postępowania oparta na prawidłowościach logicznych przeznaczona dla osób, które nie po raz pierwszy zgłaszają się do lekarza z ostrym bólem”

FAZA I: Ostry ból krzyża, rwa kulszowa- ból utrzymuje się zwykle 4-6 tygodni. CEL: poprawa funkcji i/ lub poprawa w subiektywnej ocenie chorego (+), gdy nie to (-).

Wywiad i badania kliniczne (np. MR lub KT, KT/ mielografia) w celu wykluczenia zespołu ogona końskiego, itd.Dokładna diagnoza i zalecenie ćwiczeń! - Jeśli to nie pomaga stosuje się

FAZE II.W której podobnie wykonuje się badania ( morfologia krwi, choroby układowe, pierwotne choroby reumatyczne, choroby układu naczyniowego) i ocenia wyniki, zbiera się jeszcze raz wywiad i ocenia postępy rehabilitacyjne po I fazie. Ponownie zaleca się ćwiczenia i zaleca zmianę aktywności fizycznej.Przy OSTRYCH bólach krzyża stosuje się: ostrzykiwanie przykręgosłupowe, leki przeciwbólowe, zaleca się umiarkowaną aktywność ruchową. Często taki ból promieniuje do jednej lub dwóch kończyn dolnych, obserwuje się wzrost napięcia mięśni przykręgosłupowych okolicy kręgosłupa lędźwiowo- krzyżowego oraz ograniczenie ruchomości kręgosłupa.

Zespoły bólowe odcinka szyjnego kręgosłupa.

1.biomechanika, wpływ czynników zewnętrznych. Dynamika szyjnego odcinka kręgosłupa podlega działaniu różnych czynników zewnętrznych: - zmiany pozycji głowy i szyi- zmiany kształtu kręgosłupa szyjnego - izometryczne działanie grup mięśni połączonych z kręgosłupem

- działanie siły zewnętrznej na pewnym poziomie.

Niekorzystne czynniki mechaniczne w dysfunkcjach szyjnego odcinka

- niekorzystny wpływ pozycji - uniesienie ramion, stabilizacja kkg w odniesieniu do tułowia

- wpływ wibracji - mikrourazy na skutek przeniesionych ruchów: kierowcy, robotnicy, sportowcy

- niekorzystny wpływ postawy - przedłużone działanie mm dla utrzymania głowy - napięcie w tkankach przy końcowych zakresach ruchów -szyja i szyjopochodne zespoły bólowe:

a) ból miejscowy karku (skórno-mięśniowy)-zgodna lokalizacja ogniska podrażnienia z obszarem bólowym b) ból szyjno-kręgowy głęboki symetryczny - przemijający spazm mięśniowy - niestabilność, blokada stawów, przeciążenia, mikrourazy - przewlekły-spondyloza, dyskopatie, urazy, złamania, wady rozwojowe, guzy. c) szyjno-ramienny zespół bólowy - neurologiczny-przepuklina krążka, zapalenie, niestabilność, urazy, guzy - nerwowo-naczyniowy- dyskopatie, spondyloartroza, zapal. Mięśnia pochyłego, urazy.DYSKOPATIA I SPONDYLOZA SZYJNA : Dyskopatia-proces chorobowy jednej lub dwóch przestrzeni międzykręgowychSpondyloza- uogólniony proces zwyrodnienia całego kręgosłupa szynego. U podstawy leży proces zwyrodnieniowy w przestrzeni międzykręgowej. Zmiany strukturalne jądra miażdżystego powodują : -ucisk na korzenie nerwowe, rdzeń, naczynia krwionośne w kręgosłupie i rdzeniu -zmiany warunków mechanicznych sąsiednich stawach kręgosłupa w otworach międzykręgowych -zwężenie przestrzeni międzykręgowych, zmiany w drobnych stawach prowadzą do zwiotczenia więzadeł, sfałdowania torebek stawowych, uciski więzadeł tylnych na rdzeń i naczynia, niestabilność kręgosłupa.- proces obejmuje pierścień włóknisty, chrząstki stawowe, tkanki kostne trzonów i łuków kręgowych.

Mielopatia-niedokrwienny ucisk rdzenia przez wypukłości spondylotyczne (wyrośla kostne).

-zaburzenia czuciowe-drętwienia, mrowienie, ból-zaburzenia ruchowe- osłabienie ruchomości jednej lub obu rąk -Zaniki mm w segmencie C5,C6,C7. w kkd może być niedowład lub spastyczność. Uszkodzenie górnego i dolnego neuronu ruchowego - zaatakowanie komórek przednich rogów rdzenia. Leczenie :Istotne znaczenie ma zniesienie lordozy szyjnej i stabilizacja odcinka szyjnego kręgosłupa. W tym celu zaleca się spanie na równym łóżku z małą poduszką pod kark . w ostrym okresie bólowym zastosowanie kołnierza sztywnego lub półsztywnego który daje stabilizację odc. Szyjnego i zmniejsza dolegliwości bólowe. Zaleca się zabiegi fizykalne p/bólowe i poprawiające krążenie takie jak : solux, galwanizacja anodowa, okłady parafinowe, prądy interferencyjne, DD. Zabiegi te stosuje się na odc. Szyjny, obręcz barkową i kończyny górne. Poza tym włącza się ćw izometryczne, izokinetyczne mm stabilizujących odc. Szyjny a także ćw czynne kk górnych. Ćw kilkakrotnie w ciągu dnia przez 10-15 min. po ustąpieniu ostrych objawów ćw kontynuować stopniowo przechodząc do ćw dynamicznych. Wskazany jest masaż karku bez ruchów wstrząsania i wibracji. Stosujemy tez wyciąg szyjny - pętla Glissena w pozycji siedzącej lub leżącej z obciążeniem 4-8 kg. Po wyciągu leżenie 1h. Profilaktyka zespołów bólowych: - zapobieganie występowaniu bólów kręgosłupa i ich nawrotom i wyeliminowanie szkodliwych ruchów - zapewnienie prawidłowego rozwoju fizycznego - wczesne rozpoznanie wad rozwojowych - prawidłowa ergonomia (poprawne siedzenie, krzesła obrotowe, oparcia na łokcie) - unikanie wstrząsów i wibracji - codzienna gimnastyka - kontrola wagi - minimalizowanie obciążenia kręgosłupa przy podnoszeniu ciężkich przedmiotów- zwiększenie aktywności fizycznej.

Pytanie 16. Zespół bolesnego barku-przyczyny, objawy, postępowanie fizjoterapeutyczne

Bolesny bark Przyczyny Zewnętrzne: -zwyrodnienia kręgosłupa szyjnego -zmiany w zakresie krążka międzykręgowego-uszkodzenia splotu ramiennego -neuropatie uciskowe -zespół wylotu klatki piersiowej-jamistość rdzenia -nowotwory płuc -choroba niedokrwienna serca

Przyczyny wewnętrzne: -zespół ciasnoty podbarkowej, uszkodzenie pierścienia rotatorów -zapalenie kaletki podbarkowej -niestabilność -urazy tkanek miękkich i złamania -zmiany zwyrodnieniowe -zapalenie ścięgien i zapalenie przebiegające z odkładaniem złogów wapnia

-zapalenie torebki stawowej i przykurczające zapalenie torebki stawowej -guzy-uszkodzenia naczyń i nerwów -problemy psychologiczne

Główne objawy:

-Łuk bolesny : na początku choroby - przy odwiedzeniu kkg. 70 - 120⁰ odczuwanie bólu, powyżej tej granicy ból ustępuje -zaniki mm. -zmniejszony zakres ruchów czynnych potem również biernych-asymetria barków - przy dłuższej chorobie chory bark ustawiony wyżej

Zabiegi fizykalne i kinezyterapia:

-jonoforeza - polega na wprowadzeniu do tkanek przezskórnie za pomocą pola elektrycznego leków w miejsce objęte stanem chorobowym. Stosuje się wówczas, naklofen, lignokainę, chlorek wapnia 1%. Aby osiągnąć zamierzony skutek, zaleca się wówczas serię 10-15 zabiegów (najlepiej codziennie);

-elektroterapia przeciwbólowa i przeciwzapalna - polega na używaniu prądów interferencyjnych lub diadynamicznych. Można ją stosować równocześnie z jonoforezą;

-ultradźwięki -. działają przeciwzapalne, zmniejszają napięcie mięśni, rozszerzają naczynia krwionośne i przyspieszają wchłanianie tkankowe. Liczba zabiegów - ok. 10;

-laser - ma efekt stymulacyjny, przyspiesza procesy odżywiania, regeneracji komórek oraz pobudza miejscowe krążenie krwi;

-krioterapia - wykorzystuje środki oziębiające (najprostszym jest okład typu Cold-Pack), co daje efekt przeciwbólowy i przeciwzapalny (stosuje się w połączeniu z gimnastyką, która umożliwia uruchomienie stawu);

-masaż - ma na celu uruchamianie różnych warstw tkankowych, ścięgien, miejscowe przekrwienie, zwiększenie metabolizmu, uruchomienie lub odblokowanie stawu.

Równocześnie (również jak najszybciej) stosujemy kinezyterapię. Początkowo chory wykonuje ćwiczenia, a ich rodzaj ruchów jest uzależniony od stanu obręczy barkowej. W celu utrzymania lub odzyskania pożądanego zakresu ruchu wykonuje się ćwiczenia: rozluźniające, rozciągające, rozciągające czynno-bierne, ruchy w odciążeniu, nie wykonujemy redresji. W dalszym etapie trening może wzmacniać siłę i wytrzymałość mięśni.

W okresie ostrym - stosujemy tylko zabiegi fizykalne przeciwbólowe. Unieruchomienie np. temblak - z lekkim odwiedzeniem w stawie barkowym - na kilka dni.

Potem dopiero włączamy kinezyterapię. Jeżeli pacjent odczuwa ból możemy zaproponować mu wykonywanie ruchów wahadłowych kończyną górną. Należy pamiętać, że przy wykonywaniu ćwiczeń nie należy przekraczać granicy bólu, nie forsujemy stawu, wszystko w zakresie ruchomości stawu. Kinezyterapię wykonujemy również na pozostałe stawy kończyny górnej zwłaszcza staw łokciowy. Jeżeli choroba utrzymuje się dłużej również ćw. mięśni posturalnych, szyi, karku, grzbietu.

Pytanie 17. Amputacje kkg, poziomy amputacji, przyczyny, następstwa. Fizjoterapia i protezowanie zależnie od poziomu amputacji. Rodzaje protez kkg, fizjoterapia przed i po zaprotezowaniu

Przyczyny amputacji mogą być: wrodzone, urazowe, z powodu zaburzeń ukrwienia, wskutek nowotworu złośliwego.

Amputacja to dopiero pierwszy krok przed długą rehabilitacją. Dlatego tak ważne jest wytworzenie kikuta odpowiadającego wymogom dalszych etapów rehabilitacji. Następnym punktem jest właściwe przygotowanie całego organizmu oraz kikuta do zaprotegowania przez odpowiednią opiekę pooperacyjną i ćwiczenia. Zaopatrzenie pacjenta po amputacji w odpowiednią protezę stanowi trzeci zasadniczy punkt rehabilitacji. Po zaprotegowaniu w odpowiednią protezę konieczne jest wyuczenie inwalidy posługiwania się nią. Rehabilitacja psychologiczna jest równie ważna jak fizyczna. Psychiczna akceptacja kalectwa i dostosowanie psychologiczne do stanu aktualnego są bezwzględnymi warunkami powodzenia pełnej rehabilitacji pacjenta po amputacji.

Amputacje w obrębie barku ( odjęcie kończyny wraz z obojczykiem i łopatka) powodują duży defekt funkcjonalny i kosmetyczny. Wykonuje się je jedynie przy nowotworach złośliwych umiejscowionych obrębie barku. Amputacje z zachowaniem głowy kości ramiennej stwarzają lepsze warunki zawieszenia i czynnej kontroli protezy, jak również zachowują obrys prawidłowy barku.

W amputacjach powyżej stawu łokciowego kikut ma tendencje do ustawienia się w odwiedzeniu, zgięciu i rotacji wew i dlatego u takich amputowanych niezależnie od ćwiczeń przywodzenia, prostowania i rotacji zewnętrznej w stawie ramiennym. Oprócz tego ćwiczy się pozostały kikut mięśnia dwugłowego poprzez napinanie go oraz stosowanie ćwiczeń oporowych zginania do przodu w stawie ramiennym. Ma to dodatni wpływ na stabilizację leja i zabezpiecza przed rotacją leja protezy w stosunku do kikuta. Duże znaczenie maja tu ćwiczenia zestrojów ruchowych.

Po amputacji w obrębie przedramienia należy w pełnym zakresie rozwijać ruchy zginania i prostowania w tym stawie łokciowym, pronacji i supinacji przedramienia. W szczególności należy dbać o pełne zgięcie w stawie łokciowym. Ograniczenie ruchu zginania w tym stawie uniemożliwia pacjentowi wykonywanie najprostszych czynności. Ruchy nawracania i odwracania uwarunkowane są długością kikuta, tzn. zależne są od zachowania mięśni nawracających przedramię. Ruch te należy ćwiczyć biernie po uprzednim zastosowaniu zabiegów fizykalnych. W przypadku kikuta Kruckenberga- operacyjne rozdzielenie kości przedramienia- chodzi o wyćwiczenie rozwierania i zwierania (ruchu nożycowego) operacyjnie wytworzonych „palców”.

Przy amputacjach ręki należy szczególną uwagę zwrócić na zachowanie pełnego zakresu ruchów w stawie nadgarstkowym.

Przy amputacjach w obrębie palców ćwiczy się siłę palców pozostałych.

