Wiele autystycznych dzieci wyraźnie odbiega od normy już od wczesnego dzieciństwa, inne rozwijają się prawidłowo do 18., a nawet do 36. miesiąca życia i w wyniku zadziałania określonego czynnika, mogą to być szczepienia ochronne, początek epilepsji, sytuacja traumatyczna (np. pobyt w szpitalu), choroba wymagająca podania antybiotyku może dojść do ujawnienia się symptomów autyzmu, którego obraz kliniczny jest bardzo zróżnicowany i dotyczy poziomu rozwoju poznawczego dziecka, odbioru wrażeń zmysłowych, charakteru i natężenia występowania symptomów oraz towarzyszących im dodatkowych problemów.

Mimo wieloletnich badań, prowadzonych analiz porównawczych i dużego zaangażowania badaczy, nie znana jest żadna konkretna i pojedyncza przyczyna autyzmu.

Teorie na temat przyczyn autyzmu:

Przyczyny chemiczne i biochemiczne.

E. R. Ritvo uważa, że przyczyna autyzmu jest bezpośrednio związana ze zmianami poziomu serotoniny, która występuje we wszystkich odcinkach mózgu oraz we krwi - w trombocytach. 40% dzieci autystycznych ma podwyższony poziom serotoniny we krwi. Zaburzenia te mogą prowadzić do zaburzeń komunikacji i interakcji społecznych, które są konsekwencją zaburzeń systemu równowagi i mechanizmu westybularnego. A niedobór melatoniny (hormonu wytwarzanego przez szyszynkę) powoduje dodatkowo zaburzenia snu.

Na podstawie badań stwierdził również, że dendryty komórek nerwowych w nowej korze są zdeformowane, co przyczynia się bezpośrednio do problemów poznawczych oraz związanych z zachowaniem dzieci z autyzmem.

Dr B. Rimland wskazuje, że przyczyn autyzmu należy upatrywać w określonych środkach spożywczych (głównie pszenica-mąka, mleko, cukier, sól), konserwantach, sztucznych barwnikach, polepszaczach smaku, które wywołują reakcje alergiczne w układzie nerwowym dziecka prowadzące do zapaleń mózgu i w konsekwencji do wystąpienia jego dysfunkcji.

Poglądy genetyczne

Asperger jako pierwszy wskazywał na genetyczne podłoże występowania autyzmu. Uważał on, że psychopatia autystyczna jest ekstremalnym wariantem męskiego charakteru, męskiej inteligencji.

Nissen, niemiecki lekarz, twierdzi, że biogenetyczna dyspozycja w zetknięciu z niekorzystnymi czynnikami środowiskowymi prowadzi do wystąpienia objawów autyzmu.

Folstein, Rutter na podstawie badań stwierdzili występowanie autyzmu u wszystkich badanych par bliźniąt jednojajowych.

Wśród czynników genetycznych i dziedzicznych wymienia się dodatkowo:

uszkodzenie genów w obrębie chromosomów: 2,3,15,16,17,X oraz 7, który jest odpowiedzialny za wiele poważnych schorzeń min. nowotworów. Naukowcy z Toronto oznaczyli w nim geny „podejrzane” za autyzm:FOXP2, WNT2, RELN, HOXA1 i HOXAB1. Geny te są odpowiedzialne za rozwój mowy, za produkcję białek niezbędnych do rozwoju oraz pracy mózgu (np., są one zaangażowane w proces produkcji neurotransmiterów) W myśl tej teorii - genetyczna jest skłonność do uszkodzenia układu nerwowego,

Zespół Kruchego Chromosomu X, teoria - ojciec nosicielem genu wywołującego autyzm,

wpływ testosteronu na uszkodzenie lewej półkuli mózgu - dysleksja.

Poglądy psychologiczne i psychoanalityczne

Najbardziej znana i bardzo kontrowersyjna, jest teoria Bruno Bettelheima. Uważa on, że autyzm spowodowany jest zaburzoną relacją rodziców z dzieckiem, głównie zimnej i niedostępnej matki, która w niedostatecznym stopniu stymulowała rozwój dziecka, prowadząc do zakłócenia kontaktu dziecka ze światem zewnętrznym. Skutkiem blokady wymiany informacji pomiędzy dzieckiem, a środowiskiem i na odwrót, jest otoczenie się dziecka murem - „pusta forteca”, a jego jedyną podejmowaną aktywnością autostymulacja. Jako jedynie słuszną metodę terapeutyczną zalecał przekształcenie dotychczasowego środowiska dziecka, a przede wszystkim odizolowanie od rodziców, jako jednostek patologicznych i nieodpowiedzialnych.

Podobnie S. Gracia źródła autyzmu upatrywał w nieprawidłowych kontaktach matki z dzieckiem między 6 miesiącem, a 3 rokiem życia.

A. Freud porównuje autyzm z „lękiem archaicznym”, związanym z nieprawidłowym rozwojem „ego”, a powodującym opóźnienie, zahamowanie bądź regres rozwoju dziecka.

Poglądy na temat uszkodzenia mózgu

Kanner opisując autyzm twierdził, że u dzieci z autyzmem nie występują żadne uszkodzenia CUN.

Obecnie wielu badaczy zajmujących się autyzmem uważa, że uszkodzenia mózgu leżące u podłoża autyzmu są niewielkie i niejednorodne. Najczęściej uszkodzonymi obszarami mózgu u osób autyzmu są: pień mózgu odpowiadający za wszystkie czynności życiowe; móżdżek odpowiadający za stereotypie i automatyzmy; jądra górnej oliwki związanych z zaburzeniami mowy; płaty czołowe i skroniowe, hipokamp, niestety są to nieprawidłowości charakterystyczne nie tylko dla autyzmu.

Ch. Gillberg uważa, że autyzm może powstać w wyniku uszkodzenia kilku struktur mózgowych, z których jedne mogą bardziej przyczynić się do powstania autyzmu niż inne. Zwraca również uwagę na korelację miedzy autyzmem i epilepsją, która występuje u dzieci z autyzmem w 25 - 35% (0,5% w całej populacji) i występuje częściej u dzieci z autyzmem z głębokim upośledzeniem umysłowym (Pisula, 2000)

Delacato za podłoże zaburzeń autystycznych uznaje uszkodzenia mózgu na najniższym poziomie, odpowiedzialnym za integrację sensoryczną.

B. Rimland twierdzi, że przyczyną autyzmu są zaburzenia tworu siateczkowatego, który decyduje o selekcji impulsów i umożliwia odczytywanie i uczenie wrażeń zmysłowych.

Wykorzystanie najnowocześniejszych metod diagnostycznych potwierdziło występowanie anomalii w budowie i funkcjonowaniu mózgu, nie występują one jednak u wszystkich osób z autyzmem.

Poglądy o przyczynach autyzmu w związku z innymi chorobami

Wiele teorii upatruje przyczyn autyzmu w związku z innymi jednostkami chorobowymi, które mogłyby w sposób bezpośredni przyczynić się do wyzwolenia autyzmu.

Do grupy tych chorób badacze zaliczają infekcje wirusowe przebyte w okresie życia płodowego (różyczka, cytomegalia), szczególnie w I trmestrze ciąży, ospę wietrzną, toksoplazmozę, zespół Gilles de la Tourette, celiakię.

N. Miladi uznaje choroby metaboliczne (nieprawidłowości w syntezie puryn, w metabolizmie węglowodanów) za przypuszczalną przyczynę autyzmu, ze wskazaniem na fenyloketonurię, która mimo prowadzanych testów przesiewowych może pozostać nie wykryta.

Podobny efekt mogą wywoływać alergie w tym najczęściej występująca alergia pokarmowa, która prowadzi do nadpobudliwości i zachowań agresywnych.

Przyczyn autyzmu dodatkowo poszukuje się wśród różnych czynników:

w komplikacjach w przebiegu ciąży i porodu (poniżej 6 pkt Apgar, zbyt duża lub mała masa urodzeniowa, poród kleszczowy, niewydolność oddechowa)

w urazach okołoporodowych i późniejszych.

Jak do tej pory nie uzyskano żadnego satysfakcjonującego wyjaśnienia przyczyn autyzmu i nie znaleziono pojedynczej jego przyczyny.

Czynniki mogące przyczynić się do ujawnienia pełnych objawów autyzmu

według R. Stefańskiej-Klar, 1996

Pobyt w szpitalu

Przeprowadzka do nowego mieszkania, miasta, kraju

Radykalne zmiany w wyglądzie mieszkania, czy tylko wyglądu pokoju dziecka (nowe meble, tapety, oświetlenie)

Okresowa separacja z rodziną lub zniknięcie ważnej dla dziecka osoby(śmierć, wyjazd)

Pojawienie się nowego dziecka w rodzinie

Gruntowna zmiana trybu życia rodziny (powrót matki do pracy, zmiana harmonogramu domowych zajęć)

Gwałtowne, bogate w bodźce zdarzenia, dezorganizujące na jakiś czas wygląd i strukturę czasową otoczenia (remont mieszkania, wydarzenie typu ślub, pojawienie się rzęsiście oświetlonej i ustrojonej choinki)

Okresowa zmiana miejsca pobytu, mimo obecności pozostałych członków rodziny (wyjazd na wczasy - zmiana krajobrazu)

Doświadczenie szokującego działania fizycznych bodźców o zbyt wysokim natężeniu (huk lecącego nisko samolotu) lub uczestniczenie w głośnym i szokującym emocjonalnie wydarzeniu (ubój zwierząt domowych, bójka, skarcenie w przedszkolu innego dziecka, które głośno krzyczało)

Silne negatywne emocje w otoczeniu (żałoba, strach)

Doświadczenie śmierci klinicznej

Przebycie bliżej nieokreślonej infekcji z wysoką gorączką, często po zakończeniu brania antybiotyku lub innych silnych leków

Szczepienia ochronne

Niewłaściwa dieta (przy nietolerancji na określony składnik) lub zjedzenie czegoś szkodliwego (proszku do prania)

Infekcja drożdżycą przewodu pokarmowego, zwłaszcza candida albicans

Symptomy autyzmu dziecięcego

Symptomy autyzmu dziecięcego

Symptomy autyzmu dziecięcego - deficyty poznawcze, społeczne

Według polskiej klasyfikacji chorób (ICD 10) autyzmowi towarzyszy szereg objawów. Najczęściej ujmowane są one w tzw. triadę zaburzeń:

1. zaburzenia rozwoju języka i wszelkich form komunikowania się (w tym gestów, mimiki, mowy ciała),

2. zaburzenia związków społecznych, szczególnie brak rozwoju empatii,

3. oznaki sztywności, braku elastyczności i płynności w przebiegu procesów myślowych i zachowaniu.

Tylko wystąpienie wszystkich trzech zaburzeń jednocześnie daje podstawę do zdiagnozowania u dziecka autyzmu. Pojedynczo występujące zaburzenia mogą być charakterystyczne dla parcjalnych deficytów rozwojowych u dzieci, chorób psychicznych czy też głębokiego upośledzenia umysłowego.

· Zaburzenia rozwoju języka są bardzo charakterystyczne dla autyzmu. W mowie osób z autyzmem spotykamy echolalie: odroczoną lub\i bezpośrednią. Dzieci powtarzają całe frazy, które dopiero co zasłyszały, bądź przeczytały w odleglejszym czasie, np. w książce. Stąd nie dziwią nas cytowane w całości teksty reklam, dialogi z bajek, przepisy kulinarne, instrukcje z programów komputerowych. Czasami, dzieci mając samoświadomość ubogiego słownictwa czynnego i biernego, kompensują sobie braki podczas prowadzenia dialogu wykorzystując zwroty echolaliczne. Echolalia staje się pewnego rodzaju strategią komunikacyjną. Mowa dzieci autystycznych ma zaburzoną melodię, intonacja jest płaska, występują w niej liczne nieprawidłowości gramatyczne. Autyści nie używają zaimka osobowego „ja”. Kiedy komunikują potrzebę- brzmi to jak pytanie, np. „chcesz cukierek?”. Mowa bywa zaburzona lub nie występuje wcale, nawet u tych dzieci, u których nie stwierdzono, po przeprowadzeniu specjalistycznych badań, żadnych uszkodzeń organicznych w ośrodku Brocka. Największym dramatem w przypadku, kiedy dziecko nie komunikuje się werbalnie jest fakt, że nie używa ono częstokroć ani gestów, ani innych sposobów na przekazanie informacji. Zarówno mimika jak i mowa ciała są bardzo mało ekspresywne i mało czytelne dla otoczenia. Aby zrozumieć subtelne sygnały wysyłane przez dziecko konieczna jest jego dobra znajomość i umiejętność wnikliwej obserwacji.

· Zaburzenia relacji społecznych są taką cechą autystów, która wymieniana jest na pierwszym miejscu przez rodziców, szczególnie zaś przez mamy. Czują się odtrącone przez własne dziecko, dramatycznie przeżywają, że każde dziecko reaguje na dotyk i głos matki wyciszeniem, tylko nie ich własne. Krzyk dziecka towarzyszący macierzyństwu jest dodatkowym źródłem silnego stresu dla matki, co z kolei nie pozostaje bez wpływu na jej relację z dzieckiem.

Dodatkowym utrudnieniem w prawidłowym funkcjonowaniu między ludźmi jest dla dzieci, a później- osób dorosłych z autyzmem- jest nieczynny kanał empatii. Autyści nie posiadają zdolności wczuwania się w stan emocjonalny rozmówcy. I mimo, iż z czasem w wyniku terapii będą w stanie określać stany emocjonalne osób, to dalej nie będą mogli podzielać emocji innych. Osoby z autyzmem nie rozumieją tego, co często mówimy „między wierszami”, nie wyczuwają ironii bądź humoru, nie mają społecznie akceptowanych form kontaktów z rówieśnikami czy osobami dorosłymi ( nie potrafią się bawić, więc nawiązanie relacji z innymi dziećmi będzie bardzo trudne lub wręcz niemożliwe). Nie potrafią oswoić się z twarzą ludzką, gdyż zmienia się ona bardzo często - wywołuje to u dzieci z autyzmem lęk, niepokój, brak bezpieczeństwa i stałości.

· Sztywność w zachowaniu i przebiegu procesów myślowych to obsesyjne, kompulsywne dążenie do tego, aby, np.:

- zabawki były poukładane w tej samej kolejności

- droga do szkoły była dokładnie ta sama

- rytuały przed snem

- wybiórczość w jedzeniu

- komunikowanie się tylko z wybraną osobą

Symptomy autyzmu dziecięcego- deficyty percepcyjne

„Autyzm jest zaburzeniem rozwojowym.

Jest uszkodzeniem systemu, który porządkuje otrzymane od zmysłów informacje,

co sprawia ,że dziecko nadmiernie reaguje na niektóre bodźce, na inne zaś słabo.” - Temple Grandin

Zaburzenia sensoryczne są bardzo widowiskową cechą wyróżniającą autyzm spośród innych zaburzeń czy jednostek chorobowych. Dziecko wykonuje dziwne ruchy rąk, przypominające trzepotanie, ogląda dłonie, bawi się śliną, chodzi na sztywnych nogach, zbiera niewidzialne dla nas pyłki. To tylko niektóre z dziwnych zachowań. One są dziwne, my jednak już wiemy, dlaczego dzieci wykonują te wszystkie ruchy.

Jedną z pierwszych osób, które opisały zaburzenia w odbiorze i przetwarzaniu bodźców zmysłowych u osób autystycznych był Carl Delacato. Na początku lat siedemdziesiątych przebadał grupę 864 dzieci z autyzmem (w Niemczech, Włoszech i Hiszpanii). Na podstawie tych badań stwierdził, że zaburzenia związane z percepcją są wpisane w obraz kliniczny autyzmu. Otóż, problemy związane z dotykiem wystąpiły u 92-98 % w badanej grupie; ze słuchem- 82 - 99 %, wzrokiem- 60 - 68 %, smak\węch - 24-28 %.

Analiza tychże wyników pozwoliła Delacato na wysunięcie, m. in., następujących wniosków:

q u dzieci z autyzmem występują uszkodzenia mózgu

q uszkodzenia mózgu przejawiają się dysfunkcjami percepcji

q uszkodzenia mózgu mogą powodować:

· nadwrażliwość- do mózgu przedostaje się zbyt dużo informacji sensorycznych, aby mogły być one prawidłowo przetwarzane

zbyt mała wrażliwość- prowadzi do deprywacji sensorycznej

„biały szum”- dziecko wytwarza własne bodźce

q dziwne powtarzające się zachowania dziecka (sensoryzmy) są symptomami uszkodzenia mózgu

q dziecko samo próbuje się leczyć.

DOTYK

q nadwrażliwość- dziecko reaguje negatywnie na dotyk ubrania, zmiany temperatury. Nie toleruje doznań bólowych oraz unika wrażeń dotykowych, których sprawcami są inne osoby. Preferuje własny dotyk, delikatny i powtarzający się

q zbyt mała wrażliwość- dziecko nie reaguje na doznania bólowe, często śmieje się po otrzymaniu klapsa. W tej grupie występują zachowania autoagresywne

SŁUCH

Ogromnym utrudnieniem w prawidłowym odbieraniu i przetwarzaniu bodźców, nie tylko słuchowych, jest nieumiejętność selekcjonowania bodźców na ważne i mniej ważne, na te, które są na pierwszym planie i tło. Taki stan rzeczy powoduje, że nadmiar informacji jawi się dzieciom z autyzmem, ale i osobom dorosłym, jako szum informacyjny, z którego niemożliwe jest wychwycenie tych informacji, które są ważne i pierwszoplanowe.

Rodzaj zaburzenia:

Ø Słuch nadwrażliwy \ nadwrażliwość na hałas

Ø Słuch o zmniejszonej wrażliwości \ niedowrażliwość

Ø Słuch spowolniony \ legastenia

Ø Słuch niewyrównany

Ø Słuch jednostronny

Ø Słyszenie nieprawidłowe

Ø Szumy uszne

WZROK

q nadwrażliwość- dzieci lubią oglądać bardzo małe przedmioty, unikają jaskrawych kolorów i błyszczących powierzchni. Nie ulegają złudzeniom optycznym

q niedowrażliwość- wpatrują się w źródło ostrego światła (słońca, żarówki), bawią się dłońmi w polu widzenia, lubią rzucać przedmiotami i obserwować je w locie.

SMAK I WĘCH

q nadwrażliwość- dzieci z tą dysfunkcją nie tolerują naturalnych zapachów innych ludzi. Czasem możemy to zaobserwować już u noworodka, który nie chce ssać piersi ze względu na ostry zapach sutka. Bardzo ograniczony repertuał żywieniowy: do jednej bądź kilku potraw, gdyż pozostałe wydzielają zbyt intensywne zapachy

q niedowrażliwość- dzieci poszukują silnych doznań zapachowych, w skrajnych przypadkach mogą bawić się ekskrementami. Silnej stymulacji smakowej dostarcza jedzenie niejadalnych substancji, np. farb, benzyny.

Mówiąc o sensoryzmach występujących w autyzmie należy powiedzieć o integracji sensorycznej, która

1. z jednej strony oznacza neurobiologiczną czynność, która zachodzi w obrębie ciała każdego człowieka. Gdy doznania przenoszone są do mózgu w zintegrowany, zorganizowany sposób, mózg wykorzystuje je do kształtowania percepcji, zachowań i w procesach uczenia się. Kiedy jednak mózg i cały system nerwowy nie są w stanie bez zakłóceń integrować informacji pochodzących od zmysłów, wówczas mówimy o zaburzonej integracji sensorycznej.

2. z drugiej zaś- oznacza metodę terapii dzieci i osób dorosłych - S I -, u których integracja sensoryczna jest zaburzona.

Metoda SI koncentruje swą uwagę na trzech najwcześniej rozwijających się zmysłach-dotykowy (taktylny), proprioreceptywny (czucie głębokie), przedsionkowy (równowagi, inaczej westybularny). Twórczyni tej metody Jean Ayres stwierdziła, że ww zmysły odgrywają zasadniczą rolę w rozwoju człowieka. Uzyskanie pełnej integracji pozwoli na rozwinięcie się praksji, umiejętności polegającej na zaplanowaniu i wykonaniu celowej aktywności ruchowej w nowej sytuacji.

