Patologia 27.CHOROBY SKÓRY

CHOROBY INFEKCYJNE SKÓRY

INFEKCJE WIRUSOWE

Łagodne rozrosty naskórka wywołane wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) - grupa brodawek.

Brodawka zwykła

Brodawka stóp

Brodawki płaskie

Kłykciny kończyste

Grudkowatość bowenoidalna

Epidermodysplasia verruciformis

Mięczak zakaźny

INFEKCJE BAKTERYJNE

Liszajec zakaźny

OSTRE CHOROBY ZAPALNE SKÓRY

Pokrzywka

Ostre wypryskowe zapalenie skóry

Rumień wielopostaciowy

PRZEWLEKŁE DERMATOZY ZAPALNE

Łuszczyca

Liszaj płaski

Toczeń rumieniowaty ogniskowy (przewlekły)

Twardzina ograniczona

CHOROBY ZWIĄZANE Z NADMIERNYM ROGOWACENIEM

Rybia łuska

Rybia łuska zwykła

Rybia łuska wrodzona

Hyperkeratosis epidermolytica

Choroba Dariera

CHOROBY PĘCHERZOWE SKÓRY

Pęcherzyca

Pemfigoid

Zapalenie opryszczkowate skóry

NIEZAPALNE CHOROBY PĘCHERZOWE SKÓRY

Pęcherzowe oddzielanie się naskórka

Porfiria

CHOROBY GRUCZOŁÓW ŁOJOWYCH

Trądzik pospolity

ZAPALENIE TKANKI PODSKÓRNEJ

Rumień guzowaty

Rumień stwardniały

Panniculitis Weber - Christian

ZABURZENIA PIGMENTACJI

ODBARWIENIE SKÓRY

Bielactwo nabyte

Bielactwo wrodzone

PRZEBARWIENIA SKÓRY

Ostuda

Piegi

Przebarwienia skóry metalopochodne

ROZROSTY NOWOTWOROWE MELANOCYTARNE

ZNAMIONA BARWNIKOWE

Znamię barwnikowe nabyte zwykłe

Plama soczewicowata zwykła

Znamię barwnikowe łączące lub brzeżne

Znamię barwnikowe skórne

Znamię barwnikowe złożone

Znamię Suttona

Znamię barwnikowe wrodzone

Znamię błękitne

Znamię błękitne komórkowe

Znamię Spitz

Znamię barwnikowe dysplastyczne

Czerniak złośliwy

Plama soczewicowata złośliwa

Czerniak szerzący się powierzchownie

Czerniak akralny

Czerniak guzkowy

ŁAGODNE NOWOTWORY I ROZROSTY NIENOWOTWOROWE POCHODZENIA NABŁONKOWEGO

Znamię naskórkowe

Brodawczak naskórkowy

Rogowacenie łojotokowe lub brodawka łojotokowa

Rogowacenie ciemne

Rogowiak kolczystokomórkowy

Torbiele skóry

Torbiel naskórkowa

Torbiel tricholemmalna

Torbiel skórzasta

Steatocystoma multiplex

ŁAGODNE NOWOTWORY PRZYDATKÓW SKÓRNYCH

GRUCZOLAKI POTOWE

Oblak skóry

Gruczolak syringialny

Torbielakogruczolak syringialny brodawkujący

Poroma eccrinale

Hidradenoma nodulare

Syringoma chondroides

Gruczolak łojowy

GUZY MIESZKA WŁOSOWEGO

Trichoepithelioma

Pilomatrixoma

ZMIANY PREKURSOROWE, Z KTÓRYCH MOŻE ROZWINĄĆ SIĘ RAK PŁASKONABŁONKOWY INWAZYJNY

Rogowacenie słoneczne

NOWOTWORY ZŁOŚLIWE POCHODZENIA NABŁONKOWEGO

Rak płaskonabłonkowy (kolczystokomórkowy)

Rak podstawnokomórkowy

Rak neuroendokrynny skóry, rak z komórek Merkla

Raki przydatków skórnych

NOWOTWORY NIENABŁONKOWEGO POCHODZENIA

GUZY FIBROHISTIOCYTARNE

Histiocytoma fibrosum benignum

Dermatofibroma

Histiocytoma xanthocellulare

Haemangioma sclerosum

Dermatofibrosarcoma protuberans

GUZY POCHODZENIA NACZYNIOWEGO

CHŁONIAKI SKÓRY

Ziarniniak grzybiasty

Mucinosis follicularis

Pagetoid reticulosis

Pierwotne skórne procesy limfoproliferacyjne z komórek T CD30+

Chłoniak wielkokomórkowy z komórek T CD30+

Lymphomatoid papulosis

Zespół Sezary'ego

Chłoniak wielkokomórkowy z komórek T CD30-

Ziarniniakowe zwiotczenie skóry

Chłoniak pleomorficzny z małych i średnich limfocytów T

Chłoniak z komórek T tkanki podskórnej

Chłoniak grudkowy skóry

Chłoniak skóry strefy brzeżnej

Chłoniak wielkokomórkowy z komórek B kończyn dolnych

Chłoniak wielkokomórkowy, śródnaczyniowy skóry z komórek B

Szpiczak

HISTIOCYTOSIS X

MASTOCYTOSIS

Skóra jest złożonym organem, zbudowanym z różnych typów komórek będących we wzajemnej zależności, której zasadniczą funkcją jest ochrona narządów wewnętrznych przed wpływem czynników zewnętrznych i utrzymanie homeostazy między organizmem a jego otoczeniem.

Współzależność poszczególnych typów komórek ilustruje zjawisko produkcji cytokin przez komórki nabłonkowe naskórka, które z jednej strony wpływają na keratynizację nabłonka, z drugiej zaś oddziałują na komórki skóry właściwej. Komórki znajdujące się w skórze właściwej również produkują szereg substancji aktywnych, które mają wpływ na komórki naskórka i naczynia krwionośne (np. komórki tuczne uwalniające cytokiny i proteazy). Komórki skóry pełnią także funkcję nadzoru immunologicznego. Komórki Langerhansa w naskórku prezentujące antygeny limfocytom T i niezbędne do ich aktywacji, limfocyty T i komórki nabłonkowe naskórka są głównymi elementami tkanki limfatycznej związanej ze skórą (ang. SALT-Skin Associated Lymphoid Tissue). Melanocyty syntetyzujące melaninę chronią skórę przed szkodliwym działaniem promieni ultrafioletowych. W skórze występuje bardzo dobrze rozwinięta sieć nerwowa z zakończeniami będącymi receptorami ucisku, dotyku, ciepła, zimna, bólu i świądu. Istotną rolę w regulacji cieplnej odgrywają gruczoły potowe, zaś wydzielina gruczołów łojowych osłania skórę przed działaniem czynników mechanicznych, chemicznych i bakteryjnych.

Czynniki powodujące zaburzenia równowagi istniejącej pomiędzy poszczególnymi komórkami skóry wywołują różne zmiany patologiczne w skórze. Ponadto różne choroby dotyczące narządów wewnętrznych mogą także manifestować się zmianami skórnymi.

W rozdziale tym omówimy tylko częściej występujące jednostki chorobowe. Informacje dotyczące niektórych chorób skóry zawarte są w innych rozdziałach podręcznika szczególnie w rozdziale: Choroby zakaźne (str. ...) . Szczegółowe wiadomości dotyczące rzadko spotykanych chorób skóry lub chorób, w których rozpoznanie oparte jest przede wszystkim na obrazie klinicznym czytelnik znajdzie w podręcznikach chorób skóry.

Dla wprowadzenia w specjalistyczną terminologię patologii skóry podajemy poniżej słowniczek najważniejszych terminów.

A. Terminy Kliniczne

1. Bąbel pokrzywkowy (urtica) - zmiana wyniosła ponad powierzchnię, barwy różowej lub białej, powstała w wyniku obrzęku skóry właściwej. Zmiana ustępuje bez śladu.

2. Grudka (papula) - dobrze odgraniczona zmiana wyniosła ponad powierzchnię o różnej średnicy np. brodawki lub zmiany grudkowe w łuszczycy. Są to najczęściej zmiany dotyczące naskórka i skóry właściwej, które mogą cofać się samoistnie.

3. Guz (tumor) - zmiana lita, mogąca zajmować także tkankę podskórną. Guz może mieć charakter zarówno nowotworowy jak i zapalny (np. guzy w rumieniu guzowatym).

4. Krosta (pustula) - zmiana przypominająca pęcherzyk, ale zawierająca treść ropną.

5. Łuska (squama) - warstwa rogowa ulegająca złuszczeniu, związana z nadmiernym rogowaceniem (w rybiej łusce) lub z parakeratozą (w łuszczycy).

6. Pęcherz (bulla) - zmiana wypełniona płynem o śr. < 5 mm.

Wyróżnia się następujące rodzaje pęcherzy:

- śródnaskórkowe (np. w pęcherzycy zwykłej)

- podrogowe (np. w impetigo)

- dermolityczne (np. w pęcherzowym oddzielaniu naskórka)

- podnaskórkowe (np. w pemfigoidzie)

7. Pęcherzyk (vesicula) - zmiana wyniosła ponad powierzchnię skóry i wypełniona płynem. Ustępuje bez pozostawienia śladu. W wykwitach tych płyn może gromadzić się w komórkach naskórka (np. w opryszczce) lub między komórkami naskórka (np. stan gąbczasty w wyprysku).

8. Plama (macula) - zmiana ogniskowa różniąca się jedynie zabarwieniem od otaczającej skóry. Przykładami tej zmiany są:

- plamy barwnikowe (np. znamiona, piegi, bielactwo)

- plamy naczyniowe (np. naczyniaki, wybroczyny krwotoczne)

- plamy zapalne (rumień - łac. erythema)

9. Róg skórny (cornu cutaneum) jest określeniem klinicznym oznaczającym obecność widocznych makroskopowo znacznych mas keratynowych. Może występować na tle keratosis seborrhoica, keratoacanthoma, keratosis solaris, carcinoma planoepitheliale, carcinoma basocellulare, verruca viralis. A zatem, prawidłowe rozpoznanie biologicznego znaczenia rogu skórnego zależy od badania histopatologicznego jego podstawy.

10. Strup (crusta) - zmiana powstająca w wyniku zasychania na powierzchni
płynu wysiękowego lub ropnego niekiedy w wyniku wtórnej infekcji.

B. Terminy Histologiczne

1. Akantoliza (acantholysis) - utrata połączeń międzykomórkowych nabłonka wielowarstwowego płaskiego.

2. Akantoza (acanthosis) pogrubienie warstwy kolczystej nabłonka wielowarstwowego płaskiego.

3. Dyskeratoza (dyskeratosis) patologiczne rogowacenie pojedynczych komórek w nabłonku wielowarstwowym płaskim (tzn. w tych warstwach nabłonka, w których go prawidłowo nie spotykamy).

4. Gąbczastość naskórka (spongiosis) - obrzęk międzykomórkowy naskórka; mostki międzykomórkowe ulegają wydłużeniu, a czasem nawet rozerwaniu.

5. Koilocytoza (koilocytosis) - powiększenie komórek nabłonka wielowarstwowego płaskiego z obecnością przejaśnienia o wyraźnych granicach wokół jądra, wskazujące na infekcję wirusem brodawczka ludzkiego (HPV).

6. Nadmierne rogowacenie (hyperkeratosis) - znaczne pogrubienie warstwy rogowej (warstwa rogowa jest zbita)

7. Nadżerka (erosio) - ubytek naskórka z widocznym odczynem zapalnym w dnie.

8. Owrzodzenie (ulceratio) - ubytek naskórka i skóry właściwej sięgający niekiedy do tkanki podskórnej. W dnie widoczny jest naciek zapalny, później ziarnina, ostatecznie powstaje blizna.

9. Parakeratoza (parakeratosis) - patologiczne rogowacenie polegające na obecności jąder komórkowych w warstwie rogowej.

10. Ucieczka melaniny z naskórka do skóry (incontinentio pigmenti) - melanina pojawia się w komórkach histiocytarnych (melanofagach) w skórze właściwej, natomiast brakuje jej w melanocytach warstwy podstawnej naskórka.

11. Zgrubienie warstwy ziarnistej (hypergranulosis) - kilka pokładów komórek warstwy ziarnistej, w których komórki nie ulegają spłaszczeniu (towarzyszy zazwyczaj nadmiernemu rogowaceniu).

12. Zwyrodnienie elastoidalne skóry (elastosis cutis) - złogi kolagenu w postaci jednorodnych zasadochłonnych mas pod naskórkiem, np. u ludzi starszych w skórze odsłoniętej, szczególnie w następstwie działania promieni UV.

CHOROBY INFEKCYJNE SKÓRY

Skóra jest narażona na działanie szeregu czynników infekcyjnych, które mogą wywoływać różne zmiany chorobowe. W rozdziale tym zostaną omówione jedynie niektóre infekcje wirusowe i bakteryjne, które pierwotnie manifestują się w skórze. Szczegółowe informacje dotyczące innych chorób infekcyjnych skóry, szczególnie grzybic i chorób pasożytniczych można znaleźć w podręcznikach dermatologii. Warto jedynie zwrócić uwagę, że pospolite infekcje skórne mogą mieć ciężki przebieg kliniczny u chorych z immunosupresją.

INFEKCJE WIRUSOWE

Łagodne rozrosty naskórka wywołane wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) - grupa brodawek.

Wśród kilkudziesięciu typów wirusa brodawczaka ludzkiego, niektóre są potencjalnie onkogenne i mają związek z rakiem błon śluzowych, np. rakiem szyjki macicy (patrz rozdział Narząd płciowy żeński, str. ...), inne zaś raczej nie mają właściwości onkogennych i wywołują głównie zmiany skórne, takie jak brodawki zwykłe, brodawki stóp, brodawki płaskie, kłykciny kończyste, bovenoid papulosis, epidermodysplasia verruciformis. Różne typy brodawek nie tylko różnią się lokalizacją ale też obecnością różnych typów wirusa HPV.

Brodawka zwykła (verruca vulgaris). Brodawki zwykłe są najczęściej zmianami mnogimi, umiejscowionymi zazwyczaj w skórze dłoni i palców rąk, a nawet pod płytką paznokciową, z tendencją do samoistnego ustępowania. Niekiedy po usunięciu jednej brodawki mogą ustąpić pozostałe. W brodawkach zwykłych stwierdzono różne typy wirusa HPV, głównie HPV 2 i 4.

Morfologia. Makroskopowo jest to grudka o średnicy od kilku do kilkunastu milimetrów o wyniosłej szorstkiej powierzchni, barwy szaroróżowej lub zbliżonej do koloru skóry. Pod mikroskopem stwierdza się brodawkowaty rozrost naskórka z cechami akantozy, hiperkeratozy, parakeratozy i wydłużeniem wpukleń międzybrodawkowych. Ponadto w komórkach górnych warstw naskórka stwierdza się duże keratocyty z małymi piknotycznymi jądrami o nieregularnym obrysie (przypominają rodzynki) wokół, których widoczne jest przejaśnienie (halo) o wyraźnych granicach. Są to koilocyty. (Ryc.S-1). W ultrastrukturze jąder widoczne są liczne cząstki wirusowe a przejaśnienie wokół jąder zawiera glikogen. W zakażonych wirusem komórkach warstwy ziarnistej widoczne są agregaty ziaren keratohialiny z homogennymi wtrętami barwy niebieskiej.

Brodawka stóp (verruca plantaris) jest zmianą najczęściej mnogą, zlokalizowaną w skórze podeszwy stóp, rzadko dłoni (verruca palmaris), bolesną, niekiedy może przypominać nagniotek (Nagniotek łac. clavus, ma gładką powierzchnię, czop rogowy i występuje wyłącznie w miejscu ucisku mechanicznego). Czynnikiem wywołującym jest HPV typu 1.

Morfologia. Jest to zmiana endofityczna lub egzofityczna, brodawkowata, w której stwierdza się rozrost naskórka z obecnością obfitych wtrętów cytoplazmatycznych, przypominających ziarna keratohialiny. W jądrach komórkowych również można stwierdzić eozynochłonne wtręty.

Brodawki płaskie (verrucae planae). Są to zmiany zwane także brodawkami młodocianych, występują na twarzy i grzbietowej powierzchni rąk jako mnogie grudki o gładkiej powierzchni i szarej barwie, jakby nałożone na skórę. Czynnikiem wywołującym jest głównie typ 3 HPV. Zmiany mają tendencję do samoistnej regresji, ale u osób z obniżoną odpornością mogą utrzymywać się wiele lat.

Morfologia. W naskórku stwierdza się akantozę i hiperkeratozę z pogru-bieniem warstwy ziarnistej, natomiast wydłużenie wpukleń między-brodawkowych jest niewielkie. W górnej części naskórka komórki wykazują koilocytozę. Parakeratozy nie stwierdza się.

Kłykciny kończyste (condylomata acuminata) są to miękkie, często uszypułowane twory o kalafiorowatej powierzchni, występujące głównie w okolicy narządów płciowych i odbytu, na pograniczu skóry i błon śluzowych. Powstanie ich związane jest z infekcją typem 6 lub 11 HPV przeniesioną droga płciową. W przypadkach, w których w kłykcinach rozwinął się rak, zazwyczaj stwierdza się infekcję HPV typu 16 lub 18 (podobnie jak w przypadku raka szyjki macicy).

Morfologia. Cechą charakterystyczną obrazu mikroskopowego jest brodawkowaty rozrost nabłonka z cechami akantozy oraz parakeratozy i koilocytozy w licznych komórkach. Warstwa ziarnista i rogowa są zazwyczaj bardzo cienkie. Mogą występować liczne figury podziału mitotycznego. W brodawkach skóry stwierdza się poszerzenie naczyń krwionośnych i nacieki zapalne.

Grudkowatość bowenoidalna (Bovenoid papulosis). Ten typ zmian rozrostowych naskórka charakteryzują: (1) obecność licznych grudkowych zmian barwnikowych zlokalizowanych w obrębie narządów płciowych, (2) występowanie głównie u osób młodych, (3) tendencja do samoistnej regresji. Czynnikiem wywołującym jest HPV typu 16 lub 18, który ma również związek z rakiem narządów płciowych. Dlatego u kobiet z bovenoid papulosis w narządach płciowych zewnętrznych i w szyjce macicy często współistnieje neoplazja śródpłaskonabłonkowa (CIN).

Morfologia. Obraz histologiczny przypomina carcinoma in situ typu Bowena z

nieregularną akantozą i parakeratozą.

Epidermodysplasia verruciformis jest rzadką chorobą o podłożu genetycznym (dziedziczenie autosomalne recesywne) charakteryzującą się obniżoną komórkową odpowiedzią immunologiczną i zwiększoną podatnością na infekcję HPV najczęściej typu 5 i 8. Wykwity mają charakter uogólniony w postaci płaskich brodawek lub nieregularnych przebarwionych plam, występują zazwyczaj w dzieciństwie, utrzymują się i zwykle nasilają w ciągu całego życia. Na podłożu tej choroby po wielu latach u 1/3 pacjentów rozwijają się raki płaskonabłonkowe (in situ lub inwazyjne) zazwyczaj w okolicach odsłoniętych. Są to raki naciekające miejscowo i zwykle nie dające przerzutów.

Mięczak zakaźny (Molluscum contagiosum)

Jest to częsta choroba o znacznej zakaźności (stąd nazwa), wywołana wirusem z grupy ospy (Poxvirus), występująca szczególnie często u dzieci i młodzieży. Zmiany są najczęściej mnogie, w postaci twardych woskowobiałych lub różowych guzków z wgłębieniem w części środkowej, zazwyczaj o średnicy kilku milimetrów. (Ryc.S-2). Umiejscawiają się na tułowiu, w okolicy narządów płciowych, twarzy i rękach, a nawet na błonach śluzowych. Po przekłuciu zmiany i naciśnięciu z centralnej części guzka wydobywają się perłowe masy. Zmiany utrzymują się kilka miesięcy i mogą ustępować samoistnie.

Morfologia. Charakterystyczną cechą mikroskopową są wtręty cytoplazmatyczne (ciałka mięczakowe), które zazwyczaj są bardzo liczne. Są to owalne, homogenne, początkowo kwasochłonne a w późniejszym okresie zasadochłonne owalne twory o średnicy ok. 15 - 35 μm. Początkowo widoczne są one w komórkach warstwy kolczystej rozrastającego się brodawkowato i wpuklającego się w głąb naskórka. Mogą one zajmować niemal całą komórkę. Następnie zakażone komórki przesuwają się ku powierzchni i z warstwy rogowej ciałka mięczakowe wysypują się do światła krypt, które tworzy rozrastający się naskórek. (Ryc.S-3).W otaczającej zmianę skórze właściwej stwierdza się niekiedy niewielki odczyn zapalny. Ciałka mięczakowe można wykazać w barwionym metodą Giemzy rozmazie z wyciśniętych z guzka mas.

INFEKCJE BAKTERYJNE

Na powierzchni skóry znajdują się różne bakterie saprofitujące, szczególnie w fałdach pachowych (np. Staphylococcus epidermidis, różne pałeczki Gram - ujemne). Bakterie chorobotwórcze (gronkowce, paciorkowce) wywołują głównie ropne choroby skóry, do których należą m.in.: figówka (sycosis), czyrak (furunculus), ropnie mnogie pach (hidradenitis suppurativa), róża (erysipelas), liszajec zakaźny (impetigo contagiosa). Do innych zakażeń bakteryjnych wywołujących zmiany w skórze i tkance podskórnej należą: promienica, borelioza, choroba kociego pazura, gruźlica. Poniżej omówimy jedynie liszajec zakaźny.

Liszajec zakaźny (Impetigo contagiosa)

Jest to częsta choroba infekcyjna skóry, wywołana przez gronkowce i/lub paciorkowce (zwykle paciorkowce β hemolizujące grupy A). Zakażenie jest zazwyczaj zewnątrzpochodne, a zakaźność jest znaczna szczególnie w środowiskach dziecięcych. Zmiany w postaci wykwitów pęcherzowo-ropnych, zasychających w strupy barwy miodowej, pojawiają się głównie w skórze odsłoniętej (twarz, ręce). Choroba rozwija się nagle i trwa zazwyczaj od kilku do kilkunastu dni.

Morfologia. Cechą charakterystyczną obrazu mikroskopowego jest ogniskowe gromadzenie się neutrofilów pod warstwą rogową, z tworzeniem krost (zasychająca surowica z fragmentami komórek i granulocytami obojętnochłonnymi). W ogniskach tych można odpowiednim barwieniem ujawnić obecność bakterii. W pozostałych warstwach naskórka oraz skórze właściwej występują odczynowe zmiany zapalne towarzyszące wyżej opisanym.

OSTRE CHOROBY ZAPALNE SKÓRY

Pokrzywka (Urticaria)

Pokrzywka jest częstą zmianą skórną , w której występuje krótko utrzymująca się osutka bąblowa (podobna do oparzenia pokrzywą) połączona ze świądem, ustępująca bez pozostawienia śladu. Bąble pokrzywkowe maja różne rozmiary i kształty, są wyraźnie zarysowane i płaskie, mogą łączyć się w większe. Powstają szybko i trwają zazwyczaj kilka lub kilkanaście godzin. Pokrzywka najczęściej występuje u dorosłych między 20 a 40 r. życia, (chociaż może pojawić się w każdym wieku) zwykle na tułowiu, małżowinach usznych i dystalnej części kończyn. Rzadziej spotykana pokrzywka przewlekła, powstaje zwykle w wyniku mechanizmu niealergicznego. Znany jest też autoimmunologiczny podtyp pokrzywki występujący w przewlekłych chorobach autoimmunologicznych (np. lupus erythematosus, dermatomyositis, lub w chorobie Hodgkina).

Patogeneza. W większości przypadków pokrzywka powstaje jako wyraz reakcji nadwrażliwości immunologicznej typu I. Zależna od IgE degranulacja komórek tucznych, do której dochodzi w następstwie ekspozycji na różne antygeny (pokarmy, leki, alergeny wziewne, oziębienie, jad insektów, itp.) doprowadza do uwolnienia różnych mediatorów (histamina, serotonina, leukotrieny, prostaglandyny, enzymy proteolityczne). Powodują one wzrost przepuszczalności naczyń i obrzęk tkanki w wyniku czego powstaje bąbel pokrzywkowy. Te same mediatory komórek tucznych mogą być uwolnione w wyniku reakcji nieimmunologicznej powodując podobne objawy skórne. Pokrzywka może być wywołana także mechanicznie przez silne potarcie lub ucisk (dermographismus).

Morfologia. Zmiany histologiczne są bardzo dyskretne i na pierwszy rzut oka skóra wygląda prawidłowo. Światło naczyń krwionośnych i chłonnych jest poszerzone, wokół nich mogą się pojawić bardzo skąpe nacieki z komórek jednojądrowych i pojedynczych granulocytów obojętnochłonnych, rzadziej eozynofilów. Występuje obrzęk powierzchownych warstw skóry, który manifestuje się porozsuwaniem pęczków włókien kolagenowych.

Ostre wypryskowe zapalenie skóry (Dermatitis eczematosa acuta)

Wyprysk (eczema) jest terminem klinicznym , pod którym kryją się zmiany o różnej patogenezie. Cechą wspólną jest obraz zmian skórnych, które manifestują się sączącymi zmianami grudkowo-pęcherzykowymi zasychającymi w strupy. Zmianom skórnym towarzyszy świąd, a ustępują one bez pozostawienia śladu.

Klinicznie wypryskowe zapalenie skóry dzielimy na alergiczne kontaktowe, atopowe, wywołane przez promieniowanie nadfioletowe, leki lub powtarzające się urazy skóry (np. pocieranie). Najczęstszymi czynnikami alergizującymi są: chrom (zawarty w różnych materiałach przemysłowych, farbach, proszkach do prania), nikiel i kobalt (armatura łazienek, suwaki, guziki, ozdoby), guma, barwniki, formalina, tworzywa sztuczne i kosmetyki.

Najczęstszą postacią wyprysku jest alergiczne kontaktowe zapalenie skóry (wyprysk kontaktowy). Charakteryzuje się ono zmianami o typie grudek wysiękowych i pęcherzyków, powstających w następstwie kontaktu z alergenem z którym pacjent zetknął się już uprzednio. Wyprysk kontaktowy może mieć charakter ostry lub podostry w zależności od nasilenia zmian zapalnych, a nawet przewlekły, w którym dołączają się objawy lichenizacji. Nabyta alergia kontaktowa pozostaje na całe życie. Dobrym przykładem wypryskowego zapalenia skóry jest reakcja na toksyny zawarte w roślinach należących do rodzaju Rhus np. w bluszczu (ang. poison ivy), dębie lub drzewie octowym (bardzo powszechna w USA).