Proteza KG, wraz z kikutem, ma w maksymalnym stopniu przywrócić utraconą funkcję utraconej kończyny. Do tego jednak muszą być spełnione pewne warunki, takie jak: przygotowanie pacjenta do protezowania, dobór odpowiedniej protezy w zależności od stanu kikuta, pracy wykonywanej przez pacjenta i jego przyzwyczajeń, od wieku pacjenta, poziomu umysłowego i jego stanu psychicznego.

W usprawnieniu amputowanych obowiązują pewne zasady postępowania zarówno w odniesieniu do samego kikuta, jak i sprawności ogólnej pacjenta: -zabezpieczenie kikuta przed wadliwym ustawieniem się i przed przykurczami. -utrzymanie pełnej ruchomości w stawach.-ustabilizowanie objętości kikuta. - wzmocnienie siły mięśniowej. - stosowanie ćwiczeń czucia powierzchniowego głębokiego. - hartowanie kikuta. - dbałość o postawę. - dbałość o sprawność ogólną amputowanego. - dbałość o higienę kikuta. - dbałość o samą protezę.

Przy protezowaniu pacjenta stosuje się najpierw protezy tymczasowe- 3-4 miesięcy. Należy bardzo uważać, aby nie doszło do powikłań. Ponieważ one mogą spowodować przerwę w rehabilitacji i cofnięcie już nabytych umiejętności. Do najczęstszych powikłań należą: otarcia- wywołane nieodpowiednim dopasowaniem leja- uciskiem jego na wyniosłości kostne, zmiana obwodu kikuta- przerost masy mięśniowej, obrzęki, zakażenia skóry, czyraki, zmiany uczuleniowe.Protezy spełniają różne role najczęściej jednak są to: kosmetyczna i funkcjonalna (aparat wykonawczy i funkcjonalny). Protezy mogą być elektromechaniczne- ruchy zamykania i otwierania palców zasilane jest przez baterie, stosuje się w wysokich amputacjach obustronnych. Odpowiednie naturalne ruchy obręczy barkowej sterują mikrowyłacznikami zamykającymi i otwierającymi obwód. Inny rodzaj protezy to ręka mechaniczna łączy ona w sobie dwie funkcje chwytną i kosmetyczną. Proteza ta posiada hak czynnościowy. Źródłem energii są mięśnie i linki sterujące. Ręka bioelektryczna zasilana z baterii elektrycznej- sterowanie odbywa się za pomocą sygnałów bioelektrycznych z mięśni kikuta przedramienia.

Rehabilitacja

Po amputacji KG powyżej ST. łokciowego, przed zaprotegowaniem, należy położyć duży nacisk zarówno na ćw. pełnego zakresu ruchu w ST. ramiennym, jak i na wzmocnienie siły mięsni obręczy KG i karku. Ograniczenie ruchów w obrębie łopatki zmniejsza zakresy ruchów w ST. ramiennym, a tym samym wpływa a niewłaściwe wykorzystanie funkcji protezy. Ćwiczenia obręczy należy stosować obustronnie, ponieważ nawet u amputowanych jednostronnie korzysta się z siły obu barków przy wprowadzaniu protezy w ruch. Ćw. te polegają na unoszeniu barków, przywodzeniu i odwodzeniu łopatek w sensie ćwiczeń tak wolnych, jak i oporowych. Stosuje się również ćw. tzw. zestrojów ruchowych tj. synchronizację czynności tych grup mięśniowych, które biorą udział w uruchamianiu protezy kinetycznej. Ważne jest wprowadzenie ćw. oddechowych zwiększających pojemność życiową płuc, ponieważ przy protezach kinetycznych zaopatrzonych w końcówkę roboczą duże znacznie ma ruchomość klatki piersiowej. Fizjoterapia ma również za zadanie utrzymanie dobrej sprawności ogólnej amputowanego, która ma go przygotować do pracy zawodowej. W przypadku braku KG ważne jest wyuczenia amputowanego umiejętnego upadania, aby w razie niespodziewanego upadku wyrobić w nim ten odruch w celu obrony twarzy przed okaleczeniem. Po za tym pacjenta takiego należy nauczyć wykonywania wielu czynności zastępczych KD. Usprawnianie amputowanego należy rozpocząć, gdy proteza jest jeszcze w stanie surowym, aby w razie potrzeby była możliwość jej lepszego dostosowania do pacjenta. Usprawnienie powinno dążyć przede wszystkim do usamodzielnienia w czynnościach życia codziennego, oraz do wyrobienia zespołu ruchów wzorcowych. Protezowanego należy pouczyć, na czym polega mechanizm działania protezy.

Pyt.18Amputacje kończyn przyczyny i następstwa. Amputacje kończyn dolnych i postępowanie rehabilitacyjne- fizjoterapia, zaopatrzenie w protezy zależnie od poziomu amputacji, nauka chodu w protezach.

Amputacja- operacyjne, częściowe lub całkowite usunięcie jakiejś części ciała, narządu, może być także amputacja urazowa. Przyczyny: -urazowe( wypadki komunikacyjne, wypadki w pracy porażenia prądem itp.), nowotwory złośliwe, -wrodzone( wrodzone braki kończyn),

-naczyniowe (powikłania cukrzycy w postaci tzw. angiopati cukrzycowej, miażdżyca naczyń i zakrzepowo- zatorowe zapalenie tętnic). Wskazani do amputacji naczyniowych: -zgorzel,

-niedokrwienie, -bóle, -owrzodzenia, -leczenie farmakologiczne nie przynosi rezultatu. Wybór amp. zależeć będzie od: -zasięgu martwicy, -stanu skóry, -możliwości gojenia tkanek, -rodzaj choroby. Wskazania do amp.nienaczyniowych: -zniekształcenia pourazowe (sztywność, skrócenie, zaburzenia troficzne), -stawy rzekome, -porażenia splotu ramiennego, -wady i zniekształcenia wrodzone, -stany zapalne tkanek miękkich, kości.

Usprawnianie chorych po amp.zależy od tego, jaka była przyczyna amp., od rodzaju amp.i jej poziomie, wieku amputowanego, zawodu i ogólnego stanu zdrowia. Po amp.z powodu urazu przy ogólnym dobrym stanie zdrowia prowadzi się intensywniejszą rehabilitacje, natomiast po amp.spowodowanych choroba należy brać pod uwagę schorzenie podstawowe. Pacjent musi brać czynny udział w ćwiczeniach. Przebieg rehabilitacji osób po amp: -usprawnianie przed zaprotezowaniem ma na celu troskę o kikut i stan ogólny pacjenta, - zabespieczenie przed utrwaleniem się wdliwego ustawienia kikuta i przed przykurczami, - utrzymanie pełnej ruchomości w stawach, -uzyskanie odpowiedniego kształtu kikuta, -wzmocnienie siły mięśniowej kikuta i mięśni kompensujących brak kończyny, - ćwiczenia czucia powierzchniowego i głębokiego, -hartowanie kikuta, -celowa opieka nad sprawnością ogólną pacjenta. Wczesna rehabilitacja obejmuje: -oddział chirurgiczny, -oddział rehabilitacyjny,

-zabiegi fizykoterapeutyczne, -terapia zajęciowa. Późna rehabilitacja to: -reh.środowiskowa,

-reh.sanatoryjna, -reh.zawodowa, -turnusy reh. Rodzaje amp kończyn dolnych: 1) STOPA:

-wyłuszczenie przez staw Lisfancka ( odjęcie palców i zostawienia kości śródstopia z głowami), -wyłuszczenie w stawach Choparta ( pozostają kości stopy a śródstopia są odjęte),

-amp.wg.Pirogowa ( dolną część kości piętowej mocuje się do kości podudzia), -poziom Syme'a ( nie ma kości piętowej, są usunięte kostki boczne, wykorzystujemy płat skórno- tłuszczowy spod stopy). 2)GOLEŃ: amp na poziomie1/3 bliżej goleni, dł.16-19cm kikut dobrze umięśniony, amp w dolnej części kikut źle się goli i jest bolesny. 3)KOLANO stosuje się wyłuszczenie z zachowaniem nasady wzrostowej, kikut długi i dobrze umięśniony. 4)UDO im krótszy kikut tym gorzej, im dłuższy większa wartość funkcjonalna i lepsza kontrola protezy, idealny 7-8cm od szczeliny stawu. -amp wg.Gritti- Stokeisa odjęcie nad kłykciami udowymi, chrzęstka stawowa zostaje usunięta, -amp wg.Wallander'a usunięta rzepka, zachowany aparat ścięgnowo- powięziowy. 5)BIODRO: -amp mioplastyczne przyczepy kończynowe są przesunięte i przyczepione w innym miejscu na kikucie, -amp z wyłuszczeniom stawu biodrowego. Protezy kończyn dolnych. Rola: -uzupełnienie brakującej kończyny, -kosmetyka, -funkcja podpórczo -ruchowa. Rodzaj protezy zależy od poziomu amp, wydolności fiz, wieku pacjenta. W pierwszym roku po amp zaleca się protezę tymczasową, ponieważ kikut w tym okresie zmienia swój kształt i obwód. Proteza tymczasowa składa się z leja obejmującego kikut, wykonanego z polietylenu. Mechanizm kolanowy umożliwia ustawienie stawu kolanowego w zgięciu lub wyproście. Goleń zastąpiona jest elementem rurowym połączonym ze stopą typu SACH. Jest pierwszą protezą w której pacjent uczy się chodzić. Proteza definitywna u osób po amp uda jest stosowana zwykle po roku. Lej protezy powinien mieć kształt czworokątny lub owalnie zwężony w wymiarze boczno- przyśrodkowym. Protezy pełnokontaktowe i podciśnieniowe uda nie potrzebują dodatkowego zawieszenia, ale pacjenci dla pewności stosują pasy biodrowe. Mechanizm kolanowy dobiera się do potrzeb pacjenta. U młodych osób poleca się kolano z wolnym ruchem , a u starszych kolano bezpieczne- ten rodzaj mechanizmu porusza się swobodnie do czasu gdy zostanie wywarte pionowe ciśnienie które blokuje kolano. W protezach udowych stopa jednoosiowa zastępuje staw skokowy i stopę. Proteza goleni typu PTB zapewnia bardziej efektywne rozłożenia ciężaru wokół pozostałej kończyny. Proteza PTS lej obejmuje od góry całą rzepkę oraz kłykcie kości udowej i nie ma dodatkowego zawieszenia. Proteza biodra to proteza kanadyjska która składa się z kosza biodrowego, posiada przegub biodrowy, zderzaki goleń i udo wykonane ze sztucznego tworzywa, stopa bezprzegubowa. Elastyczna taśma reguluje przegub biodrowy i kolanowy. Brak jednego lub dwóch palców stopy- stosuje się wypełnienie w obuwiu. Brak śródstopia- stosuje się mobilizatory. Usprawnianie przed zaprotezowaniem: rozpoczynamy w parę dni po zabiegu operacyjnym kiedy chory przebywa jeszcze w łóżku. W tym okresie zwracamy uwagę na odpowiednią postawę chorego i ułożenie kikuta. Łóżko powinno być płaskie, równe i nie uginające się pod ciężarem ciała. Przeciwwskazane jest podkładanie poduszek pod kikut i między udami. Amp poniżej st. kolanowego należy zabezpieczyć przed powstawaniem przykurczeń zgięciowych w st. kolanowym, a amp powyżej st. kolanowego przed przykurczami odwiedzeniowo- zgięciowymi w st.biodrowym. Amp powyżej st. kolanowego należy w ciągu dnia układać na brzuchu, zapobiega to przykurczenią zgięciowemu. Istniejące przykurcze należy zwalczać przez ćw. czynne, rozciągające, z zabiegami fizykalnymi. Ćw. kikuta po amp poniżej st. kolanowego: -ćw. wzmacniające prostowniki i zginacze st. kolanowego i wszystkie mięśnie obręczy biodrowej,- likwidacja przykurczy, -pielęgnacja i formowanie kikuta. Ćw. kikuta po amp powyżej st. kolanowego: -ćw. czynne dla utrzymania pełnego ruchu w stawach, -ćw. wzmacniające mięśnie uda i kończyn górnych,

-ćw. równoważne, -pielęgnacja i formowanie kikuta, -likwidacja przykurczy, -układanie na brzuchu. Cele postępowanie przed zaprotezowaniem: -uformowanie kikuta(bandażowanie),

-hartowanie kikuta, masaż blizny, - poprawa zakresu ruchów w stawach i wzmocnienie siły mięśniowej, -ćw. wzmacniające kończyny górne. Kolejny etap to: -nauka chodzenia o kulach bez protezy, -nauka przechodzenia z łóżka na wózek, na krzesło, -nauka przejścia z krzesła do wanny. Zbiegi fizykalne wykorzystywane po amp: -prądy diadynamiczne, -jonoforeza (np.nowokaina), -hydroterapia, -pole magnetyczne, przed ćw rozciągającymi: promieniowanieIR, parafina. Rehabilitacja po zaprotezowaniu: pacjenci z amp jednej kończyny dolnej nakładają protezę w pozycji siedzącej lub siedzącej. W obustronnej amp uda pacjent nakłada protezę w pozycji leżąc na plecach lub siedząc na krześle. Po amputacji jednostronnej na poziomie goleni pacjent nie wymaga dłuższego usprawniania,a po obustronnej amp występują problemy z utrzymaniem równowagi. Stosuje się wówczas ćw równoważne w poręczach, a następnie przy drabinkach. Nauka chodzenia zaczyna się od wyuczenia utrzymywania równowagi w protezie. W tym celu stosuje się ćw w poręczach, pacjent ćwiczy poszczególne fazy chodu. Kolejno uczy się pacjenta chodzenia z pomocą kul łokciowych lub laski. Pacjent powinien opanować ruch we wszystkich kierunkach oraz chodzenie po nierównym terenie, po schodach. Pacjenta należy nauczyć siadania, wstawania z krzesła, podnoszenia przedmiotów z ziemi. Nauka chodzenia u obustronnie amp jest podobna do te u jednostronnie amp z tym, że trwa znacznie dłużej i wymaga dużego wysiłku fiz i psychicznego. Należy pacjenta nauczyć padania i wstawania z ziemi daje to poczucie pewności podczas chodu. Uczy się padania do przodu lub bokiem.