Terapia zaburzeń sensorycznych w autyzmie dziecięcym

Zmniejszanie deficytów w zakresie funkcjonowania zmysłów osiągane jest poprzez stosowanie określonych technik. Ujmowane są one w formę sekwencji programu stymulacyjnego. Programy stymulacyjne wykonywane są w Ośrodku, natomiast sekwencje, uzupełnione o ćwiczenia edukacyjne, proponowane są rodzicom do realizacji w domu.

Na czym polegają techniki stosowane w terapii zaburzeń sensorycznych?

Np. gdy dziecko charakteryzuje się nadwrażliwością dotykową- dostarcza się mu bodźców głębokich (prioceptywnych). Polega to na stosowaniu mocnego nacisku na różne części ciała przy użyciu woreczków, ciężkich piłek.

Zbyt mała wrażliwość- należy przede wszystkim zwrócić uwagę na te miejsca na ciele, które są uszkadzane przez samo dziecko, poprzez uderzanie, gryzienie. Te obszary wymagają najbardziej intensywnej stymulacji.

Dla osób autystycznych, które mają nadwrażliwość słuchową proponowany jest np. trening słuchowy opracowany przez Guy Berarda. Program Auditory Integration Training jest stosowany przez 10 dni. Pacjent słucha muzyki, której dźwięki są elektronicznie modulowane. W słuchawkach umieszczone są specjalne filtry, które usuwają nieprzyjemne w odbiorze dźwięki. Przed przystąpieniem do terapii powinno być przeprowadzone badanie audiometryczne, które wymaga od osoby autystycznej pewnych kompetencji w rozumieniu mowy i naśladowania.

LITERATURA:

1. TEMPLE GRANDIN, MARGARET M. SCARIANO, BYŁAM DZIECKIEM AUTYSTYCZNYM. PWN, WARSZAWA-WROCŁAW 1995

2. LUCYNA BOBKOWICZ-LEWARTOWSKA, AUTYZM DZIECIĘCY. ZAGADNIENIA DIAGNOZY I TERAPII OFICYNA WYDAWNICZA „IMPULS”, KRAKóW 2000

3. OLECHNOWICZ H., WOKÓŁ AUTYZMU.FAKTY, SKOJARZENIA, REFLEKSJE. WSiP, WARSZAWA 2004

4. TERAPIA I EDUKACJA OSÓB Z AUTYZMEM. POD RED.D. DANIELEWICZ I E. PISULI. WYDAWNICTWO AKADEMII PEDAGOGIKI SPECJALNEJ, WARSZAWA 2003

5. WYKŁAD KLAUDII NYFFENEGER, FUNDACJA SYNAPSIS, 1995

6. TRENING SŁUCHOWY WG METODY DR GUYA BERARDA, TŁUMACZENIE FUNDACJA SYNAPSIS 1994

7. AUTYZM WYZWANIEM NASZYCH CZASÓW. POD RED. TADEUSZA GAŁKOWSKIEGO I JOANNY KOSSEWSKIEJ. WYDAWNICTWO NAUKOWE AP, KRAKÓW 2000

8. ZABŁOCKI K. AUTYZM.WYDAWNICTWO NOVUM, sp. z o.o., PŁOCK 2002

9. RANDALL P., PARKER J., GDAŃSKIE WYDAWNICTWO PSYCHOLOGICZNE, GDAŃSK 2002

10. NOTATKI WŁASNE Z V STUDIUM POMOCY DZIECIOM AUTYSTYCZNYM IICH RODZINOM W FUNDACJI SYNAPSIS. WARSZAWA 2002-2004

Opracowanie: mgr Izabella Olszewska- pedagog specjalny, diagnoza i terapia osób z autyzmem, logopeda w Specjalnym Dziennym Ośrodku Opiekuńczo-Wychowawczym Terapeutyczno-Szkolnym dla Dzieci i Młodzieży z Autyzmem w Gorzowie Wlkp.

Autyzm to zaburzenie charakteryzujące między innymi brakiem prawidłowego rozwoju mowy, który w sposób bezpośredni lub pośredni wpływa na komunikację.

Mowę dzieci z autyzmem charakteryzują następujące zaburzenia:

• echolalia,

• niedojrzałe użycie języka, wyrażające się w odwracaniu zaimków osobowych,

• zaburzona zdolność rozumienia mowy,

• dziwaczność, sztywność mowy, skłonność do neologizmów,

• „mówienie w przestrzeń” bez prób dostosowania tempa i głośności wypowiedzi do potrzeb słuchacza w wyniku czego mowa jest niezrozumiała,

• obsesyjne, natrętne powtarzanie tych samych słów, zwrotów, pytań i oczekiwanie od otoczenia tych samych zachowań czy odpowiedzi,

• monotonna barwa głosu,

• niska proporcja pytań i odpowiedzi,

• brak mowy spontanicznej,

• powtarzanie szeregu dźwięków dla samej przyjemności mówienia (wokalizacja),

• prymitywne, społecznie niepożądane formy ekspresji (gwałtowne wybuchy złości, agresji, płaczu, wrzasków,

• zaburzenia czynników prozodycznych mowy (akcent, intonacja, rytm)

• ubogi zasób słownictwa,

• problemy z prowadzeniem z inicjowaniem i podtrzymywaniem konwersacji,

• często mowa jest rozumiana, jeśli jest kierowana bezpośrednio do dziecka autystycznego, natomiast nie jest rozumiana, jeśli toczy się obok, pomiędzy innymi osobami.

Osoby z autyzmem często nie nawiązują komunikacji międzyludzkiej, ponieważ nie rozumieją celu i znaczenia języka, nie potrafią wykorzystywać go do komunikacji.

Zaburzenia w rozwoju mowy mogą ujawnić się już na etapie gaworzenia - dzieci mają uboższy zasób intonowanych sygnałów do wyrażania różnych stanów emocjonalnych, często występuje brak wzmacniania tych sygnałów mimiką twarzy, ruchami ciała, gestem. W innych przypadkach mowa dziecka do 2-3 roku życia rozwija się prawidłowo, a następnie zanika i następuje regres zachowawczy (afazja nabyta).

W populacji dzieci z autyzmem występuje bardzo duże zróżnicowanie pod względem rozwoju mowy. Należą do tej grupy dzieci w ogóle nie mówiące, ograniczające swój zasób komunikatów do krzyku i/lub kilku podstawowych gestów (mutyzm), jak i dzieci sprawnie posługujące się językiem, który jednak nie służy komunikacji międzyludzkiej i przejawiający się typowymi dla autyzmu zaburzeniami mowy. Badania wykazują (Randal, Parker 2001), że 30% dzieci z autyzmem nie rozwija w ogóle funkcja mowy oraz nie używa gestów i mimiki dla zrekompensowania tej funkcji. Pozostałe 70 % wykazuje znaczne opóźnienia w nabywaniu języka mówionego lub zaburzenia językowe charakterystyczne dla autyzmu.

ZACHOWANIA NIEPOŻĄDANE

Gwałtowny wybuch złości, agresja - obserwowalne, ukierunkowane na konkretny cel zachowanie, które powoduje niepożądane, szkodliwe skutki.

Przyczyny agresji:

• nieudane próby komunikowania się z otoczeniem w celu wyrażenia swoich potrzeb

• frustracje spowodowane odmową spełnienia jego żądań

Formy:
Płacz, krzyk, wrzaski, kopanie, gryzienie - mogą trwać od kilku sekund do kilku godzin

Postępowanie:

• należy zachować spokój, starać się rozładować napięcie osoby autystycznej zanim się ono nawarstwi, jest mało prawdopodobne by wygasło ono samo, gdy ona jest mocno „naładowana”;

• nie ulegać dziecku, gdy ma atak złości, w przeciwnym razie nieświadomie nagradzamy go za niewłaściwe zachowanie, które ulegnie utrwaleniu (w przypadku dzieci nauczonych uległości otoczenia może prowadzić do eskalacji agresji);

• postarać się zaskoczyć dziecko (pokazanie czegoś ciekawego lub wykonując jakiś zaskakujący ruch) i w ten sposób skierowanie jego uwagi na inną czynność;

• ignorowanie niewłaściwego zachowania, upewniwszy się wcześniej, że dziecko nie wyrządzi sobie krzywdy. Niestety brak uwagi może spowodować podwojenie intensywności ataku, zanim dziecko nie zauważy, że niczego nie zyskuje;

• w ostateczności umieszczenie dziecka pomieszczeniu, gdzie nie może zrobić niczego złego - oprócz wyciszenia, uspokojenia izolacja „odcina” dziecko od przyczyny ataku;

Autoagresja (samookaleczenie) to powtarzające się incydenty fizycznej krzywdy, jaką dziecko wyrządza samemu sobie, jest odmianą agresji, skierowaną przeciwko sobie.

Przyczyny:
samookaleczenie jest formą zwrócenia uwagi otoczenia dziecko sprawiając sobie ból odczuwa jednocześnie przyjemność jest formą komunikacji (samookaleczenia występują najczęściej i są najbardziej nasilone u dzieci mających problemy z komunikacją) jest odreagowaniem napięcia spowodowanego zaburzeniem rutyny (uważa ją za istotną dla swojego bezpieczeństwa), do której jest przyzwyczajone, lub zmianę zwyczajów w opiece nad dzieckiem może mieć charakter autostymulacyjny może być połączone z problemami zdrowotnymi (infekcje ucha, ból zębów)

Formy:
Gryzienie, zdrapywanie lub dłubanie w skórze, skubanie warg, szczypanie rąk, naciskanie palcami oczu, uderzanie głową o ścianę, uderzanie się rękoma po uszach, krtani

Postępowanie:

• odwrócenie uwagi dziecka od czynności samookaleczających i zainteresowanie dziecko inną, akceptowaną formą aktywności;

• szukanie innych sposobów wyrażania przez dziecko uczucia niezadowolenia, złości, które byłby bardziej adekwatne, a mniej destrukcyjne;

• w niektórych sytuacjach konieczne są bardziej drastyczne sposoby - ubranie ochronne, kask, rękawiczki, włożenie rąk w gips;

Oczywiście zawsze należy wziąć bilans strat i korzyści dla dziecka.

Lęk - uczucie trwogi, obawy przed czymś, strach, wyuczona obawa przed nieznanymi osobami, przedmiotami i sytuacjami. Racjonalny, uświadomiony lęk ma zadanie ochronne

Formy:
niektóre dzieci mogą być całkowicie nieświadome grożącego im niebezpieczeństwa oraz jego konsekwencji inne mogą być przesadnie zalęknione. Lęk może mieć charakter racjonalny albo irracjonalny - brak lub słabe odczucia bólowe

Postępowanie:

• zorganizowanie bezpiecznego otoczenia, wzmożona kontrola (w niektórych przypadkach można dopuścić dziecko do doświadczenia pewnych rzeczy, ale zawsze pod kontrolą)

• poznanie przyczyny lęku oraz pomoc w przezwyciężeniu go. 

Zachowania destrukcyjne - niszczenie przedmiotów znajdujących się w najbliższym otoczeniu

Przyczyny:
trudności w zorganizowaniu czasu lub podjęciu atrakcyjnej aktywności zdenerwowanie, złość zwrócenie na siebie uwagi

Formy:
Niszczenie przedmiotów wystawionych na pokaz, książek, mebli, zabawek, sprzętów gospodarstwa domowego

Postępowanie:

• usunięcie atrakcyjnych przedmiotów i stopniowe wprowadzanie je do otoczenia dziecka;

• zainteresowanie dziecka bardziej konstruktywnymi zajęciami lub wygospodarowanie dla niego miejsca, gdzie może robić „bałagan”;

• ignorowanie; hiperkorekcja;

Problemy związane ze snem
Dzieci z autyzmem mają nietypowe wzorce i rytuały dotyczące snu i czynności zasypiania, np. chodzenie spać o określonej godzinie, zwykle bardzo późnej, opowiadanie tych samych bajek tymi samymi słowami, usypianie przez całą rodzinę, spanie w pościeli określonego koloru czy zapachu. Często budzą się w nocy, chodzą po mieszkaniu, krzycząc nie pozwalają spać pozostałym członkom rodziny. W niektórych przypadkach prowadzi to do naruszenia rytmu dnia i nocy - dziecko nocą jest bardzo aktywne i pomysłowe, a w ciągu dnia trudno je nakłonić do jakiejkolwiek aktywności.

Przyczyny:

• lęk

• uwaga jaką dziecko otrzymuje w nocy od rodziców i traktowana jako nagroda, trudny do przełamania rytuał.

• zaburzenia rytmu dnia i nocy

Postępowanie:

• uspokojenie dziecka, gdy się boi (kołysanie, śpiewanie, zostawienie przyćmionego światła, ulubiona zabawka);

• w przypadku zaburzenia rytmu dnia i nocy należy stopniowo przyzwyczajać dziecko do pozostawania w swoim pokoju, później łóżku, pozwalając mu się spokojnie bawić, w ten sposób zyskując kilka godzin snu;

• można też zastosować system zmianowy, czyli nocne dyżury przy dziecku poszczególnych członków rodziny;

• radykalnym posunięciem jest podanie dziecku środków nasennych, jednak tyko w sporadycznych sytuacjach;

Problemy związane z odżywianiem:
Dzieci z autyzmem mają poważne problemy związane z odżywianiem. Wykazują swoiste upodobania dotyczące pokarmów:

• konsystencji, mając problemy z gryzieniem i żuciem odczuwają często strach przed zbyt dużymi kawałkami, o określonej fakturze preferowanie pokarmów chrupkich i twardych,

• barwy, np. nie jedzą pokarmów kolory białego, piją tylko wodę w białym kubeczku,

• smaku, przejawiając ograniczone preferencje smakowe doprowadzają do niedożywienia,

• zapachu

Problem mogą stanowić również rytuały związane z miejscem spożywania posiłków, ze sposobami ich podawania, osobami towarzyszącymi itp.

Postępowanie:

• wprowadzanie nowych pokarmów jest procesem długotrwałym - początkowo nakłaniamy dziecko do spróbowania małej ilości nowego pokarmu, który można zmieszać z tym które dziecko lubi. Można też zaproponować dziecku smakołyk po zjedzeniu nowego pokarmu;

• włączenie dziecka w proces przygotowywania posiłków, będzie wtedy mogło dokonać wyboru określonego dania;

• w przypadku trudności z gryzieniem i żuciem zaczynamy od usprawnienia narządów zaangażowanych w proces rozdrabniania pokarmu poprzez masaże, ćwiczenia czynne, odczulanie śluzówek;

Masturbacja - polegająca na pieszczotach własnych narządów płciowych, jest zachowaniem wpisanym w okres adolescencji.

Uwarunkowania masturbacji:

• Masturbacja jako rozwojowa aktywność wielu adolescencji

• Masturbacja jako zastępcza forma realizacji potrzeby seksualnej

• Masturbacja jako forma zaspakajania „głodu emocjonalnego”

• Masturbacja jako forma zaspokojenia „głodu stymulacji”

• Masturbacja jako forma sprzeciwu wobec dorosłych

• .Masturbacja jako konsekwencja wykorzystywania seksualnego w dzieciństwie

Postępowanie:

• należy nauczyć dziecko, że nie wszystkie zachowania są akceptowane społecznie i pozwolić mu na masturbację tylko w wyznaczonych do tego, intymnych miejscach

• należy poznać przyczynę masturbacji, i wtedy podjąć odpowiednie działania:

• w przypadku gdy jest to nuda - zmiana trybu życia i zaspokojenie „głodu stymulacji”

• jeśli masturbacja jest sposobem rozładowania emocjonalnych napięć i frustracji - uczenie innych sposobów wyrażania swoich stanów uczuciowych

• jeśli celem masturbacji jest formą prowokacji, czy zwrócenie uwagi rodziców bądź opiekunów - ignorowanie zachowań niepożądanych, obdarzanie uwagą w innych sytuacjach

Wykaz całościowych zaburzeń rozwoju według Międzynarodowej Klasyfikacji ICD-10 pozycja F84

F84.0 Autyzm dziecięcy-obejmuje:

• autyzm

• autyzm wieku dziecięcego

• psychozę dziecięcą

• zespół Kannera

F 84.1 Autyzm atypowy-obejmuje:

• atypową psychozę dziecięcą

• upośledzenie umysłowe z cechami autystycznymi

F 84.2 Zespół Retta

F 84.3 Inne dziecięce zaburzenia dezintegracyjne

F 84.4 Zaburzenia hiperkinetyczne z towarzyszącym upośledzeniem umysłowym i ruchami stereotypowymi

F 84.5 Zespół Aspergera-obejmuje:

• psychopatię autystyczną

• schizoidalne zaburzenie dziecięce

F84.6 Inne całościowe zaburzenia rozwojowe

F84.7 Całościowe zaburzenia rozwojowe, nie określone

Terapia Holding

Przymierzając się do napisania artykułu na temat terapii Holding, przemierzyłam szlaki w poszukiwaniu literatury na ten temat. Z moich poszukiwań, wyciągnęłam wniosek, że jest to metoda, która bez wątpienia budzi największe kontrowersje, zarówno wśród specjalistów, jak i rodziców dzieci autystycznych. Znalazłam wiele niepochlebnych opinii na ten temat. Z analizy literatury i artykułów, które wyszukałam głównie w Internecie, wynika, iż przyczyny takiego stanu rzeczy są przynajmniej dwie.

Po pierwsze jej założenia. Marta Welch przy współpracy, z Iriną Prekop stworzyły metodę holding (ang. hold- trzymać) i rozwinęły ją bazując na stwierdzeniach, iż przyczyną autyzmu jest brak poczucia bezpieczeństwa dziecka w jego relacji z matką. Odwoływały się do wczesnych przeżyć noworodka, który „miał niedostatecznie silny lub zaburzony kontakt emocjonalny z własną matką, co spowodowało wycofanie się dziecka''. Takie podejście bez wątpienia przypomniało początkowe teorie przyczyn autyzmu, w których matki dzieci autystycznych obarczone zostały winą za chorobę swoich dzieci.

Po drugie- metoda ta jest krytykowana, bowiem zawiera w sobie pewien akt przemocy matki wobec swojego dziecka. W trakcie terapii rodzic poprzez bliski kontakt przewagą fizyczną budzi opór wobec swojego dziecka. Jak wynika z relacji rodziców przełamywanie tego oporu wnosi poczucie winy za krzywdę wyrządzaną swojemu dziecku.

Żeby móc być bardziej obiektywną, nie poprzestałam tylko na negatywnych opiniach, sięgnęłam dalej.

W moich poszukiwaniach natknęłam się na artykuł zamieszczony w „Impulsie” Krakowskiego Oddziału KTA (1), który niniejszą metodę przedstawia w zupełnie innym świetle. Zawarte są w nim m.in. doświadczenia rodzica dziecka autystycznego , którego syn został poddany działaniu tej metody. Opisane zostały jej efekty. Nie jest tu moim celem przytaczanie tego artykułu, a zainteresowanych odsyłam na stronę www.impulsoficyna.com.pl, w którym jest on zamieszczony. Wspomnieć tylko chcę, za słowami przytoczonymi w artykule, że „terapia ta ukierunkowana na uregulowanie odbioru bodźców przyniosła takie efekty, jak: opanowanie treningu czystości , gryzienie pokarmu, reagowanie na dźwięki i rozumienie pierwszych słów ''(2).

Osobiście, jako młody terapeuta, mam mało doświadczeń w zakresie jej stosowania. Również w Ośrodku w którym pracuję owej metody nie stosujemy. Wymaga ona bowiem bezwzględnego uczestnictwa rodziców dziecka przy współpracy ( a właściwie wsparciu) terapeuty. To wiązałoby się z poszerzeniem zakresu terapii o środowisko domowe dziecka. Niestety nakłady finansowe naszej placówki nie pozwalają na razie na taki program terapii.

Wszystkich zainteresowanych odsyłam do literatury. Myślę, ze każdy specjalista jak i rodzice powinni sami wyrobić sobie opinię na temat tej budzącej wiele sprzecznych poglądów metody .

na podstawie:
Lucyna Bobkowicz-Lewartowska, Autyzm dziecięcy. Zagadnienia diagnozy i terapii. Oficyna Wydawnicza"Impuls". Kraków 2000r.

