Materiały tylko do użytku wewnętrznego

Psychopatologia wieku rozwojowego

Opracowanie (2012):

Dr n. hum. Ewa Zasępa

1. Wprowadzenie:

a - Dane historyczne dotyczące zainteresowania się problemami zdrowia psychicznego u dzieci i młodzieży;

b - Określenie dyscyplin: psychologia kliniczna, psychopatologia, psychologia kliniczna dzieci i młodzieży;

c - Przedmiot zainteresowania nauk zajmujących się zdrowiem psychicznym dzieci i młodzieży: zdrowie, zdrowie psychiczne, zaburzenia psychiczne, osoba dziecka

2) Teorie wyjaśniające zaburzenia zdrowia psychicznego; przyczyny powstania zaburzeń psychicznych: biologiczne, psychologiczne i społeczne

3) Diagnoza psychologiczna zaburzeń zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży

4) Zaburzenia zdrowia psychicznego w wieku niemowlęcym, poniemowlęcym i wczesnego dzieciństwa: zaburzenia po stresie traumatycznym, zaburzenia związane z deprywacją/maltretowaniem (zaburzenia przywiązania w dzieciństwie), przedłużająca się reakcja smutku, zaburzenia związane z rywalizacją w rodzeństwie, zaburzenia przystosowania, zaburzenie zachowań związanych ze snem, zaburzenie zachowań związanych z karmieniem, mutyzm wybiórczy, moczenie mimowolne, zanieczyszczanie się kałem)

5) Całościowe zaburzenia rozwojowe

6) Niepełnosprawność intelektualna

7) Specyficzne trudności w uczeniu się

8) Specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka/ zaburzenia komunikacji

9) Zaburzenia lękowe - obraz kliniczny ze względu na wiek życia

10) Zaburzenia depresyjne - obraz kliniczny ze względu na wiek życia; depresja młodzieńcza

11) Zaburzenia hiperkinetyczne

12) Zaburzenia zachowania

13) Tiki

14) Zaburzenia odżywiania się

15) Zespół przewlekłego zmęczenia

16) Dziecko chore somatycznie

17) Zaburzenia psychotyczne w dzieciństwie i adolescencji

18 ) Dziecko z chorobami ośrodkowego układu nerwowego

19) Przemoc w rodzinie

20) Uzależnienia chemiczne i niechemiczne wśród dzieci i młodzieży

1. Wprowadzenie:

1. Dane historyczne dotyczące zainteresowania się problemami zdrowia psychicznego u dzieci i młodzieży;

Zapewne problemy zdrowotne u dzieci i młodzieży dostrzegane były od zarania dziejów. Ludzie różnicowali osoby słabsze, gorzej radzące sobie z codziennością, niekiedy „dziwaczne”, czyli których zachowanie nie pasowało do ogółu i do reguł ustanowionych. Także starali się zaradzić problemom zdrowotnym, które te osoby miały oraz opiekować się nimi. Dostępne środki lecznicze zmieniały się w zależności od epoki i od kultury, w które żyły jednostki chore na ciele i na duszy, czy też na umyśle.

Jak wskazują dane historyczne pierwsze bardziej naukowe opracowania dotyczące zaburzeń zdrowia psychicznego u dzieci i młodzieży i ich leczenia pochodzą z XVI-XVIII wieku. Na gruncie polskim powstało dzieło w XVI wieku, z którego wiadomo, iż wtedy dzieci „chore, otępiałe i wynędzniałe” były leczone w specjalnych pomieszczeniach Szpitala Miejskiego w Gdańsku. Rozwój zainteresowania psychiką dziecka i jego zdrowiem psychicznym w Polsce i na świecie wiązał się z postępem w dziedzinie psychiatrii i pediatrii w drugiej połowie XIX wieku. Także wynikał z następujących prac naukowych i działalności organizacyjnej życie najmłodszych: nauczanie, wychowanie i opieka nad osobami upośledzonymi umysłowo, w tym głównie dziećmi i młodzieżą z tym stanem (można tu wspomnieć, iż pod koniec XIX wieku założono Amerykańskie Towarzystwo ds. Upośledzenia Umysłowego zajmujące się kwestiami teoretycznymi i praktycznymi związanymi z upośledzeniem umysłowym a także obroną praw osób dotkniętych tym stanem i ich opiekunów; Emil Kraepelin opracował pierwszą klasyfikację osób upośledzonych umysłowo). Prowadzono szerokie i wieloaspektowe badania nad prawidłowym i zaburzonym rozwojem dziecka, interesowano się kwestiami nieprzystosowania społecznego dzieci i młodzieży, w tym zajmowano się przestępczością nieletnich (warto nadmienić, iż jedne z pierwszych propozycji programów resocjalizacyjnych są autorstwa Zakonu Salezjańskiego i jego założyciela św. Jana Bosko). Ważnym faktem było powstanie ruchu higieny psychicznej na początku XX wieku.

Mówiąc o początkach naukowego zainteresowania problemami zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży należy też wymienić następujących autorów: Zygmunt Freud (jego zdanie „Dziecko jest ojcem dorosłego” wskazuje na ważność wczesnego rozwoju człowieka dla prawidłowego funkcjonowania w całym życiu), Lightner Wittmer (założył pierwszą na świecie klinikę psychologiczną na Uniwersytecie Pensylwania w Filadelfii, w której jako pierwszych przyjmował dzieci upośledzone umysłowe, mające trudności w szkole oraz mające wady wzroku i słuchu), Alfred Binet i Theodor Simon (opracowali w 1904 roku pierwszy na świecie test inteligencji dla dzieci mających pójść do szkoły).

Skupiając się na rozwoju zainteresowania problemami zdrowia psychicznego oraz ich zapobiegania i leczenia w Polsce należy wspomnieć o kilku następujących danych historycznych:

- 1912 rok - w Krakowie z inicjatywy profesora J. Piltza założono zakład dla dzieci nerwowych i przejawiających odchylenia w rozwoju; tę datę przyjmuje się za początek psychiatrii dziecięcej w naszym kraju;

- w 20-leciu międzywojennym organizowano poradnie dla dzieci z zaburzeniami psychicznymi i nieprawidłowościami w rozwoju; twórcą pierwszych poradni w Warszawie (tzw. Poradni Pedologicznej TPD i Poradni przy I Ośrodku Zdrowia) była dr Zofia Szamańska;

- w 1938 roku powstał z inicjatywy profesora Kazimierza Dąbrowskiego Instytut Higieny Psychicznej, który miał duże znaczenie dla rozwoju lecznictwa psychiatrycznego dzieci i młodzieży; działał on także w czasie II wojny światowej. Po wojnie w latach 50-tych uległ on likwidacji, ale z jego placówek tworzono m.in. rejonowe poradnie zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży. Praca w tych poradniach była nowoczesna, polegała mianowicie na współpracy wielu specjalistów: lekarzy, psychologów i pedagogów. Ta tradycja kontynuowana jest w leczeniu problemów zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży do dzisiaj. Jest ona bardzo istotna, dlatego np. iż problemy zdrowotne o ile nie zawsze, to na pewno w przeważającej liczbie przypadków policzynnikowe uwarunkowania. I dlatego należy stosować nie tylko wielopoziomową, wieloaspektową i wielodyscyplinarną diagnozę ale też takież samo oddziaływanie lecznicze (na podstawie: Stomma, 1989).

Odnośnie dzisiejszych czasów, to należy z niekłamanym podziwem ale też z wielką pokorą spojrzeć na osiągnięcia naukowe, które są ogromne, gdy chodzi zarówno o nauki biologiczne, medyczne, psychologiczne i pedagogiczne a skupiające się na problemach zdrowia psychicznego populacji w wieku rozwojowym. Te osiągnięcia wiążą się z powstaniem wielu specjalistycznych ośrodków zajmujących się dziećmi cierpiącymi, doświadczającymi wielu trudności rozwojowych, chorób i zaburzeń w swym życiu. Z tym rozwojem nauk, który idzie w kierunku coraz większego ich uszczegółowienia, wyłaniania coraz to nowych subdyscyplin, wiąże się również na gruncie nas interesującym powstanie takich specjalizacji jak: psychiatria dziecięca, psychologia kliniczna dzieci i młodzieży. Należy też wspomnieć o niebywałym rozwoju, w tym powstaniu wielu subdyscyplin na gruncie pedagogiki specjalnej.

b) Określenie dyscyplin: psychologia kliniczna, psychopatologia, psychologia kliniczna dzieci i młodzieży

Psychologia kliniczna

Współcześnie PK zajmuje się zdrowiem człowieka, różnymi postaciami zaburzeń w funkcjonowaniu człowieka w różnych fazach jego życia /zaburzeniami psychicznymi, zaburzeniami w zachowaniu, problemami życiowymi, kryzysami, także zaburzeniami zdrowia somatycznego/, czynnikami, od których zależy zdrowie jak i powstanie zaburzeń w funkcjonowaniu, terapią powstałych zaburzeń /oraz korekcją nieprawidłowości w rozwoju poznawczym i społecznym/, promowaniem zdrowego stylu życia. Psychologia kliniczna jest współcześnie uważana za dziedzinę teoretycznych badań oraz praktycznych zastosowań. Ponadto uważa się, iż przedmiotem jej zainteresowania jest nie tylko jednostka (zdrowa i/lub chora) ale także społeczeństwo, w którym żyje i które ma wpływ na jej funkcjonowanie.

Współczesna definicja PK ma np. następującą postać: „...jest to dziedzina badań i praktyki psychologicznej, zajmująca się opisem i wyjaśnianiem zdrowych i zaburzonych form zachowania, przeżywania i funkcjonowania somatycznego, określaniem przyczyn zdrowia i zaburzeń oraz wypełnianiem zadań praktycznych, polegających na diagnozie zdrowia i/lub zaburzeń w celu zastosowania psychologicznych form pomocy”. (za: Sęk, 2005, s. 28-29). Definicję tę Sęk (2005, s. 29) uzupełnia następująco: „PK jest nie tylko zastosowaniem wiedzy psychologicznej - jest ważną dziedziną odrębnych studiów i badań, w ramach których tworzy się, umacnia i rozwija przedmiot tej dziedziny, który obejmuje zespół koncepcji lub twierdzeń:

• opisujących i wyjaśniających zdrowe i zaburzone funkcje psychiczne, somatyczne, oraz zachowania osób, grup i społeczności,

• wyjaśniających przyczyny zdrowia i zaburzeń oraz ich psychospołeczne mechanizmy,

• ustalających zasady badania naukowego i jednostkowej diagnozy zdrowia i zaburzeń,

• opisujących i wyjaśniających zasady oraz mechanizmy różnych interwencji pomocniczych”.

Psychologia kliniczna dzieci i młodzieży

Jest to subdyscyplina psychologii klinicznej. Interesuje się zaburzeniami zdrowia psychicznego (tj. zaburzeniami przeżywania i zaburzeniami zachowania), problemami zdrowia somatycznego a także zdrowiem psychicznymi, somatycznym u osób, które dopiero dojrzewają, kształtują swoją osobowość. Stara się w dużym stopniu odpowiedzieć na pytanie, dlaczego osoba nie może się prawidłowo rozwijać, dlaczego nie działają prawidłowo mechanizmy regulujące jej funkcjonowanie.

Wg. Ireny Obuchowskiej (2005, s. 26) „psychologia kliniczna dzieci i młodzieży jest dyscypliną tak teoretyczną, jak i stosowaną. Tematem jej są pojawiające się w okresie dzieciństwa i adolescencji zaburzenia dotyczące zachowania i/lub wewnętrznych przeżyć, a przedmiotem działań psychologów są czynności diagnostyczne i terapeutyczne. Ze względu na specyfikę obu wymienionych okresów rozwoju, czynności te odnoszą się zazwyczaj do znaczących osób dorosłych (przede wszystkim rodziców)”.

Termin zaburzenie należy stosować wtedy, gdy pojawiające się u dziecka objawy są znacznie nasilone, utrzymują się w czasie, powodują cierpienie dziecka i jego otoczenia, wpływają zakłócająco na jego funkcjonowanie we wszystkich sytuacjach życiowych. Inaczej też można powiedzieć, że „zaburzenia zachowania lub zaburzenia intrapsychiczne ujawniają się wówczas, gdy dziecko sygnalizuje, że nie zaspokaja swoich potrzeb i/lub nie spełnia oczekiwań, jakie w stosunku do niego mają dorośli, przy czym należy uwzględnić wiek dziecka i jego kulturowe środowisko” (Obuchowska, 2005, s. 26).

Psychopatologia

Jest to dziedzina nauk stosowanych i badań klinicznych, która zajmuje się problemami zdrowia psychicznego. To znaczy przedmiotem jej zainteresowania są objawy zaburzeń psychicznych (objawy psychopatologiczne) oraz poszukiwanie ich uwarunkowań. Psychopatolodzy budują coraz bardziej trafne systemy klasyfikacyjne zaburzeń psychicznych a także wieloczynnikowe, integracyjne (czyli uwzględniające uwarunkowania biologiczne, psychologiczne i społeczne) modele patogenezy, czyli dotyczące przyczyn tychże zaburzeń.

„Psychopatologia, czerpiąc z dorobku psychologii i medycyny (mająca zatem charakter interdyscyplinarny), zajmuje się w głównej mierze opisem i kategoryzacją tych zjawisk psychicznych, którym przypisuje się wartość kliniczną (różnicuje normę od patologii), tworzeniem integracyjnych modeli ich patogenezy i dynamiki przebiegu oraz formułowaniem wskazań do stosowania określonego typu leczenia. Współcześnie wyodrębnić można: psychopatologię ogólną, zajmującą się definiowaniem i opisem poszczególnych objawów zaburzeń procesów psychicznych i zaburzeń zachowania, oraz psychopatologię szczegółową, skoncentrowaną na tworzeniu trafniejszych modeli diagnostycznych i taksonomicznych, pozwalających na wyodrębnienie specyficznych zespołów zaburzeń psychicznych o różnych uwarunkowaniach” (Cierpiałkowska, 2007, s. 18).

3. Przedmiot zainteresowania psychologii klinicznej: zdrowie

Światowa Organizacja Zdrowia sformułowała tzw. pozytywną definicję zdrowia, która ma charakter holistyczny, bowiem uwzględnia dobre samopoczucie człowieka na różnych wymiarach. Zdrowie to nie tylko brak choroby, ale pozytywny stan samopoczucia fizycznego, psychicznego i społecznego a także duchowego.

Zdrowie jest:

- wartością, która służy człowiekowi do realizacji swoich potrzeb i planów, do opanowywania i przystosowania się do otoczenia, do pokonywania trudności;

- zasobem - posiadając dobre zdrowie człowiek może służyć innym, oraz przyczyniać się do rozwoju i bogacenia się społeczeństwa, w którym żyje;

- warunkiem - jest narzędziem do osiągnięcia wysokiej jakości życia;

- koncepcją - przedmiotem naukowych analiz

Zdrowie można rozumieć na różne sposoby:

1. brak objawów choroby i cierpienia

takie rozumienie zdrowia spotykamy w ujęciu zdroworozsądkowym („ten jest zdrowy, u którego nie rozpoznano dolegliwości i objawów chorób”) oraz w modelach biomedycznych (zdrowy to ten, u którego lekarz nie rozpoznał zjawisk chorobowych)

2. dobrostan psychospołeczny

Wg WHO (1948) zdrowie to pełny dobrostan fizyczny, psychiczny i społeczny. W 1984 r. WHO dodało, iż zdrowie to potencjał służący codziennemu życiu, w którym wyróżnia się zasoby społeczne i osobiste oraz zdolności fizyczne. Zdrowie wyraża stopień, w jakim jednostka czy grupa społeczna jest zdolna z jednej strony realizować swoje aspiracje i zaspokajać potrzeby, a z drugiej - zmieniać czy radzić sobie ze środowiskiem. Wyodrębniono sześć wymiarów zdrowia: fizyczny, umysłowy, emocjonalny, społeczny, duchowy i publiczny.

3. potencjał i właściwości człowieka oraz jego kontekst życia

Zdrowie jest w tym przypadku jako zbiór dyspozycji i właściwości człowieka, które umożliwiają mu adaptację do środowiska, warunkują jego wszechstronny rozwój i podejmowanie wyzwań środowiska

4. proces

W taki sposób zdrowie jest rozumiane w modelu salutogenetycznym, w którym człowiek nieustannie przesuwa się na kontinuum zdrowie - choroba, starając się ukierunkowywać na zdrowie. Inaczej, człowiek nieustannie dąży do zachowania równowagi między genetycznymi i psychospołecznymi zasobami odpornościowymi (poziom wsparcia społecznego, strategie radzenia sobie, zaangażowanie i spójność Ja) a obciążeniami i warunkami społeczno-kulturowymi. Zdrowie jako proces ma określony przebieg w czasie, zmienia się w odpowiedzi na zaistniałe wymagania wewnętrzne i zewnętrzne

5. wartość

Zdrowie to wartość: 1) autoteliczna, czyli ważna i ceniona dla samej siebie - zdrowie to cel aktywności człowieka, lub 2) instrumentalna, czyli dzięki której może on realizować inne cele w swoim życiu.

6. funkcja twórczego radzenia sobie ze stresem

Człowiek to kreator własnego zdrowia, który w sposób twórczy, dostosowany do oceny sytuacji, a nie automatyczny i stereotypowy, radzi sobie z problemami i zadaniami życiowymi, uruchamiając dostępne zasoby. Wg Wrony-Polańskiej główną rolę w utrzymaniu i poprawie zdrowia odgrywają podmiotowe zasoby poznawcze: poczucie koherencji, poczucie kontroli i samoocena, które ścieżkami: kompetencyjną (skuteczne radzenie sobie) i emocjonalną (pozytywne emocje stymulujące aktywność życiową i aktywność na rzecz zdrowia) równoważą ścieżkę napięciową (stresową).

Według podejścia ekologicznego zdrowie to zdolność do adaptacji do określonego środowiska, do zmian w nim zachodzących, oraz wysoka jakość tej adaptacji.

Współcześnie najczęściej pojmuje się zdrowie w ujęciu holistycznym. Wymienia się przy tym różne aspekty zdrowia:

- zdrowie fizyczne, czyli biologiczne - jest to prawidłowe funkcjonowanie organizmu, jego budowy anatomicznej i fizjologicznego funkcjonowania oraz wydolności i sprawności fizycznej. Budowa anatomiczna narządów i układów organizmu, zachodzące w nim przemiany fizjologiczne oraz poziom ich wydolności odpowiada normom ustalonym dla danego wieku życia. W stosunku do dzieci i młodzieży za ważny wskaźnik ich zdrowia fizycznego należy uznać tempo i rytm wzrastania (przyrost masy i wysokości ciała), różnicowanie, czyli przebudowę struktury komórek i tkanek danych narządów i układów, oraz dojrzewanie, tj. doskonalenie się ich budowy i czynności w kolejnych okresach rozwoju;

- zdrowie psychiczne, które dzielimy na a) umysłowe - jest to zdolność do jasnego i logicznego myślenia, b) zdrowie emocjonalne - jest to zdolność do rozpoznawania uczuć i ich wyrażania w odpowiedni sposób oraz jest to umiejętność radzenia sobie ze stresem, napięciami. Określając zdrowie psychiczne często podaje się cechy idealnie zdrowego człowieka, czyli powołujemy się na normę teoretyczną. Zdrowego psychicznie dorosłego charakteryzuje np.: poczucie szczęścia, autonomia, samoakceptacja, samorealizacja, autokracja, autoironia, radzenie sobie w trudnych sytuacjach, pozytywne relacje interpersonalne. Dziecko zdrowe psychicznie charakteryzuje: radość ujawniającą się w ożywieniu i śmiechu, optymizm, aktywność w zabawie, nauce i codziennych obowiązkach, poczucie sukcesu, zadowolenie z siebie, pewność siebie, radzenie sobie w sytuacjach trudnych, zadowolenie z relacji rówieśniczych;

- zdrowie społeczne - jest to zdolność do podejmowania prawidłowych realizacji ról społecznych adekwatnie do wieku prawidłowych uwarunkowań społeczno-kulturowych, zdolności do inicjowania prawidłowych utrzymywania dobrych kontaktów społecznych oraz formułowania prawidłowych osiągania celów życiowych we współpracy z innymi. Role społeczne dzieci są związane z ich funkcjonowaniem w podstawowych mikrośrodowiskach: w rodzinie, w instytucjach edukacyjnych, placówkach leczniczo-rehabilitacyjnych oraz w innych formalnych i nieformalnych grupach społecznych;

- zdrowie duchowe - jest związane z wierzeniami i praktykami religijnymi, dotyczy osobistych zasobów, zachowań, sposobów utrzymywania wewnętrznego spokoju oraz rozpoznawania i wdrażania w swoje życie zasad moralnych i własnych przekonań religijnych. Większość autorów za wskaźniki zdrowia duchowego uznaje: poczucie sensu życia, kierowanie się w swoim zachowaniu określonymi wartościami, dążenie do transcendencji, czyli pokonywanie własnych ograniczeń psychofizycznych, pomnażanie dobra innych osób, zbliżanie się do jedności z Absolutem. Przeżycia duchowe i rozwój duchowy nie są udziałem tylko osób dorosłych. Zdarzenia krytyczne w życiu dzieci przyspieszają osiąganie przez nie dojrzałości psychicznej, która nie tylko zadziwia ale i onieśmiela i wzbudza pokorę u dorosłych. Rozwój duchowy dzieci ciężko chorych i niepełnosprawnych wyraża się w ich zdolności do wzbudzania wiary i sił u osób z najbliższego otoczenia, odczytywania sensu zaistniałej sytuacji, odkrywania w sobie potencjału twórczego i różnego rodzaju talentów oraz w dążeniu do identyfikacji z cierpiącym Chrystusem czy jedności z Bogiem w sytuacji, gdy są one wierzące (Komosińska, 2004, s. 13; Pilecka, 2011).

Poza określeniami, czym jest zdrowie i jakie są jego rodzaje istnieje wiele opracowań, które poświęcone są czynnikom warunkującym zdrowie.

Holistyczna teoria traktuje człowieka i jego zdrowie w sposób całościowy. Równie ważne dla zdrowia są: ciało i psychika, relacje z innymi i status społeczny. Ważne jest twierdzenie, że zdrowie nie jest czymś stałym, danym raz na całe życie. Człowiek nieustannie musi o nie dbać, a nie zabiegać. Każdy człowiek sam ponosi odpowiedzialność za swe zdrowie.

Wg Jensena (1997, za: Komasińska, 2004, str. 13) na nasze zdrowie (fizyczne, psychiczne, społeczne i duchowe) mają wpływ:

1. styl życia (tj. aktywność fizyczna, żywienie, wypoczynek, zachowania seksualne, zachowania bezpieczne dla zdrowia, zachowania niebezpieczne dla zdrowia) oraz

2. warunki życia (tj. zanieczyszczenie środowiska, warunki bytowe, kultura, mieszkanie, warunki pracy, dostęp do żywności)

Wg modelu Lalonde'a (1973) czynniki wpływające na zdrowie to:

1. w 50% styl życia i zachowania zdrowotne,

2. w 20% - czynniki genetyczne,

3. w 20% - środowisko fizyczne i społeczne,

4. w 10% - służba zdrowia

4. Przedmiot zainteresowania psychologii klinicznej: zdrowie psychiczne

Zdrowie psychiczne to kluczowe pojęcie w psychologii klinicznej i psychiatrii. Jest to pojęcie wieloznaczne, podobnie jak pojęcie normalności. Pojęcie to jest różnie rozumiane, np. istnieje negatywne określenie zdrowia psychicznego - to brak patologii psychicznej jako przeciwieństwo choroby psychicznej. Ale istnieją też bardziej korzystne i pożyteczne tzw. pozytywne definicje zdrowia psychicznego. Cz. Czabała (2000) podaje następujące sformułowanie zdrowia psychicznego - jest to stan dobrego emocjonalnego samopoczucia, dzięki któremu człowiek ma możliwość efektywnego funkcjonowania w otoczeniu, osiągania ważnych celów życiowych oraz pełnego rozwoju osobistego.

Na gruncie psychometrii określa się prawidłowe /zdrowe/ funkcjonowanie różnych procesów, stanów jako funkcjonowanie w granicach +/- 2 odchylenia standardowe od przyjętej średniej. Poniżej 2 odchyleń standardowych znajdują się wyniki niski- bardzo niski poziom funkcjonowania danego procesu a powyżej 2 odchyleń standardowych znajdują się wyniki wysokie - bardzo wysoki poziom funkcjonowania danego procesu.

Istnieją dwa wymiary zdrowia psychicznego biorąc pod uwagę różne jego wskaźniki:

1. pozytywny - wymienia się w związku z tym biegunem różne cechy emocjonalnego funkcjonowania i osobowościowe, które są związane ze skutecznym radzeniem sobie w różnych trudnych sytuacjach życiowych; do takich cech należą np. pozytywna samoocena, umiejętność pozytywnego przewartościowania różnych zdarzeń życiowych, brak apatii moralnej, poczucie własnej skuteczności, poczucie koherencji, poczucie sensu życia, uporządkowana hierarchia wartości, w której dominującą rolę odgrywają wartości wyższe, społeczne,

2. negatywny - do bieguna tego należy opis objawów zaburzeń i chorób, które są zawarte w różnych klasyfikacjach (Czabała, 2000).

Nawiązując do podanego podziału wymiarów zdrowia psychicznego można przedstawić w związku z pozytywnym jego biegunem tzw. niekliniczne wskaźniki (kryteria) zdrowia psychicznego. Do takich należy np. koncepcja Marii Jahody, która wyróżniła 6 kryteriów zdrowia psychicznego (koncepcję tę można raczej odnieść do młodzieży a w mniejszym stopniu do dzieci):

• adekwatna percepcja samego siebie, czyli samoakceptacja i umiejętność dostrzegania w sobie mocnych stron

• ciągły rozwój i samorealizacja,

• autonomia, czyli niezależność w funkcjonowaniu, posiadanie swojego `planu na życie', swojej hierarchii wartości, czyli ideałów, którymi chce się kierować w życiu i których chce się bronić

• integracja, inaczej pozytywne kontakty z innymi i otaczającym światem

• adekwatna percepcja rzeczywistości: poprawność w spostrzeganiu, nadawaniu znaczenia różnym zjawiskom, w ich interpretowaniu, wydawaniu ocen

• kompetencja w działaniu, czyli posiadanie umiejętności i sprawności potrzebnych w życiu codziennym i pracy zawodowej, niezbędnych do realizacji różnych ról społecznych ale także dostrzeganie własnych braków i niepodejmowanie działań w sytuacji gdy nie mamy ku temu kompetencji; kompetencja w działaniu - to odpowiedzialność, działania mające na celu czynienie dobra.

Abraham Maslow wymienia 15 cech osoby samorealizującej się:

- adekwatne spostrzeganie rzeczywistości i pełniejszy kontakt z rzeczywistością

- wysoki stopień akceptacji wobec siebie, innych ludzi i ułomności natury ludzkiej

- spontaniczność

- koncentracja na problemach społecznych

- potrzeba prywatności i radzenie sobie z samotnością

- wysoki stopień autonomii

- świeżość w ocenie zjawisk

- przeżycia transcendentalne (mistyczne doświadczenia)

- braterskie uczucia

- bliskie, uczuciowe relacje z kilkoma osobami

- demokratyczna struktura charakteru

- prawość charakteru i silnie uwewnętrzniony system zasad moralnych

- wyzbyte złośliwości poczucie humoru

- inwencja w działaniu i uzdolnienia twórcze

- krytycyzm wobec wzorców kulturowych (Budziński, 2011)

Zdrowie psychiczne niemowląt ( i małych dzieci) wg klasyfikacji DC:0-3R

Określenie to łączy się z prawidłowym rozwojem emocjonalnym i społecznym małego dziecka. Zdrowie to jest definiowane następująco: „(…) jest to rozwijająca się u dziecka w wieku od narodzin do trzech lat zdolność do: 1) doświadczania, regulowania i wyrażania emocji; 2) tworzenia bliskich i ufnych relacji z innymi; 3) poznawania otoczenia i uczenia się, w kontekście rodziny, społeczności oraz kulturowych oczekiwań wobec małych dzieci” (DC:0-3R, 2005, str. 10-11)

5. Przedmiot zainteresowania psychologii klinicznej i psychopatologii: zaburzenia psychiczne.

„ W tym świecie spotykają nas

tylko dwie tragedie. Jedną jest nieotrzymanie tego co się chce,

a drugą otrzymanie tego czego

się nie chce”

Oscar Wilde

Współcześnie rozwijająca się potężnie psychologia pozytywna na pewno sprzeczałaby się z twierdzeniem, iż problemy zdrowia psychicznego to tylko i wyłącznie cierpienie i tragedia. I na pewno miałaby wiele racji. W każdym trudnym doświadczeniu ukryte jest i bogactwo i wzrost i nadzieja do jego przezwyciężenia. Cierpienie jest darem, którego nie mogą zmarnować osoby doświadczające go jak i opiekunowie. Należy je przyjąć z godnością i szacunkiem.

Niemniej jednak niepełnosprawność, zaburzenie i choroba nie jest tym, czego pragnęlibyśmy dla siebie i najbliższych. Traktujemy je jako trudne doświadczenie, trudne zadanie do spełnienia, czy jako `trudny dar losu'. Najprościej rzecz biorąc, po ludzku pragniemy zdrowia i sprawności.

Zaburzenia psychiczne są rozumiane jako klinicznie istotne stany charakteryzowane przez zmiany w myśleniu, nastroju (emocjach) lub zachowaniach związane z osobowym stresem lub zaburzeniami w funkcjonowaniu. Psychiczne i behawioralne zaburzenia nie stanowią zmienności w obrębie kategorii `normalny', ale stanowią całkowicie nienormalne lub patologiczne zjawisko. Jeden incydent nieprawidłowego (nienormalnego) zachowania lub krótki okres nienormalnego nastroju nie sygnalizuje obecności zaburzeń psychicznych lub zachowania. Aby takie stwierdzić nieprawidłowe objawy muszą utrzymywać się przez dłuższy czas i muszą powodować subiektywny dystres lub zaburzenia w funkcjonowaniu w różnych sferach życia. Umysłowe i behawioralne zaburzenia mają też specyficzne objawy. Inaczej mówiąc, np. sam subiektywny dystres (np. nastrój depresyjny) nie wystarcza, aby rozpoznać zaburzenia psychiczne (np. epizod depresyjny) - muszą występować specyficzne, osiowe objawy.

Jerome Wakefield (1992, za: Carson, Butcher, Mineka, 2003, str. 31) stwierdził, iż “zaburzenie psychiczne to stan psychiczny, który (a) powoduje znaczące cierpienie lub upośledzenie, (b) jest czymś więcej niż ogólnie przyjętą formą reakcji na konkretne wydarzenie oraz (c) stanowi przejaw dysfunkcji psychicznej”.

W Podręczniku Diagnostycznym i Statystycznym Zaburzeń Psychicznych (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - DSM-IV) wydanym przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne APA podano następujące określenie zaburzeń psychicznych:

„Pod pojęciem zaburzenia psychicznego należy rozumieć klinicznie znaczący syndrom bądź wzorzec behawioralny lub psychologiczny, który obserwujemy u danej jednostki i który ma związek z odczuwanym w danym momencie cierpieniem (bolesnym symptomem) lub upośledzeniem (zakłóceniem w jednej bądź więcej niż w jednej sferze funkcjonowania), lub ze znacznie zwiększonym ryzykiem poniesienia śmierci, odczuwania bólu, upośledzenia czy powaznego ograniczenia swobody działania. Dodatkowo ów syndrom lub wzorzec musi być czymś więcej niż ogólnie akceptowaną i usankcjonowaną kulturowo reakcją na konkretne wydarzenie, na przykład śmierć ukochanej osoby. Bez względu na jego podstawową przyczynę, musi on w danym momencie być przejawem behawioralnej, psychologicznej lub biologicznej dysfunkcji występującej u danej osoby….”