PYTANIE 19 Splot ramienny i jego uszkodzenia?

Splot ramienny jest splotem somatycznym dla kończyny górnej i mięśni powierzchownych grzbietu z wyjątkiem mięśnia czworobocznego. Powstaje on z gałęzi brzusznych nerwów rdzeniowych neuromerów C5 - Th1. Te pięć gałęzi brzusznych nerwów rdzeniowych są tzw. korzeniami splotu. Nerwy rdzeniowe C5 i C6 łączą się w pień górny. Nerw rdzeniowy C7 przekształca się w pień środkowy, a nerwy rdzeniowe C8 - Th1 w pień dolny splotu ramiennego. Każdy z tych trzech pni rozdziela się na część przednią i tylną. Części tylne tych trzech pni łączą się w pęczek tylny ( fasciculus posterior). Części przednie pnia górnego i środkowego łączą się w pęczek boczny (fasciculus lateralis), a część przednia pnia dolnego tworzy pęczek przyśrodkowy ( fasciculus medialis). Nazwy pęczków wywodzą się od ich położenia względem tętnicy pachowej, która pomiędzy nimi przebiega. Pęczki są swoiste jedynie dla splotu ramiennego. Żaden inny splot ich nie posiada. Pęczki są najważniejszą częścią splotu, gdyż dają one początek wszystkim jego nerwom: 8 krótkim i 6 długim. Siedem spośród 8 nerwów krótkich splotu ramiennego wywodzi się z pęczka bocznego, a tylko jeden tj. nerw pachowy pochodzi z pęczka tylnego. Z pęczka bocznego wywodzi się nerw mięśniowo-skórny i korzeń boczny nerwu pośrodkowego (są to nerwy długie). Z pęczka tylnego wywodzi się tylko 1 nerw długi tj. nerw promieniowy, a pozostałe nerwy długie wywodzą się z pęczka przyśrodkowego. Są nimi: korzeń przyśrodkowy nerwu pośrodkowego, nerw łokciowy, nerw skórny przyśrodkowy ramienia i nerw skórny przyśrodkowy przedramienia. Nerw pośrodkowy jest, zatem jedynym nerwem, który formuje się aż z dwóch pęczków, tj. bocznego i przyśrodkowego. Wprawdzie pęczek przyśrodkowy nie oddaje żadnych nerwów krótkich, ale za to oddaje największą liczbę nerwów długich, bo aż 3,5.

Podział anatomiczny dzieli splot ramienny na 5 jego korzeni, 3 pnie (górny, środkowy i dolny), 3 pęczki ( boczny, przyśrodkowy i tylny) oraz 14 gałęzi w tym 8 nerwów krótkich i 6 nerwów długich. Podział ten odzwierciedla budowę splotu ramiennego.      

Podział topograficzny odzwierciedla topografię, czyli lokalizację splotu. Wyróżnia się tutaj 2 części: nadobojczykową  pars supraclavicularis ( korzenie i pnie + nerwy krótkie) i podobojczykową  pars infraclavicularis (pęczki i nerwy długie). W części nadobojczykowej splot leży najpierw na szczelinie tylnej mięsni pochyłych razem z tętnicą podobojczykową, a niżej w tzw. trójkącie łopatkowo-obojczykowym. W części podobojczykowej splot z początku znajduje się w jamie pachowej, po czym rozdziela się po całej kończynie górnej.  

Rodzaje Uszkodzenie splotu ramiennego może nastąpić po gwałtownym szarpnięciu lub skręcie ramienia, przy upadku na bark, np.: z motocykla, z rusztowania, często równocześnie z następującym zwichnięciem w stawie barkowym. Również gwałtowne pociągnięcie kończyny górnej, np. przez pas transmisyjny, przy porodzie (uraz porodowy noworodka), urazy w okolicy szyi i dołu pachowego oraz dolnej części kręgosłupa w odcinku szyjnym, złamania z przemieszczeniem w obrębie szyi, barku lub szyjki kości ramiennej mogą dawać uszkodzenia splotu, a nawet wyrwanie korzeni rdzenia. Przyczyną uszkodzenia splotu może być także jego długotrwały ucisk przez guzy szyi i szczytu płuc, noszenie ciężarów na szyi, plecaków, chodzenie o kuli pachowej, zespół żebra szyjnego (wada wrodzona), zespół mięśnia pochyłego przedniego i niekorzystne pozycje w czasie snu (zespół z nadmiernego odwiedzenia i zespół nerwowo-naczyniowy).

Uszkodzenie górnej części splotu (C5-C6) - spotykane najczęściej, tzw. typ Er­ba-Duchenne'a, powoduje porażenie i zanik mięśni obręczy barkowej z upośledzeniem przywodzenia łopatki do kręgosłupa, odwodzenia i obrotu na zewnątrz ramienia w stawie barkowym, zginania przedramienia w stawie łokciowym i odwracania. W obrębie barku i po zewnętrznej stronie ramienia stwierdza się niestałe obniżenie czucia. Kończyna zwykle zwisa bezwładnie wzdłuż tułowia. W porażeniach górnej części splotu mogą niekiedy występować zaburzenia oddychania spowodowane upośledzeniem czynności przepony.

Uszkodzenie dolnej części splotu (C8-Th1) - spotykane rzadziej, tzw. typ Dejeri­ne-Klumpke, powoduje porażenie i zanik wszystkich krótkich mięśni dłoni, zginaczy nadgarstka z upośledzeniem przywodzenia i odwodzenia palców oraz zginania w stawach palców i zaburzeniem czucia na powierzchni łokciowej. Niekiedy może wystąpić obrzęk skóry i sinica oraz zespół Hornera (zwężenie szpary powiekowej, zwężenie źrenicy i zapadnięcie gałki ocznej), niepocenie się i wzrost temperatury na twarzy i szyi, jako wyraz uszkodzenia nerwów współczulnych.

Uszkodzenie środkowej części splotu (C7) występuje sporadycznie, towarzysząc uszko­dzeniu górnej lub dolnej części, i powoduje porażenie mięśnia trójgłowego ramienia oraz niedowład prostowników nadgarstka i palców.

Rokowanie w uszkodzeniu górnej części splotu jest korzystniejsze, gdyż powrót czynności ruchowej obserwuje się u ponad połowy chorych. Porażenie poporodowe ustępuje zwykle po 3-6 miesiącach, natomiast u dorosłych czynność ruchowa w mięś­niach odnerwionych powraca nieraz dopiero po 18-24 miesiącach i później. Stwier­dzenie oprócz uszkodzenia splotu objawów uszkodzenia rdzenia pogarsza rokowa­me.

Leczenie rehabilitacyjnym szczególną rolę odgrywa odpowiednie ułożenie porażonej kończyny, zapewniające optymalne warunki do regeneracji nerwów i odzyskania mięśni oraz zapobiegające przykurczom. U noworodków zamiast longetki używa się obecnie, podobnie jak u dorosłych, szyny odwiedzeni owej ustalającej kończynę w odwiedzeniu do poziomu barku i w odwróceniu ze zgiętym przedramieniem w stawie łokciowym pod kątem prostym oraz wyprostowanym nadgarstkiem Równocześnie duży nacisk należy położyć na systematyczne ćwiczenia bierne, wykony­wane kilka razy dziennie we wszystkich płaszczyznach i o pełnym zakresie ruchu przy ustalonym barku. Ćwiczenia bierne, po uprzednim przygotowaniu kończyny zabiegami cieplnymi i masażem, najlepiej początkowo wykonywać w pozycji leżącej i wspomagać wybiórczą elektrostymulacją (chory leży z odwiedzionym ramieniem, elektroda bierna umieszczona nad szyjnym odcinkiem kręgosłupa). W miarę pojawiania się ruchów czynnych i wzrostu siły mięśni z ułożeń statycznych, odciążeniowych i w podwieszeniu, przechodzi się do ćwiczeń oporowych w pozycji siedzącej. Dla ułatwienia ruchów czynnych należy wykorzystać gładkie podłoże (stół posypany talkiem lub specjalną pochylnię) oraz środowisko wodne i pomoc kończyny zdrowej. W dalszym etapie wskazane są ćwiczenia o charakterze czynności życia codziennego i w formie zabawowej (u dzieci).

W uszkodzeniu dolnej części splotu ćwiczenia rozpoczyna się od wszechstronnych ruchów biernych palców i kciuka w pełnym zakresie przy ustalonym nadgarstku, a następnie ruchów ręki w stawie nadgarstkowym. W okresie między ćwiczeniami należy zakładać szyny zapewniające czynnościowe ułożenie palców i ręki oraz zapobiegające przykurczom.

Leczenie usprawniające w uszkodzeniu splotu barkowego w następstwie przewlekłego ucisku polega na stosowaniu ćwiczeń wzmacniających ogólnie mięśnie obręczy barkowej po uprzednim usunięciu przyczyny ucisku.

PYTANIE 20.Zmiany zwyrodnieniowe stawów i ich leczenie. Zmiany zwyrodnieniowe stawu biodrowego i kolanowego. Fizjoterapia w leczeniu zachowawczym i po leczeniu operacyjnym koksartroz.

Ch.z.st. jest przewlekłą niezapalną chorobą stawów o etologii wieloczunnikowej będąca następstwem zaburzeń rónowagi pomiędzy procesami regeneracji oraz degradacji chrząstki stawowej, kości podchrzęstnej. Może dotyczyć jednego, kilku lub wielu stawów jednocześnie.

Przyczyna: wiąże się z dziłaniem czynnika uszkadzającego staw, z nadmiernym jego zużyciem, urazem bezpośrednim lub powtarzającymi się mikrourazami(choroby zawodowe), przeciązeniowymi wadami stawu, krwawymi wylewami zapaleniami stawu, zaburzeniami czucia i trofiki. Występowanie etiologii:-pierwotna (zmiany struktury chrząstki stawowej bez uchwytnej przyczyny)-wtórna (zmiany rozwijające się pod wpłwem różnych czynników)

Najczęstsze przyczyny wtórnej: -urazy i następstwa urazów ostrych lub przewlekłych

-wrodzone niedoroz: czeste u osób starszych(po50 r.ż)

Podział pod względem woje stawów -choroby nasad kości długich -zapalenie swoiste i nieswoiste stawów

Patomechanizm: Chrząstka stawowa ulega wysuszeniu, zmetnieniu i zwłóknieniu, powstaja w niej ubytki i szczeliny, dlatego traci ona gładkość. Z biegiem lat ulega ona starciu i nie chroni przed uciskiem i wstrząsami kości, które stykając się ze sobą ulegają wyszlifowniu ci prowadzi do sklerotyzacji podchrzęstnej warstwy kości. W nastepstwie procesów wytwórczych powstają wyrośla kostne(osteofity). W jamie stawu mogą powstać wolne ciała, które są odpryskami chrzastki stawowej lub zwapniałymi kosmkami błony maziowej. Wtórnie mogą powstać w stawach i tkankach okołostawowych odczyny zapalne.

Leczenie zachowawcze: -ograniczenie czynników ryzyka -edukacja chorego -kinezyterapia (ćw.izometryczne, ćw.w odciążeniu-utrzymanie ruchomości stawu) -fizykoterapia(poprawa ukrwiaenia, rozkużnienie okołostawowych tkanek miękkich-magnetoterapia,ultradżwięki, okłady parafinowe, borowinowe,pr.interferencyjne . W ostrym okresie krioterapia, okłady z lodu)

-zaopatzrenia ortopedyczne w celu odciążenia stawów(kule, laski, ortezy) -farmakoterapia

Gdy leczenie zachowawcze nie jest wystarczajaco skuteczne-leczenie operacyjne

Zwyrodnienie biodra(koksartroza)

Objawy kliniczne i radiologiczne: -dominuje ból w pachwinie,biodrze odczuwany jest podczas wstawania i chodzenia -pozorne skrócenie(rzadziej wudłużenie)kończyny i utykanie

-ból często promieniuje do kolana ,a niekiedy tylko tam jest odczuwany

-ograniczenie ruchów:rotacji wen., przeprost, przywiedzenie i odwiedzenie

-z biegiem czasu przykurcz zgięciowy biodra, zaniki mięśni uda oraz pośladków

Rehabilitacja:-w okresie znacznego nasilenia dolegliwości bólowych chory pozostaje w łóżku.Poza leczeniem p/bólowym stsuje się też leczenie ułożeniowe(leżenie przodem ) i wyciągi -po ustąpieniu znacznego bólu wykonuje się ćw.mięśni działających na staw biodrowy(bierne, izometryczne, w odciążeniu)

-po opuszczeniu łóżka rozpoczyna się chód-o kulach potem tylko o lasce,ć.wzbogaca się oporem ale nadal w odciążeniu,należy unikać ćw. w pozycji stojącej, ważne są ćw.i pływanie w basenie z ciepłą wodą,( zwłaszcza żabką) i jazda na rowerze. Z zabiegów fizykalnych stosuje się zabiegi cieplne(parafina),naświetlania IR, jonoforezy p/bólowe, diatermię krótkofalową,prądyDD, ultradzwięki -w zaawansowanych przypadkach-leczenie operacyjne polepszajace stsykę biodra, odbarczające staw lub zastąpienie zniszczonego stawu sztucznym-endoprotezoplastyka częściowa lub całkowita. Konieczne jest też zaopatrzenie ortopedyczne-kule laski, wkładki lub obuwie ortopedyczne wyrównyjące skróconą kończynę

Po operacji:-od dnia operacji należy prowadzić postępowanie p/zakrzepowe, które polega na bandażowaniu kończyn, wczesnym włączeniu ćw. i podawaniu heparyny. Ćw. izometryczne mm k.dolnych należy rozpocząć już w dniu operacji. Od drugiegi dnia wprowadza się ćw. bierne, a potem czynne operowanego stawu. Na pionizację w zależności od stanu pacjenta zezwala się w 2-3 dniu po operacji(balkonik,kula łokciowa)

Dwa typy endoprotezy:-cementowe -bezcementowe

U pacjentów powyżej 70 r.ż stosuje się cementowe

Zwyrodnienie stawu kolanowego Zmiany zwyrodnieniowe występuja najczęściej jako skutek urazu, zmian zapalnych lub wrodzonych nieprawidłowści budowy stawu.