Integracja sensoryczna

Integracja sensoryczna to neurobiologiczna czynność, która zachodzi w obrębie ciała każdego człowieka. Gdy doznania są przenoszone do mózgu w zintegrowany, zorganizowany sposób, mózg wykorzystuje je do kształtowania percepcji, zachowań i w procesach uczenia się. Jednak, gdy mózg i cały system nerwowy nie są w stanie bez zakłóceń integrować informacji pochodzących od zmysłów, wówczas mówimy o zaburzonej integracji sensorycznej. Informacje docierające do mózgu są niewłaściwie przetwarzane, w następstwie czego pojawiają się zaburzenia percepcji, zdolności ruchowych, umiejętności bawienia się, samoobsługi, zachowań i uczenia się.

Tak zwane "dziwne zachowanie" dzieci autystycznych, może być właśnie wynikiem zaburzonej integracji sensorycznej. Obserwujemy je u naszych podopiecznych każdego dnia: skaczą oraz obracają się wokół własnej osi, niechętnie dotykają różne przedmioty, czasem nie lubią, gdy podczas masażu używamy kremu lub oliwki. Dzieci z autyzmem często zatykają uszy dłońmi, lub szukają silniejszych doznań słuchowych przystawiając ucho do głośnika.

Jedną z metod terapii dzieci autystycznych, która może zmniejszyć występowanie nietypowego zachowania jest metoda integracji sensorycznej.Stosując ją, musimy pamiętać o indywidualnych potrzebach dziecka.  Zarówno terapię SI, jak i diagnozę stopnia zaburzenia wykonuje terapeuta posiadający certyfikat ukończenia szkolenia SI. W Polsce kursy pierwszego i drugiego stopnia prowadzi Polskie Stowarzyszenie Terapeutów Integracji Sensorycznej. Stosując tę metodę terapeuta aktywizuje dziecko do poznawania i badania otaczającej je rzeczywistości.

Terapię zaczyna się od udrażniania tych kanałów, które są odpowiedzialne za integrowanie wrażeń na najniższym poziomie, to znaczy sfery westybularnej (zmysł równowagi), poprioceptywnej (bezpieczeństwo grawitacyjne, odczuwanie własnego ciała względem innych przedmiotów), taktylnej (dotykowej), zmysłu węchu i smaku. W wyniku zajęć prowadzonych metodą SI dokonuje się integracja sygnałów pochodzących z tych kanałów, co z kolei ułatwia przyswajanie wiadomości o świecie i uczenie się tego świata. Można więc powiedzieć, że percepcja wzrokowa i słuchowa jest w dużym stopniu zależna od płynności westybularnej, taktylnej i proprioceptywnej.

Przykładowe ćwiczenia stymulacyjne w zakresie integracji sensorycznej:
-ćw. stymulujące reakcje dziecka na różne zapachy, smaki, temperaturę
-ćw. stymulujące stopy, dłonie z użyciem różnych faktur
-ćw. usprawniające równowagę
-ćw. wodzenia wzrokiem za poruszającym się przedmiotem

Prowadząc terapię należy pamiętać, iż sekwencje ćwiczeń powinny być odpowiednio wyważone i dobrane w zależności od potrzeb dziecka i jego poziomu funkcjonowania.

na podstawie:
Terapia i edukacja osób z autyzmem. D. Danielewicz, E. Pisula (red.). Wydawnictwo APS, Warszawa 2003
www.pstis.org

Metoda opcji

Metoda Opcji reprezentuje filozoficzne podejście do prowadzenia terapii z dziećmi autystycznymi. Punktem jej wyjścia jest Postawa Opcji, z której zrodziła się ta metoda: "Kochać kogoś to znaczy być z nim szczęśliwym". Pracę nad dzieckiem autystycznym rozpoczyna się od pracy nad Postawą Rodzica, a mianowicie nad akceptacją swojego dziecka. Wg  twórców tej metody, Suzi i Barrego Kaufmanów, tylko z takim podejściem rodzic może wejść w rolę terapeuty i rozpocząć pracę z  dzieckiem.

Właściwe postępowanie terapeutyczne rozpoczyna się naśladownictwem ruchów i reakcji dziecka. Przez to wkracza się w jego świat, zbliża się do niego, a jednocześnie wzbudza zainteresowanie sobą i otoczeniem . Proces ten, jak wynika z doświadczenia twórcy metody,  nie jest prosty; wymaga czasu i dostarczenia dziecku silnej motywacji, która da jemu odwagę do wyjścia poza samego siebie, w świat mniej uporządkowany i mniej przewidywalny.

Dlatego też terapia musi odbywać się w maksymalnie uproszczonym otoczeniu, co da dziecku możliwość zbudowania dróg w mózgu, które autyzm zdezorganizował. Wówczas jest w stanie, poprzezrozkładanie każdego wydarzenia na części, łatwiej przyswoić "nowy nieznany mu świat".

na podstawie:
B.N. Kaufman, Przebudzenie naszego syna. Fundacja SYNAPSIS, Warszawa.

SNOEZEL

SNOEZEL jako jedna z metod terapii osób z zachowaniem autoagresywnym.

W literaturze spotyka się wiele definicji autoagresji. Jedna z definicji brzmi: „autoagresję możemy rozpatrywać jako jedną z form autostymulacji, która prowadzi do poważnego uszkodzenia ciała. Przechodzi ona często w nawyk tym bardziej uporczywy, im głębiej upośledzone jest dziecko autystyczne. Autoagresja jest prawdopodobnie mechanizmem dzięki któremu ból sobie zadawany, a więc poddający się kontroli tłumi cierpienie innego rodzaju, bardziej dolegliwe”(1).
Dorsch (2) natomiast pisze, że „zachowania autoagresywne to takie zachowania, których następstwem jest fizyczne uszkodzenie ciała”.

U osób z autyzmem jak i osób z niepełnosprawnością intelektualną AUTOAGRESJA ma często charakter rytmiczny i stereotypowy i ma na celu pobudzanie prioproceptywnych, westybularnych i kinestetycznych obszarów ciała. Zachowania autoagresywne prowadzą do samookaleczania i ekstremalnego pobudzania.

Przyczyn zachowań autoagresywnych możemy dopatrywać się m in., w braku odpowiedniej ilości bodźców, co związane jest z narażeniem osoby z niepełnosprawnością intelektualną na sytuację izolacji społecznej. Dlatego autoagresja pojawia się często jako forma adaptacji do trudnych warunków. Deficyt bodźców uzupełniany jest przez konkretne formy zachowań autoagresywnych.

U dzieci z autyzmem obserwujemy następujące zachowania autoagresywne:

• u dzieci z deficytem bodźców dotykowych: bicie siebie, gryzienie, opukiwanie, drapanie.

• u dzieci z deficytem bodźców optycznych: naciskanie gałek ocznych, wkładanie palców do oka, uderzanie w oczodoły.

• u dzieci z deficytem bodźców słuchowych: dociskanie uszu.

• u dzieci z deficytem bodźców przedsionkowych: uderzanie w żuchwę, uderzanie w skroń.

Zachowania autoagresywne pojawiają się także w sytuacji odwrotnej czyli z nadmiaru bodźców co często obserwujemy u osób z autyzmem, które mają problemy z ich odbiorem i integracją. Sytuacja ta przypomina sytuację „powodzi informacyjnej (3)” z którą jednostka musi sobie poradzić. Osoby autystyczne wytwarzają wówczas system obronny, w którym istotną rolę odgrywają zachowania autoagresywne i stereotypowe.

Zachowania autoagresywne są nieporządne, w związku z tym należy szukać odpowiednich form terapii. Ważne jest aby metoda nie tylko redukowała te zachowania ale również uczyła nowych, alternatywnych form zachowania.

Jedną z  form terapii jest METODA SNOEZEL.

Snoezel pochodzi od dwóch holenderskich słów; snuffeln - węszyć, obwąchiwać i doezelen - drzemać, być w półśnie. Najważniejszym celem terapii jest dostarczanie osobom autystycznym i z upośledzeniem umysłowym, u których występuje zachowanie autoagresywne pozytywnych bodźców, które podobne są do tych, jakie doświadcza w łonie matki. Terapia ma także za zadanie wspomaganie aktywności i spontaniczności u osób z upośledzeniem umysłowym jak i podniesienie ich poziomu tolerancji na stres (4).

Celem tej terapii jest również pobudzanie zmysłów, oddziaływanie na nie przy pomocy odpowiednich bodźców. A poprzez to wyzwolenie aktywności własnej osoby poddanej tej terapii oraz ułatwienie kontaktu z opiekunem. To pobudzanie dotyczy konkretnego zmysłu. Oddziałuje się nań podając osobie ściśle uporządkowane proste bodźce, np., dźwięki, barwne plamy w specjalnie do tego przygotowanych salach. Pozostawia się jej jednak swobodę co do wyboru bodźców jak i czasu koncentrowania się na nich. Bodźce te są dobrane w taki sposób, by nie tylko stymulowały zmysły, ale i umożliwiały miły odpoczynek połączony z biernym ich odbiorem. Tworzy się tym samym łatwiejsze do zrozumienia środowisko. Daje się możliwość odprężenia oraz stwarza poczucie bezpieczeństwa (5).

Dzięki tej metodzie ogranicza się częstotliwość występowania różnego typu nie akceptowanych społecznie reakcji (autoagresja, agresja). Reakcje te mogą być skutkiem przebywania w „normalnym” świecie, pełnym chaosu i niezrozumiałych, niemożliwych do odczytania informacji. W takim otoczeniu osoba czuje się bezpiecznie, spokojnie. Prowadzi to do wyciszenia i relaksacji, co jest ważne u osób z autyzmem, u których lęk i dezorientacja uniemożliwiają działania ukierunkowane prowadzące do kontrolowania świata zewnętrznego.

• W Sali Doświadczeń Świata znajdujemy:

• Tablica dźwiękowo - świetlna;

• Wodospad świetlny;

• Węże świetlne;

• Poduszki elektryczne (masażery);

• Masażery ręczne;

• Rękawice do masażu;

• Piłeczki;

• Emiter zapachów;

• Lampy ultrafioletowe

• Granulaty;

• Świetlna kula;

• Jeżyki świetlne;

• Masażer wodny;

• Płytki o różnych fakturach.

W naszym Ośrodku znajduje się również tak wyposażona sala. Zajęcia które się w niej odbywają dostarczają różnorodnych bodźców, wspomagają rozwój spostrzegania, przybliżają otaczający świat. Praca z dziećmi metodą snoezel poprawia również sprawność w obrębie motoryki małej, poprawia czucie głębokie, powierzchniowe, daje poczucie bezpieczeństwa i zaufania, a w rezultacie ogranicza występowanie zachowań autoagresywnych.

(1) Olechnowicz.H., Wokół autyzmu.Fakty, skojarzenia  refleksje., Warszawa 2004, WSiP, str. 34.

(2) Dorsch w: Kopeć.D., Zachowanie autoagresywne osób z niepełnosprawnością intelektualną., Poznań 1999, str. 37.

(3) Kopeć.D., Zachowanie autoagresywne... op.cit., str 68.

(4) Tamże, str. 107-108

(5) Pilecki.J. (red)., Usprawnianie, wychowanie i nauczanie osób z głębokim upośledzeniem umysłowym., Kraków 2000, Wyd. Nauk. Akad. Pedagog., str. 21-22.

Praca z dzieckiem autystycznym

mgr Anna Skowronek

W klasach I-III szkoły podstawowej dla dzieci autystycznych stosuje się metodę ośrodków pracy. Jest to metoda, która daje możliwość najefektywniejszego nauczania dzieci w młodszym wieku szkolnym niezależnie od rodzaju szkoły i poziomu rozwoju uczniów. Jest ona dostosowana do ich potrzeb psychofizycznych i daje wiele możliwości uczenia się przez działanie. W toku pracy uczeń obserwuje, mówi, słucha, czyta, pisze, liczy, maluje, rysuje, śpiewa i wykonuje wiele innych czynności, sprzyjających jego rozwojowi. Dzięki swobodnemu regulowaniu czasem pracy i przerwami nauczyciel dostosowuje długość zajęć do możliwości koncentracyjnych dzieci. Wykorzystując wszystkie zmysły, dziecko łatwiej i pełniej przyswaja wiadomości i umiejętności. Metoda ośrodków pracy jest na tyle elastyczna, że pozwala wykorzystywać wiele innych metod sprzyjających lepszemu rozwojowi dzieci. Proponowane niżej metody pracy można wykorzystywać w całości lub tylko ich elementy od potrzeb, wiedzy i inwencji pedagoga.

Metoda Weroniki Sherborne znajduje zastosowanie w pracy z dziećmi z zaburzeniami rozwoju psychoruchowego, a więc głównie przeznaczona jest dla dzieci upośledzonych umysłowo. Zajęcia Ruchu rozwijającego koncentrują się przede wszystkim na kontakcie z innymi osobami, komunikacji pozawerbalnej oraz aspekcie terapeutycznym, którego podstawą jest ruch. Stosując tę metodę rozwijamy u dzieci:

• poczucie bezpieczeństwa,

• pewność siebie w poruszaniu się w przestrzeni,

• zaufanie do innych,

• spontaniczność i aktywność,

• poczucie sprawstwa,

• świadomość własnego ciała,

• umiejętność nawiązywania kontaktów,

• umiejętność rozróżniania kierunków i tempa ruchów ciała.

Metoda ta wymaga od nauczyciela nie tylko znajomości ćwiczeń, ale przede wszystkim terapeutycznego podejścia do dziecka, podejścia opartego na umiejętności nawiązywania kontaktu, otwartości na potrzeby dziecka i elastyczności w prowadzeniu zajęć.

Poranny krąg, czyli stymulacja polisensoryczna (obejmująca swym zasięgiem dotyk, wzrok, słuch, węch i smak) według pór roku - to rodzaj zajęć których celem jest budowanie zaufania i poczucia bezpieczeństwa poprzez dostarczenie dziecku pewnej ilości bodźców. Spotykając się rytualnie w czasie "porannego kręgu" z dziećmi stwarzamy miły, pogodny nastrój. Podstawą tworzenia programu jest świat przyrody, którego jesteśmy częścią. Ten świat jest źródłem symboli podstawowych: żywiołów, barw, zapachów, smaków, wrażeń dotykowych i termicznych. Na co dzień obcujemy ze światem oferującym nam bogactwo różnorodnych polisensorycznych bodźców oddziałujących na stan naszej psychiki. Organizując "poranny krąg", terapeuta inspiruje się światem natury.

Celem metody Integracji Sensorycznej (SI) jest dostarczenie dziecku doświadczeń poprzez odpowiednio dobraną sekwencję ćwiczeń sensoryczno-motorycznych. Program usprawnia odbiór i integrację bodźców sensorycznych w ośrodkowym układzie nerwowym. Wzrasta poczucie bezpieczeństwa dziecka, świadomość własnych odczuć i emocji. Sekwencja ćwiczeń stymulujących zmysły: słuchu, dotyku, smaku, węchu trwa od 30 do 45 minut, przy czym ćwiczenia początkowo wykonywane są w tej samej kolejności. Takie uporządkowanie świata i fakt, że dziecko samo będzie mogło przewidzieć co za chwilę będzie się działo- wydobywa je z chaosu, w którym żyje. Powstaje możliwość rozwoju kontaktów emocjonalnych z najbliższymi, a także społecznych i z rówieśnikami.

Dzięki proponowanym Programom Aktywności - Metody Knilla rozwijamy u dziecka kontakt społeczny, naśladownictwo, ruch i znajomość własnego ciała. Program ułożony jest w sekwencję powtarzających się na tle specjalnego akompaniamentu muzycznego ćwiczeń. Muzyka tworzy klimat, w ramach którego wykonywane są poszczególne elementy programów, jednocześnie wprowadza strukturę, która podporządkuje przebieg zajęć. Terapia Knilla przynosi dziecku już po krótkim czasie jej stosowania poczucie bezpieczeństwa i pozwala terapeucie nawiązać łatwiej kontakt emocjonalny z uczniem.
Kinezjologia edukacyjna, czyli nauka o ruchu, jest odmianą "wychowania fizycznego", lecz polegającą na bardzo specyficznych ruchach - takich, których wykonanie aktywizuje i stymuluje odpowiednie obszary mózgu, powodując zwiększenie ilości połączeń nerwowych między prawą i lewą półkulą. Dzięki temu poprawia się jakość pracy mózgu jako całości, sprawiając również, że ciało i mózg pracują w sposób optymalny na rzecz rozwoju i twórczej samorealizacji człowieka.

Od wczesnego niemowlęctwa poprzez całe życie ruch fizyczny odgrywa ważną rolę w tworzeniu sieci komórek nerwowych, które faktycznie stanowią istotę uczenia się. Procesy myślenia i uczenia odbywają się nie tylko w głowie. Wręcz przeciwnie, ciało odgrywa integralną rolę w całej aktywności intelektualnej.

Amerykanin Paul Dennison i jego żona pracując z dziećmi upośledzonymi zauważył, że gdy nauka takich dzieci odbywa się w ruchu sprawia im ona znacznie mniej trudności niż w spoczynku. Obserwując, które ruchy posiadają najbardziej zbawczy wpływ na dzieci, stworzył kanon podstawowych ćwiczeń, nazywając je gimnastyką mózgu. Stosowanie gimnastyki mózgu może mieć zbawienne skutki przede wszystkim u tych, których współdziałanie obu półkul mózgowych jest zakłócone lub niepełne. Dzięki bardzo prostym ćwiczeniom niedostatki we współpracy obu półkul mogą być prędko nadrobione. Gimnastyce mózgu wystarczy poświęcić kilkanaście minut dziennie by osiągnąć wymierne, zauważalne rezultaty.

Podstawowe ćwiczenie z Kanonu Dennisona to ruchy naprzemienne. Powodują one, iż przepływ informacji z jednej półkuli mózgowej do drugiej następuje nawet dwadzieścia osiem razy szybciej. Do nich należy zaliczyć:

• naprzemienne chodzenie w miejscu, polegające na dotyku prawym łokciem do lewego kolana, lewym łokciem do prawego kolana. Ćwiczenie należy wykonywać powoli, można też dotykać prawą ręką do lewej stopy i lewą do stopy prawej.

• ćwiczenie polegające na kreśleniu w powietrzu leniwych ósemek (tzn. leżących), które najpierw wykonujemy jedną ręką, potem drugą.

• innym wariantem jest kreślenie w powietrzu leniwych ósemek dwiema złożonymi do siebie dłońmi, z ustawionym pionowo w górę kciukiem, przy czym szczególną uwagę należy zwrócić na wodzenie wzrokiem za kciukiem.

• tzw. słoń to jedno z najbardziej integrujących ćwiczeń gimnastyki mózgu. Wykonuje się je poprzez położenie lewego ucha na lewym ramieniu, a potem wyprostowaniu lewej ręki jak trąby. Przy rozluźnionych kolanach należy tą ręką "rysować" przed sobą wzór leniwej ósemki, jednocześnie śledząc ruch końców palców. Ćwiczenie dla większego efektu wykonywać należy ręką prawą i lewą.

Metoda ułatwionej komunikacji
Wśród dzieci autystycznych bardzo dużą grupę stanowią dzieci nie mówiące, lub z mową echolaliczną. Rodzice w oczekiwaniu na rozwinięcie się mowy u swoich dzieci, starają się zrozumieć ich gesty, mimikę twarzy lub dźwięki wydawane w różnych sytuacjach, jednak ten język ciała jest bardzo ograniczony. Niestety u pewnej grupy dzieci mowa może się nigdy nie rozwinąć, dlatego wielką szansę w nawiązaniu dialogu rodziców z dzieckiem daje metoda ułatwionej komunikacji (U/K). Jest to sposób nie tylko do nawiązania prostego dialogu, ale pozwala w wielu przypadkach poznać myśli dziecka, to jak ocenia i pojmuje otaczający je świat.

