Termin schizofrenia

Terminu tego użył po raz pierwszy szwajcarski psychiatra Bleuler w 1913 r. Oczywiście choroba ma rodowód starszy, choć nie wiadomo jak stary. Większość autorów przypuszcza, że znana była w starożytności, choć brak z tego okresu niewątpliwych jej opisów. Istnieją też opinie, że choroba ma rodowód znacznie późniejszy. W każdym razie z pewnością istniała w czasach nowożytnych, choć długo nie odróżniano jej od innych schorzeń psychicznych i neurologicznych. Dopiero w drugiej połowie XIX w. zaczęto odstępować od nieprecyzyjnych i ogólnych pojęć diagnostycznych i próbować używać ściślejszych terminów i podziałów. Istotnymi terminami na drodze do współczesnego pojęcia schizofrenii były zapewne: demence precoce Morela (1853), katatonia Kahlbauma (1874) i hebefrenia Heckera (1871). W 1867 r. Griesinger opisał primare Verrucktheit (pierwotny obłęd), czemu miał odpowiadać obraz choroby psychicznej często spotykany w ówczesnych szpitalach psychiatrycznych. Pojęcia te odpowiadały zapewne mniej więcej temu, co dziś uważa się za poszczególne podtypy schizofrenii.

Zaproponowanie pojęcia nadrzędnego, scalającego, w sposób aktualny do dziś, wielość nowoczesnych obserwacji klinicznych było zasługą niemieckiego psychiatry Kraepelina. Wprowadził on termin dementia praecox (otępienie wczesne - 1899 r.). Był to prawdziwie milowy krok w nowoczesnej diagnostyce psychiatrycznej. Nowe pojęcie stało się nadrzędnym dla pojęcia hebefrenii, katatonii i otępienia paranoidalnego i wyznaczyło współczesny kierunek myśli o tym, czym jest schizofrenia. W swojej istocie pokrywa się ono w znacznej mierze z dzisiejszym pojęciem tej choroby.

W owe zręby koncepcji kraepelinowskiej wpisała się koncepcja Bleulera. Poza zaproponowaniem nowej nazwy, schizofrenii, opisał on bardzo dokładnie chorobę, dokonując przy tym oryginalnej, do dziś cytowanej pierwszej próby hierarchizacji objawów (pierwotne i wtórne). Bleuler wprowadził także nowe, do dziś dyskutowane pojęcia, schizofrenii prostej i schizofrenii utajonej, choroby o skąpych objawach. Stawiało to problem do dziś aktualny: czym jest, a czym nie jest schizofrenia, czyli pytanie o granice tej choroby.

Objawy choroby

Niezmiernie trudno opisać i sklasyfikować objawy schizofrenii z powodu ich bogactwa. Mogą dotyczyć wielu funkcji psychicznych i różnych przejawów ludzkiego życia. Przedstawmy je w postaci uproszczonego wyliczenia:

• urojenia - występują niemal u wszystkich chorych. Najczęściej są to urojenia prześladowcze, które są jednak mało swoiste (występują także w innych chorobach). Charakterystycznymi są natomiast urojenia oddziaływania (zewnętrznego wpływu na chorego, jego ciało, psychikę, myśli lub, przeciwnie, wpływu chorego na jego otoczenie, psychikę i myśli innych ludzi itp.). Do typowych należą też urojenia ksobne, tj. dopatrywanie się związku między neutralnymi faktami i wydarzeniami a osobą chorego. Charakterystyczne są też urojenia polegające na nieprawidłowym odczytywaniu tożsamości innych osób lub poczuciu zmiany tożsamości własnej. Treść urojeń może być jednak niezmiernie bogata, nie ma właściwie tematu, który nie mógłby być treścią sądu urojeniowego. Urojenia schizofreniczne mają pewną strukturę nazywaną paranoidalną, tj. są słabo ze sobą powiązane logicznie i towarzyszy im aura poczucia zasadniczej zmiany świata i tajemniczości.

• omamy - występują u około połowy chorych. Najczęściej są to omamy słuchowe, „głosy” komentujące zachowanie chorego lub mówiące do niego, czasem rozkazujące. Mogą to być jednak dźwięki proste, piski, szumy itp. Innego rodzaju omamami są węchowe, smakowe, dotykowe (cenestetyczne). Omamy wzrokowe należą do rzadkości, a ich występowanie w schizofrenii bywa nawet kwestionowane.