Określenie zdrowia psychicznego osoby opiera się o wskaźnik zwany normą

„Norma jest to na ogół idealny lub realny wzorzec właściwości” (Sęk, 2005, s. 56). Jest to wskaźnik, za pomocą którego określamy charakter, jakość danej zmiennej; np. określamy poziom funkcjonowania danego człowieka /w różnych sferach/ - czy inaczej mówiąc, odpowiadamy na pytanie, czy funkcjonowanie człowieka jest prawidłowe /zgodnie z normą, charakteryzujące się normalnością/, czy też nieprawidłowe /niezgodne z normą, charakteryzujące się odchyleniami od normy/.

Według W. Sanockiego można wyróżnić trzy rodzaje norm:

• teoretyczne, - porównuje się funkcjonowanie osoby do ideału, ustalonego opisu, modelu funkcjonowania

• społeczno - kulturowe - określa się, czy osoba funkcjonuje podobnie jak większość jej rówieśników mieszkających w danym otoczeniu; analizujemy, czy sposób zachowania osoby jest zgodny z przyjętymi zasadami, ustalonymi normami i zwyczajami

• statystyczne /czyli ilościowe/ - ustalamy na podstawie pomiaru, czy osoba funkcjonuje w granicach dwóch odchyleń standardowych od przyjętej średniej

Oprócz wskaźnika zwanego normą do określenia zaburzeń psychicznych, tj. ich występowania i rodzaju służą różne klasyfikacje chorób i zaburzeń. I to właśnie na podstawie objawów w nich zawartych rozpoznaje się określone zaburzenie i ewentualnie jego podtyp.

A) Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób, Urazów i Zaburzeń ICD-10 (1992, WHO), w której znajduje się 17 grup chorób i zaburzeń, w tym grupę V stanowią zaburzenia psychiczne i behawioralne; ich podział jest następujący:

1) schorzenia organiczne, np. demencje miażdżycowe, typu Alzheimera, delirium

2) psychiczne i behawioralne zaburzenia związane z używaniem substancji psychoaktywnych - alkoholu, narkotyków

3) schizofrenia, zaburzenia schizotypalne lub urojeniowe;

4) zaburzenia nastroju - dwubiegunowo afektywne zaburzenie, depresja, mania;

5) zaburzenia lękowe, związane ze stresem i pod postacią somatyczną - zaburzenia leku uogólnionego, obsesyjno - kompulsyjne;

6) zespoły behawioralne związane z zaburzeniami fizjologicznymi i czynnikami fizycznymi - zaburzenia jedzenia, nieorganiczne zaburzenia snu

7) zaburzenia osobowości i zachowania u dorosłych;

8) niepełnosprawność i intelektualna;

9) zaburzenia wieku rozwojowego - mające swój początek w dzieciństwie, specyficzne zaburzenia w uczeniu się, autyzm, ADHD, zaburzenia zachowania

10) niespecyficzne zaburzenia

B) Diagnostyczny i Statystyczny Podręcznik Zaburzeń Psychicznych (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - DSM-IV; obecnie DSM-IV-TR) wydany przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne APA, który zawiera jedynie opis zaburzeń i chorób psychicznych. W klasyfikacji tej istnieje system osiowy, dokładniej jest 5 wymiarów /osi/, które stosuje się nie tylko do klasyfikacji zaburzeń, ale też do oceny stanu zdrowia i sytuacji życiowej człowieka: oś I - zaburzenia kliniczne, oś II - zaburzenia osobowości, oś III - choroby i stany somatyczne, oś IV - problemy psychospołeczne i środowiskowe, oś V - ogólna ocena funkcjonowania.

C) ICF - Międzynarodowa Klasyfikacja Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia (International Classification of Functioning, Disability and Health), w której zakłada się, iż kondycję zdrowotną (zaburzenia, choroby) określa się poprzez podanie stanu funkcji i struktur ciała, rodzaju aktywności przejawianej przez osobę, jej uczestnictwa w życiu i rolach społecznych /te trzy wymiary wpływają na siebie/. Wymiary te zależą od wielu czynników środowiskowych i osobistych.

D) Klasyfikacja Diagnostyczna DC:0-3R - Klasyfikacja diagnostyczna zaburzeń psychicznych i rozwojowych w okresie niemowlęctwa i wczesnego dzieciństwa („Diagnostic Classification DC:0-3R” Diagnostic Classification of Mental Health and Developmental Disorders of Infanci and Early Childhood) wydana w 1994 roku w USA przez organizację ZERO to THREE, czyli „Od zera do trzech: Krajowe Centrum na rzecz Niemowląt, Dzieci w Wieku Poniemowlęcym i Rodzin”. W klasyfikacji tej diagnoza zaburzeń i nieprawidłowości rozwojowych opiera się na pięciu osiach: oś I - Diagnoza podstawowa, oś II - Klasyfikacja relacji, oś III - Choroby i problemy medyczne oraz rozwojowe, oś IV - Stresory psychospołeczne, oś V - Funkcjonowanie emocjonalne i społeczne.

Oś I - Diagnoza podstawowa; zawiera ona różne kategorie zaburzeń klinicznych, które mogą pojawiać się u niemowląt i małych dzieci. Należą tu: 100. Zaburzenia po stresie traumatycznym; 150. Zaburzenie związane z deprywacją; 200. Zaburzenia afektu (nastroju); 210. Przedłużająca się reakcja żałoby/smutku; 220. Zaburzenia lękowe w niemowlęctwie i we wczesnym dzieciństwie; 221. Zaburzenia związane z lękiem separacyjnym; 222. Specyficzne postacie fobii; 223. Zaburzenia związane z lękiem społecznym; 224. Zaburzenia lęku uogólnionego; 225. Zaburzenia lęku nieokreślone; 230. Depresja w niemowlęctwie i we wczesnym dzieciństwie; 240. Mieszane zaburzenia wyrażania emocji; 300. Zaburzenia przystosowania; 400. Zaburzenia regulacji związane z przetwarzaniem bodźców sensorycznych; 410. Nadwrażliwość; 420. Obniżona wrażliwość/niska reaktywność; 430. Poszukiwanie stymulacji sensorycznej; 500. Zaburzenie zachowań związanych ze snem; 600. Zaburzenie zachowań związanych z karmieniem; 700. Zaburzenia tworzenia relacji i komunikowania się; 710. Wielosystemowe zaburzenie rozwoju; 800. Inne zaburzenia.

Oś II - Klasyfikacja relacji; określa się na niej jakość relacji między dzieckiem a rodzicem. Określenie takie jest bardzo ważne, bowiem rodzice nie tylko dbają o dobry stan dziecka, udzielają mu potrzebnego wsparcia, ale dziecko w kontekście tych relacji tworzy wyobrażenie na temat świata, innych ludzi a także relacji z nimi. „Zdobywa umiejętności i odkrywa bodźce związane z inicjatywą społeczną, z wzajemnością i ze współpracą. Dzięki powtarzającym się interakcją z emocjonalnie dostępnymi opiekunami małe dziecko zaczyna rozwijać zdolność samokontroli oraz autonomicznego regulowania emocji”. Przy ocenie relacji rodzic-dziecko, należy uwzględnić różne jej aspekty, tj: „1. Ogólny poziom funkcjonowania dziecka i rodzica, 2. Poziom napięcia, niepokoju i przygnębienia doświadczanego przez dziecko i rodzica, 3. Elastyczność adaptacyjną dziecka i rodzica, 4. Poziom konfliktów i zdolności do ich rozwiązywania u dziecka i rodzica, 5. Wpływ jakości relacji na postępy rozwojowe dziecka”. Relację rodzic-dziecko klasyfikuje się ogólnie na trzy sposoby, tj. jako: relację adaptacyjną, lub wykazującą cechy relacji zaburzonej, lub jako relację zaburzoną. Ponadto można określić rodzaje problemów występujących w relacji (głównie w przypadku relacji zaburzonej). Są to następujące rodzaje problemów: nadmierne zaangażowanie, zbyt małe zaangażowanie, lękliwość/napięcie, złość/wrogość, przemoc słowna, przemoc fizyczna, wykorzystywanie seksualne.

Oś III - Choroby i problemy zdrowotne oraz rozwojowe; zapisuje się tutaj schorzenia medyczne, w tym neurologiczne oraz diagnozy rozwojowe. Należy pamiętać, że schorzenie somatyczne może wywołać wiele problemów zdrowia psychicznego.

Oś IV - Stresory psychospołeczne; stresory psychospołeczne i środowiskowe wpływają na obraz kliniczny, przebieg, leczenie oraz profilaktykę zaburzeń i zespołów psychicznych u małych dzieci. Ostateczna siła oddziaływania stresowa zależy od układu 3 czynników: „1. Stopnia dotkliwości stresowa (jego intensywności i czasu trwania,, gwałtowności stresu doświadczonego początkowo, częstotliwości i nieprzewidywalności pojawienia się). 2. Poziomu rozwojowego niemowlęcia lub małego dziecka (wieku chronologicznego, historii społeczno-emocjonalnej, biologicznej podatności na stres, siły ego). 3. Dostępności dorosłych ze środowiska opiekuńczego oraz ich zdolności do pełnienia roli bufora, a także do udzielenia dziecku pomocy w zrozumieniu stresowa i poradzenia sobie z nim”.

Oś V - Funkcjonowanie emocjonalne i społeczne; na osi tej opisuje się emocjonalne i społeczne funkcjonowanie niemowlęcia i małego dziecka w kontekście relacji z osobami znaczącymi dla niego oraz biorąc pod uwagę oczekiwane wzorce rozwojowe w pierwszych latach życia. Zdolności, które pojawiają się i można zaobserwować od wczesnych chwil życia, i które podlegają ocenie na tej osi, to: „1. Uwaga i regulacja, 2. Tworzenie relacji/ wzajemne zaangażowanie, 3. Intencjonalne dwustronne komunikowanie się, 4. Złożone gesty i zdolność do rozwiązywania problemów, 5. Posługiwanie się symbolami, aby wyrazić myśli/uczucia, 6. Logiczne łączenie symboli/myślenie abstrakcyjne”.

E) Podejście do taksonomii i sposobu pomiaru psychopatologii zaproponowane przez Achenbacha to paradygmat oparty na empirii. Zgodnie z tym paradygmatem, kryteria diagnostyczne poszczególnych kategorii chorób i zaburzeń psychicznych wyprowadza się w oparciu o badanie dużych prób reprezentatywnych dla danej populacji. Powstałe w ten sposób nozologie służą do identyfikacji nowych przypadków. To podejście do taksonomii i pomiaru nazywane jest „z dołu-do góry” (bottom-up). W podejściu opartym na empirii najpierw ustala się rodzaje problemów, czyli składowe różnych form nieprzystosowania społecznego i osobistego. Z tych ustalonych rodzajów problemów zostają opracowane narzędzia badawcze, przy pomocy których ocenia się funkcjonowanie dużych grup osób. Uzyskane dane poddawane są złożonym procedurom statystycznym, aby określić, które z podanych itemów mają tendencję do współwystępowania. Układ współwystępujących problemów - to określony syndrom. Do wyodrębniania syndromów - czyli identyfikowania układu współwystępujących itemów, Achenbach stosował różne metody analizy czynnikowej. Eksploracyjna analiza czynnikowa posłużyła do ustalenia liczby czynników, zarówno pierwszego jak i drugiego rzędu. Dzięki takiemu metodologicznemu postępowaniu Achenbach uzyskał różne poziomy danych w opracowanym przez siebie systemie pomiaru i taksonomii. Pierwszy poziom - to specyficzne rodzaje problemów reprezentowane przez poszczególne itemy, drugi poziom - to wyodrębnionych 8 skal zachowań problemowych, czyli syndromów (Lęk/Depresja, Wycofywanie się, Skargi Somatyczne, Zaburzenia Myślenia, Zaburzenia Uwagi, Zachowania Agresywne, Łamanie Norm, Natręctwa), trzeci poziom - to 2 grupy zachowań problemowych: Internalizacyjne (związane z zaburzeniami doświadczania wewnętrznego, nieprzystosowaniem osobistym) i Eksternalizacyjne (związane z zaburzeniami relacji z otoczeniem, nieprzystosowaniem społecznym), i ostatni poziom - to ogólny poziom Zachowań Problemowych będący sumą wszystkich przeżywanych problemów. Dzięki zastosowaniu konfirmacyjnej analizy czynnikowej ustalono poprawność 8-czynnikowej struktury opracowanych kwestionariuszy w badaniach osób pochodzących z różnych kultur.

f) Przedmiot zainteresowania psychologii klinicznej i psychopatologii dzieci i młodzieży: osoba dziecka

1. dziecko jest jednostką aktywną i poszukującą

2. dziecko ma sobie właściwe tempo i rytm rozwoju

3. dziecko włączone jest w system więzi rodzinnych

4. dziecko związane jest ze środowiskiem rówieśniczym

5. dziecko jest uwikłane w problemy współczesnego świata

6. dziecko ma niemal od początku swojego rozwoju poczucie własnej godności

(Obuchowska, 2005)

2) Teorie wyjaśniające zaburzenia zdrowia psychicznego; przyczyny powstania zaburzeń psychicznych: biologiczne, psychologiczne i społeczne

A. Teorie stresu dziecięcego

Współczesne czasy wiążą się z dużym nasileniem różnego rodzaju stresorów, które mogą negatywnie wpłynąć na rozwój i zdrowie psychiczne dzieci.

- charakterystyka stresu współczesnych dzieci wg A.Harta

- rozwojowa koncepcja dziecięcego stresu J.Kagana

- źródła stresu: czynniki zewnętrzne i wewnętrzne

- konsekwencje stresu

B. Teorie dziecięcej odporności psychicznej

Odporność psychiczna (resilience) to termin, który wprowadzono na oznaczenie cech, zdolności i umiejętności dzieci z tzw. wysokiego ryzyka, czyli wychowujących się w bardzo trudnych warunkach a mimo tego potrafiących z sukcesem realizować kolejne zadania rozwojowe, formułować cele życiowe i dążyć do ich urzeczywistnienia. „Odporność psychiczna oznaczała taką cechę ich osobowości lub zdolność, która pozwalała im oderwać się od niekorzystnych doświadczeń i elastycznie przystosowywać się do coraz to nowych sytuacji życiowych.” (Pilecka, Fryt, 2011).

- określenie odporności psychicznej; Grotberg określiła ją następująco: „Odporność to uniwersalna zdolność, która umożliwia osobie, grupie lub społeczności zapobieganie, minimalizowanie lub pokonywanie szkodliwych skutków doświadczanego nieszczęścia”. Wyman i in. (2000) twierdzą, iż :odporność psychiczna to kompetencja pozwalająca dziecku osiągać pozytywne cele rozwojowe i unikać zachowań nieprzystosowawczych, szczególnie w sytuacjach kryzysowych”. Maria Tyszkowa stwierdziła, iż odporność na trudności ma charakter odporności emocjonalnej. Można ją podzielić na: odporność na stresory, czyli jest to „niski stopień wrażliwości na bodźce emotogenne”, oraz na odporność na stres, czyli jest to „zdolność do sprawnego funkcjonowania mimo podniecenia emocjonalnego”.

- czynniki zwiększające odporność psychiczną dziecka (charakterystyki dziecka, charakterystyki rodziny, charakterystyki otoczenia, charakterystyki kultury i polityki socjalnej)

C. Podejście psychoanalityczne

- model konfliktu i model deficytu

Konflikt jest to trudność lub niemożność pogodzenia przeciwstawnych sił czy tendencji. Może on przybrać postać konfliktu wewnętrznego lub zewnętrznego. Konflikt wewnętrzny pojawiać się może między walczącymi ze sobą popędami, lub między różnymi strukturami osobowości (np. między id a superego). Natomiast konflikt zewnętrzny będzie występował między osobą a otoczeniem. Konflikt może prowadzić do pojawienia się u osoby zaburzeń, choć ważnym faktem są czynniki ochronne (np. troska i odpowiednia opieka rodziców).

Model deficytu związany jest z zaburzeniami w rozwoju ego, które pojawiają się jako konsekwencja traumatycznych wydarzeń w dzieciństwie.

- teoria powstania zaburzeń nerwicowych Karen Horney (niezaspokojona u dziecka potrzeba miłości, bezpieczeństwa i przynależności; lęk podstawowy; nieprzystosowawcze i sztywne postawy: „od…”, „do…” lub „przeciw…”; lęk wtórny, czyli neurotyczny)

D. Podejście poznawczo-behawioralne (np. modele społeczno-poznawcze Dodge)

Ważny wkład do wyjaśnienia zachowań problemowych stanowią prace autorstwa Dodge. Opracował on modele społeczno - poznawcze powstawania różnych zaburzeń (1986, 1993, za: Pervin, 2002). Na przykład gdy chodzi o wyjaśnienie przyczyn powstania zachowań agresywnych, to stwierdza on, że wiodące są tutaj negatywne doświadczenia z wczesnego dzieciństwa, a głównie doznawanie przemocy, obserwowanie schematów agresywnych, nieprawidłowe relacje z rodzicami, negatywne postawy rodzicielskie). Te negatywne przeżycia prowadzić mogą do ukształtowania specyficznego rodzaju wiedzy o świecie. Ta mapa rzeczywistości tkwiąca w umyśle osoby charakteryzuje się: widzeniem świata jako wrogiego, nastawieniem wszystkich celów na obronę swego Ja, posiadaniem szerokiego repertuaru agresywnych zachowań. Taka struktura wiedzy prowadzić może człowieka do specyficznego sposobu przetwarzania wiedzy o świecie, tj. staje się on nadmiernie wyczulony na przejawy wrogości otoczenia, której wszędzie się doszukuje, bardzo często odpowiada agresją, którą najczęściej uznaje za jedyne rozwiązanie sytuacji i której przypisuje pozytywne rezultaty.

3. Diagnoza psychologiczna zaburzeń zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży

Diagnoza jest to rozpoznanie stanu funkcjonowania dziecka, czyli określenie, czy jest on prawidłowy czy też nie. W przypadku stwierdzenia, iż stan ten odbiega od przyjętych norm, należy wskazać, jaki rodzaj zaburzeń psychicznych lub nieprawidłowości rozwojowych występuje u niego. Ponadto w procesie diagnozy ustala się, jakie mogą być ewentualne przyczyny i patomechanizm występujących zaburzeń a także wskazać rokowania i zaproponować najodpowiedniejsze metody terapii.

Tak rozumiana diagnoza psychologiczna może spełniać następujące funkcje:

- funkcja opisowo-oceniająca, tzn. opisujemy jakie jest dziecko

- funkcja eksplanacyjna, tzn. staramy się określić, jakie mogą być źródła zaburzenia lub nieprawidłowości rozwojowych

- funkcja predyktywna, tzn. staramy się przewidywać następstwa danego zaburzenia a także jego dynamikę

- funkcję korekcyjną, dzięki niej szukamy sposobów pomocy dziecku i jego rodzinie.

Proces diagnostyczny jest procesem długotrwałym (może przebiegać w trakcie 3-5 spotkań 45 minutowych). W trakcie tego procesu ocenie podlega zarówno dziecko jak i jego rodzice. Diagnoza ma charakter wielodyscyplinarny (czyli biorą w niej udział różni specjaliści: lekarze różnych specjalności, psycholodzy, pedagodzy, i in.) oraz wieloaspektowy (czyli badamy różne poziomy funkcjonowania dziecka i jego rodziny, np. rozwój poznawczy, emocjonalny, motoryczny, zachowania w otoczeniu, itd.).

Diagnoza przebiega w kilku etapach:

- etap I: sformułowanie podstawowych pytań i hipotez dotyczących tego, co ma być przedmiotem diagnozy; zbieramy dane dotyczące dziecka i jego rodziny, ustalamy główne problemy w funkcjonowaniu i na koniec tego etapu formułujemy hipotezy odnośnie tego, jaki rodzaj zaburzeń może występować u dziecka; w etapie tym stosujemy metody jakościowe (obserwacja, wywiad, rozmowa, analiza wytworów pracy);

- etap II: weryfikacja hipotez za pomocą metod testowych i eksperymentu klinicznego; stosujemy metody ilościowe, czyli takich, które spełniają 5 wymogów psychometrycznych (tzn. muszą one być: rzetelne, trafne, obiektywne, znormalizowane, wystandaryzowane), do tych metod zaliczamy: testy, kwestionariusze, skale ocen. Przy ich zastosowaniu badamy u dziecka przebieg różnych procesów poznawczych, w tym inteligencję, a także określamy nasilenie różnych problemów zdrowia psychicznego (np. nasilenie lęku, zaburzeń zachowania, itp.), aby móc stwierdzić, czy przebiegają one w granicach normy czy też występują odchylenia od normy. Na tym etapie stosujemy również kryteria diagnostyczne różnych chorób i zaburzeń zawartych w klasyfikacjach międzynarodowych (ICD-10, DSM-IV, DC:0-3R). W ten sposób możemy potwierdzić lub obalić hipotezę dotyczącą występowania danego zaburzenia u dziecka.

- etap III: przygotowanie zaleceń do programu terapii oraz sformułowanie prognozy.

Można też wskazać, iż proces diagnozy może przebiegać zgodnie z określonymi planami diagnostycznymi, np.:

Plan diagnostyczny wg Goodmana i Scotta

Działania diagnostyczne powinny przebiegać według pewnych ustaleń, inaczej też należy w trakcie diagnozy udzielić odpowiedzi na określone grupy pytań, dowiedzieć się podstawowych rzeczy o pacjencie, jego problemach, a także o rodzinie - osobach najbliższych, środowisku, w którym przebywa. Często dla poprawności postępowania ustala się plany działania, czyli opracowuje się rodzaje działań, które należy podjąć w czasie diagnozy, a także zakres problemów i pytań, na które należy odpowiedzieć.

Przykładem takiego opracowania jest plan diagnostyczny wg Goodmana problemów Scotta, który zawiera 5 punktów:

• ustalenie głównych problemów osoby i objawów zaburzeń; zadajemy szczególnie pytania o następujące 4 grupy objawów: emocjonalne (np. lęk, depresja, obniżenie lub podwyższenie nastroju, zmiany nastroju, agresywność, wrogość, gniew, apatia, drażliwość, niepokój, itp.), dysfunkcje poznawcze (np. zaburzenia pamięci, myślenia, wnioskowania, trudności w uczeniu się), zaburzenia w zachowaniu (agresywne, antyspołeczne, buntownicze, ale też np. związane w nadmierną aktywnością i impulsywnością), zaburzenia w kontaktach międzyludzkich (np. wycofywanie się, zbytnie spoufalanie się, trudności w nawiązywaniu kontaktów z innymi, w utrzymywaniu przyjaźni, itd.).

• ustalenie wpływu objawów na funkcjonowanie człowieka (czyli pytamy się w czym przeszkadza dany objaw, co się zmieniło w sytuacji osoby od chwili jego wystąpienia; pamiętamy, iż aby stwierdzić dany rodzaj zaburzenia należy rozpoznać, iż objawy powodują istotne zakłócenie w funkcjonowaniu człowieka w różnych sferach jego życia a także jego subiektywne cierpienie)

• ustalenie `mocnych' i `słabych' stron funkcjonowania człowieka (pytamy nie tylko o objawy, ale także o jego zainteresowania, o preferencje, a także ustalamy jego pozytywne cechy i umiejętności)

• poznanie poglądów rodziny na temat choroby ewentualnych jej powstania; informujemy ją ewentualnych metodach postępowania; wyjaśniamy, na czym polega dane zaburzenie

• ustalenie ewentualnych przyczyn powstałych zaburzeń

Wywiad

Celem jest częściowe udzielenie odpowiedzi na pytanie, czy dziecko wykazuje zaburzenia psychiczne, ponadto dostarcza informacji o rodzinie, o szkole i grupie rówieśniczej dziecka.

We wstępnej fazie pytamy o to, kto zgłosił dziecko na badanie, w jakim celu i w jakim kontekście.

Sposób przeprowadzenia wywiadu:

- „w pełni ustrukturalizowany” lub „oparty na respondencie”; pytania są z góry określone, a sposób odpowiadania - zamknięty

- „częściowo ustrukturalizowany” lub „oparty na przeprowadzającym wywiad”; przeprowadzający wywiad zadaje pytania otwarte dające możliwość udzielenia różnych odpowiedzi, po czym sam ocenia, czy dany objaw (zaburzenia lub czynnik ryzyka) występuje lub nie.

- zezwolenie, by udzielający wywiadu swobodnie mówił o problemach, które skłoniły go do wizyty u lekarza.

Podczas wywiadu i całego badania bardzo ważne jest: empatyczne zachowanie, okazywanie zainteresowania, zadawanie pytań w najodpowiedniejszym psychologicznie momencie. Zmniejsza to lęk mówiącego, zachęca go do dalszych wypowiedzi, ujawniania fantazji i lęków, które mogą mieć takie samo znaczenie, jak dane faktograficzne.

Jednocześnie dokonywana jest obserwacja: zachowania, mimiki, gestów, sposobu formułowania skarg, pytań, wypowiedzi o dziecku i nastawienie uczuciowe osoby udzielającej wywiadu. Nigdy jednak nie powinno się mieć postawy oceniającej, gdyż tylko wytworzenie atmosfery wzajemnego zrozumienia może zapoczątkować dobrą współpracę.

Pożądane jest umożliwienie udzielenia wywiadu osobno przez rodziców i dziecko, gdyż prowadzi do szczerych wypowiedzi. Ważne jest jednak obejrzenie rodziców i dziecka razem w celu obserwacji zachodzących interakcji, oceny, jak formułują i dyskutują problemy. Ważne może być zobaczenie całej rodziny razem.

W przypadku dzieci młodszych dobrze jest przeprowadzić wstępny wywiad z obojgiem rodziców, a w dalszej kolejności z samym dzieckiem lub w obecności rodziców. W przypadku dorastających - najpierw wywiad należy z badanym a potem z jego rodziną. Rozpoczęcie wywiadu od rodziców może rodzić u dorastającego przypuszczenie, że lekarz jest do niego źle nastawiany i że popiera punkt widzenia rodziców.

Wywiad przeprowadzony z rodzicami ma na celu:

1. ustalenie aktualnych trudności dziecka, wpływu dziecka na każdego z rodziców, na ich oboje, i na całą rodzinę,

2. uzyskanie informacji o dziecku w kontekście jego rodziny,

3. uzyskanie obrazu funkcjonowania rodziny w jej warunkach społeczno - kulturowych,

4. uzyskanie informacji o chorobach, w tym psychicznych, występujących w rodzinie.

Przykładowe pytania skierowane do rodziców:

- aktualny problem

- przyczyny zgłoszenia się z dzieckiem u specjalisty

- kto i dlaczego postanowił szukać pomocy

- czego rodzice oczekują po wizycie

- aktualny problem, z powodu którego zgłosili się do specjalisty

- aktualne skargi, od kiedy zaczęły się problemy, jak często występują, jakie mają nasilenie,

- czy są czynniki, które przyczyniają się do ich wystąpienia, co się dzieje po ich wystąpieniu,

- jak zachowuje się dziecko

- czy i w jaki sposób aktualne trudności wpływają na funkcjonowanie emocjonalne, poznawcze i społeczne dziecka,

- czy wpływają one na ogólny rozwój dziecka

- w jaki sposób obecne trudności dziecka wpływają na funkcjonowanie rodziców, rodzeństwa i innych osób z jego otoczenia

- jak osoby te na nie reagują

- czy w powodu obecnych problemów rodzice szukali już pomocy

- inne objawy psychopatologiczne, emocjonalne, zaburzenia zachowania, depresyjne

Rozwój dziecka w kontekście rodziny:

- ciąża - czy była planowana, czy nastąpiła w dobrym dla rodziny momencie, jakie były fantazje i oczekiwania rodziców wobec dziecka, czy w czasie ciąży matka chorowała, czy piła alkohol, czy używała narkotyków

- wcześniejsze ciąże, poronienia

- poród fizjologiczny, patologiczny

- stan noworodka, przebieg okresu noworodkowego

- rozwój dziecka w wieku niemowlęcym, żłobkowym i przedszkolnym

- czy „kamienie milowe” rozwoju dziecko pokonywało wcześniej czy później niż rodzeństwo, dzieci przyjaciół

- czy chodziło do żłobka, do przedszkola, jak się adaptowało, czy występowały zaburzenia snu, trudności w karmieniu, nadmierny płacz, drażliwość, niska tolerancja frustracji

- czy występowały samostymulujące bądź niezwykłe ruchy

- czy nie było trudności w adaptacji, w odróżnieniu matki od innych osób, wycofania, niewyrażania uczuć, braku zainteresowania zabawkami

- czy nie obserwowano potrzeby rutyny

Wiek szkolny:

- stosunek do nauki, kolegów, nauczycieli

- tolerancja frustracji i krytyki, trudności w nauce,

- zachowanie w szkole i na placu zabaw

- ulubione zajęcia pozaszkolne

- relacje z rówieśnikami, czy ma przyjaciół, jak wygląda zwyczajny dzień dziecka

- problemy seksualne

- przebyte choroby i problemy somatyczne

- relacje w rodzinie

Funkcjonowanie rodziny:

- struktura rodziny: narysuj drzewo genealogiczne (gonogram), prosząc o podanie cech charakterystycznych dla każdego z członków

Rodzice: wiek, zawód, cechy charakterystyczne, nałogi i w mairę możliwości dane o przebiegu życia i małżeństwa

Rodzeństwo: wiek, stan zdrowia, usposobienie,

Dziadkowie i dalsza rodzina

Warunki materialne i bytowe

Wywiad z dzieckiem

Ma on na celu:

1. nawiązanie dobrego kontaktu

2. uzyskanie informacji, jakie wg dziecka były przyczyny zgłoszenia do specjalisty

3. ocenę stanu psychicznego dziecka

Wywiad z dzieckiem wymaga odpowiedniego podejścia, które uwzględnia stopień rozwoju mowy, zdolności poznawcze i stan emocjonalny dziecka. Należy uwzględnić charakterystyczną dla dziecka labilność, skłonność do reagowania w sposób bardziej niedojrzały, gdy jest zmęczone, chore, pełne obaw lub w sytuacji dla niego obcej. Stąd jednorazowy wywiad może nie dać pełnego obrazu sytuacji dziecka i może zaistnieć sytuacja, kiedy trzeba go przeprowadzić jeszcze kilka razy.

Nie należy zaczynać od skarg zgłaszanych przez rodziców.

Należy zadawać pytania otwarte, gdyż tylko takie umożliwiają dziecku przedstawienie motywów postępowania, uczuć, fantazji, obaw, mocnych stron.

Dziecku należy wyjaśnić cel badania, poinformować o tajemnicy lekarskiej i o tym, jak długo badanie będzie trwało.

Następnie zadaje się dziecku pytania, które świadczą o tym, że jest się dzieckiem zainteresowanym, tym co lubi, kim chce być w przyszłości, gdy dorośnie, czy ma przyjaciół, jak najchętniej spędza czas, jak się uczy, czy ktoś pomaga mu w nauce.

Dalsze pytania dotyczą wyjaśnienia wzajemnych stosunków w rodzinie. Pytamy, czy rodzice pracują, ile i w jaki sposób spędzają czas w domu, czy się wzajemnie wspierają, jak zachowują się, gdy dziecko jest niegrzeczne. Jak układają się stosunki dziecka z rodzeństwem, jak reagują rodzice, gdy dochodzi do porozumień. Czy dziecko w domu boi się, a jeśli tak, to czego. Jeśli dziecko denerwuje się i milknie, należy przejść do tematu następnego, do przerwanego można wrócić, ale nie powinny to być pytania uporczywe czy męczące. Obserwacja ta wskazuje, że poruszony temat jest dla dziecka bolesny i trudny.

Czy dziecko wie, jakie są przyczyny i cel zgłoszenia się na wizytę? Jakie jest zdanie dziecka na ten temat?

Często pomocne jest opisanie przez dziecko przebiegu typowego dnia i dnia, w którym dane zdarzenie miało miejsce. Następne pytania zmierzają do ustalenia, czy występują u dziecka objawy psychologiczne (technika Johny'ego Greena - miałem pacjenta Hojna Greena, który miał lęki……..)

Wywiad przeprowadzony z dzieckiem pokrywa się z badaniem psychiatrycznym, podczas którego ocenia się wygląd i zachowanie dziecka, kontakt, słownictwo, sposób formułowania wypowiedzi, orientację auto- i allopsychiczną, skargi somatyczne, objawy psychopatologiczne, nastrój, koncentrację uwagi, pamięć, sprawność intelektualną i napęd.