Częściej występują u kobiet- po okresie menopauzy, zwłaszcza otyłych, ze szpotawością lub koślawością kolan, z żylakami podudzi. U mężczyzn zmiany te są zwykle wynikiem wcześniejszego urazu

-Choroba rozpoczyna się skrycie, wśród objawów dominuje ból i uczucie sztywności stawów. W chorobie już zaawansowanej na zdjęciu RTG widoczne są osteofity i zwężenie chrząstki stawowej i opieranie się uda tylko na części powierzchni górnej nasady kości piszczelowej. Radiologicznie uwidacznia się niedostosowanie elementów tworzących staw i rozróżnia się:konflikt rzepkowo-udowy i udowo-piszczelowy. W przypadku pierwszego ból jest szczególnie nasilony przy ruchach podczas,któruch rzepka jest przypierana do k.udowej(wstawanie z krzesła, wchodzenie po schodacz). Niekiedy wskutek urazu lub zablokowania stawu przez wolne ciała strawowe(oderwany fragment łąkotki) pojawia się wysięk i ból spoczynkowy. Szybko dochodzi do zaniku mm czworogłowego. Ruchy w stawach mogą być nieznacznie ograniczone, przy ruchach słyszalne są charakterystyczne trzaski spowodowane tarciem o siebie niektórych powierzchni stawowych.

Rehabilitacja:

-Ważne jest likwiedowanie nadwagi, odciążenia kolan (laska) ,zapobieganie zanikom mm czworogłowego, czasem konieczne jest zastosowanie aparatu stabilizujacego z likwidacją ruchów bocznych. -W okresie dużego zaostrzenia bólów i odczynu zapalnego wskazane jest lezenie w łóżku i unieruchomienie stawu na kilka dni. Podaje się leki p/zapalne, ćw.izometryczne i ćw.czynne wolne. Bardzo wskazane jest ćw.w basenie z ciepłą wodą i pływanie -Łeczenie fizykalne polega na stosowaniu nagrzewań stawów diatermią krótkofalowa, okładów parafinowych, borowinowych, ultradżwięków, prądów DD, leczenie uzdrowiskowe

-U chorych z częstymi odczynami zapalnymi i nawracajacym się wysiękiem wskazane jest leczenie operacyjne(korekcja koślawych kolan,dużych osteofitów,plastyka stawu)

PYTANIE. 22 ZZSK- Objawy, rola fizjoterapii w leczeniu.

Ze sztywni a j ą c e zapalenie stawów kręgosłupa (zzsk) jest przewlekłą chorobą o nieznanej etiologii, występującą częściej u mężczyzn niż u kobiet. Początek jej przypada najczęściej między 17 a 35 rokiem życia. W zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa proces zapalny zaczyna się w stawach krzyżowo-biodrowych, następnie rozprzestrzenia się na drobne stawy kręgosłupa, tkanki okołokręgosłupowe (więzadła, torebki stawowe) i pierścienie włókniste tarczy międzykręgowej, doprowadzając stopniowo do całkowitego skostnienia tych elementów i usztywnienia kręgosłupa w totalnej kifozie.

W przebiegu procesu chorobowego zmiany kostniejąco-zapalne obejmują także stawy żebrowo-kręgowe i żebrowo-mostkowe, doprowadzając stopniowo do zniesienia ruchomości oddechowej klatki piersiowej. Charakterystyczne dla zzsk we wczesnych okresach zachorowań jest zniesienie lordozy lędźwiowej mimo zachowanej ruchomości kręgosłupa w odcinku lędźwiowym. Zniesienie lordozy lędźwiowej pogłębia kifozę piersiową. Lordoza szyjna w tym układzie powoduje wysunięcie głowy do przodu, co zaburza statykę głowy, Tym siłom zginającym nie przeciwstawiają się, słabe u chorych z zzsk, mięśnie grzbietu i stopniowo pogłębia się kifoza totalna kręgosłupa. W zaawansowanych przypadkach zzsk usztywnieniu ulegają także duże stawy kończyn górnych i dolnych. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, poza zajęciem układu ruchu, dotyczy także zmian w narządach wewnętrznych. Często występują zapalenia tęczówki, stany zapalne nerek, wada aortalna — zapalenie aorty. Leczenie zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa, podobnie jak leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów, jest leczeniem kompleksowym.

Specyfikę rehabilitacji tej grupy chorych określają następujące, charakterystyczne w przebiegu chorób, elementy: a)stale postępujący proces chorobowy, b)umiejscowienie zmian w wielu odcinkach narządu ruchu (wieloogniskowość zmian),c) ból, który jest objawem schorzenia, d)trudności w akceptacji własnego kalectwa przez chorego na skutek stale zmieniającej się formy kalectwa,

e)trudności w integracji społecznej, w środowisku domowym i zawodowym.

Program rehabilitacji leczniczej powinien uwzględniać w sposób odpowiedni do zaawansowania choroby:

1. zapobieganie powstawaniu deformacji we wszystkich odcinkach narządu ruchu,

b) korekcję powstałych zniekształceń c)poprawę stanu miejscowego poprzez utrwalenie lub poprawę zakresu ruchu i siły mięśniowej, d)dobór właściwej kompensacji i jej utrwalenie.

PYTANIE 23 Typowe zniekształcenia ręki reumatycznej

W ręce reumatoidalnej występują trzy zasadnicze deformacje: -odwiedzenie łokciowe palców

-palce butonierkowate -,,łabędzie szyjki''

Cel fizjoterapii w reumatologii

Leczenie usprawniające chorych ma na celu: -przyspieszenie procesu naprawy zmian wywołanych czynnikiem patologicznym -zapobieganie wtórnym zmianom ograniczającym zakres ruchu, siłę mięśni i sterowanie -zapobieganie wadliwym stereotypom kompensacji i wyrobienie prawidłowej kompensacji w przypadkach trwałych zmian wywołanych czynnikiem patologicznym -zapobieganie szkodliwym dla funkcji skutkom tworzenia się blizny -zapobieganie deformacjom -korekcję istniejących deformacji -prawidłowe ułożenie chorego zabezpiecza przed przykurczami -rytmiczne napinanie mięśni zapobiega dużym zanikom mięśniowym oraz zwiera stawy -rytmiczny ucisk na powierzchnie stawowe poprawia dożywianie chrząstki stawowej

PYTANIE 24 INFEKCYJNE ZAPALENIE STAWÓW

Def: przyczyną jest przedostanie się drobnoustrojów z zewnątrz poprzez ranę, z sąsiadującej nasady kostnej, z dalekiego ogniska infekcji, wprowadzeniem drobnoustroju w czasie dostawowego podania leku Objawy: -wysoka gorączka, -często z dreszczami, -ostry ból stawu, obecność ropnego płynu w st.

REAKTYWNE ZAP.ST

Def: to nie ropne zapalenie 1 stawowe lub asymetryczne zapalenie kilkustawowe po przebytych infekcjach przewodu pokarmowego, moczopłciowego lub uk. oddechowego

Objawy: -asymetryczne zap. st. (przeważnie kolanowych i skokowych), -ostry początek,

-wędrujący charakter zmian -entezopatie -bóle mięśni -rumień fusowaty -zapalenie spojówek

MŁODZIEŃCZE IDIOPATYCZNE ZAP.ST

Def: MPZS różni się od RZS dorosłych tym, że występuje różnorodność postaci, zajęcie oka, czynnik reumatoidalny występuje u dzieci tylko 20%. Wyróżnia się 3 główne postacie MPZS (w zależności od pierwszych 6 miesięcy choroby)

1.Postać uogólniona: Głównie chorują dzieci małe 1-6 r.ż Cechy charakterystyczne:

-nawracające gorączki 1-2/dobę -ciężki stan ogólny dziecka -przelotne wysypki -powiększenie wątroby, śledziony, węzłów chłonnych -zap. serca i osierdzia -zap. st. i nadgarstków

Powikłania: krótkogłowie, skrócenie i zwężenie twarzoczaszki, niedorozwój żuchwy, zahamowanie wzrostu, zahamowanie rozwoju płciowego

2.Postać wielostawowa: -zajęcie nie mniej niż 5 stawów -zajęte st. duże i małe oraz kręgosłup szyjny -przeważają dziewczynki powyżej 10 r.ż -przebieg mniej burzliwy

3.Postać nielicznostawowa: -asymetryczne zajęcie nie więcej niż 4 stawy -charakterystyczne są zmiany w narządzie wzroku

DNA MOCZANOWA

Def: zespół objawów klinicznych spowodowanych krystalizacją moczanu, w uk. kostno-stawowym tk. podskórnej i narządów moczowych, w wyniku podwyższonego stężenia kwasu moczowego w surowicach i płynach tkankowych.

Najczęściej chorują mężczyźni po 30 r.ż, a kobiety po 60 r.ż. Dna często występuje rodzinnie.

Obj: -ostre zap. st = napad DNY najczęściej śródstopno-palcowego palucha (u 80% chorych)

-obrzęk, zaczerwienienie, bolesność, może być gorączka -nagłe napady dny występują w różnych odstępach czasu -wysięk w st. Kolanowym -przewlekłe zap. st. (średnio po 10 latach trwania choroby) -guzki dnowe (małżowiny uszne, stawy ręki, łokci) -często towarzyszy: otyłość, nadciśnienie tętnicze, hypercholestero

PYTANIE 25

Patogeneza udaru mózgu : W 80% podłożem u.m. jest niedokrwienie, w 10% krwotok mózgowy, w 6% krwotok podpajęczynówkowy, a inne przyczyny udaru stanowią około 4%. Niedokrwienie jest spowodowane zatrzymaniem się lub zmniejszeniem perfuzji naczynia tętniczego. Do przyczyn zmniejszenia się przepływu krwi przez naczynie tętnicze prowadzących stop­niowo lub nagle do niedokrwienia należą: -znaczna dysproporcja pomiędzy ciśnieniem perfuzyjnym a strukturą mięśniowej części naczynia; -zakrzep w naczyniu przedczaszkowym lub wewnątrzczaszkowym na podłożu zmian miażdżycowych; -zator naczynia materiałem pochodzącym z: a) większych naczyń mózgowych, b) tętnic szyjnych i innych, c) przedsionków lub innych jam serca, d) płuc, naczyń obwodowych (np. żył: zator paradoksalny); przyczyny te - bez wymienionych w punktach c i d - odpowiadają za 80% udarów niedokrwiennych; z kolei przyczy­ny wymienione w punkcie c decydują o udarach kardiogennych, stanowiących oko­ło 15% udarów niedokrwiennych (w ostatnich latach część autorów wskazuje na mechanizm kardiogenny jako najczęstszą przyczynę u.m.)_; na pozostałe 5% skła­dają się różne przyczyny, np. wymienione w punkcie d.

Podłożem udaru krwotocznego, czyli krwotoku z naczynia mózgowego, mogą być: tętniak, udar niedokrwienny, zniekształcenia tętniczo-żylne oraz - szczególnie w wie­ku powyżej 65 lat angiopatia amyloidowa oraz przyczyny jatrogenne związane ze sto­sowaniem leczenia trombolitycznego.