Patogeneza. Z badań nad alergicznym zapaleniem kontaktowym wiadomo, że proste związki chemiczne penetrujące przez skórę po związaniu się z białkami tworzą immunogenny kompleks, który zostaje wchłonięty i przetworzony przez komórki Langerhansa. Komórki te wędrują drogą naczyń limfatycznych do węzłów chłonnych, gdzie następuje prezentacja antygenu pomocniczym limfocytom T, które następnie przekształcają się w komórki pamięci. Ponowna ekspozycja na antygen powoduje migrację tych limfocytów T do skóry, gdzie następuje uwolnienie cytokin i innych czynników stymulujących komórki zapalne. W czasie ponownej ekspozycji na antygen dochodzi również do miejscowego uwolnienia cytokin, które powodują aktywację śródbłonków zawłośniczek. Te z kolei prezentują odpowiednie cząsteczki na błonie komórkowej wywołując adhezję swoiście uczulonych limfocytów T. Komórki te przechodząc przez aktywowane naczynia uwalniają limfokiny, które wywołują napływ dużej liczby komórek zapalnych co powoduje początkowy rumień i świąd. Uczulenie nie zachodzi, jeżeli miejsce początkowego kontaktu z antygenem zostanie wycięte (u zwierząt eksperymentalnych) w ciągu 24 godzin. Do proliferacji limfocytów dochodzi pod wpływem IL-2 wytwarzanej przez limfocyty Th₁. Ponadto występujące na keratynocytach cząsteczki adhezyjne (ICAM-1), które są ligandem dla odpowiednich receptorów na leukocytach (LFA-1) nasilają reakcje zapalne. Wyrazem morfologicznym tych zjawisk jest gąbczastość naskórka (spongiosis) charakterystyczna dla wyprysku.

Morfologia. Charakterystyczną cechą dla różnych klinicznych postaci wyprysku jest gąbczastość naskórka (spongiosis), która jest wynikiem odseparowania od siebie keratynocytów i tworzenia wewnątrznaskórkowych pęcherzyków w wyniku gromadzenia się płynu w przestrzeniach międzykomórkowych głównie w warstwie kolczystej (stąd zapalenie wypryskowe znane jest również jako zapalenie gąbczaste - dermatitis spongiotica). A zatem, w wyprysku zmiany obrzękowe występują w naskórku podczas gdy w pokrzywce - w powierzchownych warstwach skóry. W warstwie brodawkowatej skóry bardzo wcześnie pojawia się okołonaczyniowy naciek głównie z komórek jednojądrowych (limfocyty, komórki tuczne), któremu towarzyszy obrzęk tkanki. W przypadku reakcji na pewne leki pojawiają się także eozynofile a naciek widoczny jest również wokół głębiej położonych naczyń.

W zmianach długotrwałych w naskórku pojawiają się cechy akantozy i parakeratozy a obfity naciek zapalny widoczny jest w otoczeniu poszerzonych naczyń o pogrubiałych ścianach.

Rumień wielopostaciowy (Erythema multiforme)

Rumień wielopostaciowy jest chorobą, której przyczyną jest reakcja nadwrażliwości na niektóre czynniki infekcyjne i leki. Wyróżnia się postać łagodniejszą (zwykłą) i postać ciężką, obejmującą odmianę Stevensena i Johnsona a także toksyczną nekrolizę (necrolysis toxica epidermalis). Choroba może występować w każdym wieku zwykle w związku z:

* infekcjami (zakażenia wirusowe, np. Herpes simplex, zakażenia bakteryjne, zwłaszcza paciorkowcowe np. zakażenia ogniskowe okołozębowe, mycoplasma, np. w ciężkich postaciach zapaleń płuc, zakażenia grzybicze).

* przyjmowaniem pewnych leków (np. sulfonamidy, barbiturany, salicylany, penicylina, leki antymalaryczne)

Niekiedy rumień wielopostaciowy pojawia się w przebiegu nowotworów złośliwych lub kolagenoz (lupus erythematosus, periateriitis nodosa, dermatomyositis).

Zmiany mają charakter rumieniowo-obrzękowy w postaci nieregularnych, dobrze odgraniczonych plam z tendencją do tworzenia koncentrycznych figur i obrączek. Typową zmianę stanowi wykwit z czerwoną plamką lub grudką w środku otoczoną przejaśnieniem, które jest dobrze odgraniczone od zdrowej skóry czerwoną obwódką. Mogą powstawać także pęcherze z krwistą zawartością. Zmiany rozmieszczone są symetrycznie głównie na odsiebnych częściach kończyn, ale mogą też występować w błonie śluzowej jamy ustnej i narządów płciowych. Początek choroby jest zazwyczaj nagły. Zmiany ustępują zwykle po kilku tygodniach bez pozostawienia śladu. Mają jednak tendencję do nawrotów. W odmianie Stevensa-Johnsona wykwity pęcherzykowe z tworzeniem krwotocznych strupów dotyczą przede wszystkim błon śluzowych, warg, jamy ustnej oraz tułowia i narządów płciowych. Początek choroby związany jest z wysoką temperaturą i bólami kostnymi, występuje częściej u dzieci. W toksycznej nekrolizie naskórka dochodzi do spełzania naskórka całymi płatami, a w błonach śluzowych, spojówkach i rogówkach występują zmiany rumieniowe i pęcherzowe. Zmianom tym towarzyszy wysoka temperatura i zaburzenia elektrolitowe (podobne jak przy rozległych oparzeniach) mogące prowadzić do zejścia śmiertelnego. Rumień wielopostaciowy jest prototypem reakcji cytotoksycznej, w której udział biorą limfocyty cytotoksyczne (CD8). Wykazuje on pewne podobieństwa do innych stanów charakteryzujących się uszkodzeniem cytotoksycznym komórek naskórka, np. w odrzuceniu przeszczepu allograficznego skóry lub ostrej reakcji przeszczep przeciw gospodarzowi.

Morfologia. We wczesnej fazie stwierdza się obrzęk skóry oraz nacieki limfocytarne wokół powierzchownych naczyń i na granicy skórno - naskórkowej, gdzie są one wymieszane z komórkami warstwy podstawnej naskórka, które ulegają zwyrodnieniu i martwicy. W miarę upływu czasu następuje migracja limfocytów do naskórka, i martwica keratynocytów oraz tworzą się pęcherze podnaskórkowe. Uszkodzenie nabłonka jest przyczyną nadżerek. W centrum typowych zmian widoczna jest martwica otoczona naciekiem zapalnym.

PRZEWLEKŁE DERMATOZY ZAPALNE

Łuszczyca (Psoriasis)

Łuszczyca jest chorobą przewlekłą przebiegającą z nawrotami, często występuje rodzinnie, manifestuje się obecnością charakterystycznych blaszek łuszczycowych typowo na powierzchni kolan, łokci (po stronie mięśni prostujących) i owłosionej skóry głowy. Choroba występuje w kilku odmianach różniących się obrazem morfologicznym, stopniem nasilenia zmian i prognozą. Mimo, że jest jedną z najczęstszych chorób na świecie, (choruje na nią ok. 1-2% ludności w Polsce, w innych krajach Europy i w USA) etiologia łuszczycy do dzisiaj nie została ustalona. W starożytności chorych dotkniętych łuszczycą obowiązywały te same nakazy co trędowatych.

Patogeneza. Patogeneza łuszczycy nie jest całkowicie wyświetlona ale najbardziej prawdopodobnym jest współdziałanie szeregu czynników takich jak czynniki genetyczne, środowiskowe (zakażenia, uraz fizyczny, leki), zaburzenia proliferacji komórek naskórka, zmiany naczyniowe, reakcje autoimmunologiczne (z nieznanymi bliżej antygenami warstwy rogowej naskórka). Nie wiadomo dotychczas co zapoczątkowuje chorobę. Być może, w uruchomieniu nadmiernej proliferacji keratynocytów i mechanizmów autoimmunizacji istotną rolę odgrywają superantygeny (paciorkowców?), które wykazują dużą homologię z antygenami keratyny a zatem możliwe byłyby reakcje krzyżowe przeciwciał.

Na podatność uwarunkowaną genetycznie wskazują: (1) rodzinne występowanie łuszczycy (stwierdza się w 1/3 przypadków; prawdopodobieństwo wystąpienia choroby u dziecka obojga rodziców z łuszczycą wynosi ok. 70%); (2) zwiększona częstość występowania pewnych typów HLA u chorych na łuszczycę (np. u osób z HLA - Cw6 ryzyko wystąpienia choroby jest 10 -15 razy większe niż w ogólnej populacji, występowanie łuszczycy typu 1, która rozpoczyna się w młodym wieku, jest w 85% związane z Cw6); (3) wykrycie locus podatności na łuszczycę na chromosomie 6p i kilku innych chromosomach (co wskazuje, że na występowanie łuszczycy może mieć wpływ wiele genów).

Jest wysoce prawdopodobnym, że łuszczyca jest chorobą układu immunologicznego wykazano bowiem, że limfocyty od chorych z tą chorobą mogą indukować zaburzenia wzrostu keratynocytów i naczyń skóry. A właśnie zaburzenia proliferacji keratynocytów i zaburzenia mikrokrążenia w brodawkach skóry leżą u podstaw zmian w łuszczycy. Przypuszcza się, że za nadmierną proliferację w łuszczycy może być odpowiedzialny umiejscowiony na chromosomie 6 gen S, który koduje białko korneodesmozynę znajdującą się w naskórku tylko w warstwie ziarnistej i rogowej. Czas trwania cyklu komórkowego w naskórku jest w łuszczycy wielokrotnie skrócony co prowadzi do przyspieszonego (w warstwie kolczystej pojawia się inwolukryna. która jest markerem terminalnego rogowacenia i powinna znajdować się dopiero w warstwie ziarnistej) i zaburzonego (parakeratoza, zanik warstwy ziarnistej - być może związany z mutacją genu S) rogowacenia. W powstawaniu i utrzymywaniu się zmian skórnych odgrywają rolę cytokiny sprzyjające proliferacji, które pochodzą zarówno z keratynocytów (IL-1, IL-6, IL-8, TNFα) jak i limfocytów (IL-2, IFNγ). W okresie wczesnym łuszczycy dochodzi do wzmożonej proliferacji naczyń zwłaszcza w brodawkach skórnych (pod wpływem angiogennych czynników wzrostu np. bFGF, TGFβ). Nowe naczynia włosowate w brodawkach skórnych przypominają żyłki (wenulizacja) tzn. mają poszerzone światło, „pulchne” komórki śródbłonka, są kręte i otoczone kilkoma warstwami błony podstawnej. Między komórkami śródbłonka znajdują się fenestracje (otwory) przez, które granulocyty obojętnochłonne wydostają się (diapedeza) na szczycie brodawek skórnych i migrują dalej wnikając do naskórka, gdzie gromadzą się w warstwie rogowej. Jak w innych procesach zapalnych kluczową rolę w migracji komórek zapalnych odgrywa skomplikowana gra cytokin z chemotaktycznym wpływem LTB4 i IL-8 na granulocyty obojętnochłonne. Różnica polega na tym, że w łuszczycy granulocyty wywędrowują z pętli naczyń włosowatych na szczycie brodawek skórnych natomiast w większości innych zapaleń opuszczają one krążenie na poziomie żyłek zawłośniczkowych. Przechodzenie komórek zapalnych do naskórka umożliwiają również cząsteczki adhezyjne na powierzchni keratynocytów.

Klinika. Typowym wykwitem są grudki barwy czerwono-brunatnej, które mogą się zlewać w dobrze odgraniczone większe ogniska. Ogniska te szerzą się odśrodkowo, a ustępują w środku i pokryte są obfitymi srebrzystymi łuskami (blaszki łuszczycowe). Zdrapywanie łusek powoduje pojawienie się krwawiących punkcików na powierzchni (objaw Auspitza). Innym objawem charakterystycznym dla łuszczycy jest objaw Koebnera, polegający na pojawieniu się zmian łuszczycowych po 6-12 dniach wzdłuż linii zadrapania naskórka. Zmiany są zazwyczaj rozmieszczone symetrycznie i umiejscawiają się głównie w okolicy kolan, łokci i owłosionej skóry głowy. Często obserwuje się także zmiany w obrębie paznokci: wgłębienia, zgrubienia, podpaznokciowe rogowacenie, kruchość i żółtawe zabarwienie płytek. W ciężkich przypadkach może dojść do erytrodermii. Wyróżnia się kilka odmian choroby tzn. łuszczycę:
(1) wysiękową (psoriasis exsudativa) - zlokalizowaną w okolicy fałdów skórnych i narządów płciowych, (2) krostkową (psoriasis pustulosa) -, która jest jedną z najcięższych postaci łuszczycy. W okresie wysiewów pojawiają się wykwity krostkowe na całym ciele, towarzyszy im wysoka temperatura, (3) krostkową dłoni i stóp (psoriasis palmoplantaris), (4) uogólnioną (erythrodemia psoriatica) - może mieć przebieg bardzo ciężki, (5) stawową (psoriasis arthropatica) - może prowadzić do trwałego inwalidztwa z powodu zajęcia stawów (szczególnie stawów międzypaliczkowych i kręgosłupa). Niektórych przypadków nie można odróżnić od arthritis rheumatoidea. Występują one częściej u chorych z HLA-B27.

Morfologia. Cechami histologicznymi łuszczycy są:

* znaczna hiperkeratoza i parakeratoza (blaszka łuszczycowa) z jednoczesnym ścieńczeniem lub zanikiem warstwy ziarnistej,

* rozrost naskórka (acanthosis) polegający na wydłużeniu sopli międzybrodawkowych i obecność figur podziału mitotycznego w warstwie przypodstawnej,

* wydłużenie brodawek skórnych, w których leżą rozszerzone pętle naczyniowe o krętym przebiegu. Brodawki te mają kształt stożka odwróconego podstawą do naskórka, który w tym miejscu tzn. ponad brodawkami jest znacznie ścieńczały (tzw. płytki ponadbrodawkowe) co ułatwia wywołanie objawu Auspitza,

* nacieki granulocytów obojętnochłonnych w naskórku, gdzie mogą tworzyć mikroropnie Munro (w warstwie rogowej) lub tzw. gąbczaste krosty Kogoja (w powierzchownych warstwach naskórka).

* nacieki zapalne z komórek jednojądrowych w warstwie brodawkowej skóry. W warstwie siateczkowej naciek zapalny jest niewielki lub nieobecny. (Ryc.S-4).

Leczenie. Przebieg tej przewlekłej choroby charakteryzuje się różną aktywnością, różnorodnymi objawami i różnym stopniem zaawansowania zmian od niewielkich defektów kosmetycznych, poprzez zmiany utrudniające codzienne życie aż do postaci ciężkich zagrażających życiu ze spełzaniem naskórka na dużych powierzchniach niekiedy ze współistniejącymi zmianami stawowymi. W postaci zwykłej na ogół wystarcza leczenie zewnętrzne (dziegcie, antralina, kortykosteroidy). W leczeniu ogólnym postaci gorzej rokujących stosuje się fotochemioterapię (z psolarenem lub retinoidami) i leki immunosupresyjne.

Liszaj płaski (Lichen planus)

Jest to przewlekła choroba skóry i błon śluzowych manifestująca się obecnością wielobocznych czerwono-sinych wykwitów grudkowych i przebiegająca ze świądem. Choroba ma przebieg wielomiesięczny, niekiedy wieloletni z tendencją do samoistnego ustępowania z pozostawieniem ogniskowych przebarwień. Etiopatogeneza tej choroby nie jest znana. Przypuszcza się, że antygeny uwalniane na granicy skórno-naskórkowej wywołują reakcję immunologiczną typu komórkowego. Mechanizm autoimmunologiczny wydaje się najbardziej prawdopodobny. Znane jest współwystępowanie liszaja płaskiego u chorych z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby oraz u chorych po przeszczepach szpiku. Czynnikiem powodującym chorobę mogą być niektóre leki np. leki uspokajające lub przeciwmalaryczne.

Klinika. Typowym wykwitem jest wieloboczna błyszcząca grudka barwy czerwono-sinej, na której przy bocznym oświetleniu można zauważyć tzw. siateczkę Wickhama (powierzchowne białawe prążki). Występuje tu także objaw Koebnera, podobnie jak w łuszczycy. Zmiany skórne ustępując nie powodują blizn, najwyżej zaniki. Wykwity, które mogą się łączyć tworząc większe zmiany umiejscowione są symetrycznie, zwykle na wewnętrznych powierzchniach przedramion (szczególnie w okolicy nadgarstków), ud i podudzi oraz w okolicach płciowych. Ponadto u ok. 50-70% pacjentów występują zmiany w błonie śluzowej jamy ustnej, które mogą utrzymywać się przez lata. U niektórych chorych zmiany dotyczą także paznokci (pękanie, spełzanie). Wyróżnia się kilka odmian liszaja płaskiego: przerosłą, mieszkową, zanikową i pęcherzową. Opisano występowanie nowotworów złośliwych w wieloletnich zmianach typu liszaja płaskiego jednak związek przyczynowy nie został udowodniony.

Morfologia. Charakterystyczne zmiany w obrazie mikroskopowym spostrzegamy na granicy skórno-naskórkowej gdzie: (1) widoczny jest obfity naciek z limfocytów, (większość T_H) i makrofagów (niektóre z melaniną),
(2) komórki warstwy podstawnej wykazują cechy zwyrodnienia, martwicy i apoptozy. Zmienione martwiczo lub w procesie apoptozy keratynocyty widoczne są wśród nacieku limfocytarnego w skórze lub w podstawnych warstwach naskórka jako okrągłe, bezjądrowe, eozynochłonne twory o włókienkowej strukturze i średnicy 15-20 μm (tzw. ciałka koloidowe, ciałka włókienkowe, ciałka Civatte'go), (3) warstwa podstawna zatraca swój polisadowaty układ, a zostaje zastąpiona przez wieloboczne keratynocyty przypominające komórki warstwy kolczystej, (4) wpuklenia międzybrodawkowe naskórka przypominają zęby piły ostrzem zwrócone w kierunku nacieku limfocytarnego w skórze.

Warstwa ziarnista jest pogrubiała (często ogniskowo w postaci klinowatej) i występuje nadmierne rogowacenie bez lub z niewielką parakeratozą. Naskórek ulega przerostowi rzadziej zanikowi (w odmianie zanikowej). Podsumowując, w naskórku stwierdzamy: hypergranulosis, hyperkeratosis i brak prawidłowej warstwy podstawnej i przypodstawnej.

Toczeń rumieniowaty ogniskowy (przewlekły) (lupus erythematosus discoides)

Toczeń rumieniowaty ogniskowy jest chorobą przewlekłą przebiegającą z okresowymi zaostrzeniami, ograniczoną tylko do skóry i nie związaną ze zmianami ogólnoustrojowymi. Podkreślić należy, że u ok. 1/3 pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym występują również zmiany w skórze, które klinicznie i histopatologicznie są podobne do zmian w toczniu rumieniowatym ogniskowym. Zmiany skórne są typu rumieniowo-naciekowego, okrągławe, dobrze odgraniczone od otoczenia z rogowaceniem mieszkowym (odpowiedzialnym za chropowatą powierzchnię zmian). Szerzą się obwodowo z tendencją do bliznowacenia w środku. Występują w skórze odsłoniętej, głównie na twarzy, na wargach, małżowinach usznych i skórze owłosionej głowy, pozostawiając tam ogniska wyłysień. Promienie słoneczne powodują nasilenie zmian skórnych.

Patogeneza. W patogenezie zmian skórnych w toczeniu rumieniowatym ogniskowym istotną rolę odgrywa uszkodzenie komórek warstwy podstawnej za czym przemawia wakuolizacja i apoptoza keratynocytów warstwy podstawnej naskórka oraz obecność kompleksów immunologicznych w błonie podstawnej. Do uszkodzenia tego prowadzą wspólnie mechanizmy komórkowej i humoralnej odpowiedzi immunologicznej (o czym świadczy m.in. obecność tzw. kompleksu atakującego błonę (C5b - C9) oraz kompleksów immunologicznych na granicy skórno-naskórkowej.

Morfologia. Naskórek wykazuje zmiany zanikowe z hiperkeratozą i rogowaceniem mieszkowym (czopy rogowe w ujściach mieszków włosowych). Ponadto widoczne jest zwyrodnienie wodniczkowe komórek warstwy podstawnej, pogrubienie błony podstawnej (dobrze widoczne w barwieniu metodą PAS) i zanik wpukleń międzybrodawkowych naskórka. Cechą charakterystyczną są obfite nacieki limfocytarne na granicy skórno - naskórkowej oraz wokół przydatków skórnych i zazwyczaj poszerzonych naczyń krwionośnych. W badaniu metodą immunofluorescencji bezpośredniej na granicy skórno - naskórkowej stwierdza się charakterystyczne pasmo ziarnistych złogów immunoglobulin i dopełniacza. W toczniu rumieniowatym ogniskowym występuje ono (ang. positive lupus band test) tylko w wycinkach ze zmian skórnych (natomiast w toczniu rumieniowatym układowym mogą one pojawiać się również w skórze niezmienionej chorobowo). Kompleksy immunologiczne odkładają się na i pod blaszką gęstą i w blaszce jasnej błony podstawnej naskórka (w pemfigoidzie - tylko w blaszce jasnej).

Twardzina ograniczona (scleroderma vel sclerodermia circumscripta localisata; morphea)

Twardzina, podobnie jak toczeń rumieniowaty, występuje w dwóch postaciach: postaci ograniczonej, w której zmiany dotyczą prawie wyłącznie skóry, głównie palców, przedramion i twarzy oraz układowej, w której zmiany występują w skórze, układzie naczyniowym, mięśniowym, kostnym i w narządach wewnętrznych. W obu postaciach występuje nadmierne i postępujące włóknienie i zmiany naczyniowe.

Twardzina ograniczona - w przeciwieństwie do układowej - jednakowo często występuje u mężczyzn i kobiet, pojawia się też stosunkowo często u dzieci. Zmiany skórne (które nie różnią się od tych, które obserwuje się w skórze w postaci układowej) w twardzinie ograniczonej manifestują się twardymi wyraźnie odgraniczonymi ogniskami barwy porcelanowej. Początkowo są one otoczone obwódką barwy fiołkowej a następnie ulegają przebarwieniu i zanikowi. Istnieje kilka odmian twardziny ograniczonej, które różnią się wyglądem ognisk chorobowych, ich lokalizacją i przebiegiem klinicznym. Twardzina plackowata z pojedynczymi lub licznymi ogniskami, twardzina uogólniona, twardzina linijna, która wiąże się z powstawaniem trwałych zniekształceń i przykurczów kończyn, postać podobna do blizny po cięciu szablą na czole i w skórze głowy (fr. sclerodermie en coup de sabre) i postać z zanikiem połowiczym twarzy (hematrophia faciei).

Morfologia. W stadium wczesnym (zapalnym) w skórze pojawia się obrzęk i nacieki limfocytarne (z komórek T_H) wokół naczyń. Dochodzi do uszkodzenia komórek śródbłonka drobnych naczyń. Włókna kolagenowe ulegają zwyrodnieniu i obrzękowi. W stadium późnym (stwardnieniowym) dochodzi do postępującego włóknienia skóry tzn. zwiększenia ilości i pogrubienia wiązek kolagenu (który morfologicznie i biochemicznie nie różni się od normy), zaniku odczynu zapalnego i zaniku przydatków skórnych „zatopionych” w kolagenie. Ściany naczyń krwionośnych są pogrubiałe i zeszkliwiałe a liczba naczyń zmniejszona. Ogniskowo występuje wapnienie dystroficzne. Włókna sprężyste pozostają nie zmienione.

CHOROBY ZWIĄZANE Z NADMIERNYM ROGOWACENIEM

Rybia łuska (ichtyosis)

Jest to grupa schorzeń różniących się obrazem klinicznym, sposobem dziedziczenia oraz obrazem morfologicznym, których wspólną cechą jest takie zaburzenie dojrzewania naskórka, którego następstwem jest nadmierne rogowacenie naskórka (hyperkeratosis) manifestujące się powstawaniem hiperkeratotycznych nawarstwień i ułożonych dachówkowato łusek. Wyróżnia się następujące odmiany:

Rybia łuska zwykła (ichtyosis vulgaris)

- o dziedziczeniu autosomalnym dominującym

- o dziedziczeniu recesywnym sprzężonym z płcią

Rybia łuska wrodzona (ichtyosis congenita)

- rybia łuska płodowa (znaczna heterogenność genetyczna)

- rybia łuska lamelarna ( ichtyosis lamellaris) (dziedziczenie autosomalne recesywne)

Hyperkeratosis epidermolytica (dawniej zwana erythrodermia ichtyosiformis congenita, varietas bullosa).

We wszystkich odmianach choroba ujawnia się bardzo wcześnie tzn. od urodzenia, lub w przypadku rybiej łuski zwykłej w pierwszych miesiącach życia. Zmiany mają charakter uogólniony, różnią się pewnymi szczegółami, np. w ichtyosis vulgaris o dziedziczeniu autosomalnym dominującym zmiany nie występują w fałdach i zgięciach skórnych, a w przypadku rybiej łuski sprzężonej z płcią wolne od zmian są dłonie i stopy. Najcięższe postacie kliniczne występują w rybiej łusce wrodzonej. Płody wykazują znacznie nasilone zmiany ze zniekształceniem otworów naturalnych, zniszczeniem małżowin usznych, niedorozwojem kończyn i są niezdolne do życia (Harlequin foetus). W przypadku ichtyosis lamellaris współistnieją różne zaburzenia neurologiczne. W diagnostyce różnicowej należy wziąć pod uwagę rybią łuskę nabytą (ichtyosis tabescentium), która jest związana z wyniszczeniem nowotworowym w przebiegu chłoniaków i nowotworów złośliwych z przerzutami wisceralnymi.

Patogeneza. Mechanizmy patogenetyczne w poszczególnych odmianach są różne, tym niemniej istotę choroby stanowi zaburzenie procesów prawidłowego złuszczania się warstwy rogowej naskórka. W przypadku rybiej łuski związanej z chromosomem X (chorują mężczyźni, a choroba jest przenoszona przez zdrowe kobiety heterozygoty) defekt enzymatyczny polega na niedoborze sulfatazy steroidowej. Utrzymująca się adhezja miedzy komórkami w warstwie zrogowaciałej i warstwie komórek złuszczających się, spowodowana m.in. brakiem tego enzymu (w warunkach prawidłowych degraduje on siarczan cholesterolu wydzielany do przestrzeni międzykomórkowych z keratynosomów czyli „ziarnistości wyściełających błony komórkowe”, które po wydzieleniu do przestrzeni międzykomórkowych stanowią m. in. swoistą „taśmę klejącą” zwiększającą adhezję). U niektórych chorych z ichtyosis lamellaris stwierdzono mutację genu transglutaminazy 1, (układ transglutaminaz kieruje syntezą i transformacją kilku białek m.in. inwolukryny i lorykryniny, które wchodzą w skład otoczki płytek rogowych) w innych odmianach obserwuje się mutacje genów kodujących keratyny 1 i 10 lub 5 i 14.