Ocena funkcjonowania na podstawie zebranych danych

Badanie przy zastosowaniu technik psychologicznych

Każda technika służąca diagnozie psychologicznej musi spełniać 5 wymogów psychometrycznych. Powinna ona być: standaryzowana, obiektywna, znormalizowana, rzetelna i trafna (na podstawie: Kostrzewski, J. (1989) Test uczenia się wzrokowo-słuchowego „Pismo chińskie”, Warszawa, PTHP).

Standaryzacja - jest to takie opracowanie danego testu, które zapewnia ujednolicenie warunków przeprowadzenia badania. W ten sposób zmniejsza się zależność wyników od czynników zewnętrznych, w tym związanych z osobą badającego. Standaryzacja polega, więc na:

- dokładnym sformułowaniu instrukcji, jak należy przeprowadzać badanie,

- na dokładnym sprecyzowaniu pytań, zadań, które są skierowane do badanego,

- dokładnym określeniu zasad oceny odpowiedzi

- jasnym sformułowaniu zasady zamiany wyników surowych na standaryzowane,

- sprecyzowaniu zasad interpretacji uzyskanych wyników,

- posługiwaniu się zawsze takimi samymi pomocami do badań, które prezentujemy badanemu.

Obiektywność - oznacza, „iż niezależnie od tego kto, kiedy i gdzie opracowuje wyniki badań, uzyskuje zawsze te same rezultaty. Test powinien zawierać tak zobiektywizowane zasady oceny wyników, aby badający, mając konkretną odpowiedź dziecka, mógł ją zawsze jednoznacznie ocenić, jak 0 lub 1 punktową. Podobnie zamiana wyników surowych na standaryzowane powinna wykluczać jakąkolwiek dowolność” (s. 20-21).

Normalizacja - to ustalenie na reprezentatywnej próbie populacji (czyli odzwierciedlającej stosunki, jakie zachodzą w całej populacji) odpowiednich wskaźników, czyli norm. Dzięki nim, można odpowiednio zinterpretować uzyskany wynik, jako prawidłowy (czyli w granicach normy) lub nieprawidłowy (wykraczający poza normę, tzw. istotny klinicznie). Normy ustala się uwzględniając różne parametry demograficzne, np. wiek życia, płeć, miejsce zamieszkania, itp.

Normy są zazwyczaj wyrażone w określonych jednostkach porównywalnych. Mamy normy: centylowe, rangi centylowe, normy ilorazowe, stenowe, staninowe, stave'owe, tetronowe, tenowe.

Każde z tych rodzajów norm opracowujemy wg określonego wzoru. Np. standaryzowane ilorazy inteligencji (czyli poziom inteligencji wyrażony zgodnie z normami ilorazowymi) obliczamy wg wzoru:

I.I. = 100 + 15 * (x-X/s)

100 - arbitralnie przyjęty średni iloraz inteligencji w skali ilorazowej

15 - arbitralnie przyjęte odchylenie standardowe w skali ilorazowej

X - średni wynik uzyskany przez grupę normalizacyjną w danym teście lub skali (jest to średni wynik surowy)

x - wynik surowy uzyskany w danym teście lub skali przez badane dziecko

s - odchylenie standardowe wyników surowych grupy normalizacyjnej uzyskane w danym teście lub skali.

Rzetelność testu - „informuje o tym, z jaką dokładnością dany test mierzy to, co mierzy, a więc w jakim stopniu można mieć zaufanie do wyniku uzyskanego podczas badań. Rzetelność testu obliczamy mierząc wiarygodność, stabilność, konsensyjność, konsystencję oraz ocenę standardowego błędu pomiaru” (s. 26).

Trafność - to dokładność, z jaką dany test mierzyło, co ma mierzyć. Czyli trafność informuje nas o tym, czy dana technika rzeczywiści mierzy to, co mierzyć powinna. (s. 29)

4. Zaburzenia zdrowia psychicznego w wieku niemowlęcym, poniemowlęcym i wczesnego dzieciństwa:

- zaburzenia po stresie traumatycznym,

- zaburzenia związane z deprywacją/maltretowaniem (/zaburzenia przywiązania w dzieciństwie),

- przedłużająca się reakcja smutku,

- zaburzenie zachowań związanych ze snem,

- zaburzenie zachowań związanych z karmieniem,

- mutyzm wybiórczy,

- moczenie mimowolne,

- zanieczyszczanie się kałem

(Uzupełnić informacje na temat moczenia mimowolnego i zanieczyszczania się kałem, na podstawie lektur: Irena Namysłowska (red.) (2005). Psychiatria dzieci i młodzieży. Warszawa, Wyd. Lekarskie PZWL; Tomasz Walończyk i Jadwiga Komender (red.) (2005) Zaburzenia emocjonalne i behawioralne u dzieci i młodzieży. Warszawa, Wyd. Lekarskie PZWL).

5) Całościowe zaburzenia rozwojowe: a) autyzm, b) zespół Retta, c) zespół Aspergera, d) dziecięce zaburzenie dezintegracyjne

Zaburzenia te są oznaczone w Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 kodem F84. Należą do nich: autyzm dziecięcy (F84.0), autyzm atypowy (F84.1), zespół Retta (F84.2), dziecięce zaburzenie dezintegracyjne (F84.3), zaburzenie hiperkinetyczne z towarzyszącym upośledzeniem umysłowym i ruchami stereotypowymi (F84.4), zespół Aspergera (F84.5).

AUTYZM DZIECIĘCY

Autyzm wczesnodziecięcy został opisany w 1943 roku przez Leo Kannera. Objawy, które występują oznaczają głównie brak umiejętności do tworzenia rzeczywistości, do kreowania przystosowawczych sytuacji. Autyzm dziecięcy można określić następująco. „Zaburzenie to rozwija się do 3 roku życia, jest całościowym zaburzeniem rozwojowym. Jakościowe zmiany dotyczą 3 obszarów psychopatologii: funkcjonowania społecznego, zachowania i zainteresowań. Wycofanie z relacji społecznych jest charakterystycznym zaburzeniem w sferze społecznego funkcjonowania. Język mówiony i ekspresja niewerbalna są opóźnione lub niewykształcone. Mowa nie służy do komunikacji. Wzorce zachowania i zainteresowań mają sztywny, ograniczony charakter. Upośledzona jest umiejętność zabawy w „udawanie”.” (Hanna Jaklewicz, 2005, 111).

Według Gillberga (za Pisula, 2000, str. 14) autyzm jest rodzajem zaburzeń empatii. Empatię zaś autor ten definiuje następująco: „zdolność do konceptualizacji wewnętrznego świata innych ludzi i odzwierciedlania ich myśli oraz odczuć”.

Autyzm istotnie częściej jest stwierdzany u chłopców niż u dziewcząt (około 4 razy częściej). Badania epidemiologiczne prowadzone nad rozpowszechnieniem autyzmu w populacji dają następujące wyniki. Najczęściej podawany jest wskaźnik, iż zaburzenie to pojawia się u około 2 do 4 osób na 10 000 mieszkańców (takie są wyniki badań np. Lottera - pierwsze w Europie badania nad rozpowszechnieniem autyzmu wśród dzieci 8 - 10-letnich; Wing i Gould otrzymali podobne wskaźniki charakteryzując populację dzieci 4 - 12-letnich w Londynie; Gilberg badał dzieci 4-12-letnie w Goeteborgu; wskaźnik rozpowszechnienia autyzmu w Japonii w prowincji Fukushima wynosił 2,3 na 10 000). Ale są też istotnie różne dane. Na przykład Treffert oszacował, iż wskaźnik rozpowszechnienia autyzmu na terenie USA w stanie Wisconsin wynosi 0,7 na 10 000. Natomiast wśród dzieci w północnej Finlandii oszacowano wskaźnik rozpowszechnienia autyzmu na 20,7 na 10 000. Scott i Baron - Cohen i wsp. określili na podstawie badania dzieci brytyjskich, iż wszystkich typów zaburzeń autystycznych, czyli np. autyzmu atypowego, zespołu Aspergera, cech autystycznych współwystępujących z niepełnosprawnością intelektualną jest około 57 na 10 000.

Badania epidemiologiczne zgodnie potwierdzają, iż nie ma zależności między rozwojem autyzmu u dziecka a wykształceniem rodziców i przynależnością do określonej grupy społecznej.

Kryteria diagnostyczne dla autyzmu dziecięcego wg ICD-10 są następujące:

1. „Nieprawidłowy lub opóźniony rozwój widoczny przed 3 r.ż. w co najmniej jednej z następujących sfer

1. rozumienie i ekspresja językowa używane w społecznym porozumiewaniu się,

2. rozwój wybiórczego przywiązania społecznego lub wzajemnych kontaktów społecznych,

3. funkcjonalna lub symboliczna zabawa.

2. W sumie występuje co najmniej 6 objawów spośród wymienionych w punktach (1), (2), (3), przy czym co najmniej dwa z nich z punktu (1) i po co najmniej jednym z punktów (2) i (3):

1. Jakościowe nieprawidłowości wzajemnych interakcji społecznych przejawiane co najmniej w dwóch z następujących obszarów:

1. niedostateczne wykorzystanie kontaktu wzrokowego, wyrazu twarzy, postawy ciała, i gestów do odpowiedniego regulowania interakcji społecznych,

2. niedostateczny (odpowiednio do wieku umysłowego i mimo licznych okazji) rozwój związków rówieśniczych obejmujących wzajemnie podzielane zainteresowania, czynności i emocje,

3. brak odwzajemniania społeczno - emocjonalnego, przejawiający się upośledzeniem lub odmiennością reagowania na emocje innych osób, albo brak modulacji zachowania odpowiedniej do społecznego kontekstu, albo słaba integracja zachowań społecznych, emocjonalnych i komunikacyjnych,

4. brak spontanicznej potrzeby dzielenia z innymi osobami radości, zainteresowań lub osiągnięć.

1. Jakościowe nieprawidłowości w porozumiewaniu się przejawiane co najmniej w jednym z następujących obszarów:

1. opóźnienie lub zupełny brak rozwoju mówionego języka, które nie wiąże się z próbą kompensowania za pomocą gestów lub mimiki jako alternatywnego sposobu porozumiewania się,

2. względny niedostatek inicjatywy i wytrwałości w podejmowaniu rozmowy z innymi, trudności lub brak zwrotnych reakcji na komunikaty innych osób,

3. stereotypowe i powtarzające się, idiosynkratyczne wykorzystanie słów i wyobrażeń,

4. brak spontanicznej różnorodności zabawy w udawanie lub zabawy naśladującej role społeczne.

1. Ograniczone, powtarzające się i stereotypowe wzorce zachowania, zainteresowań i aktywności przejawiane w co najmniej jednym z następujących obszarów:

1. pochłonięcie jednym lub liczniejszymi stereotypowymi zainteresowaniami o nieprawidłowej treści i zogniskowaniu, albo jednym lub więcej zainteresowaniami nieprawidłowymi z powodu swej intensywności i ograniczenia, choć nie z powodu treści i zogniskowania,

2. wyraziści kompulsywne przywiązanie do specyficznych, niefunkcjonalnych czynności rutynowych i zrytualizowanych,

3. stereotypowe i powtarzające się manieryzmy ruchowe, obejmujące albo stukanie lub kręcenie palcami, albo złożone ruchy całego ciała,

4. koncentracja na cząstkowych lub niefunkcjonalnych właściwościach przedmiotów służących do zabawy (jak: ich zapach, odczucie powierzchni lub powodowanego hałasu lub wibracji).

3. Obrazu klinicznego nie można wyjaśnić innymi rodzajami zaburzeń, jak np. upośledzeniem umysłowym, schizofrenią o niezwykle wczesnym początku, innymi rodzajami całościowych zaburzeń rozwojowych, specyficznymi rozwojowymi zaburzeniami rozumienia języka”.

Pomimo jasno określonych kryteriów diagnostycznych dla autyzmu, jego diagnoza przed 3 rokiem życia jest raczej rzadka, jak podkreślają klinicyści. Często jest ona dokonywana dopiero ok. 5 roku życia. Wtedy analizowane są obok wyników aktualnych badań, obserwacji również retrospektywne informacje pochodzące od rodziców, zapisy z kontrolnych badań lekarskich gdy dzieci miały 12 i 18 miesięcy a także np. domowe nagrania video. Wczesna diagnoza (czyli przed 3rż) jest trudna z następujących przyczyn: obraz kliniczny zaburzeń nie jest jeszcze zbyt jasny, trudno jest rozpoznać ich rodzaj; trudno jest np. odróżnić autyzm od głębokiego stopnia niepełnosprawności intelektualnej; u niektórych dzieci rozwój może przebiegać aż np. do 2 roku życia, potem dopiero występują zmiany w funkcjonowaniu; trudności może sprawiać ocena mowy, która rozwijać się może u różnych dzieci w indywidualnym tempie; rodzice mogą być nieświadomi występujących problemów i przypisywać je indywidualnemu rozwojowi dziecka.

Biorąc pod uwagę te trudności diagnostyczne warto zwrócić uwagę na cechy charakterystyczne w zachowaniu dzieci autystycznych w różnych okresach ich życia.

We wczesnym okresie rozwojowym, tj. do 3 roku życia u tych dzieci zauważa się dziwaczną reakcję na dźwięki, tzn. występuje brak reakcji na głośne dźwięki a pojawia się nadmierna reakcja na dźwięki słabe, np. szelest papieru. Nieprawidłowości w społecznych i komunikacyjnych umiejętnościach oraz sztywne, stereotypowe zachowania pojawiają się już w okresie niemowlęcym, lecz mają specyficzną postać. Pojawiają się zakłócenia w kontakcie z matką, np. brak jest kontaktu wzrokowego (objaw nazywa się „puste spojrzenie”): dziecko nie kieruje wzroku na twarz matki, nie wodzi za nią wzrokiem, patrzy gdzieś w przestrzeń. Występuje niechęć do kontaktu fizycznego z matką, a także brak reakcji na jej głos, uśmiech czy gesty. Nieprawidłowości w zakresie mowy mogą mieć następującą postać. Mowa rozwija się z opóźnieniem. Gdy pojawi się przedwerbalna wokalizacja - głużenie i gaworzenie, to nie służy ona dziecku do komunikowania się otoczeniem ani do zwrócenia uwagi na siebie. Występują też zaburzenia, czy dziwaczności w komunikacji niewerbalnej. Dzieci nie naśladują zachowań, gestów innych.

Baron - Cohen i współpracownicy tak określili wczesne charakterystyczne objawy, które mogą stanowić ryzyko rozwoju autyzmu:

„a) brak przekazu obiektu, np. zabawki w celu zainteresowania nim drugiej osoby,

b) brak monitorowania wzrokiem - śledzenia, na co patrzy druga osoba,

c) niezdolność do zabawy pozorowanej - „na niby”,

d) dziwaczne reakcje na dźwięki,

e) brak komunikacji niewerbalnej,

f) opóźnienie lub regres mowy ekspresyjnej,

g) manieryzmy i stereotypie, które dotyczą głównie dłoni i palców”. (za: Hanna Jaklewicz, 2005, str. 118).

U dzieci w wieku od 3 do 5 lat charakterystyczne są głównie wycofanie w kontaktów społecznych oraz upośledzenie rozwoju mowy. Dziecko nie uczestniczy we wspólnych zabawach, nie rozpoczyna kontaktów z innymi ani nie reaguje na próby rozpoczęcia takich przez innych. Zachowuje się tak, jakby inni i świat wokół niego nie istniał. Ponadto reaguje lękiem i krzykiem, czy innymi formami protestu przed wszelkimi zmianami w otoczeniu (tj. dotyczącymi przedmiotów, ubrań, zabawek, dróg). Nie rozumie i nie bawi się „w udawanie” - preferuje zaś proste zabawy: pudełkiem, patykiem, które zazwyczaj przekłada z miejsca na miejsce lub układa z dużą precyzją. Pojawiają się stereotypowe ruchy ciała, jak: skakanie na jednej nodze, obracanie się wokół własnej osi. Rozwój mowy jest zazwyczaj bardzo opóźniony, a gdy pojawią się proste słowa, to nie służą one komunikacji. Około 5 roku życia może ulec poprawie rozwój komunikacji - dzieci używają prostych gestów, aby wskazać dany przedmiot i go otrzymać a przy tym pojawia się słowo „daj”, „pić”. Zaczyna rozwijać się echolalia, tzn. dziecko powtarza usłyszane dźwięki: słowa lub sylaby (do piero w późniejszym okresie życia powtarza usłyszane całe zdania). W tym okresie występuje najczęściej echolalia bezpośrednia, czyli zaraz po usłyszeniu dźwięku. Pojawiają się dysharmonie w funkcjonowaniu dziecka, np. potrafi ono bardzo dobrze ułożyć puzzle, a nie potrafi nabyć umiejętności społecznych, jak np. prowadzenie z innymi prostego dialogu. Potrzeby fizjologiczne w wieku 3 - 5 lat dziecko zazwyczaj realizuje samodzielnie lub potrafi je w określony sposób zasygnalizować. Potrafi też jeść i pić samodzielnie, choć je często w charakterystyczny sposób, np. tylko określone potrawy: mleko z chlebem.

W wieku 5 - 7 lat pojawiają się charakterystyczne zaburzenia mowy, które rozwija się u niewielkiej stosunkowo liczby dzieci. Pojawiają się agramatyzmy, zaburzenia w rytmie i melodyce mowy, styl telegraficzny wypowiedzi. Nie pojawia się zaimek „ja”, lecz zazwyczaj trzecia osoba liczby pojedynczej. Rozwija się echolalia odwleczona, czyli powtarzanie zasłyszanych dźwięków po pewnym czasie, zazwyczaj z identyczną melodią i rytmem jak w oryginale. Ta echolaliczna wypowiedź jest wpleciona w aktualny tok wypowiedzi dziecka, co sprawia wrażenie dziwności. Niektórzy sądzą, iż echolalia jest próbą nawiązania przez dziecko dialogu z otoczeniem. Nadal utrzymuje się u dziecka obsesyjne trzymanie się określonych rytuałów, stereotypowe zachowania i manieryzmy ruchowe. Mimika i zdolność do wyrażania emocji są bardzo ubogie. U około 10% dzieci autystycznych pojawiają się wybitne uzdolnienia, najczęściej muzyczne.

Z autyzmem wiąże się niepełnosprawność intelektualna. Wraz z pogłębianiem się stopnia niepełnosprawności intelektualnej wzrasta liczba osób z autyzmem, bądź z cechami autyzmu. Lora Wing (za Pisula, 2000) pisze, iż w populacji osób z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu głębokim dzieci z cechami autyzmu jest 86%, z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu znacznym i umiarkowanym - około 40%, z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim - 2%, a gdy iloraz inteligencji osób jest powyżej 70 - 0,013%.

Gdy chodzi o rokowania, to badania wykazują, iż około 18% osób zdiagnozowanych jako autystyczne w dzieciństwie potrafi w wieku dorosłym żyć samodzielnie. Te dane dotyczą osób bez rozpoznanej niepełnosprawności intelektualnej. U około 20% mowa nie rozwija się do końca życia.

Wychodzenie z autyzmu zazwyczaj rozpoczyna się w wieku 5 - 7 lat. Proces ten jest bardziej efektywny, gdy między innymi dziecko ma wyższy iloraz inteligencji a także gdy występuje u niego tzw. autyzm o późnym początku, tj. objawy pojawiają się po około 18 msc. życia (w tym przypadku do pewnego momentu w życiu rozwój przebiegał prawidłowo a po przeżyciu traumatycznego dla dziecka wydarzenia, jak np. rozłąka z rodzicami rozwijają się u niego bardzo szybko wycofanie z kontaktów społecznych, regres w rozwoju mowy).

Przyczyny autyzmu są różnej natury. Obecnie najczęściej mówi się nie o jednej przyczynie tego zaburzenia, ale o wieloczynnikowej etiologii (np. o istnieniu podatności „wrażliwości' biologicznej natury i właściwościach środowiska zewnętrznego jako czynnikach wywoławczych). Do mitów można zaliczyć poszukiwanie przyczyn w tzw. „zimnych” rodzicach.

Teorie psychoanalityczne

Melanie Klein twierdzi, iż w rozwoju każdego noworodka pojawia się faza psychotyczna, gdzie występuje nadmierny lęk. Gdy zostanie zaburzony normalny kontakt z matką, to dziecko lęk pierwotny wyraża w formie różnych reakcji obronnych. Autyzm można rozumieć jako przejaw wszystkich aspektów lęku: poznawczych, fizjologicznych i emocjonalnych. Nie rozwija się poczucie rzeczywistości, świadomość i dziecko pozostaje na etapie reakcji psychotycznych.

Wg Tustin podstawą rozwoju autyzmu jest zerwanie związku z matką, z jej ciałem, które to zerwanie powoduje u dziecka lęk związany z poczuciem utraty własnego ciała. Bowiem we wczesnym okresie życia dziecko tworzy symbiotyczny związek z matką. U dziecka rozwija się depresja, zaś broni się ono przed nią rozwijają objawy autyzmu.

Teorie biologiczne

Poszukuje się przyczyn genetycznych. Okazało się, iż wskaźnik zgodności wyliczony dla par bliźniąt monozygotycznych wynosi dla tego zaburzenia około 80% a dla bliźniąt dwuzygotycznych 10%. Tak więc to zaburzenie nie jest rozważane jako uwarunkowane środowiskowo ale genetycznie. Poszukuje się lokalizacji genu (genów ?) dla tego zaburzenia. Rozważa się możliwości jego umiejscowienia na chromosomie 7 a także 13.

Oceniono, iż u około 20% dzieci autystycznych występują zaburzenia metaboliczne, tzn. występuje nieprawidłowy metabolizm purynowy, co może być powodem gromadzenia się w organizmie toksycznych puryn. Zwrócono też uwagę na podwyższone stężenie metali ciężkich w organizmie dzieci autystycznych.

U dzieci autystycznych występują nieprawidłowości neurologiczne i neurochemiczne. Według badań Gillberga w grupie dzieci autystycznych te z objawami dysfunkcji mózgowych stanowiły około 46%. Może pojawiać się zanik tkanki mózgowej. Nieprawidłowości w zapisie EEG obserwuje się u około 40-65% autystycznych osób. Ponadto u osób autystycznych (tzn. 1 na 3) spotyka się zakłócenia na poziomie neurotransmiterów, a głównie zwiększony poziom serotoniny i dopaminy.

Teoria umysłu.

Teoria umysłu dotyczy zdolności odczytywania stanów psychicznych drugiej osoby. Przyporządkowanie określonych stanów umysłu osobie odbywa się na podstawie obserwacji jej zachowania, mimiki, komunikatów niewerbalnych i werbalnych oraz oceny własnego stanu umysłu. Dzięki tej zdolności możemy rozumieć i przewidywać zachowanie innej osoby. Teorię umysłu sformułował w roku 1987 M. Leslie. Przypuszczał on, iż zaburzenia występujące w autyzmie, czyli: komunikacji, w kontaktach społecznych oraz sztywne i stereotypowe zachowania „…są to zaburzenia wrodzonego mechanizmu poznawczego, umożliwiającego dostrzeganie i wykorzystywanie skojarzeń abstrakcyjnych odczuć rozgrywających się w psychice. Leslie określa je jako deficyty zdolności tworzenia metareprezentacji, odnoszące się do wyobrażania sobie tego, co dzieje się w umyśle innego człowieka. Fizyczne cechy obiektów i zdarzeń to reprezentacja I rzędu, zaś owe nieuchwytne zapamiętane zdarzenia psychiczne - reprezentacja II rzędu. Jeśli dziecko posługuje się reprezentacjami I rzędu, trudno mu zrozumieć np. dlaczego ktoś trzymając pokrywkę garnka, udaje, że jest to tarcza. Według Leskiego u podstaw teorii umysłu leży zdolność do udawania, pozorowania. Aby bawić się udając, iż dzieje się coś, co nie ma miejsca w rzeczywistości, trzeba być zdolnym do zintegrowania wiedzy o sytuacji rzeczywistej i wyobrażeniowej, a jednocześnie umieć je od siebie wyraźnie oddzielić. W przeciwnym razie trudno zrozumieć, że fakty mogą być różnie odbierane i interpretowane przez różne osoby i że ludzie różnią się wyobrażeniami na temat tych faktów” (Pisula, 2000, str. 68-69). Teoria umysłu dotyczy myślenia o myśleniu drugiej osoby („A pomyślał, że B pomyślał”).

Przykładowe terapie osób z autyzmem:

1) terapia behawioralna (upowszechnia tę terapię w populacji osób z autyzmem Ivar Lovaas) - w metodzie behawioralnej stosuje się szereg wzmocnień prawidłowych zachowań. Najbardziej korzystnym okresem dla jej rozpoczęcia jest okres do 5 roku życia z uwagi na najintensywniejszy rozwój mózgu w tym czasie. Metoda ta należy do najczęściej stosowanych i najskuteczniejszych metod terapii, głównie dla osób z niepełnosprawnością intelektualną, chorych psychicznie, z zaburzeniami zachowania, zaburzeniami emocji, dla dzieci - wymienia się metodę behawioralną.

Teoretyczne podstawy tej metody związane są z teorią warunkowania instrumentalnego Skinnera. Należy ona do behawiorystycznych koncepcji, które podkreślają, iż człowiek nabywa wszelkich zachowań zewnętrznych i wewnętrznych na drodze uczenia się. Uczenie następuje dzięki temu, iż człowiek otrzymuje wzmocnienia pozytywne (nagrody) lub negatywne (kary) od otoczenia społecznego. „Warunkowanie instrumentalne …polega na zapamiętaniu przypadkowego wzmocnienia i powtarzaniu bądź unikaniu reakcji, po których ono nastąpiło” (Oleś, 2003). Następuje skojarzenie bodźca pozytywnego lub negatywnego obojętnym. I odtąd bodziec obojętny będzie wywoływał daną reakcję. Ważna jest jeszcze następująca myśl: „…w warunkowaniu klasycznym i instrumentalnym nie chodzi tylko o mechaniczne kojarzenie, ale o coś więcej, mianowicie, bodźce i wzmocnienia dostarczają jednostce informacji o świecie - pod warunkiem, oczywiście, ich poznawczej interpretacji” (Oleś, 2003).

Metoda behawioralna, inaczej analiza funkcjonalna zachowania została opracowana przez Haringa i Lovitta. Przebiega w 4 etapach:

- w pierwszym etapie należy scharakteryzować funkcjonowanie osoby, szczególnie zwracając na występowanie zachowań nieprawidłowych, nieprzystosowawczych, braku adekwatnych do wieku, braku prawidłowych. Przy opisie zachowań zaznaczamy: rodzaj zachowań, częstotliwość występowania, jego natężenie oraz od kiedy się pojawiło. Na koniec formułujemy cel terapii, tj. jaki rodzaj aktywności chcemy wykształcić u osoby (w każdej serii terapii wykształcamy jeden rodzaj aktywności u osoby);

- w drugim etapie wprowadzamy system wzmocnień (określamy, czy będziemy stosować wzmocnienia pozytywne czy też negatywne, systematyczne, czy niesystematyczne, materialne, czy społeczne, itd.), opracowujemy dokładny program postępowania;

- trzeci etap - weryfikacji hipotezy, utajony, latencji - to oznacza, iż przez pewien czas nie stosujemy wzmocnień wzmocnień sprawdzamy, jak osoba będzie się zachowywać spontanicznie;

- w czwartym etapie znów stosujemy wzmocnienia - te same gdy okazały się skuteczne lub też zmodyfikowane - gdy okazały się nieskuteczne.

2) metoda Facilitated Communication (Komunikacja Wspomagana) FC; Została opracowana przez Rosemary Crossley początkowo dla dzieci z niedowładem mózgowym. Zakłada się w tej metodzie, iż pomimo, że dzieci nie potrafią wyrazić swych przeżyć werbalnie lub niewerbalnie, to jednak u większości z nich istnieją nie w znacznym stopniu zakłócone procesy poznawcze i emocjonalne. Wielu autystów ma duże problemy z planowaniem, rozpoczęciem i przeprowadzeniem czynności sterowanych wolą, a co za tym idzie nie są w stanie przeprowadzić działania w sposób świadomy. Potrzebują do tego pomocy z zewnątrz. W metodzie FC chodzi o to, aby umożliwić autyście świadome, kierowane wolą wskazywanie na przedmioty, symbole, ale najczęściej litery. Pomoc ta polega na podtrzymywaniu i kierowaniu tych części ciała do wskazywania - do ukierunkowania na cel.

3) metoda wymuszonego kontaktu - Holding therapy. Powstała w 1983 roku w USA. Jej twórczyni to - Marta Welch. W Europie rozpowszechniła ją Irena Przekop, w Polsce - Hanna Jaklewicz. Założenie tej metody - więź i kontakt fizyczny między matką a dzieckiem zapewnia dalszy prawidłowy rozwój dziecka. Gdy więź ta jest nieprawidłowa i słaba, to dziecko może się z niej wycofać. Metoda ta opiera się na bliskim, fizycznym kontakcie dziecka z matką. Przykładowe pozycje w tej metodzie to: a) trzymanie dziecka twarzą w twarz na kolanach w pozycji siedzącej. Matka przytrzymuje ramiona dziecka swoimi ramionami, a nogi nogami, przy czym ręce dziecka powinny obejmować matkę, b) dziecko leży twarzą w twarz z nogami unieruchomionymi pod ramionami matki, c) matka i dziecko leżą na boku twarzami zwróconymi do siebie.

ZESPÓŁ RETTA

Jest to choroba ośrodkowego układu nerwowego mająca swe genetyczne przyczyny. Częstość występowania to 1 na 10 000 - 15 000 żywych urodzeń. Występuje w zdecydowanej większości u płci żeńskiej. Dziedziczenie tej choroby ma charakter dominujący. Gen odpowiedzialny za nią nazywa się MECP2 i jest zlokalizowany na chromosomie X. Odkrycie mutacji powodującej tą chorobą nastąpiło w 1999 roku. Choroba ta została opisana w 1966 roku przez Andreasa Retta, a potem bardziej szczegółowy opis został dostarczony przez Benga Hagberga w 1983 roku. U osób dotkniętych tą chorobą we wczesnym okresie życia, tj. do 5 msc życia rozwój jest zupełnie prawidłowy. We wczesnym okresie rozwojowym nabyte zostają umiejętności językowe, przeważnie mowa jest na poziomie pojedynczych wyrazów, rozwijają się umiejętności dużej i małej motoryki - dzieci potrafią stawiać pierwsze kroki i wykształca się chwyt pensetowy (dzieci np. mogą perfekcyjnie ustawiać stacje radiowe, chwytają paluszkami najmniejsze rodzynki, przekładają cienkie kartki w książkach). Dziewczynki często zamiast raczkować, to poruszają się na pupie odpychając się na przemian nogami. Same piją i jedzą. Mogą też interesować się w prawidłowy sposób otoczeniem.

Zespół Retta to neurorozwojowe zaburzenie, które przebiega w 4 fazach:

1. Faza wczesnej rozwojowej stagnacji (między 6 a 18 msc życia) - w okresie tym zostaje zatrzymany wzrost obwodu głowy, spadek napięcia mięśniowego, utrata zainteresowania otoczeniem i zabawą a także spadek poziomu rozwoju umiejętności, które dziecko nabyło wcześniej (np. siadania, chwytów rękami)

2. Faza dezintegracji motorycznej i regresji (12 a 36 msc życia) - występuje regres w zakresie w umiejętności komunikacyjnych, społecznych i ruchowych. Dziecko traci kontakt z otoczeniem, jest obojętne na innych ludzi, pojawiają się stereotypowe ruchy rąk („mycie rąk”) i kołyszące ruchy całego ciała a także skurcze ciała. Pojawia się ataksja i apraksja oraz zaburzenia w oddychaniu w postaci naprzemiennej hiperwentylacji i wstrzymania oddechu. Mogą się pojawiać pierwsze napady padaczkowe. Występuje też regres w zakresie rozwoju mowy i rozwoju intelektualnego (charakterystyczne jest znaczne lub głębokie upośledzenie umysłowe). Mogą też występować napady krzyku, niepokoju a u około ¾ osób - zaburzenia snu.

3. Faza pseudostacjonarna (między 2 a 10 rokiem życia) - umiejętności społeczne a dokładniej obojętność na otoczenie i innych ludzi nie pogłębia się, dalszy regres występuje w sferze motorycznej i intelektualnej.