Warunkiem do wprowadzenia metody ułatwionej komunikacji jest, aby dziecko posiadło umiejętność czytania i znajomość liter. Prostym i dosyć popularnym sposobem nauki czytania jest metoda czytania całowyrazowego (tzw. met. Domana). Jest to praca żmudna, długotrwała i w wielu przypadkach jedyna możliwa do zastosowania, dająca jednak bardzo dobre efekty. Naukę metodą Domana można zacząć bardzo wcześnie, bo już w 4-5-tym roku życia, zależnie od stanu dziecka (nigdy nie jest za późno). Kiedy dziecko zna oraz rozumie znaczenie odpowiedniej ilości słów (około 2 lata), można przystąpić do prób treningu ułatwionej komunikacji.

Aby opisać metodę U/K niezbędne jest wprowadzenie takich terminów jak: wspomagający - osoba (najlepiej cały czas jedna), która pomaga wskazywać litery osobie niepełnosprawnej; piszący - osoba niepełnosprawna; tablica - kartka papieru z odwzorowaną klawiaturą maszyny do pisania, z wszystkimi polskimi literami; pisanie - jest to wskazywanie przez piszącego kolejnych liter wyrazu na tablicy. Tablicę najlepiej wykonać w wielkości A-4, na której litery oddzielamy od siebie wyraźnymi liniami, tworząc okienka z literką w środku. Osoba wspomagająca ujmuje delikatnie dłoń piszącego tak, aby zwisające palce (lub palec) mogły wskazywać litery i ustawia nad dolną krawędzią tablicy. Wspomagający (lub osoba trzecia) zadaje piszącemu proste pytanie (na które piszący na pewno zna odpowiedź). Wspomagający stara się wraz z piszącym literka po literce "złożyć" wyraz będący odpowiedzią. Nie można zwracać uwagi na ortografię czy gramatykę, nie jest to istotne, a może zrazić piszącego. Stopniowo, w miarę postępów piszącego wprowadzamy coraz trudniejsze zadania. Po wskazaniu każdej litery, zdecydowanym ruchem wracamy nad krawędź tablicy, aby podkreślić ich odrębność. Kierowanie ręką dziecka przez osobę wspomagającą jest dopuszczalne tylko na samym początku stosowania U/K i tylko po to, aby dziecko zrozumiało, na czym polega ta "zabawa". Musi to być na tyle krótki czas, żeby dziecko nie przyzwyczaiło się do pomocy. Można też rozmową zachęcać do pisania i naprowadzać na prawidłową odpowiedź. Kiedy piszący wyraźnie ciągnie dłonią w kierunku jakiejś litery, wspomagający nie ma problemów z odczytaniem wyrazu, ale mogą to być także ruchy ledwie wyczuwalne i mało precyzyjne, a od osoby wspomagającej zależeć będzie, na ile odczytany wyraz jest myślą piszącego. Jest to etap początkowy, celem treningu U/K jest doprowadzenie do samodzielnego pisania na klawiaturze, o ile piszący będzie do tego zdolny pod względem manualnym.

Jest jeszcze wiele metod, które można wykorzystać, w ich doborze zawsze należy kierować się potrzebami indywidualnymi dzieci, ich upodobaniami i możliwościami.

ZASTOSOWANIE TEORII UCZENIA SIĘ W TERAPII MAŁYCH DZIECI Z AUTYZMEM

NA PRZYKŁADZIE PROJEKTU WCZESNEJ INTERWENCJI O. I. LOVAASA

 

Jacek Kozłowski

Instytut Psychologii, Uniwersytet Gdański

Polskie Towarzystwo Analizy Behawioralnej

        Autyzm jest poważnym zaburzeniem rozwojowym, rozpoczynającym się we wczesnym dzieciństwie (przed 3 rokiem życia). Występuje - w zależności od przyjętych kryteriów diagnostycznych - u około 5-20 dzieci na 10.000 urodzin, trzy razy częściej u chłopców niż u dziewczynek. Przyczyny powstawania zaburzenia nie są jeszcze dostatecznie wyjaśnione, jednakże wyniki wielu badań zdają się potwierdzać hipotezę o jego organicznym podłożu. Ponieważ jednak nie zidentyfikowano jak dotąd specyficznego, wspólnego dla wszystkich przypadków zestawu biologicznych czynników etiologicznych, dlatego też diagnoza autyzmu opiera się na stwierdzeniu obecności charakterystycznych zachowań związanych z tym zaburzeniem. Taki właśnie behawioralny charakter mają definicje autyzmu zamieszczone w obowiązujących na świecie zestawach kryteriów diagnostycznych: ICD-10 (World Health Organization, 1992) i DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994). Według nich autyzm charakteryzuje się obecnością głębokich, jakościowych zaburzeń w interakcjach społecznych i komunikacji (zarówno werbalnej, jak i niewerbalnej), a także występowaniem ograniczonych, powtarzających się i stereotypowych wzorców zachowań, zainteresowań i aktywności.

        Specyfika zaburzeń funkcjonowania dzieci z autyzmem, przede wszystkim w sferze kontaktów społecznych i komunikacji, stanowiła i nadal stanowi ogromne wyzwanie dla rodziców, nauczycieli i terapeutów. Wiele tradycyjnych form oddziaływania terapeutycznego okazało się nieskutecznych w zetknięciu z tak szerokim zakresem deficytów rozwojowych. Obecnie najlepsze rezultaty, czego dowodzą obiektywne badania, przynosi wcześnie podjęta, intensywna terapia behawioralna, oparta o założenia współczesnej teorii uczenia się (Lovaas, 1987; Maurice i inni, 1996). Podstawowym celem tak rozumianego procesu terapeutyczno-edukacyjnego jest kształtowanie u dziecka jak największej ilości zachowań adaptacyjnych, które rozwiną jego niezależność i umożliwią mu efektywne funkcjonowanie w środowisku. Drogą do tego celu jest:

• systematyczne wzmacnianie (nagradzanie) coraz bardziej zbliżonych do docelowych form zachowania przy użyciu znaczących dla dziecka wzmocnień. W pierwszym etapie terapii są to zazwyczaj tzw. wzmocnienia pierwotne, w postaci smakołyków lub preferowanych przez dziecko aktywności, w tym również zachowań autostymulacyjnych. Później, co również jest wynikiem uczenia się, coraz większego znaczenia nabierają wzmocnienia społeczne.

• ścisłe kontrolowanie sytuacji, w których zachowanie przebiega. Oznacza to odpowiedni sposób wydawania poleceń, które w pierwszej fazie terapii muszą być krótkie i bardzo konkretne, oraz umiejętne wprowadzanie i wycofywanie różnorodnych podpowiedzi (manualnych, wizualnych, werbalnych, itp.). Temu samemu celowi służy wprowadzanie do środowiska terapeutycznego wyraźnej struktury czasowo-przestrzennej.

        Pracę z małymi dziećmi charakteryzuje konieczność rozbijania umiejętności złożonych na bardzo drobne elementy składowe, z których każdy musi być uczony oddzielnie. Nowe umiejętności są dobudowywane do już istniejących (opanowanych). Z tego powodu nauczanie dzieci z autyzmem często porównuje się do budowania piramid (Lovaas i Smith, 1989, Lovaas i inni, 1981/1993). Tempo uczenia się poszczególnych dzieci jest bardzo zróżnicowane, jednakże większość z nich wymaga bardzo wielu powtórzeń dla opanowania nowych umiejętności. Umiejętności te muszą być następnie ćwiczone w różnych miejscach i z różnymi osobami, aby mogły zostać zgeneralizowane, tzn. aby dziecko zaczęło je wykorzystywać na co dzień, w swoim naturalnym środowisku. Idealnym rozwiązaniem jest tu stopniowe przechodzenie od nauczania indywidualnego do nauczania w małej, a następnie w dużej grupie rówieśników. Ostatecznym celem terapii jest nauczenie dziecka jak uczyć się od normalnego środowiska i jak oddziaływać na to środowisko w sposób, który będzie konsekwentnie przynosił pozytywne rezultaty dziecku, jego rodzinie i innym ludziom (Maurice i inni, 1996).

        Badania dotyczące zastosowania praw teorii uczenia się w terapii dzieci z autyzmem zainicjował w latach 60. amerykański psycholog norweskiego pochodzenia O. Ivar Lovaas. Jeden z najważniejszych programów badawczych Lovaasa - Young Autism Project - poświęcony był ocenie efektywności technik behawioralnego nauczania bardzo małych dzieci autystycznych (poniżej 4 roku życia). W 1987 roku Lovaas opublikował niezwykle obiecujące wyniki swego wieloletniego eksperymentu. Pokazują one, że po 2-3 latach intensywnej terapii behawioralnej (30-40 godzin indywidualnych zajęć tygodniowo), w której główny nacisk położony był na rozwój mowy i umiejętności społecznych, 47% dzieci z grupy eksperymentalnej osiągnęło normalny poziom funkcjonowania, podczas gdy w grupach kontrolnych wynik taki osiągnęło jedynie 2% dzieci (Lovaas, 1987). Lovaas był pierwszym badaczem, który udokumentował tak istotną poprawę funkcjonowania u tak dużej części dzieci poddanych terapii. Co więcej, efekty terapii okazały się być trwałe, co wykazały badania przeprowadzone przez niezależnych ekspertów w kilka lat po jej zakończeniu (McEachin i inni, 1993). W 1994 roku Lovaas zainicjował międzynarodowy program badawczy - Multi-Site Young Autism Project - którego celem jest zbadanie, czy tak optymistyczne wyniki pierwszego eksperymentu mogą zostać powtórzone w innych ośrodkach badawczych. Wstępne raporty z badań, publikowane w literaturze fachowej, zdają się potwierdzać tę hipotezę (Birnbauer i inni, 1993; Sallows i Graupner, 1999). Warto dodać, że badania Lovaasa znalazły swój oddźwięk także w Polsce, czego przykładem jest tworzony obecnie Projekt Wczesnej Interwencji przy Instytucie Psychologii Uniwersytetu Gdańskiego.

        Oczywiście aby program intensywnej terapii behawioralnej przyniósł oczekiwane rezultaty muszą być spełnione określone warunki. Pierwszym warunkiem jest odpowiednie przygotowanie merytoryczne osób, które mają go realizować. Terapeuci powinni przejść przynajmniej podstawowe szkolenie teoretyczne z zakresu analizy behawioralnej (współczesnej teorii uczenia się), a także szkolenie praktyczne - w formie warsztatowej - poświęcone stosowaniu poszczególnych technik modyfikacji zachowania. Organizowaniem tego rodzaju szkoleń zajmuje się m.in. Polskie Towarzystwo Analizy Behawioralnej. Nadzór merytoryczny nad realizowanym programem terapeutycznym powinien sprawować superwizor. Superwizorem może zostać osoba z wyższym wykształceniem psychologicznym lub pedagogicznym, posiadająca gruntowną wiedzę z zakresu analizy behawioralnej, oraz co najmniej kilkuletnie doświadczenie bezpośredniej pracy z dziećmi z autyzmem.

        Ponieważ na każdym etapie terapii ogromną rolę odgrywają rodzice dziecka, dlatego też niezwykle ważnym zadaniem superwizora jest bieżące informowanie ich o tym, w jaki sposób rozwija się program terapeutyczny. Służą temu cotygodniowe spotkania zespołu składającego się z superwizora, terapeutów, rodziców i dziecka. Podczas tych spotkań rodzice biorą czynny udział w podsumowaniu mijającego tygodnia, a także w wytyczaniu kolejnych celów terapii. Innym ważnym zadaniem superwizora jest zapewnienie rodzicom możliwości ciągłego poszerzania wiedzy na temat stosowanych technik terapeutycznych. Służy temu organizowanie specjalnych szkoleń dla rodziców, a także zapewnienie im dostępu do aktualnej literatury. Sporym problemem jest niestety bardzo ograniczona ilość książek i artykułów w języku polskim, zawierających konkretne wskazówki dotyczące tego, co i w jaki sposób należy robić. Szczególnie godny polecenia jest tu podręcznik Lovaasa „Nauczanie dzieci niepełnosprawnych umysłowo” (Lovaas, 1981/1993). Podobny - czysto praktyczny cel - stawia przed sobą niniejszy rozdział. W dalszej jego części omówione zostaną wybrane zagadnienia dotyczące sposobu realizacji trzech zasadniczych celów terapii behawioralnej:

• rozwijania zachowań deficytowych,

• redukowania zachowań niepożądanych,

• generalizowania i utrzymywania efektów terapii.

Na zakończenie przedstawiony zostanie sposób organizacji terapii w Projekcie Wczesnej Interwencji według modelu O. I. Lovaasa.

Rozwijanie zachowań deficytowych

        Zachowaniami deficytowymi nazywamy te zachowania, które uważa się za prawidłowe i pożądane u dziecka w pewnym wieku i w pewnych okolicznościach, a które u dziecka z autyzmem występują zbyt rzadko lub nie występują wcale (np. prawidłowa mowa, okazywanie uczuć, zabawa zabawkami, itd.). Podstawową procedurą służącą rozwijaniu zachowań deficytowych jest kształtowanie. Spróbujmy przyjrzeć się nieco bliżej poszczególnym jego elementom.

        Pierwszym krokiem w kierunku rozwijania zachowań deficytowych u dzieci z autyzmem jest zidentyfikowanie wzmocnień, dzięki którym dzieci te będą rzeczywiście zmotywowane do pracy. Często niesłusznie sądzi się, że wybór takich wzmocnień jest zadaniem łatwym. „Czyż po prostu nie dajesz dziecku kawałka cukierka i nie mówisz: `Dobrze'?” - pada pytanie. Jednakże proces ten rzadko bywa taki prosty.

        Zgodnie z definicją wzmocnieniem jest każdy bodziec, który następuje po reakcji i zwiększa prawdopodobieństwo ponownego jej wystąpienia. Oznacza to, że bodźce wzmacniające identyfikowane są w sposób funkcjonalny, nie racjonalny. Nie możemy bowiem z góry założyć, że dany bodziec będzie miał charakter wzmacniający - przekonamy się o tym dopiero wtedy, gdy zaobserwujemy, że zachowanie po którym on następuje faktycznie zaczyna pojawiać się częściej. Właściwości wzmacniające nie leżą bowiem w samym bodźcu, ale w jego - chwilowym niekiedy - wpływie na zachowanie. Dla dziecka ten sam bodziec może mieć w jednej chwili charakter wzmacniający, by po pewnym czasie stać się bodźcem obojętnym, czy wręcz awersyjnym. Przykładem może być dziecko uwielbiające słodycze, które zazwyczaj zrobiłoby dużo, aby dostać coś pysznego. Jednakże te same słodycze stracą swe właściwości wzmacniające w momencie, gdy dziecko zje ich za dużo i pojawią się nudności. Warto więc pamiętać, że stany deprywacji i nasycenia grają istotną rolę w determinowaniu siły potencjalnego wzmocnienia w danej chwili.

        Z przytoczonej wyżej definicji wzmocnienia można wysnuć jeszcze jeden oczywisty wniosek - nie istnieją wzmocnienia uniwersalne, czyli takie, które są skuteczne w przypadku wszystkich dzieci. To, że dany bodziec „działa” wzmacniająco w przypadku 90% dzieci wcale nie oznacza, że będzie równie skuteczny w przypadku dziecka z którym pracujemy. Dlatego niezbędna jest uważna obserwacja zachowania dziecka, a także przeprowadzenie wywiadu z rodzicami w celu zebrania informacji na temat potencjalnych wzmocnień (preferowanych przez dziecko smakołyków, napojów, zabawek czy aktywności). Znalezienie bodźców będących wzmocnieniami dla dzieci z autyzmem wydaje się zadaniem szczególnie trudnym. Powodem jest tu swoisty brak podatności na wzmocnienia konwencjonalne, a w szczególności na wzmocnienia społeczne, takie jak aprobata ze strony otoczenia. Tak więc jednym z pierwszych celów terapii jest nadanie charakteru wzmacniającego tego rodzaju bodźcom. Wykorzystuje się w tym celu klasyczny mechanizm warunkowania, polegający na kojarzeniu bodźców początkowo obojętnych (np. pochwał) ze wzmocnieniami pierwotnymi (np. z jedzeniem). Wzmocnienia społeczne mogą być następnie wykorzystywane do rozwijania i utrzymywania takich zachowań, jak  komunikowanie się czy zabawa z innymi dziećmi (Favell, 1983).

        Inną szeroko stosowaną strategią wzmacniania, jest używanie zachowań często występujących u dzieci jako wzmocnień pozytywnych. Użycie zachowań wysoko prawdopodobnych jako wzmocnień dla zachowań mało prawdopodobnych znane jest jako zasada Premacka (Premack, 1959). Typowym przykładem zastosowania tej zasady jest pozwalanie dzieciom na zabawę zabawkami (wysoko prawdopodobne zachowanie) pod warunkiem zakończenia odrabiania lekcji (mało prawdopodobne zachowanie). Tak więc pozwolenie dzieciom z autyzmem na wykonywanie preferowanych aktywności, takich jak oglądanie telewizji, rysowanie czy słuchanie muzyki, jako wzmocnienie za angażowanie się w prawidłowe zachowania, jest oczywiście strategią obiecującą. Wątpliwości pojawiają się w momencie, gdy preferowane aktywności same w sobie są niepożądane. Kiedy zachowania niepożądane okazują się być dominujące w hierarchii zachowań prezentowanych przez dziecko z autyzmem, koncepcja wzmacniania Premacka może wydawać się niemożliwa do zaakceptowania. Pozwolenie dziecku na angażowanie się w bujanie ciałem, trzepotanie rękami, czy zachowania hiperaktywne, jako wzmocnienie za prawidłowe zachowanie, może wydawać się antyterapeutyczne dla dziecka. Sprawia to wrażenie aprobowania zachowań, które często same są przedmiotem terapii. Większość terapeutów behawioralnych uważa, że jeżeli bardziej konwencjonalne wzmocnienia, takie jak pochwała, jedzenie czy zabawa zabawkami są możliwe do zidentyfikowania, to z pewnością one powinny być użyte do wzmacniania zachowań pożądanych. Jednakże gdy nie można zidentyfikować konwencjonalnych wzmocnień pozytywnych i jeśli dziecko demonstruje silne preferencje dla niedestrukcyjnych, choć anormalnych wzmocnień, powinny być one użyte jako wzmocnienia pozytywne zachowań pożądanych (Favell, 1983). Tak więc jeśli dziecko siedzi na krześle, prawidłowo wykonuje polecenia, okazuje uczucia i powstrzymuje się od agresji - możemy pozwolić mu na zaangażowanie się przez krótki czas w bujanie się, trzepotanie rękami lub bieganie i krzyczenie. W miarę jak prawidłowe zachowania dziecka rozwijają się i przybierają na sile, liczba pożądanych zachowań wymaganych dla osiągnięcia pozytywnego wzmocnienia może być stopniowo zwiększana, a okres przeznaczony na angażowanie się w anormalne wzmocnienie może być sukcesywnie skracany. W ten sposób względny czas prawidłowego funkcjonowania dziecka jest coraz dłuższy, przy coraz krótszym czasie poświęconym na zachowania anormalne.

        Ponieważ wzmocnienia stanowią jeden z kluczowych elementów terapii, warto przytoczyć nieco praktycznych wskazówek dotyczących efektywnego ich stosowania: (Martin i Pear, 1996):

• Wytyczając cele terapii wybieraj konkretne zachowania (np. uśmiechanie się), a nie ogólne kategorie zachowań (np. uspołecznienie) - nikt nie będzie miał wątpliwości co należy wzmacniać.

• Jeśli to możliwe ucz takich zachowań, które przejdą pod kontrolę wzmocnień naturalnych (obecnych w naturalnym środowisku dziecka).

• Aby ocenić efektywność wzmocnienia, musisz określić jak często zachowanie pojawiało się przed rozpoczęciem programu, a jak często po jego wprowadzeniu.

• Wybieraj wzmocnienia praktyczne - łatwe w użyciu, łatwo dostępne i niezbyt kosztowne.

• Wybieraj wzmocnienia, które mogą być dostarczone natychmiast po zachowaniu.

• Wybieraj wzmocnienia, które mogą być zastosowane wielokrotnie bez spowodowania nasycenia.

• Wybieraj wzmocnienia, które nie wymagają dużej ilości czasu na „skonsumowanie”.

• Używaj tak wielu różnorodnych wzmocnień, jak to tylko możliwe.