• objawy katatoniczne - szczególne zaburzenia ruchu i napędu polegające na zahamowaniu albo pobudzeniu z cechami chaotyczności, niedostosowania do sytuacji, często ruch podlegający niespodziewanym zatrzymaniom, „schodkowany” albo płynnym zmianom tempa ruchu. Zaburzenia te sugerują pojawienie się chorobliwej autonomii procesów ruchowych, w wypadku ich nasilenia, zwłaszcza pobudzenia katatonicznego, mogą być uważane za jawny obraz dezintegracji psychiczno-ruchowej.

• formalne zaburzenia myślenia - „formalne” tzn. związane z samą strukturą procesu myślenia. Mogą być spostrzeżone i analizowane niezależnie od wypowiadanych przez osobę chorą treści. Należy tu zwłaszcza rozkojarzenie - szczególnego rodzaju niespójność wypowiedzi, ześlizgiwanie się wątków i podążanie za niespodziewanymi dla słuchacza skojarzeniami, a nawet większego stopnia dezintegracja myślenia, bałagan wątków i myśli, zahamowania. Charakterystyczne jest także odsuwanie się w rozważaniach i wypowiedziach od realnych aspektów świata (dereizm) oraz mniejsza efektywność myślenia. Zaburzenia formalne występują u większości chorych.

• zmniejszenie aktywności (abulia).

• mniejsza reaktywność emocjonalna (anhedonia), ograniczenie ilości kontaktów z ludźmi.

• objawy zaburzeń afektywnych - dysforii, depresji, manii.
  

Czym jest w swej istocie schizofrenia?

Objawy schizofrenii wielokrotnie opisano dokładnie, w różny sposób je porządkując i nazywając. Ustalono też, nie budzące większych kontrowersji, sposoby rozpoznawania tej choroby. Wiele wiadomo też o przeżyciach samych chorych i o tym, w jaki sposób choroba może wpłynąć na ich życie. Jednak pytanie o istotę choroby pozostaje bez jednoznacznej odpowiedzi. Odpowiedź taka nie może omijać wyjaśnienia przyczyn choroby i prowadzących do niej procesów, te zaś są ciągle hipotetyczne.

Z pytaniem o istotę schizofrenii wiążą się podejmowane wielokrotnie próby wskazania wśród licznych objawów schizofrenii objawów uważanych za wiodące, w pewnym sensie pierwotne czy stanowiące najgłębszy rdzeń choroby. Do pojęć z kręgu tych koncepcji należą:

• zaburzenia jaźni („ja”) - zaburzenia poczucia własnej żywotności, autorstwa własnych procesów psychicznych i zachowań, wewnętrznej osobowościowej spójności, granic między sobą a otoczeniem oraz własnej tożsamości. Te niezmiernie głębokie przejawy ludzkiej psychiczności i duchowości w schizofrenii ulegają zmianie i zaburzeniu.

• zaburzenia podstawowe, pierwotne - pojęcie pojawiające się w różnych teoriach wskazujące na hipotetyczny najgłębszy proces chorobowy, mający być właściwym podłożem i przyczyną wtórnych objawów i zaburzeń. Za objawy podstawowe, czyli ściśle związane z procesem podstawowym, uważano m.in. formalne zaburzenia myślenia (myślenie autystyczno-niezdyscyplinowane, dereizm), spadek ogólnego potencjału energetycznego i inne.

• podział wszystkich objawów schizofrenii na dwie główne grupy: pozytywne/negatywne. Ta koncepcja ma w mniejszym stopniu wprowadzić hierarchię objawów choroby. Pragnie natomiast zwrócić uwagę na obecność dwóch grup objawów, które - jak głosi owa koncepcja - różnią się istotnie mechanizmami patogenetycznymi, obrazem klinicznym i podatnością na leczenie. Objawy pozytywne to objawy dla psychiki nowe, jak urojenia, omamy i przejawy tzw. dezorganizacji. Objawy negatywne to objawy o charakterze raczej deficytowym, jak zobojętnienie, areaktywność, formalne zaburzenia myślenia. Objawy negatywne uważa się przy tym za trwalsze, trudniejsze do leczenia, choć niekoniecznie pierwotne względem urojeń i omamów. Podział ten jest też podstawą do jednego z nowych podziałów schizofrenii na dwie grupy, z przewagą danego typu objawów klinicznych. Podział ten zyskał też na popularności w związku z przypisywaniem, w ostatnich latach, niektórym leków neuroleptycznym istotnego działania leczniczego na oporne dotąd na leczenie objawy z grupy „negatywnych”.