Morfologia. Cechą wspólną poszczególnych odmian rybiej łuski jest obecność różnej grubości warstwy rogowej zbitej w miejsce luźnego przeplatającego się koszyczkowego układu blaszek keratyny (charakterystycznego dla prawidłowego rogowacenia naskórka z wyjątkiem dłoni i stóp). Nacieki zapalne w skórze są skąpe lub nieobecne. W rybiej łusce zwykłej hiperkeratoza jest średnio nasilona, miejscami występuje także parakeratoza, brak jest warstwy ziarnistej i w ujściach mieszków włosowych występują masy rogowe. W rybiej łusce dziedziczonej w sposób sprzężony z płcią występuje zgrubiała warstwa rogowa, nieznaczna granuloza i akantoza. W hyperkeratosis epidermolytica stwierdza się pogrubiałą warstwę rogową, akantozę i wakuolizację warstwy ziarnistej i częściowo warstwy kolczystej z obecnością dużych ziaren keratohialiny.

Choroba Dariera (dyskeratosis follicularis).

Jest to rzadko spotykana choroba o podłożu genetycznym (dziedziczenie autosomalne dominujące), związana z zaburzeniem rogowacenia w postaci dyskeratozy szczególnie w obrębie mieszków włosowych. Zmiany skórne pod postacią hiperkeratotycznych lub zestrupiałych grudek z tendencją do łączenia się w większe ogniska mają charakter rozsiany i występują typowo na plecach (ale mogą też pojawić się w błonach śluzowych gdzie nie ma mieszków włosowych). Pojawienie się zmian prowokują promieniowanie nadfioletowe i urazy skóry,

Morfologia. Do typowych cech obrazu mikroskopowego należą: (1) akantoliza prowadzącą do rozwarstwienia naskórka powyżej warstwy podstawnej gdzie tworzą się szczeliny. Dno szczelin tworzą brodawki skórne pokryte jedną warstwą komórek podstawnych, które sterczą do światła szczelin jako drobne kosmki. „Dachem” szczeliny jest gruba warstwa hiperkeratozy. (2) dyskeratoza w postaci najbardziej charakterystycznych tworów: ciałek okrągłych (fr. corps ronds) i ziaren (fr. grains). Ciałko okrągłe posiada piknotyczne jądro otoczone jaśniejszą obwódką (halo) a na obwodzie wąskie zasadochłonne pasmo. Ciałka okrągłe występują w warstwie kolczystej, ziarnistej i rogowej. Ziarna przypominają komórki parakeratotyczne z wydłużonymi jądrami i występują przede wszystkim w obrębie warstwy rogowej i w szczelinach jako komórki akantolityczne.

CHOROBY PĘCHERZOWE SKÓRY

Choroby pęcherzowe skóry manifestują się klinicznie tworzeniem się pęcherzy, które mogą powstawać na granicy skórno - naskórkowej (np. w pemfigoidzie), na granicy pomiędzy warstwą podstawną a wyższymi warstwami naskórka (np. w pęcherzycy zwykłej) lub tuż pod warstwą rogową (np. w pęcherzycy liściastej). (Ryc.S-5).

Pęcherzyca (Pemphigus)

Pęcherzyca jest chorobą autoimmunologiczną, której istotną cechą morfologiczną jest akantoliza (utrata łączności między komórkami kolczystymi naskórka i nabłonka błon śluzowych) i w następstwie tworzenie się pęcherzy. Występuje ona w dwóch podstawowych postaciach, jako pęcherzyca zwykła (pemphigus vulgaris) i pęcherzyca liściasta (pemphigus foliaceus). W pęcherzycy zwykłej pęcherze powstają głęboko w naskórku tuż nad warstwą podstawną zaś w pęcherzycy liściastej powierzchownie pod warstwą rogową. Obie te postacie różnią się obrazem i przebiegiem klinicznym. Rzadką odmianą pęcherzycy zwykłej jest pęcherzyca przerostowa (pemphigus vegetans), zaś odmianami pęcherzycy liściastej są: pęcherzyca rumieniowa (pemphigus erythematosus) i opryszczkowata (pemphigus herpetiformis).

Patogeneza. W patogenezie choroby odgrywa rolę uszkodzenie funkcji połączeń międzykomórkowych w nabłonku wielowarstwowym płaskim przez autoprzeciwciała. W pęcherzycy zwykłej autoprzeciwciała IgG (zwane przeciwciałami pemphigus) są skierowane przeciw glikoproteinie o masie cząsteczkowej 130 κD (desmogleina 3), zaś w pęcherzycy liściastej przeciw glikoproteinie o masie cząsteczkowej 160 κD (desmogleina 1). Desmogleiny - białka z grupy kadheryn - warunkują w desmozomie adhezję komórek. A zatem, przeciwciała pemphigus zaburzają funkcję tych białek i obniżają kohezję międzykomórkową (odwrotnie niż w rybiej łusce). Z drugiej strony, przeciwciała te mogą indukować syntezę i sekrecję aktywatora plazminogenu. Obydwa czynniki prowadzą do akantolizy i tworzenia pęcherzy. Obecność przeciwciał krążących we krwi często wyprzedza nawroty zmian w skórze a wysokość ich miana odpowiada aktywności choroby. Nie wyjaśniono jaki mechanizm zapoczątkowuje proces autoimmunologiczny. Wiadomo jednak, że czynnikami prowokującymi mogą być niektóre leki lub promieniowanie słoneczne głównie u osób dotkniętych innymi schorzeniami autoimmunologicznymi.

Klinika. Pęcherzyca rozwija się u osób dorosłych, zazwyczaj między 4 a 6 dekadą życia, jednakowo często u obu płci. W pęcherzycy zwykłej, (ponad 80% wszystkich przypadków) zmiany zaczynają są najpierw w błonach śluzowych jamy ustnej, (owrzodzenia) nawet kilka miesięcy przed pojawieniem się zmian skórnych (szczególnie na głowie, twarzy, tułowiu, okolicach pach i pachwin). Zmiany skórne manifestują się jako wiotkie pęcherze i pęcherzyki, które pękają, a po ich pęknięciu pozostają żywoczerwone nadżerki pokryte strupami, które mogą zajmować rozległe obszary skóry. W pęcherzycy przerostowej typowymi wykwitami są rozległe brodawkujące ogniska z małymi krostami w okolicach otworów naturalnych, zgięć i fałdów. W pęcherzycy liściastej, łagodniejszej odmianie pęcherzycy, w obrazie klinicznym dominują zmiany nadżerkowo-złuszczające, a pęcherze które mają charakter powierzchowny są bardzo krótkotrwałe. W większości przypadków w błonach śluzowych zmian nie stwierdza się. Ta postać pęcherzycy jest rzadko spotykana (z wyjątkiem Ameryki Południowej). Pęcherzyca rumieniowata, jest łagodniejszą odmianą pęcherzycy liściastej ograniczoną do skóry twarzy gdzie występują zmiany rumieniowo-złuszczające przypominające toczeń rumieniowaty. Pęcherzyca opryszczkowata klinicznie przypomina dermatitis herpetiformis, pęcherzykową odmianę pemfigoidu lub rumienia wielopostaciowego. Stąd rozpoznanie kliniczne tej odmiany pęcherzycy jest bardzo trudne.

Objawem klinicznym pęcherzycy w okresie aktywnym choroby, a w szczególności pęcherzycy zwykłej, jest objaw Nikolskiego. Jest to spełzanie naskórka po pocieraniu palcem skóry pozornie nie zmienionej, wskutek niepełnej akantolizy naskórka. Możliwe jest stopniowe przejście pęcherzycy zwykłej w pęcherzycę liściastą czego dowodem jest także zmiana swoistości przeciwciał: od skierowanych przeciwko desmogleinie 3 do przeciwciał przeciw desmogleinie 1. Podstawowym leczeniem, szczególnie w pęcherzycy zwykłej są kortykosteroidy skojarzone z lekami immunosupresyjnymi oraz leczenie miejscowe lekami odkażającymi i sterydowymi.

Morfologia. Cechą wspólną dla wszystkich odmian pęcherzycy jest akantoliza z następowym tworzeniem się pęcherzy, na różnych poziomach naskórka. Komórki, które ulegają akantolizie (czyli nie mają połączeń międzykomórkowych, uległy „lizie”) tracą swoje wielokątne kształty i stają się okrągłe. Tworzą się najpierw szczeliny, a potem pęcherze. W pęcherzycy zwykłej komórki podstawne zostają oddzielone od pozostałych warstw naskórka, tracąc połączenia międzykomórkowe, ale pozostają przytwierdzone do błony podstawnej przypominając rząd kamieni nagrobkowych. Tworzy się charakterystyczny pęcherz ponadpodstawnokomórkowy. W świetle pęcherzy znajdują się również komórki akantolityczne. W pemphigus vegetans stwierdza się ponadto znaczną hiperplazję naskórka. W przypadku pęcherzycy liściastej powstają pęcherze pod warstwą rogową naskórka na poziomie warstwy ziarnistej. W pęcherzycy opryszczkowatej oprócz pęcherzy występują w naskórku mikroropnie złożone głównie z eozynofilów. W górnych warstwach skóry właściwej może pojawić się naciek z limfocytów, histiocytów i eozynofilów w każdej z odmian pęcherzycy. Badanie immunofluorescencyjne wykazuje charakterystyczną siateczkę złogów IgG w przestrzeni międzykomórkowej nabłonka z cechami akantolizy.

Pemfigoid (pemphigoid bullosus)

Pemfigoid jest chorobą autoimmunologiczną cechującą się występowaniem dużych wypełnionych przezroczystym płynem dobrze napiętych pęcherzy w skórze nie zmienionej i w obrębie zmian rumieniowo-obrzękowych. Pęcherze, o średnicach nawet 4-8 cm, zazwyczaj zajmują duże obszary skóry, szczególnie przedramiona, wewnętrzną powierzchnię ud, pachy, pachwiny, okolice narządów płciowych (chociaż mogą też być ograniczone do jednej okolicy). Powierzchnie obnażone po pękniętych pęcherzach - które jednak nie mają takich tendencji do pękania jak w przypadku pęcherzycy - ulegają wygojeniu bez pozostawienia blizn. U 1/3 pacjentów występują także zmiany w błonie śluzowej jamy ustnej zazwyczaj po pojawieniu się zmian skórnych. Choroba występuje głównie u starszych ludzi (po 50 r. życia), ma przebieg przewlekły z nawrotami. Chorzy są zazwyczaj w stanie ogólnym dobrym, mogą jednak odczuwać świąd i pieczenie skóry. We krwi stwierdza się krążące przeciwciała klasy IgG przeciw antygenowi o ciężarze cząsteczkowym 230 κD zlokalizowanym w hemidesmozomach oraz zlokalizowanemu w lamina lucida błony podstawnej antygenowi o ciężarze cząsteczkowym 180 κD. Można także stwierdzić przeciwciała przeciwko innym epitopom o różnych ciężarach cząsteczkowych zlokalizowanym na różnych wysokościach lamina lucida. Prawdopodobnie autoprzeciwciała prowadzą do fiksacji komplementu i uszkodzenia odpowiednich struktur błony podstawnej. Pemfigoid może współistnieć z nowotworami złośliwymi. Obserwowano cofanie się zmian po usunięciu nowotworu i nawrót zmian skórnych po pojawieniu się przerzutów.

Morfologia. Cechą charakterystyczną pemfigoidu są jednokomorowe pęcherze podnaskórkowe powstałe przez odwarstwienie całego naskórka, bez zjawiska akantolizy charakterystycznego dla pęcherzycy. Powstają one na poziomie lamina lucida błony podstawnej naskórka. Komórki warstwy podstawnej naskórka wykazują wakuolizację cytoplazmy. Początkowo występuje również obrzęk powierzchownych warstw skóry wraz z okołonaczyniowymi naciekami z limfocytów, pojedynczych eozynofilów i granulocytów obojętnochłonnych. W immunofluorescencji pośredniej stwierdza się linearne depozyty immunoglobulin i komplementu na poziomie błony podstawnej wzdłuż połączenia skórno-naskórkowego (w SLE, w podobnym umiejscowieniu występują depozyty ziarniste).

Zapalenie opryszczkowate skóry (Dermatitis herpetiformis, morbus Duhring)

Jest to choroba, w której zmianom pęcherzykowo-grudkowym skóry (wykwity pokrzywkowate, drobne opryszczkowato zgrupowane pęcherzyki, grudki, rumienie) towarzyszy na ogół bezobjawowo przebiegająca, glutenozależna enteropatia. Choroba występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet zazwyczaj w 3 i 4 dekadzie życia. Zmiany skórne pojawiają się symetrycznie najczęściej na wyprostnej powierzchni kończyn, okolicach łokci, kolan i pośladków. Występuje świąd i pieczenie skóry. Mimo typowych zmian mikroskopowych dla choroby trzewnej w błonie śluzowej jelita cienkiego, rzadko stwierdza się objawy kliniczne celiakii. Jest to więc glutenozależna entropatia z objawami skórnymi a bez objawów ze strony układu pokarmowego. W leczeniu stosuje się sulfony oraz dietę bezglutenową.

Morfologia. Cechą typową zapalenia opryszczkowatego skóry są mikroropnie na szczytach brodawek skórnych. W skład mikroropni wchodzą neutrofile i włóknik, który doprowadza do tworzenia mikropęcherzy, które zlewając się tworzą wielokomorowe pęcherze podnaskórkowe. Dno pęcherzy stanowi błona podstawna. Ponadto w skórze właściwej stwierdza się nacieki zapalne okołonaczyniowe z komórek jednojądrowych, neutrofilów i eozynofilów (te ostatnie w zmianach wczesnych nie występują).

W dermatitis herpetiformis podobnie jak w celiakii występują przeciwciała IgA. Przeciwciała klasy IgA a także IgG skierowane są przeciw gliadynie (frakcja glutenu) i retikulinie, która jest komponentem struktur łączących błonę podstawną z powierzchnią skóry właściwej. Przypuszcza się, że u osób genetycznie predysponowanych (HLA - DRw3, HLA - B8) zmiany skórne mogą być spowodowane przez reakcje krzyżowe przeciwciał IgA skierowanych przeciw składnikom glutenu lub przez odkładanie się ich w brodawkach skórnych. Metodą immunofluorescencji bezpośredniej wykazać można ziarniste złogi IgA na szczytach brodawek skórnych w skórze niezmienionej nawet w okresach remisji.

NIEZAPALNE CHOROBY PĘCHERZOWE SKÓRY

Pęcherzowe oddzielanie się naskórka (Epidermolysis bullosa)

Jest to grupa chorób pęcherzowych uwarunkowanych genetycznie, w których powstanie pęcherzy ma związek głównie z urazami mechanicznymi (np. tarcie, ucisk). Epidermolysis bullosa obejmuje 4 główne postacie, różniące się miejscem powstania pęcherzy, przebiegiem klinicznym i prawdopodobnie patogenezą:

* postać zwykła (epidermolysis bullosa simplex) najczęstsza, w której pęcherze powstają wskutek zwyrodnienia komórek warstwy podstawnej naskórka głównie w miejscach urazów mechanicznych na rękach, stopach, kolanach, łokciach. Zmiany pojawiają się w pierwszych latach życia i niekiedy ulegają regresji w starszym wieku. Istnieje także postać poronna (Webera - Cockayne'a) o łagodnym przebiegu, w której zmiany pojawiają się głównie na stopach u osób starszych, przy wzmożonym poceniu się, po długich marszach.

* postać hemidesmosomalna (Epidermolysis bullosa hemidesmosomalis) - pęcherze powstają w hemidesmosomach i w lamina lucida. Mogą jej towarzyszyć dystrofie mięśniowe i zaniki skórne.

* postać graniczna (Epidermolysis bullosa junctionalis) - pęcherze powstają w obrębie błony podstawnej na poziomie lamina lucida. W odmianie letalnej tej postaci zmiany są tak rozległe, ze zajmują całą skórę i błony śluzowe również w obrębie dróg oddechowych i doprowadzają do zgonu noworodka.

* postać dystroficzna (Epidermolysis bullosa dystrophica) - pęcherze powstają w obrębie powierzchownych warstw skóry, poniżej lamina densa błony podstawnej. Choroba występuje w dwóch odmianach. Odmiana o dziedziczeniu recesywnym jest częstsza, ma cięższy przebieg i zmiany pojawiają się zazwyczaj tuż po urodzeniu. W miejscach po ustępujących pęcherzach powstają zaniki i blizny, które doprowadzają do zniekształceń dłoni i zaniku paliczków. Zmiany dotyczą także błon śluzowych, a w powstałych bliznach mogą rozwijać się raki (np. rak płaskonabłonkowy przełyku).

Diagnostyka poszczególnych odmian epidermolysis bullosa jest trudna i obok badania w mikroskopie świetlnym wymaga zastosowania technik mikroskopowo-elektronowych i immunofluorescencyjnych.

Porfiria (Porphyria)

Porfiria stanowi grupę chorób uwarunkowanych genetycznie związanych z zaburzeniem metabolizmu porfiryn, które są pośrednimi produktami biosyntezy hemu występującymi w cytochromach, hemoglobinie i mioglobinie. W syntezie bierze udział osiem enzymów. Zatrzymanie syntezy na jakimkolwiek etapie prowadzi do gromadzenia się pośrednich produktów przemiany i porfirii. Wyróżnia się porfirie szpikowe i wątrobowe. Obie postacie charakteryzują się silną nadwrażliwością na światło słoneczne, w wyniku czego powstają pęcherze, pozostawiające blizny, szczególnie duże i szpecące w postaci wrodzonej. W grupie porfirii szpikowych występuje:

* porfiria wrodzona (porphyria erythropoietica congenita)

* protoporfiria erytropoetyczna (protoporphyria erythropoietica)

Do porfirii wątrobowych należą:

* porfiria skórna późna (porphyria cutanea tarda)

* porfiria ostra zwalniająca (porphyria acuta intermittens)

* porfiria mieszana (porphyria variegata mixta).

Najczęstszą postacią jest porfiria skórna późna szczególnie jej odmiana nabyta (sporadyczna), w której czynnikiem sprawczym są czynniki hepatotoksyczne (leki hepatotoksyczne, alkohol, estrogeny). W wątrobie występuje niedobór aktywności dekarboksylazy uroporfirynogenu. Choroba ujawnia się zazwyczaj u ludzi w wieku średnim lub starszych w postaci podnabłonkowych pęcherzy w skórze odsłoniętej (w związku z działaniem promieni słonecznych), w miejscach urazów mechanicznych. Zmianom tym towarzyszy nieregularne przebarwienie, w niektórych przypadkach stwardnienie skóry przypominające twardzinę a często również choroba wątroby związana z nadmiarem żelaza. Mocz chorego ma barwę ciemnego piwa i stwierdza się w nim podwyższony poziom uroporfiryny I, czasem także III.

Morfologia. Mikroskopowo widoczne są pęcherze podnaskórkowe oraz pogrubienie ściany powierzchownych naczyń skóry.

CHOROBY GRUCZOŁÓW ŁOJOWYCH

Do chorób gruczołów łojowych zalicza się: trądzik pospolity (acne vulgaris), trądzik różowaty (acne rosacea), łojotok (seborrhoea), łupież łojotokowy (pityriasis seborrhoica). W rozdziale tym omówiony zostanie najczęściej występujący trądzik pospolity. Szczegółowy opis innych chorób tej grupy czytelnik znajdzie w podręcznikach dermatologii.

Trądzik pospolity (Acne vulgaris)

Trądzik pospolity jest schorzeniem związanym z nadmierną czynnością gruczołów łojowych, powszechnie spotykanym na całym świecie głównie u dziewcząt i chłopców (u chłopców może przebiegać w ostrzejszej formie). Zmiany polegają na obecności wykwitów zwanych zaskórnikami (comedones) i wtórnych zmian zapalnych. Najczęstszą odmianą jest trądzik młodzieńczy (acne juvenilis). Zmiany umiejscawiają się głównie na twarzy i plecach (okolice łojotokowe), są najbardziej nasilone w okresie pokwitania, trwają zazwyczaj kilka lat i samoistnie ustępują. W wyniku stanu zapalnego tworzą się wykwity grudkowo-krostkowe oraz torbielki z zawartością ropną.

Patogeneza. Patogeneza choroby nie jest całkowicie wyjaśniona. W rozwoju choroby mogą odgrywać rolę uwarunkowane genetycznie osobnicze predyspozycje do nadmiernego wytwarzania łoju, hormony, szczególnie androgeny oraz bakterie beztlenowe Propionibacterium acnes obecne w ujściach gruczołów łojowych. Bakterie te wytwarzają enzymy lipolityczne, które powodują hydrolizę lipidów łoju uwalniając wolne kwasy tłuszczowe wykazujące działanie wysoce drażniące (odczyny zapalne w trądziku). Na znaczenie androgenów wskazują następujące spostrzeżenia: (1) androgeny zaostrzają zmiany trądzikowe, (2) trądzik nie występuje u eunuchów, (3) leki antyandrogenowe zmniejszają wydzielanie łoju, (4) komórki gruczołów łojowych posiadają receptory dla androgenów. Leki hormonalne (steroidy, testosteron, gonadotropiny, doustne środki antykoncepcyjne) oraz niektóre czynniki zewnętrzne zawodowe (chlor, oleje, dziegcie) indukują lub zaostrzają proces chorobowy.

Morfologia. Charakterystyczną cechą obrazu mikroskopowego są zaskórniki czyli rozdęte mieszki włosowe wypełnione przez masy keratyny i łoju. Wyróżnia się 2 typy zaskórników: otwarte z czarnym czopem keratyny i łoju w części środkowej otwartego mieszka włosowego i zamknięte, które są białe i drobne. W zaskórnikach zamkniętych nie widać czopu keratyny ponieważ znajduje się pod naskórkiem. Taki zamknięty mieszek może pęknąć prowadząc do ostrego odczynu zapalnego. W zaskórnikach rozplem nabłonka w szyjce mieszków połączony jest z zastojem łoju, a w czopie znajdują się liczne bakterie. Zabarwienie czarne w zaskórnikach otwartych zależy z jednej strony od utleniania się keratyny i łoju, z drugiej zaś od nagromadzenia się melaniny. Ucisk dużej ilości mas keratynowo-łojowych prowadzi do zaniku nabłonka mieszka i gruczołów łojowych, rozdęcia i otwarcia mieszka. Wokół zaskórników tworzy się odczyn zapalny z limfocytów i histiocytów, a w przypadku pęknięcia poszerzonego znacznie mieszka włosowo-łojowego dołącza się naciek z neutrofilów. Tworzą się także ziarniniaki resorpcyjne i małe blizny. Odmianą trądzika pospolitego jest trądzik skupiony (acne conglobata), w którym tworzą się duże, zlewające się zaskórniki i głębokie nacieki z tworzeniem ropni. W trakcie gojenia powstają przerosłe blizny. Odmiana ta występuje prawie wyłącznie u mężczyzn.

ZAPALENIE TKANKI PODSKÓRNEJ

Zapalenie podskórnej tkanki tłuszczowej (Panniculitis) może dotyczyć tkanki łącznej oddzielającej poszczególne zraziki lub tkanki tłuszczowej zrazików.

Rumień guzowaty (Erythema nodosum)

Rumień guzowaty jest najczęstszym zapaleniem tkanki podskórnej występującym głównie na podudziach po stronie prostowników w postaci bolesnych, żywoczerwonych, guzowatych mnogich wykwitów, nie ulegających rozpadowi i nie pozostawiających blizn. Choroba występuje częściej u kobiet, zwykle ok. 30 r. ż., ma charakter ostry, może przebiegać z podwyższeniem temperatury i bólami stawów, trwa zazwyczaj 2-6 tygodni, częściej występuje wiosną i jesienią.

Patogeneza. Zmiany skórne stanowią przypuszczalnie reakcję immunologiczną na obce antygeny. Do czynników wyzwalających wystąpienie rumienia guzowatego należą: zakażenia bakteryjne (infekcja paciorkowcem β-hemolizującym, gruźlica, trąd) grzybicze, wirusowe, toksoplazmoza, sarkoidoza, zapalenia jelita grubego, niektóre nowotwory złośliwe, leki (np. sulfonamidy), doustne środki antykoncepcyjne. W wielu przypadkach żadnej przyczyny nie udaje się ustalić.

Morfologia. Obraz morfologiczny charakteryzuje zapalenie przegród łącznotkankowych tkanki podskórnej bez cech vasculitis. We wczesnej fazie stwierdza się w przegrodach obrzęk, wysięk włóknikowy i naciek z granulocytów. Później do nacieku zapalnego dołączają się limfocyty, histiocyty, komórki olbrzymie wielojądrowe i eozynofile oraz dochodzi do pogrubienia i włóknienia przegród tkanki podskórnej.

Rumień stwardniały (Erythema induratum).

Rumień stwardniały jest chorobą o charakterze przewlekłym, nawrotowym, występującą głównie u kobiet,(nastolatek i w okresie menopauzy). Choroba manifestuje się obecnością sinoczerwonych podskórnych guzów z tendencją do rozpadu, zlokalizowanych na podudziach po stronie zginaczy. Zmiany ulegają wygojeniu z pozostawieniem zanikowych blizn.

Patogeneza. Przyczyna tej choroby nie jest znana. Uważa się, że zmiany chorobowe mogą być następstwem stanu zapalnego głębokich naczyń tkanki podskórnej, zaopatrujących zraziki tkanki podskórnej z następową martwicą i stanem zapalnym. W patogenezie znaczenie mogą też mieć toksyny paciorkowcowe. Uważano kiedyś, że choroba jest wynikiem reakcji nadwrażliwości na produkty rozpadu prątków gruźlicy, jednak najczęściej rumień stwardniały występuje bez związku z gruźlicą.

Morfologia. Mikroskopowo stwierdzamy zapalenie zrazików tkanki podskórnej spowodowane przez martwicę niedokrwienną będącą następstwem vasculitis. W zrazikach tkanki tłuszczowej widoczny jest obfity naciek zapalny z tworzeniem ziarniniaków gruźliczopodobnych i ogniska martwicy skrzepowej. W skórze i tkance podskórnej tętnice i żyły małego i średniego kalibru są nacieczone przez limfocyty, śródbłonek ulega obrzmieniu, a w świetle tworzą się zakrzepy z następową martwicą ischemiczną, która doprowadza do owrzodzenia pokrywającego nabłonka.

Panniculitis Weber - Christian

Jest to ostre zapalenie tkanki podskórnej przebiegające z gorączką i z tendencją do nawrotów, charakteryzujące się występowaniem słabo odgraniczonych guzów, które nie ulegają rozpadowi, ale ustępują z pozostawieniem zagłębień wskutek zaniku tkanki podskórnej. Choroba znana też jako panniculitis nodularis nonsuppurativa (recurrens) febrilis występuje zwykle u kobiet w wieku 30 - 60 lat. Przyczyna jest nieznana, może się pojawiać w przebiegu różnych chorób kolagenowych, cukrzycy, zapalenia trzustki. Oprócz zmian w tkance podskórnej głównie kończyn, tułowia, twarzy, niekiedy procesem chorobowym objęte są narządy wewnętrzne (serce, płuca, opłucna, nerki, śledziona, nadnercze) i tkanka zaotrzewnowa. Rokowanie jest dobre u pacjentów ze zmianami w tkance podskórnej, jednak w przypadku zajęcia narządów wewnętrznych rokowanie jest niepomyślne.

Morfologia. W tkance podskórnej stwierdza się nacieki z komórek piankowatych (histiocytów) granulocytów i limfocytów. W późniejszym okresie pojawia się włóknienie.