• Staraj się dawać dziecku możliwość wyboru wzmocnienia (np. stosuj obrazkową „Listę wzmocnień”).

• Przed rozpoczęciem pracy powiedz lub pokaż dziecku jak będzie wzmacniane.

• Wzmacniaj natychmiast po pojawieniu się zachowania pożądanego.

• Wzmacniaj często, lecz po trochu (unikaj nasycenia).

• Dając dziecku wzmocnienie opisz zachowanie, które wzmacniasz (np. „Pięknie posprzątałeś pokój!”).

• Łącz wzmocnienia rzeczowe z pochwałami i kontaktem fizycznym (głaskaniem, łaskotaniem, itp.). Aby uniknąć nasycenia zmieniaj zwroty, których używasz jako wzmocnień społecznych („dobrze!”, „świetnie!”, „super!”, „pięknie!”, itp.). Bądź spontaniczny!

• Jeśli w ciągu 10 prób zachowanie pojawiało się na pożądanym poziomie, spróbuj stopniowo wycofywać wzmocnienia rzeczowe, podtrzymując zachowanie przy użyciu wzmocnień społecznych.

• Poszukuj naturalnych wzmocnień w środowisku dziecka, które będą podtrzymywać zachowanie po zakończeniu programu.

• Żeby upewnić się, że zachowanie jest wzmacniane okazjonalnie i utrzymuje się na pożądanym poziomie, zaplanuj przeprowadzanie okresowych prób sprawdzających po zakończeniu programu.

        Przypuśćmy, że dziecko nigdy lub bardzo rzadko angażuje się w pożądane zachowanie. Jeśli wynika to bardziej z nieznajomości tego zachowania, niż z braku motywacji do jego wykonania, wówczas wymagane jest odpowiednie użycie instrukcji słownych i różnego rodzaju podpowiedzi.       

        Wydając instrukcję słowną terapeuta powinien pamiętać o kilku podstawowych zasadach (Gelfand i Hartmann, 1984):

        Po pierwsze, musi być pewien, że dziecko koncentruje na nim swoją uwagę. Powinien więc wypowiedzieć imię dziecka i poczekać, aż nawiąże ono kontakt wzrokowy. W razie potrzeby może użyć podpowiedzi werbalnej („Popatrz na mnie”) lub manualnej (ręką nakierować głowę dziecka).

        Po drugie, terapeuta musi być pewien, że dziecko jest w stanie zrobić to, o co on je prosi. Musi więc dobrze znać zakres umiejętności dziecka, a w przypadku uczenia zachowań nowych, powinien umiejętnie stosować procedury podpowiadania, aby nie powodować u dziecka frustracji.

        Po trzecie, terapeuta musi być pewien, że instrukcja, którą wydaje, jest dla dziecka zrozumiała. Powinien to ocenić obserwując zachowanie dziecka po wydaniu polecenia, aby w razie potrzeby wprowadzić do programu nauczanie jego znaczenia przy użyciu podpowiedzi manualnych. Ponieważ dziecko uczy się znaczenia poleceń poprzez ich konsekwencje, dlatego po wydaniu każdego polecenia terapeuta powinien doprowadzić do jego wykonania. Polecenia - szczególnie w pierwszej fazie terapii - powinny być krótkie i precyzyjne.

        Po czwarte, terapeuta powinien wzmocnić każde prawidłowe wykonanie polecenia. W razie niepowodzenia dziecka, terapeuta może powtórzyć polecenie nieco inaczej sformułowane. Na przykład, rozpoczyna mówiąc: „Znajdź żółty kwadrat”, a gdy nie przynosi to oczekiwanego efektu może powiedzieć: „Pokaż żółty”. Terapeuta powinien jednak zostawić wystarczająco dużo czasu między poleceniami, aby nie przerywać żadnej próby prawidłowego wykonania zadania. Niektóre dzieci reagują wolniej niż inne, dlatego trzeba dopasować instrukcje do ich naturalnego stylu reagowania, jednakże bez tolerowania przesadnych opóźnień.

        Co jednak zrobić, gdy powtarzane instrukcje słowne nie powodują oczekiwanych reakcji? W takim przypadku istnieje potrzeba użycia dyskretnych podpowiedzi manualnych. Terapeuta może wziąć rękę dziecka, położyć ją na żółtym kwadracie i powiedzieć: „Dobrze, to jest żółty kwadrat”. Po czym natychmiast prosi dziecko, aby pokazało żółty kwadrat jeszcze raz, w razie potrzeby pomagając manualnie.

Innym przykładem użycia podpowiedzi jest następująca procedura, w której terapeuta stosujący jedzenie jako wzmocnienie, chce nauczyć dziecko nawiązywania kontaktu wzrokowego. Terapeuta trzyma łyżkę z ulubionym przysmakiem dziecka blisko swej twarzy, na wysokości oczu, i wydaje polecenie: „Popatrz na mnie”. Ponieważ jedzenie jest atrakcyjne dla dziecka, więc patrzy ono na nie, a przy okazji patrzy w oczy terapeuty. Jak tylko dziecko zaczyna reagować prawidłowo na polecenie „popatrz na mnie”, podpowiedź w postaci trzymania łyżki jest wycofywana, a reakcja jest pod prawidłową kontrolą werbalną.

        Podpowiedzi można używać również do rozwijania mowy dziecka. Przyjrzyjmy się temu na przykładzie uczenia artykulacji dźwięku „pu”. Na wstępie terapeuta demonstruje sposób artykulacji, mówiąc kilkakrotnie „pu”. Następnie może podpowiedzieć dziecku przez przytrzymanie jego warg razem, podczas gdy ono próbuje dmuchnąć, wzmacniając przy tym każdą prawidłową próbę. Kiedy dziecko zaczyna niezawodnie mówić „pu” z pomocą podpowiedzi, należy zacząć stopniowo ją wycofywać. Najpierw zamiast trzymać wargi dziecka terapeuta lekko je dotyka. Kiedy dziecko osiągnie ten etap, terapeuta dotyka palcami jedynie jego podbródka. W końcu terapeuta może wycofać rękę, a dziecko będzie nadal prawidłowo mówiło „pu”.

Podpowiedzi mogą mieć niekiedy charakter lekko negatywny (wówczas prawidłowa reakcja dziecka - powodująca wycofanie nieprzyjemnego bodźca - jest negatywnie wzmacniana), nie powinny mieć jednak charakteru przymusu. Ich jedynym celem jest zainicjowanie prawidłowej reakcji. Wystarczające więc powinno być lekkie dotykanie dziecka, pokierowanie jego ręką czy ustami, bądź też naprowadzanie wzroku przez poruszanie jego głową lub ograniczanie dłonią pola widzenia. Podpowiedzi należy wycofywać tak szybko, jak to tylko możliwe, aby reakcje dziecka nie stały się od nich zależne.

        Kiedy zidentyfikowaliśmy już potencjalne wzmocnienia, dzięki którym będziemy motywować dziecko do pracy, a także gdy opanowaliśmy już odpowiedni sposób wydawania poleceń, oraz technikę efektywnego wprowadzania i wycofywania podpowiedzi, stajemy przed kolejnym ważnym zadaniem - musimy dokonać wyboru zachowań docelowych. Celem ogólnym, który sformułowaliśmy na wstępie, jest kształtowanie u dziecka jak największej ilości zachowań adaptacyjnych. Pierwszym krokiem na drodze do realizacji tego celu jest tzw. trening umiejętności podstawowych. Nabycie tych umiejętności spowoduje zdecydowane przyśpieszenie nabywania bardziej złożonych zachowań funkcjonalnych.

        Pierwszą z umiejętności podstawowych jest posłuszeństwo, które uważa się za kluczowy komponent każdej sytuacji treningowej. Dziecko powinno zwracać uwagę na istotne cechy takiej sytuacji i prawidłowo reagować na wymagania, bez angażowania się w zachowania zakłócające, takie jak agresja czy autostymulacja. W przypadku dzieci autystycznych terapia behawioralna niemal zawsze rozpoczyna się od programu budowania posłuszeństwa. Etap ten Lovaas nazywa „przygotowaniem do uczenia się” (Lovaas i inni, 1981/1993). Polega on na wzmacnianiu wykonywania prostych poleceń (np. „usiądź”, „połóż ręce”, „popatrz na mnie”), które mogą być łatwo podpowiedziane manualnie, oraz - jeśli zachodzi taka konieczność - na eliminowaniu zachowań zakłócających naukę.

        Drugą umiejętnością podstawową jest różnicowanie, które stanowi podstawę uczenia się wielu zachowań. Pomaga ono także w funkcjonalnym wykorzystaniu nabytych umiejętności w zmieniającym się środowisku. W skład treningu różnicowania wchodzą dwa elementy: naśladowanie i dopasowywanie do wzoru.

        Naśladowanie jest podstawą nabywania umiejętności komunikacji werbalnej oraz wielu innych złożonych zachowań, których nie można łatwo podpowiedzieć manualnie (Young i inni, 1994). Pierwszym celem edukacyjnym jest zazwyczaj nauczenie dziecka naśladowania ruchów motoryki dużej na polecenie „Zrób tak”. Terapeuta może prezentować (modelować) proste ruchy motoryki dużej, a następnie podpowiadać manualnie dziecku sposób ich naśladowania. Kiedy dziecko opanuje umiejętność naśladowania całej klasy zachowań motorycznych i posiądzie tzw. uogólnioną umiejętność naśladowania (czyli mówiąc inaczej zrozumie zasadę naśladowania), może wówczas nauczyć się naśladowania zachowań wokalnych już bez użycia podpowiedzi. W ten sposób niemówiące dziecko z autyzmem można stopniowo nauczyć naśladowania artykulacji słów. Dzieci można  także uczyć naśladowania zachowań rówieśników w sytuacjach społecznych. Edukacyjna wartość rówieśników jako modeli jest w tym kontekście oczywista.

        Ćwiczenia związane z dopasowywaniem do wzoru są przydatne w przezwyciężaniu trudności z uwagą, takich jak tendencja do nadselektywności, czyli do zwracania uwagi na jeden wymiar bodźca z pominięciem innych wymiarów. Nadselektywność bodźców została wskazana jako możliwe wyjaśnienie różnic w sposobie reagowania dzieci z autyzmem oraz jako podstawa ich trudności w uczeniu się nowych zachowań (Lovaas i inni, 1979). Mówiąc ściśle, była ona łączona z trudnościami w uczeniu się różnicowania bodźców. Terapeuci behawioralni opracowali techniki pomagające dzieciom w przezwyciężaniu tego typu trudności. Polegają one na stopniowym komplikowaniu bodźców, które dzieci mają do siebie dopasowywać, oraz na umiejętnym stosowaniu podpowiedzi. Często jako podpowiedzi używa się bodźców dodatkowych, takich jak wskazywanie prawidłowego wyboru, podkreślanie, czy stosowanie różnych kolorów. Bodźce te są następnie stopniowo wycofywane aż do momentu, kiedy dziecko zacznie prawidłowo reagować pod ich nieobecność. Niestety, całkowite wycofanie tego typu podpowiedzi może być trudne w przypadku niektórych dzieci, ponieważ mogą one reagować tylko na podpowiedź, nie zwracając uwagi na bodziec podstawowy. Aby zaradzić temu problemowi opracowano specjalny rodzaj podpowiedzi, pozwalający dzieciom z tego typu trudnościami na czerpanie korzyści z procedury podpowiadania. Polega to na wyolbrzymieniu istotnego komponentu bodźca, a następnie, kiedy dziecko zacznie prawidłowo reagować na ten komponent, stopniowo wycofuje się to wyolbrzymienie aż do chwili, kiedy bodziec powróci do swego normalnego stanu. Przykładem może tu być uczenie różnicowania liter „E” i „F”. Najpierw wyolbrzymia się (np. pogrubia) dolną linię w „E”, a następnie stopniowo wraca się do jej normalnej grubości. Procedurę tę określa się mianem „podpowiedzi wewnątrz bodźca”, a jej mocną stroną jest to, że nigdy nie wymaga od dziecka reagowania równocześnie na różne wskazówki.  

        Kolejną niezwykle ważną umiejętnością jest umiejętność komunikowania się. Wielu zachowaniom niepożądanym prezentowanym przez dzieci - np. agresji - można przypisać funkcję komunikacyjną. Dlatego wyposażenie dziecka w umiejętności językowe, które mogą być użyte efektywnie w tym samym celu, co wcześniej zachowania niepożądane, może spowodować ogromną jakościową zmianę w obrazie funkcjonowania dziecka. Zasadniczą kwestią jest uczenie języka w naturalnym środowisku dziecka, a także aby był to język dla tego środowiska typowy. Dziecko musi artykułować mowę na tyle dobrze, lub musi używać takich środków pomocniczych, aby było rozumiane przez rówieśników. Najczęściej stosowanymi środkami pomocniczymi są znaki języka migowego i tablice komunikacyjne zawierające symbole. Zawsze jednak powinno się stosować zasadę „totalnej komunikacji”, która zaleca łączenie symboli z językiem mówionym, w celu uczenia dzieci słów i fraz najbardziej przydatnych dla efektywnego funkcjonowania w środowisku. Terapeuta powinien przy tym stale kształtować wokalne umiejętności dziecka, w celu rozwijania najbardziej funkcjonalnego sposobu komunikacji - języka mówionego. Szansy na rozwój funkcjonalnej komunikacji werbalnej u dziecka nie można wykluczyć prawie nigdy. Szczególnie w przypadku małych dzieci, u których pewien rozwój mowy nastąpił do 48 miesiąca życia, skupienie się na uczeniu języka mówionego poprzez naśladowanie jest wartą wysiłku inwestycją w przyszłość.

        Rozwijanie umiejętności społecznych jest kolejnym kluczowym elementem terapii. Nawet dziecko o dość zaawansowanym rozwoju języka musi być uczone spontanicznego używania go w kontaktach z rówieśnikami i opiekunami. Wartość treningu integracyjnego jest w tym przypadku oczywista. Umiejętności społeczne, takie jak współdziałanie w zabawie i w pracy, dzielenie się, inicjowanie i podtrzymywanie konwersacji, zadawanie pytań i naśladowanie rówieśników - mogą stać się przedmiotem uczenia. W nauce tej pomocne może być wykorzystanie rówieśników jako „nauczycieli”, zachęcanie dziecka autystycznego do zadawania pytań i udzielania odpowiedzi, oraz zapewnianie dziecku warunków, w których wielu rówieśników służyłoby jako „bodźce” dla pożądanych zachowań.

        W kontekście ogólnego celu terapii, jakim jest budowanie niezależności dziecka, niezwykle istotna jest jego umiejętność angażowania się w samodzielne aktywności. Niektóre dzieci domagają się ciągłej uwagi ze strony rodziców, co zaburza ich codzienne życie, inne zaś są tak zależne od podpowiedzi, że wymagają stałego nadzoru w czasie wykonywania swoich obowiązków. W takich przypadkach stosuje się procedury pozwalające stopniowo wydłużać czas, w którym dziecko samodzielnie angażuje się w zachowania prawidłowe, nie angażując się jednocześnie w zachowania niepożądane, takie jak autostymulacja. Dokonuje się tego poprzez stopniowe wydłużanie czasu trwania i ilości pracy wymaganej dla otrzymania konkretnego wzmocnienia. Dodatkowe procedury pozwalają na wycofanie obecności terapeuty lub rodzica podczas zajęć dziecka. Stosuje się w tym celu tzw. plany aktywności, zawierające symbole lub fotografie mówiące dziecku jakie czynności i w jakiej kolejności ma ono wykonać, aby uzyskać wzmocnienie. Plany aktywności mogą regulować zarówno przebieg sesji edukacyjnych, jak i rozkład zajęć w ciągu całego lub części dnia, włączając w to czynności związane z samoobsługą i ze spędzaniem czasu wolnego (Kranz i inni, 1993; MacDuff i inni, 1993).

        Zakres deficytów rozwojowych u dzieci z autyzmem jest zazwyczaj bardzo duży i dotyczy niemalże wszystkich sfer funkcjonowania. W konsekwencji ilość celów terapii jest ogromna, a zadanie polegające na konstruowaniu efektywnego programu terapeutycznego jest dość skomplikowane. Bardzo pomocne przy wytyczaniu kolejnych celów terapii mogą okazać się tzw. ramowe programy nauczania, zawierające szczegółowe listy umiejętności, ułożone zazwyczaj w porządku rozwojowym (np. Romanczyk i inni, 1994; Maurice i inni, 1996; Leaf i McEachin, 1999). Przykład tego rodzaju programu czytelnik znajdzie w załączniku do niniejszego rozdziału. Oczywiście programów takich nie można stosować w sposób schematyczny. Wytyczają one jedynie ogólne kierunki terapii poprzez wskazanie umiejętności, które należy rozwijać. Dla każdego dziecka musimy jednak opracować program indywidualny, dostosowany do jego specyficznych potrzeb. Zaczynamy zawsze od dokonania rzetelnej oceny poziomu funkcjonowania dziecka w poszczególnych sferach. W efekcie powinniśmy uzyskać szczegółową charakterystykę danego dziecka, zawierająca listę zachowań deficytowych, czyli nie występujących wcale lub występujących zbyt rzadko, listę zachowań niepożądanych, oraz listę zachowań prawidłowych znajdujących się w jego repertuarze. Dopiero na tej podstawie, a także na podstawie bieżącej oceny efektów naszej pracy, powinniśmy sukcesywnie dokonywać wyboru kolejnych celów terapii, nie zapominając przy tym o ogólnych prawach psychologii rozwojowej (Piaget i Inhelder, 1993):

• Rozwój dziecka odbywa się stadiami według określonego liniowego porządku.

• Porządek ten jest niezmienny.

• Stadia wcześniejsze w rozwoju przygotowują stadia następne i są dla nich niezbędną podstawą.

• Rozwój pojęć odbywa się zawsze w sposób ukierunkowany: od pojęć prostych do rozbudowanych oraz od konkretnych do abstrakcyjnych.

• Wcześniejsze stadia nigdy nie są w całości wyparte przez następne, w jakichś fragmentach pozostają.

        Rozwój dzieci z autyzmem, choć przebiega w sposób nietypowy i wymaga ukierunkowanej stymulacji ze strony otoczenia, nie przestaje podlegać ogólnym prawom natury. Dlatego powyższe uwagi zdają się być najlepszym podsumowaniem rozważań na temat dokonywania wyboru celów terapii.

Redukowanie zachowań niepożądanych

        W terapii zachowań niepożądanych możemy wyszczególnić trzy główne etapy. Po pierwsze, musimy precyzyjnie zdefiniować zachowania, które mamy zamiar modyfikować. Polega to na opisaniu topografii zachowań (co dziecko konkretnie robi), względnej częstości ich występowania, czasu trwania oraz sytuacji, w których się one pojawiają. Po drugie, zachowania muszą być dokładnie zmierzone. Pozwala to na ilościowe określenie wstępnego nasilenia danego zachowania, zidentyfikowanie środowiskowych zmiennych kontrolujących to zachowanie (np. w jakich sytuacjach zachowanie najczęściej się pojawia) oraz na ciągłą ocenę efektów terapii. Etap trzeci bazuje na dwóch pierwszych i polega na zaplanowaniu i wprowadzeniu w życie programu terapeutycznego. Terapeuta decyduje się na zastosowanie określonych procedur, które wydają się być najodpowiedniejsze dla poszczególnych zachowań będących przedmiotem terapii. Na tym jednak nie kończy się zadanie terapeuty. Niezbędna jest stała ocena efektywności zastosowanych procedur. Jeśli terapia jest nieefektywna, wtedy opracowuje się i wprowadza w życie nowy program, oparty na ocenie wstępnej i dodatkowych informacjach wynikających z niepowodzenia programu pierwszego. Taka procedura pozwala na stałe ewoluowanie programu terapeutycznego, tak aby był on najodpowiedniejszy dla konkretnego dziecka (Schreibman, 1988).