4. Faza późnej dezintegracji motorycznej (rozpoczyna się w okresie dzieciństwa) - następuje poprawa w kontaktach społecznych zwłaszcza w kontakcie wzrokowym (może to nawet być zbyt intensywne wpatrywanie się w twarz i oczy innego) natomiast poważny regres w zakresie motoryki - do utraty zdolności poruszania się, pojawia się spastyczność (czyli nasilone napięcie mięśni), pogłębiona skolioza, lub zanik mięśni.

Alina Midro (2002, str. 100) podaje, iż do rozpoznania zespołu Retta niezbędne są następujące objawy ”1) prawidłowy rozwój dziecka do okresu 6 - 18 miesięcy, 2) prawidłowy obwód główki przy urodzeniu z następowym spowolnieniem przyrostów obwodu główki w wieku od 3 msc do 4 lat, 3) poważne upośledzenie mowy ekspresyjnej, 4) utrata celowego używania rąk, czyli apraksja, 5) powtarzające się ruchy dłoni obejmujących jedną lub więcej form, np.: klepanie, klaskanie, ugniatanie, wkładanie rąk do ust, mocne zaciskanie paluszków utrzymujące się przez cały dzień aż od momentu przebudzenia, 6) potrząsanie całym tułowiem z zajęciem kończyn szczególnie w czasie niezadowolenia lub złego samopoczucia, 7) chód na szerokiej podstawie, czasami chód na palcach (dziecko przewraca się podczas chodzenia, traci równowagę)”. Natomiast jako objawy często towarzyszące autorka wymienia: „1) zaburzenia oddychania w formie okresowego zatrzymywania oddechu albo hiperwentylacji czy też połykania powietrza, 2) nieprawidłowe EEG i napady drgawkowe lub padaczka (w 70% przypadków), 3) zaburzenia snu, 4) napady drgawek innego pochodzenia, 5) sztywność, spastyczność lub przykurcze mięśni, mięśnie mogą się tak bardzo napinać, że wykręca dziecku nogi i kręgosłup a mięśnie stają się twarde jak kamień, 6) skolioza (skrzywienie boczne kręgosłupa), która powoduje bóle pleców, brzucha i klatki piersiowej, 7) zgrzytanie zębami (bruksizm), 8) opóźnienie wzrostu, 9) zmniejszenie tkanki tłuszczowej i masy mięśni, 10) napady irytacji i pobudzenia, zachowania autystyczne 11) trudności w żuciu i/lub połykaniu lub występuje refluks (zawracanie treści pokarmowej), który może przybierać formę nadżerki lub krwawych wymiotów, 12) małe i zimne nogi, 13) zmniejszenie ruchliwości wraz z wiekiem, 14) zaparcia”.

Według ICD - 10 zespół Retta należy rozpoznać w oparciu o następujące kryteria:

1. „Ogólnie prawidłowy przebieg okresu przedporodowego i okołoporodowego oraz ogólnie prawidłowy rozwój psychomotoryczny w ciągu pierwszych 5 msc. oraz prawidłowy obwód głowy w chwili urodzenia.

2. Spowolnienie wzrostu głowy pomiędzy 5 msc a 4 r.ż. oraz utrata nabytych celowych umiejętności (ruchów) rąk w wieku pomiędzy 5 a 30 msc powiązana z jednoczesną dysfunkcją porozumiewania się i upośledzeniem interakcji społecznych, oraz ujawnieniem się słabo koordynowanych/niestabilnych: chodu i/lub ruchów tułowia.

3. Ciężkie upośledzenie ekspresji i rozumienia języka, łącznie z ciężkim upośledzeniem ruchowym.

4. Stereotypowe ruchy rąk średniego zakresu (np. kręcenie, `mycie rąk') rozpoczynające się w okresie, gdy pojawia się utrata celowych ruchów rąk lub później”.

Rokowania w tym zespole, a zwłaszcza dotyczące rozwoju poznawczego (występuje niepełnosprawność głębokiego i znacznego stopnia) i ruchowego (dochodzi np. do utraty zdolności chodzenia) są niepomyślne. Długość życia jest niższa niż w populacji, choć opisano przypadki kobiet, które dożyły wieku średniego. Większość żyje powyżej 35 lat. Najstarsza pacjentka powyżej 60 lat. Śmierć następuje z powodu napadów padaczkowych lub nie zdiagnozowanych zaburzeń rytmu serca.

Osoby z zespołem Retta powinny być objęte opieką: poradni genetycznej, pediatry, psychiatry dziecięcego, neurologa dziecięcego, kardiologa, ortopedy, stomatologa, pedagoga, logopedy, psychologa.

Rodzicom dzieci należy pomóc zaakceptować odmienność dziecka. Udzielać im wsparcia w wychowaniu i pielęgnowaniu go a także wsparcia w ich osobistej drodze życia. Warto podkreślać pozytywne strony i możliwości dziecka, które z powodu utraty zdolności mówienia i wykonywania celowych ruchów rąk nie są dostrzegane. Dziewczynki traktuje się najczęściej jako niepełnosprawne intelektualnie, z których „i tak już nic nie będzie”, nie stawia im się żadnych wymagań ani też nie realizuje potrzeb niezbędnych do prawidłowego rozwoju umysłowego i emocjonalnego. Profesor Midro (2002, str. 105) pisze natomiast, iż „z obserwacji rodziców, terapeutów i innych osób wynika, że reprezentują one odmienny świat wewnętrzny…często słyszy się stwierdzenia, że one wyrażają mądrość w swoich oczach, przenikają wzrokiem wnętrze człowieka, mają wysokie umiejętności, są emocjonalnie inteligentne”. Niektóre obserwacje wskazują na to, iż dziewczynki rozumieją mówione do nich słowa i odpowiadają na nie poprzez mimikę, dźwięki i mowę ciała. Pojawiają się reakcje oparte na funkcjach poznawczych, np. gdy zainteresowały się zabawką to stereotypowe ruchy rąk. Z obserwacji Andreasa Retta wynika, iż u dziewczynek występuje pozytywna reakcja na muzykę, odróżniają ulubione utwory od nielubianych. Muzykoterapia spełnia istotną rolę w usprawnianiu umiejętności komunikacyjnych dziewczynek. Na potrzebę uwrażliwienia otoczenia na przeżycia dziewczynek z zespołem Retta a jednocześnie na potrzebę pracy stymulującej ich rozwój zwraca uwagę taka wypowiedź profesor Midro (2002, str. 105): „dziewczynki z zespołem Retta nie mają możliwości pokazania tego, czego chcą i jakie są ich potrzeby albo my nie umiemy odczytać ich sposobu demonstracji swych pragnień. Nie dysponują gestami rąk ani komunikacją werbalną, jaką ma typowe dziecko, które dąży do samodzielności, które samo chce wspinać się, obsługiwać i rozumieć otoczenie, i samo zgłasza swoje prośby i dążenia za pomocą sygnałów i kodu zrozumiałego dla otoczenia. Dziewczynki tego nie potrafią, a jednak są w stanie manifestować swój dobry nastrój za pomocą uśmiechu, nawiązywania kontaktu wzrokiem, radosną formą wydawania głosu, głośnym śmiechem, swoistymi ruchami ciała, sposobem dotykania drugiej osoby (zaczepianie dotykiem ?). Demonstrują zaś smutek przez zamykanie oczu, unikanie kontaktu wzrokowego, nieruchome siedzenie z grymasem na twarzy lub skierowanie się ku drzwiom. Porozumiewanie się z dziewczynkami na drodze komunikacji alternatywnej lub innej jest szansą, która może zmienić dotychczasowe poglądy na temat zdolności umysłowych dziewczynek z zespołem Retta”.

Współcześnie coraz więcej prac empirycznych poświęconych jest charakterystyce funkcjonowania dzieciom (głównie dziewczynkom) z zespołem Retta. Na przykład Rebecca H. Mount, Richard P. Hastings, Sheena Reilly, Hilary Cass i Tony Charman (2003) starali się określić behawioralny fenotyp u dziewczynek z zespołem Retta w porównaniu z rówieśniczkami niepełnosprawnymi intelektualnie w stopniu głębokim i znacznym oraz w porównaniu z dziećmi autystycznymi. Zbadano 143 dziewczynki z zespołem Retta w wieku mniejszym niż 18 lat (średni wiek życia 10,25 lat, przy odchyleniu standardowym SD = 4,69) oraz 85 dziewczynek bez tego zespołu niepełnosprawnych intelektualnie w stopniu głębokim i znacznym (średni wiek życia 10,13 lat, SD = 4,71). W badaniu zastosowano Skalę Rozwojowych Zachowań Amana (1991) [Developmental Behavior Checklist]. Opiekun lub osoba dobrze znająca osobę badaną zaznacza na skali od 0 (dane zachowanie nie występuje) do 2 (często występuje) częstotliwość i intensywność różnych nieprawidłowych zachowań. W skali tej wylicza się dla osoby wynik ogólny a także wyniki w sześciu podskalach: Zachowania Gwałtowne i Destruktywne [Disruptive Behavior], Zachowania Skupione na Sobie [Self - Absorber Behavior], Zaburzenia Komunikacji [Communication Disturbances], Lęk [Ankiety], Zachowania Autystyczne [Autistic-Relating Behavior], Zachowania Antyspołeczne [Antisocial Behavior]. Wynik graniczny w tej skali, czyli wskazujący na wysoki wynik to 46 punktów. Taki wynik i wyższy uzyskało 36,2% dziewcząt z zespołem Retta oraz 33,8% dziewczynek z głębokim i znacznym stopniem niepełnosprawności intelektualnej. W wyniku ogólnym nie było istotnych statystycznie różnic między dwoma grupami (średni wynik uzyskany przez dziewczynki z zespołem Retta to M=42,41, SD=19,29, zaś przez dziewczynki z dtugiej grupy: M = 37,61, SD = 19,70). W zakresie: Gwałtownych i destruktywnych Zachowań, Zaburzeń Komunikacji, Lęku nie było istotnych statystycznie różnic między dwoma grupami. Zachowań Antyspołecznych było istotnie więcej w grupie dziewczynek niepełnosprawnych intelektualnie bez zespołu Retta (choć należy dodać, iż w obu grupach było ich bardzo mało - u 3% dziewczynek z zespołem Retta i u 30% z drugiej grupy pojawiały się punkty 1 lub trochę więcej odnośnie takich zachowań jak np.: kłamanie, kradzież rzeczy, chowanie rzeczy, odmowa chodzenia do szkoły, podpalanie), natomiast w zakresie Zachowań Autystycznych i Zachowań Skupionych na Sobie więcej istotnie punktów uzyskały dziewczynki z zespołem Retta. Szczególnie dużą różnicę zaobserwowano w zakresie występowania zachowań autystycznych. I dlatego starano się bliżej zbadać te zachowania. W tym celu porównano dziewczynki z zespołem Retta z dobraną grupą dzieci z zaburzeniem autystycznym (7 dziewczynek i 25 chłopców). Okazało się, iż w grupie dziewczynek z zespołem Retta istotnie więcej jest takich zachowań jak: powtarzanie ruchów (stereotypie ruchowe), drgania twarzy, smutek, mała aktywność, zbyt dużo snu (śpi zbyt dużo). Dzieci autystyczne przejawiały istotnie więcej takich zachowań jak: wycofywanie się z kontaktów społecznych, unikanie kontaktu wzrokowego, nie reagowanie na uczucia innych (brak wzajemności). Nie odnotowano istotnych statystycznie różnic między dwiema grupami w zakresie dwóch typów zachowań: niechęć do tulenia się i śmiech bez uzasadnionej przyczyny.

ZESPÓŁ ASPERGERA

Zespół ten został opisany w roku 1944 przez psychiatrę wiedeńskiego Hansa Aspergera na podstawie obserwacji starszych dzieci i nastolatków. Początkowo nazwał go autystyczną psychopatią. Główne cechy wymienione przez autora są następujące: naiwność, trudności w relacjach społecznych, mowa dobrze rozwinięta - choć charakterystyczne są w niej dziwaczności, powtarzanie dźwięków, nieprawidłowa intonacja głosu, mówienie do siebie na tematy związane ze szczególnymi zainteresowaniami osoby. Może też u tych osób wystąpić słaba koordynacja ruchowa. Rozwój umysłowy jest prawidłowy a nawet autor był przekonany o ich wyższej inteligencji.

Zespół ten występuje u około 36 - 40 osób na 10 000.

Kryteria diagnostyczne zespołu Aspergera wg ICD-10 (WHO, 1993)

1. „Nie ma klinicznie istotnego opóźnienia w rozwoju języka ekspresyjnego i receptywnego ani rozwoju funkcji poznawczych. Wymogiem diagnozy jest stwierdzenie, że posługiwanie się pojedynczymi słowami było obecne przed zakończeniem 2 roku życia lub wcześniej, a komunikatywnymi zdaniami przed ukończeniem 3 roku życia lub wcześniej. Umiejętności praktyczne, zachowanie adaptacyjne oraz zainteresowanie otoczeniem w pierwszych 3 latach życia było na poziomie zgodnym z normalnym rozwojem intelektualnym. Jednakże osiąganie kolejnych etapów rozwojowych może być w jakiś sposób opóźnione i typowa jest niezdarność motoryczna (aczkolwiek nie jest to konieczny element diagnozy). Pojedyncze szczególne umiejętności - często związane z nienormalnym zaabsorbowaniem jakimś tematem - są często spotykane, ale niewymagalne dla diagnozy.

2. Jakościowe nienormalne funkcjonowanie w interakcjach społecznych manifestujące się przynajmniej w 2 z poniższych sfer:

1. nieadekwatny kontakt wzrokowy, mimika, postawa ciała lub gestykulacja mające modulować interakcję społeczną,

2. niepowodzenia w tworzeniu (w sposób właściwy dla wieku oraz pomimo sprzyjających warunków) związków z rówieśnikami polegających na wspólnych zainteresowaniach, działaniach i odczuciach,

3. brak społeczno - emocjonalnej zdolności odwzajemniania odczuć innych ludzi, ujawniany w postaci niepełnej lub dziwacznej reakcji na nie lub brak modulacji zachowań w zależności od kontekstu sytuacyjnego albo słaba integracja zachowań społecznych, emocjonalnych i umiejętności komunikacyjnych,

4. brak spontaniczności w poszukiwaniu wspólnej zabawy, zainteresowań lub osiągnięć z innymi ludźmi (osoby te nie pokazują przedmiotów będących obiektem ich zainteresowań, nie przynoszą ich i nie wskazują na nie).

3. Osoba wykazuje niezwykle intensywne, ściśle określone zainteresowania lub ujawnia ograniczone, powtarzające się i stereotypowe wzorce zachowania, zainteresowań lub aktywności przynajmniej w 1 z następujących sfer:

1. głębokie zainteresowanie stereotypowymi i ograniczonymi formami zainteresowań, które są nienormalne pod względem treści i stopnia zogniskowania uwagi lub jedno albo więcej zainteresowań, które są nienormalne pod względem ich intensywności i ograniczoności, ale nie pod względem treści czy stopnia zogniskowania:

2. kompulsywne przywiązanie do specyficznych, niefunkcjonalnych czynności rutynowych lub rytuałów,

3. stereotypowe i powtarzające się manieryzmy ruchowe z trzepotaniem albo wykręcaniem rąk lub palców lub złożone ruchy całego ciała,

4. zaabsorbowanie częściami przedmiotów lub niefunkcjonalnymi elementami materiałów do zabawy (ich kolor, dotykowe cechy ich powierzchni lub dźwięk/wibracja, jakie wytwarzają).

Byłoby jednak mniej typowe, gdyby w tych charakterystykach mieściły się albo manieryzmy ruchowe, albo zaabsorbowanie elementami przedmiotów lub niefunkcjonalnymi elementami materiałów do zabawy.

4. Zaburzenia tego nie można przypisać innym odmianom uogólnionego zaburzenia rozwojowego, schizofrenii prostej, zaburzeniu schizotypowemu, zaburzeniu obsesyjno - kompulsywnemu, anankastycznemu zaburzeniu osobowości czy reaktywnemu utrudnieniu nawiązywania relacji społecznych w dzieciństwie lub nadmiernej łatwowierności w nawiązywaniu tych kontaktów.

Wymienione w punkcie B i C zaburzenia powodują zakłócenie w funkcjonowaniu społecznym, zawodowym i innych sferach życia”.

Zaburzenie Aspergera istotnie częściej występuje u chłopców (2:1 lub 3:1). Towarzyszą mu często problemy psychiatryczne: lęki i depresje, próby samobójcze a także zachowania agresywne i antyspołeczne. Być może jedną z przyczyn tych problemów psychiatrycznych są trudności w przystosowaniu się do wymogów grupy, wycofywanie się z kontaktów społecznych (izolacja łączy się z wytworzeniem poczucia osamotnienia). Brak empatii i trudności w zrozumieniu mowy niewerbalnej utrudniają nawiązywanie przyjaźni i związków z płcią przeciwną.

Rokowania w tym zespole są dość pomyślne, zwłaszcza gdy poziom intelektualny jest wysoki - to osoby potrafią zdobyć duży poziom samodzielności. Często wtedy nie są rozpoznawane jako chore ale jako dziwaczne.

DZIECIĘCE ZABURZENIE DEZINTEGRACYJNE

Zaburzenie to zostało opisane w 1908 roku przez T. Hellera - stąd obecnie używa się terminu zespół Hellena (lub też psychoza dezintegracyjna). Sam Heller pisał o zespole „dementi infantilis”. Występuje ono bardzo rzadko, bo u 1 osoby na 100 000. U dzieci od około 2 do 10 lat rozwój jest prawidłowy, tzn. dobrze rozwija się komunikacja, umiejętności społeczne, zabawa, zachowanie przystosowawcze. Potem dziecko traci zdobyte umiejętności. Zazwyczaj ta utrata występuje bardzo gwałtownie i szybko, w przeciągu kiku miesięcy.

Według ICD-10 rozpoznajemy to zaburzenie na podstawie następujących wskazówek diagnostycznych:

1. „Rozwój jest zewnętrznie prawidłowy aż do wieku co najmniej 2 lat. Do rozpoznania konieczne jest występowanie prawidłowych, odpowiednich do wieku umiejętności z zakresu porozumiewania się, związków społecznych, zabawy, i zachowań adaptacyjnych w wieku lat 2 lub później.

2. Niemal z początkiem zaburzenia następuje wyraźna utrata wcześniej nabytych umiejętności. Rozpoznanie wymaga stwierdzenia istotnej klinicznie utraty umiejętności (a nie tylko niepowodzenia ich wykorzystania w pewnych sytuacjach) sytuacjach co najmniej dwóch z następujących obszarów:

1. ekspresja i rozumienie języka,

2. zabawa,

3. umiejętności społeczne i zachowanie adaptacyjne,

4. kontrola nad oddawaniem moczu i stolca,

5. umiejętności ruchowe.

C. Jakościowo nieprawidłowe funkcjonowanie społeczne przejawiające się w co najmniej dwóch z następujących obszarów:

6. jakościowe nieprawidłowości we wzajemnych interakcjach społecznych (typu zdefiniowanego dla autyzmu),

7. jakościowe nieprawidłowości w porozumiewaniu się (typu zdefiniowanego dla autyzmu),

8. ograniczone, powtarzające się i stereotypowe wzorce zachowania, zainteresowania, i aktywności, z włączeniem stereotypii ruchowych i manieryzmów,

9. ogólna utrata zainteresowania przedmiotami i środowiskiem.

4. Zaburzenia nie można wyjaśnić występowaniem innych odmian całościowych zaburzeń rozwojowych, nabytej afazji z napadami padaczkowymi, autyzmu wybiórczego, zespołu Retta, ani schizofrenii”.

Rokowania w tym zespole są gorsze niż w autyzmie. Często pojawia się całkowity mutyzm, głębsze stopnie niepełnosprawności intelektualnej. Długość życia tych osób jest podobna jak w ogólnej populacji.

Bibliografia do tego punktu:

*Jaklewicz, H. (2005). Całościowe zaburzenia rozwojowe. [W:] (red) J. Komender, Psychiatria dzieci i młodzieży (str. 110-128). Warszawa, PZWL.

*Midro, A. (2002). Poradnictwo genetyczne w zespole Retta. Część I. Diagnoza fenotypowa i molekularna. Przegląd Pediatryczny, vol 32, no 2, s. 98 - 102.

*Midro, A. (2002). Poradnictwo genetyczne w zespole Retta. Część II. Problemy psychologiczne i prognoza rozwoju. Przegląd Pediatryczny, vol 32, no 2, s. 104 - 107.

*Mount, R.H., Hastings, R.P., Reilly, S., Cass, H., Charman, T. (2003). Towards a behavioral phenotype for Rett syndrome. American Journal on Mental Retardation, vol 108, no 1, s. 1 - 12.

*Pisula, E. (2000). Autyzm u dzieci. Diagnoza, klasyfikacja, etiologia. Warszawa, PWN.

6) Niepełnosprawność intelektualna

Definicje, kryteria diagnostyczne i stopnie niepełnosprawności intelektualnej

Niepełnosprawność intelektualna to stan funkcjonowania, który stanowi zespół objawów powstałych na skutek działania różnych czynników biologicznych, psychologicznych i społecznych. Amerykańskie Towarzystwo d/s Intelektualnej i Rozwojowej Niepełnosprawności (American Association on Intellectual and Developmental Disability AAIDD) proponuje, aby stosować termin niepełnosprawność intelektualna na miejsce takich określeń jak upośledzenie umysłowe, niepełnosprawność umysłowa, niedorozwój umysłowy, zahamowanie rozwoju intelektualnego, obniżenie rozwoju intelektualnego lub opóźnienie rozwoju intelektualnego.

Aby rozpoznać niepełnosprawność intelektualną muszą być stwierdzone trzy główne kryteria diagnostyczne. Te kryteria zawarte są w obecnie obowiązujących klasyfikacjach międzynarodowych ICD-10 i DSM-IV. Pierwsze z nich dotyczy określenia ogólnego poziomu funkcjonowania intelektualnego wyrażanego w postaci ilorazu inteligencji. To oznacza, iż przy zastosowaniu odpowiednich narzędzi mierzących inteligencję, należy stwierdzić, iż jej poziom jest istotnie poniżej przeciętnej, czyli iloraz inteligencji znajduje się poniżej dwóch odchyleń standardowych poniżej przyjętej średniej. Iloraz inteligencji będący ogólną miarą poziomu intelektualnego powinien znajdować się w przypadku niepełnosprawności intelektualnej istotnie poniżej przeciętnej, natomiast poziom rozwoju poszczególnych zdolności intelektualnych jest zazwyczaj bardzo zróżnicowany.

Drugie kryterium diagnostyczne łączy się ze stwierdzeniem zaburzeń w zachowaniu przystosowawczym, czyli istotnymi ograniczeniami w samoobsłudze i umiejętnościach społecznych. Zachowanie przystosowawcze określa się zazwyczaj jako zachowanie odpowiedzialne, samodzielne i efektywne stosowanie do wieku życia osoby oraz kontekstu środowiskowego, w którym żyje. Do określenia poziomu rozwoju zachowania przystosowawczego służą odpowiednie skale pomiaru.

Trzecie kryterium diagnostyczne związane jest z wiekiem życia osoby. Mianowicie, niepełnosprawność intelektualną należy rozpoznać w okresie rozwojowym, czyli do 18 roku życia.

W klasyfikacji ICD-10, która posługuje się terminem upośledzenie umysłowe, stan ten to kategoria zakodowana jako F 70 - F 79. Zawarta jest w niej następująca definicja tego stanu. „Upośledzenie umysłowe jest stanem zahamowania lub niepełnego rozwoju umysłu, które charakteryzuje się zwłaszcza uszkodzeniem umiejętności ujawniających się w okresie rozwoju i składających się na ogólny poziom inteligencji - to jest: zdolności poznawczych, mowy, ruchowych i społecznych. Upośledzenie może wystąpić wraz z innymi zaburzeniami psychicznymi i fizycznymi lub bez nich” (ICD-10, 1997, s. 189).

Dzięki zastosowanym różnym metodom terapii i udzielanemu wsparciu społecznemu poziom poznawczych zdolności i umiejętności adaptacyjnych może się w pewnych granicach zmieniać. Niepełnosprawność intelektualna jest obecnie bardziej rozpatrywana jako stan funkcjonowania a nie jako stała cecha osoby.

W klasyfikacji DSM-IV-TR upośledzenie umysłowe kodowane jest na osi II zgodnie z poziomem ograniczenia intelektualnego od 317 do 319. W klasyfikacji tej wskazano na to, iż aby rozpoznać ten stan, należy stwierdzić u osoby funkcjonowanie intelektualne istotnie niższe od przeciętnego. Ponadto, należy jednocześnie stwierdzić występowanie deficytów i upośledzenie zdolności przystosowawczych. Upośledzenie zdolności przystosowywania się powinno występować w co najmniej dwóch obszarach: „komunikacja, zaradność osobista, prowadzenie domu, umiejętności społeczne i interpersonalne, korzystanie z zasobów środowiskowych, samostanowienie, umiejętność uczenia się, pracowania, wypoczywania, dbania o zdrowie i bezpieczeństwo” (DSM-IV-TR, wyd. polskie, 2008, s. 40). Upośledzenie umysłowe należy rozpoznać w okresie rozwojowym, przed 18 rokiem życia.

Amerykańskie Towarzystwo ds Upośledzenia Umysłowego określiło stan niepełnosprawności intelektualnej, jako charakteryzujący się „[…] istotnymi ograniczeniami w funkcjonowaniu intelektualnym oraz w zachowaniu przystosowawczym, które wyraża się w poznawczych, społecznych i praktycznych umiejętnościach. Powstaje on do 18 roku życia” (Luckasson, i in., 2002, s. 1).

Umiejętności przystosowawcze, które są wyuczone przez osobę, aby sprostać wymogom otoczenia i móc sprawnie funkcjonować w codziennym życiu są określone następująco. Umiejętności poznawcze łączą się z receptywnym i ekspresywnym językiem, czytaniem i pisaniem, znajomość pieniędzy oraz samokontrolą zachowania. Umiejętności społeczne związane są z efektywnym funkcjonowaniem w otaczającym środowisku i należą do nich: odpowiedzialność, komunikacja interpersonalna, poczucie godności własnej osoby, przestrzeganie norm społecznych, wypełnianie obowiązków związanych z rolami społecznymi, umiejętność dostrzegania niebezpieczeństwa, unikania wiktymizacji. Umiejętności praktyczne można podzielić na samoobsługowe, instrumentalne aktywności dnia codziennego, takie jak np. przygotowanie posiłków, sprzątanie, używanie telefonu, podróżowanie, prowadzenie gospodarstwa domowego, ponadto do umiejętności praktycznych zalicza się umiejętności związane z wykonywaniem zawodu oraz utrzymywaniem bezpieczeństwa w środowisku.

Niepełnosprawność intelektualna to wielowymiarowy stan ludzkiej egzystencji, który rozpatruje się w relacji do wymogów środowiska, a nie tylko jako absolutną cechę wyrażaną wyłącznie przez osobę.

Opracowany przez Amerykańskie Towarzystwo ds Upośledzenia Umysłowego model funkcjonalny niepełnosprawności intelektualnej zawiera pięć elementów, które wyznaczają funkcjonowanie jednostki. Są to: 1) zdolności intelektualne, 2) zachowanie przystosowawcze, 3) uczestnictwo, interakcje i role społeczne, 4) stan zdrowia fizycznego i psychicznego i 5) kontekst (środowisko społeczne, kultura). Ponadto funkcjonowanie osoby jest zależne od udzielanego jej wsparcia społecznego wyznaczonego jej możliwościami i mające na celu poprawę jej rozwoju i jakości życia.

Niepełnosprawność intelektualna nie jest jednolitym stanem. Wyróżnia się, na podstawie uzyskanych ilorazów inteligencji cztery jego stopnie: lekki, umiarkowany, znaczny i głęboki. Pierwszy z nich określany jest jako lżejszy, zaś trzy pozostałe jako głębsze.

Epidemiologia

Niepełnosprawność intelektualną stwierdza się u 1 - 3% osób w populacji generalnej. Choć dane epidemiologiczne wahają się od 0,33% do 4,55%. Dzieci i młodzieży z tym stanem funkcjonowania jest zazwyczaj więcej, niż osób dorosłych. Zjawisko to spowodowane jest dwoma głównymi przyczynami. Pierwsza to stosunkowo duża umieralność w młodym wieku osób z niepełnosprawnością intelektualną, szczególnie głębszego stopnia. Zaś druga dotyczy opanowania wielu umiejętności przystosowawczych i znaczną poprawę w funkcjonowaniu osób dorosłych, głównie z rozpoznaniem lekkiego stopnia niepełnosprawności intelektualnej. Gdy poziom zachowania przystosowawczego jest u tych osób w normie, wtedy nie mogą być one diagnozowane jako niepełnosprawne intelektualnie.

W całej populacji osób z niepełnosprawnością intelektualną 85% stanowią osoby z lekkim stopniem, zaś 15% - z głębszymi stopniami.

Chłopców z niepełnosprawnością intelektualną, szczególnie lekkiego stopnia jest nieco więcej niż dziewczynek. Wyliczone ilorazy szans oscylują około wartości 1,5.

Etiologia

Etiologia niepełnosprawności intelektualnej ma naturę wieloczynnikową. Czynniki, które zostały wyróżnione przez Amerykańskie Towarzystwo ds Upośledzenia Umysłowego a należące do czterech kategorii: biomedyczne, społeczne, behawioralne i edukacyjne wchodzą w interakcje ze sobą w rożnym okresie życia osoby, jej rodziców i otoczenia. Czynniki te zazwyczaj dzieli się na dwie grupy: biomedyczne oraz środowiskowe (lub mendo- i egzogenne). Znajomość tych czynników ryzyka, szczególnie mających charakter odwracalny, ważna jest dla zapobiegania tego stanu.

Czynniki ryzyka istotne dla powstania niepełnosprawności intelektualnej działające w okresie prenatalnym są następujące. Wśród biomedycznych wyróżnia się: aberracje chromosomowe (np. zespół Downa, łamliwego chromosomu X, zespół Prader - Williego, zespół Angelmana, zespół Williamsa), choroby dziedziczone monogenowo dominująco (fakomatozy, jak np. choroba Recklinghausena, choroba Bournevill'a, zespół Sturge - Webera)) lub recesywnie (bloki metaboliczne, jak np. fenyloketonuria, mukopolisacharydozy, zespół Lesha - Nyhana), wadliwy rozwój mózgu, także choroby przebyte przez matkę w czasie ciąży i wiek rodziców. Społeczne czynniki to życie w ubóstwie i z tym związane niedożywienie matki oraz niedostateczna opieka medyczna w czasie ciąży, doświadczenie przemocy przez matkę. Behawioralne czynniki mające istotne znaczenie dla powstania niepełnosprawności intelektualnej dotyczą przyjmowania środków psychoaktywnych przez matkę. Do edukacyjnych czynników zalicza się brak wsparcia społecznego dla niepełnosprawnych intelektualnie rodziców oraz ich niedojrzałość.

W okresie okołoporodowym istotne czynniki ryzyka dla niepełnosprawności intelektualnej są następujące. Do grupy biomedycznych zalicza się głównie: wcześniactwo, uszkodzenia okołoporodowe ośrodkowego układu nerwowego. Nieodpowiednia opieka specjalistyczna podczas porodu to czynnik natury społecznej. Brak odpowiedniej opieki lub porzucenie dziecka przez rodziców i niezapełnienie mu odpowiedniej w powstałej sytuacji opieki zastępczej to czynniki zaliczane odpowiednio do behawioralnych i edukacyjnych.

Do czynników biomedycznych działających w okresie postnatalnym zalicza się te, które mogą wpłynąć szkodliwie na prawidłowy rozwój układu nerwowego, lub powodować jego uszkodzenie. Są to następujące: traumatyczne uszkodzenia mózgu, niedożywienie, padaczka, zaburzenia degeneracyjne, zapalenia mózgu i opon mózgowych. Wśród czynników społecznych wyróżnia się: brak stymulacji, ubóstwo rodziny, zaniedbywanie potrzeb dziecka lub jego umieszczenie w instytucjach opiekuńczych. Istnieje zwiększone ryzyko powstania niepełnosprawności intelektualnej, gdy działają takie behawioralne czynniki ryzyka jak: przemoc domowa, brak bezpieczeństwa w domu, społeczna izolacja rodziny. Wśród czynników mających charakter edukacyjny zalicza się: nieprawidłowa lub opóźniona diagnoza, nieprawidłowe postawy wychowawcze, nieadekwatny system wsparcia udzielanego dziecku i całej rodzinie.