Ogólnie zatem, jeśli u.m. nie jest spowodowany zatorem materiałem pochodzącym z obszaru innego aniżeli mózg lub - co zdarza się rzadko - z urazem, infekcją, toksemią, czy poważnymi zaburzeniami krzepnięcia krwi, można z olbrzymim prawdopodo­bieństwem stwierdzić, że jego podłożem są choroby naczyń mózgowych. Przez ogólne pojęcie „choroby naczyń mózgowych" rozumie się uszkodzenie struktury tych naczyń w obrębie śródbłonka i/lub warstwy mięśniowej. Uszkodzenia te są niemal zawsze wy­wołane miażdżycą i/lub nadciśnieniem. W zjawiskach molekularnych zachodzących w tych przypadkach biorą udział komórki i substancje. Są to komórki takie_; jak: płytki krwi, makrofagi, komórki mięśni gładkich oraz białka i czynniki osoczowe o różnym pochodzeniu i działaniu. U pacjenta z objawami niedotlenienia mózgu uszkodzenie śródbłonka naczyniowego jest już daleko posunięte (z powodu braku sygnału ostrzegaw­czego, jakim jest ból w razie np. zmian w naczyniach wieńcowych), należy więc brać pod uwagę nie tylko zmiany miażdżycowe w naczyniach, ale już zmiany zakrzepowe, tj. tworzenie się skrzepów przyściennych na podłożu blaszek miażdżycowych. Skrzepy przyścienne tworzą się na powierzchni odsłoniętej (w wyniku zniszczenia śródbłonka) blaszki miażdżycowej, utworzonej z konglomeratu składającego się z proliferujących komórek mięśni gładkich, makrofagów, lipidów uwolnionych z komórek piankowatych i włókien kolagenowych. W tym okresie o drożności naczynia z uruchomionym już pro­cesem krzepnięcia decydują: płytki krwi, trombina i skurcz naczynia, których współ­działanie nie jest hamowane obecnością inhibitorów (wymienionych wyżej), zniszczo­nych w trakcie destrukcji śródbłonka. Wiadomo, że procesy koagulacji i fibrynolizy mo­gą przebiegać jednocześnie. Bezpośrednio po udarze niedokrwiennym wywołanym zakrzepem w naczyniu czynniki aktywujące koagulację stymulowane przez zakrzep przyścienny przeważają nad czynnikami fibrynolitycznymi, o czym świadczy zwiększo­ne stężenie fibrynopeptydu A, przy braku endogennej fibrynolizy. Groźne dla życia powikłania ogólnoustrojowe w ostrym okresie udaru mózgu (według Członkowskiej, zmodyfikowane) -hiperglikemia w następstwie podwyższonego stężenia kortyzolu i katecholamin(28% chorych) -zaburzenia wydzielania hormonu antydiuretycznego(10-12 chorych) -odoskrzelowe zapalenie płuc(22% chorych), zaburzenia połykania(51% chorych) -zakrzepica żył głębokich(53% chorych) -zaburzenia rytmu serca(nagły zgon sercowy 6% chorych) -zakażenie dróg moczowych(22% chorych) -odleżyny -obrzęki kończyn porażonych, zespoły algodystroficzne, odwapnienia kości, skostnienia około stawowe, zaburzenia troficzne -podwichnięcie w stawie ramiennym, przeprost w stawie kolanowym, końsko i końsko-szpotawe ustawienie stopy, rotacja zewnętrzna kończyny dolnej Do czynników ryzyka u.m. należą: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, stężenie frakcji LDL > 200 mg%, palenie papierosów, stężenie kwasu moczowego, miażdżyca naczyń wieńcowych i inne postacie miażdżycy, podwyższone stężenie fibrynogenu, spożycie al­koholu > 50 g/dobę, migotanie przedsionków, zaburzenia krzepnięcia, przebyty udar i przemijające ataki niedokrwienne oraz czynniki „niekontrolowane": wiek, płeć, wy­stępowanie choroby w rodzinie i rasa. Oprócz tego wymienia się też czynniki ryzyka u.m. prawdopodobne, czyli otyłość, niedobór ruchu, praca-stres, hormonalną terapię zastępczą, in­fekcje.

Wiek jest najważniejszym czynnikiem ryzyka u.m. Powyżej 55 r.ż. ryzyko udaru podwaja się z każdą dekadą. Również współczynnik umieralności wzrasta skokowo wraz z wiekiem. Z większości badań wynika, że zapadalność na udar mózgu jest nie­co większa wśród mężczyzn niż wśród kobiet.

Rehabilitacja i stosowane metody usprawniania

Najbardziej skuteczne w zwalczaniu upośledze­nia ruchowego u długo leżących pacjentów są ćwiczenia fizyczne.

W szeroko rozumianym procesie rehabilitacji neurologicznej istotną rolę odgrywa­ją procesy neurobiologiczne: restytucja, substytucja, aktywacja i integracja.

Proces restytucji jest możliwy dzięki nadmiarowi funkcjonalnej reprezentacji, który powstał w czasie rozwoju osobniczego, a dotyczy bogactwa synaps, topologicznej reprezentacji oraz nadmiaru neuronów. Restytucja może się też wiązać z tzw. diaschizą, czyli zaburzeniem równowagi między pobudzaniem a hamowaniem (inhibicja) w różnych obszarach po uszkodzeniu mózgu. Jeżeli restytucja działania nie jest moż­liwa, to może dochodzić do substytucji funkcji. Odnosi się ona do nowych sytuacji behawioralnych, zastępujących uszkodzoną oryginalną funkcję dzięki wykorzystaniu zachowanych obszarów mózgu, które przed uszkodzeniem nie były wykorzystywane (były nieme). Substytucja funkcji odnosi się również do technicznych pomocy, ta­kich jak specyficzne protezy ułatwiające wykonywanie oryginalnych utraconych funk­cji. Aktywację funkcji prawdopodobnie można osiągnąć przez stosowanie środków far­makologicznych, ale też jest ona możliwa, a nawet bardziej fizjologiczna, dzięki wykorzystaniu w niej czynników środowiskowych: zmienności ćwiczeń, różnorodności dostosowanych do poprzedniego stylu życia bodźców środowiskowych. Przeciwnie -redukcja aktywności zmniejsza motywację i szybkość procesów umysłowych, a zwięk­sza skłonność do zmęczenia.

W rehabilitacji pacjentów po udarze wykorzystuje się też zdolności regeneracyj­ne w układzie nerwowym. Przyjmuje się bowiem, że plastyczność o.u.n., czyli jego podatność na naturalne zmiany rozwojowe, jest zachowana przez całe życie jedno­stki, niezależnie od wieku. W utrzymaniu plastyczności o.u.n. odgrywają rolę róż­ne mechanizmy. Prawdopodobnie są to: nowotworzenie wypustek komórkowych zarówno dendrytów, jak i aksonów w neuronach nieuszkodzonych lub wcześniej mało aktywnych oraz zjawisko neurogenezy. Nie ulega jednak wątpliwości, że skuteczność rehabilitacji potwierdzona klinicznie musi wiązać się z plastycznością komórek i układów (sieci neuronalnych) w o.u.n. i mieć powiązania z samoistnym, naturalnym zdrowieniem.

Cele ogólne kompleksowej rehabilitacji w ostrym okresie udaru mózgu:

-zmniejszenie śmiertelności w pierwszym miesiącu od zachorowania poprzez profi­laktykę powikłańgroźnych dla życia, -zmniejszenie stopnia inwalidztwa chorych, którzy przeżyli okres ostry, -poprawa jakości życia osób, które przeżyły u.m., -zmniejszenie bezpośrednich i pośrednich kosztów związanych z udarem.

Jak najwcześniejsze wprowadzenie rehabilitacji w proces leczenia chorego z u.m. odgrywa decydującą rolę w uzyskiwanych efektach; często jest też ważniejsze od późniejszej, nawet wieloletniej rehabilitacji (chociaż to nie znaczy, że nie należy jej kontynuować).

Rokowanie

W rokowaniu należy uwzględniać to, iż uzyskane rezultaty zależą również od umiejsco­wienia i wielkości ogniska zawałowego, stanu zdrowia chorego przed wystąpieniem u.m., jakości pielęgnacji i rehabilitacji, która powinna obejmować wielodyscyplinarne problemy pacjenta i jego rodziny. Zasadnicze znaczenie ma też zabezpieczenie ciągłości rehabilitacji, gdyż pacjent po przebytym u.m. musi mieć zapewnioną rehabilitację przez całe życie. Utrudniają rehabilitację i pogarszają rokowanie: przedłużające się obniżone napięcie mięśni lub nadmierna spastyczność i przykurczę mięśniowe, zaburzenia czu­cia głębokiego, równowagi i schematu ciała, stany depresyjne i apatia, brak współpracy, zaawansowany zespół psychoorganiczny, zaburzenia gospodarki węglowodanowej i lipidowej, zaburzenia rytmu serca i mała wydolność układu krążenia, osteoporoza oraz po­wikłania związane z dość często występującymi upadkami.

Największą skuteczność rehabilitacji można osiągnąć, jeśli planuje się ją dla każdego chorego indywidualnie i prowadzi z udziałem wielospecjalistycznego zespołu rehabilitacyjnego oraz rodziny.

Cele wczesnej rehabilitacji (przyłóżkowej) w oddziałach: zapobieganie następstwom długiego unieruchomienia, groźnym dla życia i wpływa­jącym na jakość życia - patrz powikłania

-zapobieganie wytworzeniu tzw. zespołu nieużywania, -budzanie mechanizmów plastyczności w o.u.n., -zmniejszenie ryzyka występowania patologicznych wzorców ruchowych, przedłuża­jącej się wiotkości lub nadmiernej spastyczności, -zapobieganie zaburzeniom ortostatycznym,

-osiągnięcie jak najlepszej sprawności ruchowej, psychicznej i samodzielności w czynnościach samoobsługi, -zaopatrzenie w niezbędny sprzęt rehabilitacyjny i ortozy, oraz przyuczenie chorego do posługiwania się nimi, -diagnostyka i wczesna rehabilitacja zaburzeń mowy, -poprawa nastroju i samopoczucia pacjenta oraz adaptacja do nowej, zupełnie zmie­nionej sytuacji życiowej.

Na oddziale (w klinice, ośrodku) neurologii po jak najszybszym przyjęciu chorego

prawidłową diagnostykę, leczenie i rehabilitację zapewnia zespół, w którego skład wchodzą: -lekarz specjalista neurolog, -lekarz specjalista rehabilitacji medycznej,

-zespół lekarzy specjalistów (internista, kardiolog, psychiatra, radiolog, chirurg na­czyniowy, neurochirurg, urolog), -fizjoterapeuta, psycholog (neuropsycholog), logopeda,-terapeuta ajęciowy.

W zespole tym nie można pominąć specjalisty w zakresie rehabilitacji medycznej, gdyż tylko on może prawidłowo programować i nadzorować proces rehabilitacji, oczy­wiście w ścisłej współpracy ze specjalistą neurologiem i całym zespołem. Znaczenie kluczowe fizjoterapeuty nie podlega dyskusji, ale nigdy nie może on przejąć roli leka­rza specjalisty rehabilitacji medycznej.

Prawidłowa pielęgnacja chorego ma decydujący wpływ na dalszy przebieg rehabilita­cji. W zakres czynności pielęgniarki w początkowym okresie udaru poza zwykłymi obo­wiązkami (dbałość o czystość ciała chorego, drożność dróg oddechowych czy karmienie) wchodzi również prawidłowe ułożenie chorego, zapobiegające odleżynom i przykurczom. Najlepsze do celów pielęgnacji jest płaskie, równe łóżko wyposażone w materac przeciwodleżynowy, z łamanym leżem i z możliwością regulowania wysokości.

Obracanie chorego połączone ze zmianą pozycji jest wykonywane co 2-3 godziny z uwzględnieniem ułożenia na plecach, na „zdrowym" i na „chorym" boku oraz na brzuchu. W celu utrzymania odpowiednich pozycji stosuje się dodatkowe poduszki, wałki, woreczki z piaskiem i różnego kształtu podkładki. Ważne jest też takie ustawie­nie łóżka, aby stolik przyłóżkowy był ustawiony od strony niedowładnej (porażonej) i aby zawsze od tej strony był możliwy dostęp do pacjenta (poza konieczną pielęgnacją).

W torebkowym porażeniu połowiczym chory leżący trzyma kończynę górną przywie­dzioną i zgiętą w stawie łokciowym, przedramię w lekkim nawróceniu, nadgarstek i pal­ce łącznie z kciukiem zgięte. Kończyna dolna zwykle jest lekko zgięta w stawie biodrowym i kolanowym, przywiedziona i skręcona nieco na zewnątrz, stopa zgięta w kierunku podeszwowym i odwrócona. Pozostawienie porażonych kończyn w tak niekorzystnym ułoże­niu, przy zniesionej albo ograniczonej ruchomości w stawach i zaburzonej regulacji napię­cia mięśni, prowadzi nieraz w ciągu kilku dni do trwałego skrócenia mięśni i zesztywnień stawowych. Ułożenie pośrednie, zapewniające równowagę inerwacyjną wszystkich grup mięśniowych, najlepiej sprzyja rozluźnieniu mięśni wykazujących skłonność do przykurczów i stanowi dogodną pozycję wyjściową do ruchów biernych, wykorzystywanych w po­czątkowej fazie przywracania czynności ruchowych. Kończynę górną układa się z odwie­dzionym ramieniem (65-90°) i odwróconym przedramieniem, wykorzystując specjalne poduszki (a w razie potrzeby ortezę czasową, np. łuskę, przy przedłużającym się obniżo­nym napięciu mięśni), podparcie pod łopatką, a w późniejszym okresie zawsze temblak, co ma podstawowe znaczenie w profilaktyce podwichnięcia w stawie barkowym i uszko­dzenia stożka rotatorów. Nadgarstek powinien być w lekkim zgięciu grzbietowym, palce również w zgięciu, kciuk w przeciwstawieniu umożliwiającym trzymanie w ręce niewiel­kiego wałka, piłeczki.

Kończynę dolną układa się w ułożeniu wyprostowanym, nieznacznie zgiętą w sta­wie kolanowym (około 5°) i skręconą lekko na zewnątrz. Stopę podpiera się pod kątem prostym i zabezpiecza przed uciskiem kołdry za pomocą poduszek, łusek, worków z piaskiem. Korzystne jest podłożenie specjalnych podkładek lub futrzanych podusze-czek pod części ciała najbardziej narażone na ucisk (pięty, kość krzyżowa, potylica, łok­cie) . W okresie początkowym, tzn. w czasie wiotkiego niedowładu kończyn, ułożenie ich w pośredniej pozycji nie nastręcza większych trudności. Nie należy pociągać za po­rażone kończyny przy obracaniu i układaniu pacjenta.