ZABURZENIA PIGMENTACJI

Melanocyty, pochodzą z listewki nerwowej, z której wywędrowują już w 8 tygodniu życia płodowego. Osiedlają się w naskórku, macierzy włosa, a także wśród komórek osłonek nerwowych. Synteza melaniny rozpoczyna się w 4 m-cu życia płodowego, a w 6 m-cu ma miejsce przenoszenie ziarnistości pigmentu do komórek naskórka gdzie zgrupowane są one ponad jądrem keratynocytów tworząc osłonę przed promieniowaniem nadfioletowym. Komórki melaninotwórcze (melanocyty) w naskórku umiejscowione są w warstwie podstawnej (komórki jasne). Poprzez swoje długie rozgałęziające się wypustki jeden melanocyt zaopatruje w ziarna melaniny około 36 keratynocytów. Synteza melaniny dokonuje się w organellach komórkowych zwanych melanosomami. Melanina chroni skórę przed promieniami ultrafioletowymi i decyduje o różnym stopniu ubarwienia skóry. Kolor skóry zależy w dużej mierze od liczby, wielkości i upakowania melanosomów. Niedojrzałym odpowiednikiem melanocyta jest melanoblast. Melanofagi są to makrofagi skóry z sfagocytowaną melaniną. Komórki, z których zbudowane są zwykłe znamiona nazywamy albo komórkami znamieniowymi (newocytami) albo po prostu melanocytami.

ODBARWIENIA SKÓRY (depigmentationes cutis)

Bielactwo nabyte (Vitiligo; leucoderma acquisitum)

Jest to zmiana występująca w każdym wieku i u ludzi różnych ras polegająca na braku lub znacznym zmniejszeniu liczby melanocytów produkujących melaninę w obrębie naskórka. Uważa się, że zaburzenia melanogenezy mają tło autoimmunologiczne, za czym przemawia obecność u niektórych chorych przeciwciał przeciwmelanocytarnych i występowanie u ok. 1/4 osób z bielactwem innych chorób o podłożu autoimmunologicznym (np. lupus erythematosus, thyreoiditis Hashimoto, myastenia gravis, sclerodermia). Ponadto w ok. 30% przypadków choroba występuje rodzinnie. Plamy bielacze mają charakter ogniskowy i w przeciwieństwie do ograniczonego bielactwa wrodzonego mają przebarwione obrzeże. Najczęściej dotyczą dłoni i nadgarstka oraz okolicy okołooczodołowej, okołowargowej i okolicy analno - genitalnej. Za postać fizjologiczną bielactwa nabytego można uważać siwienie (poliosis). Bielactwo nabyte należy różnicować z bielactwem rzekomym, które występuje np. po leczeniu łuszczycy.

Morfologia. Mikroskopowo stwierdza się w naskórku brak melanocytów (które najłatwiej wykazać reakcją histochemiczną na obecność dihydrofenyloloalaniny - prekursora melaniny).

Bielactwo wrodzone (albinismus, leucoderma congenitum)

W przeciwieństwie do bielactwa nabytego, w albiniźmie stwierdza się obecność melanocytów w naskórku. Jednak nie zachodzi w nich biosynteza melaniny lub jest ona obniżona z powodu braku lub defektu aktywności tyrozynazy - pierwszego enzymu zaangażowanego w biosyntezę melaniny z tyrozyny. W ultrastrukturze, melanosomy są elektronowo przezierne gdyż nie zawierają pigmentu. Albinizm jest grupą około 10 genetycznie uwarunkowanych enzymopatii manifestujących się hipopigmentacją, spośród których najczęstszym jest albinizm oczno-skórny o niemal wyłącznie autosomalnej recesywnej formie dziedziczenia. Albinizm oczno-skórny występuje w dwóch postaciach: częściej występującej postaci tyrozynazo - pozytywnej, w której zaburzenie syntezy melaniny jest spowodowane mutacją w genie P, prawdopodobnie kodującym białko transportujące tyrozynę, oraz w postaci tyrozynazo - negatywnej. Albinzim charakteryzuje się zmniejszoną ilością lub brakiem melaniny w skórze, mieszkach włosowych i oczach. Osoby dotknięte albinizmem mają jasną, różową skórę, białe włosy, niebieskie tęczówki i czerwone źrenice z powodu braku barwnika w siatkówce. U osób tych występują poważne problemy okulistyczne (zez, światłowstręt, obniżenie ostrości wzroku) i znacznie zwiększone ryzyko rozwoju raka płaskonabłonkowego skóry (ale mniejsza zapadalność na czerniaka złośliwego).

PRZEBARWIENIA SKÓRY (hyperpigmentationes cutis)

Ostuda (Chloasma, Melasma)

Ostudy czyli przebarwienia melaninowe są to ogniska hiperpigmentacji występujące głównie na twarzy u kobiet, w ciąży („maska ciążowa” chloasma gravidarum). Są to słabo odgraniczne obustronne, przebarwione plamy, które jeszcze bardziej ciemnieją pod wpływem promieni słonecznych i zazwyczaj znikają samoistnie po urodzeniu dziecka.

Przebarwienie melaninowe (Hypermelanosis) może także występować u osób z chorobami wątroby, tarczycy, nadnerczy (choroba Addisona czyli cisawica), zaburzeniami miesiączkowania, stosujących doustne środki antykoncepcyjne, leczonych hydantoiną lub chloropromazyną, w stanach wyniszczenia a także u osób używających kosmetyki zawierające środki światłouczulające np. olejek bergamotowy (chloasma cosmeticum).

Przebarwienia są następstwem wzmożonej syntezy melaniny i jej transferu do komórek warstwy podstawnej naskórka lub do makrofagów skóry.

Morfologia. Wyróżniamy dwa typy przebarwień: typ naskórkowy, w którym melanina odkłada się w keratynocytach warstwy podstawnej naskórka i typ skórny, w którym liczne melanofagi widoczne są w warstwie brodawkowatej skóry właściwej. To ostanie zjawisko ucieczki pigmentu z naskórka do skóry określa się jako nietrzymanie pigmentu (incontinentio pigmenti).

Piegi (Ephelides)

Piegi są najczęstszymi zmianami barwnikowymi występującymi szczególnie u dzieci i osób młodych o jasnej skórze. Są to znane każdemu drobne, rozsiane ciemno- lub jasnobrązowe plamki o śr. od jednego do kilku mm, pojawiające się w skórze odsłoniętej, głównie na twarzy (okolica nosa i czoła) po ekspozycji na słońce. Mogą one zanikać zimą i ponownie pojawiać się latem. Piegi są uwarunkowane genetycznie, z dziedziczeniem autosomalnym dominującym.

Morfologia. Liczba melanocytów nie jest zwiększona, ale przyspieszone jest wytwarzanie melaniny. W obrazie histologicznym stwierdza się nadmierne odkładanie melaniny w keratynocytach warstwy podstawnej naskórka.

Przebarwienia skóry metalopochodne

Oprócz przebarwień melaninowych istnieje duża grupa przebarwień skóry pochodzenia zewnętrznego związanych z działaniem metali wprowadzanych do organizmu drogą pokarmową, przez skórę (arsen, srebro, złoto, bizmut, rtęć) lub znajdujących się w nadmiarze w wyniku zaburzeń metabolicznych (np. w haemochromatosis). Związki tych metali pochłaniane przez makrofagi gromadzą się w skórze i innych narządach. Związki metali mogą być wprowadzone do skóry w trakcie tatuażu. W miejscach tatuażu czerwonego wykonanego siarczkiem rtęci wybiórczo mogą rozwijać się wykwity liszaja rumieniowatego natomiast zmiany kiłowe omijają te okolice.

ROZROSTY NOWOTWOROWE MELANOCYTARNE

ZNAMIONA BARWNIKOWE.

Określenie naevus czyli znamię oznacza dosłownie jakąkolwiek wrodzoną, ograniczoną zmianę skórną. Natomiast naevus melanocyticus (naevus pigmentosus) oznacza wrodzoną lub nabytą zmianę nowotworową z melanocytów. Znamiona melanocytarne (tak właściwie powinno się nazywać znamiona barwnikowe) wykazują niezwykłą różnorodność. Z jednej strony takie znamiona jak naevus Spitz lub naevus coeruleus cellularis mają wszelkie morfologiczne i biologiczne cechy nowotworu łagodnego, z drugiej strony zwykłe znamiona złożone, ze swoją organoidną budową przypominają raczej zaburzenia rozwojowe. Tym niemniej znamiona uważa się obecnie za nowotwory łagodne (i tak są sklasyfikowane w podziale Światowej Organizacji Zdrowia guzów melanocytarnych (Tab. S1). Mogą być one zarówno zmianami wrodzonymi jak i nabytymi (tzn. takimi, które pojawiły się po pierwszym roku życia). U większości ludzi eksponowanych na światło słoneczne (ultrafiolet) może się pojawić od 10 do 50 znamion w trakcie pierwszych kilkunastu lat życia. Wyjątkiem są osoby o jasnym zabarwieniu skóry, niebieskich oczach i rudych włosach, u których rzadziej rozwijają się znamiona, natomiast często występują piegi. Większość znamion nabytych przechodzi kilkunasto- lub kilkudziesięcioletni typowy cykl rozwojowy od zmiany o średnicy 1-2 mm, poprzez fazę horyzontalnego wzrostu do rozmiarów ok. 5-6 mm, następnie ulega pewnemu pogrubieniu z jednoczesnym spłowieniem koloru, wreszcie ulega spłaszczeniu i zanikowi. U większości ludzi wraz z upływem lat znamiona zanikają (można powiedzieć z pewnym uproszczeniem, że rodzimy się i umieramy bez znamion). Jednak u pacjentów, u których rozwija się czerniak złośliwy na ogół utrzymują się liczne znamiona do późnej starości. Znamiona zwykle nie rozwijają się w miejscach osłoniętych przynajmniej dwiema warstwami ubrania (np. piersi kobiet).

Ryzyko pojawienia się czerniaka złośliwego wzrasta wraz z liczbą znamion. Przy obecności 10-25 znamion o średnicy ok. 2-5 mm ryzyko wzrasta 1,6 raza, zaś w przypadku 100 lub więcej znamion ryzyko jest wielokrotnie większe.

Histogeneza znamion nie została do końca rozstrzygnięta. Sugerowano, że mogą one wywodzić się z melanocytów warstwy podstawnej naskórka, z komórek melanocytotwórczych „zatrzymanych w drodze” ku naskórkowi lub z komórek osłonki nerwów (komórek Schwanna).

Znamię barwnikowe nabyte zwykłe (łac. naevus pigmentosus acquisitus, communis, naevus melanocyticus acquisitus, communis)

Makroskopowo w badaniu klinicznym są to zmiany dobrze odgraniczone, o regularnym okrągłym lub owalnym obrysie, płaskie lub wypukłe o powierzchni gładkiej lub brodawkowatej, niekiedy owłosione, o dość jednolitym zabarwieniu od barwy skóry zdrowej aż do ciemno-brunatnej. Znamiona nabyte są na ogół małych rozmiarów, o średnicy zazwyczaj poniżej 6mm.

Morfologia. Mikroskopowo w znamionach melanocytarnych widzimy rozrost melanocytów, które tracą swój dendrytyczny wygląd i stają się okrągłe lub owalne. W naskórku melanocyty rosną rozproszone pojedynczo w warstwie podstawnej, lub tworzą gniazda (najczęściej na szczytach wpukleń międzybrodawkowych) a w skórze właściwej (i/lub głębiej) mogą rosnąć rozproszone lub w postaci gniazd, beleczek i pasm. Typowe znamię: (1) jest symetryczne tzn. gniazda melanocytów są ułożone równomiernie a rozmiary ich zmniejszają się stopniowo w kierunku obwodowym, (2) na przekroju ma kształt kopuły podstawą opartej na skórze właściwiej i pokrytej naskórkiem, (3) Podstawa kopuły stanowi prawie linię prostą lub równomiernie, w kształcie klina zbiega w dół do warstwy siateczkowatej skóry, (4) melanocyty ulegają „dojrzewaniu” tzn. zmianom morfologicznym i biochemicznym w miarę przesuwania się od granicy skórno-naskórkowej do głębokich warstw skóry. Polega ono na tym, że w powierzchownych warstwach zmiany komórki są większe, z obfitą cytoplazmą, podobne do komórek nabłonkowych, zawierają melaninę i leżą w gniazdach, a w miarę posuwania się w głąb znamienia melanocyty stają się mniejsze, limfocytopodobne (skąpa cytoplazma), nie zawierają melaniny, rosną w układach pasmowatych, a także w układach przypominających różnicowanie neuralne (np. ciałka dotykowe Meissnera). Tym zmianom morfologicznym towarzyszy postępująca utrata aktywności tyrozynazy a pojawienie się aktywności cholinesterazy w głębokich warstwach znamienia.

Wyżej wymienione cztery cechy obrazu morfologicznego mają podstawowe znaczenie w diagnostyce różnicowej z czerniakiem złośliwym, który rośnie w sposób niesymetryczny, na powierzchni często ulega owrzodzeniu, u podstawy nacieka skórę i tkankę podskórną w sposób nieregularny a komórki nowotworowe nie wykazują cech dojrzewania.

W zależności od anatomicznej lokalizacji, znamiona mogą wykazywać pewne szczególne cechy obrazu mikroskopowego. Na przykład znamiona skóry owłosionej głowy mają często wyraźny charakter neuralny, w znamionach sromu i okolic płciowych gniazda melanocytów są duże o nieregularnym obrysie i towarzyszy im hiperplazja melanocytów w warstwie podstawnej (jak w lentigo simplex) co może budzić mylnie podejrzenie czerniaka, na dłoniach i stopach niezależnie od wieku występują znamiona brzeżne, które powinny być usunięte ze względu na ryzyko transformacji złośliwej.

W znamieniu barwnikowym (melanocytarnym) nabytym zwykłym melanocyty rozpoczynają swój wzrost w naskórku na granicy skórno naskórkowej, następnie przechodzą do skóry aż w końcu widnieją tylko w skórze. W zależności od umiejscowienia melanocytów wyróżniamy kilka typów znamion (Tab. S1). Poniżej omówimy najważniejsze z nich.

Plama soczewicowata zwykła (Lentigo simplex)

Plamy soczewicowate są to zazwyczaj mnogie (lentiginosis), dobrze odgraniczone zmiany barwy brunatnej, powstające wskutek proliferacji melanocytów w warstwie podstawnej naskórka. Występują w każdym wieku, często u dzieci. W przeciwieństwie do piegów, które głównie występują na twarzy, plamy soczewicowate lokalizują się głównie na tułowiu i nie ciemnieją pod wpływem nasłonecznienia. Liczne plamy soczewicowate umiejscowione w błonie śluzowej jamy ustnej i warg (oraz dłoni i okolicy narządów płciowych) są objawem zespołu Peutza-Jeghersa. Lentiginosis spotykamy też w zespole LEOPARD, w zespole Carney'a, w zespole Moynahana i w xeroderma pigmentosum. Plamy soczewicowate starcze (lentigo senilis) lub słoneczne (lentigo solaris), pojawiają się głównie na kończynach górnych (szczególnie na dłoniach) i na twarzy pod wpływem przewlekłego działania promieni słonecznych u ludzi powyżej 40 r. życia. Są one jedynie defektem kosmetycznym.

Mikroskopowo widoczny jest linearny rozrost melanocytów w warstwie podstawnej naskórka z jednoczesną hiperpigmentacją tej warstwy i z tworzeniem „języczkowatych” wpukleń międzybrodawkowych naskórka. (Ryc.S-6). Plama soczewicowata uważana jest za pierwszą fazę w rozwoju znamion barwnikowych tzn. za prekursora znamienia łączącego.

* Znamię barwnikowe łączące lub brzeżne (naevus pigmentosus junctionalis seu marginalis, naevus melanocyticus junctionalis seu marginalis). Gniazda melanocytów zlokalizowane są w podstawnej warstwie naskórka tzn. na granicy ze skórą. Komórki te mają jasną cytoplazmę, która może zawierać drobne ziarenka melaniny. Jądra są równe, okrągłe bez wyraźnych jąderek. Figur podziału mitotycznego zazwyczaj nie stwierdza się. Znamiona brzeżne makroskopowo mają wygląd niewielkich ciemno-zabarwionych plamek. Może z nich rozwinąć się czerniak złośliwy. Znamiona na dłoniach i stopach zawsze są tego typu.

* Znamię barwnikowe skórne (śródskórne) (naevus pigmentosus dermalis, naevus melanocyticus dermalis). Melanocyty znamieniowe znajdują się jedynie w skórze właściwej. w górnych warstwach znamienia można dostrzec melanocyty wielojądrowe. Znamiona skórne zazwyczaj są wypukłe o różnym zabarwieniu, często owłosione i zlokalizowane na twarzy. Czerniak złośliwy prawie nigdy nie powstaje ze znamion skórnych.

* Znamię barwnikowe złożone (naevus pigmentosus compositus, naevus melanocyticus compositus) łączy w sobie cechy omówionych wyżej znamion, tzn. melanocyty znajdują się zarówno w warstwie podstawnej naskórka jak i w skórze właściwej. (Ryc.S-7). Z biegiem lat odsetek znamion ze zmianami brzeżnymi maleje.

* Znamię Suttona (naevus Sutton, halo naevus) jest zwykłym znamieniem melanocytarnym o niewielkich rozmiarach, wokół którego pojawia się biaława obwódka odbarwionej skóry. Znamię to wykazuje tendencję do samoistnego ustępowania, co związane jest z obecnością przeciwciał przeciwmelanocytarnych. Cechą charakterystyczną obrazu mikroskopowego jest gęsty i symetrycznie rozłożony naciek z limfocytów. Nacieki z limfocytów mogą też występować w innych znamionach. Znamię Suttona powinno się rozpoznawać tylko wówczas, gdy towarzyszy mu klinicznie widoczna depigmentacja skóry.

Znamię barwnikowe wrodzone (naevus pigmentosus congenitus, naevus melanocyticus congenitus).

Znamiona wrodzone mogą niekiedy osiągać znaczne rozmiary zajmując rozległe powierzchnie głównie tułowia. W obrębie dużych znamion wrodzonych (o średnicy > 20 cm) mogą rozwijać się czerniaki. Około 12% dużych znamion wrodzonych typu „stroju kąpielowego” ulega zezłośliwieniu.

Morfologia. Są to znamiona skórne rozrastające się w głębszych warstwach skóry i nawet w tkance podskórnej, wokół przydatków skórnych i naczyń.

Znamię błękitne (łac. naevus coeruleus, ang. blue nevus).

Nazwa znamienia pochodzi od jego barwy czarno-niebieskawej, czasem sinoczerwonej co budzi kliniczne podejrzenie czerniaka. Są to na ogół znamiona o małych rozmiarach płaskie, zwykle gorzej odgraniczone niż zwykłe znamiona barwnikowe. Znamiona błękitne mogą występować w obrębie całej skóry (najczęściej na grzbietowej powierzchni rąk, głowie i szyi), oraz w błonach śluzowych (m.in. twardówki, pochwy i szyjki macicy).

Morfologia. Znamię błękitne zwykłe (naevus coeruleus communis). Mikroskopowo cechuje się obecnością w warstwie siateczkowatej skóry wydłużonych, dendrytycznych melanocytów, które zawierają dużo gruboziarnistej melaniny. Melanocytom towarzyszą melanofagi, które mogą być bardzo liczne co utrudnia znalezienie melanocytów. Melanocyty rozrastają się zwykle w sposób rozproszony w głębszych warstwach skóry, pomiędzy włóknami kolagenowymi i w tkance podskórnej.

Znamię błękitne komórkowe (naevus coeruleus cellularis) zbudowane jest z komórek o owalnych jądrach, obfitej jasnej cytoplazmie zawierającej niewiele melaniny. Komórki układają się w wiązki i mogą przypominać budową mięśniaki. Są one zlokalizowane najczęściej w okolicy krzyżowo-pośladkowej, są większe od zwykłych znamion błękitnych i mogą ulegać zezłośliwieniu.

Do odmian znamion błękitnych (określonych w podziale WHO jako melanocytozy skórne), w których dendrytyczne melanocyty umiejscowione są głęboko w skórze należą: (1) Plama mongolska (Macula mongolica), która występuje w okolicy krzyżowo-ogonowej, częściej u ras kolorowych niż u białej i zazwyczaj znika w pierwszych latach po urodzeniu. Czerniak w plamie mongolskiej nie rozwija się. (2) Znamię Oty (naevus fusocellularis ophtalmo-maxillaris Ota), które pojawia się zazwyczaj tuż po urodzeniu, w okolicy oczodołowej, czołowej, jarzmowej i skroniowej, niekiedy również w błonach śluzowych oka, jamy ustnej i nosa. (3) Znamię Ito (naevus Ito) - podobne do znamienia Oty, tylko umiejscowione w okolicy nadobojczykowej, na karku lub łopatce. Czerniaki w znamieniu Ito lub Oty rozwijają się niezwykle rzadko.

Znamię Spitz (naevus Spitz)

Znamię Spitz, jest znamieniem wrzecionowato/nabłonkowatokomórkowym (naevus melanocyticus epithelioides et fusocellularis). Występuje zazwyczaj u dzieci i młodzieży w postaci pojedynczego wypukłego guzka barwy różowej lub brązowej, zlokalizowanego najczęściej na twarzy (u dzieci), klatce piersiowej i ramionach (u mężczyzn) oraz udach (u kobiet). Wygląd makroskopowy klinicznie może przypominać naczyniaka. Około 25% tych znamion pojawia się po 30 r. życia. Początkowo - za Sophie Spitz, która pierwsza opisała tę zmianę - uważano, że jest to czerniak złośliwy (stąd dawna nazwa: czerniak młodzieńczy - melanoma juvenile). Później jednak zarówno sama autorka jak i inni udowodnili, że jest to znamię melanocytarne a nie czerniak złośliwy.

Morfologia. Mikroskopowo, są to znamiona złożone z wyraźnie zaznaczonym składnikiem śródnaskórkowym (większość), znamiona skórne (ok. 20%) lub łączące (ok. 5-10%). Zbudowane są z melanocytów typu nabłonkowatego, (duże komórki o obfitej cytoplazmie, kształtu okrągłego, owalnego lub wielokątnego z pęcherzykowym jądrem i dużym jąderkiem) i/lub wrzecionowatego.

Melanocyty leżą pojedynczo lub w gniazdach, są zazwyczaj duże, czasem wielojądrowe, zawierają niewielką ilość melaniny, mogą wykazywać znaczny polimorfizm i obecność mitoz. Oprócz wymienionych charakterystycznych cech cytologicznych, znamię Spitz wyróżnia się szczególnymi cechami budowy architektonicznej. Gniazda melanocytów na granicy skórno-naskórkowej oddzielone są od leżącego powyżej naskórka przez wyraźne szczeliny, które są powtarzalnym artefaktem. Wydłużone gniazda melanocytów ułożone są długą osią prostopadle do powierzchni naskórka. W naskórku stwierdza się ponadto: (1) hiperkeratozę i hipergranulozę, (2) ciałka Kamino czyli PAS - dodatnie, diastazo - oporne, eozynochłonne kuliste twory zbudowane z martwiczo zmienionych fragmentów keratynocytów, melanocytów i fibronektyny i usytuowane zwykle na obwodzie śródnaskórkowych gniazd melanocytów. Obecność ciałek Kamino jest cechą charakterystyczną, prawie patognomoniczną dla znamienia Spitz, (3) pagetoidalny rozrost melanocytów w górnych warstwach naskórka. Pod naskórkiem obserwuje się obrzęk i poszerzenie światła żyłek wokół, których mogą pojawić się skupienia limfocytów.

Znamiona Spitz ulegają dojrzewaniu co przejawia się zwiększeniem się liczby gniazd melanocytów w skórze w miarę upływu czasu oraz zmniejszonymi rozmiarami melanocytów na drodze od naskórka do głębszych warstw skóry. Znamiona te mogą też ulegać zwłóknieniu i szkliwieniu (tzw. znamię desmoplastyczne - naevus desmoplasticus Spitz).

Odmianą znamienia Spitz (lub odrębną jednostką wg niektórych) jest znamię Reeda (naevus pigmentosus fusocellularis Reed), które występuje zwykle w proksymalnym odcinku kończyn u młodych dorosłych, jest zmianą krótkotrwałą i mikroskopowo charakteryzuje się dużą ilością melaniny w melanocytach.

Znamię barwnikowe dysplastyczne (Naevus melanocyticus dysplasticus)

Znamię dysplastyczne opisane przez Clarka w 1978 r. znane jest również jako znamię BK (od pierwszych liter nazwisk dwóch badanych rodzin ze znamionami dysplastycznymi). Znamiona te występują u członków rodzin z genetycznie uwarunkowanym zespołem czerniaka rodzinnego (gdzie pierwsze zmiany zaczynają się pojawiać u nastolatków a niekiedy już u dzieci), ale mogą też pojawiać się sporadycznie. Chociaż większość znamion dysplastycznych nie ulega przemianie złośliwej, wykazano, że u osób z genetycznie uwarunkowanym zespołem czerniaka złośliwego niektóre znamiona dysplastyczne są prekursorem czerniaka złośliwego za czym m.in. przemawia obecność zaburzeń cytogenetycznych w tych znamionach oraz możliwość transformacji do wczesnej postaci czerniaka. Prawdopodobieństwo wystąpienia melanoma u osób z zespołem zmian dysplastycznych może wynosić ponad 50% w wieku ponad 50 lat.

Natomiast kryteria morfologicznego rozpoznania i biologiczny potencjał pojedynczych znamion dysplastycznych nie związanych z zespołami genetycznie uwarunkowanymi, jest przedmiotem wieloletnich kontrowersji. Przeważa obecnie pogląd, że są to zmiany łagodne o niskim ryzyku przemiany złośliwej i powinny być leczone tak jak inne znamiona nabyte. Nie można wykluczyć, że znamię dysplastyczne jest po prostu odmianą znamienia nabytego (tzw. znamienia Clarka), a tzw. cechy dysplazji (atypii) w tym znamieniu są manifestacją istnienia subpopulacji melanocytów z cechami hiperplazji, mogą więc być markerem pewnego etapu w rozwoju znamienia.

Znamiona dysplastyczne są zazwyczaj większe niż zwykłe znamiona nabyte (średnicy > 5 mm), o płaskiej lub nieco w środku wyniosłej powierzchni. Występują zarówno w skórze osłoniętej jak i eksponowanej na promienie słoneczne. Nieregularne obrysy i nierównomierne zabarwienie, bez ostrej granicy w stosunku do skóry otaczającej powodują, że znamiona te klinicznie często wymagają różnicowania z czerniakiem.