Czy schizofrenia jest procesem?

Oczywiście każda dłużej trwająca choroba może być widziana jako pewien proces, jednak w wypadku schizofrenii pojęcie to było używane w szczególnym znaczeniu. Rozumiano przez nie, hipotetyczny co prawda, ale pojmowany organicznie, niekorzystnie postępujący proces chorobowy. Miał on prowadzić ostatecznie do, jak to określano, schizofrenicznego defektu, będącego stanem psychicznego i społecznego inwalidztwa. Poglądy takie nie są już aktualne. Choć schizofrenia pozostaje chorobą poważną, to spojrzenie na nią jest bardziej wyważone i optymistyczne. Wiąże się to z dostępnym obecnie leczeniem, jego istotną skutecznością, precyzyjniejszymi obserwacjami przebiegu choroby, a w rozważaniach teoretycznych - z docenieniem czynników psychogennych i socjologicznych.

Osobowość przedchorobowa

Nie ma żadnej typowej dla schizofrenii „osobowości przedchorobowej”. Tylko u 11-25% przyszłych chorych opisuje się cechy osobowości, które mogą być uważane za nieprawidłowe, różnego zresztą rodzaju. Odnotowywano np. trudności w kontaktowaniu się z innymi ludźmi, pewien chłód emocjonalny, ekscentryczność, nadmierną wrażliwość, nieufność. Nie wiadomo, czy cechy te wiążą się z przyszłą chorobą, część z nich może być już objawami skrycie rozwijającej się choroby.

Zwiastuny

U części chorych, na wiele lat przed wystąpieniem choroby mogą wystąpić epizodyczne i całkowicie wycofujące się objawy psychopatologiczne. Mogą to być zwiewne nastawienia ksobne i prześladowcze, zniekształcenia postrzegania, odczucia typu depersonalizacji i derealizacji, czasem objawy podobne do nerwicowych. Zapowiedzią choroby mogą być też niezwyczajne dla tej osoby zachowania, dziwaczne lub niezgodne z obyczajowymi albo społecznymi normami. Tego rodzaju zwiastuny choroby szczególnie trudno opisać i rozpoznać, bo tego rodzaju zachowania nie muszą pozostawać w żadnym związku z chorobą, a być po prostu przejawem np. tzw. okresu dojrzewania, charakteru danej osoby czy wpływów środowiskowych.

Początek choroby i przebieg

60-70% zachorowań następuje przed 30 r.ż. Objawy narastać mogą szybko (przez kilka, kilkanaście dni) albo miesiącami a nawet latami. Jednak u 2/3 chorych od momentu ujawniania się pierwszych objawów do ich pełnego rozwinięcia upływa nie więcej niż pół roku. Rozwijanie się objawów może być trudne do dostrzeżenia dla chorego i jego rodziny. Obliczono, że średni czas, jaki upływa do podjęcia leczenia, to dwa lata. Może on oczywiście bardzo się indywidualnie różnić. Rola rodziny i otoczenia chorego bywa tu ogromna.

Przebieg choroby jest bardzo różny. Cześć osób choruje epizodycznie, między okresami choroby objawy ustępują całkowicie lub w znacznym stopniu. U innych choroba przebiega w sposób bardziej przewlekły i postępujący, z okresowymi zaostrzeniami. W wieloletnich badaniach stwierdzono, że pierwsze 5 lat choroby ma, u większości chorych, przebieg bardziej burzliwy i w konsekwencji związane są z nimi największe trudności i straty społeczne. Później stan zdrowia ulega pewnej stabilizacji. W drugiej i trzeciej dekadzie trwania choroby nierzadkie jest złagodzenie jej przebiegu, dotyczy ono ok. 1/4 chorych.

Przebieg choroby wyraźnie zależy też od rodzaju podjętego leczenia, współpracy chorego i stosunku do niego jego otoczenia i rodziny.

Podtypy choroby

Tradycyjnie wyróżnia się kilka podtypów schizofrenii, jednak postaci te nie są całkowicie odrębne, różnią się bowiem tylko przewagą pewnych grup objawów. W ciągu wieloletniego chorowania postaci te mogą przechodzić ponadto jedna w drugą. Oto one:

• schizofrenia paranoidalna - postać z przewagą urojeń i omamów (w Polsce 65% rozpoznań).

• schizofrenia katatoniczna - głównie z zaburzeniami ruchu jak pobudzenie, osłupienie (w Polsce ok. 2% rozpoznań).

