130. Nadżerka części pochwowej szyjki macicy.
NADŻERKA CZĘŚCI POCHWOWEJ SZYJKI MACICY (erosio colli uteri)
u 25% kobiet
w 1,5-2,5% jest punktem wyjścia raka szyjki macicy
we wczesnych okresach współistnieje z rakiem szyjki macicy w 95% przypadków
Typy nadżerek:
(1) NADŻERKA PRAWDZIWA (erosio vera)
ubytek nabłonka powierzchniowego tarczy części pochwowej
często głębokie zmiany w podścielisku
NADŻERKA GRUCZOŁOWA (erosio glandularis)
obecność na tarczy części pochwowej żywoczerwonego nabłonka gruczołowego, który może ponownie ulegać epidermizacji, co jednak nie oznacza pełnego wyleczenia
Przyczyny: stany zapalne wywołane przez bakterie, wirusy (HPV), grzyby, rzęsistka pochwowego
Objawy:
najczęściej bezobjawowa
krwawienia kontaktowe
białe lub żółte upławy
ból podbrzusza lub krzyża
Diagnostyka:
Oglądanie we wziernikach (charakterystyczne cechy zakażeń grzybiczych, rzęsistkowicy...)
Preparat bezpośredni barwiony metodą Grama
Wymaz cytologiczny oceniany w skali Papanicolau i Bethesda
Klasyfikacja stopni cytologicznych wg Papanicolaou
I stopień - komórki prawidłowe warstwy powierzchownej
II stopień - komórki powierzchowne, warstw głębszych, leukocyty, histiocyty, bakterie, śluz
III stopień - komórki z I i II stopnia i komórki dysplastyczne
IIIA - cechy dysplazji spowodowane stanem zapalnym
IIIB - bez cech stanu zapalnego
IV stopień - nieliczne komórki atypowe
V stopień - liczne komórki atypowe
System Bethesta z 2001r.
A. Oświadczenie na temat przydatności:
nadaje się do oceny
nie nadaje się do oceny
B. Ocena stanu:
stan prawidłowy
stan nieprawidłowy
C. Część opisowa:
zakażenie
grzybicze (1- Candida, 2 - inne)
bakteryjne (1- Gardnerella, 2- Actinomyces, 3- Chlamydia, 4- inne)
pierwotniakowe (1-Trichomonas vaginalis, 2- inne)
wirusowe (1- CMV, 2- Herpes simplex, 3- inne)
zmiany odczynowe
zapalne
różne
skutki terapii : radio- i chemio-
zmiany w komórkach nabłonkowych
uszkodzenie śródbłonkowe SIL (squamosus intraeithelial lesion)
2a- małego stopnia (low-grade SIL)
*dysplazja małego stopnia CIN I
*zapalenie wirusem opryszczki HPV
2b- dużego stopnia (high-grade SIL)
*dysplazja umiarkowana CIN II
*dysplazja ciężka CIN III
*ca in situ CIN III
3- rak płaskonabłonkowy
komórki gruczołowe
komórki gruczołowe atypowe
adenocarcinoma
Inne nowotwory
Ocena cytohormonalna
The Bethesda System i postępowanie na podstawie
Prawidłowy wynik cytologii wg systemu Bethesda 2001: brak podejrzenia śródnabłonkowej neoplazji lub raka (NILM - No Intraepithelial Lesion or Malignancy)
Wyniki nieprawidłowe: opisowo: A-I, B-II, C-III, 2a (LSIL) lub 2b (HSIL), 3 (rak naciekający)
ASC (atypical squamous cells)
ASC-US (atypical squamous cells of unknown significance)
- atypowe komórki nabłonka płaskiego o nieokreślonym znaczeniu
ASC-H (atypical squamous cells - cannot exclude HSIL)
- atypowe komórki nabłonkowe, gdzie nie można wykluczyć obecności zmian HSIL
LSIL (low grade squamous intraepithelial lesion)
- małego stopnia zmiany w komórkach nabłonka płaskiego
HSIL (high grade squamous intraepithelial lesion)
- dużego stopnia zmiany w komórkach nabłonka płaskiego
AGC (atypical glandular cells) - atypowe zmiany w komórkach gruczołowych, dawniej nazywane AGUS (atypical glandular cells of undetermined significance), zmieniono nazwę w 2001 roku aby nie mieszała się z ASC-US.
Dalsza diagnostyka w przypadku wyników nieprawidłowych polega na potwierdzeniu lub wykluczeniu śródnabłonkowej neoplazji (CIN) lub raka.