Morfologia. Znamiona dysplastyczne są na ogół znamionami złożonymi z cechami nieprawidłowego, asymetrycznego rozrostu, które określa się mianem architektonicznej i cytologicznej atypii. Śródnaskórkowe gniazda melanocytów różnej wielkości są niesymetrycznie rozmieszczone na granicy skórno-naskórkowej, łączą się z sąsiednimi i „występują” poza boczne granice części skórnej znamienia. Wokół wpukleń naskórka w warstwie brodawkowatej skóry widoczne jest tzw. blaszkowate włóknienie. Cytologicznie melanocyty wykazują cechy atypii w postaci hiperchromazji jąder, dużych jąderek i „pyłkowej” melaniny w cytoplazmie. Występuje lentiginalny rozrost melanocytów (hyperplasia lentiginalis).

Czerniak złośliwy (Melanoma malignum)

Czerniak złośliwy skóry jest nowotworem, który wywodzi się z (różnicuje się w kierunku) melanocyta. Jest to jeden z najzłośliwszych nowotworów człowieka, który przybiera na znaczeniu dlatego, że częstość jego występowania systematycznie rośnie, a wraz z nią śmiertelność i umieralność. Czerniaki występują w skórze, a ponad to mogą pojawić się w gałce ocznej, jamie ustnej, przełyku, okolicy odbytu, jelicie, pochwie, a nawet w oponach mózgowych. Czerniak pojawia się zwykle jako zmiana pojedyncza, ale mogą występować czerniaki mnogie. Zapadalność na czerniaka złośliwego w USA wzrosła ponad dziesięciokrotnie pomiędzy 1935 a 1987 r. a śmiertelność z powodu tego nowotworu zwiększyła się dwukrotnie w ciągu ostatnich 35 lat. Współczynnik zapadalności w Australii wynosi 24 kobiety i 30 mężczyzn na 100 000 mieszkańców rocznie i jest najwyższy na świecie (dla porównania w Europie współczynnik ten wynosi 13-21).

Czerniaki występują częściej u osób o jasnej karnacji, których skóra pod wpływem słońca nie uzyskuje brązowej opalenizny natomiast pokrywa się licznymi piegami i łatwo ulega oparzeniom słonecznym. Występowanie czerniaka szerzącego się powierzchownie ma większy związek ze sporadyczną intensywną ekspozycją na promieniowanie słoneczne (szczególnie gdy miało to miejsce w dzieciństwie) niż z przewlekłym działaniem promieni słonecznych. Dlatego większym ryzykiem wystąpienia czerniaka obarczone są osoby, które prażą się na plaży w wakacje („prażył się na plaży, prażyła się ona a za lat dwadzieścia - co to? - melanoma!”) niż np. u rolników, u których przewlekłe działanie promieniowania słonecznego przez dziesięciolecia ma związek z występowaniem lentigo maligna. Częstą lokalizacją czerniaka jest skóra grzbietu (u mężczyzn) i kończyn dolnych (u kobiet). Czerniak złośliwy występuje częściej u mężczyzn i śmiertelność u mężczyzn jest wyższa (prawdopodobnie ze względu na predylekcje w umiejscowieniu oraz fakt, że czerniaki u mężczyzn w momencie rozpoznania mają zwykle większą grubość). Jest to nowotwór występujący głównie u osób w młodym i średnim wieku ale występuje też u dzieci. Czerniaki wieku dziecięcego stanowią ok. 1-3% nowotworów złośliwych i mają na ogół związek z czynnikami ryzyka takimi jak rozległe znamiona wrodzone, xeroderma pigmentosum, rodzinny zespół znamion dysplastycznych, rodzinny zespół czerniaka. Czerniak u dzieci ma zwykle przebieg agresywny (śmiertelność ok. 30%). Wyjątkowo rzadko czerniak może być nowotworem wrodzonym spowodowanym rozsiewem przez łożysko.

Czerniaki mogą powstawać de novo w skórze niezmienionej (najczęściej), w znamionach dysplastycznych, w znamionach barwnikowych wrodzonych i niektórych nabytych (zawierających komponent brzeżny) oraz w znamionach błękitnych komórkowych (bardzo rzadko). Prawdopodobieństwo zezłośliwienia zwykłego znamienia barwnikowego nabytego jest bardzo małe (przeciętny dorosły ma ok. 20-40 takich znamion a jak wspomniano wyżej, zapadalność na czerniaka w Europie wynosi zaledwie 13-21 / 100 000 mieszkańców czyli na 2-4 mln znamion!). Jednak przynajmniej 35% czerniaków guzkowych i szerzących się powierzchownie powstaje w związku ze znamieniem (wrodzonym, nabytym lub dysplastycznym).

Patogeneza. Najważniejszym czynnikiem predysponującym, za wyjątkiem czerniaka akralnego, jest nadmierna ekspozycja na promieniowanie słoneczne (szczególnie na UVB 290 - 320 nm, które wywołuje rumień). Na istotne znaczenie promieniowania słonecznego wskazuje też zwiększona zapadalność w pobliżu równika i w miejscach „dziury ozonowej” (Australia). Do czynników zwiększających ryzyko wystąpienia melanoma należą: rodzinny zespół znamion dysplastycznych, xeroderma pigmentosum (w chorobie tej zwiększone ryzyko związane jest z brakiem odpowiednich endonukleaz, które umożliwiłyby naprawę dimerów cząsteczek pyrimidyn, które powstają wskutek oddziaływania wolnych rodników indukowanych przez UVB) a także duża liczba znamion.

Szacuje się, że ok. 10% czerniaków występuje rodzinnie i często występują one u osób z licznymi znamionami dysplastycznymi. Badania molekularno-genetyczne członków tych rodzin zwróciły uwagę na szereg genów, które mogą odgrywać istotną rolę w patogenezie czerniaka. Wymienia się gen CMM1 (na chromosomie 1p36), gen kodujący CDK 4 (na chromosomie 12q14), gen supresorowy p16 (na chromosomie 9p21), który jest inhibitorem CDK4. W patogenezie czerniaka odgrywają rolę mechanizmy immunologiczne o czym świadczy wzrost liczby zachorowań u chorych z immunosupresją (np. z AIDS lub po przeszczepach narządów) a także obserwowane rzadkie przypadki samoistnej regresji nowotworu nawet z przerzutami. U chorych z czerniakiem wykazano też obecność: (1) limfocytów T reagujących swoiście z komórkami nowotworowymi w testach in vitro, (2) limfocytów cytotoksycznych, które można uaktywnić podając IL-2, (3) przeciwciała przeciwko antygenom powierzchniowym komórek nowotworowych.

Morfologia. W rozwoju czerniaka wyróżnia się dwie fazy wzrostu: (1) poziomą (radialną) i (2) pionową (wertykalną). W fazie radialnej rozrost czerniaka następuje horyzontalnie, w naskórku i jedynie w powierzchownej warstwie skóry właściwej. W tej fazie wzrostu czerniaka na ogół nie stwierdza się przerzutów. Może też występować regresja częściowa lub całkowita co może zapoczątkować fazę wroztu pionowego (guzkowego), w której ma miejsce dość szybkie naciekanie komórek czerniaka w głębsze warstwy skóry. Faza wertykalna pojawia się zazwyczaj po upływie 1-2 lat. Na tym etapie mogą pojawić się przerzuty, chociaż potencjał przerzutowy czerniaków bywa różny i zależy od wielu czynników, które zostaną omówione poniżej. W zależności od budowy architektonicznej, cech cytologicznych i biologicznych wyróżnia się następujące postacie mikroskopowe czerniaka złośliwego (Tab. S2):

Plama soczewicowata złośliwa (lentigo maligna) i czerniak powstający na jej podłożu (lentigo maligna melanoma). Makroskopowo plama soczewicowata złośliwa jest nierównomiernie ubarwioną plamą występującą zazwyczaj na twarzy u osób starszych.

W obrazie histologicznym stwierdza się w warstwie podstawnej naskórka liczne atypowe melanocyty o dużym polimorfizmie, których liczba wzrasta w miarę upływu czasu do tego stopnia, że tworzą się gniazda tych komórek na granicy skórno-naskórkowej. W skórze właściwej pojawiają się nacieki limfocytarne i makrofagi. Na podłożu lentigo maligna po upływie wielu lat powstają czerniaki inwazyjne (lentigo maligna melanoma) zwykle wrzecionowatokomórkowe o małej agresywności. Lentigo maligna melanoma nie powstaje na podłożu znamion zwykłych lub dysplastycznych.

Czerniak szerzący się powierzchownie (ang. superficial spreading melanoma) jest najczęściej występującą postacią czerniaka. Może on być czerniakiem przedinwazyjnym (in situ), który makroskopowo przypomina lentigo maligna, ale umiejscawia się na tułowiu i kończynach.

W obrazie histopatologicznym atypowe melanocyty pojawiają się nie tylko na granicy skórno-naskórkowej ale także na całej grubości naskórka, również w górnych warstwach (rozrost pagetoidalny).(Ryc.S-8). W tej postaci czerniaka znacznie wcześniej niż w lentigo maligna dochodzi do rozwoju czerniaka inwazyjnego czyli wzrostu wertykalnego typu guzkowego.

Czerniak akralny rozwijający się na podłożu plam soczewicowatych (łac. melanoma acro - lentiginosum; ang. acral lentiginous melanoma) występuje na dłoniach, podeszwach, głównie pod paznokciami. (Ryc.S-9).

W obrazie histopatologicznym komponentu śródnabłonkowego (który przypomina lentigo maligna) atypowe melanocyty występują również w górnych warstwach naskórka, który wykazuje cechy rozrostu. Chociaż rośnie powoli, to jednak inwazja podścieliska (wzrost wertykalny) pojawia się tu znacznie wcześniej niż w przypadku lentigo maligna. Podobny obraz histologiczny demonstrują czerniaki błon śluzowych (ang. mucosal - lentiginous melanoma).

W miarę upływu czasu (niekiedy po upływie lat), komórki czerniaka przedinwazyjnego rozpoczynają wzrost pionowy co wiąże się z przekroczeniem bariery błony podstawnej i czerniak nacieka podścielisko czyli warstwy skóry. Naciekający klon komórek posiada zdolność do dawania przerzutów, a nowotwór rośnie teraz w postaci guzka bez znanej w znamionach tendencji do dojrzewania w miarę coraz głębszego wzrostu.

Czerniak guzkowy (melanoma nodulare) może mieć postać gładkiego niebieskawo - czarno - brązowego guzka bez lub z owrzodzeniem. Mikroskopowo nie widać cech wzrostu radialnego natomiast komórki nowotworowe naciekają podścielisko (faza wertykalna). Czerniak guzkowy rośnie szybko, może pojawić się w każdym miejscu, występuje w nieco młodszej grupie wiekowej niż poprzednio omówione postacie. Rokowanie zależy głównie od głębokości naciekania (patrz niżej).

Czerniaki inwazyjne charakteryzują się dużą różnorodnością obrazów histopatologicznych. Mogą być zbudowane z komórek przypominających komórki nabłonkowe (łac. typus epithelioides; ang. epithelioid type), z komórek wrzecionowatych (łac. typus fusocellularis; ang. spindle cell type), z komórek monstrualnych. Występują też rozrosty mieszane.

Komórki nowotworowe czerniaka typu nabłonkowatokomórkowego są duże, z dużymi jądrami o wyraźnej błonie jądrowej i grudowatej chromatynie z widocznymi dużymi jąderkami. (Ryc.S-10). Typową cechą są tzw. wodniczki śródjądrowe, szczeliny i pofałdowania błony jądrowej. Jądra o nieregularnym obrysie zazwyczaj ułożone są obwodowo, występują też komórki wielojądrowe, najczęściej dwujądrowe, w których jedno jądro jest lustrzanym odbiciem drugiego. Czerniaki są zbudowane z komórek nowotworowych o różnych rozmiarach od nieco większych od limfocyta do form olbrzymich i monstrualnych. Cytoplazma może być eozynochłonna, zasadochłonna, zwakuolizowana lub niemal „pusta”, jasna jak np. w balloon cell melanoma. (Ryc.S-11). Komórki czerniaka zawierają różne ilości melaniny (nierównomiernie rozmieszczonej na terenie guza) lub mogą nie posiadać jej wcale (tzw. czerniak bezbarwnikowy - melanoma amelanoticum) albo też zawierać jej bardzo dużo, co może utrudniać ocenę jąder komórkowych. Komórki mogą być ułożone w różnej wielkości gniazdach, często jednak wykazują brak kohezji. Typową cechą jest wyraźna aktywność brzeżna (proliferacja komórek czerniaka na granicy skórno-naskórkowej) i transepidermalna migracja komórek nowotworowych czyli naciekanie naskórka przez pojedyncze komórki lub gniazda komórek nowotworowych, które wędrują na różne poziomy naskórka i mogą być obecne nawet w warstwach powierzchownych gdzie również widać melaninę. Ponadto czerniaki mają skłonność do owrzodzeń. W podścielisku guza może występować włóknienie, zmiany śluzowate lub metaplazja chrzęstna i kostna.

Czerniaki wrzecionowatokomórkowe zbudowane są z wydłużonych komórek ułożonych w wiązki i przypominają mięsaki fibroblastyczne lub mięsaki pochodzenia mięśniowego. Komórkom wrzecionowatym może towarzyszyć znaczna desmoplazja (melanoma desmoplasticum).

W większości czerniaków złośliwych najpierw występuje radialna faza wzrostu (in situ lub z mikroinwazją) zanim rozpocznie się faza wertykalna. W lentigo maligna faza wzrostu radialnego trwa najdłużej i jest największa, w czerniaku szerzącym się powierzchownie i w czerniaku akralnym jest ona stosunkowo krótkotrwała a w czerniaku guzkowym z definicji widoczna jest tylko faza wertykalna.

W diagnostyce różnicowej czerniaków należy odpowiedzieć na dwa najważniejsze pytania: (1) czy badany nowotwór złośliwy jest czerniakiem? (2) czy oczywista zmiana melanocytarna skóry jest nowotworem złośliwym (czerniak) czy łagodnym (znamię)? Odpowiedź na pytanie pierwsze jest szczególnie trudna gdy zmiana nie zawiera barwnika lub gdy badamy materiał cytologiczny pobrany biopsją aspiracyjną cienkoigłową. W diagnostyce różnicowej z innymi nowotworami złośliwymi stosujemy immunocyto(histo)chemię z przeciwciałami monoklonalnymi. Komórki czerniaka wykazują dodatnią reakcję z przeciwciałem HMB-45 (które rozpoznaje cytoplazmatyczny polipeptyd 10kD). Stwierdza się w nich również obecność białka S-100 i wimentyny (intensywny odczyn prawie we wszystkich komórkach). Keratyna jest nieobecna prawie we wszystkich czerniakach z wyjątkiem pojedynczych przypadków, w których stwierdzić można ogniskowo obecność keratyny w niewielkim odsetku komórek nowotworowych. Odczyn na obecność LCA również wypada ujemnie.

W poszukiwaniu odpowiedzi na pytanie drugie immunohistochemia nie pomoże (reakcja z przeciwciałem HMB-45 nie rozróżnia między łagodnym a złośliwym rozrostem). Odpowiedzi na to pytanie udziela tylko szczegółowa analiza obrazu mikroskopowego. Niedoświadczeni, najczęściej błędnie rozpoznają znamię Spitz, halo nevus lub niektóre znamiona dysplastyczne jako czerniaki lub z drugiej strony - śródnaskórkowe czerniaki szerzące się powierzchownie jako zmiany łagodne. Niestety nie ma jednej cechy mikroskopowej patognomonicznej dla rozpoznania czerniaka. Dla prawidłowego rozpoznania tego nowotworu należy wziąć pod uwagę konstelację cech, z których najważniejsze to: asymetria zmiany, brak dojrzewania komórek w głębszych warstwach skóry, atypia czyli polimorfizm komórek nowotworowych, liczne mitozy w tym mitozy patologiczne, nieostre odgraniczenie gniazd komórek w skórze i brak kohezji w gniazdach, transepidermalna migracja indywidualnych komórek nowotworowych (również w nabłonku przydatków skórnych) i gniazd komórek, niesymetryczne ułożenie, nieregularne kształty i zlewanie się gniazd atypowych melanocytów. „rozłażenie się” indywidualnych komórek nowotworowych po bokach zmiany przez co brak ostrego odgraniczenia na brzegach (charakterystycznego dla znamion), nieregularny naciek limfocytarny w skórze właściwej. Tak, diagnostyka różnicowa czerniaka złośliwego wymaga wzniesienia się z poziomu rzemiosła rutynowej diagnostyki patomorfologicznej na poziom sztuki dostępnej tylko dla nielicznych!

Czynniki prognostyczne w czerniaku złośliwym. Do najważniejszych morfologicznych czynników rokowniczych należą: głębokość naciekania, obecność owrzodzenia i/lub zmian satelitarnych, cech regresji, naciekania naczyń. Te i inne cechy rokownicze omówimy pokrótce poniżej.

* Głębokość naciekania ocenia się w dwojaki sposób: (1) przez pomiar w milimetrach grubości nacieku nowotworowego od powierzchni warstwy ziarnistej pokrywającego naskórka do najgłębiej naciekającej komórki nowotworowej (metoda Breslowa). (2) przez ocenę głębokości naciekania względem anatomicznych warstw skóry (metoda Clarka).

W metodzie Breslowa dzielimy czerniaki na podgrupy o małym, średnim i dużym ryzyku wystąpienia przerzutów i zgonu w zależności od tego czy grubość nacieku nowotworowego wynosi odpowiednio < 0,76 mm, między 0,76 - 1,5 mm lub jest > 1,5 mm. W tym systemie pięcioletnie przeżycie wynosi odpowiednio 98% i 44 - 63% dla pierwszej i trzeciej grupy. Przeżycie 7-letnie chorych z czerniakiem o grubości < 1 mm, < 1,69 mm, 1,70 - 3,99 mm i > 4 mm wynosi odpowiednio 95%, 88%, 61% i 32%. Z kolei 8 - letnie przeżycie wynosi 95% dla grupy z czerniakami < 0,76 mm, 86% między 0,76 a 1,69 mm, 60% między 1,70 a 3.60 mm i zaledwie 33% powyżej 3,60 mm.

W metodzie Clarka wyróżnia się 5 stopni naciekania:

I° Komórki czerniaka znajdują się jedynie w naskórku (melanoma in situ)

II° Komórki czerniaka naciekają warstwę brodawkową skóry (ten poziom
inwazji wiąże się zazwyczaj jeszcze z etapem rozrostu radialnego)

III° Komórki czerniaka wypełniają warstwę brodawkowatą skóry i dochodzą
do granicy między nią a warstwą siateczkowatą.

IV° Komórki naciekają całą warstwę siateczkowatą skóry, widoczne są
między pęczkami włókien kolagenu.

V° Komórki naciekają tkankę podskórną.
Im głębsze naciekanie tym ryzyko przerzutów większe i śmiertelność wyższa. Dotychczasowe wyniki wskazują, że metoda Breslowa ma większą wartość rokowniczą niż skala Clarka. Na przykład, chorzy z czerniakiem określonym jako II° wg Clarka mają 10-letnie przeżycie ok. 90%, jeżeli grubość nacieku wynosi < 0,76 do 1,49 mm, a tylko 60% jeżeli grubość nacieku znajduje się między 1,5 - 2,49 mm.

* Umiejscowienie czerniaka. Czerniaki zlokalizowane na kończynach dolnych rokują lepiej niż czerniaki akralne i czerniaki umiejscowione w górnej części grzbietu, na tylnej powierzchni ramienia, na szyi i głowie (tzw. lokalizacja BANS, akronim od ang. back, arm, neck, scalp).

* Płeć. Niezależnie od grubości czerniaka i jego umiejscowienia lepsze rokowanie stwierdza się u kobiet.

* Indeks mitotyczny w guzie jest niezależnym czynnikiem prognostycznym. Pacjenci z guzami, w których mitozy są nieliczne mają 12-krotnie większą szansę przeżycia niż chorzy z czerniakami, w których stwierdza się ponad 6 mitoz na 1 mm².

* Naciek limfocytarny. Obecność nacieku z limfocytów w obrębie rozrastającego się pionowo guza z tworzeniem struktur rozetkowych przez limfocyty wokół komórek czerniaka jest uważana za korzystny czynnik rokowniczy.

* Regresja guza wiąże się z gorszą prognozą.

* Owrzodzenie na powierzchni guza jest niekorzystnym czynnikiem rokowniczym.

W związku z powyższym rozpoznanie histopatologiczne powinno zawierać informacje na temat czynników wymienionych w tabeli S3.

Klinika. Diagnostyka kliniczna czerniaka jest trudna. W połowie przypadków podejrzenie kliniczne czarniaków nie potwierdza się. Czerniaka mogą makroskopowo przypominać niektóre znamiona barwnikowe, brodawki łojotokowe silnie ubarwione, raki podstawnokomórkowe z obecnością melaniny, naczyniaki, histiocytoma hemosiderinicum.

Najważniejszymi cechami, które przesądzają o klinicznym podejrzeniu czerniaka są: (1) nieostre odgraniczenie i nieregularny, ząbkowany obrys zmiany barwnikowej, (2) średnica > 5 - 6 mm, (3) nierównomierne przebarwienia lub odbarwienia, (4) asymetria zmiany, (5) postępujący wzrost zmiany, (6) obwódka zapalna, (7) krwawienie i owrzodzenie. (Ryc.S-12). A zatem cechami klinicznymi przemawiającymi za rozwojem czerniaka w znamionach barwnikowych są:

• zmiana barwy i nierównomierne przebarwienie powierzchni (jest to najważniejsza cecha kliniczna),

• powiększenie się obwodu znamienia oraz jego pogrubienie,

• świąd, ból lub krwawienie,

• nieregularność granic zmiany barwnikowej ,

• odczyn zapalny w obrębie znamienia.

Do czynników zwiększających ryzyko powstania czerniaka zaliczamy:

• uprzednio rozpoznanego czerniaka u pacjenta,

• występowanie czerniaka w rodzinie,

• znamiona dysplastyczne i wrodzone,

• dużą liczbę znamion barwnikowych,

• jasną karnację i przewlekłą ekspozycję na promienie słoneczne,

• pojawienie się de novo zmiany barwnikowej u dorosłego.

Przebieg kliniczny czerniaka jest nieprzewidywalny. Chorzy z rozsiewem w skórze kończyny mogą przeżyć wiele lat bez przerzutów odległych, chorzy z czerniakiem z przerzutami mogą przeżyć ponad 15 lat od zabiegu chirurgicznego a jednocześnie w innych przypadkach po początkowym leczeniu chirurgicznym dochodzi do gwałtownego rozsiewu i zgonu w ciągu kilkunastu miesięcy. Wyróżniamy trzy stadia klinicznego zaawansowania czerniaka: I - obecność guza pierwotnego bez przerzutów, II - czerniak z przerzutami do regionalnych węzłów chłonnych, III - czerniak z objawami rozsianych przerzutów.

Dopóki czerniak złośliwy rozprzestrzenia się horyzontalnie (radialna faza wzrostu) komórki nowotworowe nie mają jeszcze zdolności do destrukcyjnej inwazji. Dopiero kumulacja zaburzeń genetycznych występująca w czasie progresji nowotworowej doprowadza do powstania klonu komórek, które nabywszy zdolności do destrukcyjnej inwazji rozpoczynają wertykalną fazę wzrostu i przekraczając błonę podstawną i naciekając podścielisko mogą dawać przerzuty. Przerzuty powstają: (1) w regionalnych węzłach chłonnych - najprościej je rozpoznać biopsją cienkoigłową, (2) drogą naczyń krwionośnych do odległych narządów, najczęściej do wątroby, płuc, przewodu pokarmowego, kości, mózgu, serca, (3) w skórze i tkance podskórnej, gdzie mogą to być guzki satelitarne, w pobliżu zmiany pierwotnej (prawdopodobnie rozsiew następuje drogą naczyń chłonnych), lub tzw. przerzuty tranzytowe znajdujące się pomiędzy zmianą pierwotną a regionalnymi węzłami chłonnymi, albo przerzuty do skóry w miejscach odległych od ogniska pierwotnego i regionalnych węzłów chłonnych. Obecność guzków satelitarnych i przerzutów tranzytowych sugeruje uogólnienie procesu nowotworowego.

Leczeniem z wyboru jest chirurgiczne usunięcie zmiany z odpowiednim marginesem tkanek zdrowych w zależności od rozmiarów zmiany. W większości przypadków margines 1-3 cm jest wystarczający.( Jedyną odmianą czerniaka, w której stosuje się radioterapię jest lentigo maligna). Jeżeli w badaniu klinicznym regionalne węzły chłonne są podejrzane powinna być wykonana radykalna lymfadenektomia. Natomiast profilaktyczne usuwanie regionalnych węzłów chłonnych, w których nie ma przerzutów jest sprawą wysoce kontrowersyjną. Decyzję co do usuwania węzłów chłonnych można też podjąć oceniając śródoperacyjnie węzeł chłonny znajdujący się najbliżej zmiany na trasie przepływu chłonki (tzw. węzeł wartowniczy, ang. sentinel node) po odszukaniu go odpowiednimi metodami. W przypadkach zaawansowanych klinicznie z obecnością przerzutów stosuje się skojarzoną chemioterapię oraz immunoterapię (np. IFNα, IL-2). Podejmowane są też próby stosowania szczepionek z komórek czerniaka transfekowanych IL-2 lub ze swoistych antygenów.

ŁAGODNE NOWOTWORY I ROZROSTY NIENOWOTWOROWE POCHODZENIA NABŁONKOWEGO.

Łagodne nowotwory pochodzenia nabłonkowego są zjawiskiem częstym i stanowią bardzo zróżnicowaną grupę. Mogą to być rozrosty wyłącznie epidermoidalne, rozrosty płaskonabłonkowe z różnicowaniem w kierunku struktur przydatków skórnych, rozrosty o zróżnicowaniu wyłącznie przydatkowym (mieszków włosowych, gruczołów łojowych, apokrynowych i ekrynowych). Pewną trudność stanowi mianownictwo tych guzów, w którym upowszechniło się stosowanie licznych synonimów. Dodatkową trudnością w ujednoliceniu nazewnictwa tych zmian jest fakt, że komórki guzów przydatkowych są wielopotencjalne i w jednej zmianie mogą występować ogniska o odmiennych cechach różnicowania. Nowotwory tej grupy często stwarzają trudności w diagnostyce klinicznej ponieważ mogą imitować nowotwory złośliwe (np. zmiany ubarwione lub z odczynem zapalnym). Poniżej omówimy jedynie te zmiany, które są częściej spotykane i/lub stwarzają większe trudności diagnostyczne.

Znamię naskórkowe (Naevus epidermalis)

Są to brodawkowate rozrosty naskórka z cechami nadmiernego rogowacenia, o różnej barwie od cielistej do brunatnej, często o układzie linijnym i jednostronnym. Niekiedy mogą zajmować znaczne obszary skóry, np. całe przedramię. Pojawiają się we wczesnym dzieciństwie i trwale się utrzymują. Znamiona naskórkowe są zaburzeniami dysontogenetycznymi, nie ulegają zezłośliwieniu.

Brodawczak naskórkowy (Papilloma planoepitheliale).