        Procedury redukujące zachowania niepożądane zawierają szeroką gamę technik, począwszy od wygaszania, wybiórczego wzmacniania zachowań alternatywnych, wykluczania czy hiperkorekcji, aż do stosowania bodźców awersyjnych. Terapeuci behawioralni kładą jednak ostatnio coraz większy nacisk na stosowanie jak najmniej awersyjnych procedur redukujących (Green, 1990). Wynika to zarówno z przesłanek etycznych, jak i z wiedzy o wielu niekorzystnych efektach ubocznych, związanych ze stosowaniem tego rodzaju technik (Zimbardo i Ruch, 1988; Martin i Pear, 1996).

        Szczególnie warta bliższego przyjrzenia się jest procedura wygaszania. Polega ona na systematycznym wycofywaniu wszelkich konsekwencji wzmacniających, które dotychczas następowały po zachowaniu niepożądanym. Jeśli na przykład wzmocnieniem była uwaga ze strony otoczenia, to technika wygaszania polegać będzie na ignorowaniu zachowań, które chce się wyeliminować. Jeśli z kolei wzmocnieniem była ucieczka od niechcianej sytuacji, to wygaszanie polegać będzie na zapobieganiu możliwości ucieczki. Pamiętajmy, że zgodnie z definicją wzmocnieniem może być każde zdarzenie bodźcowe, które następuje po zachowaniu i zwiększa prawdopodobieństwo jego ponownego występowania. Uwaga ta jest szczególnie istotna w przypadku zachowań niepożądanych u dzieci z autyzmem. Niektóre dzieci „lubią” na przykład, gdy się na nie krzyczy, inne gdy umieszcza się je same w pokoju, a jeszcze inne gdy przytrzymuje się je fizycznie. Dlatego w celu efektywnego wygaszania zachowań niepożądanych należy bardzo uważnie obserwować konsekwencje, jakie te zachowania powodują dla dziecka, i podjąć kroki w celu wycofania tego, co jest ich faktycznym wzmocnieniem.

        W porównaniu z innymi procedurami wygaszanie powoduje wolniejsze eliminowanie zachowań niepożądanych, a niekiedy może też spowodować krótki okres ich nasilenia  („wybuch związany z wygaszaniem”). Dlatego niektóre formy wygaszania (np. ignorowanie) mogą być etycznie nie do zaakceptowania w przypadku zachowań, które stanowią zagrożenie dla zdrowia dziecka, takich jak nasilona autoagresja lub agresja.

        W przypadku zachowań autostymulacyjnych lub rytualistycznych stosuje się procedurę wygaszania sensorycznego. Polega ona na eliminowaniu wzrokowego, słuchowego lub kinestetycznego sprzężenia zwrotnego, które zachowania te przynoszą dziecku. Na przykład, Rincover (1978) wyeliminował u dziecka kręcenie talerzem poprzez przykrycie stołu materiałem eliminującym słuchowe sprzężenie zwrotne.

        A oto kilka praktycznych wskazówek dotyczących efektywnego stosowania procedury wygaszania :

• Przeprowadź analizę funkcjonalną zachowania, tzn. postaraj się zidentyfikować konsekwencje, które faktycznie wzmacniają zachowanie niepożądane.

• Bądź konsekwentny! Po rozpoczęciu procedury wygaszania wycofuj wzmocnienie za każdym razem, gdy zachowanie niepożądane się pojawi. Pamiętaj, że zachowania wzmacniane sporadycznie stają się jeszcze trudniejsze do wygaszania!

• Poznanie historii wzmacniania zachowania niepożądanego da Ci orientację, jak długo wygaszanie może potrwać.

• Pamiętaj, że problem może się nasilić zanim ulegnie poprawie („wybuch związany z wygaszaniem”). Mogą się również pojawić zachowania emocjonalne (np. agresja). Przygotuj się na to!

• Wygaszanie będzie najbardziej efektywne jeśli połączysz je z pozytywnym wzmacnianiem pożądanych zachowań alternatywnych. Określ jakie to będą zachowania i jakich wzmocnień użyjesz.

• Upewnij się, że wszystkie istotne osoby zostały poinformowane jakie zachowania będą wygaszane, a jakie będą wzmacniane.

• Bądź przygotowany na możliwy „spontaniczny nawrót” po całkowitym wygaszeniu zachowania. Natychmiast powróć do procedury wygaszania!

        Wiele technik stosowanych do eliminowania zachowań niepożądanych opiera się na zasadzie wybiórczego wzmacniania zachowań alternatywnych. Polega ona na dawaniu relatywnie większej ilości wzmocnień za zachowania prawidłowe, przy jednoczesnym redukowaniu ilości wzmocnień (najlepiej do zera) za zachowania nieprawidłowe. W ten sposób zachowania niepożądane poddawane są procedurze wygaszania, podczas gdy zachowania dla nich alternatywne są wzmacniane. Pożądanym efektem byłoby uczynienie zachowań prawidłowych dominującym sposobem uzyskiwania wzmocnień.

        Jedną ze specyficznych form wybiórczego wzmacniania, jest tzw. wybiórcze wzmacnianie innych zachowań (ang. Differential Reinforcement of Other behavior - DRO). W procedurze tej, dziecko jest nagradzane za powstrzymywanie się przez określony czas od angażowania się w zachowania niepożądane. Jednocześnie pojawienie się w tym czasie zachowania niepożądanego powoduje opóźnienie otrzymania wzmocnienia. Odmianą tej procedury jest wybiórcze wzmacnianie zachowań niekompatybilnych (ang. Differential Reinforcement of Incompatible behavior - DRI). W tym wypadku wzmacniane zachowania muszą być nie tylko prawidłowe, ale i niemożliwe do pogodzenia z zachowaniami niepożądanymi. Na przykład, dziecko może być wzmacniane za mówienie spokojnym głosem, co jest nie do pogodzenia z przeszywającym uszy krzykiem, lub może być wzmacniane za trzymanie rąk w kieszeniach, czego z kolei nie może pogodzić z uderzaniem się pięściami w głowę.

        Procedury wybiórczego wzmacniania były z powodzeniem stosowane do redukowania zarówno zachowań destrukcyjnych, jak i autostymulacji. W każdym jednak przypadku terapeuta musi indywidualnie zaplanować ich przebieg. Procedura DRO wymaga określenia, przez jaki okres u dziecka nie może pojawić się zachowanie niepożądane, aby mogło otrzymać ono wzmocnienie. W przypadku zachowań bardzo często pojawiających się może to być 5-10 sekund. W przypadku zachowań o średnim nasileniu od 1 do 10 minut, a w przypadku zachowań rzadkich, ale bardzo niepożądanych - nawet 30 minut. W miarę kontynuowania programu czas powinien być stopniowo wydłużany. Stosując procedurę DRO terapeuta może korzystać z timera. W przypadku procedury DRI należy określić, jakie zachowania niekompatybilne z zachowaniami niepożądanymi ma się zamiar wzmacniać.

        Efektywną i stosunkowo łagodną formą kary jest tzw. wykluczenie. Polega ono na wycofaniu dziecka na pewien czas z sytuacji wzmacniającej w momencie pojawienia się zachowania niepożądanego. Stosowane jest przede wszystkim w przypadku ataków agresji i napadów złości. Może przybierać różne formy, na przykład przytrzymania fizycznego (przytrzymanie rąk, przytrzymanie na krześle), bądź umieszczenia dziecka w miejscu, które nie jest fizycznie niewygodne, ale jest za to stosunkowo mało wzmacniające (nudne). Niezależnie od formy, wykluczenie musi nastąpić natychmiast po każdym ataku agresji czy napadzie złości i powinno trwać przynajmniej do czasu, kiedy dziecko się uspokoi. Kolejnym krokiem powinno być zrekonstruowanie sytuacji, która została przerwana wystąpieniem zachowania niepożądanego. Jeśli na przykład atak agresji nastąpił w trakcie wykonywania jakiegoś zadania, wówczas natychmiast po zakończeniu procedury wykluczenia dziecko powinno powrócić do jego wykonywania. W ten sposób uczy się ono, że angażowanie się w zachowania niepożądane nie jest skutecznym sposobem unikania sytuacji zadaniowych. Warto też pamiętać, że skuteczność tej procedury opiera się na kontraście pomiędzy sytuacją przed wykluczeniem (wzmacniającą) i w czasie wykluczenia (maksymalnie pozbawioną wzmocnień). Jeśli przytrzymywanie lub zabieranie do innego pomieszczenia dostarcza dziecku więcej uwagi ze strony otoczenia niż sytuacja pozytywna, albo jeśli wykluczenie pozwala dziecku uciec od nieprzyjemnej dla niego sytuacji (w przypadku braku rekonstrukcji), wówczas procedura ta może bezpośrednio wzmacniać agresję. Jeśli jednak dziecko funkcjonuje na co dzień w prawdziwie wzmacniającym środowisku, wtedy nawet krótkie i łagodne wykluczenie w przypadku wystąpienia agresji, powinno efektywne redukować problem (Gelfand i Hartmann, 1984).

        Wykluczenie jest często preferowaną procedurą karzącą, ponieważ pozwala na kształtowanie i utrzymywanie pożądanych zachowań, oraz na eliminowanie zachowań zakłócających bez użycia bodźców przynoszących dziecku ból. Wykluczenie w formie odizolowania nie jest natomiast zalecane do eliminowania zachowań autostymulacyjnych, ani też do eliminowania zachowań destrukcyjnych u dzieci o dużym nasileniu autostymulacji, ponieważ okres wykluczenia daje im możliwość niczym nie zakłóconego angażowania się w to niepożądane zachowanie.

        Inna procedura - hiperkorekcja (Foxx i Azrin, 1973) - stosowana jest głównie w stosunku do dzieci, które angażują się w zachowania destrukcyjne. Natychmiast po wystąpieniu takiego zachowania, terapeuta może wymagać od dziecka dwóch rzeczy:

• naprawienia z nawiązką szkód wyrządzonych nieprawidłowym zachowaniem,

• wielokrotnego ćwiczenia  zachowania pozytywnego.

        Jeśli więc dziecko pobrudziło podłogę farbą, to wymaga się od niego nie tylko posprzątania po sobie, ale także umycia i wypastowania podłogi w całym pomieszczeniu. Procedurę rozpoczyna się natychmiast po wystąpieniu niepożądanego zachowania. W czasie jej realizacji terapeuta musi niejednokrotnie „popychać” dziecko manualnie (fizycznie poruszać jego rękami i nogami), by kontynuowało pracę. W trakcie trwania procedury minimalizuje się ilość wzmocnień dostępnych dla dziecka. Tej formy hiperkorekcji używa się tylko wtedy, gdy nastąpiły jakieś szkody w otoczeniu.  Może być ona uzupełniona pozytywnym ćwiczeniem.

        Pozytywne ćwiczenie jest druga formą hiperkorekcji. Gdy dziecko pobrudziło farbą podłogę zamiast malować na odpowiedniej kartce papieru, wymaga się od niego wielokrotnego ćwiczenia malowania we właściwy sposób. Ta forma hiperkorekcji powinna zawsze odnosić się do niewłaściwego zachowania. Jeśli więc dziecko drze papier, można uczyć go kleić kartki papieru. Jeśli rozrzuca jedzenie po podłodze, uczy się sprzątać podłogę.

        Hiperkorekcję stosuje się również w celu redukowania zachowań agresywnych i autostymulacyjnych. W takich przypadkach terapeuta przerywa niepożądaną aktywność dziecka i wymaga od niego wykonywania przez pewien czas zachowań niekompatybilnych z zachowaniami niepożądanymi. Na przykład, jeśli dziecko angażuje się w powtarzające się trzepotanie rękami, procedura „pozytywnego ćwiczenia” może polegać na wykonywaniu przez dziecko innych ruchów rąk, takich jak podnoszenie ich do góry, przed siebie, na bok, itd. przez kilka minut. W przypadku agresji można zastosować ćwiczenie w formie powtarzającego się przez pewien czas siadania i wstawania, bądź dotykania palców u stóp.

         Hiperkorekcja jest procedurą karzącą, ponieważ dostarcza zachowaniu dziecka konsekwencji awersyjnych (np. w postaci wymuszonego fizycznie, a następnie słownie siadania i wstawania). Jednakże, jak zauważają Foxx i Azrin (1973), pozwala zminimalizować niektóre negatywne cechy innych procedur karzących. Nie pociąga za sobą użycia silnych bodźców awersyjnych i zawiera w sobie trening alternatywnych, prawidłowych zachowań.

Generalizacja i utrzymanie efektów terapii

        Opisane wyżej procedury są skutecznym sposobem uczenia prawidłowych i redukowania niepożądanych zachowań u dzieci autystycznych. Niestety, pozytywne efekty terapii nie zawsze ulegają generalizacji. O zachowaniu mówimy, że jest zgeneralizowane, jeśli okazuje się trwałe w czasie („utrzymanie”), pojawia się w różnych środowiskach i w obecności różnych osób („generalizacja bodźca”) lub gdy rozszerza się na wiele pokrewnych zachowań („generalizacja reakcji”). Oczywiście kiedy generalizacja nie następuje, terapia ma ograniczoną wartość. Dlatego też terapeuci behawioralni dokładają wielu starań, by procedury terapeutyczne zawierały w sobie elementy ułatwiające generalizację i utrzymanie efektów terapii.

         Jedną ze strategii ułatwiających generalizację jest upodabnianie środowiska, w którym odbywa się terapia do środowiska naturalnego (Stokes i Baer, 1977).  I tak na przykład stopniowe przechodzenie podczas terapii od rozkładu wzmacniania ciągłego (wzmocnienie po każdej reakcji) do rozkładu wzmacniania sporadycznego (jedno wzmocnienie po kilku reakcjach) stwarza warunki bardziej podobne do panujących w środowisku naturalnym. Wiele badań dowodzi, że zastosowanie rozkładu wzmocnień sporadycznych wpływa na utrzymanie efektów terapii, ponieważ zachowania wyuczone w ten sposób są dużo bardziej odporne na wygaszanie (Zimbardo i Ruch, 1988).

        Użycie czynników naturalnie utrzymujących zachowanie (wzmocnień naturalnych) również upodabnia środowisko terapeutyczne do środowiska naturalnego. Tak więc wzmocnienia używane podczas terapii powinny być podobne do tych, które dziecko prawdopodobnie będzie spotykało w warunkach naturalnych. Uczyć natomiast powinno się takich zachowań, które pozwolą dziecku takie wzmocnienia osiągać. Na przykład, Carr (1980) uczył dzieci z autyzmem używania znaków języka migowego w celu uzyskania rzeczy, z którymi często spotykają się poza środowiskiem terapeutycznym. Dzieci uczone były spontanicznego proszenia za pomocą gestów o ich ulubione potrawy lub zabawki, które z dużym prawdopodobieństwem mogły otrzymać także w domu lub w szkole. Ponieważ samo otrzymanie pożądanej rzeczy wzmacnia reakcję spontanicznego proszenia o nią za pomocą gestu, dlatego sprzyja to utrzymaniu i generalizacji tej umiejętności.

        Innym podejściem ułatwiającym generalizację, jest zastosowanie tak zwanej ciągłej modyfikacji (Schreibman i inni, 1990). Jeśli terapeuta chce zgeneralizować daną umiejętność (np. język) na inne sytuacje (np. dom lub szkołę) i na inne osoby (np. rodziców, nauczycieli, rodzeństwo), to musi trenować tę umiejętność we wszystkich niezgeneralizowanych sytuacjach i z wszystkimi osobami. Oczywiście procedura ta może wymagać dużego nakładu czasu i wysiłku, jednakże jest to skuteczny sposób zwiększania efektów terapii u tych dzieci, u których problemy z generalizacją nie mogą być rozwiązane w inny sposób.

        Gdy umiejętność wymaga zgeneralizowania na bardzo dużo bodźców lub na bardzo wiele sytuacji, właściwszą do przeprowadzenia procedurą będzie trening wystarczającej liczby przykładów (modeli) (Stokes i Baer, 1977). Na przykład, kiedy uczono dzieci z autyzmem witania się, to nie generalizowały one tego zachowania na żadne inne osoby poza terapeutą. Jednakże kiedy dwie osoby (modele) pracowały jako terapeuci, zachowanie dzieci zgeneralizowało się na ponad 20 innych osób. Trudno niestety z góry przewidzieć, jak wiele przykładów będzie potrzebnych.

        Ostatnio terapeuci behawioralni coraz częściej podejmują próby poprawienia efektów terapii poprzez prowadzenie jej w naturalnym środowisku dziecka. Opracowali w tym celu wiele obiecujących procedur. Należą do nich: opóźnienie czasowe, uczenie incydentalne (okazjonalne) i tzw. paradygmat naturalnego języka.

        W opóźnieniu czasowym używa się naturalnych bodźców w naturalnych sytuacjach. Na przykład nauczyciel stosujący tę procedurę pokazuje dziecku pożądany przedmiot (np. ciastko) i prezentuje (modeluje) prawidłową reakcję: „Chcę ciastko”. Kiedy dziecko zaczyna naśladować modelowaną reakcję, czas pomiędzy prezentacją przedmiotu a modelowaniem reakcji jest wydłużany. W ten sposób bodźcem kontrolującym reakcję dziecka staje się przedmiot, a nie modelowanie nauczyciela. Ostatecznie dziecko uczy się prosić o pożądany przedmiot przed modelowaniem nauczyciela. Okres czasu użyty na przeniesienie kontroli bodźcowej z modelowania nauczyciela na obecność przedmiotu, służy jako naturalna podpowiedź, która może pojawiać się w różnych miejscach i może być użyta dla różnych zachowań (Charlop i inni, 1985).

        Uczenie incydentalne (okazjonalne) polega na aranżowaniu sytuacji uczenia przy okazji codziennych aktywności dziecka. Na przykład uczenie dzieci autystycznych biernego nazywania przedmiotów, używanych do przygotowywania posiłków, może odbywać się w kuchni, podczas przygotowywania posiłku razem z nauczycielem. Taki pozorny brak struktury podczas sytuacji uczenia się (podczas której dziecko może próbować wielu prawidłowych reakcji i wzmocnień) pomaga rozwijać generalizację (Stokes i Baer, 1977). Uczenie incydentalne może ułatwić generalizację wielu zachowań, takich jak język migowy, używanie przyimków czy umiejętność czytania.

        Trzecią obiecującą procedurą, stosowaną głównie w celu rozwijania mowy, jest tzw. paradygmat naturalnego języka (ang. natural language paradigm). Podczas sesji terapeutycznych nauczyciel aranżuje interakcje z dzieckiem w miejscu przeznaczonym do zabawy, w którym znajdują się różne zabawki. Na początku dziecko wybiera zabawkę, o której chciałoby „porozmawiać” i którą chciałoby się pobawić. Wówczas terapeuta modeluje prawidłową werbalizację (np. „Chcę samochód”), którą dziecko ma naśladować. Jeśli dziecko wykonuje jakiekolwiek próby komunikowania się (naśladuje frazę lub jej część, wykonuje gest w kierunku zabawki) - natychmiast dostaje zabawkę jako wzmocnienie. Po chwili przychodzi ponownie kolei terapeuty na zabawę zabawką. Terapeuta albo ponawia próbę pierwszej werbalizacji, albo modeluje inną (np. „Samochód jest niebieski”). Badania pokazały, że metoda ta ułatwiała nabywanie i generalizację języka w porównaniu z metodami tradycyjnymi (Koegel, O'Deel i Koegel, 1987). Zademonstrowano także skuteczność stosowania tej metody przez rodziców w domu (Laski, Charlop i Schreibman, 1988).

        Reasumując należy stwierdzić, że idea kładzenia większego nacisku na generalizację i utrzymanie efektów terapii, a także rozszerzania środowiska terapeutycznego na miejsca najbardziej funkcjonalne dla normalnych dzieci, czyli dom i szkołę, wydaje się być niezwykle racjonalna. Zgodnie z jej założeniami, terapia dziecka autystycznego prowadzona jest niemal bez przerwy. Dokonuje się tego poprzez uczenie osób z naturalnego otoczenia dziecka (rodziców, nauczycieli, rodzeństwa) w jaki sposób mają kontynuować terapię w czasie, gdy z dzieckiem przebywają. Poprzez szkolenie rodziców i nauczycieli terapeuta kreuje środowisko w którym terapia dziecka pozostanie efektywna (McClannahan i inni, 1982, Schreibman, 1988).      