Nie w każdym przypadku można ustalić przyczyny niepełnosprawności intelektualnej. Dokładniej można ustalić etiologię tego stanu u osób z głębszymi stopniami tego stanu funkcjonowania. Bowiem przeważnie udaje się ustalić ją w 43-75% przypadków. Natomiast w grupie osób z lekką niepełnosprawnością intelektualną nie można jej dokładnie określić w ok. 70-80% przypadków.

W przypadku głębszych stopni niepełnosprawności intelektualnej etiologia wiąże się istotnie częściej z czynnikami biomedycznymi, natomiast w przypadku lekkiego stopnia bardziej - z czynnikami środowiskowymi, czyli zaniedbaniem społeczno - kulturowym (lekki stopień niepełnosprawności intelektualnej jest określany często jako rodzinno - kulturowy).

Obraz kliniczny

Aby rozpoznać u osoby niepełnosprawność intelektualną należy stwierdzić trzy wymienione wyżej kryteria diagnostyczne. Poza tymi głównymi ogólnymi cechami poszczególne osoby z niepełnosprawnością intelektualną różnią się między sobą. To zróżnicowanie wiązać się może ze stopniem niepełnosprawności intelektualnej, na którym funkcjonuje osoby, z odmienną etiologią tego stanu, a także z cechami indywidualnego funkcjonowania, które rozwijają się pod wpływem wzrastania w określonym środowisku wychowawczym.

Charakterystyka osób z niepełnosprawnością intelektualną funkcjonujących na różnych stopniach przedstawia się następująco. Ilorazy inteligencji (uzyskiwane w skalach inteligencji Dawida Wechslera, w których średnia wynosi 100 a odchylenie standardowe 15) osób z lekkim stopniem niepełnosprawności intelektualnej znajdują się w granicach 55 - 69 (uwzględnia się też błąd pomiaru wynoszący 5 punktów). Ich poziom funkcjonowania intelektualnego nie przekracza poziomu dziecka 12-letniego, zaś zachowanie przystosowawcze 17-latka. Procesy poznawczo - orientacyjne przebiegają wolniej, oraz mniej dokładnie. W badaniu skalą inteligencji najczęściej lepiej wypadają w testach wykonawczych niż werbalnych. Ich myślenie ma charakter konkretno-obrazowy. Nie rozwija się myślenie hipotetyczno - dedukcyjne. Osoby te ściśle łączą swoje działanie z aktualną sytuacją, oraz z wcześniej wytworzonym sposobem reagowania, przez to ich zachowanie jest sztywne, oraz zbyt skoncentrowane na szczegółach sytuacji. Rozwój myślenia konkretnego łączy się z rozwojem podstawowych operacji poznawczych, takich, jak: odwracanie, szeregowanie, klasyfikowanie, z rozwojem decentracji spostrzeżeń, rozumienia przekształceń oraz zdolności przyjęcia perspektywy innych osób i opanowaniem zasady zachowania stałości. Myślenie konkretne jest przystosowawcze w sytuacjach praktycznych, wymagających rozwiązywania praktycznych problemów. Pojęcia rozumieją najczęściej na poziomie konkretno - obrazowym, tzn. wyodrębniają poszczególne cechy charakteryzujące dany przedmiot, często osoby podają obok cech istotnych danego pojęcia także cechy nieistotne lub podają przykłady konkretnych zachowań i konkretnych sytuacji, które to pojęcie ilustrują. Nie potrafią zaś często podać cechy nadrzędnej danego przedmiotu. Osoby z lekką niepełnosprawnością intelektualną potrafią jednak nauczyć się czytać, pisać, dokonywać podstawowych operacji matematycznych. Potrafią opanować materiał 5-6 klasy szkoły podstawowej. Ich rozwój poznawczy w bardzo dużym stopniu zależy od wsparcia społecznego. Spostrzeganie przebiega wolniej, jest mało precyzyjne, występują trudności w wyodrębnianiu drobnych szczegółów; spostrzegane są głównie cechy konkretne i występuje trudność w odróżnianiu cech ważnych od nieważnych. Osoby mogą mieć trudność w prawidłowym spostrzeganiu kształtów figur geometrycznych, liter (tj. mylą podobne do siebie litery). Gdy opisują obrazek, to podają mniej szczegółów przedmiotów, mylą stosunki przestrzenne, wymieniają zazwyczaj osoby lub przedmioty a nie mówią, co się dzieje na obrazku, nie dostrzegają czynności lub rozgrywającej się akcji. Łatwiej spostrzegać to, co się rusza, jest jaskrawe i wyraźne. Uwaga osób z lekkim stopniem niepełnosprawności intelektualnej ma charakter dowolny. Choć czas jej utrzymania może być skrócony. Łatwiej koncentrują się na konkretnych przedmiotach niż na symbolach. Szczególnie na niskim poziomie funkcjonuje pamięć logiczna, zaś lepiej pamięć mechaniczna. Gorsza jest pamięć explicite (jawna) niż implicite (utajona). Język receptywny i ekspresyjny jest u osób tych wykształcony, choć istotnie słabiej niż u osób o prawidłowym rozwoju intelektualnym.
Posługiwanie się mową przynosi im jednak wiele problemów natury społecznej. Ubogie słownictwo, trudności w uzewnętrznianiu myśli powodują niezrozumienie przez otoczenie sensu wypowiedzi. Osoby posługują się głównie rzeczownikami oraz czasownikami, rzadziej - przymiotnikami. Wypowiedzi mogą być zdawkowe i płytkie. Częściej występują u nich zaburzenia w małej motoryce, niż w dużej. Osoby dorosłe mogą samodzielnie funkcjonować, ewentualnie ze sporadyczną pomocą. W okresie dzieciństwa i adolescencji uczęszczają do szkół specjalnych, a jako dorośli zdobywają wykształcenie zawodowe, potrafią zapracować na własne utrzymanie.

Ilorazy inteligencji osób z umiarkowanym stopniem niepełnosprawności intelektualnej są w granicach 40 - 54. Rozwój intelektualny jest u nich na poziomie dziecka letniego prawidłowym rozwoju mającego od 6 do 9 lat. Zaś rozwój społeczny 10- latka. U części osób występują wady narządów zmysłów, schorzenia układu nerwowego. Osoby te myślą na poziomie przedoperacyjnym. Mają skłonności do bardzo niedokładnego i bardzo wolnego spostrzegania przedmiotów. Nie rozróżniają szczegółów obiektów, jedynie najbardziej wyraźne ich cechy takie jak: kolor, kształt, wielkość. Uwaga ma charakter mimowolny, choć zarysowują się początki uwagi dowolnej. Pamięć osób jest nietrwała, nie zapamiętują wielu informacji. Działanie ma przede wszystkim charakter mechaniczny.
Zauważa się u nich opóźnienia w zakresie opanowania różnych umiejętności: np. sygnalizowania o potrzebie fizjologicznej, samodzielnego jedzenia, ubierania się i rozbierania, mycia się, itp. Choć potrafią one osiągnąć samodzielność w zakresie samoobsługi i wykonywania prostszych prac domowych. Osoby dorosłe potrafią opanować umiejętności potrzebne do pracy w zakładach pracy chronionej lub w warsztatach terapii zajęciowej. Osoby z umiarkowaną niepełnosprawnością intelektualną rozwijają, język receptywny i ekspresyjny, choć istotnie słabiej w porównaniu z osobami o prawidłowym rozwoju intelektualnym. Osoby te opanowują umiejętność porozumiewania się słownego podczas wczesnych lat szkolnych, choć mówią prostymi zdaniami, ich zasób słownictwa jest ubogi. Zdecydowana większość ujawnia zaburzenia mowy. Potrafią komunikować się z innymi, choć mają trudności inaczej opanowaniu zwyczajów i zasad społecznych, co znacznie utrudnia ich funkcjonowanie. W okresie dzieciństwa i adolescencji uczęszczają do klas życia, a następnie - do klas przysposabiających do pracy. Potem mogą pracować w warsztatach terapii zajęciowej. W dorosłym życiu potrzebują wsparcia społecznego.

Ilorazy inteligencji osób niepełnosprawnych intelektualnie w stopniu znacznym wahają się od 25 do 39 (ilorazy inteligencji poniżej 40 są obliczane przy zastosowaniu innych skal niż skale Wechslera, które nie obejmują tak niskich wyników). Ich rozwój umysłowy nie przekracza poziomu rozwoju dziecka 6-letniego o prawidłowym rozwoju, zaś rozwój społeczny - jest w granicach dziecka 7-8-letniego. Często w populacji tej występują wady i schorzenia narządów zmysłów, narządu ruchu, układu nerwowego, oraz narządów wewnętrznych. Ich poziom myślenia jest na poziomie przedoperacyjnym. Występują u nich znaczne problemy z pamięcią, spostrzeganiem i koncentracją uwagi. Procesy te są spowolnione, wybiórcze i niedokładne. Uwaga skupia się na silnych bodźcach. Język receptywny i ekspresyjny jest bardzo słabo rozwinięty. Posługują się podstawowymi wyrazami, zdania zazwyczaj są proste, dwu lub trzy wyrazowe. Choć też mowa może w ogóle się nie rozwinąć. Ich komunikacja ma słabą jakość. Występują u nich bardzo często zaburzenia mowy. Rozumieją tylko proste polecenia i wypowiedzi. Potrafią zrozumieć proste zdarzenia i sytuacje społeczne. Opanowują umiejętności samoobsługi w zakresie potrzeb fizjologicznych, poruszaniu się w najbliższej, znanej okolicy. W dzieciństwie i adolescencji uczą się w klasach życia, potem - w klasach przysposabiających do pracy. Niektóre osoby potrafią wykonywać proste prace w warsztatach terapii zajęciowej. Osoby te wymagają znacznego wsparcia w codziennym funkcjonowaniu.

U osób z głęboką niepełnosprawnością intelektualną ilorazy inteligencji są poniżej 24 punktów. Rozwój umysłowy sięga do poziomu dziecka 3-letniego o prawidłowym rozwoju, zaś rozwój społeczny do poziomu 4-latka. Większość osób ma poważne schorzenia neurologiczne, także narządów wewnętrznych. Bardzo często upośledzenie umysłowe jest sprzężone z chorobą genetyczną. Stwierdza się bardzo duże zróżnicowanie w tej grupie osób. Najgłębiej upośledzeni nie są w stanie poruszać się, ich odruchy mają charakter bezwarunkowy. Łagodniej upośledzeni mogą poruszać się, wykonywać ruchy celowe, wypowiadać proste słowa. Nauczyć się prostych czynności samoobsługowych. Ich myślenie będzie osiągać ostatni etap myślenia sensoryczno - ruchowego. U osób tych upośledzenie dotyczy wielu procesów poznawczych, emocjonalno-motywacyjnych i wykonawczych. Uwaga jest bardzo nietrwała. Osoba jest w stanie skupić się na kilka sekund i tylko na jednym, ewentualnie kilku obiektach. Są one w stanie postrzegać proste sytuacje, nie potrafią powiązać spostrzeganych elementów całość. Język receptywny jak i ekspresyjny jest zazwyczaj w niewielkim stopniu rozwinięty. Osoby zazwyczaj nie mówią, lub w niektórych przypadkach mogą wypowiadać kilka wyrazów i proste 2-3-wyrazowe zdania. Najczęściej
etap komunikacji czynnej hamuje się na poziomie melodii. Nie rozumieją wielu słów, jedynie proste często słyszane wyrazy i krótkie wypowiedzi i polecenia.
Swoje zadowolenie lub niezadowolenie przekazują zazwyczaj w sposób niewerbalny. Wykazują bardzo dużą labilność emocjonalną. Nie potrafią regulować swego zachowania oraz żyć samodzielnie. Wymagają stałej opieki.

Zróżnicowany obraz niepełnosprawności łączy się nie tylko z różnymi stopniami, na których funkcjonują dotknięte tym stanem osoby, ale również z odmienną jego etiologią.
Odmienna charakterystyka funkcjonowania osób z niepełnosprawnością intelektualną szczególnie dotyczy osób z różnymi zaburzeniami genetycznymi. Poszczególne zaburzenia mają swoje charakterystyczne cechy: zespołowi genetycznemu odpowiada nie tylko określony zespół cech fizycznych, ale także zespól cech funkcjonowania poznawczego, lingwistycznego, społecznego, emocjonalnego, czy też cechy osobowości a także charakterystycznych zaburzeń psychicznych. We współczesnych opracowaniach coraz częściej pojawia się termin „behawioralny fenotyp”. Jest on rozumiany najczęściej jako „[…] zwiększone prawdopodobieństwo, że osoby z danym zespołem będą wykazywać pewne zachowania lub sekwencje rozwojowe częściej niż osoby bez tego zespołu” (Dykens, 1995). Behawioralny fenotyp wybranych zespołów związanych z niepełnosprawnością intelektualną można przedstawić następująco. Osoby z zespołem Downa wykazują istotnie lepszy poziom zachowania przystosowawczego niż rozwoju intelektualnego, ponadto lepiej wykonują zadania wzrokowo - przestrzenne niż werbalne i słuchowe. Mowa receptywna jest u nich lepiej rozwinięta niż mowa ekspresyjna. Mają one charakterystyczne cechy osobowości: serdeczność, życzliwość, otwartość, towarzyskość. W okresie dorosłości charakterystyczna jest depresja, oraz demencja typu Alzheimera. Osoby z zespołem łamliwego chromosomu X lepiej wykonują zadania werbalne niż wzrokowo - przestrzenne. Pojawiają się u nich stosunkowo często zachowania impulsywne, hiperaktyność, zaburzenia uwagi oraz cechy autystyczne, zaburzenia lękowe. Stosunkowo dobrze rozwinięte są umiejętności dnia codziennego oraz czynności samoobsługowe. W zespole Prader - Williego stosunkowo dobrze rozwinięte są zdolności wzrokowe i przestrzenne. U osób z tym zespołem występuje duży apetyt i nadmierne objadanie się, ciągłe poszukiwanie jedzenia, otyłość, ponadto często stwierdza się takie zachowania jak brak aktywności, powtórzenia językowe, zaburzenia obsesyjno - kompulsyjne, zaburzenia kontroli impulsów, u osób dorosłych - psychozy. Osoby z zespołem Angelmana mają najczęściej miłą, łagodną osobowość, występują u nich wybuchy śmiechu nieodpowiednie do sytuacji oraz zaburzenia snu charakterystyczne hiperaktywność. W zespole Smitha-Magenisa charakterystyczne jest opóźnienie w rozwoju mowy, zaburzenia snu, zaburzenia w kontroli impulsów, oraz zachowania stereotypowe i samouszkadzające.

Wymieniając jeszcze cechy związane z funkcjonowaniem osób z niepełnosprawnością intelektualną należy wspomnieć o następujących. Są to osoby mało dojrzałe emocjonalnie, z małą zdolnością do samokontroli i przystosowania się do różnych warunków środowiskowych. Są często naiwne i łatwo ulegają wpływom otoczenia. Ich samokrytycyzm i zdolność wglądu w siebie może być obniżona. Najczęściej mają nieadekwatną samoocenę. Mogą charakteryzować się wrażliwością i prostodusznością. Pojawia się u nich często poczucie bezradności, apatii i skłonności depresyjne. Charakterystyczne są również zachowania impulsywne, oraz agresja najczęściej o charakterze reaktywnym.

Bardzo poważnym problemem są w tej populacji zaburzenia behawioralne oraz zaburzenia emocjonalne. Wyniki wielu badań epidemiologicznych wskazują na to, iż u osób z niepełnosprawnością intelektualną występuje więcej zaburzeń zdrowia psychicznego niż w ogólnej populacji. Gdy chodzi o wskaźniki ilościowe to można wskazać, iż zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania jest ok. 2-3 razy więcej w populacji osób z niepełnosprawnością intelektualną w porównaniu z ogólną populacją. AAMR podało, iż w populacji osób z niepełnosprawnością intelektualną występują one u ok. 9 - 74% spośród nich, zaś w populacji osób o prawidłowym rozwoju - u ok. 7 - 26%. Spośród specyficznych zaburzeń najczęściej spotyka się w omawianej populacji: zaburzenia lękowe (u ok. 10-35% osób), w tym zaburzenia po stresie traumatycznym (22%), zaburzenia depresyjne (6 - 30%), nadużywanie substancji psychoaktywnych / uzależnienia (2 - 20%), psychozy (2 - 5%), zaburzenia osobowości (ok. 3%).

Charakteryzując osoby z niepełnosprawnością intelektualną wymienia się też następujące cechy: impulsywne zachowania, trudności w samokontroli, nieadekwatna samoocena czy też niska samoocena, mały wgląd w siebie, i mała odpowiedzialność /lub jej brak, lęk przed utratą opiekuna, małe oczekiwanie sukcesu (Komender, 2002).

Te wymienione cechy tradycyjnie pojmowane są jako nieprzystosowawcze, sprawiające wiele cierpienia osobie oraz jej otoczeniu. Bardzo ciekawe wydaje się więc spojrzenie Jeana Vanier (za: Krupska, 1988, s. 19), który twierdzi, iż mimo, że osoba niepełnosprawna intelektualnie ma wiele deficytów, to ona i jej życie ma niezaprzeczalną wartość, jest ona „w najważniejszym sensie pełną osobą”. W jej zaś brakach można też dostrzec pozytywne strony. Na przykład osoby te charakteryzują się dużą wiernością i uczuciowością. Spowolniony przebieg procesów psychicznych i rytm życia osób niepełnosprawnych intelektualnie sprawia, iż obcując z nimi uważniej i głębiej można spoglądać na otaczającą rzeczywistość a poszczególnym sprawom nadając odpowiednią rangę. Brak samokontroli czy też impulsywność, to w oczach Vaniera brak obłudy, szczerość, spontaniczność, bezbronność, autentyczność.

W podobny sposób analizował konsekwencje słabiej rozwiniętej u osób z niepełnosprawnością intelektualną sfery poznawczej Kępiński (1977, s. 178). Na przykład pisał, iż osoby te mają bardziej prosty stosunek do życia. Są one mniej wyrafinowane a bardziej życzliwe, szczere, wrażliwe. Autor wspomina, iż „...już dawno zauważono, że ludzie niedorozwinięci mają coś z ideału chrześcijańskiej dobroci”. Cechy te współwystępują często u tych osób z zupełnie przeciwnymi, np. z reakcjami asocjacyjnymi, impulsywnymi, napadami wściekłości, agresją. Bywa tak, ponieważ u tych osób występuje bardzo słaba kontrola zachowań popędowych, występuje brak czynników hamulcowych. Ale te negatywne zachowania stanowią zwykle odpowiedź na nieprzychylne lub wrogie postawy otoczenia. Trudności w zrozumieniu otaczającej rzeczywistości, a głównie świata społecznego, bezradność, małe umiejętności społeczne mogą powodować występowanie innych nieprawidłowych stanów emocjonalnych lub zachowań, jak np. lęk i agresja.

Kościelska (2000, s. 643) pisząc o procesach kompensacji zaburzeń funkcjonowania uważa, iż „deficyt spowodowany organicznym uszkodzeniem mózgu, przejawiający się w trudnościach rozumienia symboli i niemożności opanowania reguł formalnego myślenia, może otwierać drogę rozwojowi innych form poznania: intuicyjnego, emocjonalnego, niedyskursywnego”. Osoby te mogą rozwijać różne formy aktywności życiowej, twórczości artystycznej i życia religijnego. Usprawnianie różnych innych form poznania a także pomoc w rozwijaniu różnych form aktywności życiowej, tj w podjęciu pracy, założeniu rodziny w przypadku osób z lekką niepełnosprawnością intelektualną czy też zawarciu i utrzymywaniu przyjaźni w przypadku osób z głębszą niepełnosprawnością intelektualną, uprawianiu sportu, rozwijaniu zainteresowań i działalności twórczej i życia religijnego jest ważne dla podniesienia jakości życia osób z niepełnosprawnością intelektualną.

Rozpoznawanie

Rozpoznanie niepełnosprawności intelektualnej ma charakter wielodyscyplinarny. Biorą w nim udział specjaliści różnych dziedzin, tzn. pedagodzy, psycholodzy, pracownicy socjalni, lekarze, a także rodzice dziecka. Diagnoza głębszych stopni niepełnosprawności intelektualnej zazwyczaj przebiega zaraz po urodzeniu lub we wczesnych latach życia dziecka. Natomiast niepełnosprawność intelektualna jest rozpoznawana zazwyczaj później, wtedy, gdy dziecka rozpoczyna naukę szkolną.

Rodzice dziecka podają ważne fakty dotyczące rozwoju dziecka, przebytych przez niego chorób, przebiegu ciąży i porodu, sytuacji rodzinnej. Na podstawie diagnozy pedagogicznej można ustalić zasób wiadomości dziecka oraz jego umiejętności szkolnych. Rozmowa i obserwacja dziecka pozwalają na wstępną ocenę jego zdolności intelektualnych, rozwoju mowy, cech osobowości, także rozumienie przez niego konwenansów społecznych. Dokładny pomiar poziomu funkcjonowania intelektualnego oraz zachowania przystosowawczego jest dokonywany przez psychologa, który stosuje narzędzia badawcze spełniające wymogi psychometryczne. Badania medyczne mają naturę ogólną, bowiem mają na celu określenie ogólnego stanu zdrowia bądź są to badania specjalistyczne, najczęściej neurologiczne, endokrynologiczne. Przeprowadzone mogą być też badania genetyczne.

W podręczniku AAMR z 2002 roku zawarte są następujące wskazówki dotyczące diagnozy niepełnosprawności intelektualnej. Odnoszą się one głównie do diagnozy psychologiczno - pedagogicznej. Zgodnie z podanymi zaleceniami diagnoza poziomu funkcjonowania intelektualnego oraz zaburzeń w zakresie zachowania przystosowawczego powinna być dokonywana po uwzględnieniu cech środowiska społecznego i kultury, w której żyje osoba. Przy doborze narzędzi pomiaru należy uwzględnić różnice indywidualne w zakresie komunikowania się, funkcjonowania narządów zmysłów, sprawności motorycznej, oraz zachowania. Zawsze należy podawać najlepiej i najsłabiej rozwinięte zdolności poznawcze i umiejętności przystosowawcze, czyli określać tzw. `słabe' oraz `mocne' strony funkcjonowania. Stosownie do profilu zdolności intelektualnych i umiejętności przystosowawczych, a także po uwzględnieniu innych potrzeb osoby badanej, powinno się opracować odpowiednie metody wsparcia. Przyjmuje się, iż wprowadzone metody wsparcia powinny przynosić poprawiać funkcjonowanie osoby. Gdy taka poprawa nie występuje, to należy wprowadzać inne, które wydają się być bardziej skuteczne.

Leczenie i terapia

Niepełnosprawność intelektualna jest rozumiana jako stan funkcjonowania, który może w pewnych granicach ulegać zmianom. Można poziom funkcjonowania przy zastosowaniu odpowiednich metod usprawnić. Usprawnianie funkcjonowania osób z niepełnosprawnością intelektualną ma charakter wielodyscyplinarny oraz dostosowany do indywidualnych potrzeb osoby. Gdy niepełnosprawność intelektualna jest wynikiem lub towarzyszy schorzeniom neurologicznym, to wówczas potrzebna jest opieka neurologa i leczenie farmakologiczne. Pod opieką poradni genetycznych znajdują się osoby z różnymi schorzeniami genetycznymi. Specjalna dieta musi być przestrzegana w przypadku osób z zaburzeniami metabolicznymi, aby nie następowało pogorszenie w funkcjonowaniu układu nerwowego. W wielu przypadkach odpowiednia dieta zastosowana od najwcześniejszych dni życia może zapobiec powstaniu niepełnosprawności intelektualnej. U osób z deformacjami fizycznymi przeprowadzane są zabiegi chirurgiczne, które mają na celu usuwanie lub minimalizowanie istniejących wad. U osób z niepełnosprawnością intelektualną, szczególnie głębszego stopnia charakterystyczna jest mniejsza odporność organizmu i częstsze schorzenia narządów wewnętrznych. Stąd są one pod stałą opieką lekarzy odpowiednich specjalności.

Ważnym elementem wspierania rozwoju osób z niepełnosprawnością intelektualną oraz ich rodziców są terapie psychologiczne oraz pedagogiczne i logopedyczne. Terapie te mają na celu usprawnienie wielu sfer funkcjonowania: poznawczego, społecznego, motorycznego, emocjonalno - motywacyjnego oraz mowy i komunikacji.

Piśmiennictwo:

1) Boyle, C.A., Yeargin-Allsopp, M., Naarden Braun, K.V. (2005). Prevalence and genetic epidemiology of developmental disabilities. [W:] (red) M.G. Butler, F.J. Meaney, Genetics of developmental disabilities (s. 693 - 741). New York, Taylor&Francis Group.

2) Dykens, E. (1995). Measuring behavioral phenotypes: provocations from the `new genetics'. American Journal on Mental Retardation, 99, s. 5-22-532. 3) Harris, J.C. (2006). Intellectual disability. Uderstanding its development, causes, classification, evaluation, and treatment. Oxford, University Press. 4) Kostrzewski, J.(1981). Charakterystyka osób upośledzonych umysłowo. [W:] (red.) K. Kirejczyk, Upośledzenie umysłowe - pedagogika. Warszawa, PWN. 5) Kostrzewski, J. (2006). Niepełnosprawność umysłowa: poglądy, metody diagnozy i wsparcia. [W:] (red.) A. Czapiga, Psychologiczne wspomaganie rozwoju psychicznego dziecka (s. 13 - 35). Wrocław, Wyd. WTN. 6) Luckasson, R. (red.) (2002). Mental retardation. Definition, classification, and systems of supports, 10-th edition. Washington, D.C. American Association on Mental Retardation.

7) Specyficzne trudności w uczeniu się - ogólna charakterystyka oraz omówienie rodzajów: a) dysleksja, b) dysgrafia, c) dysortografia i d) dyskalkulia

- 4 rodzaje czynników wpływających na sukcesy szkolne dzieci

Specyficzne trudności w uczeniu /In. : specyficzne zaburzenia w rozwoju umiejętności szkolnych; specyficzne trudności w opanowywaniu umiejętności szkolnych/

Wg DSM-IV-TR : Zaburzenia uczenia się (wcześniej Zaburzenia umiejętności szkolnych)

F.81.0 - specyficzne zaburzenia czytania

F.81.1 - specyficzne zaburzenia opanowania poprawnej pisowni

F.81.2. - specyficzne zaburzenia umiejętności matematycznych (ICD-10)

Stwierdzamy je wtedy, gdy dziecko ma trudności w opanowaniu podstawowych umiejętności szkolnych, tj. czytania i pisania poprawnego pod względem ortograficznym i graficznym, pomimo poziomu inteligencji mieszczącego się w granicach normy (czyli w granicach dwóch odchyleń standardowych od przyjętej średniej) oraz prawidłowej motywacji do nauki szkolnej i pomimo zastosowania poprawnych metod nauczania.

F.81.0 - Specyficzne zaburzenia czytania

Inaczej - dysleksja lub dysleksja rozwojowa (etymologia słowa: gr dys. -lichy, marny, lego - czytam)

Występuje ona u ok. 10-15% (Jaklewicz, 2005) lub u ok. 13% (Jaklewicz, 1980) lub u ok. 4% (Kostrzewski, 1995) dzieci w wieku szkolnym. Częściej występuje u chłopców niż u dziewcząt (stosunek ok. 4:1).

Według Światowej Federacji Neurologów (1968, za: Jaklewicz, 2005, s. 187) dysleksja, czyli specyficzna trudność w nabywaniu umiejętności czytania „występuje u dzieci prawidłowo rozwiniętych intelektualnie, które mają zapewnione właściwe warunki społeczno - kulturowe, a nauczanie jest zgodne z przyjętymi zasadami i metodami. Dysleksja uwarunkowana jest zaburzeniami podstawowych zdolności poznawczych, które są głównie pochodzenia konstytucjalnego”.

Gdy rozpatruje się określenie dysleksji podane w ICD-10, to do jej głównych objawów należą zaburzenia w dokładności i rozumieniu czytanego tekstu. Nie są one związane z niepełnosprawności intelektualnej, zaburzeń wzroku, niewłaściwych metod nauczania. Gdy Iloraz Inteligencji jest poniżej 70 punktów, to wyklucza się wtedy dysleksję. Specyficzne trudności w czytaniu często współistnieją z zaburzeniami poprawnej pisowni.

Wg. DSM-IV-TR, Zaburzenie czytania (315.00) rozpoznaje się na podstawie następujących kryteriów:

1. Osiągnięcia związane z umiejętnością czytania, oceniane z użyciem indywidualnie dobranych, standaryzowanych testów dokładności czytania lub czytania ze zrozumieniem, są istotnie niższe od spodziewanych dla wieku, poziomu inteligencji i właściwego dla wieku wykształcenia.

2. Zakłócenie z kryterium A znacząco wpływa na osiągnięcia szkolne lub czynności codziennego życia wymagające umiejętności czytania.

3. Jeśli występuje deficyt czuciowy, trudności z czytaniem są nadmierne w stosunku do zazwyczaj z nim związanych.

Dysleksję, czyli specyficzną trudność w opanowaniu umiejętności czytania można rozpoznać wtedy, gdy poziom umiejętności czytania (czyli tempo, dokładność i rozumienie czytanego tekstu) mierzona rzetelnym i trafnym narzędziem (takim jak np. „Test Cichego Czytania ze Zrozumieniem” Marii Grzywak - Kaczyńskiej) jest istotnie niższa, to znaczy niższa o dwa odchylenia standardowe od ustalonej średniej, a także w stosunku do ogólnego poziomu rozwoju intelektualnego (który powinien być w granicach normy) i do wieku życia osoby (tzn. dziecko z dysleksją czyta gorzej niż jego rówieśnicy żyjący w tych samych warunkach, czyta podobnie lub gorzej jak dzieci o 2 lata młodsze).

Przy diagnozie dysleksji należy wykluczyć: niepełnosprawność intelektualną, zaburzenia wzroku i słuchu, brak motywacji do nauki szkolnej, nieprawidłowe metody nauczania, także poważne uszkodzenia mózgu (często procesy nowotworowe). (Kostrzewski, 1995)

Wg Marty Bogdanowicz (2002) (autorki Skali Ryzyka Dysleksji) jako kryteria diagnostyczne dysleksji można przyjąć:

1. wolne tempo czytania,

2. zniekształcanie wyrazów przez opuszczenie pierwszych lub ostatnich jego głosek lub sylab,

3. opuszczanie wyrazów w tekście lub ich przestawianie,

4. częste trudności w rozumieniu czytanego tekstu,

5. trudności w wykonywaniu zadań wymagających czytania

Jako przyczyny podaje się:

- nieprawidłowy przebieg rozwoju tych funkcji poznawczych, które stanowią podstawowe, fizjologiczne podłoże procesu nabywania umiejętności pisania, czytania czy arytmetycznych. Do funkcji tych należy percepcja wzrokowa, percepcja słuchowa, koordynacja wzrokowo - ruchowa. Na percepcję wzrokową składa się: różnicowanie wzrokowe kształtów liter, cyfr, figur, analiza wzrokowa i synteza wzrokowa. Na percepcję słuchową składa się: słuchowe różnicowanie dźwięków, analiza słuchowa i synteza słuchowa. Ponadto do przyczyn niektórzy zaliczają: zaburzenia funkcji językowych, lateralizacji, orientacji w schemacie ciała i przestrzeni, pamięci wzrokowej, słuchowej i ruchowej.

Od połowy lat 50-tych XX istniała hipoteza w dużym stopniu potwierdzona mówiąca o tym, iż przyczyną dysleksji są mikrouszkodzenia mózgu, szczególnie w obszarach związanych z z mową.