Guzek ten, zwany także polipem fibroepitelialnym (polypus fibroepithelialis), należy do najczęstszych zmian skórnych. Jest to zmiana niedużych rozmiarów, uszypułowana, umiejscowiona głównie na twarzy, szyi i tułowiu, częściej u ludzi starszych. W zależności od odmiany mikroskopowej (np. keratopapilloma, papilloma digitatum) są szorstkie lub miękkie na powierzchni. Nie mają one biologicznie istotnego znaczenia, ale występują częściej i liczniej u chorych z cukrzycą, z polipowatością jelit a także w czasie ciąży.

Morfologia. Mikroskopowo widzimy brodawkowate twory, których rdzeń zbudowany z tkanki łącznej z naczyniami, pokryty jest nabłonkiem wielowarstwowym płaskim. Większe brodawczaki mogą ulegać zagięciu lub skręceniu z następową martwicą z niedotlenienia.

Rogowacenie łojotokowe (keratosis seborrhoica) lub brodawka łojotokowa (verruca seborrhoica)

Jest to najczęściej występujący łagodny nowotwór skóry, zwykle w postaci licznych guzków umiejscowionych na plecach, szyi i głowie. Pojawiają się one głównie u ludzi w średnim wieku i starszych. Są to zmiany mniej lub bardziej wyniosłe ponad powierzchnię skóry, czasem uszypułowane, o powierzchni gładkiej, grudowatej lub szorstkiej, barwy cielistej lub brunatnej w zależności od zawartości melaniny. Nazwa „rogowacenie łojotokowe” lub „brodawka łojotokowa” są w powszechnym użyciu, chociaż zmiana de facto jest guzkiem nowotworowym o różnicowaniu płaskonabłonkowo-przydatkowym (adnexoacanthoma). Niekiedy obserwuje się nagłe pojawienie się licznych brodawek łojotokowych w przebiegu nowotworów złośliwych najczęściej gruczolakoraka żołądka, ale również raka płuca, sutka, chłoniaka złośliwego lub białaczki.(zespół paraneoplastyczny znany jako objaw Lesera-Trélata, który przypisuje się działaniu TGF-α wydzielanego przez nowotwór).

Morfologia. Jest to najczęściej egzofityczny dobrze odgraniczony od otoczenia rozrost komórek bazaloidalnych, przypominających komórki warstwy podstawnej naskórka (z różną zawartością melaniny) z jednoczesnym ogniskowym różnicowaniem płaskonabłonkowym pod postacią współśrodkowo ułożonych komórek o bardziej obfitej różowej cytoplazmie tworzących tzw. „zwijki”. W niektórych zmianach dochodzi do nadmiernego rogowacenia (hyperkeratosis) na powierzchni, w innych zaś masy rogowe widoczne są w drobnych torbielkach wśród komórek nowotworowych. (Ryc.S-13). Rzadziej występują rozrosty endofityczne, w głąb skóry (ang. inverted follicular keratosis).

Rogowacenie ciemne (Acanthosis nigricans)

Acanthosis nigricans manifestuje się obecnością symetrycznie rozmieszczonych okolic przebarwionej (ciemno-brązowej do czarnej) i pogrubiałej, brodawkowatej skóry najczęściej w fałdach skórnych (pachwiny, fałdy skóry na karku, okolica narządów płciowych, doły pachowe). Zmiany typu Acanthosis nigricans mogą pojawiać się nagle i poprzedzać wystąpienie lub towarzyszyć nowotworom złośliwym głównie rakom przewodu pokarmowego (szczególnie żołądka) oraz rakom płuc, zwykle o agresywnym przebiegu (tzw. typ złośliwy). Jednocześnie mogą występować inne zmiany skórne znane jako markery nowotworów złośliwych (objaw Lasera - Trélata, hyperkeratosis palmoplantaris). Częściej jednak rogowacenie ciemne nie ma związku z nowotworami (tzw. typ łagodny), a pojawia się stopniowo u dzieci lub w okresie dojrzewania płciowego i może być uwarunkowane genetycznie (dziedziczenie autosomalne dominujące o różnej penetracji), lub występować w związku z zaburzeniami endokrynnymi, cukrzycą i otyłością, albo pojawiać się w rzadkich zespołach wrodzonych. Z powyższego wynika, że rozpoznanie acanthosis nigricans ma istotne znaczenie, gdyż zwraca uwagę na poważne schorzenia, którym może towarzyszyć.

Morfologia. Mikroskopowo widoczny jest ogniskowy rozrost warstwy kolczystej naskórka z hiperpigmentacją komórek warstwy podstawnej (bez rozrostu melanocytów).

Rogowiak kolczystokomórkowy (Keratoacanthoma)

Jest to zmiana nowotworowa cechująca się (klinicznie i histologicznie) podobieństwem do wysokodojrzałego raka płaskonabłonkowego, szybkim wzrostem i samoistnym ustępowaniem. Występuje w skórze odsłoniętej, głównie na twarzy i grzbiecie dłoni, zwykle po 50 r. życia, częściej u mężczyzn niż u kobiet. Ważną cechą kliniczną w różnicowaniu keratoacanthoma z rakiem jest czas trwania zmiany. Dla keratoacanthoma charakterystyczny jest krótki wywiad (zazwyczaj kilkutygodniowy). W ciągu 4-6 miesięcy zmiana ulega regresji z pozostawieniem niedobarwionej blizny. Po usunięciu chirurgicznym w ok. 8% występują wznowy. Mnogie rogowiaki kolczystokomórkowe można obserwować w niektórych niezwykle rzadkich zespołach chorobowych.

W patogenezie tego nowotworu odgrywa rolę nadmierna ekspozycja na UVB, często występuje on też wspólnie z innymi zmianami wywołanymi przez UVB np. keratosis solaris. Pojawia się on częściej u osób z xeroderma pigmentosum, z immunosupresją (np. po transplantacji nerek). W niektórych zmianach wykazano obecność DNA HPV typu 9,16,19,25,37 lub mutacje punktowe w genie P53, w większości guzów stwierdzono obecność białka p53.

Charakter biologiczny keratoacanthoma był przedmiotem nieustających kontrowersji. Zaczyna przeważać pogląd, że jest to szczególna postać wysokodojrzałego raka płaskonabłonkowego, który może ulegać regresji.

Morfologia. Makroskopowo jest to zmiana na ogół pojedyncza, dobrze odgraniczona, zazwyczaj o śr. 1-3 cm, o kształcie kopulastego guzka z kraterowatym zagłębieniem w środku wypełnionym masami rogowymi.
(Ryc.S-14).

Histologicznie na przekroju zmiana jest symetryczna i składa się z komponentu egzo - i endofitycznego. W części centralnej znajduje się krater wypełniony masami keratynowymi. Otaczają go rozrosty nabłonka wielowarstwowego płaskiego, który wnika w głąb skóry w postaci nieregularnych okrągławych gniazd lub wydłużonych pasm. W kierunku skóry zmiana rośnie w sposób rozpychający a dolna granica jest mniej więcej regularna. Na górze nabłonek wielowarstwowy tworzy charakterystyczny daszek zaginając się w głąb zmiany. Komórki typowego keratoacanthoma charakteryzują się obfitą różową szklistą cytoplazmą, która ulega rogowaceniu bez obecności warstwy ziarnistej (podobnie jak komórki mieszka włosowego). Widoczne są mitozy, zwykle na obwodzie zmiany. Komórki guza wnikają pomiędzy i otaczają włókna kolagenowe i włókna elastyczne. Dolna granica zmiany rzadko przekracza poziom gruczołów potowych. W starszych zmianach na obwodzie widoczne jest włóknienie i obfite nacieki limfocytów, histiocytów, komórek plazmatycznych i granulocytów obojętnochłonnych. Mechanizm regresji nie został dokładnie wyjaśniony. Postuluje się rolę apoptozy i czynników immunologicznych. Powyższy obraz przypomina rozrost wysokodojrzałego raka płaskonabłonkowego dlatego do ustalenia prawidłowego rozpoznania niezbędne są dokładne dane kliniczne.

Torbiele skóry.

Są to często spotykane zmiany w postaci przesuwalnych wobec podłoża guzków skóry lub tkanki podskórnej. Zwykle są to torbiele naskórkowe, tricholemmalne lub wyścielone nabłonkiem gruczołowym. Większość torbieli rozpoznawana jest prawidłowo badaniem klinicznym ale często zdarzają się błędne rozpoznania dlatego wszystkie torbiele powinny być badane histopatologicznie. W zależności od budowy histologicznej w skład zawartości torbieli wchodzą masy rogowe i wydzielina lipidowa gruczołów łojowych. Poniżej krótko omówimy najczęściej spotykane torbiele.

Torbiel naskórkowa (cystis epidermalis) jest powoli rosnącym, gładkim guzkiem o śr. od 1 do 5cm. Występuje zazwyczaj na głowie, twarzy, szyi i tułowiu, znacznie rzadziej na dłoniach i podeszwach. (Ryc.S-15). Liczne torbiele naskórkowe, szczególnie w obrębie głowy występują w zespole Gardnera. Torbiel naskórkowa powstaje w większości z lejka włosowego, znacznie rzadziej są to torbiele inkluzyjne (z wgłębienia naskórka), powstałe na tle urazowym.

Morfologia. Torbiel wyścielona jest nabłonkiem wielowarstwowym płaskim rogowaciejącym (takim jak naskórek a zatem zawierającym warstwę ziarnistą) i zawiera złuszczone masy rogowe. (Ryc.S-16). W otoczeniu (pękniętych) torbieli dochodzi do powstania odczynu ziarniniakowego z obecnością komórek olbrzymich typu ciał obcych.

Torbiel tricholemmalna (cystis tricholemmalis) w większości zlokalizowana jest w skórze głowy. Torbiele te mogą być pojedyncze (30%) lub mnogie (70%). Są to twarde guzki na przekroju lite.

Morfologia. Zawartość torbieli stanowią homogenne masy rogowe i lipidowe (kryształy cholesterolu), a ściany wyściela nabłonek pochewki zewnętrznej włosa (bez warstwy ziarnistej). (Ryc.S-17). W niektórych zmianach widoczne są zwapnienia.

Torbiel skórzasta (cystis dermoidalis) najczęściej pojawia się w okolicy bocznej powieki górnej, na szyi w linii środkowej ciała lub w skórze owłosionej części głowy. Torbiel ta jest następstwem zaburzeń rozwojowych skóry i zwykle jest widoczna wkrótce po urodzeniu.

Morfologia. Ściana torbieli wyścielona jest przez nabłonek wielowarstwowy płaski podobnie jak w torbieli naskórkowej ale ponad to widoczne są przydatki skórne np. mieszki włosowe i gruczoły łojowe. Tkanka kostna i chrzęstna nie występują ( w przeciwieństwie do torbieli skórzastej jajnika).

Steatocystoma multiplex jak nazwa wskazuje występuje najczęściej w postaci mnogich grudek w okolicy mostka (u mężczyzn), okolicy pachowej i pachwinowej (u kobiet) ale także górnej części tułowia i twarzy. Zmiany pojawiają się u młodzieży i dziedziczą się w sposób autosomalny dominujący.

Morfologia. Wyściółka tej środskórnej torbieli przypomina nabłonek wielowarstwowy płaski przewodu gruczołu łojowego (bez warstwy ziarnistej). W ścianie torbieli widoczne są liczne gruczoły.

ŁAGODNE NOWOTWORY PRZYDATKÓW SKÓRNYCH

Istnieje bardzo duża liczba różnorodnych nowotworów z przydatków skórnych, które różnicują się w różnych kierunkach np. w kierunku struktur włosa, gruczołów łojowych lub gruczołów potowych. Większość z nich stanowią nowotwory łagodne. Rzadko występujące nowotwory złośliwe charakteryzują się zazwyczaj większą agresywnością niż typowe raki płaskonabłonkowe. Niektóre z łagodnych nowotworów przydatków skóry są uwarunkowane dziedzicznie i występują zazwyczaj wieloogniskowo, jak np. w przypadku współistnienia mnogich tricholemmoma z rakiem sutka w zespole Cowdena. Ponadto pewne typy guzów z przydatków skórnych występują w specyficznej lokalizacji np. poroma eccrinale na stopach i dłoniach, cylindroma w postaci licznych guzów w skórze głowy, syringoma w okolicach powiek. Należy podkreślić, że niektóre łagodne nowotwory z przydatków skórnych mogą klinicznie łudząco przypominać nowotwory złośliwe. Poniżej zostaną omówione jedynie niektóre nowotwory tej grupy.

GRUCZOLAKI POTOWE

Oblak skóry (cylindroma, ang. turban tumor)

Jest to łagodny nowotwór występujący najczęściej w skórze głowy i szyi w postaci wolno rosnącego wypukłego guzka o gładkiej powierzchni i średnicy od kilku do kilkudziesięciu mm. W postaci rodzinnej liczne guzki w skórze owłosionej głowy mogą osiągać znaczne rozmiary (stąd synonim „turban tumor“).

Morfologia. Mikroskopowo, guz rośnie w postaci dobrze odgraniczonych gniazd tworzących układ mozaikowy. Gniazda te otoczone są wyraźną homogenną szklistą warstwą błony podstawnej (kolagen typu IV i laminina) barwy różowej, wnikającą do wnętrza gniazd w postaci szklistych kul. Komórki nowotworowe są niewielkich rozmiarów typu podstawnego. Jądra komórek na obwodzie gniazd są mniejsze i nadbarwliwe. (Ryc.S-30).

Gruczolak syringialny (Syringoma)

Jest to gruczolak acrosyringium (śródnaskórkowego odcinka przewodu ekrynowego gruczołu potowego) występujący głównie u młodych kobiet symetrycznie, wieloogniskowo, w postaci małych (1-3 mm) grudek, najczęściej w okolicy powiek i górnej okolicy policzków, ale możliwa jest także inna lokalizacja np. klatka piersiowa, podbrzusze, srom.

Morfologia. Mikroskopowo w górnej warstwie skóry widoczne są drobne gniazda, przewodziki i pasma komórek zatopionych w desmoplastycznym podścielisku. Niekiedy widoczne są struktury kijankowe (przewodzik połączony z cienkim pasmem komórek).

Torbielakogruczolak syringialny brodawkujący (Syringocystadenoma papilliferum)

Jest to zazwyczaj pojedyncza zmiana w postaci grudki często sączącej na powierzchni, umiejscowiona w owłosionej skórze głowy, rzadziej twarzy, występująca we wczesnym dzieciństwie lub w okresie pokwitania. Chociaż zalicza się ten nowotwór do guzów apokrynowych paradoksalnie nie występuje on w okolicy pachowej gdzie jest najwięcej gruczołów apokrynowych. Najprawdopodobniej komórki nowotworowe różnicują się w kierunku ekrynowym i apokrynowym.

Morfologia. Guzek tworzy zazwyczaj kraterowatą kryptę, do której wrastają brodawkowate twory o maczugowatym kształcie, pokryte dwuwarstwowym nabłonkiem. U podstawy nabłonka znajdują się małe komórki o okrągłych jądrach, zaś na powierzchni komórki walcowate o wydłużonych jądrach i kwasochłonnej cytoplazmie z cechami wydzielania apokrynowego. Obraz ten przypomina brodawczaki wewnątrzprzewodowe sutka. W starszych zmianach dochodzi do metaplazji płaskonabłonkowej. W podścielisku brodawek znajduje się obfity naciek z komórek plazmatycznych.

Poroma eccrinale

Jest to gruczolak różnicujący się w kierunku zewnętrznej warstwy acrosyringium i górnej części skórnego odcinka przewodu ekrynowego. Najczęściej rośnie w postaci pojedynczego guzka o śr. 1-2 cm, umiejscowionego zazwyczaj na podeszwach lub ich brzegach, rzadziej na dłoniach, tułowiu szyi i twarzy osób dorosłych.

Morfologia. Mikroskopowo, guzek zbudowany jest z małych komórek typu podstawnego (nie tworzą one jednak palisady na obwodzie), które tworzą lite pola wewnątrz naskórka i/lub w skórze właściwej (ang. dermal duct tumor). Cechą charakterystyczną są drobne przewodziki, większe torbielki i tzw. „prześwity” otoczone komórkami typu oskórkowego.

Hidradenoma nodulare

Gruczolak ten znany pod różnymi synonimami (m.in. hidradenoma clarocellulare, hidradenoma eccrinale, hidradenoma solidum/cysticum) występuje zwykle u młodych dorosłych w skórze głowy, szyi lub kończyn jako powoli rosnący pojedynczy, niekiedy torbielowaty guzek ok. 1 cm średnicy.

Morfologia. Mikroskopowo guzek jest dobrze odgraniczony. Rośnie w postaci zrazikowej w skórze właściwej. Zbudowany jest głównie z komórek okrągłych lub wydłużonych o eozynochłonnej cytoplazmie i komórek o jasnej zwakuolizowanej cytoplazmie z małym nadbarwliwym jądrem. Komórki nowotworowe tworzą lite pola, wśród których mogą występować torbiele i przewodziki.

Syringoma chondroides

Gruczolak ten znany również jako guz mieszany skóry (tumor mixtus cutis) rośnie w skórze lub tkance podskórnej, najczęściej głowy i szyi, osób w średnim wieku jako pojedynczy dobrze odgraniczony guzek.

Morfologia. Mikroskopowo widoczny jest komponent nabłonkowy (gniazda i pasma komórek tworzących struktury gruczołowo-przewodowe) oraz podścielisko śluzowato - chrząstkowe niekiedy szkliwiejące.

NOWOTWORY GRUCZOŁÓW ŁOJOWYCH

Gruczolak łojowy (Adenoma sebaceum)

Jest to rzadko występujący nowotwór u ludzi, częsty zaś u psów. Guzki najczęściej mnogie, o śr. do 2 cm, umiejscawiają się zazwyczaj symetrycznie na twarzy osób starszych. Gruczolaki łojowe mnogie często występują z innymi łagodnymi nowotworami struktur mieszkowo-włosowych. W zespole Muir - Torre'a liczne gruczolaki łojowe (lub hiperplazja gruczołów łojowych, rak gruczołów łojowych, rak płaskonabłonkowy lub keratoacanthoma) współistnieją z rakami narządów wewnętrznych, zazwyczaj jelita grubego (57%), sutka, endometrium i pęcherza moczowego (po ok. 10%). Nowotwory narządów wewnętrznych w tym zespole mają przebieg mniej agresywny. Powyższe związki mogą wystąpić również w przypadku stwierdzenia pojedynczego nowotworu gruczołów łojowych dlatego stwierdzenie jakiegokolwiek z nich jest wskazaniem do dokładnego zbadania chorego aby wykluczyć współistniejące nowotwory wisceralne.

Morfologia. Mikroskopowo widoczny jest guzek o budowie zrazikowej zbudowany z małych niedojrzałych komórek macierzystych na obwodzie zrazików i dużych komórek łojowych z jądrami w środku jasnej zwakuolizowanej cytoplazmy.

GUZY MIESZKA WŁOSOWEGO

Trichoepithelioma

Nabłoniak włosowy występuje na twarzy, rzadziej na tułowiu w postaci guzków pojedynczych (u dorosłych) lub w przypadkach dziedzicznych (dziedziczenie autosomalne dominujące) w postaci mnogiej (począwszy od wieku dziecięcego). Guzki mają zazwyczaj średnicę od kilku do dziesięciu mm, ale w przypadkach guzków pojedynczych mogą być większe, ubarwione i wówczas wymagają różnicowania z czerniakiem.

Morfologia. Mikroskopowo występują różne odmiany morfologiczne. Guz rośnie w gniazdach przypominających raka podstawnokomórkowego ale często wśród komórek typu podstawnego występują torbielki wypełnione masami rogowymi (tzw. „rogowacenie tricholemmalne”) a w otoczeniu gniazd widoczna jest desmoplastyczna tkanka łączna. Ponadto występują układy beleczkowe, rzekomogruczołowe i struktury przypominające zawiązki włosa.

Trichofolliculoma czyli guz mieszka włosowego jest to hamartoma zbudowany z torbielowato rozszerzonego mieszka włosowego wyścielonego nabłonkiem wielowarstwowym płaskim i wypełnionego masami rogowymi. Do takiej torbieli uchodzi szereg mniejszych mieszków włosowych.

Pilomatrixoma (Epithelioma calcificans Malherbe, pilomatricoma)

Pilomatrixoma jest to twardy dość głęboko umiejscowiony guzek zrośnięty ze skórą, o śr. do 3 cm, który rośnie powoli i różnicuje się w kierunku macierzy włosowej. Najczęściej występuje w skórze twarzy i kończyn górnych, w każdym wieku, ale zazwyczaj ujawnia się w pierwszej lub drugiej dekadzie życia (60%).

Morfologia. Guzek zbudowany jest z małych bazaloidalnych komórek z wyraźnymi jąderkami, które w miarę dojrzewania, ulegają rogowaceniu typowemu dla macierzy włosa, tracą jądro i tworzą tzw. cienie komórkowe z wyraźnie widocznymi granicami komórkowymi. W starszych guzach dominują obszary kwasochłonne cieni komórkowych, które mogą ulegać nawapnieniu, a w ich otoczeniu pojawiają się ziarniniaki resorpcyjne, a nawet metaplazja kostna. W miejscach zachowanego żywego utkania można dostrzec niekiedy bardzo liczne figury podziałów mitotycznych. Ze względu na obraz morfologiczny komórek z żywego utkania oraz liczne mitozy guzek ten może być przyczyną pomyłek diagnostycznych w biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej! W diagnostyce różnicowej guzków u osób dorosłych należy uwzględnić przede wszystkim raka drobnokomórkowego.

ZMIANY PREKURSOROWE, Z KTÓRYCH MOŻE ROZWINĄĆ SIĘ RAK PŁASKONABŁONKOWY INWAZYJNY

Rogowacenie słoneczne (keratosis solaris seu actinica)

Rogowacenie słoneczne znane też jako rogowacenie starcze (keratosis senilis) manifestuje się zmianami pojawiającymi się u ludzi starszych w skórze odkrytej, najczęściej na twarzy i szyi oraz grzbietach rąk i przedramion, w postaci przebarwionych plam o śr. do 1cm, szorstkich często z nawarstwieniami hiperkeratotycznymi, niekiedy przybierającymi postać rogu skórnego (cornu cutaneum). W otaczającej skórze często występują inne zmiany związane z uszkodzeniem przez promieniowanie słoneczne takie jak: przebarwienia, zaniki i teleangiectasiae. Zmiany rozwijają się wskutek przewlekłej ekspozycji na promieniowanie słoneczne, (rogowacenie słoneczne pojawia się w ok. 10% populacji w niektórych regionach Irlandii i aż 60% w stanie Victoria w Australii) ale także pod wpływem promieniowania jonizującego, węglowodorów i związków arsenu. Występuje częściej u mężczyzn szczególnie tych o jasnej karnacji skóry. Rogowacenie słoneczne zwane jest również rogowaceniem przedrakowym (keratosis praecancerosa), gdyż na jego podłożu rozwinąć się może rak płaskonabłonkowy inwazyjny. Tylko w niewielkim odsetku zmian dochodzi do rozwoju naciekającego raka płaskonabłonkowego jednakże ryzyko tej transformacji jest znacznie zwiększone ponieważ chorzy mają liczne zmiany przez wiele lat.

Keratosis solaris występuje często u osób z xeroderma pigmentosum i z cechami albinizmu oraz u osób poddanych intensywnej ekspozycji na promieniowanie słoneczne szczególnie w dzieciństwie. Zwiększone ryzyko dotyczy chorych z immunosupresją po przeszczepach nerek. Jest tu pewna analogia do zmiany w nabłonku pokrywającym szyjkę macicy, zwanej wewnątrznabłonkową neoplazją (CIN ), która może poprzedzać rozrost inwazyjnego raka płaskonabłonkowego.

Morfologia. Niezależnie od histologicznego typu rogowacenia słonecznego typową cechą obrazu mikroskopowego jest różnego stopnia śródnabłonkowa neoplazja od dysplazji małego stopnia aż do zmian typu dysplazji stopnia dużego / raka in situ (podobnie jak w wewnątrznabłonkowej neoplazji szyjki macicy). Zmianom tym zwykle towarzyszy hyperkeratosis (ponad niezmienionym nabłonkiem ujść mieszków włosowych i gruczołów potowych) i parakeratosis (ponad nabłonkiem dysplastycznym). Wyróżnia się dwie postacie rogowacenia słonecznego: (1) postać zanikową (keratosis solaris atrophica vel simplex) o mniejszym zagrożeniu rakiem inwazyjnym, (2) postać przerostową (keratosis solaris hypetrophica vel proliferans) o większym zagrożeniu rakiem inwazyjnym.

W postaci zanikowej naskórek jest scieńczały a zmiany dysplastyczne występują w dolnych warstwach nabłonka (z wyłączeniem ujść gruczołów potowych). Nabłonek dysplastyczny pokrywa warstwa hiperperakeratozy. W postaci przerostowej stwierdza się pogrubienie naskórka (acanthosis) z zatarciem jego warstwowości. Cytologiczne cechy atypii komórek widoczne są we wszystkich warstwach naskórka. Kolbowate rozrosty dysplastycznego nabłonka wpuklają w głąb skóry. Nabłonek dysplastyczny kołnierzowato otacza także lejki mieszków włosowych. Stwierdza się ponadto duże nawarstwienie łusek parakerotatycznych, tworzących niekiedy postać rogu skórnego. W niektórych przypadkach występuje nadmierne przebarwienie melaniną komórek w dolnych warstwach naskórka w innych - cechy akantolizy. Zmianom tym towarzyszą cechy zwyrodnienia włókien elastycznych w skórze właściwej (elastosis) oraz odczyn zapalny z komórek jednojądrowych. W otoczeniu ognisk rogowacenia słonecznego w naskórku morfologicznie prawidłowym wykazano nadekspresję białka p53.

NOWOTWORY ZŁOŚLIWE POCHODZENIA NABŁONKOWEGO

Rak płaskonabłonkowy (carcinoma planoepitheliale, ang. squamous cell carcinoma)

Rak płaskonabłonkowy skóry zwany też rakiem kolczystokomórkowym (carcinoma spinocellulare) powstaje najczęściej u ludzi starszych i w 90% dotyczy skóry odsłoniętej (twarz, szyja, małżowiny uszne, grzbiety rąk). (Ryc.S-18 j S-19). Spotykany jest częściej u mężczyzn niż u kobiet.

Patogeneza. Czynnikiem, który odgrywa główną rolę w patogenezie raka płaskonabłonkowego jest ekspozycja na promieniowanie słoneczne, którego część nadfioletowa (szczególnie UVB) uszkadza DNA indukując mutacje oraz wywołuje przynajmniej czasowy lokalny efekt immunosupresyjny (zaburzając funkcję komórek Langerhansa w naskórku oraz limfocytów T), który stwarza odpowiednie warunki do rozwoju raka. Promieniowanie UVC zostaje zatrzymane przez warstwę ozonową a UVA w zasadzie nie ma działania mutagennego u ludzi. Jednakowoż stosowanie UVA w postaci fotochemioterapii (tzw. terapia PUVA lub REPUVA - dodatkowo z retinoidami) związane jest ze zwiększonym ryzykiem występowania raka płaskonabłonkowego i jego prekursorów, które jest proporcjonalne do zastosowanej dawki. Raki wywołane PUVA - terapią mają zwykle dobre rokowanie z niskim odsetkiem przypadków z przerzutami Prawdopodobieństwo wystąpienia raka płaskonabłonkowego skóry lub jego prekursorów u danej osoby zależy od skumulowanej dawki promieniowania słonecznego w ciągu całego jej życia. Do innych czynników, które odgrywają rolę w powstawaniu raka skóry należy promieniowanie jonizujące i niektóre karcynogeny chemiczne (policykliczne węglowodory aromatyczne, związki arsenu) oraz immunosupresja. O ile znaczenie niektórych typów HPV (np. 16/18) w rozwoju raka płaskonabłonkowego w okolicy odbytu i narządów płciowych wydaje się być udowodnionym, rola HPV w patogenezie raka skóry indukowanego przez promieniowanie słoneczne jest niepewna a wyniki badań w tym zakresie kontrowersyjne.