Postępowanie:
[na pewno zgadza się jeśli chodzi o klasyfikację Bethesda, do Papanicolau nie ma rekomendacji PTG (tzn. jest jedna - JUŻ NIE STOSOWAĆ:), a gdy się szuka który stopień Papa odpowiada któremu w Bethesda to w każdym porównaniu jest inaczej... radzę mówić wg klasyfikacji Bethesda - odpowiadałem z tego w ten sposób i prof był zachwycony:)
Papanicolau |
Bethesda |
Postępowanie |
Stopień I |
B-I (stan prawidłowy) czyli NILM |
bezobjawowa - obserwacja objawowa - elektrokoagulacja, krioterapia, laseroterapia |
Stopień II Stopień IIIA |
C-I (zakażenie) lub C-II (zmiany zapalne) |
leczenie przeciwzapalne i kontrola cytologiczna po leczeniu |
Stopień IIIB (chyba) |
ASC-US |
a) 2 badania cytologiczne w odstępach 6-miesięcznych - wynik prawidłowy 2x -> powrót do zwykłych badań przesiewowych - wynik nieprawidłowy -> kolposkopia z pobraniem wycinka
LUB
b) test molekularny na obecność HR HPV - wynik prawidłowy -> powrót do zwykłych badań przesiewowych - wykrycie HPV -> kolposkopia z pobraniem wycinka |
Stopień IIIB (chyba) |
LSIL |
a) 2 badania cytologiczne w odstępach 6-miesięcznych - wynik prawidłowy 2x -> powrót do zwykłych badań przesiewowych - wynik nieprawidłowy -> kolposkopia z pobraniem wycinka
LUB
b) test molekularny na obecność HR HPV (w LSIL postępowanie z wyboru u kobiet po menopauzie) - wynik prawidłowy -> powrót do zwykłych badań przesiewowych - wykrycie HPV -> kolposkopia z pobraniem wycinka
LUB
c) kolposkopia z pobraniem wycinka
|
Stopień IV (chyba) |
HSIL ASC-H |
a) kolposkopia z biopsją zmian podejrzanych o CIN oraz pobranie materiału z kanału szyjki - brak neoplazji lub raka szyjki macicy -> 2x cytologia i kolposkopia co 6 miesięcy-> jeśli w porządku to powrót do badań przesiewowych - wynik niepewny -> diagnostyczno-terapeutyczne wycięcie zmiany (konizacja chirurgiczna) - neoplazja lub rak szyjki macicy -> postępowanie zgodnie ze stadium zaawansowania
LUB
b) diagnostyczno-terapeutyczne wycięcie zmiany na szyjce z biopsją kanału (konizacja chirurgiczna) - wynik prawidłowy -> powrót do zwykłych badań przesiewowych - neoplazja lub rak szyjki macicy -> postępowanie zgodnie ze stadium zaawansowania
|
Stopień IV (chyba) |
AGC |
Kolejno: 1. Kolposkopia i wyłyżeczkowanie kanału szyjki jeśli OK to: 2. Test molekularny na HR HPV jeśli OK to: 3. Cytologia po 12 miesiącach (ew. można ominąć etap 2. i zamiast tego zrobić 4x cytologię co 6 miesięcy) jeśli 1+2+3=w porządku -> powrót do badań przesiewowych
a jeśli coś będzie nie tak - ani słowa w zaleceniach...
|
Stopień V (chyba) |
Komórki raka płaskonabłonkowego lub gruczołowego |
Kolejno: 1. Kolposkopia z biopsją celowaną (jeśli zmiana jest niewidoczna makroskopowo - zamiast biopsji celowanej konizacja chirurgiczna lub radykalna trachelektomia z limfadenektomią) 2. Wyłyżeczkowanie kanału szyjki 3. ew. Wyłyżeczkowanie jamy macicy
|
HR-HPV - high risk HPV, czyli typ 16 i 18, badanie DNA wirusa
Dalsze postępowanie nie uwzględnione w tabeli
1. PAPA II i IIIA, Bethesda C-I i C-II
Leczenie przeciwzapalne - ukierunkowane na rozpoznany drobnoustrój
2. PAPA IIIB, IV, V, Bethesda ASC-US, LSIL, HSIL, ASC-H, AGC, komórki raka - jeśli podczas kolposkopii pobrano wycinek do badania histopatologicznego:
Postępowanie zależnie od wyniku badania wycinka:
CIN I - zwykle związany z aktualnie trwającym zakażeniem HPV
- badanie HPV-DNA
- kontrola kolposkopowa i cytologiczna
Bez poprawy po 12 miesiącach lub progresja - leczenie jak w CIN II.
CIN II:
- elektrokonizacja
- krioterapia
- laseroterapia
Kontrola cytologiczna przez rok co 3 msc., a następnie raz w roku
CIN III i Cis
- konizacja chirurgiczna
- amputacja szyjki macicy
Kontrola cytologiczna przez rok co 3 msc., następnie raz w roku
Po 50 r.ż. można rozważać wykonanie prostego wycięcia macicy
Niby jak porównać to tak to zwykle wychodzi...:
1
Wyszukiwarka