We wczesnej fazie leczenia udaru mózgowego zabiegi rehabilitacyjne ściśle łączą się z intensywną opieką lekarską i pielęgniarską i mają na celu ograniczenie powstawania nieprawidłowych stereotypów ruchowych oraz przeciwdziałanie groźnym powikła­niom ogólnoustrojowym (odoskrzelowemu zapaleniu płuc, zaburzeniom połykania, zakażeniom dróg moczowych, odleżynom, przykurczom, zakrzepicy żył głębokich). Szybkie uruchamianie i stawianie pacjenta, odwracanie, pozycje drenażowe, zwłaszcza niedowładnych (porażonych) kończyn, ćwiczenia naczyniowe, zakaz iniekcji do koń­czyn niedowładnych oraz pończochy ze stopniowanym uciskiem zapobiegają groźnym - nawet dla życia - powikłaniom zakrzepowe-zatorowym

Szczególnej troski wymaga utrzymanie drożności dróg oddechowych oraz wyrówna­nie zaburzeń krążenia. Niektórzy chorzy wskutek niedowładu mięśni gardła i krtani mogą mieć trudności w połykaniu pokarmu i śluzowej wydzieliny z dróg oddecho­wych, toteż wymagają w celu uchronienia ich przed zachłyśnięciem i wtórnym odoskrzelowym zapaleniem płuc częstego odsysania śluzu oraz dużej ostrożności przy kar­mieniu. Jak najwcześniejsza diagnostyka zaburzeń mowy i połykania oraz wynikające z niej, dostosowane do możliwości pacjenta odżywianie (doustne, dożylne, sondą żo­łądkową lub metodą gastrostomii przezskórnej) i utrzymanie równowagi kwasowo-zasadowej zapobiegają powikłaniom oskrzelowo-płucnym, a ponadto umożliwiają prawi­dłowe odżywianie, podawanie leków i profilaktykę niedoboru niezbędnych składników pokarmowych. W profilaktyce powikłań płucnych stosuje się również ćwiczenia odde­chowe, wykonywane kilka razy dziennie, częstą zmianę pozycji oraz pozycje drenażo­we płatów, a nawet segmentów płucnych. U pacjentów pozostających w stanie ciężkim powinna być wykonywana bierna gimnastyka oddechowa, należy jednak pamiętać, aby unikać wzmożonej pracy tłoczni brzusznej, zwłaszcza u pacjentów po krwotokach mózgowych, i unikać nadmiernej wentylacji u chorych z epizodami drgawkowymi.

W ostrym okresie udaru ważne jest również regularne opróżnianie pęcherza moczo­wego - albo przez kilkakrotne w ciągu doby cewnikowanie w warunkach pełnej sterylności - albo w razie konieczności założenie cewnika na stałe, ale wówczas należy bez­względnie prowadzić ćwiczenia pęcherza moczowego poprzez kilkakrotne w ciągu do­by zaciskanie cewnika. Należy też co kilka dni próbować uwolnić chorego od cewnika i dodatkowo prowadzić - w stopniu, w jakim jest to możliwe - ćwiczenia mięśni dna miednicy i tłoczni brzusznej. Większość chorych odzyskuje kontrolę nad pęcherzem w chwili rozpoczęcia pionizacji i nauki chodzenia. Leczenie spastyczności ma na celu: -zmniejszenie dolegliwości, -poprawę czynności ruchowych, -profilaktykę powikłań (przykurczów, odleżyn), -ułatwienie kinezyterapii,

-ułatwienie pielęgnacji.

Metody stosowane w celu obniżenia spastyczności:

-metody biomechaniczne, obejmujące ćwiczenia bierne, a w tym terapię ułożeniową, stymulację eksteroceptywną, stymulację proprioceptywną oraz zabiegi ruchowe czynne, czyli ćwiczenia oporowe, ćwiczenia przy muzyce i treningi relaksujące, -metody fizyczne, obejmujące leczenie ciepłem, zimnem i zabiegi elektryczne, -metody chemiczne, dotyczące leków stosowanych ogólnie, miejscowo (toksyna botulinowa) i do neurolizy (alkohol, fenol), -metody chirurgiczne.

Metody biomechaniczne. Z technik specjalistycznych leczenia ruchem wybiera się indywidualnie dla każdego chorego metodę w zależności od rodzaju uszkodzenia, stwierdzanych niedoborów i stanu ogólnego. Mają one na celu: -wzmacnianie słabego antagonisty mięśnia spastycznego,

-zahamowanie miejscowe mięśnia spastycznego, -zahamowanie ogólne napięcia mięśniowego,

-zapewnienie prawidłowego napięcia mięśni i ścięgien.

Metody oceny stanu chorych po udarze mózgu Obecnie wszystkie bardzo liczne metody klasyfikuje się w trzech grupach - jako skale uszkodzeń, skale funkcjonalne i skale związane z ja­kością życia.

Na oddziale autora kompleksowa ocena stanu chorego obejmuje wyniki rutynowego badania lekarskiego, poszerzonego o badanie neurologiczne, ocenę kardiologiczną, test dwóch wag (u pacjentów samodzielnie stojących), na podstawie którego oblicza się wska­źnik symetryczności obciążania kończyn dolnych, prędkość chodu, masę ciała, wzrost, obwód talii i bioder, oraz dane zawarte w „Karcie postępu usprawniania" Przedmiotem oceny są w niej kolejno:

1. Sprawność ruchowa (oddzielnie kończyny górnej, ręki i kończyny dolnej), opraco­wanej na podstawie skali Brunnstróm, którą można zaliczyć do skali uszkodzeń. Jest to skala 6 punktowa (od l do 6 punktów), zawierająca stopnie pośrednie co 0,5 punktu. Kończyna górna:

l pkt - chory nie wykonuje ruchów dowolnych porażoną kończyną; napięcie mięśniowe obniżone,2 pkt - występują podstawowe synergie w kończynach lub niektóre z ich kom­ponentów; elementy synergii zgięciowej pojawiają się częściej niż elementy synergii wyprostnej; zaznacza się napięcie spastyczne w kończynie;3 pkt - podstawowe synergie kończyn lub niektóre ich komponenty występują bardzo wyraźnie i mają charakter ruchu dowolnego; spastyczność maksymalnie nasilona,-

4 pkt - spastyczność się zmniejsza, co umożliwia dowolne wykonywanie róż­nych kombinacji ruchowych przekraczających zakres podstawowej synergii koń­czyn; chory wykonuje poniższe kombinacje ruchowe: umieszczenie ręki po­wierzchnią grzbietową na okolicy lędźwiowej, uniesienie wyprostowanej koń­czyny w płaszczyźnie strzałkowej do poziomu, nawracanie i odwracanie przedramienia przy zgięciu do 90° w stawie łokciowym; 5 pkt - występuje już niezależność ruchów od podstawowych synergii kończyn, spastyczność nadal się zmniejsza; możliwe kombinacje ruchów: uniesienie wyprostowanej kończyny z nawróconym przedramieniem do poziomu, uniesienie kończyny górnej z wyprostowanym stawem łokciowym do pionu, nawracanie i odwracanie przedramienia przy wyprostowanym stawie łokciowym;

6 pkt - swobodne wykonywanie ruchów izolowanych w poszczególnych sta­wach; napięcie zbliżone do prawidłowego.

Ręka: l pkt - brak ruchów;2 pkt - próba zaciskania ręki w pięść, jakikolwiek ruch w obrębie ręki;

3 pkt - zginanie i prostowanie nadgarstka przy zgiętych palcach (w pięść); utrzy­manie przedmiotu chwytem hakowym;4 pkt - ruchy obrotowe nadgarstka; zaciśnięcie palców ręki w pięść i ich prosto­wanie, zdolność pochwycenia drobnego przedmiotu pomiędzy kciuk i palec wskazujący, chwyt boczny;5 pkt - możliwy chwyt opozycyjny, cylindryczny, sferyczny i następnie wypro­stowanie palców; 6 pkt - pochwycenie piłeczki, wykonanie rzutu, rozpinanie i zapinanie guzików.

Kończyna dolna: l pkt - brak jakichkolwiek ruchów, porażenie wiotkie; 2 pkt - podstawowe synergie (wyprostne i zgięciowe) i ich komponenty,- pojawia się napięcie spastyczne mięśni; 3 pkt - podstawowe synergie lub ich komponenty bardzo wyraźne, spastyczność bardzo duża_; 4 pkt - zgięcie w stawie kolanowym ponad 90°, w pozycji siedzącej przesunię­cie kończyny do tyłu (pod kozetkę), izolowane pełne wyprostowanie stopy w po­zycji siedzącej; 5 pkt - wykonanie izolowanego wyprostowania stopy (zgięcie grzbietowe) w po­zycji stojącej, izolowane zgięcie w stawie kolanowym w pozycji stojącej przy wy­prostowanym stawie biodrowym; 6 pkt - uniesienie brzegu bocznego stopy w pozycji stojącej (dowolna pronacja stopy), chód ze zmienną prędkością.

2.Kontakt z otoczeniem (komunikowanie się), oceniany przez neuropsychologa i le­karza w czasie badania wstępnego oraz na podstawie oceny zespołowej i obserwa­cji pacjenta;

l pkt - brak kontaktu słownego i gęsiowego;2 pkt - znaczne zaburzenie kontaktu słownego, zachowany niepełny kontakt słowno-gestowy lub ciężka apraksja z dyzartrią lub bez dyzartrii;

3 pkt - zachowane dobre zrozumienie sytuacji, pełny kontakt gestowy przy znacznych zaburzeniach kontaktu słownego lub średnie zaburzenia o typie apra­ksji albo dyzartryczne;

4 pkt - mierne zaburzenia utrudniające kontakt słowny, zaburzenia mowy opo­wieściowej, spontanicznej, zachowana mowa dialogowa, miernego stopnia za­burzenia praksji oralnej lub zaburzenia dyzartryczne; 5 pkt - nieznaczne zaburzenia nie utrudniające istotnie kontaktu, ewentualnie niewielkie zaburzenia dyzartryczne; 6 pkt - dopuszczalne ślady przebytego uszkodzenia, wykrywalne tylko w bada­niu specjalistycznym. 3. Stan psychiczny - intelekt, pamięć świeża, rozumowanie, koncentracja uwagi i stan emocjonalny: l pkt - bardzo znaczne zaburzenia krytycyzmu, napędu, pamięci, zaburzenia kontaktu z otoczeniem, orientacji w czasie i miejscu;

2 pkt - znaczne zaburzenia krytycyzmu, napędu, pamięci, brak motywacji do le­czenia, niepodatność na psychoterapię i perswazję,-3 pkt - mierne zaburzenia pamięci, krytycyzmu i napędu, zmniejszenie moty­wacji przy zachowanej wrażliwości na psychoterapię i perswazję;

4 pkt - nieznaczne zaburzenia pamięci, nastroju, napędu, krytycyzmu, nie utru­dniające współpracy w procesie usprawniania;5 pkt - występowanie cech charakteru nieobecnych przed chorobą i wpływają­cych na jakościową zmianę osobowości; 6 pkt - ślady przebytego uszkodzenia nie wykraczające poza granice tzw. fizjolo­gii wieku.

4.Czynność zwieraczy - ocena uzupełniona wynikami badania ogólnego moczu i do­datkowymi badaniami układu moczowego (RTG, USG):l pkt - brak kontroli nad zwieraczami odbytu;

2 pkt - brak kontroli nad zwieraczami pęcherza, niepełna kontrola nad zwiera­czami odbytu;

3 pkt - okresowe nietrzymanie moczu, zmiany zapalne w drogach moczo­wych oporne na leczenie celowane, zachowana kontrola nad zwieraczami odbytu;4 pkt - trudności w dłuższym utrzymaniu moczu lub przy mikcji, zmiany zapalne w drogach moczowych;5 pkt - skargi subiektywne;6 pkt - bez skarg i zmian obiektywnych.

5. Wydolność krążenia - ocena opracowana na podstawie podziału niewydolności krążenia NYHA z własną modyfikacją: l pkt - objawy niewydolności krążenia nawet w spoczynku;

2 pkt - dolegliwości pojawiają się przy każdym, nawet niewielkim wysiłku, du­że ograniczenie wszelkiej aktywności fizycznej;3 pkt - względna wydolność krążenia, ograniczenie wydolności wysiłkowej (na lekach z grupy cardiaca vem), utrwalone migotanie przedsionków w stanie wy­dolności krążenia;

4 pkt - z uchwytnymi klinicznie cechami uszkodzenia narządu krążenia nie upośledzającymi istotnie ogólnej wydolności; 5 pkt - z obecnością ewentualnych cech uszkodzenia narządu krążenia lub do­legliwościami subiektywnymi; 6 pkt - brak objawów niewydolności krążenia przy zwykłym wysiłku.

6. Stan funkcjonalny: l pkt - pełna zależność od otoczenia, wymaga stałej opieki osób drugich;

2 pkt - zachowana elementarna samoobsługa z koniecznością pomocy osób drugich w czynnościach życia codziennego, czynnie korzysta z wózka poko­jowego; 3 pkt - chód w pokoju i w pomieszczeniach na tym samym poziomie w balko­niku lub za pomocą laski, wymaga pomocy w toalecie, sam spożywa przygoto­wane posiłki;4 pkt - samodzielny ruchowo w różnych warunkach, chód po schodach, zdolny do samodzielnego życia, wymaga pomocy w załatwianiu spraw urzędowych, przy zakupach;

5 pkt - chód z cechami patologii w każdym terenie, zdolny do pracy zawodowej w specjalnych warunkach;6 pkt - samodzielny, zdolny do pracy zawodowej, możliwe uchwytne w badaniu

neurologicznym resztkowe deficyty, asymetria w odruchach.