Współcześnie też podkreśla się duże uwarunkowania genetyczne. Wskaźnik odziedziczalności obliczony wśród bliźniąt jednojajowych wynosi 60%. „Ostatnie doniesienia sugerują, że specyficzny deficyt w rozwoju funkcji poznawczych, związany z umiejętnością czytania, wiąże się z uszkodzeniem genu lub genów na krótkim ramieniu chromosomu 6. Obszar w 6p. 21.3 jest relatywnie specyficzny dla trudności w czytaniu” (Jaklewicz, 2005, s. 188).

Dziedziczenie dysleksji:

Locus: fenotyp:

gen 1 - dekodowanie fonologiczne i szybkie automatyczne nazywanie

gen 2 - procesy związane z czytaniem; kodowanie fonologiczne

gen 3 - trudności w czytaniu - ogólnie; kodowanie fonologiczne

gen 6 - świadomość fonologiczna; sprawności ortograficzne i przetwarzanie fonologiczne; procesy związane z czytaniem

gen 15 - czytanie pojedynczych słów; trudności w pisaniu; trudności w czytaniu - ogólnie

gen 18 - procesy związane z czytaniem

Koncepcje neuropsychologiczne dysleksji:

1. asymetria funkcjonalna a dysleksja

Według D.Bakkera przyczyną dysleksji są zakłócenia w zmiennym zaangażowaniu w proces czytania półkuli prawej i lewej. Wyróżnił on dwa typy dysleksji: percepcyjną (typu P) i językową (typu L).

W dysleksji typu P, percepcyjnej, prawa półkula zbyt długo utrzymuje kontrolę nad czytaniem i to sprawia, że poziom tej umiejętności jest niewystarczający. Dziecko czyta wówczas powoli, stosuje technikę głosowania i sylabizowania, popełnia błędy czasowe, robiąc długie przerwy, wielokrotnie powtarza odczytywany tekst.

W dysleksji typu L, językowej, lewa półkula zbyt szybko przejmuje kontrolę nad czytaniem, struktury lingwistyczne są jeszcze niedojrzałe. Dziecko czyta szybko, ale niedokładnie, popełnia wiele błędów, myli litery podobne graficzne i przestrzennie, zniekształca dekodowane wyrazy, co znacznie osłabia poziom rozumienia tekstu.

2. brak asymetrii dotyczący różnych okolic mózgu

*W okolicy tej znajduje się struktura zwana planum temporalne , która jest w normalnej populacji niesymetrycznie położona, zwykle większa po stronie lewej. W mózgach osób z dysleksją jest ona symetrycznie położona.

*Dzieci z dysleksją zaobserwowano, iż prawa tylna część płata skroniowego jest szersza niż lewa.

*U dzieci z dysleksją występowało powiększenie prawego obszaru ciemieniowo-potylicznego.

3. model dysfunkcji systemu wielokomórkowego

Badania nad uwarunkowaniami dysleksji dotyczyły też układu wzrokowego. Wyróżnia się w układzie wzrokowym dwa względnie niezależne systemy: wielokomórkowy (magnocellular system), zbudowany z dużych neuronów oraz drobnokomórkowy (parvocellular system), złożony z drobnych komórek nerwowych. Szlak wielokomórkowy jest odpowiedzialny za percepcję ruchu, głębi, lokalizacji przestrzennej, cechuje się dużą wrażliwością na nagłe zmiany bodźca oraz na kontrast jasności. Ponieważ umiejętności te są potrzebne do percepcji liter i ich różnicowania podczas czytania, powstała hipoteza, iż u dzieci z dysleksją zaburzony jest system wielokomórkowy (neurony są mniejsze i bardziej zdezorganizowane).

4. koncepcja móżdżkowa

U dzieci z dysleksją aktywność móżdżku jest mniejsza lub występują nieprawidłowości anatomiczne w tej strukturze. Występują one i wiążą się z zaburzeniem procesu automatyzacji wielu czynności.

F.81.1 - Specyficzne zaburzenia opanowania poprawnej pisowni

Należy je rozpoznawać, gdy poziom inteligencji jest prawidłowy (tzn. Iloraz Inteligencji poniżej 70 pkt wyklucza to rozpoznanie), nie ma też zaburzeń wzroku i słuchu, czy też poważnych zaburzeń neurologicznych, ponadto zastosowane są właściwe metody nauczania.

Wg DSM-IV-TR Zaburzenia pisania (315.2) należy rozpoznać na podstawie następujących kryteriów:

1. Umiejętność pisania, oceniana z użyciem indywidualnie dobranych standaryzowanych testów (lub czynnościowej oceny umiejętności pisania), jest istotnie niższa od spodziewanej dla wieku, poziomu inteligencji i właściwego dla wieku wykształcenia.

2. Zakłócenie z kryterium A znacząco wpływa na osiągnięcia szkolne lub czynności codziennego życia wymagające umiejętności komponowania tekstów pisanych (np. pisania gramatycznie poprawnych zdań i uporządkowanych akapitów).

3. Jeśli występuje deficyt czuciowy, trudności z pisaniem są nadmierne w stosunku do zazwyczaj z nim związanych.

Często trudnościom w opanowaniu poprawnej pisowni towarzyszy powolne tempo i trudności w opanowaniu techniki ręcznego pisania.

Charakterystyczne błędy, które popełnia dziecko to:

- nieprawidłowe różnicowanie liter zbliżonych strukturą graficzną lub dźwiękową,

- zamiana liter o podobnym kształcie o odmiennym kierunku,

- dodawanie liter lub sylab na początku, na końcu lub w środku wyrazu,

- zamiana wyrazu na inny sensowny lub bezsensowny,

- agramatyzmy,

- błędy ortograficzne zazwyczaj zachowują fonetyczną poprawność. (za Jaklewicz, 2005, s. 190).

Jako bardziej specyficzne pojęcie w tej grupie można wyodrębnić dysortografię. Według określenia Kostrzewskiego (1995) dysortografię rozpoznajemy wtedy, gdy poziom rozwoju umiejętności poprawnego pod względem ortograficznym pisania jest istotnie niższy, tj. niższy o dwa odchylenia standardowe od średniej, także w stosunku do ogólnego poziomu inteligencji oraz do poziomu rozwoju rówieśników (czyli dziecko pisze tak jak dzieci o 2 lata młodsze lub gorzej).

Przczyny specyficznych trudności w opanowaniu umiejętności pisania są takie same jak w przypadku dysleksji.

F.81.2. - Specyficzne zaburzenia umiejętności arytmetycznych

Dziecko ma trudności w opanowaniu takich czynności matematycznych jak: dodawanie, mnożenie, dzielenie. Wykonywanie tych umiejętności jest poniżej wieku rozwojowego a także poniżej możliwości intelektualnych (czyli poziom wykonania testów mierzących poziom rozwoju umiejętności matematycznych jest istotnie poniżej średniego ilorazu inteligencji). „Zaburzenia w nabywaniu umiejętności arytmetycznych mają różny stopień trudności, począwszy od nierozpoznawania symboli liczbowych, przez niezrozumienie terminów i znaków matematycznych do niemożności opanowania tabliczki mnożenia. Abstrakcyjne myślenie matematyczne zazwyczaj jest dobre, co do w dalszych klasach nauczania może pomagać dziecku w korygowaniu trudności podstawowych. IQ poniżej 70 lub współistnienie dysleksji rozwojowej wyklucza diagnozę specyficznych zaburzeń w nabyciu umiejętności arytmetycznych” (Jaklewicz, 2005, s. 191).

Wg DSM-IV-TR zaburzenia liczenia (315.1) rozpoznajemy na podstawie następujących kryteriów:

1. Umiejętność liczenia, oceniana z użyciem indywidualnie dobranych, standaryzowanych testów, jest istotnie niższa od spodziewanej dla wieku, poziomu inteligencji i właściwego dla wieku wykształcenia.

2. Zakłócenie z kryterium A znacząco wpływa na osiągnięcia szkolne lub czynności codziennego życia wymagające umiejętności liczenia.

3. Jeśli występuje deficyt czuciowy, trudności z liczeniem są nadmierne w stosunku do zazwyczaj z nim związanych.

Powstanie u dziecka specyficznych trudności w uczeniu się ma konsekwencje, które można ująć w system trójwymiarowy:

- konsekwencje formalne - są związane z trudnościami w karierze szkolnej dziecka. „Zbyt często bowiem dzieci dotknięte zaburzeniami dyslektycznymi kończą swoją edukację na poziomie podstawowym” (Górniewicz, 1996, s.65);

- konsekwencje społeczne - gdy dziecko ma trudności w szkole, jest nieakceptowane przez rodziców i nauczycieli, kolegów szkolnych, często może wykazywać szereg zachowań odreagowujących (czyli typu acting - out): agresja różnego typu, wandalizm, bunt. Powstaje też szereg nieprawidłowości w zakresie relacji z innymi ludźmi.

- konsekwencje psychologiczne - u dzieci kształtuje się niska samoocena, postępująca neurotyzacja, nerwica szkolna, depresja.

9) Zaburzenia lękowe - obraz kliniczny ze względu na wiek życia

Istnieje wiele określeń pojęcia lęku. Bardzo często podaje się, iż lęk jest grupą reakcji emocjonalnych na bodźce działające z zewnątrz bądź z wewnątrz organizmu. Reakcje te mają specyficzne, przykre zabarwienie, doświadczane są jako coś przykrego i uporczywego, czego nie można się pozbyć, nad czym nie można zapanować, wobec których człowiek czuje się bezradny choć ma poczucie ich irracjonalności. Reakcjom tym towarzyszy wiele różnorodnych reakcji fizjologicznych. Można zauważyć, iż uczucie lęku każdy z nas zna ze swego doświadczenia (za: Siek, 1980).

Lęk to wewnętrzny stan o przykrym zabarwieniu, w którym jednostka odczuwa wewnętrzne napięcie, nie może się skoncentrować, odczuwa przykre sensacje fizjologiczne, napięcie mięśni (Dana, 1966, za: Siek, 1980)

Według Kazimierza Żygulskiego „lęk jest to uczucie niepokoju, napięcia, zagrożenia, trwożliwego oczekiwania, połączone z zaburzeniem koncentracji, sprawności pamięci, zawężeniem pola, spostrzeganie, myślami natrętnymi, obawą przed zasłabnięciem lub śmiercią. Zwykle odróżnia się lęk od strachu.” (Encyklopedia Psychologiczna pod redakcją W. Szewczuka, Fundacja Innowacja Warszawa, 1998).

Ważne jest, aby zróżnicować dwa bardzo podobne do siebie pojęcia, tj. lęk i strach. Strach jest reakcją na realne zagrożenie, lęk natomiast jest odpowiedzią na niebezpieczeństwo subiektywne, ukryte. Strach ma charakter uprzedmiotowiony, wyzwala faktyczną reakcję walki lub ucieczki. Lęk ma charakter irracjonalny, nieuprzedmiotowiony, wyzwala jedynie chęć podjęcia walki lub ucieczki, które są zazwyczaj opanowywane.

Według Antoniego Kępińskiego „... w praktyce psychiatrycznej lęk jest zagadnieniem głównym, zasadniczą składową prawie wszystkich objawów chorobowych. Być dobrym psychiatrą w praktyce oznacza umieć rozładować lęk swego pacjenta”.

Lęk oraz strach występują w życiu każdego człowieka. Gdy natomiast lęk występuje w bardzo dużym nasileniu, często się pojawia, utrudnia funkcjonowanie w różnych sferach, a też jest przyczyną subiektywnego cierpienia, to można stwierdzić, iż mamy do czynienia z zaburzeniami lękowymi.

Zaburzenia lękowe występują w ogólnej populacji z częstością około 5-15%. W populacji dzieci i młodzieży zaburzenia te pojawiają się u około 7-11% (zaburzenia lękowe stanowią najczęstszą formę zaburzeń psychicznych wśród dzieci i jedną z częstszych wśród młodzieży). Lęk separacyjny występuje częściej wśród dzieci niż wśród młodzieży, zaburzenia lęku uogólnionego - częściej wśród młodzieży, fobia społeczna i fobie proste - równie często występują u dzieci jak i u młodzieży, agorafobia, zaburzenia lęku panicznego oraz zaburzenia obsesyjno - kompulsyjne - bardzo rzadko występują zarówno u dzieci jak i u młodzieży. Często wraz z zaburzeniami lękowymi współwystępuje u dzieci i młodzieży depresja (około 12-17% dzieci i młodzieży z zaburzeniami lękowymi ma depresję). Około 36% dzieci i młodzieży z zaburzeniami lękowymi ma więcej niż jeden rodzaj zaburzeń lękowych. (Rabe - Jabłońska, 1995).

Wg Rabe - Jabłońskiej (1995) objawy zaburzeń lękowych, które rozpoznaje się u osób dorosłych można spotkać już u dzieci. Np. dawniej uważano, iż lęk uogólniony występuje dopiero po 18 r.ż., najczęściej zaś po 40 roku życia. Współczesne badania wykazały, iż około 8-9% młodzieży i około 2% dzieci ma to zaburzenie. Agorafobia pojawia się w okresie rozwojowym z częstością około 1,2%, fobie proste - występują u około 3,6% - 4.7% adolescentów i u około 9% dzieci młodszych, fobie społeczne - u około 1% populacji w wieku rozwojowym. W okresie rozwojowym (a nawet przed 5 rokiem życia ) mogą pojawić się też objawy zaburzenia obsesyjno - kompulsyjnego oraz zaburzenia panicznego.

W klasyfikacji ICD - 10 lęk ten opisany jest w rozdziale „Zaburzenia emocjonalne rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie” i nosi tam nazwę lęku przed separacją. W DSM - IV jest zaś w części „Zaburzenia po raz pierwszy rozpoznawane w niemowlęctwie, dzieciństwie i addescencji”.

„Lęk separacyjny to nadmierny, niepohamowany lęk, koncentrujący się na sytuacji oddzielenia, rozłączenia z ważną osobą (najczęściej matką), z którą dziecko jest silnie związane”. (Rabe - Jabłońska, 1995, s. 44)

Lękowi temu towarzyszy uporczywe martwienie się, iż osobie, z którą dziecko jest emocjonalnie bardzo związane zagraża jakieś niebezpieczeństwo i osoba ta więcej nie wróci. Dzieci często również obawiają się, że zaistnieją sytuacje, które spowodują ich rozłąkę z wybraną osobą. Dlatego też dzieci odmawiają opuszczenia domu, pójścia do przedszkola, szkoły, rozstania się z ważną dla niego osobą.

Dziecko z lękiem separacyjnym źle śpi, budzi się w nocy, ma koszmary senne o treści najczęściej związanej z rozłąką z ważną osobą. Ponadto pojawiają się u dzieci liczne skargi somatyczne, np. bóle głowy, żołądka, nudności, wymioty - najczęściej w sytuacjach w których ma nastąpić rozłąka z ważną osobą. (Rabe - Jabłońska, 1995)

W zaburzeniu lęku uogólnionego występują lęk i martwienie się (lękowe oczekiwanie) trwające przez większość dni w ciągu co najmniej pół roku, przy czym intensywność, czas trwania, część występowania lęku i martwienia się nie są proporcjonalne do wystąpienia realnego niebezpieczeństwa. Lęk ma charakter uporczywy i uogólniony, nie jest związany z zewnętrzną sytuacją. Chory człowiek ma poczucie, iż nie kontroluje siebie (nie jest w stanie zapanować nad sobą) i dlatego pragnie skupić całą swoją uwagę na kontroli zewnętrznych zdarzeń - martwi się prawie o wszystkie sytuacje życiowe. W zaburzeniu tym występują liczne objawy ze strony układu wegetatywnego: „skrócenie oddechu, uczucie duszenia się, przyspieszenie czynności serca, uczucie kołatania serca, spocone, zimne i wilgotne ręce, suchość w ustach, zawroty lub specyficzne uczucie „lekkości” głowy, nudności, biegunka i inne zaburzenia układu pokarmowego, uczucie dyskomfortu - „niepokoju” w nadbrzuszu, uderzenia gorąca lub zimna, częstomocz, kłopoty z połykaniem lub „klucha w gardle”. Występują też objawy świadczące o notorycznym napięciu (drżenie, uczucie trzęsienia się, wzmożone napięcie mięśni, bóle, bolesność mięśni, uczucie zmęczenia) oraz zwiększonego pobudzenia (czujność, badawcze przyglądanie się otoczeniu, uczucie zagubienia lub „stania na krawędzi”, nadmierne reagowanie przestrachem, trudności w koncentracji uwagi spowodowane lękiem, „pusta w głowie”, uczucie „czystego umysłu”, zaburzenia snu, drażliwość)”. (Rabe - Jabłońska, 1995, s. 53)

Fobie

Agrofobia w czystej postaci występuje bardzo rzadko, najczęściej współwystępuje wraz z zaburzeniem panicznym. Poprzez agrofobię rozumie się „zespół następujących objawów: lęk przed przebywaniem w miejscach i sytuacjach, z których ucieczka może być trudna, bądź kłopotliwa, i w których nie można udzielić pomocy nawet podczas uogólnionego rozwoju objawów będących przedmiotem obaw danego osobnika. Ponadto zawsze występuje unikanie agrofobicznych sytuacji, albo powodują one istotne cierpienie, bądź dążenie pacjenta do obecności przy nim innej osoby. Do typowych sytuacji powodujących opisany stan, można zaliczyć lęk przed samotnym wyjściem z domu, lęk przed przebywaniem w tłumie, staniem w kolejce, na moście, przed podróżowaniem środkami lokomocji”(Rabe-Jabłońska,1995, s.64).

Fobie proste (specyficzne) mogą pojawiać się w formie w formie monofobi - tj. przed np. określonymi zwierzętami, przedmiotami, piorunami lub też w formie fobii mnogich- dotyczących wielu obiektów. W DSM-IV wyróżnia się cztery podtypy specyficznych fobii:

• fobie środowiskowe (fobie przed zwierzętami, owadami, wodą)

• fobie związane z krwią, infekcjami, uszkodzeniami ciała

• fobie sytuacyjne (związane z samochodami ,samolotami, windami, tunelami, mostami)

• i inne (np. unikanie sytuacji związanych z wymiotami, oddawaniem stolca) (za:Rabe-Jabłońska,1995, s.66).

„Zwykle specyficzne fobie rozpoczynają się wtedy, gdy występuje obawa spowodowana obecnością lub antycypacją kontaktu ze specyficznym obiektem, sytuacja (np. latania samolotem), a narażenie na wybrane dla danej osoby bodźce, prawie zawsze powoduje natychmiastową odpowiedź w postaci lęku, który umie czasem przybierać formę ataku paniki. Efektami tych objawów jest pojawienie się unikania bodźców fobiotwórczych, a jeśli już dojdzie do kontaktu z nimi, to są one zawsze powodem poważnego cierpienia. Unikanie, lękowa antycypacja wielu bodźców lub nawet jednego, staje się z czasem powodem panicznego zaburzenia funkcjonowania społecznego danej jednostki i wpływa na istotne pogorszenie wykonywania przez nią rutynowych działań dnia codziennego, zmniejsza jej aktywność oraz wyraźnie niekorzystnie rzutuje na jej stosunki z innymi ludźmi. (Rabe - Jabłońska, 1995, s. 66)

Fobię społeczną diagnozuje się wtedy, gdy u osoby występują uporczywe objawy w jednej lub kilku rodzajach sytuacji społecznych, w których narażona jest na ocenę innych ludzi oraz boi się, iż w sytuacjach tych będzie miała objawy lęku, które wprawią ją w zakłopotanie lub ją upokorzą. U niektórych osób fobia ta pojawia się w sytuacji wystepowania przed innymi a u innych przy każdej interakcji społecznej. (Rabe - Jabłońska, 1995)

„O osób z fobią społeczną, narażenie na specyficzne bodźce fobiotwórcze powoduje, podobnie jak w przypadku osób z fobią prostą, natychmiastową odpowiedź w postaci lęku, który może mieć formę ataku paniki. Unikanie bodźców fobiotwórczych, intensywny lęk przeżywany w kontakcie z nimi są z reguły oceniane przez osobę z fobią społeczną jako nadmierne lub wręcz nieuzasadnione. Unikanie określonych lub wszystkich kontaktów społecznych wkrótce istotnie zaburza funkcjonowanie społeczne danej jednostki i staje się źródłem jej poważnego cierpienia.” (Rabe - Jabłońska, 1995, s. 67)

Przykłady fobii prostych (specyficznych) (za: Reber, A. 2000, Słownik Psychologii. Warszawa, Wyd. Naukowe, SCHOLAR.)

• afefobia - dotykanie przez inną osobę,

• ajchmofobia - ostre narzędzia,

• ajlurofobia - koty,

• akarofobia - okruchy, małe owady lub małe zwierzęta,

• akrofobia - wysoko położone miejsca,

• akwafobia - woda, pływanie,

• amatofobia - pył, kurz,

• androfobia - człowiek/ lub płeć męska,

• arachnofobia - pająki,

• astrafobia - błyskawice, burze z piorunami,

• autofobia - własna osoba, bycie samemu,

• bakcylofobia - drobnoustroje,

• bibliofobia - książki,

• cherofobia - radość, wesołość,

• demofobia - tłumy,

• enisofobia - krytycyzm,

• epistemofobia - wiedza,

• ergofobia - praca

• gamofobia - małżeństwo

• heliofobia - słońce,

• hialofobia - szkło

• katotrofobia - lustra, stłuczenie lustra,

• klaustrofobia - zamknięte przestrzenie,

• kopofobia - zmęczenie lub wyczerpanie,

• ksenofobia - cudzoziemcy, obcy, obce kultury lub miejsca,

• ksenoglosofobia - obce języki, nauka języków obcych,

• kynofobia - psy

• ofidiofobia - węże,

• parturyfobia - poród,

• pekatofobia - popełnienie grzechu,

• pirofobia - ogień,

• skopofobia - bycie oglądanym przez innych,

• tafofobia - groby, pogrzebanie żywcem,

• tryskaidekafobia - liczba, która wynika z odjęcia 1 od 14.

W zaburzeniu panicznym ataki lęku pojawiają się nieoczekiwanie i nagle. „Ich cechą charakterystyczną jest to, że nie występują one bezpośrednio przed lub natychmiast po narażeniu danej osoby na sytuację powodującą u większości ludzi prawie zawsze lęk. Ataki lęku nie są też wynikiem sytuacji, w której doznający tych zaburzeń jest przedmiotem uwagi innych osób. Ponadto, zwykle wymaga się, aby przynajmniej cztery z następujących objawów pojawiły się podczas choćby jednego z ataków: skrócenie oddechu lub uczucie duszenia się, zawroty głowy, uczucie chwiania się lub omdlenia, odczucie dygotania lut trzęsienia się, pocenie się, dławienie się, nudności lub różne doznania w jamie brzusznej, depersonalizacja lub derealizacja, drętwienie lub mrowienie, zaburzenia „gorąca” lub dreszcze, bóle lub uczucie dyskomfortu w klatce piersiowej, obawa, że nastąpi śmierć, a także obawa przed szaleństwem lub utratą kontroli nad swym zachowaniem.” (Rabe - Jabłońska, 1995, s. 75 - 76)

Zaburzenie obsesyjno - kompulsyjne zwane jest także nerwicą natręctw. Podstawowym objawem jest lęk, którego wyrazem są obsesje (natrętne myśli), kompulsje zaś służą jego rozładowaniu.

Pierwsze objawy zaburzenia obsesyjno - kompulsywnego pojawiają się przed ok. 20 -25 rokiem życia. Uważa się, iż najczęściej dochodzi do ujawnienia się tego zaburzenia w 7 - 8 roku życia oraz w okresie dojrzewania (najczęściej między 12 - 15 rokiem życia).

W zaburzeniu tym występują obsesje (natrętne, powtarzające się myśli, impulsy lub wyobrażenia powodujące lęk) oraz kompulsje (są to przymusowe działania - powtarzające się rytualne zachowania lub „psychiczne działania”, których celem jest redukcja lęku. Te natręctwa doświadczane są przez osobę jako niezależne od jego woli i uznawane za bezsensowne, niezgodne też z jego myślenie. (Rabe - Jabłońska, 1995)

„Rozpoznajemy występowanie u danej osoby obsesji, gdy pojawiają się u niej, nawracające uporczywe myśli, impulsy i wyobrażenia, które są doświadczane jako niezależne od jej woli, atakujące świadomość, bezsensowne i dlatego przez tę osobę zwalczane. Zawsze powodują one istotny lęk i cierpienie. Myśli te, a także impulsy i wyobrażenia nie są nadmiernym martwieniem się z powodu realnych życiowych problemów. Chory usiłuje zignorować lub zcentralizować przez inne myśli i działania. Przez cały czas wie, że myśli impulsy i wyobrażenia są produkowane przez jego własny umysł i uznaje je za nadmierne lub wręcz bezsensowne. Wyjątek stanowią małe dzieci w wieku przedszkolnym lub wczesnoszkolnym u których obsesje stały się ideami nadwartościowymi.” (Rabe - Jabłońska, 1995, s. 106)

Kompulsje można rozpoznać jeśli występują u danej osoby rytualne zachowania (np. mycie rąk) lub „psychiczne działania” (np. liczenie) odczuwane są jako przymusowe i pojawiające się w odpowiedzi na przezywane obsesje lub realizowane zgodnie z określonymi regułami. Cechą przymusowych zachowań jest to, że mają one na celu redukowanie lub zapobieganie cierpieniu albo wypadkom i sytuacją wzbudzającym w danej osobie lęk. Zachowania i działania są zdecydowanie nadmierne i nie mają nic wspólnego z realistycznymi sposobami neutralizowania lęku. Chory uważa że jego rytualne zachowania lub „psychiczne działania” są nieuzasadnione, nadmierne lub bezsensowne. (Rabe - Jabłońska, 1995)

Treść obsesji i kompulsji jest podobna u dzieci i młodzieży oraz u osób dorosłych. Z wiekiem jedynie związana jest złożoność tych zaburzeń. Np. w okresie dzieciństwa występuje prosta, pojedyncza kompulsja - powtarzanie przymusowe zwykłych codziennych czynności, rytuałów (wielokrotne w ciągu dnia zamykanie i otwieranie drzwi, zapalanie i gaszenie światła itp.), sprawdzanie, dotykanie, przymusowe powtarzanie prostych dźwięków, słów. U starszych dzieci dominują obsesje związane z troską o własne ciało, zdrowie, życie. Występują myśli związane z zarażeniem się jakąś chorobą, zabrudzeniem się, ponadto obsesje seksualne, religijne, związane z agresją. Rytuały kompulsje są bardzo skomplikowane. (Rabe - Jabłońska, 1995)

Zaburzenia lękowe w niemowlęctwie i we wczesnym dzieciństwie (DC:0-3R - 220)

Rozpoznając te zaburzenia należy:

- zróżnicować pomiędzy lękiem i strachem rozwojowo oczekiwanym a lękiem niewłaściwym rozwojowo, który może łączyć się z zaburzeniami lękowymi

- zróżnicować między cechami lękliwego temperamentu a zaburzeniem lękowym

- trudność w ocenie lęku u małych dzieci i niemowląt ze względu na ograniczone w tym wieku zdolności werbalne i poznawcze.

Ogólne cechy wszystkich zaburzeń lękowych:

- obawa lub lęk wywołuje u dziecka napięcie i zaniepokojenie lub prowadzi do unikania przez dziecko określonych czynności lub sytuacji

- ma rozległy charakter - pojawia się podczas dwóch albo więcej codziennych czynności lub w kontekście dwóch albo więcej relacji

- lęk jest niekontrolowany, przynajmniej przez jakiś czas

- zakłóca funkcjonowanie dziecka lub rodziny i/lub oczekiwany rozwój dziecka

- utrzymuje się przez określony czas

Specyficzne zaburzenia lękowe mogą być diagnozowane u 2-latków i starszych. Współwystępujące zaburzenia mogą znacznie zakłócać rozwój oraz funkcjonowanie psychospołeczne.

Zaburzenie związane z lękiem separacyjnym (DC:0-3R - 221)

Diagnoza zaburzenia wymaga spełnienia 5 kryteriów:

1. U dziecka obserwowana jest wyraźna i utrzymująca się obawa przed rozłąką z domem lub osobami, do których dziecko jest przywiązane. Przynajmniej przez pewien czas dziecko nie może kontrolować swojego lęku. Lęk objawia się na 3 lub więcej następujących sposobów:

1. Powtarzający się, nadmierny niepokój i napięcie, gdy dziecko spodziewa się rozłąki z domem lub najważniejszymi opiekunami. Uporczywe, nadmierne martwienie się, że opiekun się zgubi lub przytrafi mu się jakaś krzywda.

Przykład. W sytuacji, gdy rodzic wychodzi, niemowlęta i małe dzieci mogą uporczywie płakać i nie dawać się pocieszyć, odrzucać troskę i próby ukojenia przez opiekuna zastępczego. Mogą demonstrować zachowania agresywne lub samouszkadzające podczas rozłąki z opiekunem (np. uderzać opiekuna zastępczego lub uderzać głową o różne przedmioty).

2. Uporczywe, nadmierne martwienie się, że jakieś nieszczęśliwe zdarzenie doprowadzi do rozłąki z opiekunem (np. zagubienie się, porwanie)

3. Uporczywa niechęć lub wręcz odmowa chodzenia do żłobka, przedszkola lub innych miejsc z obawy przed rozłąką.

4. Ciągła nadmierna obawa lub niechęć przed zostawaniem samemu lub bez opiekuna w domu albo bez innych bliskich i ważnych dorosłych w innych miejscach.

5. Uporczywa niechęć do kładzenia się spać lub odmowa kładzenia się spać, kiedy opiekuna nie ma w pokoju.

6. Powtarzające się koszmary senne związane z tematem rozłąki.

7. Powtarzające się skargi lub oznaki objawów fizycznych, kiedy dochodzi do rozłąki z opiekunem lub kiedy dziecko się jej spodziewa (Dzieci mówiące mogą się skarżyć na bóle głowy, brzucha lub nudności. Niemowlęta i małe dzieci, które obawiają się rozłąki z opiekunem, mogą wymiotować, ślinić się albo mieć nasiloną czkawkę).

1. Zaburzenie powoduje istotne klinicznie objawy niepokoju i napięcia u dziecka lub prowadzi do unikania czynności bądź miejsc związanych z lękiem lub obawą.

2. Objawy zakłócają funkcjonowanie dziecka lub rodziny i/lub oczekiwany rozwój dziecka.

3. Zaburzenie nie może się pojawić wyłącznie w przebiegu całościowych zaburzeń rozwoju

4. Objawy utrzymują się co najmniej przez 1 miesiąc

Fobia specyficzna (DC:0-3R - 222)

Diagnoza wymaga spełnienia 6 kryteriów:

1. Obecność lub spodziewane pojawienie się określonej rzeczy lub sytuacji budzi u dziecka nadmierny, nieracjonalny, wyraźny i uporczywy strach

2. Narażenie na działanie bodźca wywołującego fobię prawie nieodmiennie powoduje u dziecka natychmiastową reakcję lękową, taką jak panika, płacz, napad wściekłości, zastygnięcie lub kurczowe przywieranie do opiekuna.

3. Dziecko unika określonych sytuacji lub przedmiotów związanych z fobią lub przejawia intensywny lęk, niepokój, napięcie, gdy kontakt z nimi jest nieunikniony.

4. Unikanie, lęk antycypacyjny lub objawy zaniepokojenia i napięcia w sytuacji budzącej strach powodują istotny klinicznie dystres lub prowadzą do unikania czynności lub miejsc, które dziecko kojarzy z lękiem lub fobią.

5. Lęku i unikania nie da się wyjaśnić innymi zaburzeniami

6. Objawy lęku utrzymują się co najmniej przez 4 miesiące.

Zaburzenia związane z lękiem społecznym (fobia społeczna) (DC:0-3R - 223)

Diagnoza zaburzenia wymaga spełnienia 6 kryteriów:

1. U dziecka występuje znaczny i uporczywy lęk przed jedną lub większą liczbą sytuacji społecznych związanych z występowaniem publicznie, łączących się z narażeniem na kontakt z osobami nieznanymi lub możliwym ocenianiem przez innych. Dziecko musi przejawiać taki lęk wobec dorosłych jak i rówieśników. Do sytuacji budzących lęk należą: spotkania z rówieśnikami na placu zabaw, duże zebrania rodzinne, przyjęcia urodzinowe, ceremonie religijne, zabawy w żłobku lub przedszkolu.