Organizacja terapii

        Na zakończenie warto przybliżyć nieco sposób organizacji terapii w Projekcie Wczesnej Interwencji według modelu O. I. Lovaasa.

        W pierwszej fazie większość sesji terapeutycznych przeprowadzanych jest w domu dziecka przez zespół 3-5 studentów-terapeutów, którzy przeszli wcześniej odpowiednie przeszkolenie teoretyczne i praktyczne. Na co dzień studenci-terapeuci pracują pod kierunkiem starszego terapeuty, który uczestniczy także w ich szkoleniu. Starszym terapeutą zostaje zazwyczaj student, który w swojej dotychczasowej  pracy wykazał się szczególnymi zdolnościami terapeutycznymi. Postępy dziecka są analizowane na cotygodniowych spotkaniach (superwizjach). Uczestniczą w nich wszyscy studenci-terapeuci, starszy terapeuta, superwizor, rodzice i dziecko. Superwizor jest odpowiedzialny za program terapeutyczny dziecka, a także za nadzorowanie pracy studentów-terapeutów. Rodzice są w pełni informowani o wszystkich aspektach terapii, mają także prawo proponować i przerywać procedury. Ich rolą jest także rozszerzanie terapii na codzienne środowisko dziecka.

        Dziecko jest uczone indywidualnie (1:1) przez 5-7 godzin dziennie, 5-7 dni w tygodniu (około 30-40 godzin tygodniowo). Aby dziecko mogło łatwiej poradzić sobie z tak intensywnym programem, dzień dzielony jest na sesje. Jedna sesja trwa zazwyczaj 2-3 godziny, jednakże w czasie jej trwania dziecko ma wiele przerw poświęconych na zabawę. Zazwyczaj nad jednym zadaniem pracuje się przez 2-5 minut, po czym następuje krótka przerwa (1-2 minuty). Co godzinę robi się dłuższą przerwę (10-20 minut), podczas której dziecko możne wyjść na spacer, zagrać w grę lub coś zjeść. Przerwy są dla dziecka czasem wolnym od ustrukturowanego nauczania, dają jednak możliwość generalizowania nowych umiejętności na codzienne środowisko dziecka. Przerwy na zabawę są wliczane w ogólną, tygodniową liczbę godzin terapii. Plan zajęć jest oczywiście dostosowany do indywidualnych potrzeb dziecka i może na przykład przewidywać czas na popołudniową drzemkę.

        Dziecko potrzebuje około 6-12 miesięcy terapii indywidualnej w domu w celu opanowania podstawowych umiejętności samoobsługi, języka i zabawy. Dopiero wówczas będzie mogło czerpać korzyści z uczestniczenia w zajęciach w grupie. Na tym etapie procedury nauczania stają się coraz mniej ustrukturowane - pod warunkiem oczywiście, że dziecko osiąga postępy, i że nowe umiejętności są przenoszone do jego codziennego środowiska. Wyboru przedszkola lub ośrodka dokonuje się na podstawie poziomu funkcjonowania dziecka. Studenci-terapeuci towarzyszą dziecku w nowym miejscu, ułatwiając przystosowanie się do reguł obowiązujących w grupie i zachęcając do interakcji z rówieśnikami. Czas spędzany w przedszkolu jest stopniowo wydłużany, zaczynając od 30 minut w ciągu dnia, a kończąc na kilku godzinach. Obecność terapeuty jest stopniowo wycofywana. Godziny spędzone w przedszkolu wliczane są do ogólnej liczby 30-40 godzin terapii tygodniowo. Rodzice, nauczyciele i superwizor utrzymują ścisły nadzór nad postępami dziecka w przedszkolu, w celu zmaksymalizowania jego sukcesów i zminimalizowane ryzyka niepowodzenia.

        Z pewnością opisany wyżej model jest interesującą propozycją, która łączy w sobie kilka ważnych zalet. Po pierwsze, jak dowodzą obiektywne badania, daje on obecnie największą szansę na bardzo znaczącą poprawę funkcjonowania dziecka poddanego terapii. Po drugie, prowadzenie terapii przez studentów-terapeutów, którzy uczestniczą w programie w ramach swoich studiów, pozwala znacznie obniżyć jej koszty. Po trzecie, model ten ma ogromną wartość edukacyjną, gdyż staje się on miejscem zdobywania wiedzy teoretycznej i umiejętności praktycznych dla dużej liczby studentów psychologii i pedagogiki. Po tego typu doświadczeniach będą oni z pewnością dużo lepiej przygotowani do podjęcia pracy zawodowej po studiach.

        Na zakończenie warto dodać, że umiejscowienie Projektu Wczesnej Interwencji przy wyższej uczelni jest oczywiście tylko jedną z możliwości. Po odpowiednim przeszkoleniu funkcję terapeutów wspomagających mogą pełnić wolontariusze, czy nawet członkowie dalszej rodziny. Ponieważ jednak czynimy w Polsce dopiero pierwsze kroki na tym polu i brakuje nam odpowiednio przygotowanych superwizorów i starszych terapeutów, dlatego też połączenie dwóch elementów - wysokiej jakości terapii dla dzieci i edukacji nowych specjalistów - wydaje się być sensowną inwestycją w przyszłość.

Bibliografia

American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association.

Birnbrauer, J. S., Leach, D. J. (1993). The Murdoch early intervention program after 2 years. Behavior Change, 10, 63-74.

Carr, E. G. (1980). Generalization of treatment effects following educational intervention with autistic children and youth. W: B. Wilcox, A. Thompson (Red.), Critical issues in educating autistic children and youth. Washington, DC: U.S. Department of Education. Office of Special Education.

Charlop, M. H., Schreibman, L., Thibodeau, M. G. (1985). The use of a Time Delay procedure to teach spontaneous speech to autistic children. Journal of Applied Behavior Analysis, 18, 155-166.

Favell, J. E. (1983). The menagement of aggresive behavior. W: E. Schopler, G. B. Mesibov (Red.), Autism in adolescents and adults. New York: Plenum Press.

Foxx, R. M., Azrin, N. H. (1973). The elimination of autistic self-stimulatory behavior by overcorrection. Journal of Applied Behavior Analysis, 6, 1-14.

Gelfand, D. M., Hartmann, D. P. (1984). Child behavior analysis and theraphy (2nd ed.). Boston: Allyn and Bacon.

Green, G. (1990). Least restrictive use of reductive procedures: Guidelines and competencies. W: A. C. Repp, N. N. Singh (Red.), Perspectives on the use of non-aversive and aversive interventions for persons with developmental disabilities. DeKalb, IL: Sycamore Press.

Koegel, R. L., O'Dell, M. C., Koegel, L. K. (1987). A natural language teaching paradigm for non-verbal autistic children. Journal of Autism and Developemental Disorders, 17, 187-200.

Krantz, P. J., MacDuff, M. T., McClannahan, L. E. (1993). Programming participation in family activities for children with autism: parents' use of photographic activity schedules. Journal of Applied Behavior Analysis, 26, 137-138.

Laski, K. E., Charlop, M. H., Schreibman, L. (1988). Training parents to use the Natural Language Paradigm to increase their autistic children's speech. Journal of Applied Behavior Analysis, 21, 391-400.

Leaf, R., McEachin, J. (Red.) (1999). A work in progress: Behavior management strategies and a curriculum for intensive behavioral treatment of autism. New York: DRL Books.

Lovaas, O. I. (1987). Behavioral treatment and normal intellectual and educational functioning in autistic children. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, 3-9.

Lovaas, O. I., Ackerman, A., Alexander, D., Firestone, P., Perkins, M., Young, D. B., Carr, E. G., Newsom, C. (1981). Teaching developmentally disabled children: The ME book. Austin, Texas: PRO-ED. [Wyd. pol. (1993). Nauczanie dzieci niepełnosprawnych umysłowo. Warszawa: WSiP].

Lovaas, O. I., Koegel, R. L., Schreibman, L. (1979). Stimulus overselectivity in autism: A review of research. Psychological Bulletin, 86, 1236-1254.

Lovaas, O. I., Smith, T. (1989). A comprehensive behavioral theory of autistic children: Paradigm for research and treatment. Journal of BehaviorTherapy and Experimental Psychiatry, 20, 17-29.

MacDuff, G. S., Krantz, P. J., McClannahan (1993). Teaching children with autism to use photographic activity schedules: maintenance and generalization of complex response chains. Journal of Applied Behavior Analysis, 26, 89-97.

Martin, G., Pear, J. (1996). Behavior modification: what it is and how to do it (5th ed). New Jersey: Prentice Hall.

Maurice, C., Green, G., Luce, S. C. (Red.) (1996). Behavioral intervention for young children with autism: A  manual for parents and professionals. Austin, Texas: PRO-ED.

McClannahan, L. E., Krantz, P. J., McGee, G. G. (1982). Parents as therapists for autistic children: A model for effective parent training. Analysis and Intervention in Developmental Disabilities, 2, 223-252.

McEachin, J. J., Smith, T., Lovaas, O. I. (1993). Long-term outcome for children with autism who received early intensive behavioral treatment. American Journal on Mental Retardation, 4, 359-372.

Piaget, J., Inhelder, B. (1993). Psychologia dziecka. Wrocław: Wydawnictwo Siedmioróg.

Premack, D. (1959). Toward empirical behavioral laws. I: Positive reinforcement. Psychological review, 66, 219-233.

Rincover, A.(1978). Sensory extinction: A procedure for eliminating self-stimulating behavior in autistic children. Journal of Abnormal Child Psychology, 8, 299-310.

Romanczyk, R. G., Lockshin, S., Matey, L. (1994). The individualized goal selection curriculum. New York: Clinical Behavior Therapy Associates.

Sallows, G. O., Graupner T. D. (1999). Replicating Lovaas' Treatment and Findings: Preliminary Results. Materiały z konferencji internetowej Autism99 (http://www.autism99.org).

Schreibman, L. (1988). Autism. Newbury Park, CA: Sage.

Schreibman, L., Koegel, R. L., Charlop, M. H., Egel, A. L. (1990). Infantile autism. W: A. S. Bellack, M. Hersen, A. E. Kazdin, International Handbook of Behavior Modification and Therapy (2nd ed.). Plenum Publishing.

Stokes, T. F., & Baer, D. M. (1977). An implicit technology of generalization. Journal of Applied Behavior Analysis, 10, 349-367.

World Health Organization (1992). The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders (Chapter V). Geneva: WHO

Zimbardo, P. G., Ruch, F. L. (1988). Psychologia i życie. Warszawa: PWN.

Young, J. M., Krantz, P. J., McClannahan, L. E., Poulson, C. L. (1994). Generalized imitation and response-class formation in children with autism. Journal of Applied Behavior Analysis, 27, 685-697.

 

Załącznik

RAMOWY PROGRAM NAUCZANIA

Umiejętności podstawowe

• nauka wykonywania prostych poleceń - „usiądź”, „wstań”, „wrzuć klocek”, „połóż ręce”, „przerwa”, „chodź”, itp.

• koncentrowanie i utrzymywanie uwagi - nawiązywanie kontaktu wzrokowego na dźwięk imienia, nawiązywanie kontaktu wzrokowego na polecenie „popatrz na mnie”, koncentrowanie i utrzymywanie uwagi na nauczycielu i pomocach edukacyjnych

• eliminowanie zachowań niepożądanych (np. wygaszanie) i wzmacnianie prawidłowych zachowań alternatywnych, itp.

Naśladowanie niewerbalne

• naśladowanie ruchów motoryki dużej

• naśladowanie użycia przedmiotów - budowanie z klocków, użycie przedmiotów codziennego użytku, itp.

• naśladowanie ruchów motoryki małej

• naśladowanie ruchów twarzy i ust

• naśladowanie ruchów motoryki dużej w pozycji stojącej

• naśladowanie sekwencji ruchów motoryki dużej

• naśladowanie sekwencji działań z przedmiotami

• naśladowanie działań połączonych z dźwiękami

• kopiowanie prostych rysunków

• naśladowanie złożonych sekwencji

• naśladowanie zabawy rówieśników

Dopasowywanie i sortowanie

• dopasowywanie identycznych przedmiotów

• dopasowywanie identycznych obrazków

• dopasowywanie przedmiotów do obrazków i obrazków do przedmiotów

• dopasowywanie kolorów, kształtów, liter, cyfr

• dopasowywanie przedmiotów nieidentycznych z tej samej kategorii

• dopasowywanie przedmiotów przez skojarzenia

• sortowanie

Język recepcyjny (rozumienie języka)

• wykonywanie poleceń jednoetapowych

• wskazywanie części ciała na polecenie

• wskazywanie przedmiotów i obrazków na polecenie

• wskazywanie znajomych osób

• wskazywanie czynności na obrazkach

• wskazywanie przedmiotów w otoczeniu

• pokazywanie obrazków w książce

• identyfikowanie przedmiotów po ich funkcji

• identyfikowanie co kto posiada

• identyfikowanie dźwięków środowiskowych

• identyfikowanie pomieszczeń

• identyfikowanie emocji

• identyfikowanie miejsc

• wykonywanie poleceń dwuetapowych

• podawanie dwóch przedmiotów

• przynoszenie przedmiotów nie będących w polu widzenia

• identyfikowanie cech

• identyfikowanie przedstawicieli różnych zawodów

• zabawa w udawanie

• identyfikowanie kategorii

• identyfikowanie zaimków

• wykonywanie poleceń z przyimkami

• identyfikowanie widzianych przedmiotów po opisie

• układanie sekwencji obrazków w kolejności

• identyfikowanie płci

• identyfikowanie brakującego elementu

• odpowiadanie tak/nie na pytania dotyczące przedmiotów i czynności

• wskazywanie w odpowiedzi na pytania „co...?”, gdzie...?”, itp.

• identyfikowanie przedmiotów po dotyku

• wykonywanie poleceń trzyetapowych

• wykonywanie złożony poleceń z dystansu

• identyfikowanie osób, miejsc i rzeczy po ich opisie

• identyfikowanie przedmiotu, kiedy widoczna jest tylko jego część

• identyfikowanie rzeczy, które są takie same

• identyfikowanie rzeczy, które są różne

• identyfikowanie co nie pasuje w oparciu o cechę lub kategorię

• identyfikowanie liczby pojedynczej i mnogiej

• odpowiadanie na pytania dotyczące krótkiej historii

• odpowiadanie na pytania dotyczące danego tematu

• wykonywanie poleceń: „Spytaj...” i „Powiedz...”

• znajdowanie ukrytego przedmiotu na podstawie wskazówek dotyczących miejsca

• różnicowanie kiedy zadać pytanie a kiedy udzielić informacji

Mowa

• naśladowanie niewerbalne - w tym naśladowanie specyficznych ruchów twarzy i ust

• wzmacnianie wszelkich wokalizacji

• naśladowanie pojedynczych dźwięków (głosek), różnicowanie głosek

• łączenie głosek w sylaby, naśladowanie sylab

• łączenie sylab w słowa, naśladowanie słów dwusylabowych

• naśladowanie słów wielosylabowych

• naśladowanie zdań

• ćwiczenie artykulacji, głośności, intonacji, modulacji, wysokości, tempa, rytmu mowy

Język ekspresyjny (komunikowanie się)

• wskazywanie pożądanych rzeczy w odpowiedzi na pytanie: „Co chcesz?”

• spontaniczne wskazywanie pożądanych rzeczy

• nazywanie przedmiotów

• nazywanie przedmiotów na obrazkach

• werbalne proszenie o pożądane rzeczy

• mówienie „tak” i „nie” w reakcji na preferowane i niepreferowane rzeczy

• nazywanie znajomych osób

• dokonywanie wyboru

• wymienianie pozdrowień

• odpowiadanie na pytania społeczne

• nazywanie czynności na obrazkach, na innych osobach i na sobie

• nazywanie przedmiotu po jego funkcji (np. „Czym czeszesz włosy?”)

• określanie czyja jest rzecz

• proszenie o pożądaną rzecz w odpowiedzi na pytanie: „Co chcesz?”

• spontaniczne proszenie całym zdaniem o pożądaną rzecz

• wołanie rodzica z odległości

• określanie funkcji przedmiotów

• nazywanie i wskazywanie części ciała zgodnie z ich funkcją

• nazywanie funkcji części ciała

• nazywanie miejsc

• nazywanie emocji

• nazywanie kategorii

• pojęcia abstrakcyjne: kolory, kształty, wielkości, przyimki, zaimki osobowe i dzierżawcze, taki sam - różny, mniej - więcej, najpierw -  potem, pojęcia czasu, prawo - lewo, itp.

• określanie płci

• proste zdania - „To jest...”, „Mam...”, „Chcę...”, „Widzę...”, itp.

• mówienie „nie wiem” w odpowiedzi na pytanie o nazwę nieznanego przedmiotu

• zadawanie pytań: „Co to jest?” i „Gdzie jest...?”

• odpowiadanie na pytania - „kto?”, „co?”, „gdzie?”, „kiedy?”, „dlaczego?”

• używanie kombinacji dwóch słów do opisywania przedmiotów, obrazków i zdarzeń - rzeczownik z czasownikiem, zaimek z czasownikiem, przymiotnik z rzeczownikiem, czasownik z przysłówkiem, negacje, itp.

• używanie kombinacji trzech i więcej słów do opisywania przedmiotów, obrazków i zdarzeń

• zadawanie pytań

• przypominanie wydarzeń sprzed chwili - czas przeszły

• czas przyszły

• opisywanie sekwencji obrazków

• przekazywanie wiadomości

• odrywanie ról z kukiełkami

• oferowanie pomocy

• mówienie „nie wiem” w odpowiedzi na nieznane pytania

• określanie kategorii do której należy przedmiot

• nazywanie rzeczy w danej kategorii

• powtarzanie historii

• opisywanie cech przedmiotów nie będących w polu widzenia

• słuchanie historii i odpowiadanie na pytania

• przypominanie przeszłych zdarzeń

• opowiadanie własnej historii

• wyrażanie zakłopotania i proszenie o wyjaśnienie

• zaawansowane opowiadanie i opisywanie zdarzeń

• zaawansowana składnia

• słuchanie konwersacji i odpowiadanie na pytania na jej temat

• odpowiadanie na pytania dotyczące wiedzy ogólnej

• opisywanie jak coś zrobić

• opisywanie podobieństw i różnic pomiędzy przedmiotami

• język abstrakcyjny - „Dlaczego...?”, „Jeśli...”, przewidywanie zakończenia, przyjmowanie cudzej perspektywy, określanie głównego tematu historii lub konwersacji, itp.

Umiejętności szkolne

• arytmetyka - identyfikowanie cyfr, liczenie, dopasowywanie cyfry do ilości, identyfikowanie mniej i więcej, dodawanie, odejmowanie, posługiwanie się pieniędzmi, posługiwanie się zegarem, itp.  

• czytanie - dopasowywanie liter, wskazywanie liter, identyfikowanie dźwięków liter, literowanie, dopasowywanie podpisanych obrazków, dopasowywanie słów, rozpoznawanie całych słów, itp.

• pisanie - ćwiczenia rozwijające sprawność motoryki małej, prawidłowe trzymanie kredki i długopisu, kolorowanie, rysowanie po śladzie, łączenie punktów, przerysowywanie figur, samodzielne rysowanie figur, przepisywanie liter drukowanych, samodzielne pisanie liter drukowanych, pisanie imienia, pismo pochyłe, komunikacja za pomocą pisma

 Umiejętności społeczne

• tolerowanie obecności innych osób

• praca w grupie - umiejętność koncentrowania i utrzymywania uwagi w grupie, czekanie na swoją kolej, wykonywanie poleceń indywidualnych kierowanych przez nauczyciela w grupie, wykonywanie poleceń kierowanych przez nauczyciela do grupy, podnoszenie ręki, aby odpowiedzieć na pytanie, wykonywanie poleceń wydawanych przez rówieśnika, proszenie rówieśnika o pomoc, oferowanie pomocy

• nawiązywanie kontaktów niewerbalnych, poprzez gesty, mimikę, itp.

• nawiązywanie kontaktów werbalnych

• odpowiadanie na pytania w sytuacjach społecznych

• zdobywanie informacji - zadawanie pytań

• używanie zwrotów grzecznościowych - „proszę”, „dziękuję”, itp.