7. Czucie powierzchniowe i głębokie (ocena podawana opisowo) i pole widzenia.

Stan napięcia mięśni ocenia się według zmodyfikowanej skali Ashwortha 0 - napięcie prawidłowe lub obniżone

l - nieznaczny wzrost napięcia mięśnia występujący przy chwytaniu i uwalnianiu lub obja­wiający się minimalnym oporem w końcowej fazie ruchu zginania i prostowania

1 + - nieznaczny wzrost w stanie napięcia mięśnia przy chwytaniu i uwalnianiu oraz wystę­pujący w drugiej połowie zakresu ruchu w stawie

2 - bardziej zaznaczony wzrost napięcia mięśnia przez większą część zakresu ruchu w stawie, ale dotknięta część kończyny daje się łatwo poruszać

3 - wyraźny wzrost napięcia mięśnia, ruch bierny trudny do wykonania

4 - dotknięta część (części) sztywna w zgięciu czy wyproście

Rehabilitacja środowiskowa Istotną rolę w programie rehabilitacji odgrywa edukacja pa­cjenta oraz rodziny bądź opiekunów. Dotyczy to dalszego postępowania w domu; profi­laktyki wtórnej udaru, m.in. kontroli ciśnienia, prowadzenia cukrzycy, leczenia diete­tycznego oraz kontynuowania usprawniania w domu. Ze względu na duże zapotrzebo­wanie na łóżka rehabilitacyjne i ich niedostateczną liczebność średni czas pobytu pacjenta na oddziałach został skrócony - wynosi obecnie od 3 do 6 tygodni w różnych ośrodkach. Pacjent wypisany z oddziału jest kierowany do lekarza rodzinnego, który po­winien zapewniać ciągłość rehabilitacji w miejscu zamieszkania. Ważną czynnością jest przekaza­nie z oddziału rehabilitacji rzetelnej, spełniającej wszystkie wymogi karty informacyj­nej (wypisu) z ustalonym rozpoznaniem, stwierdzanymi zaburzeniami funkcji (określeniem stopnia niepełnosprawności), programem rehabilitacji, zaleceniami doty­czącymi farmakoterapii i dalszego postępowania. Pacjent powinien być też kierowany do poradni rehabilitacyjnej, wojewódzkiej rehabilitacyjnej poradni kon­sultacyjnej, a część pacjentów do szpitala uzdrowiskowego celem kontynuowania reha­bilitacji w warunkach szpitalnych z uwzględnieniem klimatoterapii. Formalnie do pomocy są zobowiązane, zwłaszcza w sprawach socjalnych, urzędy gminne oraz powiatowe cen­tra pomocy rodzinie. Z tymi ostatnimi kontakt bywa nawiązywany zwłaszcza wtedy, gdy konieczne jest umieszczenie pacjenta w domu opieki społecznej lub zapewnienie innych świadczeń. W razie przekazania pacjenta do domu pomocy społecznej rolę ko­ordynatora programu rehabilitacji powinien przejąć lekarz tego ośrodka. Kontynuacja re­habilitacji w środowisku umożliwia utrzymanie korzystnych wyników rehabilitacji uzy­skanych na oddziale oraz dalszą poprawę stanu zdrowia pacjentów. Obserwuje się rów­nież normalizację wzajemnych stosunków w funkcjonowaniu rodziny, w której życiu uczestniczy osoba niepełnosprawna, a także lepsze zaangażowanie pacjenta i rodziny w poszukiwanie nowych możliwości powrotu do czynnego życia społecznego.

Pytanie 26. Krwiak podpajęczynówkowy. Najczęstsze przyczyny, objawy, leczenie.
Przyjmuje się, iż 15-20% udrów jest spowodowanych krwotokiem, a w tym połowa ich jest następstwem krwiaka podpajęczynówkowego i częściej występuje u osób młodszych.
Przyczyny: -tętniaki (najczęściej) na tle wad wrodzonych lub rzadziej pourazowe -urazy czaszkowo- mózgowe -naczyniaki -pierwotne krwotoki mózgowe z wtórnym przebiciem do przestrzeni płynnej nad mózgiem -ukrwiotocznione zawały mózgu -guzy mózgu
Objawy: -występuje nagle zwykle po większym wysiłku, i objawia się bardzo silnym bólem głowy, głównie w okolicy potylicy i karku -wymioty -przyćmienia świadomości - objawy oponowe
Leczenie:
Cele kompleksowej rehabilitacji w udarze krwotocznym mózgu są podobne do tych, które przyjęto w odniesieniu do udaru niedokrwiennego. U część chorych ubytki ruchowe w następstwie udaru krwotocznego są znaczne ; towarzyszą też temu przedłużające się zaburzenia świadomości, co utrudnia leczenie.
W okresie ostrym udaru krwotocznego jeszcze przed ostatecznym zdiagnozowaniem i ustaleniem sposobu leczenia wczesna rehabilitacja ogranicza się do prawidłowego ułożenia w łóżku z zabezpieczeniem porażonych kończyn, pozycji drenażowych, częstego odwracania chorego, ostrożnych ćwiczeń biernych i wspomaganych ćwiczeń oddechowych.
Ćwiczenia czynne połączone ze stopniowym sadzaniem w łóżku można rozpocząć już pod koniec pierwszego tygodnia. Etapową pionizację zaleca się u chorych z występującymi jeszcze zaburzeniami zwłaszcza u chorych operowanych( po tętniaku) i bez dużych deficytów neurologicznych.
Chorzy po udarze krwotocznym mózgu powinni kontynuować rehabilitację w sposób ciągły.
Rokowanie w przypadku udarów krwotocznych mózgu, zwłaszcza w krwotokach głębokich jest niepewne a śmiertelność w ostrym okresie może sięgać 60%. Największą śmiertelnością (75% w pierwszej dobie) charakteryzują się krwotoki do mostu i pnia mózgu. Wynaczynienie krwi występuję u 1/3 pacjentów.

PYTANIE 27Choroby nerwowo-mięśniowe

Objawy kliniczne: osłabienie mięśni, nużliwość mięśni, zanik mięśni. Uszkodzenie dotyczy różnych części jednostki ruchowej. Podział chorób: →Choroby pierwotne mięśniowe w których proces chorobowy dotyczy od początku włókien mięśniowych. →Choroby uszkadzające płytkę nerwowo-mięśniową. →Choroby neurogenne w których pierwotnie proces chorobowy uszkadza neuron ruchowy obwodowy, a uszkodzenie włókien mięśniowych jest wtórne.

Dystrofia mięśniowa Duchenne'a (DMD) cechuje się postępującą utratą siły mięśniowej. Ze względu na dziedziczenie recesywne sprzężone z płcią choroba ta występuje głównie u mężczyzn. Objawy zwykle stwierdza się w pierwszych latach życia (90% przypadków poniżej 5 roku życia). Chore dziecko nauczy się chodzić, ale jest nieco niezdarne i najprawdopodobniej nie będzie biegać. Zazwyczaj osłabienie w pierwszej kolejności obejmuje mięśnie obręczy biodrowej. Jest to najbardziej widoczne, kiedy dziecko wstaje z pozycji leżącej - osłabienie mięśni ud zmusza dziecko do używania rąk w celu podparcia się podczas wstawania (objaw Gowera). Mięśnie łydek są pogrubiałe, mimo że masa mięśniowa nie jest zwiększona (pseudohipertrofia). Dziecko umie chodzić na palcach. W miarę upływu czasu siła wszystkich grup mięśniowych się zmniejsza. Większość chłopców chorych na dystrofię mięśniową Duchenne'a musi poruszać się na wózku już w okresie późnego dzieciństwa lub jako nastolatki (ok. 95% chorych traci zdolność do samodzielnego poruszania się przed osiągnięciem 12 roku życia). Osłabienie mięśni postępuje również w obrębie obręczy barkowej, a w końcowej fazie choroby obejmuje także ramiona i dłonie. Objawy nasilają się i mogą dojść do etapu charakteryzującego się prawie całkowitym niedowładem - choremu pozostają jedynie ruchy palców u rąk i stóp. Zmiany te nie wpływają na ruchy gałek ocznych, natomiast dotyczą mięśni serca. Powoduje to kardiomiopatię i doprowadza do niewydolności krążenia, którą pogarsza jeszcze znaczna skolioza ograniczająca ruchy oddechowe. U wielu chorych objawom tym towarzyszy również upośledzenie funkcji poznawczych (u 25% chorych stwierdza się cechy upośledzenia umysłowego). Chłopcy chorzy na dystrofię mięśniową Duchenne'a umierają zwykle jako nastolatki lub krótko po 20 roku życia. Obecnie nie ma żadnego skutecznego sposobu leczenia tej choroby.

Dystrofia mięśniowa postępująca Duchenne'a jest postacią najcięższą i najczęstszą, chorują tylko chłopcy, nosicielami genu chorobowego są matki. Objawy: (2-6r.ż.): rozwój ruchowy jest opóźniony, dzieci nie biegają, objaw Gowera - „wspinanie się po sobie”, trudności we wchodzeniu po schodach. Chód kołyszący, kaczkowaty, postawa lordotyczna z wygiętym ku przodowi brzuchem, łopatki skrzydłowate, łydki „gnoma” - przerost rzekomy mm łydek., zanik i osłabienie dotyczą głównie mięśni ksobnych obręczy biodrowej, a potem mięśni ksobnych kończyn górnych. Przebieg choroby jest postępujący - ok. 10-14r.ż. następuje unieruchomienie dziecka, rokowanie jest niepomyślne. Badanie obejmuje: rozpoznanie objawów, próby enzymatyczne (wykazane jest podwyższenie enzymów), badanie EMG, EKG, badanie poziomu kreatyniny, bardzo ważne jest postępowanie rehabilitacyjne - utrzymanie zdolności, zapobieganie przykurczom, czasem zabiegi ortopedyczne, ćwiczenia oddechowe. Profilaktyka to głównie poradnictwo genetyczne i diagnostyka prenatalna.

Miastenia - choroba Erba-Goldflama to choroba immunologiczna, gdzie przeciwciała blokują receptory acetylocholiny. Częściej chorują kobiety (2-3razy), w wieku 10-30lat, częstość występowania wynosi 5-125 na 1mln mieszkańców (w ciągu roku to 2-3 zachorowania).Objawy: Nużliwość i osłabienie mm poprzecznie prążkowanych nasilające się przy wysiłku, Mm gałkoruchowe - opadanie powiek, podwójne widzenie, m. okrężny ust - uśmiech Giocondy, mm opuszkowe - utrudnienie żucia, połykania, opadanie żuchwy - mowa nosowa, niewyraźna, „zaciąganie” w czasie, mm międzyżebrowe, m. przepony - zaburzenia oddychania, apokamnoza - zanikanie odruchów przy opukiwaniu, Objawy nasilają się wieczorem, po wysiłku, po powtarzaniu pewnych czynności. Przebieg z zaostrzeniami - leczenie antybiotykami, leki psychotropowe, cholinetyczne. Przełom choroby:→ Miasteniczny - zbyt mała dawka leków, występują zaburzenia oddychania, szerokie źrenice, tachykardia niepokój. →Cholinergiczny - wąskie źrenice, związany jest z przedawkowaniem leków cholinetycznych. Chorobę rozpoznajemy przez objawy: test tensilonem (podanie leku o krótkim działaniu i obserwowanie poprawy), badanie EMG, CT śródpiersia (guzy lub gruczolaki grasicy), badanie przeciwciał. Leczenie: leki cholinergiczne, leczenie immunosupresją, usunięcie grasicy, plazmofereza, leczenie na oddziale IOM. Chorobę trzeba różnicować z występującą u mężczyzn chorobą związaną głównie z rakiem płuc, gdzie objawy nasilają się jednak nad ranem.

SLA = choroba Charcota - stwardnienie zanikowe boczne jest to postępująca choroba zwyrodnieniowa - uszkodzenie ośrodkowego i obwodowego neuronu ruchowego. Początek choroby to 50-6-r.ż., częściej mężczyźni, częstość występowania to 2-4 przypadki na 100tyś na rok. Objawy: zaniki i osłabienie drobnych mm dłoni, często asymetryczne, drżenia pęczkowe (mm ksobne pasa barkowego, tułowia, uda), wygórowanie odruchów głębokich, objaw Babińskiego, niedowłady wiotkie kończyn górnych, niedowłady spastyczne kończyn dolnych, uszkodzenie opuszki - zaburzenia mowy, połykania, zanik mięśni języka, drżenie pęczkowe, dyzartria (zaburzenia mowy spowodowane uszkodzeniem aparatu wykonawczego), dysfagia (utrudnienie przełykania).Szybki postęp choroby - przeżywalność 2-3lata. Warunkiem rozpoznania jest uszkodzenie na trzech poziomach, badanie EMG, leczenie jest nieskuteczne.

/encyklopedia/ SLA jest to choroba której istotą jest zajęcie obwodowego i ośrodkowego neuronu ruchowego, ze zwyrodnieniem komórek ruchowych rdzenia kręgowego i pnia mózgu oraz, w mniejszym stopniu, kory ruchowej, z wtórnym zwyrodnieniem bocznych i przednich okolic rdzenia. Główne objawy to: zanik mięśni z drżeniem pęczkowym obręczy barkowe, kończyn górnych oraz niedowład spastyczny kończyn dolnych, a w późniejszym okresie zespół opuszkowy z mową dyzartryczną, porażeniem podniebienia powodującym mowę nosową, utrudnionym żuciem. Leczenie objawowe - farmakologiczne, witaminoterapia, rentgenoterapia.

`

PYT. 29 ZESPÓŁ GUILLAIN-BARRE- przyczyny, objawy, fizjaterapia

Składają się na niego objawy uszkodzenia nerwów obwodowych i czaszkowych. Poprzedzają one zwykle zakażenie dróg moczowych i przewodu pokarmowego. Cechą charakterystyczną jest zwiększenie białka w płynie m-rdz..

ETIOOGIA . Przyczyna nie jest ustalona, objawy zakażenia dróg oddechowuch, rzadziej przewodu pokarmowego trwają kilka dni,po czym po przerwie wynoszącej zwykle 5-14 dni występują objawy uszkodzenia ośrodkowego ukł. nerwowego, dlatego niekyórzy przypuszczają że zespół należy do grupy zakaźnych zapaleń wielonerwowych. Istnieje również pogląd że może być pochdzenia alergicznego .