2. Znalezienie się w sytuacji społecznej wywołuje u dziecka lęk. Może ono reagować płaczem, napadami złości, zastyganiem, przywieraniem do opiekuna, wycofywaniem się z sytuacji społecznych z nieznanymi osobami.

3. Dziecko unika budzących strach sytuacji społecznych lub związanych z publicznym występowaniem. Jeśli znajdzie się w takiej sytuacji, przeżywa intensywny lęk lub niepokój, przygnębienie, napięcie.

4. Unikanie, lęk antycypacyjny lub objawy napięcia, niepokoju oraz przygnębienia w budzącej strach sytuacji znacznie zakłócają funkcjonowanie dziecka i/lub jego rodziny.

5. Lęku lub unikania nie da się wyjaśnić innymi zaburzeniami.

6. Objawy lęku utrzymują się co najmniej przez 4 miesiące.

Zaburzenie lęku uogólnionego (DC:0-3R - 224)

Diagnoza wymaga spełnienia 7 kryteriów:

1. Dziecko przeżywa nadmierny lęk i martwi się przez większość dni co najmniej przez 6 miesięcy

2. Dziecku bardzo trudno kontrolować swój lęk czy zamartwianie się (np. może wielokrotnie prosić rodzica o uspokajające zapewnienia)

3. Lęk i zamartwianie się pojawia się podczas 2 lub więcej czynności lub sytuacji lub w kontekście 2 lub więcej relacji.

4. Lęk i zamartwianie się są związane z 1 lub więcej z następujących 6 objawów: niepokój lub uczucie napięcia, męczliwość, trudności w skoncentrowaniu uwagi, drażliwość lub częste wpadanie w złość, napięcie mięśni ciała, zaburzenia snu.

5. Istoty lęku czy zamartwiania się nie da się wyjaśnić innymi zaburzeniami.

6. Lęk, zamartwianie się czy objawy fizyczne znacznie zakłócają funkcjonowanie dziecka i/lub jego oczekiwany rozwój.

7. Przyczyną zaburzenia nie jest bezpośredni fizjologiczny rezultat działania substancji.

Zaburzenia lękowe nieokreślone (DC:0-3R - 225).

Występuje tu znaczny lęk, unikanie, które powodują silne napięcie, niepokój, przygnębienie i znacznie zakłócają funkcjonowanie psychospołeczne, przystosowanie i rozwój. Objawy lęku nie spełniają kryteriów diagnostycznych określonych zaburzeń.

W niemowląt niepokój ruchowy i/lub drażliwość, niekontrolowany płacz lub krzyk, zaburzenia snu i karmienia, niekontrolowane i rozległe objawy napięcia, niepokoju i przygnębienia w sytuacji separacji czy lęk społeczny mogą wskazywać na wczesny początek zaburzenia lękowego i można je klasyfikować jako nieokreślone zaburzenia lękowe.

10) Zaburzenia depresyjne - obraz kliniczny ze względu na wiek życia; depresja młodzieńcza

Depresja /dawnej zwana melancholią/ zawiera dwa główne typy objawów, tj. obniżenie nastroju oraz spowolnienie psychoruchowe.

We współczesnej klasyfikacji ICD-10 depresję rozpoznajemy na podstawie następujących kryteriów:

„F32.0 Epizod depresji łagodny

1. Spełnione ogólne kryteria epizodu depresyjnego

2. Występują co najmniej dwa z następujących trzech objawów:

1) nastrój obniżony w stopniu wyraźnie nieprawidłowym dla danej osoby, utrzymujący się przez większość dnia i prawie każdego dnia, w zasadzie niepodlegający wpływowi wydarzeń zewnętrznych i utrzymujący się przez co najmniej 2 tygodnie,

2) utrata zainteresowań lub zadowolenia w zakresie aktywności, które zwykle sprawiają przyjemność,

3) zmniejszona energia lub zwiększona męczliwość.

C. Dodatkowo występuje objaw lub objawy z następującej listy, dopełniając łącznie liczbę objawów do co najmniej czterech:

1) spadek zaufania lub szacunku do siebie,

2) nieracjonalne poczucie wyrzutów sumienia,

3) nawracające myśli o śmierci lub samobójstwie, albo jakiekolwiek zachowania samobójcze,

4) skargi na zmniejszoną zdolność myślenia lub skupienia się, albo jej przejawy, takie jak niezdecydowanie lub wahanie się,

5) zmiany w zakresie aktywności psychoruchowej, w postaci pobudzenia lub zahamowania (zauważalne subiektywnie lub obiektywnie),

6) zaburzenia snu wszelkiego typu,

7) zmiany łaknienia (wzrost lub spadek) wraz z odpowiednią zmianą wagi.”

W zależności od nasilenia, ilości objawów wyróżniamy jeszcze umiarkowany i ciężki epizod depresji.

Mamy różne typy zaburzeń depresyjnych, np. wg Pużyńskiego można podać podział depresji ze względu na występowanie dodatkowych objawów /np. prosta, zahamowana, agitowana, lękowa, zespół depresyjno - paranoidalny, zespół depresyjno - urojeniowy/ oraz podział ze względu na wiek życia /np. w okresie niemowlęcym i poniemowlęcym, w wieku przedszkolnym.../ oraz podział ze względu na przyczynę /endogenna, reaktywna, związana z chorobami somatycznymi/

Depresja w niemowlęctwie i we wczesnym dzieciństwie (DC:0-3R - 230)

5 cech ogólnych zaburzeń depresyjnych u małych dzieci:

- zaburzony afekt i wzorzec zachowania powinien być odmienny od zwyczajowego nastroju i zachowania dziecka

- depresyjny/drażliwy nastrój lub brak odczuwania przyjemności muszą mieć utrzymujący się charakter (przez większość dnia, przez większość dni, przynajmniej przez dwa tygodnie) i przynajmniej w jakimś okresie nie być związane ze smutnymi czy przykrymi zdarzeniami

- objawy powinny pojawiać się całościowo

- objawy powinny powodować u dziecka wyraźne napięcie, niepokój, przygnębienie i zakłócać lub hamować jego rozwój

- zaburzenie nie jest wynikiem ogólnego stanu zdrowia lub bezpośrednim rezultatem przyjmowania jakichś substancji

Typ I: Depresja duża (DC:0-3R - 231)

Diagnoza depresji dużej wymaga spełnienia 5 z poniższych kryteriów obecnych przez większość dnia, przez większość dni oraz trwających przynajmniej przez 2 tygodnie, a przy tym musi być spełnione 1 z pierwszych dwóch kryteriów:

1. Depresyjny nastrój lub rozdrażnienie przez większość dnia bądź przez większość dni, na co wskazuje bezpośrednio samo dziecko lub obserwacje innych

2. Wyraźnie zmniejszone odczuwanie przyjemności albo zainteresowania we wszystkich lub prawie wszystkich czynnościach (np. rozpoczęciu zabawy, interakcji z opiekunami)

3. Znaczny ubytek wagi i apetytu

4. Bezsenność lub wzmożona senność

5. Niepokój psychoruchowy lub spowolnienie zauważalne przez innych

6. Zmęczenie lub brak energii

7. Dowody świadczące o uczuciu bezwartościowości lub nieadekwatne poczucie winy w zabawie (np. zabawy i aktywności samokarzące) lub wyrażane przez dziecko bezpośrednio

8. Zmniejszona zdolność do myślenia, koncentrowania się lub brak zdecydowania (albo w subiektywnym odczuciu dziecka, albo zauważane przez innych) przez kilka dni. U młodszych dzieci objawy te mogą się przejawiać trudnościami w rozwiązywaniu zadań, reagowaniu na opiekuna i/lub utrzymywaniu uwagi.

9. Powracanie do tematu śmierci, pogrzebu.

Typ II: Zaburzenie depresyjne nieokreślone (DC:0-3R - 232)

Wymaga spełnienia 3 lu 4 kryteriów wymienionych powyżej dla depresji dużej

14) Zaburzenia odżywiania

ZABURZENIA ODŻYWIANIA SIĘ

Studia przypadków:

Anoreksja nervosa

„Anna, 18 lat, uczennica klasy maturalnej, bardzo uzdolniona muzycznie i matematycznie. Od szkoły podstawowej osiągała pierwsze lub drugie miejsca na ogólnopolskich olimpiadach matematycznych. W chwili zgłoszenia jej na leczenie przez rodziców (matkę) ważyła 36 kg przy wzroście 178 cm. W ostatnim czasie schudła jeszcze 2 kilogramy, co prowadzący ją lekarz uznał za wystarczającą przesłankę do skierowania jej na leczenie jej w klinice psychiatrycznej. Ania zgodziła się pójść na terapię do terapeuty, pod warunkiem, że nie będzie musiała przebywać w szpitalu.

W okresie dzieciństwa nie miała kłopotów z nadwagą, ponieważ była ogromnie ruchliwym dzieckiem, które, jak mówiła babcia: „co zjadło, to natychmiast wybiegało”. Kiedy miała 13 lat, między rodzicami atmosfera bardzo się pogorszyła i wtedy często widziała jak mama dyskretnie wyciera toczące się po twarzy łzy. Ojciec po kilku miesiącach wyprowadził się z domu i zamieszkał z inną kobietą, która okazała się młodą i atrakcyjną dziewczyną. Matka załamała się, przestała wychodzić z domu, przerwała pracę zawodową, całymi dniami leżała w łóżku. Wówczas mówili, że trzeba jej dać spokój, bowiem ma depresję. Wtedy. Anna jeszcze częściej niż zwykle przebywała z koleżankami, które miały równie pogmatwane życie rodzinne, jak ona. Uciekała z domu, choć wszyscy uważali, że powinna się zająć mamą i młodszym bratem. Już nie pamięta, kiedy, ale w pewnym momencie zaczęła się odchudzać, bo wszystkie dziewczyny się w klasie odchudzały. Okazało się, że osiągnęła najniższą wagę ze wszystkich koleżanek. Jej najlepsza przyjaciółka poznała w tym czasie chłopaka, z którym zaczęła spędzać cały czas wolny. Anna poczuła się oszukana i bardzo samotna. Jeszcze bardziej schudła, i po raz pierwszy mama zaczęła się martwić, że jest zbyt chuda. Ojciec przestrzegał ją przed popadnięciem w anoreksję. Postanowiła jednak, że nikomu nie pokaże, jak bardzo ją to wszystko zabolało. Zdecydowała więc prowadzić bardzo uregulowany tryb życia. Czas poświęcała na naukę, rzadko spotykała się ze znajomymi. Zaczęła intensywnie ćwiczeń, uwielbiała wielogodzinną jazdę rowerem. Ponieważ mama wróciła już wtedy do pracy, Ania stwierdziła, że będzie gotować obiady dla wszystkich. Z matematyczną dokładnością wyliczała kalorie i dobierała składniki w taki sposób, aby posiłki nie powodowały nadmiernego tycia. Podczas gotowania niczego nie próbowała, prosiła brata, aby oceniał smak potraw. Zaczęła okłamywać matkę, że obiady zjada przed jej przyjściem. Chudła coraz bardziej, chociaż wydawało jej się, że jest jeszcze odrobinę za gruba. Przestała miesiączkować, zaczęły wypadać jej włosy, skóra zrobiła się sucha i pomarszczona. Nie mogła się uczyć tak jak dawniej. Bywała raz bardzo agresywna, innym razem apatyczna. Gdy miała 16 lat trawiła do szpitala i wtedy przytyła 3 kilogramy. Nie mogła widywać się z rodzicami i okazało się to bardzo trudne zarówno dla niej jak i dla mamy. Od tego czasu cała rodzina, licząc zjadane przez nią kalorie i powstające dzięki temu kilogramy. Mama często mówi, że się o nią bardzo martwi. Zabiera ją do różnych lekarz, szukając ratunku. Nawet ojciec, który zawsze o wszystkim zapomina, nigdy nie zapomina jej zapytać: „Czy ostatnio schudłaś czy przytyłaś, bo wyglądasz jakbyś była chora?” Niestety, ostatnio znowu schudła i dlatego zgodziła się na terapię, żeby mama się uspokoiła”

(Lidia Cierpiałkowska, 2007, s. 431-432)

Bulimia nervosa

„Amanda ma 32 lata. Pracuje jako menadżer. Ostatnio odwiedziła swego lekarza rodzinnego, gdyż martwiła się, że jej skłonność do przejadania się i wymiotowania wymyka się spod kontroli. Zaczęła martwić się o swoją wagę wiele lat temu i stosowała coraz to inne diety. Uważała, że ma trzy kilo nadwagi, choć przyjaciółki mówiły jej, że ma idealną figurę, jak na swój wzrost. Mimo odchudzania się jej waga stała w miejscu. Amanda raz w tygodniu chodziła do Sali gimnastycznej, lecz czuła się mniej atrakcyjna niż inne kobiety, które tam ćwiczyły. Przez ostatnich 10 lat zdarzyło się jej, że okresy, kiedy objadała się i następnie wywoływała wymioty. Czasem zjadała ogromne ilości jedzenia, kupowała czekoladki i kanapki w drodze do pracy i kiedy wracała do domu. Często wstawała w nocy i wyjadała jedzenie z lodówki. Robiła to szybko i bez wyraźnej przyjemności. Potem wstydziła się i nie mogła zrozumieć, dlaczego zjada tak dużo. Prowokowała zatem wymioty, ponieważ zauważyła, że jeśli tego nie zrobi czuje się nieszczęśliwa jeszcze przez wiele godzin. Po wymiotach czuła się zazwyczaj normalnie i obiecywała sobie, że nie będzie się więcej obiadać i wymiotować. Przez ostatnich 8 tygodni martwiła się, że jej obiadanie się i wymioty wymykają się jej spod kontroli. W pracy pojawiały się problemy i Amanda martwiła się o swoją przyszłość, obawiając się, że być może będzie musiała zmienić pracę. Kiedy wychodziła z biura w czasie lunchu, kupowała jedzenie a po powrocie wymiotowała. Kilka razy zaczęła się niepokoić, że jej mąż podejrzewa co się z nią dzieje, starała się więc jakoś wytłumaczyć mu swoje zachowanie. Miała nadzieję, że ten epizod, jak wszystkie inne zakończy się po kilku tygodniach. Niestety czuła się coraz gorzej. Zauważyła, że martwi się o to, że będzie objadała się w przyszłości, a także o to, że jej mąż dowie się o jej problemach. Ten lęk utrudniał jej skupienie się w pracy. Amanda zgłosiła się do miejscowego ośrodka leczącego zaburzenia odżywiania, który był prowadzony przez zespół psychiatrów i psychologów. Terapeuta pokazał jej proste techniki behawioralne, którymi mogła się posłużyć, by odzyskać nieco kontroli nad swym problemem. Zaczęła prowadzić dziennik, opisując swoje uczucia w ciągu dnia, pisała też o tym, co jadła i czym się obiadała. Zauważyła, że jej objadanie się było na ogół poprzedzone lękiem, złym nastrojem i poczuciem niższości. Amanda zaczęła wraz z terapeutą poszukiwać nowych, bardziej skutecznych sposobów z tymi uczuciami, by nie uciekać się do przejadania się. W późniejszej fazie terapii Amanda zdała sobie sprawę, że potrafi sprawować pewną kontrolę nad swoim objadaniem się, nawet kiedy się ono rozpocznie, wcześniej zaś uważała, że kiedy już zacznie się objadać, nie może nad tym zapanować. Chociaż nie była w depresji, zapisano jej antydepresanty, ponieważ skutecznie obniża ono częstotliwość objadania się nawet u pacjentów z bulimią, którzy nie są w depresji. Po dwóch miesiącach wyraźnie zauważyła swoją tendencję do objadania się i była już nie tylko silną, by sprawować pewną kontrolę nad nią. Doradzono jej, by kontynuowała przyjmowanie leków przez następnych pół roku. Chociaż zdawała sobie sprawę, że mogą nastąpić nawroty, miała teraz nadzieję, że będzie sobie w stanie z tym radzić”

(Sterling, Hellewell, 2005, s. 120)

Dane historyczne

Termin „anoreksja” pochodzi od dwóch słów greckich: „an” = pozbawienie, brak i „oreksis” = apetyt, natomiast termin „bulimia” od słów: „limos” - głód i „bous” - byk (byczy głód).

Opisy objawów zachowań przypominających zaburzenia odżywiania znane były już w starożytności i średniowieczu. Pierwsze kliniczne opisy zachowań dziewcząt przypominających jadłowstręt psychiczny pochodzą z Anglii i Francji z XVII wieku. Pod koniec XIX wieku oprócz objawów starano się podać ich przyczynę, np. wg Williama Gulla objawy te miały charakter reaktywny. Wprowadził określenie - apepsia histerica. Przyczynę psychologiczną jadłowstrętu widzieli też Dejerine i Gauckler (1910) - mental anorexia.

1970 - Gerard Russell podał pierwsze kryteria diagnostyczne jadłowstrętu psychicznego

1979 - Gerard Russell wyodrębnił żarłoczność psychiczną

Dane epidemiologiczne

Zaburzenia odżywiania istotnie częściej występują u dziewcząt i kobiet. Udział chłopców i mężczyzn w ogólnej populacji pacjentów wynosi 5-10%.

Występowanie jadłowstrętu psychicznego ocenia się na 0,5 do 1% (lub 2%) a nawet do 3,7% (w stanach z pogranicza) populacji. Więcej jest zachorowań w adolescencji, natomiast w okresie dorosłości obserwuje się spadek zachorowania, a wskaźniki mieszczą się w przedziale od 0,2 do 0,8%. Jeśli chodzi o bulimię, to wskaźniki są wyższe i wynoszą od 1,1% do 4,2% (w stanach z pogranicza). Również więcej jest zachorowań w adolescencji niż w populacji osób dorosłych. Pojawiają się doniesienia, iż zaburzenia odżywiania pojawiają się już pomiędzy 8. a 13.rokiem życia.

Objawy jadłowstrętu psychicznego rozpoczynają się najczęściej między 14. a 18. rokiem życia, zaś bulimii - w wieku 18 - 25 lat.

Jadłowstręt psychiczny (anorexia nervosa)

Określenie, objawy osiowe, rys kliniczny

Jadłowstręt psychiczny to „krańcowa przesada w bardzo szeroko pojętym nawyku `bycia na diecie'. Zwykle rozpoczyna się od prób przechodzenia na dietę dziewcząt, które mają niedużą nadwagę” (Levi, 2010, s. 127)

W zaburzeniu tym zaczyna powstawać lęk przed przybraniem na wadze i otyłością. W związku z tym osoba, która ma prawidłową wagę podejmuje działania, których celem jest utrata wagi i utrzymanie jej na niskim poziomie (ten ustalony poziom jest ciągle obniżany). Osoby te zaczynają, bez względu na sytuację, myśleć obsesyjnie o unikaniu jedzenia, pomimo, że smak i zapach potraw może im sprawiać przyjemność. Wystrzegają się wszelkich spotkań rodzinnych i sytuacji, w której musiałyby jeść. Jeśli zaś znajdą się już w takiej sytuacji, to znajdują przekonujące wymówki, które usprawiedliwiają ich niejedzenie. Czasem to one przygotowują posiłki w domu, tocząc heroiczną walkę z sobą, z pragnieniem jedzenia. Niejedzenie staje się źródłem ogromnej satysfakcji związanej z przekonaniem o przejęciu całkowitej kontroli nad pragnieniami, głodem i własnym ciałem. Żeby lepiej radzić sobie z myśleniem o jedzeniu, osoby te często obsesyjnie skupiają się na pracy albo kompulsyjnie uprawiają ćwiczenia fizyczne, pozwalające im na zachowanie wymarzonej sylwetki. Podstawowym objawem anoreksji nervosy jest istotny spadek wagi, co osoba uzyskuje poprzez unikanie wysokokalorycznych pokarmów wykonywaniu następujących czynności: prowokowanie wymiotów, używanie środków przeczyszczających, wykonywanie wyczerpujących ćwiczeń fizycznych, stosowanie środków moczopędnych lub leków tłumiących łaknienie. U osoby występuje lęk przed przybraniem na wadze, narzekanie na nadwagę i brak zgody na regularne spożywanie posiłków. Wyobrażenie własnego ciała jest tak dalece zaburzone, że osoba bez względu na wagę zawsze jest przekonana, że jest za gruba i cierpi z tego powodu. Dominują u niej myśli nadwartościowe, cała jej aktywność sprowadza się do pilnowania konkretnej masy ciała. Z czasem rozwoju choroby pojawiają się zaburzenia hormonalne i somatyczne.

Objawy somatyczne w przebiegu jadłowstrętu psychicznego

Typy objawów somatycznych	Przejawy
Wyniszczenie organizmu	Poważna utrata tkanki tłuszczowej i masy ciała Zaburzenia metabolizmu hormonów tarczycy Trudności z utrzymaniem podstawowej temperatury ciała, temperatura zazwyczaj obniżona do ok. 36^oC Obrzęki, zsinienie stóp Częste infekcje i choroby z powodu braku odporności
Zmiany dermatologiczne	Suchość i łuszczenie się skóry (mała elastyczność) Pojawienie się charakterystycznego meszku na ciele Wypadanie włosów na głowie, pod pachami i na łonie Zanik zmian trądzikowych
Zaburzenia ze strony układu rozrodczego	Amenorrhoea Inne rodzaje zaburzeń cyklu miesiączkowego Zmiany śluzówki pochwy Zmiany wielkości jajników i macicy
Zaburzenia sercowo-naczyniowe	Objaw „małego serca” z powodu zaniku mięśnia sercowego Skurcze przedwczesne przedsionkowe i komorowe Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi Zwolnienie akcji serca do 60 uderzeń na minutę i pojawienie się szmeru sercowego Zawroty głowy, omdlenia
Współwystępujące zaburzenia psychiczne

Zaburzenia odżywiania (DSM-IV-TR)

307.1 Jadłowstręt psychiczny (anorexia nervosa)

1. Odmowa utrzymywania masy ciała na poziomie minimalnej masy prawidłowej dla wieku i wzrostu lub ponad tym poziomem (np. spadek masy ciała prowadzący do utrzymywania masy ciała mniejszej niż 85% oczekiwanej albo niepowodzenie osiągnięcia oczekiwanego przyrostu masy w okresie wzrostu prowadzące do masy ciała mniejszej niż 85% oczekiwanej).

2. Nasilona obawa przed przyrostem masy ciała i przytyciem, nawet w przypadku niedostatecznej masy ciała.

3. Zakłócenie sposobu przeżywania masy i kształtu własnego ciała, nadmierny wpływ masy ciała lub jego kształtu na samoocenę albo zaprzeczanie powadze aktualnie niskiej masy ciała.

4. U kobiet po rozpoczęciu miesiączkowania, brak miesiączki, tzn. brak co najmniej trzech kolejnych cyklów miesięcznych (jeśli miesiączka występuje tylko w następstwie stosowania hormonów, np. estrogenów, kobieta uważana jest za niemiesiączkującą).

Należy wyróżnić dwie postacie jadłowstrętu psychicznego:

- postać ograniczająca: w czasie choroby osoba nie podejmuje regularnie zachowań typu objadanie się lub oczyszczanie (tzn. prowokowanie przez siebie wymiotów, nadużywanie leków czyszczących, moczopędnych lub wlewów przeczyszczających).

- postać z napadami objadania się/przeczyszczaniem: w czasie choroby osoba regularnie podejmuje zachowania typu objadanie się lub oczyszczanie (tzn. prowokowanie przez siebie wymiotów, nadużywanie leków czyszczących, moczopędnych lub wlewów przeczyszczających).

ICD-10; F50-F59 - Zespoły behawioralne związane z zaburzeniami fizjologicznymi i czynnikami fizycznymi

F50 - Zaburzenia odżywiania się

F50.0 Jadłowstręt psychiczny (anorexia nervosa)

F50.1 Jadłowstręt psychiczny atypowy

F50.2 Żarłoczność psychiczna (bulimia nervosa)

F50.3 Atypowa żarłoczność psychiczna

F50.4 Przejadanie się związane z innymi czynnikami psychologicznymi

F50.5 Wymioty związane z innymi czynnikami psychologicznymi

F50.8 Inne zaburzenia odżywiania się

F50.9 Zaburzenia odżywiania się, nie określone

F50.0 Jadłowstręt psychiczny

Do rozpoznania konieczne jest stwierdzenie wszystkich wymienionych objawów:

1. Masa ciała utrzymuje się na poziomie co najmniej 15% poniżej oczekiwanej (z powodu utraty wagi albo dlatego, że nigdy nie osiągnęła ona wartości należnej) albo wskaźnik masy ciała Queteleta (BMI=waga(kg)/[wzrost (m)]² ) wynosi 17,5 lub mniej; pacjenci przed okresem pokwitania mogą nie osiągać należnej masy ciała w okresie wzrostu;

2. Utrata masy ciała jest wywołana poprzez unikanie „tuczących pokarmów”, a ponadto za pomocą jednej z wymienionych czynności: prowokowanie wymiotów, przeczyszczanie, wyczerpujące ćwiczenia fizyczne, stosowanie leków tłumiących łaknienie i/lub środków moczopędnych;

3. Wyobrażenie własnego ciała jest zaburzone i przyjmuje postać specyficznego zespołu psychopatologicznego, w którym obawa przed otyłością występuje w formie natrętnej myśli nadwartościowej, powodującej narzucenie sobie niskiego limitu masy ciała;

4. Liczne zaburzenia hormonalne obejmują oś przysadkowo-nadnerczową i gonady, co u kobiet przejawia się zatrzymaniem miesiączki, a u mężczyzn - spadkiem zainteresowań seksualnych i potencji; wyjątek stanowi zachowanie krwawienia z dróg rodnych u kobiet z anoreksją, przyjmujących hormonalne leki substytucyjne, najczęściej pigułki antykoncepcyjne; stwierdza się również wzrost poziomu hormonu wzrostu i kortyzonu oraz zmiany metabolizmu hormonu tarczycy i zaburzenia wydzielania insuliny;

5. Jeżeli początek miał miejsce przed okresem pokwitania, to liczne zjawiska związane z pokwitaniem są opóźnione albo zahamowane (wzrost ulega zatrzymaniu, u dziewcząt nie rozwijają się piersi i występuje pierwotny brak miesiączki, u chłopców narządy płciowe pozostają w stanie dziecięcym); po powrocie do zdrowia pokwitanie często przebiega normalnie, ale pierwsza miesiączka jest opóźniona).

Przyczyny

Mimo licznych badań etiologia jadłowstrętu psychicznego nie jest jednoznacznie ustalona i rozstrzygnięta. Choć na pewno najczęściej uważa się, że etiologia ta jest wieloczynnikowa, biorą w niej udział czynniki biologiczne i psychospołeczne.

Czynniki biologiczne

- czynniki genetyczne:

*Bulik, Sullivan, Kendler (1998): czynnik genetyczny wyjaśniał 50% wariancji napadowego objadania się i 60% wariancji bulimii (pozostałą część zmienności tłumaczył wpływ specyficznego środowiska, przy braku wpływu wspólnego środowiska);

*Wade i in. (1999): bulimia jest odziedziczana w 62-63%, pozostałą część zmienności wyjaśniał sam wpływ specyficznego środowiska.;

*Kortegaard i jej współpracownicy (2001) wykazali odziedziczalność bulimii na poziomie 61% wyjaśnionej wariancji i anoreksji - na poziomie 48% i 52%;

*Bulik, Sullivan, Kendler (2003): czynnik genetyczny wyjaśniał 49% zmienności objawów napadowego objadania się i aż 86% objawów otyłości (pozostałą część wariancji wyjaśnił wpływ specyficznego środowiska, udział wspólnego środowiska był nieistotny). Okazało się też, że zachodzi stosunkowo niewielka korelacja genetyczna między oboma zaburzeniami (0,34) - genetyczne czynniki ryzyka objadania się i otyłości pokrywają się w niewielkiej części;

*Gorwood, Kipman i Foulon (2003) podają, iż czynniki genetyczne wyjaśniają od 48% do 76% zmienności w zakresie anoreksji, pozostałą część zmienności tłumaczy specyficzne środowisko, zaś środowisko wspólne nie ma wpływu;

*W badaniach japońskich (Kamakura, i in., 2003) starano się określić genetyczne vs. środowiskowe uwarunkowania szeregu cech psychologicznych (takich jak: poczucie nieskuteczności, lęk towarzyszący dojrzewaniu, lęk towarzyszący własnej świadomości, interpersonalna nieufność, perfekcjonizm )związanych z zaburzeniami odżywiania. Okazało się, iż jedynie perfekcjonizm wykazywał pewne uwarunkowania genetyczne (37%), w pozostałej części był on wyjaśniany przez wpływy specyficznego środowiska. Natomiast pozostałe cechy były wyjaśniane przez czynniki środowiskowe, zarówno związane ze środowiskiem specyficznym jak i ze środowiskiem wspólnym.

*Tozzi i in. (2004) wykazali, iż stopień odziedziczalności różnych składników perfekcjonizmu jest umiarkowany i wynosi: dla standardów osobistych - 42% wyjaśnionej zmienności, dla niepewności związanej z własnymi działaniami - 32%, dla koncentracji na własnych błędach - 29%;

*W całościowych badaniach genomu wykazuje się często, iż zaburzenia odżywiania mogą być związane ze zmianami w pewnych obszarach na genach 10 i 14.

*W szeregu badań wykazuje się, iż zaburzenia odżywiania mogą być spowodowane zmianami w obrębie genów odpowiadających za prawidłowe funkcjonowanie układu serotoninowego. Neurony systemu serotoninowego są związane z regulacją apetytu, lęku, zachowań obsesyjnych.

- nieprawidłowości w obrębie podwzgórza, a głównie w jądrze łukowatym podwzgórza, w którym znajdują się dwa przeciwstawne układy: oreksogeniczny, zwiększający łaknienie i anoreksogeniczny, zmniejszający łaknienie

Czynniki psychospołeczne

Putyński (2006) przeprowadził badania empiryczne w grupie 35 dziewcząt w wieku 14-17 lat z rozpoznaniem jadłowstrętu psychicznego oraz 35 ich rówieśniczek zdrowych. Badania te dotyczyły roli struktury osobowości w etiopatogenezie jadłowstrętu psychicznego. Aby stwierdzić jakie cechy osobowości różnicują dziewczęta z jadłowstrętem psychicznym i ich zdrowe rówieśniczki zastosowano 14-czynnikowy kwestionariusz HSPQ R.B.Cattella. Porównanie profili osobowości w teście HSPQ dla dziewcząt z anorexia nervosa i dziewcząt zdrowych wykazało istnienie różnic w osobowościowym funkcjonowaniu badanych grup dziewcząt. Średnie profile osobowości dziewcząt z AN różnią się od średnich profili osobowości dziewcząt zdrowych w zakresie 5 cech na 14 mierzonych kwestionariuszem HSPQ. Z uzyskanych danych wynika, że dziewczęta z jadłowstrętem psychicznym są bardziej wytrwałe w realizowaniu celów i częściej niż ich zdrowe rówieśniczki wykorzystują posiadaną wiedzę do celów praktycznych (czynnik B+). Uzyskane wyniki w tym czynniku wskazują również na lepsze przystosowanie szkolne i wyższe osiągi szkolne dziewcząt z AN. W stosunku do zdrowych rówieśniczek dziewczęta z AN przejawiają mniejszą skłonność do dominacji (czynnik E-). Są mniej pewne siebie, bardziej zależne od opinii innych i samokontrolujące się. Przejawiają większą skłonność do kierowania się w zachowaniu utrwalonymi zasadami (czynnik G+). Są przy tym bardziej wytrwałe i kontrolujące sferę emocjonalną niż dziewczęta zdrowe. Zachowanie dziewcząt z AN charakteryzuje się brakiem odporności (czynnik H-). Są to dziewczęta nieśmiałe, w kontaktach interpersonalnych przeżywające lęki i niepewność. W stosunku do płci przeciwnej są bardziej powściągliwe niż dziewczęta zdrowe. Niższy wynik w tym czynniku wskazuje również na tendencję do lękowo zmotywowanej skrupulatności i dokładności. Brak zaufania do siebie łączą z wewnętrznym zahamowaniem. Na reprezentowany przez dziewczęta z AN stopień kontroli emocjonalnej wskazuje również wynik w czynniku Q3+. Dziewczęta chore charakteryzują się większym poziom samokontroli, napięciem emocjonalnym a co za tym idzie większym poziomem wewnętrznego skrępowania. Podsumowując, dziewczęta z anorexia nervosa charakteryzują się zdecydowanie gorszym przystosowaniem osobowościowym niż dziewczęta zdrowe. Dziewczęta z AN są nadmiernie skoncentrowane na sobie, ich zachowanie cechuje się rezerwą. W stosunku do innych ludzi są nastawione obronnie. Mają trudności w kontaktach interpersonalnych co powoduje, że dystansują się od innych z poczuciem osamotnienia, niepokoju i bycia skrępowaną. Powyżej opisane cechy osobowościowego funkcjonowania dziewcząt z AN stwierdzane były już we wcześniejszych badaniach, gdzie zwracano uwagę na niedojrzałość emocjonalną (Selvini-Palazzoli, 1974), lękowe nastawienia (Wilbur i Colligan, 1981), niedopasowanie interpersonalne (Swift i in., 1986), oraz obniżoną samoocenę i negatywny obraz siebie (Putyński i Zarzycki, 1994). Wprawdzie stwierdzone cechy osobowościowego funkcjonowania dziewcząt z jadłowstrętem psychicznym nie stanowią patologii, to jednak stwierdzona ich konfiguracja może mieć istotne znaczenie etiopatogenetyczne. Uzyskane wyniki wskazują, że czynniki osobowościowe mogą mieć kluczowe znaczenie w etiologii anorexia nervosa i stanowić istotny czynnik predysponujący do rozwoju choroby i jednocześnie utrudniający proces późniejszego zdrowienia.