• prowadzenie rozmowy

• rozpoznawanie stanów emocjonalnych innych osób

Umiejętności samoobsługi

• samodzielne picie i jedzenie, posługiwanie się sztućcami

• samodzielne rozbieranie się i ubieranie

• wiązanie butów, zapinanie guzików, zapinanie zamków

• samodzielne korzystanie z toalety

• higiena osobista - mycie się, wycieranie, czesanie, używanie chustki do nosa, itp.

• umiejętności domowe - przygotowywanie posiłków, nakrywanie do stołu, zmywanie naczyń, sprzątanie, itp.

• umiejętność radzenia sobie w środowisku - robienie prostych zakupów, korzystanie ze środków komunikacji publicznej, korzystanie z barów i restauracji itp.

Umiejętność zabawy i spędzania czasu wolnego

• proste zabawy zabawkami

• układanie puzzli

• zabawa piłką

• zabawy w udawanie

• zabawy z rówieśnikami

• granie w gry planszowe z rówieśnikami

• odgrywanie ról

• zajęcia plastyczne - wydzieranie, wycinanie, wyklejanie, malowanie palcami kolorowanie, itp.

• muzyka i taniec

 

Tekst został opublikowany w książce: Danielewicz, D., Pisula, E. (red.) (2003). Terapia i edukacja osób z autyzmem. Wybrane zagadnienia. Warszawa: Wydawnictwo Akademii Pedagogiki Specjalnej.

 

Holding

Prof.dr hab. Hanna Jaklewicz

 

“Autyzm wczesnodziecięcy. Diagnoza, przebieg, leczenie.” Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 1993.

 

Leczenie dziecka z autyzmem wczesnodziecięcym obejmuje takie metody postępowania terpeutycznego, które uwzględniają złożoność objawów zespołu oraz aktualne potrzeby dziecka i jego środowiska. Terapią objęte jest dziecko i jego rodzice.

 

„Holding” wprowadziłam do terapii na początku lat osiemdziesiątych. Wielolenie doświadczenia pozwalają mi na ocenę jej skuteczności.

 

Metoda holding może być wykorzystana w terapii dzieci z zaburzeniami nerwicowymi. Nie ma wówczas charakteru „wymuszonego kontaktu”. Przebieg sesji jest „łagodny”, dziecko akceptuje bliski, fizyczny kontakt z matką.

 

W wychowaniu dzieci rozwijających się prawidłowo, bez zaburzeń, pomaga ona w uzyskaniu głębszego związku emocjonalnego pomiędzy matką i dzieckiem oraz pozostałymi członkami rodziny. Ma charakter sesji rodzinnej (holding time).

 

Metoda wymuszonego kontaktu - holding therapy

 

Metoda wymuszonego kontaktu (holding therapy) została opracowana i wprowadzona do terapii przez dr Marthę Welch w Mothering Center w Greenwich - USA. Swoje doświadczenia z leczenia metodą holdingu dzieci autystycznych opublikowała Welch w książce Tinbergena „Dzieci autystyczne” (Tinbergen N., Tinbergen E.A. 1983). Terapia holding wywodzi się z koncepcji etologicznych (Tingergen N., Tinbergen E.A. 1972,1983,Bowlby 1986) i nawiązuje do tych założeń psychoanalitycznych, które proces tworzenia się więzi pomiędzy matką i dzieckiem uważają za podstawowy dla dalszego rozwoju osobniczego (Rank 1949, Mahler 1952, 1983, Despert 1951).

 

Metoda ta opiera się na złożeniu, że jedną z podstawowych przyczyn autyzmu jest brak poczucia bezpieczeństwa dziecka w jego relacji z matką. Pierwszym naturalnym kontaktem noworodka z matką jest jego kontakt fizyczny. Stanowi on podłoże dla budowania więzi emocjonalnych i społecznych. Jeżeli związek ten jest niedostatecznie silny lub zaburzone, dziecko wycofuje się z niego. Matka nie rozumiejąc zachowania dziecka, czuje się coraz bardziej bezradna wobec niego. Dziecko postrzega matkę jako osobę słabą, która nie zapewnia mu bezpieczeństwa.

 

Metoda wymuszonego kontaktu oparta jest na bliskim, fizycznym kontakcie z matką. Holding u dzieci autystycznych ma charakter kontaktu wymuszonego. Matka siłą pokonuje opór dziecka. W czasie sesji demonstruje dziecku swą przewagę fizyczną, w której odnajduje ono bezpieczeństwo i wsparcie. Z kolei matka ma szanse na nawiązanie prawidłowych interakcji z dzieckiem. Dzieje się to dzięki kilku mechanizmom, które determinują dynamikę seansu. Matka powraca do fazy najwcześniejszej relacji z dzieckiem poprzez bliski z nim kontakt fizyczny. Sygnały przekazywane przez dziecko są dla niej instynktownie wyczuwalne i zrozumiałe. Jeżeli odpowiedzi matki będą prawidłowe, to jest to pierwszy krok w przełamywaniu bariery emocjonalnej wytwarzanej przez dziecko autystyczne.

W czasie sesji matka otrzymuje od dziecka wiele pozytywnych wzmocnień.

W tej szczególnej interakcji z matką, która zachodzi w czasie sesji wymuszonego kontaktu, ujawnia się naturalna potrzeba dziecka dotycząca nawiązywania kontaktów społecznych. Aby ta interakcja stała się skuteczna, musi być powtarzana i wielokrotnie przepracowywana.

 

Terapia holdingu ma wiele aspektów terapii rodzinnej. Jest włączona w rytm życia rodzinnego. Umożliwia ona otwarcie wielu problemów rodziny, które wiążą się z funkcjonowaniem chorego dziecka. Udział ojca w sesji i innych osób z rodziny nie tylko daje matce psychiczne wsparcie - prowadzi też do wzmocnienia więzi emocjonalnych w rodzinie i poczucia współodpowiedzialności za los dziecka.

 

Martha Welch po swoich bogatych doświadczeniach w pracy z dziećmi autystycznymi, zaburzonymi emocjonalnie i niedostosowanymi społecznie, wypracowała nową koncepcję wykorzystania metody holding. Tę nową formę holdingu określiła mianem holding time - czas trzymania. Opisała ją w wydanej w USA w 1988 roku książce pt. Holding time.

 

Autorka doszła do wniosku, że ta sama technika może być wykorzystana dla dzieci rozwijających się prawidłowo. Holding time jest metodą, która pozwala na uzyskanie głębszego przywiązania pomiędzy matką i dzieckiem. Ale nie tylko. Jest szczególnym doświadczeniem, jakie przeżywa matka i dziecko. Silny fizyczny i emocjonalny kontakt dziecka z matką ułatwia ujawnianie najbardziej intymnych uczuć zarówno matki jak i dziecka. Dziecko uczy się mówić wprost o tym, co czuło i czuje, w sposób naturalny ujawnia swoje emocje, be obawy, że zastanie odrzucone bądź nie zrozumiane. Dynamika sesji holding time przebiega podobnie jak w sesji wymuszonego kontaktu. Różnicę można zaobserwować w tym, że protest dziecka przeciwko fizycznemu kontaktowi z matką ustępuje szybciej aniżeli u dzieci autystycznych.

Holding time jest również podstawową techniką, która zapobiega narastaniu problemów dziecka i umożliwia rozwiązanie już istniejących. Udział ojca w sesjach pogłębia bliski, kochający stosunek pomiędzy rodzicami i dzieckiem.

 

 

Metoda holding w Europie

 

Metodę wymuszonego kontaktu przeniosła do Europy Irina Prekop (Prekop 1982, 1984, 1985), stosując tę technikę od 1981 roku w Ośrodku Pediatrycznym w Stuttgarcie; swoje pierwsze doświadczenia opublikowała już w 1982 roku.

 

Irina Prekop przejęła metodę Welch, nieznacznie tylko ją modyfikując. Ta modyfikacja wynikała z przeświadczenia Prekop, że dziecko autystyczne ma bardzo silnie rozwinięte potrzeby omnipotencji. Poprzez podporządkowanie otoczenia, a także matki, zapewnia sobie poczucie bezpieczeństwa. Tak więc siła fizyczna demonstrowana przez matkę w czasie holdingu ma znaczenie podstawowe, w ten sposób bowiem matka pokazuje dziecku swoją przewagę i przełamuje omnipotentne zachowania dziecka. Prekop zaleca (i na tym polega jego jej modyfikacja), by przed rozpoczęciem sesji holding prowokować dziecko do niezadowolenia, po to by po holdingu mocniej odczuło ulgę, uspokojenie i wyraźniej doświadczyło otrzymywanego od matki wsparcia.

Irina Prekop, podobnie jak Martha Welch, uważa, że holding jest receptą na życie bardziej „ludzkie”, wrażliwe.

Metoda holding została przyjęta z dużą nadzieją przez wielu europejskich psychiatrów, m. in. w Anglii, Finlandii, Polsce (Vataja 1987, Jaklewicz 1987, 1992), ponieważ ich wcześniejsze doświadczenia w terapii autyzmu dziecięcego nie były optymistyczne, zawiodły też próby leczenia psychofarmakologicznego.

 

Metoda holding spełnia naczelne przykaznie: primum non nocere.

 

TERAPIA „HOLDING”

            dr Lucyna Bobkowicz-Lenartowska

M. Welch (Wroniszewski, Golec, 1991; Jaklewicz, 1983) opracowując zasady terapii „holding” oparła się na swoich doświadczeniach terapeutycznych w kontakcie z dziećmi z zaburzeniami relacji emocjonalnych oraz założeniach etologicznych (które w jej pracy zostały zaprezentowane w rozdziale II.2.). Celem metody „holding” jest budowanie lub przywrócenie więzi emocjonalnej pomiędzy matką a dzieckiem, poprzez wymuszanie bliskiego kontaktu fizycznego. W 1978 roku Marta Welch utworzyła Mothernig Centre w Greenwich (USA), w którym podstawową ze stosowanych metod jest „holding”. Na terenie Europy metoda „holdingu” (ang. hold - trzymać) zaistniała dzięki J. Bayley (Wielka Brytania) i J. Prekop (Niemcy). W Polsce natomiast dzięki działalności naukowej i terapeutycznej prof. H. Jaklewicz i staraniom Fundacji „Synapsis”.

Welch (Wroniszewski, Golec, 1991) wyróżniła 3 fazy w trakcie sesji „holdingu”:

1).        Konfrontacja

2).        Odrzucenie

3).        Rozwiązanie 

Poprzez całej sesji dziecko trzymane jest przez matkę na kolanach, twarzą w twarz, dziecko obejmuje matkę pod jej ramionami. Matka może przytrzymywać ręce dziecka, kiedy będzie chciało się wyrwać, uderzyć ją lub będzie zainteresowane autostymulacją. Bardzo ważne jest utrzymywanie stałego kontaktu wzrokowego (np. przez skierowywanie dłońmi twarzy dziecka). W sesji może brać udział ojciec lub inna osoba bliska (np. babcia), która obejmując matkę dostarcza jej istotnego wsparcia emocjonalnego. Rolą terapeuty jest zachęcanie matki do wyrażania swoich uczuć, podczas trwania całej sesji. Zwraca on uwagę, aby matka nie hamowała ekspresji swoich niejednokrotnie gwałtownych emocji, wyrażonych płaczem, podniesionym głosem (którymi domaga się nawiązania kontaktu). Na początku fazy konfrontacji matka przyjmuje pozycję, w której będzie najbliżej dziecka. Jeżeli dziecko jest bardzo niespokojne, wyrywa się, matka może uklęknąć nad nim, przytrzymując nogami ręce dziecka. Matka musi panować nad aktywnością ruchową dziecka. Niektóre dzieci mogą szybko nawiązać kontakt, najczęściej jednak starają się koncentrować uwagę na innych rzeczach (np. na tym, co znajduje się za oknem). Naleganie matki, aby dziecko patrzyło na nią i utrzymywanie bliskiego kontaktu fizycznego powoduje narastający opór u dziecka, który prowadzi do fazy odrzucenia. Odrzucenie przejawia się gwałtownymi próbami ucieczki przed obejmowaniem poprzez kopanie, plucie, wywijanie się, płacz, uderzanie głową, którym mogą towarzyszyć niespodziewane reakcje fizjologiczne (wymioty, moczenie). Dzieci, które potrafią wyrażać swoje emocje werbalnie, mogą mówić, że nie kochają matki, wolą od niej innych członków rodziny. Najważniejszym momentem fazy odrzucenia jest wyrażenie przez matkę i dziecko najgłębszego żalu, pretensji, niepokojów, które stanowią katharsis prowadzący do fazy rozwiązania. Walka, płacz, wyrażone żale ustępują miejsca bardzo intensywnej bliskości fizycznej i werbalnej. Welch (Wroniszewski, Golec, 1991) zwraca uwagę na biochemiczne mechanizmy leżące u podstaw tej przemiany. W czasie walki fizycznej, podczas fazy odrzucenia uwalniane są adrenalina i noradrenalina, natomiast podczas ostatniej fazy - endorfiny (endogene opiaty). U zdrowego dziecka endorfiny obniżają poczucie lęku i są uwalniane, kiedy dziecko nawiąże bezpieczny, fizyczny kontakt z matką. W fazie rozwiązania dziecko nawiązuje pełny kontakt, który może trwać do 30 minut podczas sesji.

Warunkiem skuteczności terapii „holdingu” według Jaklewicz (1993) jest niedopuszczanie do przerwania kontaktu podczas sesji i doprowadzenie dziecka do pełnego odprężenia. Prekop (Jaklewicz, 1993) uważa, że siła okazywana przez matkę ma podstawowe znaczenie w przełamywaniu bardzo znaczącej u dzieci autystycznych potrzeby omnipotencji.

Terapia „holdnig” jest metodą różnie ocenianą, zarówno przez rodziców, jak i profesjonalistów. Dużo kontrowersji wzbudza fakt używania przemocy fizycznej wobec dziecka. Temple Grandin (1990) poddając krytyce oparty na przemocy charakter terapii „holding”, stwierdza, że pozytywne rezultaty mogą być osiągnięte poprzez bardziej łagodną formę terapii sensorycznej, która zmniejsza wrażliwość osoby autystycznej na dotyk, co stanowi fizjologiczny proces czuciowy, który nie ma nic wspólnego z matczynym przywiązaniem czy gniewem. Grandin jest zdania, że terapia „holding” prawdopodobnie przynosi efekty u osób z niedowrażliwością taktylną. Uważa, że podobne rezultaty można uzyskać poprzez terapię sensoryczną, która aż tak mocno nie angażuje matek, które w ramach terapii „holding” bardzo cierpią z powodu poczucia winy za domniemaną utraconą więź z ich dzieckiem.

Chociaż obecnie wiemy, że zaburzona więź z matką nie jest główną przyczyną autyzmu, to często w późniejszym okresie relacji matka dziecko autystyczne może ona ulegać osłabieniu. W odbudowaniu i przywróceniu tej więzi niektórzy dopatrują się wpływu terapii „holding”. Pomimo braku udokumentowanej empirycznie efektywności tej metody, ma ona wielu zwolenników. Ciekawego opisu na temat wpływu terapii „holding” na edukację dziecka autystycznego dostarczają Wroniszewska i Chodkowska (1998), omawiając proces rozwoju swoich autystycznych dzieci. Jedno z nich, Dominik (7,5 lat), w wieku 5 lat został poddany intensywnej terapii według wskazówek Instytutu BIBIC w Anglii, na którą zareagował bardzo pozytywnie. Terapia ta, ukierunkowana na uregulowanie odbioru bodźców przyniosła takie efekty, jak opanowanie treningu czystości, gryzienie pokarmu, reagowanie na dźwięki i rozumienie pierwszych słów. Po 2 i pół roku intensywnej terapii nastąpił kryzys, wyrażający się buntem dziecka. Wówczas zdecydowano się na wprowadzenie terapii „holding” pod kierunkiem Jasmin Bayley z Anglii, zawieszając na 2 miesiące ćwiczenia stymulacyjne. Bardzo duże zmiany u Dominika były już widoczne po okresie miesiąca, podczas którego przeprowadzano raz dziennie sesję „holding”. Dziecko znowu zaczęło się uśmiechać i reagowało radością na każdą propozycję zabawy czy nauki. Po dwóch miesiącach rodzice mogli wrócić do intensywnego programu, stosując równolegle metodę „holdingu” i integracji sensorycznej. Największym osiągnięciem u drugiego dziecka, Pauliny (8 lat), był rozwój mowy. Pierwsze zdanie zostało wypowiedziane po 3 tygodniach terapii „holding”. Oprócz szybkiego rozwoju mowy zaobserwowano wyciszenie dziecka, poprawę koncentracji uwagi i naśladownictwa. Zanikaniu stereotypii towarzyszyło zwiększenie zainteresowania innymi ludźmi. Dziecko zaczęło całować mamę na dobranoc i głaskać ją. Wroniszewska i Chodowska (ibidem) opierając się relacjach innych rodziców, podkreślają, iż metoda „holdingu” pomaga pokonać niektóre bariery rozwoju u dzieci. Uważają iż dzięki „holdingowi” dzieci uczą się rozpoznawać mowę ciała matki i rozwijają empatię.

 

Podsumowując rozważania dotyczące terapii niedyrektywnej i terapii „holding”, należy stwierdzić, iż brak empirycznych wskaźników efektywności tych metod nie może wyeliminować ani pomniejszyć ich roli w procesie rehabilitacji osób autystycznych. Metody te wydają się odgrywać szczególną rolę w początkowym okresie terapii. Nie narzucające się podążanie za dzieckiem, naśladowanie jego zachowań, ułatwia terapeucie nawiązanie kontaktu z dzieckiem, z którym spotyka się od niedawna. Metoda „holding” umożliwia natomiast matce, w atmosferze emocjonalnego wsparcia ze strony innych członków rodziny, pogłębienie kontaktu z własnym dzieckiem i poczucie, jak bardzo siebie nadal potrzebują. Opisany powyżej przypadek Dominika, ukazuje w bardzo wyrazisty sposób znaczenie metody „holding” w przezwyciężaniu kryzysów, które pojawiają się w bardziej intensywnej, ustrukturyzowanej terapii (edukacyjnej, integracji sensorycznej).

METODY AKTYWIZUJĄCE STOSOWANE
W PRZEDSZKOLU

 

1. Metoda pedagogiki zabawy - KLANZA - metoda twórczej ekspresji i swobodnej zabawy /praca w przedszkolu z wykorzystaniem płyt CD i materiałów pomocniczych m.in. „Tańce i zabawy dla grupy” Polskie Stowarzyszenie Pedagogów i Animatorów/.
2. Metoda ruchu rozwijającego, terapii i wspomagania rozwoju Weroniki Sherborne /praca w przedszkolu z wykorzystaniem pozycji książkowych: „Ruch rozwijający dla dzieci” - W. Sherborne, „Metoda Weroniki Sherborne w terapii i wspomaganiu rozwoju dziecka” - Marta Bogdanowicz, Bożena Kisiel, Maria Przasnyska/.
3. Metoda Naturalnej Nauki Czytania Ireny Majchrzak - „Wprowadzenie w świat pisma”.
4. Metoda Dobrego Startu prof. Marty Bogdanowicz - metoda nauki czytania i pisania polegająca na rozwijaniu funkcji wzrokowo - słuchowo - ruchowych oraz ich współdziałaniu /praca w przedszkolu z wykorzystaniem materiałów „Od piosenki do literki”/.
5. Metoda czytania „Krok po kroku” prof. Jagody Cieszyńskiej - metoda wprowadzająca  w świat pisma, niezbędna w pracy logopedycznej /praca w przedszkolu z wykorzystaniem książeczek „Kocham czytać”/.
6. Metoda gimnastyki twórczej Labana - metoda improwizacji ruchowej poprzez odkrywanie, naśladowanie, mimikę i pantomimę.
7. Metoda K. Orffa, Kniessów - metoda rozwoju ruchowego w korelacji z rytmem, muzyką i słowem.
8. Metoda nauki czytania i pisania prof. Bronisława Rocławskiego - metoda „ślizgania się” z litery na literę /praca w przedszkolu z wykorzystaniem m.in. klocków LOGO, dywanika literowego/.

---