Zwiększone ryzyko rozwoju raka płaskonabłonkowego występuje w przypadkach: (1) immunosupresji ( po przeszczepach narządów, leczenie immunospuresyjne z powodu nowotworów lub innych chorób np. arthritis rheumatoidea, infekcja HIV), (2) xeroderma pigmentosum (w której częściej pojawia się również melanoma malignum i carcinoma basocellulare), (3) epidermodysplasia verruciformis, (4) przetok w osteomyelitis, (5) blizn po oparzeniach, (6) przewlekłych owrzodzeń (i niektórych przewlekłych zapaleń z bliznowaceniem np. w zmianach skórnych w trądzie lub kile).

Morfologa. Rak przedinwazyjny (carcinoma in situ, choroba Bowena) występuje w skórze wystawionej lub nie eksponowanej na promieniowanie słoneczne, w postaci pojedynczej płaskiej rumieniowej zmiany o nieregularnych obrysach, pokrytej strupem lub łuskami rogowymi (przypomina łuszczycę). (Ryc.S-20). Mikroskopowo w raku przedinwazyjnym stwierdza się cechy atypii komórek we wszystkich warstwach naskórka oraz całkowite zaburzenie jego architektury. Ponadto w odmianie carcinoma in situ zwanej chorobą Bowena oprócz dużego polimorfizmu komórek występują komórki wielojądrowe zwane bukietowatymi. W utkaniu raka śródnaskórkowego widoczne są figury podziału mitotycznego, także nieprawidłowe, oraz występują zaburzenia rogowacenia typu hyper-, para- i dyskeratozy.

Rak inwazyjny występuje w dwóch postaciach: 1) egzofitycznej rozrastającej się głównie na twarzy, małżowinach usznych i wargach charakteryzującej się powolnym przebiegiem i niewielką złośliwością i 2) endofitycznej, rozwijającej się zarówno w skórze odkrytej jak i zakrytej (np. w okolicy kroczowej).

Raki płaskonabłonkowe inwazyjne naciekają skórę właściwą, czasem tkankę podskórną, a nawet tkanki miękkie głębiej leżące. Raki te cechują się różnym stopniem zróżnicowania (w kierunku ulegających rogowaceniu keratynocytów): od najczęstszych postaci wysokozróżnicowanych (ok. 80% przypadków), poprzez postacie o zróżnicowaniu średniego stopnia po rzadko spotykane postacie niskozróżnicowane. Postać wysokozróżnicowana raka zbudowana jest z dużych wielokątnych komórek nowotworowych o obfitej cytoplazmie i niewielkim polimorfizmie (Ryc.S-21) między którymi widoczne są mostki międzykomórkowe. (Ryc.S-22). Obecne są liczne perły rakowe i niewielka liczba mitoz, zwykle na obwodzie gniazd komórek rakowych. Postać niskozróżnicowana zbudowana jest z okrągłych komórek o średnio obfitej lub skąpej cytoplazmie, znacznym stopniu anaplazji, z keratynizacją jedynie pojedynczych komórek i licznymi mitozami. Rozpoznanie histologiczne raków niskozróżnicowanych, szczególnie w przypadku przerzutów wymaga na ogół zastosowania immunohistochemii z przeciwciałami monoklonalnymi przeciwko odpowiednim antygenom, aby zróżnicować je z innymi nowotworami (np. czerniakiem, chłoniakiem lub niektórymi mięsakami). Stopień zróżnicowania raka powinien być określony na podstawie oceny tej jego części, która jest najmniej zróżnicowana, nawet jeżeli stanowi tylko niewielką część nowotworu. Podścielisko guza jest często obficie nacieczone przez limfocyty (w większości są to limfocyty T), makrofagi i inne komórki przewlekłego nacieku zapalnego. W otaczającej skórze zwykle widać cechy elastosis solaris.

Do rzadziej występujących postaci histologicznych raka płaskonabłonkowego należą: carcinoma fusocellulare (wymaga bezwzględnie diagnostyki immuno-histochemicznej), carcinoma acantholyticum i carcinoma verrucosum (uważany za odmianę skórną raka brodawkowatego występującego w błonie śluzowej jamy ustnej i krtani).

Klinika. Rokowanie zależy od wielkości guza, głębokości naciekania, lokalizacji, stopnia zróżnicowania histologicznego, podłoża na którym rak się rozwinął oraz wystąpienia wznowy. Raki płaskonabłonkowe wysokozróżnicowane skóry zazwyczaj w momencie rozpoznania są niewielkich rozmiarów i mogą być radykalnie usunięte. W tych przypadkach mniej niż 5% guzów daje przerzuty do węzłów chłonnych. Po usunięciu chirurgicznym raków o średnicy > 2 cm wznowy powstają około dwukrotnie częściej (15.7% vs 5.8%) a przerzuty nawet trzykrotnie częściej (23.4% vs 7.6%) niż w przypadku raków o średnicy < 2 cm. Przerzuty prawie nigdy nie występują w rakach naciekających na głębokość < 2 mm od błony podstawnej. Prawdopodobieństwo wznowy i przerzutów znacznie wzrasta gdy komórki rakowe naciekają poniżej warstwy siateczkowatej skóry oraz gdy występuje neurotropizm. Przerzuty pojawiają się często w przypadkach, w których rak rozwinął się na podłożu przetok w przebiegu osteomelitis (31%), blizn popromiennych (20%) i oparzeń. Natomiast rak powstały na podłożu keratosis solaris daje jedynie w 3% przerzuty do węzłów chłonnych. Ponadto raki umiejscowione na granicy skóry i błon śluzowych mają przebieg bardziej złośliwy niż typowe raki skóry. Guzy nawrotowe cechuje wysoki odsetek przerzutów (2,5% - 45%) w zależności od lokalizacji.

Rak podstawnokomórkowy (carcinoma basocellulare)

Carcinoma basocellulare jest bardzo częstym nowotworem skóry o powolnym wzroście i miejscowej złośliwości, który prawie nigdy nie daje przerzutów (przerzuty występują wyjątkowo rzadko). Występuje zazwyczaj u ludzi starszych głównie w skórze nadmiernie eksponowanej na promieniowanie słoneczne (80% w okolicy głowy i szyi) przede wszystkim w skórze twarzy ponad linią łączącą kąciki

ust z przewodami słuchowymi zewnętrznymi.(Ryc.S-23 i S-24). Jedynie odmiana raka podstawnokomórkowego zwana powierzchowną (rak Arninga) występuje

najczęściej na tułowiu. (Ryc.S-25). Rak podstawnokomórkowy wywodzi się z niezróżnicowanych, wielopotencjalnych, rozrodczych komórek nabłonkowych, które różnicują się w kierunku różnych struktur przydatków skórnych (chociaż w większości kierunku różnicowania nie można rozpoznać w mikroskopie świetlnym). Na znaczenie podścieliska łącznotkankowego w rozwoju nowotworu wskazują eksperymenty, z których wynika, że w zależności od miejsca skóra odgrywa rolę w rozwoju lub braku przydatków związanych z heterotopowym naskórkiem.

Zwiększone ryzyko rozwoju raka podstawnokomórkowego występuje u osób: (1) o jasnej karnacji skóry, niebieskich oczach i rudych włosach, nadmiernie eksponowanych na promieniowanie słoneczne, (2) z dużą liczbą piegów, (3) które nadmiernie „opalały się” w pierwszych dwóch dekadach życia szczególnie gdy jednocześnie wystąpiło dużego stopnia oparzenie słoneczne w dzieciństwie (szczególnie u dzieci, które z trudem się opalają tzn. po opalaniu się bardziej przypominają raka niż Latynosa). U dorosłych, związek z przewlekłą ekspresją na promieniowanie słoneczne jest niejednoznaczny, (4) narażonych na związki arsenu lub promieniowanie jonizujące. Ponadto, częstsze występowanie raka podstawnokomórkowego notuje się u chorych z immunosupresją i u osób z xeroderma pigmentosum. W zespole newoidalnym (zespół Gorlina, ang. basal cell naevus syndrome), bardzo liczne raki podstawnokomórkowe występują już u dzieci i młodych ludzi wraz ze zmianami w obrębie innych tkanek (kości, układu nerwowego, gałek ocznych, narządów płciowych) w następstwie mutacji w genie PATCHED.

Morfologia. Makroskopowo można wyróżnić kilka postaci, spośród których do najważniejszych należą:
* postać guzkowa/wrzodziejąca (carcinoma basocellulare nodulare/exulcerans) - najczęstsza (45-60%). Jest to powoli rosnący perlisty guzek barwy cielistej, dobrze odgraniczony od otaczającej skóry. Przez zcieńczały naskórek nad guzkiem przeświecają kręte, rozszerzone naczynia krwionośne (teleangiectasiae). Niekiedy guzki te osiągają większe rozmiary. Nowotwór nacieka podłoże, w późniejszej fazie ulega owrzodzeniu („niegojące się owrzodzenie” - typowy objaw kliniczny). Owrzodzenie jest dobrze odgraniczone i ma wałowate brzegi.
* postać pierwotnie wrzodziejąca. Nowotwór zwykle rośnie szybko i niszczy podłoże. Szczególnie w niektórych lokalizacjach, np. w okolicy kąta przyśrodkowego oka, ten typ rozrostu bywa niebezpieczny z powodu znacznego niszczenia tkanek łącznie z naciekaniem kości (stąd nazwa historyczna raka podstawnokomórkowego - wrzód żrący, drążący - łac. ulcus rodens)
* postać powierzchowna (carcinoma basocellulare superficiale). Rozrasta się bardzo powoli, horyzontalnie pod ścieńczałym naskórkiem, w postaci płaskich, różowych, łuszczących się nieowrzodziałych ognisk, zwykle na tułowiu. Często daje nawroty. Może występować wieloogniskowo (carcinoma basocellulare superficiale multicentricum vel carcinoma Arningi).

Mikroskopowo gniazda komórek rakowych łączą się z warstwą podstawną naskórka i pochewki włosa (wyrastają z niej) i ten związek można wykazać prawie we wszystkich przypadkach. Budowa histologiczna raka podstawnokomórkowego charakteryzuje się dużym bogactwem postaci mikroskopowych. Cechą wspólną jest typ komórek, które przypominają komórki warstwy podstawnej naskórka i pochewki zewnętrznej mieszka włosa. Komórki nowotworowe tworzą różne układy: lite, beleczkowe, rylcowe, gruczołowate, torbielowate, sitowate. Mogą być obecne ogniska rogowacenia lub cechy desmoplazji i bliznowacenia (carcinoma basocellulare morpheiforme). Ważną cechą diagnostyczną jest palisadowy układ komórek rakowych na obwodzie gniazd. (Ryc.S-26). Figury podziału mitotycznego mogą być liczne, widoczne są cechy apoptozy, nie stwierdza się natomiast mostków miedzykomórkowych. Gniazda komórek rakowych leżą w luźnym podścielisku ze zmianami śluzowatymi i obecnością miofibroblastów. Ogniska raka często są szczelinowato odwarstwione od podścieliska (artefakt). Niektóre zmiany mogą zawierać dużą ilość melaniny (carcinoma basocellulare pigmentosum) i makroskopowo wymagają różnicowania z czerniakiem.

Odmianą raka podstawnokomórkowego jest guz Pinkusa (tumor fibroepithelialis), który rośnie zwykle w skórze grzbietu lub uda w postaci polipowatej. Mikroskopowo cienkie sznury (o grubości 2-3 komórek) komórek bazaloidalnych wyrastają w różnych miejscach z naskórka i rosnąc w głąb łącznotkankowego podścieliska tworzą rozgałęzioną sieć anastomoz (w małym powiększeniu przypominając do pewnego stopnia fibroadenoma).

Immunohistochemicznie, komórki raka podstawnokomórkowego wykazują dodatni odczyn na obecność keratyny (szczególnie o niskim ciężarze cząsteczkowym). Obecności CEA lub EMA zwykle nie udaje się wykazać.

Rak neuroendokrynny skóry, rak z komórek Merkla (Carcinoma neuroendocrinale cutis, ang. Merkel cell carcinoma)

Jest to rzadko spotykany, pierwotny, niskozróżnicowany, drobnokomórkowy rak skóry o dużej złośliwości, różnicujący się w kierunku komórek Merkla, które znajdują się w dolnych warstwach naskórka i posiadają funkcję mechanoreceptorów. Rak z komórek Merkla typowo występuje u ludzi starszych (> 70 r. ż), najczęściej w skórze głowy i szyi (50%) szczególnie powiek i okolicy okołooczodołowej, także kończyn (40%), w postaci twardego bezbolesnego guzka o gładkiej powierzchni zwykle pokrytego nieuszkodzonym naskórkiem. Rzadko obserwuje się postać wieloogniskową. Histogeneza tego raka jest przedmiotem kontrowersji. Uważa się, że wywodzi się z naskórkowych komórek Merkla (najprawdopodobniej), komórek neuroendokrynnych skóry lub z wielo-potencjalnych, rozrodczych komórek naskórka.

Morfologia. Mikroskopowo rak zbudowany jest z małych okrągłych komórek, o skąpej cytoplazmie, nieco większych od limfocyta. (Ryc.S-27). Okrągłe jądra zawierają gruboziarnistą chromatynę niekiedy uciskają się modelując nawzajem swój kształt. Zwracają uwagę liczne figury podziałów mitotycznych i ciałka apoptotyczne oraz ogniska martwicy. Rak rozrasta się w postaci rozległych litych pól. Wyróżnia się typ trabekularny, pośredni i drobnokomórkowy (podobny do raka płuca, z charakterystycznym artefaktem zgniecenia). W diagnostyce histopatologicznej rak z komórek Merkla wymaga różnicowania przede wszystkim z chłoniakami skóry (LCA+), czerniakiem (dodatni odczyn z przeciwciałem HMB-45) rosnącym powierzchownie (ponieważ w ok. 10% występuje wzrost śródnaskórkowy) i przede wszystkim z przerzutem raka drobnokomórkowego płuca (zwykle brak neurofilamentów).

W badaniach immunohistochemicznych komórki rakowe wykazują charakterystyczny globularny układ włókienek pośrednich, zarówno keratyny jak i neurofilamentów (koekspresja), w postaci kul umiejscowionych zwykle w pobliżu jednego z biegunów jądra często w jego wgłębieniu. (Ryc.S-28). Kule te, będące konglomeratem włókienek pośrednich widoczne są w cytoplazmie komórek rakowych w mikroskopie elektronowym transmisyjnym (Ryc.S-29). Są one również obecne w barwionych hematoksyliną i eozyną aspiratach cienkoigłowych raka z komórek Merkla gdzie są widoczne jako homogenne, różowe, owalne lub okrągłe „guziki” (ang. IF bodies). Zostały one po raz pierwszy opisane jako diagnostyczna cytologiczna cecha raka z komórek Merkla przez autorów polskich. Ponad to, w komórkach raka neuroendokrynnego skóry można wykazać obecność ziarnistości neurosekrecyjnych (w ultrastrukturze) oraz synaptofyzyny i chromograniny i różnych neuropeptydów (immunohistochemicznie). Komórki raka Merkla nie wykazują obecności wimentyny.

Klinika. W połowie przypadków w momencie rozpoznania występują już przerzuty w węzłach chłonnych. Drogą naczyń krwionośnych występują przerzuty odległe (w ok. 35% przypadków) do płuc, wątroby, mózgu i kości. Nawroty pojawiają się u ok. 40% chorych. Bardzo rzadko natomiast występują objawy endokrynologiczne w przeciwieństwie do raków neuroendokrynnych w innych lokalizacjach. Około 88% chorych przeżywa jeden rok, 72% - dwa lata a tylko 55% trzy lata. W leczeniu stosuje się radykalne wycięcie ogniska pierwotnego wraz z regionalnymi węzłami chłonnymi oraz radio- i chemioterapię.

Raki przydatków skórnych

Jest to grupa raków z różnicowaniem potowym, apokrynowym, łojowym i włosowym, które łącznie stanowią poniżej 5% wszystkich raków skóry. Niektóre z nich, np. carcinoma eccrinale lub carcinoma apocrinale przypominają przerzut gruczolakoraka i bywają przyczyną pomyłek diagnostycznych. Przebieg kliniczny raków przydatków skórnych jest różny. Rak włosowy (tricholemmocarcinoma) rzadko daje przerzuty lub nawroty a rak łojowy (carcinoma sebaceum), umiejscowiony najczęściej w obrębie powiek, ma agresywny przebieg dając przerzuty do węzłów chłonnych i przerzuty odległe.

NOWOTWORY NIENABŁONKOWEGO POCHODZENIA

GUZY FIBROHISTIOCYTARNE

Histiocytoma fibrosum benignum.

Jest to nowotwór łagodny skóry i powierzchownej tkanki podskórnej (chociaż może też występować głębiej w tkankach miękkich) zbudowany z komórek przypominających fibroblasty i histiocyty. Występuje głównie u dorosłych, a szczególnie u młodych kobiet na kończynach dolnych. Jest na ogół guzkiem pojedynczym, o śr. zazwyczaj do 2cm, twardym, zlokalizowanym w poziomie skóry lub nieznacznie wypukłym, barwy szarobrunatnej lub brązowej. Z powodu sino - brunatnej barwy wymaga różnicowania przede wszystkim z czerniakiem.

Morfologia. Mikroskopowo większość guzków zbudowana jest z komórek typu fibroblasta ułożonych w krótkie wiązki o wyglądzie plecionki lub struktur wiatraczkowych. Między nimi znajdują się nieliczne histiocyty o piankowatej cytoplazmie i komórki wielojądrowe typu Toutona. W podścielisku guzka widoczny jest kolagen. Guzki o takiej budowie określa się też mianem dermatofibroma. (Ryc.S-31). W nielicznych guzkach podścielisko i naczynia wykazują wybitne szkliwienie (haemangioma sclerosum). W innych stwierdza się liczne histiocyty zawierająće lipidy lub hemosyderynę (histiocytoma).

Guzek jest dobrze odgraniczony ale nie posiada torebki, może także wnikać do tkanki tłuszczowej. Między guzkiem a naskórkiem widoczne jest pasemko niezmienionej skóry. Naskórek nad guzkiem wykazuje cechy rozrostowe z głębokim wpuklaniem się sopli naskórkowych, które zawierają w warstwie podstawnej duże ilości melaniny.

Dermatofibrosarcoma protuberans

Jest to często nowotwór skóry występujący zazwyczaj po 40 r. życia i zlokalizowany najczęściej na tułowiu i kończynach (uda i ramiona). Charakteryzuje się powolnym ale postępującym rozrostem, małą skłonnością do dawania - zwykle późnych - przerzutów odległych ale dużą agresywnością miejscową przejawiającą się tendencją do występowania licznych wznów. Biologicznie guz zachowuje się jak wysokodojrzały fibrosarcoma.

Guz jest zlokalizowany śródskórnie z tendencją do rozrastania się endo- jak i egzofitycznego. Czasem jest to duży konglomerat twardych guzków, niekiedy nawet owrzodziałych. Leczenie polega na chirurgicznym wycięciu zmiany z szerokim marginesem tkanek zdrowych. Nowotwór nie jest promienioczuły.

Morfologia. Mikroskopowo, bogatokomórkowy guz, zbudowany jest z fibroblastów tworzących układy wiatraczkowe z widocznymi figurami podziałów mitotycznych. Nowotwór nacieka tkankę podskórną a nawet powięź i mięśnie. Naskórek nad guzem jest zcieńczały, a komórki nowotworowe prawie zawsze dochodzą do naskórka.

GUZY POCHODZENIA NACZYNIOWEGO.

Guzy pochodzenia naczyniowego, zarówno łagodne, wśród których są różne odmiany wrodzonych naczyniaków, jak i złośliwe (np. mięsak Kaposiego) zostały omówione w rozdziale nr..... (Patologia naczyń).

CHŁONIAKI SKÓRY

Pierwotne nieziarnicze chłoniaki skóry stanowią drugą co do częstości grupę chłoniaków pozawęzłowych. Jest to heterogenna grupa chłoniaków zarówno z komórek T jak i B, różniących się znacznie obrazem klinicznym, histologicznym, immunofenotypem i rokowaniem. Należy jednak pamiętać, że w przebiegu niektórych chłoniaków węzłowych nacieki chłoniakowe w skórze mogą mieć charakter wtórny. W opracowanej w roku 1997 klasyfikacji EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer) ustalono, że za chłoniaki pierwotne skóry uważa się takie, które w momencie rozpoznania i w ciągu następnych 6 miesięcy nie dają ognisk pozaskórnych (z wyjątkiem mycosis fungoides i zespołu Sezary'ego). Klasyfikacja EORTC (Tab.S4), oparta na kryteriach histologicznych, immunofenotypowych i klinicznych zawiera dobrze scharakteryzowane jednostki chorobowe. Jednostki te podzielono na dwie duże grupy chłoniaków z komórek T i B i wydzielono podgrupy o podobnym przebiegu klinicznym (powolnym, pośrednim i agresywnym). Ponadto umieszczono grupę jednostek chorobowych „prowizorycznych”, nie do końca określonych klinicznie, które stanowią mniej niż 5% chłoniaków pierwotnych skóry.

Ziarniniak grzybiasty (Mycosis fungoides)

Jest to najczęstszy pierwotny chłoniak skóry występujący najczęściej u osób w wieku 50-90 lat, charakteryzujący się proliferacją limfocytów T małej i średniej wielkości, o pofałdowanych jądrach (ang. “cerebriform nuclei”), wykazujących epidermotropizm. Termin mycosis fungoides odnosi się zarówno do typu klasycznego (Alibert - Bazin), w którym wyróżnia się trzy fazy choroby:

* okres wstępny (stadium praemycoticum)

* okres naciekowy (stadium infiltrativum)

* okres nacieków guzowatych (stadium tumoriforme),

jak i do klinicznych wariantów tej choroby: mucinosis follicularis (ang. follicular mucinosis) i pagetoid reticulosis.

Morfologia. Typowymi komórkami dla mycosis fungoides są komórki linii T o pofałdowanych jądrach zwanych komórkami Lutznera. Tworzą one wstęgowate nacieki w górnej warstwie skóry i wnikają do naskórka pojedynczo lub w skupieniach tworząc tzw. mikroropnie Pautriera. Komórkom tym towarzyszą komórki zapalne głównie eozynofile i plazmocyty. W okresie nacieków guzowatych naciek nowotworowy wnika obficie w głębsze warstwy skóry aż do tkanki podskórnej, zanika zaś zjawisko epidermotropizmu.

Komórki nowotworowe mają fenotyp CD3+ i CD4+. Ponadto stwierdza się klonalną rearanżację TCRβ i TCRγ oraz delecję TCRδ.

Klinika. Jest to choroba o powolnym przebiegu. Zmiany skórne utrzymują się przez wiele lat, a następnie w późnej fazie choroby mogą pojawić się nacieki w węzłach chłonnych, szpiku kostnym i narządach wewnętrznych. Zmiany skórne występują najczęściej na tułowiu i kończynach, rzadziej na twarzy i głowie. W okresie wstępnym objawy skórne są niespecyficzne w postaci lekko łuszczących się plam rumieniowych lub ognisk przypominających łuszczycę lub wyprysk. Zmianom tym towarzyszy zazwyczaj uporczywy świąd. W okresie naciekowym zmiany skórne są dobrze odgraniczone, stwardziałe i nieco wypukłe. W fazie trzeciej nacieków guzowatych pojawiają się w skórze wypukłe, twarde guzy barwy brązowo-purpurowej, może dojść też do zajęcia narządów wewnętrznych.

W leczeniu stosuje się fotochemioterapię (PUVA), miejscowo chemioterapię i radioterapię, a w okresie zajęcia węzłów chłonnych i narządów wewnętrznych chemioterapię wielolekową. Rokowanie w klasycznej postaci jest dobre: 5-letnie przeżycie wynosi 87%. Możliwa jest jednak progresja do chłoniaków wielkokomórkowych o przebiegu bardziej agresywnym.

Do klinicznych odmian mycosis fungoides zaliczamy mucinosis follicularis i pagetoid reticulosis.

Mucinosis follicularis jest postacią o nieco gorszym rokowaniu (5-letnie przeżycie wynosi 70%). Zmiany nowotworowe lokalizują się głównie na głowie i w okolicy karku, w postaci nacieków wokół mieszków włosowych (folliculotropizm). Nabłonek mieszków włosowych ulega zwyrodnieniu śluzowemu, a komórki nowotworowe wnikają do nabłonka mieszków włosowych i przydatków, natomiast w mniejszym stopniu do naskórka.

Pagetoid reticulosis występuje w postaci ograniczonej (Woringera - Kollopa) o dobrym rokowaniu i postaci wieloogniskowej. W pagetoid reticulosis występuje obfity naciek nowotworowy w naskórku i prawie jego brak w skórze właściwej.

Pierwotne skórne procesy limfoproliferacyjne z komórek T CD30+

Do grupy tej zalicza się pierwotnego skórnego chłoniaka wielkokomórkowego CD30+, lymphomatoid papulosis (LyP) i przypadki graniczne (ang. borderline cases). Odróżnienie chłoniaka wielkokomórkowego od LyP w oparciu o kryteria histologiczne nie jest zawsze możliwe. W takich sytuacjach decyduje o rozpoznaniu i wyborze leczenia obraz kliniczny. W przypadkach, w których ani obraz histologiczny ani kliniczny nie jest wystarczająco charakterystyczny aby można było odróżnić te dwie jednostki chorobowe, zmianę określa się jako przypadek z pogranicza. Istotne jest jednak odróżnienie chłoniaka wielkokomórkowego CD30+ od chłoniaków CD30-, które cechują się agresywnym przebiegiem i złym rokowaniem.

Chłoniak wielkokomórkowy z komórek T CD30+ (ang. Large cutaneous T cell lymphoma CD30+)

Chłoniak ten rośnie jako pojedynczy guz w skórze, który ma tendencję do owrzodzenia. Występuje zazwyczaj u dorosłych, z przewagą mężczyzn, rzadko u dzieci.