OBJAWY rozpoczyna się osłabieniem kkd. parestezje niekiedy poprzedzają wystąpienie niedowładów. W ciągu 1-3 dni niedowład ogarrnia wyżej leżące odcinki jak mm. Tułowia , klatki piersiowej, kkg. , mm. Twarzy. U większości pojawia sięniedowład mm. Twarzy przeważnie obustronny, dość częste są zaburzenia połykania, dyzartria. Najczęściej porażony jest nerw 7 rzadziej 10,9,5,6,7. Obrzęk tarcz nerwów wzrokowych należy do rzadkich objawów. Niedowłady zazwyczaj dotyczą mm. Ksobnych. U około 25% występują zaburzenia oddychania . zaburzenia czucia są lekkie, czasem najbardziej jest upośledzone jest czucie głębokie. Częsta jest bolesność uciskowa pni nerwowych i mięśni. objaw Laseque'a jest dodatni, obserwuje się przyspieszenie tętna i podwiższenie temperatury ciała. Odruchy głębokie sż osłabione albo zniesione. W płynie mózgowo-rdzeniowym(który jest żółty) liczba komórek jest prawidłowa, a poziom białka wyraźnie podwyższony, zazwyczaj w późnym okresie choroby. Objawy zwykle osiągają zwykle największe nasilenie w ciągu tygodnia od początku choroby, poprawa raczej jest szybka a nawroty choroby rzadkie a rokowanie jest pomyślne, pewne zagrożenie mogą stanowić zaburzenia oddychania.

LECZENIE jest takie jak w polineuropatiach o nieustalonej etiologii., z powodu niewydolności oddechowej dość często występuje konieczność zastosowania aparatury oddechowej umożliwiającej kontrolowanie oddychania. Usprawnianie ruchowe można rozpocząć dopiero po całkowitym ustąpieniu zaburzeń oddechowych. Celem leczenia jest poprawa krążenia obwodowego, zapobiegnie przykurczą i zanikom miejśniowym, zmniejszenie niedowładów kończynach a tym samym zwiększenie zakresu ich ruchomości. Kinzyterapia jest uzależniona od stadium choroby i objawów neurologicznych. Wykonuje się ćwiczenia bierne, czynne w odciążeniu ,czynne wolne i czynne z oporem. Szczególną uwagę zwraca się na stawy drobne stopy i dłonie. Poza tym prowadzi się ćwiczenia oddechowe , koordynacji ruchowej.

Fizykopterapia Galwanizacja, Kąpiele elektryczno- wodne, Prądy dd, Prądy interferencyjne, elektrostymulacja prądami impulsowymi małej częstotliwości, ultradzwięki, Masarze klasyczny podwodny, wibracyjny, Kąpiele lecznicze, peloidoterapia- borowina

Pytanie 30Stwardnienie rozsiane. Patogeneza, objawy, zasady leczenia i rehabilitacji.

Jest chorobą nerwowo-mięśniową. Rozpoczyna się przeważnie miedzy 20 a 40 rż. Początkowo w przebiegu SM dochodzi do obrzmienia mieliny, następnie osłonki mielinowe ulegają zniszczeniu i są zastępowane przez stwardniałe blaszki.

Przebieg choroby jest długotrwały z okresami pogorszeń (rzutów) i przemijającej poprawy.

Do nowych rzutów choroby przyczyniają się wszelkiego rodzaju sytuacje stresowe, którym chory nie może się przeciwstawić, np. nadmierne zmęczenie, lodowate wiatry, urazy fizyczne.

Do częstych dolegliwości początkowych zalicza się parestezje, ubytki widzenia oraz zaburzenia chodu; często na początku choroby występują też: zdwojenie widzenia, zawroty, nadmierne zmęczenie, niedowład kurczowy kończyn, zwłaszcza dolnych, objawy ze strony dróg moczowych i dyzartria.

REHABILITACJA- zasady leczenia

Plan postępowania musi się zmieniać stosownie do progresji choroby i konkretnych objawów. Częstym problemem jest chodzenie. Trzeba korzystać z laski, a czasem z wózka inwalidzkiego. Przy głębokim osłabieniu trzeba często przystąpić do rozciągania i ćwiczenia ruchów w stawach, by zapobiec przykurczom. Ćwiczenia wzmacniające należy wykonywać bardzo ostrożnie, gdyż nadmierny wysiłek może paradoksalnie pogarszać funkcję.

Chory wszystkie ćwiczenia i czynności ruchowe musi wykonywać powoli i dokładnie z częstymi przerwami wypoczynkowymi, stosownie do aktualnej wydolności i sprawności układu ruchowego, mając stale na uwadze usprawnianie pęcherza moczowego i efektywność czynności oddechowej.

Należy zwracać uwagę na stan psychiczny i problemy socjalne pacjenta- lęki, depresja- poradnictwo dla chorego i jego bliskich.

Wykonywanie ćwiczeń w zależności od objawów chorobowych: -Niedowład spastyczny jednej kończyny- ćw. mm. hamujących odruchy patologiczne; utrzymanie pełnego zakresu ruchów w stawach -Niedowład spastyczny kkd.- ćw. równoważne w pozycji siedzącej; ćw rozluźniające mm. obręczy biodrowej -Niedowład spastyczny kkd, korzystanie z wózka inwalidzkiego- ćw. przechodzenia z pozycji siedzącej do stojącej; rozciąganie mm. przykurczonych; wzmacnianie statyki tułowia -Ataksja lokomocyjna- ćw. koordynacyjne w różnych pozycjach; ćw. rozluźniające tułowia i kkg. -Ataksja móżdżkowa- ćw koordynacyjne w pozycji siedzącej; rozluźnienie mm. tułowia i kończyn. Unieruchomienie w łóżku- mobilizacja czynna i bierna; ćw. rozciągające mm. przykurczone; siadanie.

Pytanie 31 Choroba Parkinsona

Przewlekłą, spowodowana niedoborem neuroprzekaźników dopaminy, produk. w prążkowiu - w mózgu - ukł.pozapiramidowy - do mm. -istota czarna -gałka blada -jądro soczewkowate z pokrywą -jądro czerwienne -spadek dopaminy powstały w wyniku postępującego rozpadu istoty czarnejPrzyczyna:nieznana, genetyczna

Parkinsonizm -wtórny po zatruciach manganem, lekach po miażdżycy, pourazowy.

Często w wieku 50-60 lat u kobiet i mężczyzn

Objawy: drżenie spoczynkowe we wczesnym okresie podczas rozluźnienia i ruchów czynnych przechodzi, w dalszych stadiach przy czynnych ruchach drżenie obejmuje głowę i ręce

a)sztywność - wzrost napięcia mm. w strach, emocje nasilają ją, przykurcze dające bóle-nocne

b)hipolineza i akineza zaburzenie motoryczne i zaburzenie planowania ruchu dowolnego i automatycznego -zaburzenia koordynacji ruchowej ,maskowatość twarzy tzn. skąpa mimika

-zaburzenia postawy i chodu -zaburzenia połykania i mowy -dysartia - nie może artkułowć

-dysfonia - brak głosu, dźwięku -zaburzenia poznawcze - intelektualne. Otępienie , zaburzenia pamięci i możliwości uczenia się -depresja

Rehabilitacja: ma znaczenie szczególnie w I okresie choroby

Warunek skuteczności rehabilitacji-dobre nastawienie emocjonalne

sprawność umysłowa-brak objawów psychiatrycznych

Cel: -wykorzystanie istniejących - nabytych wzorców ruchowych. Sposobem na ich utzrymanie jest częste powtarzanie ruchu z bodźcem dźwiękowym. Powtarzanie ruchu z różną częstością bodźce dotykowe, wzrokowe do wykonania ruchu.

Ćw. w Parkinsonie -ćw. zmian pozycji z pozycji leżącej -ćw. w pozycji siedzącej są bardzo ważne ze względu na mobilizację odc. kręg.-ćw. przenoszenia ciężaru ciała -ćw. odruchów postawy -ćw. przechodzenia z siedzenia do stania - wykorzystania piłek

-0ćw. odruchów postawy w pozycji stojącej z wykorzystaniem lasek, drabinek na ruchomej platformie -ćw., chody z wykorzystaniem bodźców słuchowych, wzrokowych, dotykowych

-występują zaburzenia oceny odległości u przestrzeni - ćw. uzmysławiające to

-nauka samodzielnego chodzenia = przenoszenie laski, piłek itp. -pomoc przy zmianie kierunku chodu -nauka zmiany długości kroku, chodzenia na dużej postawie-ćw. ruchów precyzyjnych

- pisania, ruchy naprzemienne -ćw. oddechowe - dysartii i fonacji -ćw.mm. mimicznych -przy zwalczaniu sztywności: streching, ćw. w podwieszeniu całkowitym-ćw. znoszące drżenia

- przez naukę wykonywania drobnych ruchów celowych -pacjenci mają bóle kostne, stawów: ćw. bierne, streching, mobilizacja stawów

32. Szczególne problemy w reh. Osób starszych. Osteoporoza- przyczyny, leczenie, fizjiterapia. Pacjent geriatryczny najczęściej pow. 75 rż.1)zmiany związane z wiekiem: *zaniki pamięci *upośledzenie widzenia i słuchu *trudności z utrzymaniem postawy ciała *zaburzenia czynności pęcherza moczowego *osteoporoza *miażdżyca *zab.kontroli temperatury i ciśnienia krwi.2) akumulacja zmian degeneracyjnych i przewlekłych schorzeń: *zmiany zwyrodnieniowe *schorzenia tętnic(niedotlenienie mózgu, serca) *schorzenia naczyń obwodowych *przewlekłe zab psychiczne 3)sytuacja socjalna: *ograniczenie samodzielności *brak zabezpieczenia socjalnego *samotność. GŁÓWNE PROBLEMY GERIATRYCZNE 1)zespoły mózgowe: *choroby naczyń tętniczych *niewydolność krążenia *upośledzenie czynności neuronów korowych *niedotlenienie(choroby płuc) *spadek ciśnienia *zatrucia toksyczne(leki) *spondyloza szyjna 2)miażdżyca naczyń- otępienie miażdżycowe.Objawy: *sztywność mięśni *odchylenie ciała do tyłu *zaburzenia chodu *otępienie *zaburzenia zwieraczy 3)przemijające napady niedokwrienne: *ogniskowe zaburzenia czynności mózgu(chwilowa utrata przytomności) 4)napadt atoniczne: *zawroty głowy *nagłe upadki 5)parkinsonizm: *zaburzenia ruchów *uboga mimika *drżenia *sztywność *ślinotok 6)zab funkcji układu autonomicznego: *hipotermia okazjonalna *podciśnienie ortostatyczne(zawroty głowy) *dysfunkcja pęcherza moczowego *trudności w połykaniu 7)upadki: *zaburzenia odruchowego utrzymania postawy *osłabienie mięśni antygrawitacyjnych *zmiany w stawach biodrowych i kolanowych *deformacje stóp *przyczyny naczyniowe *niedociśnienie ortostatyczne *zapaść 8)stany zmieszania świadomości: *splątanie *otępienie KINEZYTERAPIA OS STARSZYCH *ćw poprawiające postawę ciała i sylwetkę *usprawnienie chodu *kształtowanie odruchu równowagi *utrzymanie pełnego zakresu ruchów *poprawa motoryki rąk *utrzymanie prawidłowej wentylacji płuc *relaksacja mięśni. Osteoporoza - układowa choroba szkieletu charakteryzująca się niską masą kostną, upośledzoną mikrostrukturą tkanki kostnej i zwiększoną łamliwością i podatnością na złamania. Osteoporoza jest naturalnym efektem starzenia się kośćca. Głównym objawem są złamania. Osteoporoza dzieli się na miejscową i uogólnioną. Uogólniona na pierwotną(idiopatyczną) i wtórną (inwolucyjną).Wtórna dzieli się na pomenopauzalną i starczą. Pomenopauzalna (80%) dotyczy osób w wieku 50-56lat, starcz powyżej 66lat.W pomenopauzalnej utrata kości dotyczy kości beleczkowatej, a wstarczej beleczkowato-zbitej. Lokalizacja w pomenopauzalnej dotyczy kręgów, kości przedramienia. W starczej złamania kręgów i bliższej nasady biodra. Czynniki ryzyka: *demograficzne i genetyczne: zaawansowany wiek, płeć żeńska, rasa biała i żółta, wątła bud ciała, predyspozycje rodzinne *stan hormonalny: menopauza, nierodzenie, przedłużony brak miesiączki, niedobory hormonów płciowych *środowiskowe i dietetyczne: niska podaż wapnia, dieta ubodobiałkowa, brak wit D lub mała ekspozycja na słońce, nikotynizm, alkoholizm, kofeinizm *przewlekła terapia lekami: p/drgawkowe, p/nowotworowe, p/krzepliwe Objawy osteoporozy: *złamania *bóle pleców *”wdowi garb” *zwiększone nap mięśniowe *bóle występują w pozycji leżącej *okres bólowy trwa 2-3tyg Profilaktyka i leczenie osteoporozy 1) wysiłek fizyczne(zmniejszenie ubytki masy kostnej) 2)pobudzenie wydzielania hormonu wzrostu 3)zmniejszenie wydzielania parathormonu 4)podwyższenie poziamu kalcytoniny we krwi. Ćw fizyczne *zwiększają masę sub zbitej w kości *wzmacniają strukturę beleczek *zwiększają ilość soli mineral i nieorganicznych. Leczenie p/bólowe, ortezy, fizykoterapia. Magnetoterapia, laser, DD, program ćwiczeń codziennie 20min 3Xtyg ćw ogólnokondycyjne. Ćw rozlużniające, korygujące postawę, izometryczne mięśni brzycha i grzbietu, oddechowe.

---