Czynniki osobowościowe (Rajewski, 2005, s. 250):

- perfekcjonizm ze skłonnością do zachowań obsesyjno-kompulsywnych;

-wytrwałość;

-skłonność do unikania urazów;

-wysoki poziom aspiracji, niezależny od realnych możliwości;

-wysoki poziom tłumionej agresji

Carson, Butcher i Mineka (2000) wyróżnili następujące osobowościowe przyczyny AN:

- trudności w rozwiązywaniu problemów życiowych;

- wysoki stopień neurotyzmu osobowości, czyli charakterystyczne są u nich negatywne uczucia. Są to osoby często drażliwe, gniewne, wrogie, depresyjne, skoncentrowane na sobie, impulsywne, bardzo podatne na stres;

- wykazują nieprawidłowości w sposobie myślenia i przetwarzania otrzymywanych z otoczenia informacji. Zazwyczaj myślą dychotomicznie - wszystko albo nic - i nie zauważają normalnego stopniowania, jakie przejawia się we wszystkich doświadczeniach życiowych;

- tendencje do dużego dystansu emocjonalnego i zahamowania poznawczego;

- preferowanie rutyny, ustalonego porządku i przewidywalnego środowiska, a także kłopoty z przystosowaniem się do zmian;

- zwiększony konformizm i uległość wobec innych;

- unikanie ryzyka i silne uczucie niepokoju w sytuacjach stresowych;

- skłonności perfekcjonistyczne

Zgodnie z myślą psychoanalityczną przyczyną zaburzeń odżywiania się jest patologia organizacji osobowości, która ma swój początek w nieprawidłowym rozwoju wczesnodziecięcym. Np. zgodnie z koncepcją H.Bruch i Silvini-Palazzoli główne deficyty ego u dziewcząt z anoreksją są konsekwencją powtarzających się zaburzeń relacji dziecko - matka przez cały okres separacji - indywiduacji. W Swift i D. Stern (1982), oparłszy się na kryteriach psychodynamicznych, wyróżnili trzy grupy anorektyczek, u podłoża każdej grupy leży inna organizacja osobowości z dominującymi mechanizmami obronnymi:

1. grupa anorektyczek borderline - w grupie tej kluczowy jest mechanizm obronny rozszczepienia. Przejawia się on w postaci oscylowania od poczucia wyższości i omnipotencji, zwłaszcza wtedy, gdy osoba dzięki samokontroli osiąga i utrzymuje wymarzoną wagę, do poczucia bezwartościowości i nicości, ze zwróceniem się przeciwko sobie, gdy osoba w wystarczającym stopniu nie kontroluje się w zakresie jedzenia bądź ćwiczeń fizycznych. Utrzymanie wielkościowego obrazu siebie stanowi próbę obrony przed sadystycznymi i seksualnymi impulsami, pochodzącymi z negatywnej reprezentacji self-obiekt. Rozszczepienie pojawia się także w stosunku do swojego ciała, jego percepcja i wyobrażenie są bowiem pofragmentaryzowane, a poszczególne narządy funkcjonują autonomicznie. Przejawy anoreksji są traktowane jako obrona przed fragmentaryzacją ego i self.

2. grupa anorektyczek nieustrukturalizowanych, pustych - to inaczej „perfekcyjne dzieci”, które od okresu wczesnego dzieciństwa w obawie przed odrzuceniem sprawiały przyjemność rodzicom, a w życiu dorosłym żyją zgodnie z oczekiwaniami innych ludzi (mediów). Jednak pod tą uległością i dobrym wychowaniem kryje się zupełnie nieuświadomiona złość i wrogość, zwłaszcza wobec matki. Córka, osiągając same sukcesy w szkole, a potem w dorosłym życiu zawodowym i rodzinnym, powoduje, że matka jest nią zachwycona, dzięki czemu przejmuje kontrolę nad negatywnym i zagrażającym aspektem obiektu. Próba sprawowania bezwzględnej kontroli nad własnym ciałem jest także obroną przed dominującą matką, bo zgodnie z przekonaniami dziewczynki jest ono jedynym obszarem, do którego nie ma dostępu jej zaborcza matka. Pojęcie „puste Ja” oznacza, że wewnętrzny świat pragnień, dążeń, uczuć oraz doznań cielesnych i zmysłowych pozostaje poza świadomością osoby. Zaś termin „nieustrukturalizowana” osobowość wskazuje na to, że jest to osobowość niedojrzała.

3. grupa skonfliktowanych emocjonalnie, z poczuciem splątanej tożsamości - organizacja tej osobowości wywodzi się z okresu edypalnego. Dominującym mechanizmem obronnym osobowości jest mechanizm wyparcia. Jeśli w tym okresie nastąpi fiksacja rozwoju psychoseksualnego, to dochodzi m.in. do rozwinięcia mechanizmów konwersji i symbolizacji, obejmujących głównie pragnienia dziecka wobec ojca, a nie doznania z ciała. Ponieważ ciało nie ulega symbolizacji i przeżywane jest jako realny obiekt, staje się obiektem wiążącym popędy seksualne. Wyłaniające się w okresie dojrzewania pragnienia seksualne, które są związane z ciałem, stają się zagrażające, nasilają bowiem konflikt edypalny. Doprowadzając ciało do wyniszczenia, anorektyczka broni się przed doznaniami seksualnymi i jednocześnie blokuje dalszy rozwój seksualny. Górę nad ciałem bierze narcyzm, a ego sprzymierza się z superego przeciw agresywności i seksualności.

- obniżenie poczucia sensu życia jako przyczyny AN

Przyczyny anoreksji leżące w rodzinie: 1. Specyficzny model relacji obejmujący: uzależnienie psychologiczne, nadopiekuńczość, sztywność sztywność relacjach rodzinnych (brak elastyczności), nieumiejętność rozwiązywania problemów. 2. Rozwój jadłowstrętu psychicznego u pacjenta zapobiega niezgodzie i waśniom w rodzinie (Levi, 2010, s. 129).

Koncepcja rodzin psychosomatycznych S. Minuchina

Wywodzi się ona z podejścia systemowego, w którym zakłada się, że rodzina składa się z członków, między którymi występują utrwalone wzorce transakcji i komunikacji, przebiegające zgodnie z ustalonymi zasadami, zmieniającymi się w cyklu życia. Choć zmiana systemu rodzinnego w cyklu życia jest nieodzowna, to system dąży do zachowania homeostazy (w takim systemie dominują reguły stałości nad regułami zmienności). Jeśli równowaga między zmiennością i stałością systemu nie może być zachowana za pomocą wzorców zachowania adaptacyjnego, to mogą się pojawić objawy zaburzeń psychicznych u członków rodziny w celu utrzymania homeostazy w rodzinie.

Opracowując koncepcję rodziny psychosomatycznej, czyli tej z anoreksją, Minuchin odwołał się do dwóch założeń teorii systemów: 1) niektóre zasady organizacji rodziny mają związki z pojawieniem się i podtrzymaniem objawu, 2) objaw taki może pełnić funkcję homeostatyczną w rodzinie.

Rodziny anorektyczne charakteryzują się z jednej strony zatartymi granicami pomiędzy poszczególnymi podsystemami, z drugiej sztywnymi granicami między rodziną a innymi systemami społecznymi. W wyniku zatarcia granic pomiędzy rodzicami i dziećmi dochodzi do zanikania różnic między nimi, a odgrywane przez osoby role rodzinne wzajemnie przenikają się, stając się coraz bardziej niejasne i splątane. „Wszyscy wszystko o wszystkim wiedzą”, co wskazuje na przenikanie granic nawet w takich sprawach, które z zasady pozostają w sferze prywatności członków rodziny. Dorastające dzieci w takich warunkach nie mogą funkcjonować w wystarczającym stopniu autonomicznie, rozwijając swoje indywidualne dążenia i możliwości. Krytycznym momentem jest okres dojrzewania dziecka, kiedy proces separacji-indywiduacji powinien się w naturalny sposób rozwijać i pogłębiać. Zahamowanie procesu zmierzającego do osiągnięcia kolejnych etapów separacji-indywiduacji jest charakterystycznym zjawiskiem w rodzinach psychosomatycznych

Wzorce rodzinne w rodzinach osób z jadłowstrętem psychicznym wg Carlson, Butcher i Mineki (2000):

- matka nadmiernie dominująca, natrętna, apodyktyczna, ambiwalentna w okazywaniu uczuć, zaś ojciec nadmiernie uległy, wycofany, niedostępny emocjonalnie;

- rodziny charakteryzują się ograniczoną tolerancją na dysharmonię lub napięcie psychologiczne;

- nacisk na ”właściwe” zachowanie i przestrzeganie reguł;

- sterowanie dzieckiem przez rodziców i zniechęcanie go do dążeń autonomicznych

- słabe umiejętności rozwiązywania konfliktów.

Rajewski (2005) wymienia następujące cechy rodziny generującej zachowania anorektyczne:

- sztywność relacji wewnątrzrodzinnych

- brak sposobu rozwiązania konfliktów

- posługiwanie się w relacjach rodzice-dziecko nadmiernym wiązaniem oraz blokowanie przez osobę uzyskania autonomii; odchudzanie hamuje wtedy rozwój i pozwala unikać konfliktów rodzinnych związanych z dojrzewaniem;

- rozbudzenie nadmiernych aspiracji u dziecka, od którego sukcesu zależy pozycja rodziny;

- dominująca matka oraz wycofujący się z relacji ojciec;

-demonstracyjna nadopiekuńczość z jednocześnie ukrytymi prawdziwymi uczuciami i dążeniami rodziców oraz tłumieniem agresji

Model integracyjny, który uwzględnia wieloczynnikowość patogenezy

(Cierpiałkowska, 2007)

W modelu tym wyróżniono trzy grupy czynników związanych z powstaniem jadłowstrętu psychicznego i podtrzymaniem jego objawów:

I - czynniki predysponujące, które dzieli się na dwie grupy

a) czynniki podmiotowe psychiczne i rodzinne (urazy seksualne, konflikt między zależnością i autonomią, niepowodzenia w rolach społecznych, tendencje do perfekcjonizmu),

b) czynniki podmiotowe biologiczne (cechy temperamentu, właściwości fizjologiczne związane z odczuwaniem głodu i sytości);

II - czynniki wyzwalające, czyli spustowe;

III - czynniki podtrzymujące, które dzielą się na trzy grupy:

1. czynniki podmiotowe (poczucie sukcesu wynikające z kontroli jedzenia, zwiększenie poczucia własnej wartości),

2. czynniki rodzinne (koncentracja na objawach, zwiększenie spójności rodziny),

3. czynniki fizjologiczne (uczucie przesytu, dolegliwości po zjedzeniu).

Pośród czynników predysponujących największe znaczenie przypisuje się w tym modelu czynnikom podmiotowym związanym z doświadczaniem konfliktu między potrzebami więzi i autonomii a także niepowodzeniom w spełnianiu wymagań stawianych wobec ról społecznych: ucznia, towarzyskich czy przyjacielskich. Ważne znaczenie ma też atmosfera emocjonalna w rodzinie, która może wzmacniać albo neutralizować działanie czynników ryzyka.

Do czynników spustowych najczęściej zalicza się: przeżycie opuszczenia i straty kogoś bliskiego. Wydarzenia te mogą jeszcze bardziej obniżać poczucie własnej wartości i wzmacniać tendencje zależnościowe.

Gdy pojawią się pierwsze symptomy jadłowstrętu psychicznego, wystąpi adaptacja organizmu do znikomych dawek pokarmu oraz pierwsze reakcje rodziny na rozpoznany problem, to następujące po sobie zdarzenia mogą prowadzić do wzmocnienia i podtrzymania zachowań problemowych. Poczucie sukcesu z powodu restrykcyjnej kontroli jedzenia, pokonanie pokusy zjedzenia różnych pokarmów, gdy osoba jest głodna, wzmacnia w niej przekonanie, że jest zdolna do osiągnięcia tego, co dla większości jest nieosiągalne. Podnosi to jej poczucie wartości oraz wzmacnia szczególną pozycję w rodzinie i, przynajmniej początkowo, pośród rówieśników. Cierpiąca na anoreksję zaprzecza negatywnym konsekwencjom dla zdrowia i czasami życia.

Leczenie jadłowstrętu psychicznego:

1. Biologiczne - chloropromazyna i trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne mogą być stosowane w celu zwiększenia masy ciała, jednak efekt bywa krótkotrwały i leczenie farmakologiczne zastępuje się terapią psychologiczną.

2. Socjalne - skuteczność leczenia w dużej mierze zależy od wytworzenia dobrych relacji z pacjentem, gdy trwałe zbliżenie będzie możliwe. Trzeba podkreślić, że utrzymanie odpowiedniej masy ciała jest priorytetem.

3. Psychologiczne -

Psychoterapia wspierająca - skierowana na rozwiązanie wewnętrznych problemów pacjenta i podniesienie jego poczucia własnej wartości i `osobistej efektywności.

Terapia rodzinna - wskazana, gdyż problemy w rodzinie są bardzo częste w przypadkach jadłowstrętu psychicznego.

Terapia behawioralna - starannie kontrolowana wartość energetyczna przyjmowanych pokarmów: (a) ustalany jest harmonogram posiłków (reżim), (b) zwykle ustalane są zasady zachowania, np. ustala się docelową masę ciała, pacjent otrzymuje przywileje przy wzroście masy ciała, np. wizyty bliskich czy wycieczki, (c) leczenie w warunkach szpitalnych.

Terapia poznawcza - ma na celu zmianę stosunku pacjenta do jedzenia, poprawę oceny własnej osoby i otaczającego świata. Jest zwykle prowadzona w warunkach ambulatoryjnych.

W terapii psychodynamicznej osób z zaburzeniami jedzenia wyodrębnia się dwa etapy: 1) pierwszy skoncentrowany jest na ustabilizowaniu wagi, 2) drugi to analiza zaburzeń psychicznych dostosowana parametrami do poziomu organizacji osobowości pacjentki.

Najważniejsze cele pierwszego etapu terapii psychodynamicznej to:

1. skoncentrowanie na jedzeniu i diecie,

2. normalizowanie i stabilizowanie wagi,

3. przypisywanie znaczenia relacji terapeutycznej i angażowanie pacjenta w polepszenie koncepcji Ja,

4. rozpoznanie uczuć i ich ekspresja,

5. rozpoznawanie wzorców relacji rodzinnych i poprawa komunikacji w rodzinie,

6. konfrontowanie kwestii dotyczących rozwoju separacji i autonomii, lęków seksualnych i formowanie się tożsamości,

7. zrozumienie fizycznych i psychologicznych konsekwencji choroby, w tym konsekwencji głodówek i ich związków z zachowaniami, emocjami i myśleniem,

8. konfrontowanie wewnętrznego konfliktu dotyczącego anoreksji.

Po zakończeniu tego etapu osoba może kontynuować analizę w ramach problemów osobowościowych.

Rokowanie jadłowstrętu psychicznego

Przypadki nieleczone - rokowanie bardzo złe;

Przypadki leczone - zasada `jednych trzecich': 1/3 - całkowite wyleczenie, 1/3 częściowe wyleczenie, 1/3 - niewielka poprawa lub przewlekła `niesprawność'.

Czynniki związane z niekorzystnym rokowaniem to: długo trwająca choroba, późny początek, bulimia, wymioty lub używanie środków przeczyszczających, występowanie lęku podczas jedzenia w towarzystwie, duża utrata masy ciała, złe społeczne przystosowanie w dzieciństwie, złe relacje między rodzicami, płeć męska (Levi, 2010, s. 131)

Śmiertelność: 5-10% (Levi, 2010, s. 131)

Anoreksja i bulimia są chorobami bezpośrednio zagrażającymi życiu, ponieważ 6% ludzi cierpiących na zaburzenia odżywiania umiera. Umierają oni śmiercią samobójczą lub z powodu schorzeń somatycznych i powikłań spowodowanych wyniszczeniem organizmu bądź zaburzeniami układu sercowo-naczyniowego czy trawiennego (za: Cierpiałkowska, 2007).

Żarłoczność psychiczna (bulimia nervosa)

Określenie, objawy osiowe, rys kliniczny

Żarłoczność psychiczna „charakteryzuje się epizodami niekontrolowanego obżarstwa, po którym następuje kompensacyjne zachowanie, wymioty lub nadużywanie środków przeczyszczających” (Levi, 2010, s. 131)

W zaburzeniu tym występują napady obżarstwa, podczas których osoby zjadają bardzo dużo różnych pokarmów. Podczas takiego napadu doświadczają jednocześnie poczucia utraty kontroli nad tym, co i w jakich ilościach spożywają. Jedzą szybko i łapczywie i najczęściej pokarmy wysokokaloryczne. Po napadzie przez jakiś czas czują ulgę i spadek napięcia, które bardzo często poprzedza napad. Ale zaraz potem pojawia się poczucie winy i wyrzuty sumienia z powodu utraty kontroli i obżerania się. Osoby z bulimią mogą mieć wagę normalną, albo różnego stopnia nadwagę, albo okresowo tyją i chodną dość szybko i ze znacznymi wahaniami wagi w krótkim okresie. Epizod bulimiczny może mieć postać pojedynczego napadu obżarstwa, ale mogą też występować po sobie w krótkim czasie kolejne napady objadania się, które kończą się dopiero po upływie kilku dni, a nawet tygodni.

Zarówno w czasie epizodów żarłoczności, jak i pomiędzy nimi osoby są zaabsorbowane myśleniem o jedzeniu i nadmierną kontrolą masy ciała. Próbują przeciwdziałać tyciu po obżeraniu się w następujący sposób: prowokowanie wymiotów, środki przeczyszczające, okresowe głodówki, zażywanie leków tłumiących łaknienie lub środków moczopędnych. Tego typu czynności to - zachowania kompensacyjne. Cierpiący na to schorzenie chorobliwie boją się utyć, dlatego określają nieprzekraczalną granicę masy ciała, którą za wszelką cenę próbują utrzymać. Od utrzymania wagi zależy ich samoocena.

Przebieg bulimii jest wyznaczony nie tyle pogarszającym się stanem somatycznym osób, jak w anoreksji, ale następującymi po sobie okresami lepszego i gorszego samopoczucia, związanego z nawrotami epizodów obżarstwa. W lepszych okresach osoby te całkiem dobrze funkcjonują społecznie, towarzysko i zawodowo. Choć długo nie zdradzają objawów choroby, to mają większe poczucie jej występowania niż osoby z anoreksją i dlatego wcześniej podejmują leczenie. Chociaż, podobnie jak pacjenci z anoreksją, mają trudności z kontynuowaniem leczenia.

Poznawczy model bulimii Fairburna

Czynniki Czynniki Czynniki Czynniki

neurobiologiczne psychologiczne rodzinne socjokulturowe

lub osobowościowe

Niska samoocena

Przewrażliwienie dotyczące

własnej figury i wagi

Stosowanie ścisłej diety

Napadowe objadanie się

Zmuszanie się do wymiotów

Model ten koncentruje się niemal wyłącznie na czynnikach psychologicznych lub osobowościowych i na roli, którą odgrywają nie tyle w etiologii, co w podtrzymaniu zaburzonego zachowania.

Model ten koncentruje się na rozwoju objawów u jednostki o niskim poczuciu własnej wartości oraz na podtrzymaniu tych symptomatycznych zachowań z powodu przywiązywania nadmiernego znaczenia do idealnej wagi i figury. Tym przesadnie cenionym ideałom z reguły towarzyszą problematyczne i odbiegające od rzeczywistości przeświadczenia, które koncentrują się głównie na trzech zagadnieniach: 1) nierealistycznych oczekiwaniach związanych z wagą i figurą, 2) przeświadczeniu, że pożądane następstwa, takie jak wysoka samoocena, muszą być efektem osiągnięcia idealnej wagi i sylwetki, 3) odbiegających od rzeczywistości przekonaniach dotyczących żywności, żywienia i wpływu jedzenia na wagę.

Dysfunkcjonalne przekonania dotyczące jedzenia i własnego ciała prowadzą zazwyczaj do głębokiego niezadowolenia z wagi i figury. To zaś prowadzi do sztywnego i rygorystycznego wzorca odżywiania się, którego celem są kontrolowanie i zmiana wagi oraz figury. W efekcie dysfunkcjonalne przekonania prowadzą do sytuacji, w której odżywianie się jest regulowane za pomocą zestawu zasad i reguł sformułowanych przez daną osobę, a nie wynikających z reakcji na regularne sygnały głodu lub sytości. Reguły te normują typ przyjmowanego pożywienia, ilość jedzenia spożywanego w ramach konkretnego posiłku oraz częstotliwość posiłków.

Trzymanie się restrykcyjnej diety jest zazwyczaj uciążliwe i prowadzi do fizjologicznej i psychologicznej deprywacji, na przykład krańcowego głodu i/lub społecznego wyobcowania. Do konsekwencji takiej deprywacji należy zaliczyć: silną pokusę jedzenia, nadmierną koncentrację myśli na jedzeniu oraz ostateczną utratę kontroli nad odżywianiem się, czyli napadowe objadanie się. Chociaż napady objadania się mogą być niekiedy odczuwane jako przyjemne, znacznie częściej następuje po nich faza lęku przed nadmiernym tyciem oraz forma myśli autodeprecjonujących, które z kolei wzmacniają restrykcyjne zachowanie.

Osoby z bulimią podejmują próby przeczyszczenia przewodu pokarmowego, żeby zrekompensować sobie nadmiar kalorii, a tym samym zmniejszyć niepokój o przyrost wagi i odzyskać samokontrolę. Zmuszanie się do wymiotów jest najczęstszym przykładem nieadekwatnych zachowań kompensacyjnych, chociaż nadużywanie środków przeczyszczających i moczopędnych oraz wykonywanie przesadnych ćwiczeń fizycznych również zalicza się do takich zachowań. Przeczyszczanie przewodu pokarmowego pomaga podtrzymać napadowe objadanie się, ponieważ zmniejsza poziom odczuwanego przez daną osobę lęku przed potencjalnym przybraniem na wadze oraz zakłoca odbiór wyuczonych sygnałów sytości, zazwyczaj regulujących przyjmowanie pożywienia. Po przeczyszczeniu przewodu pokarmowego zazwyczaj następuje okres ponownego stosowania ścisłych ograniczeń dietetycznych.

Wreszcze poczucie winy, zdegustowania oraz porażki, związane z objadaniem się i przeczyszczaniem organizmu, przyczynia się do wzmocnienia pragnienia, aby odzyskać kontrolę nad własnym zachowaniem i szacunek do samego siebie poprzez osiągnięcie idealnej wagi ciała i doskonałych kształtów. Czyli, fizjologiczne następstwa patologicznego zachowania przyczyniają się do podtrzymania zaburzonych przekonań.

Objawy komplikacji fizycznych i fizjologicznych w bulimii

Typ problemów i zaburzeń	Przejawy
Zaburzenia związane z wymiotami	Wtórna hipoglikemia Zapalne obrzęki ślinianek przyusznych Zapalne powiększenie trzustki ze wzrostem amylazy w surowicy Nadżerka w przełyku, na tylnej ścianie gardła i w żołądku Choroby dziąseł, erozja szkliwa nazębnego i przebarwienie zębów
Zaburzenia na skutek nadużywania środków przeczyszczających i odwadniających	Kwaśnica metaboliczna z pozornie prawidłowym poziomem potasu Hipoglikemia Zmiany w moczu Biegunki Objawy odwodnienia Duże spadki masy ciała następujące w krótkim czasie
Zaburzenia metaboliczne w wyniku działań kompensacyjnych	Spadek ciśnienia tętniczego, duszności, zaburzenia rytmu serca, słabo wyczuwalne tętno, słabo słyszalne tony serca Wzdęcia i nagłe rozszerzenia żołądka Niedrożność porażenna jelit Zwiększona ilość produkowanego moczu Uogólniony lub miejscowy obrzęk kończyn dolnych
Zaburzenia psychiczne	Zaburzenia procesów uczenia się i koncentracji uwagi Zaburzenia świadomości

307.51. Żarłoczność psychiczna (bulimia nervosa)

1. Nawracające epizody objadania się. Epizod objadania się charakteryzuje się oboma z następujących cech:

1. jedzeniem w wyodrębnionym okresie (np. w ciągu dwóch godzin) takiej ilości pożywienia, która zdecydowanie przekracza to, co większość ludzi zjadłaby w podobnym czasie w podobnych okolicznościach;

2. poczuciem braku kontroli nad jedzeniem w czasie takiego epizodu (np. poczucie, że nie można zaprzestać jedzenia lub zapanować nad tym, ile się zjada).

2. Nawracające, nieodpowiednie zachowania kompensacyjne podejmowane w celu zapobieżenia przyrostowi masy ciała, takie jak: samoprowokowanie wymiotów, nadużywanie leków czyszczących, moczopędnych, wlewów przeczyszczających lub innych leków, głodowanie lub nadmierne ćwiczenia fizyczne.

3. Obydwa - objadanie się i nieodpowiednie zachowania kompensacyjne - występują co najmniej dwukrotnie w tygodniu przez 3 miesiące.

4. Samoocena pozostaje pod nadmiernym wpływem kształtu i masy ciała.

5. Zakłócenie nie występuje wyłącznie podczas epizodu jadłowstrętu psychicznego.

Należy wyróżnić dwie postacie żarłoczności psychicznej:

- postać z przeczyszczeniem: w czasie choroby osoba regularnie podejmuje prowokowanie przez siebie wymiotów lub nadużywanie leków czyszczących, moczopędnych albo wlewów przeczyszczających;

- postać bez przeczyszczenia: w czasie choroby osoba wykorzystuje inne nieodpowiednie zachowania kompensacyjne, takie jak: głodowanie lub nadmierne ćwiczenia fizyczne, lecz nieregularnie podejmuje prowokowanie przez siebie wymiotów lub nadużywanie leków czyszczących, moczopędnych albo wlewów przeczyszczających.

ICD-10; F50-F59 - Zespoły behawioralne związane z zaburzeniami fizjologicznymi i czynnikami fizycznymi

F50.2 Żarłoczność psychiczna

Do rozpoznania konieczne jest stwierdzenie wszystkich wymienionych objawów:

1. Stałe zaabsorbowanie jedzeniem i niepowstrzymane pragnienie jedzenia; pacjent miewa epizody żarłoczności, polegające na pochłanianiu olbrzymich ilości jedzenia w krótkich odstępach;

2. Pacjent próbuje przeciwdziałać „tuczącym” skutkom jedzenia, stosując co najmniej jedną z następujących metod: prowokowanie wymiotów, nadużywanie środków przeczyszczających, okresowe głodówki, stosowanie leków tłumiących łaknienie, preparatów tarczycy lub środków moczopędnych; chory ze współistniejącą cukrzycą może zaniechać przyjmowania insuliny;

3. Obraz psychopatologiczny dotyczy chorobliwej obawy przed otyłością; pacjent zakreśla nieprzekraczalne granice masy ciała, znacznie poniżej przedchorobowej czy optymalnej wg lekarza; często, choć nie zawsze, w wywiadzie stwierdza się epizod jadłowstrętu psychicznego. Okres dzielący te dwa zaburzenia wynosi od kilku miesięcy do wielu lat; poprzedzający epizod jest pełnoobjawowy lub przebiega w sposób poronny, z umiarkowanym spadkiem masy ciała i/lub przejściowym zatrzymaniem miesiączek.

Leczenie:

W oparciu o model poznawczo-behawioralny Fairburn opracował program postępowania terapeutycznego, którego ogólne założenia są następujące: Zaistnienie zmiany łączy się z rekonstrukcją przekonań na temat własnej wartości i z normalizacją zwyczajów związanych z jedzeniem i utrzymaniem wagi. Terapia przebiega w trzech etapach:

1) etap I - skoncentrowany jest na wyjaśnianiu założeń terapii i stworzeniu stabilnego wzorca regularnego odżywiania w miejsce napadowego objadania się. W tym etapie ważna jest edukacja na temat odżywiania, jego znaczenia dla prawidłowego funkcjonowania organizmu. Pacjenci są zachęcani do czytania książek i prowadzenia samoobserwacji,

2) etap II - to czas, w którym dochodzi przede wszystkim do odkrycia indywidualnego mechanizmu błędnego koła objadania się i stosowania diety, oraz analiza przekonań centralnych dotyczących niskiej samooceny i znaczenia wyglądu fizycznego dla zmiany samopoczucia, zwłaszcza lęku związanego z figurą i wagą. Kontynuowana jest praca nad utrwaleniem wzorca regularnego przyjmowania posiłków i osiągania poprawy w kontrolowaniu wzorca objadania się i zachowań kompensacyjnych. Często istotna jest praca nad poszerzeniem repertuaru pokarmów, które osoba spożywa.

3) etap III - jego celem jest utrwalenie zmiany i stworzenie realistycznych oczekiwań odnoszących się do przyszłości. Ma to służyć zapobieganiu nawrotom, na które osoba jest narażona.

Inne zaburzenia odżywiania

307.50 Zaburzenia odżywiania nieokreślone inaczej (DSM-IV-TR)

Kategoria ta jest przeznaczona dla zaburzeń odżywiania, które nie spełniają kryteriów żadnego z określonych Zaburzeń odżywiania. Oto przykłady:

1. U kobiet - wszystkie kryteria Jadłowstrętu psychicznego są spełnione, ale osoba regularnie miesiączkuje.

2. Wszystkie kryteria Jadłowstrętu psychicznego są spełnione, ale mimo istotnego spadku masy ciała pozostaje ona w normie.

3. Wszystkie kryteria Żarłoczności psychicznej są spełnione, ale objadanie się i nieodpowiednie mechanizmy kompensacyjne występują z częstością mniejszą niż dwukrotnie w tygodniu przez okres 3 miesięcy.

4. Regularne używanie nieodpowiednich zachowań kompensacyjnych przez osobę z prawidłową masą ciała po zjedzeniu niewielkich ilości pożywienia (np. prowokowanie wymiotów po zjedzeniu dwóch cukierków).

5. Powtarzające się żucie i wypluwanie dużych ilości pożywienia bez ich połykania.

6. Zaburzone objadanie się: nawracające epizody objadania się bez regularnego używania nieodpowiednich zachowań kompensacyjnych charakterystycznych dla Żarłoczności psychicznej.

F50.4 Przejadanie się związane z innymi czynnikami psychologicznymi

Jest to przejadanie się, które prowadzi do otyłości, a jest reakcją na sytuacje stresowe. Sytuacje te wywołują napięcie emocjonalne i poprzedzają otyłość reaktywną, szczególnie u osób ze skłonnością do nadwagi.

Wśród niespecyficznych zaburzeń jedzenia występują: zespół jedzenia nocnego (night eating syndrome), zespół gwałtownego objadania się (binge eating syndrome), anarchię żywieniową, która polega na zaniechaniu jedzenia głównych posiłków na rzecz ciągłego pojadania, czy otyłość.

1

---