Morfologia. W skórze stwierdza się rozlany naciek bez cech epidermotropizmu zbudowany z dużych komórek, przeważnie o charakterze anaplastycznym (duże okrągłe, owalne lub nieregularne jądro z dużym kwasochłonnym jąderkiem i obfitą cytoplazmą), rzadziej immunoblastycznym lub pleomorficznym. Niekiedy komórkom tym towarzyszą liczne komórki zapalne, głównie eozynofile i granulocyty obojętnochłonne. Komórki nowotworowe wykazują obecność antygenów komórkowych linii T i antygen CD30. Nie stwierdza się natomiast CD15, EMA, ani ALK (kinaza chłoniaków anaplastycznych węzłowych).

Klinika. W leczeniu zaleca się stosowanie radioterapii. Rokowanie jest dobre. U 1/4 chorych występuje samoistna regresja. Przeżycie 5-letnie wynosi ok. 90%. Jeżeli jednak chłoniak wielkokomórkowy CD30+ rozwinie się na podłożu mycosis fungoides, to rokowanie nie jest pomyślne.

Lymphomatoid papulosis

Jest to przewlekła choroba występująca zwykle u chorych w średnim wieku przebiegająca z samoistnym gojeniem się zmian i tendencją do nawrotów, która klinicznie przypomina pityriasis lichenoides et varioliformis acuta (PLEVA) lub pityriasis lichenoides chronica (PCL). Zmiany skórne pojedyncze lub mnogie, w postaci niewielkich wykwitów grudkowych, niekiedy większych nacieków z tendencją do rozpadu, występują w skórze tułowia i kończyn, rzadziej na twarzy i okolicach płciowych.

Morfologia. W skórze stwierdza się klinowate nacieki z podstawą pod naskórkiem a szczytem w tkance podskórnej, z cechami epidermotropizmu. Naciek zbudowany jest z atypowych komórek limfoidalnych z komponentą zapalną. Wyróżnia się dwa typy Lymphomatoid papulosis: typ A, w którym naciek zbudowany jest z dużych atypowych komórek przypominających komórki Reed-Sternberga i typ B, w którym komórki są małych lub średnich rozmiarów z pofałdowanymi jądrami przypominającymi komórki występujące w mycosis fungoides.

Zarówno w typie A, jak i B komórki wykazują markery komórek T. Jednak w typie A komórki nowotworowe są CD30+, a w typie B - CD30-. W około 60% przypadków Lymphomatoid papulosis występuje rearanżacja TCR β i γ.

Klinika. Zmiany skórne ulegają ewolucji i po 3-6 tygodniach w grudkach występują wylewy krwotoczne, martwica i pojawiają się strupy. Zmiany goją się samoistnie z pozostawieniem blizn, ale choroba może nawracać i mieć przebieg wieloletni. U około 10-20 % chorych rozwijają się inne chłoniaki takie jak: mycosis fungoides, chłoniak z dużych komórek T CD30+ lub chłoniak Hodgkina (ziarnica złośliwa). W leczeniu zaleca się fotochemioterapię (PUVA), kortykosterydy i w niektórych przypadkach niskie dawki metotreksatu. Rokowanie jest bardzo dobre. 5-letnie przeżycie sięga 100%, chociaż rozwój innych chłoniaków może być przyczyną mniej korzystnego przebiegu.

Zespół Sezary'ego (ang. Sezary Syndrome)

Na zespól Sezary'ego składają się trzy cechy: erytrodermia, uogólniona limfadenopatia i obecność komórek nowotworowych linii T (komórek Sezary'ego) w skórze, węzłach chłonnych i krwi obwodowej.

Morfologia. Obraz histologiczny przypomina mycosis fungoides, ale naciek nowotworowy w skórze jest bardziej monotonny i nie zawsze widoczny jest epidermotropizm. Komórki nowotworowe o charakterystycznym pofałdowanym jądrze mają fenotyp limfocytów T pomocniczych (CD3+, CD4+). W większości przypadków stwierdza się ponadto rearanżację genów TCR.

Klinika. Stwierdza się uogólnione powiększenie węzłów chłonnych, uogólnioną erytrodermię połączoną ze świądem, wypadaniem włosów, dystrofię paznokci, rogowacenie dłoni stóp. Zmiany skórne przypominające okres wstępny mycosis fungoides mogą poprzedzać typowy obraz kliniczny w tym zespole. We krwi pojawiają się komórki Sezary'ego (odczyn białaczkowy), ale szpik jest bardzo rzadko zajęty. W leczeniu stosuje się cytostatyki, fotochemioterapię i fotoferezę pozaustrojową. Rokowanie jest niekorzystne. 5-letnie przeżycie wynosi około 11%.

Chłoniak wielkokomórkowy z komórek T CD30- (ang. Large cell cutaneous T cell lymphoma CD30-)

Zmiany skórne w postaci zgrubień lub guzów początkowo zazwyczaj pojedyncze, szybko uogólniają się. Przebieg kliniczny jest agresywny.

Morfologia. W skórze stwierdza się guzkowy lub rozlany naciek z polimorficznych dużych komórek lub komórek średniej wielkości z charakterystycznym pofałdowaniem jąder i w niektórych przypadkach z obecnością immunoblastów. Epidermotropizm nie jest stałą cechą, w części przypadków stwierdza się naciekanie naczyń (angiocentryzm). Komórki nowotworowe nie wykazują obecności CD30 a występują w nich aberacje fenotypowe z różną utratą antygenów T- komórkowych. Występuje też klonalna rearanżacja genów TCR.

Klinika. W leczeniu stosuje się wielolekową chemioterapię, a w przypadku choroby zlokalizowanej także radioterapię. Rokowanie jest niekorzystne: 5-letnie przeżycie wynosi około 15%.

Ziarniniakowe zwiotczenie skóry (ang. granulomatous slack skin)

Jest to rzadko spotykana choroba na ogół o powolnym przebiegu, w której z powodu zaniku i zwiotczenia skóry tworzą się fałdy skórne głównie w obrębie pach i pachwin. Może towarzyszyć chorobie Hodgkina lub mycosis fungoides.

Morfologia. W skórze stwierdza się obfity naciek z atypowych limfocytów CD4+ wykazujących epidermotropizm oraz obecność ziarniniaków gruźliczopodobnych i destrukcję włókien elastycznych.

Chłoniak pleomorficzny z małych i średnich limfocytów T (ang. cutaneous T cell lymphoma, pleomorphic small/medium sized)

Jest to chłoniak, klinicznie różniący się od mycosis fungoides, w którym pojawia się w skórze jedno lub kilka guzowatych ognisk barwy czerwono-purpurowej. Przeżycie 5-letnie wynosi około 62%.

Morfologia. W obrazie mikroskopowym stwierdza się obfity naciek z małych i średnich komórek T w skórze właściwej z tendencją do naciekania tkanki podskórnej. Epiderotropizm bywa obecny. Komórki nowotworowe są zazwyczaj CD4+ i wykazują aberacje w ekspresji fenotypu komórek T. Ponadto stwierdza się klonalną rearanżację genów TCR. Diagnostyka różnicowa z Mycosis fungoides i pseudochłoniakiem z komórek T jest wyjątkowo trudna.

Chłoniak z komórek T tkanki podskórnej (ang. Subcutaneous panniculitis - like T-cell lymphoma)

Choroba dotyczy zazwyczaj osób młodych i manifestuje się obecnością guzów lub guzków w tkance podskórnej kończyn dolnych, rzadziej tułowia. Zmianom tym mogą towarzyszyć objawy ogólne. Narządy wewnętrzne są na ogół nie zajęte. Rokowanie jest złe, mimo agresywnej chemioterapii. Pojawienie się zespołu hemofagocytarnego wiąże się ze złym rokowaniem.

Morfologia. Zmiany w postaci nacieku miedzy komórkami tkanki tłuszczowej ograniczone są do tkanki podskórnej, dając obraz podobny do zapalenia. Skóra właściwa jest zazwyczaj niezmieniona. Stwierdza się mieszaninę polimorficznych nowotworowych komórek T różnych rozmiarów z domieszką makrofagów. Martwica, karyorrhexis, erytrofagocytoza są częstymi zjawiskami. Komórki mają fenotyp limfocytów T, CD4+ lub CD8+.

Chłoniak grudkowy skóry (ang. Cutaneous follicular center cell lymphoma)

Jest to chłoniak zbudowany z komórek grudek chłonnych, a więc z mieszaniny centrocytów i centroblastów. Zmiany skórne, w postaci pojedynczych lub leżących w grupach grudek, guzków lub guzów dotyczą przede wszystkim głowy, szyi i tułowia. (Ryc.S-32 i S-33).

Morfologia. W skórze widoczny jest obfity naciek guzkowy lub rozlany, zbudowany z centrocytów, centroblastów i nienowotworowych limfocytów T. Rzadko spotyka się grudki nowotworowe. Naskórek jest wolny od nacieku nowotworowego, natomiast gęstość nacieku jest bardziej intensywna w głębszych warstwach skóry i tkance podskórnej. (Ryc.S-34). Komórki chłoniaka mają markery linii B, (Ryc.S-35), jednak w przeciwieństwie do chłoniaków grudkowych węzłów chłonnych są CD10- i bcl2-, nie wykazują też translokacji t(14; 18).

Klinika. Zmiany pozostawione bez leczenia powiększają się, ale rozsiew chłoniaka poza skórę na ogół nie zdarza się. W leczeniu zaleca się radioterapię. Rokowanie jest dobre. Przeżycie 5-letnie wynosi około 97%.

Chłoniak skóry strefy brzeżnej (ang. Cutaneous marginal zone B-cell lymphoma)

Jest to chłoniak charakteryzujący się proliferacją małych limfocytów, komórek limfoplazmatycznych i plazmatycznych wykazujących klonalną syntezę immunoglobulin. Chłoniak ten należy do grupy tzw. chłoniaków MALT, w tym wypadku SALT (ang, Skin associated lymphoid tissue). W badaniu klinicznym w skórze występują pojedyncze lub mnogie guzy, głównie w obrębie kończyn.

Morfologia. W skórze właściwej stwierdza się guzkowy lub rozlany naciek z mieszaniny komórek: małych limfocytów, komórek limfoplazmocytoidalnych, plazmocytów, a także w niektórych przypadkach centrocytów, centroblastów i immunoblastów oraz odczynowych limfocytów T. Naskórek nie jest zajęty, stwierdza się natomiast intensywniejszy naciek w powierzchownych warstwach skóry i naciekanie przez komórki chłoniaka nabłonka przydatków skórnych (ang. lymphoepithelial lesion). Komórki nowotworowe wykazują klonalną rearanżację genów immunoglobulinowych.

Klinika. W leczeniu zaleca się stosowanie radioterapii. Rokowanie jest bardzo dobre. Przeżycie 5-letnie wynosi 100%.

Chłoniak wielkokomórkowy z komórek B kończyn dolnych (ang. Cutaneous large B-cell lymphoma of the leg)

Jest to chłoniak charakterystyczny dla osób w podeszłym wieku (ponad 80% pacjentów ma powyżej 70 lat). Ponadto zdarza się on 3-4 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn. Zmiany skórne w postaci czerwono-sinawych guzków lub guzów występują na jednej bądź na obu kończynach dolnych.

Morfologia. W skórze stwierdza się obfity rozlany naciek bez cech epidermotropizmu, zbudowany z centroblastów, dużych centrocytów i immunoblastów. Komórki wykazują antygeny linii B, klonalną rearanżację genów immunoglobulinowych i ekspresję białka bcl-2.

Klinika. W leczeniu zaleca się stosowanie radioterapii. Przeżycie
5-letnie wynosi 58%.

Chłoniak wielkokomórkowy, śródnaczyniowy skóry z komórek B (ang. Ccutaneous intravascular large B-cell lymphoma)

Jest to bardzo rzadko występujący chłoniak pierwotny skóry, zwany dawniej angioendotheliomatosis maligna, charakteryzujący się duża agresywnością , szczególnie gdy pojawiają się zmiany w CUN i innych narządach wewnętrznych. W skórze, zwłaszcza kończyn dolnych i tułowia, pojawiają się twarde zgrubienia i guzki przypominające panniculitis.

Morfologia. Poszerzone naczynia różnego kalibru, w skórze i tkance podskórnej, nacieczone są dużymi komórkami limfoidalnymi o dużych jądrach i jąderkach. Mogą przypominać zatory z komórek rakowych lub komórek czerniaka. Komórki mają immunofenotyp komórek B i wykazują klonalną rearanżację genów immunoglobulinowych. Opisano jednak bardzo rzadkie przypadki tych chłoniaków o fenotypie komórek T.

Klinika. W leczeniu zaleca się chemioterapię wielolekową. Przeżycie 5-letnie ocenia się na około 50%.

Szpiczak (Plasmocytoma)

Pozaszkieletowy szpiczak skóry występuje bardzo rzadko i manifestuje się obecnością pojedynczych lub mnogich czerwonych guzków skóry bez specyficznej lokalizacji.

Morfologia. W skórze stwierdza się guzkowy lub rozlany naciek prawie wyłącznie z dojrzałych komórek plazmatycznych, wykazujących klonalną produkcję immunoglobulin.

Klinika. Rokowanie jest bardzo dobre po wycięciu chirurgicznym zmiany lub zastosowaniu radioterapii.

HISTIOCYTOSIS X.

Histiocytoza X (Langerhans cell histiocytosis) została opisana w rozdziale pt. „……………………”. W tym miejscu zostaną przedstawione jedynie zmiany skórne. W przebiegu histiocytozy X w skórze mogą pojawiać się zmiany pojedyncze lub mnogie w postaci grudek, guzków lub zmian przypominających wyprysk łojotokowy noworodków (eczema seborrhoicum neonatorum).

Morfologia. Mikroskopowo stwierdza się trzy postacie nacieku w skórze: (1) rozlany naciek w skórze właściwej i tuż pod naskórkiem w brodawkach skóry właściwej z dość dużych komórek kształtu okrągłego lub owalnego zawierających pofałdowane ułożone obwodowo jądro i obfitą jasnoróżową cytoplazmą (komórki histiocytozy X). Komórkom tym towarzyszy zwykle różna liczba granulocytów eozynochłonnych, (2) naciek z komórek opisanych wyżej w postaci skupisk przypominających ziarniniaki, (3) naciek z komórek piankowatych.

Komórki histiocytozy X zawieraja charakterystyczne dla komórek Langerhansa ziarnistości Birbecka stwierdzane w mikroskopie elektronowym oraz antygen CD1a wykrywany immunohistochemicznie.

MASTOCYTOSIS.

Termin mastocytosis obejmuje szerokie spektrum zaburzeń polegających na nagromadzeniu się komórek tucznych (mastocytów) w skórze oraz narządach wewnętrznych. Najczęstszą postacią jest zlokalizowana postać skórna występująca przede wszystkim u małych dzieci, zwana pokrzywką barwnikową (urticaria pigmentosa). W skórze, głównie tułowia i kończyn pojawiają się wykwity grudkowe lub plamy brunatno-brązowe albo czerwonobrunatne, w których po pocieraniu pojawiają się pęcherzyki (stąd nazwa „pokrzywka”). Rzadziej występują pojedyncze guzy zwane mastocytoma. Postacie skórne u dzieci cofają się zazwyczaj przed pokwitaniem.

U ok. 10%, zazwyczaj dorosłych, pacjentów stwierdza się zmiany układowe w postaci nacieku komórek tucznych w szpiku kostnym, wątrobie, śledzionie i węzłach chłonnych. Rokowanie w przypadkach mastocytozy układowej jest złe.

Morfologia. Mikroskopowo stwierdza się różnie obfity naciek z komórek tucznych, w 1/3 górnej części skóry właściwej, szczególnie wokół naczyń krwionośnych. Naciekowi z mastocytów towarzyszą pojedyncze eozynofile, obrzęk lub włóknienie. Mastocyty można ujawnić w preparacie histologicznym stosując barwienie błękitem toluidyny lub metodą Giemzy. (Ryc.S-36).

Tabela 27-1. Guzy melanocytarne łagodne (uproszczony podział wg WHO)^a

Znamię barwnikowe nabyte zwykłe

(common acquired nevus)

Plama soczewicowata zwykła

(lentigo simplex)

Znamię barwnikowe łączące

(junctional melanocytic nevus)

Znamię barwnikowe złożone

(compund melanocytic nevus)

Znamię barwnikowe skórne

(dermal melanocytic nevus)

Znamię Suttona

(halo nevus)

Znamię barwnikowe wrzecio Znamię wrzecionowato/nabłonkowatokomórkowe

(spindle and epithelioid cell melanocytic nevus)

Znamię Spitz

(Spitz nevus)

Znamię Reeda

(pigmented spindle cell nevus Reed)

Znamię błękitne

(blue nevus)

Znamię błękitne zwykłe

(common blue nevus)

Znamię błękitne bogatokomórkowe

(cellular blue nevus)

Melanocytozy skórne

(dermal melanocytoses)

Znamię barwnikowe wrodzone

(congenital melanocytic nevus)

Znamię barwnikowe dysplastyczne

(dysplastic melanocytic nevus)

^a W nawiasie nazwy w języku angielskim, nazwy łacińskie w tekście

Tabela 27-2. Najważniejsze guzy melanocytarne złośliwe ^a

Plama soczewicowata złośliwa

(lentigo maligna)

Czerniak rozwijający się z plamy soczewicowatej

(lentigo maligna melanoma)

Czerniak szerzący się powierzchownie

(superficial spreading melanoma)

Czerniak guzkowy

(nodular melanoma)

Czerniak akralny

(acral-lentiginous melanoma)

^a W nawiasie nazwy w języku angielskim, nazwy łacińskie w tekście

Tabela 27-3. Czynniki, których ocena powinna być wyszczególniona
w wyniku badania histopatologicznego czerniaka złośliwego.

Typ histologiczny

Faza wzrostu

Grubość nacieku wg Breslowa

Głębokość naciekania wg Clarka

Indeks mitotyczny

Owrzodzenie

Nacieczenie naczyń chłonnych/krwionośnych

Obecność zmian mikrosatelitarnych

Cechy regresji

Naciek z limfocytów

Umiejscowienie

Tabela 27-4. Klasyfikacja EORTC pierwotnych chłoniaków skóry

Pierwotne chłoniaki linii T (Primary CTCL)	Pierwotne chłoniaki linii B (Primary CBCL)
O powolnym przebiegu (Indolent)	O powolnym przebiegu (Indolent)
Ziarniniak grzybiasty (Mycosis fungoides)	Chłoniak grudkowy (Follicle center cell lymphoma)
Mucinosis follicularis Pagetoid reticulosis	Chłoniak strefy brzeżnej (Immunocytoma; marginal zone B-cell lymphoma)
Chłoniak wielkokomórkowy, CD30+ (Large cell CTCL, CD30+)
Anaplastyczny (Anaplastic)
Immunoblastyczny (Immunoblastic)
Pleomorficzny (Pleomorphic)	O pośrednim przebiegu (Intermediate)
Lymphomatoid papulosis	Chłoniak wielkokomórkowy nóg (Large B-cell lymphoma of the leg)
O agresywnym przebiegu (Aggressive)
Zespół Sezary'ego (Sezary Syndrome)
Chłoniak wielkokomórkowy, CD30- (Large cell CTCL, CD30-)
Immunoblastyczny (Immunoblastic)
Pleomorficzny (Pleomorphic)
Prowizoryczne (Provisional)	Prowizoryczne (Provisional)
Ziarniniakowe zwiotczenie skóry (Granulomatous slack skin)	Chłoniak śródnaczyniowy wielkokomórkowy (Intravascular large B-cell lymphoma)
Chłoniak pleomorficzny z małych i średnich limfocytów (CTCL, Pleomorphic small/ medium -sized)	Szpiczak (Plasmocytoma)
Chłoniak tkanki podskórnej (Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma)

Opis rycin

Ryc.27-1. Verruca vulgaris Wstawka: warstwy komórek z cechami parakeratozy. Barwienie na HE.

Ryc.27-2. Molluscum contagiosum. Obraz kliniczny : dwa guzki o śr. kilku milimetrów (→)
(zdjęcie ze zbiorów i za zgodą pani dr med. Marii Strokowskiej, z Regionalnego Szpitala Onkologicznego w Szczecinie).

Ryc.27-3. Molluscum contagiosum. Wstawka: Obraz w małym powiększeniu. Barwienie HE.

Ryc.27-4. Psoriasis (opis w tekście) Barwienie HE.

Ryc.27-5. Schemat powstawania pęcherzy w chorobach pęcherzowych skóry(*): A - pęcherz śródnaskórkowy, B - podrogowy, C - na granicy skórno - naskórkowej.

Ryc.27-6. Lentigo simplex. Barwienie HE.

Ryc.27-7. Naevus melanocyticus (pigmentosus) compositus.

Ryc.27-8. Melanoma malignum in situ. Naskórek z transepidermalną migracją atypowych melanocytów. Barwienie HE.

Ryc.27-9. Melanoma acro-lentiginosum. Obraz kliniczny.
(zdjęcie ze zbiorów i za zgodą pani dr med. Marii Strokowskiej, z Regionalnego Szpitala Onkologicznego w Szczecinie).

Ryc.27-10. Melanoma malignum (postać guzkowa).
A. Widoczne gniazda komórek czerniaka złośliwego w skórze właściwej, powierzchnia guza owrzodziała.
B. Czerniak złośliwy w dużym powiększeniu. Zwracają uwagę komórki dwujądrowe i ziarna melaniny w cytoplazmie. Barwienie HE.

Ryc.27-11. Balloon cell melanoma. Barwienie HE.

Ryc.27-12. Melanoma malignum. Obraz kliniczny: nieregularny pozazębiany obrys zmiany z obecnością guzka w części środkowej.
(zdjęcie ze zbiorów i za zgodą pani dr med. Marii Strokowskiej, z Regionalnego Szpitala Onkologicznego w Szczecinie).

Ryc.27-13. Keratosis seborrhoica. Barwienie HE.

Ryc.27-14. Keratoacanthoma. Obraz kliniczny: guzek z kraterowatym zagłębieniem wypełnionym masami rogowymi.

(zdjęcie ze zbiorów i za zgodą pani dr med. Marii Strokowskiej, z Regionalnego Szpitala Onkologicznego w Szczecinie).

Ryc.27-15. Cystis epidermalis cutis antebrachii. Obraz kliniczny: wypukły guzek z zaczerwienieniem wokół zmiany.
(zdjęcie ze zbiorów i za zgodą pani dr med. Marii Strokowskiej, z Regionalnego Szpitala Onkologicznego w Szczecinie).

Ryc.27-16. Cystis epidermalis. Barwienie HE.

Ryc.27-17. Cystis tricholemmalis. Barwienie HE.

Ryc.27-18. Carcinoma planoepitheliale. Obraz kliniczny: widoczny owrzodziały guz w skórze dłoni.
(zdjęcie ze zbiorów i za zgodą pani dr med. Marii Strokowskiej, z Regionalnego Szpitala Onkologicznego w Szczecinie).

Ryc.27-19. Carcinoma planoepitheliale. Obraz kliniczny: widoczny rozpadający się guz w okolicy zausznej obejmujący dolną część małżowiny usznej.
(zdjęcie ze zbiorów i za zgodą pani dr med. Marii Strokowskiej, z Regionalnego Szpitala Onkologicznego w Szczecinie).

Ryc.27-20. Morbus Boweni (Carcinoma planoepitheliale in situ). Obraz kliniczny.
(zdjęcie ze zbiorów i za zgodą pani dr med. Marii Strokowskiej, z Regionalnego Szpitala Onkologicznego w Szczecinie).

Ryc.27-21 Carcinoma planoepitheliale cutis.
A. Gniazda dobrze zróżnicowanego raka płaskonabłonkowego naciekają skórę właściwą. W górnym lewym rogu widać naskórek.
B. Wieloboczne komórki rakowe o rogowaciejącej cytoplazmie. W cytoplazmie niektórych komórek widoczne ziarna keratohialiny. W dolnej części ryciny widoczne łuski rogowe. Barwienie HE.

Ryc.27-22. Komórka raka płaskonabłonkowego z widocznymi mostkami międzykomórkowymi. Barwienie HE.

Ryc.27-23. Carcinoma basocellulare. Obraz kliniczny: widoczny guzek z owrzodzeniem w kącie przyśrodkowym oka.
(zdjęcie ze zbiorów i za zgodą pani dr med. Marii Strokowskiej, z Regionalnego Szpitala Onkologicznego w Szczecinie).

Ryc.27-24. Carcinoma basocellulare. Obraz kliniczny: znacznie zaawansowany guz naciekający tkanki twarzoczaszki.
(zdjęcie ze zbiorów i za zgodą pani dr med. Marii Strokowskiej, z Regionalnego Szpitala Onkologicznego w Szczecinie.

Ryc.27-25. Carcinoma basocellulare superficiale multicentricum. Barwienie HE.

Ryc.27-26. Carcinoma basocellulare. Fragment gniazda komórek rakowych z polisadowatym obramowaniem. Barwienie HE.

Ryc.27-27. Merkel cell carcinoma. Barwienie HE.

Ryc.27-28. Merkel cell carcinoma. Dodatnia reakcja immunohistochemiczna na obecność keratyny widoczna w postaci czerwonych kul, zlokalizowanych w pobliżu jąder komórkowych.

Ryc.27-29. Komórka raka Merkela w mikroskopie elektronowym transmisyjnym. W pobliżu jądra widoczny konglomerat włókienek pośrednich (ang. IF body).

Ryc.27-30. Cylindroma. Fragment gniazda nowotworowego zbudowanego z małych komórek, otoczonego homogenną szklistą błoną i szkliste kule wewnątrz gniazda. Wstawka: małe powiększenie przedstawiające zrazowatą budowę guza. Barwienie HE.

Ryc.27-31. Dermatofibroma Barwienie HE.

Ryc.27-32. Chłoniak skóry (Cutaneous follicle center cell lymphoma). Obraz kliniczny: zmiany w skórze grzbietu.
(zdjęcie ze zbiorów i za zgodą pani dr med. Marii Strokowskiej, z Regionalnego Szpitala Onkologicznego w Szczecinie).

Ryc.27-33. Chłoniak skóry (Cutaneous follicle center cell lymphoma). Obraz kliniczny: zmiany w skórze twarzy.
(zdjęcie ze zbiorów i za zgodą pani dr med. Marii Strokowskiej, z Regionalnego Szpitala Onkologicznego w Szczecinie).

Ryc.27-34. Chłoniak skóry (Cutaneous follicular center cell lymphoma). Barwienie HE.

Ryc.27-35. Chłoniak skóry (Cutaneous follicle center cell lymphoma). Dodatnia reakcja immunohistochemiczna na obecność antygenu CD20.

Ryc.27-36. Urticaria pigmentosa. Barwienie HE. Wstawka: Komórki tuczne widoczne w barwieniu metodą Giemzy.

Uważamy, że termin carcinoma jest bardziej odpowiedni w odniesieniu do tego nowotworu niż stosownie niekiedy określenie epithelioma ponieważ o złośliwości tego guza stanowią: (1) destrukcyjny - nawet makroskopowo widoczny - naciekający podścielisko wzrost, szczególnie zmian występujących na twarzy gdzie mogą one naciekać kości penetrując do jamy nosowej, oczodołu a nawet jamy czaszki, (2) chociaż wyjątkowo rzadkie, ale jednak występowanie przerzutów.

92

---