• schizofrenia hebefreniczna - dominuje silna dezorganizacja myślenia i mowy, chaotyczność, zmienność emocjonalna i zachowań z niewielką tylko obecnością urojeń i omamów (w Polsce 0.5% rozpoznań).

• schizofrenia niezróżnicowana - gdy nie można rozpoznać żadnego z powyższych typów ze względu na brak przewagi charakterystycznych objawów zespołu (w Polsce 1.3%).

• schizofrenia rezydualna - nowe stosunkowo pojęcie. Objawy choroby są tu stabilne, o niewielkim nasileniu, nawet szczątkowe (w Polsce 18% rozpoznań).

• schizofrenia prosta - pojęcie pochodzące jeszcze od E. Bleulera, kontrowersyjne. Ma oznaczać taki przebieg choroby, w którym nie ujawniają się objawy wytwórcze (omamy i urojenia). Istotą ma być postępujący, bardzo powolny proces „obniżania się linii życiowej”, wycofywania się, izolacji, utraty celów i dziwacznych zachowań. Mają tu więc występować jedynie te objawy, które bywają nazywane negatywnymi czy osiowymi. Rozpoznanie takiego typu choroby jest rzadkie (w Polsce 1%), a jego rzeczywiste występowanie jest podawane w wątpliwość.

Leczenie

Pomoc i leczenie powinny mieć charakter kompleksowy, dostosowany do potrzeb danej chorej osoby oraz jej rodziny. W okresie zwiastunów choroby odgrywają istotną rolę poradnictwo i edukacja, pierwszy, oby pozytywnie odebrany, kontakt z lekarzem. W tym okresie porady często potrzebuje rodzina obserwująca rozwijające się objawy choroby i nie wiedząca, w jaki sposób postępować wobec bliskiej osoby. Ważne jest przezwyciężenie często pojawiającego się poczucia bezradności i lęku, czasem poczucia winy i wytrwanie przy zmieniającej się psychicznie chorej osobie z propozycją pomocy i rady. Leczenie farmakologiczne powinno się zacząć jak najwcześniej, gdy nie na już wątpliwości, że sprawa ma charakter choroby. Wczesne rozpoczęcie leczenia skraca czas trwania pierwszego epizodu choroby, poprawia odległe rokowanie, a ponadto często zapobiega leczeniu szpitalnemu.

Pierwszoplanowa rola w leczeniu farmakologicznym przypada neuroleptykom. Leczenie tymi lekami prowadzi się długo, w przypadku pierwszego epizodu choroby przez 1-2 lata, przy kolejnych nawrotach 3-5 lat. U wielu chorych istnieje potrzeba przewlekłego przyjmowania neuroleptyków, które co prawda nie zapobiegają całkowicie nawrotom choroby, ale bardzo wyraźnie zmniejszają natężenie objawów kolejnego epizodu, zmniejszają ilość hospitalizacji i poprawiają ogólny stan zdrowia w okresie między zaostrzeniami (nawrotami).

W pomocy osobom ze schizofrenią znajduje też swoje miejsce psychoterapia. Nie może zastąpić co prawda leczenia farmakologicznego, ale sprzyja lepszym wynikom całego leczenia. Terapia tego rodzaju zazwyczaj nie ma na celu poznania głębokich nieuświadomionych mechanizmów osobowościowych i konfliktów (jak to ma często miejsce w nerwicy), gdyż brak danych za tym, żeby takie mechanizmy były istotne w etiologii tej choroby.

Niektóre dane epidemiologiczne

Dane epidemiologiczne mogą być w wypadku tej choroby tylko przybliżone.

Zapadalność - w ostatnim półwieczu wynosi 0.9-7 nowych przypadków na 10000 na rok.

Ryzyko zachorowania liczone na okres całego życia wynosi ok. 1%.

Płeć - chorują jednakowo często kobiety i mężczyźni. Przebieg choroby u kobiet częściej jest łagodniejszy niż u mężczyzn.

Wiek zachorowania - mężczyźni częściej zaczynają chorować w wieku 15-24 lat, kobiety zaś w wieku 25-34 l. Choroba bardzo rzadko ujawnia się przed 15 r.ż., natomiast względnie dużo zachorowań (ok. 15%) pojawia się w wieku powyżej 45 r.

Schizofrenia a rasa i narodowość - nie stwierdzono żadnych zależności od czynników etnicznych.

Pozycja ekonomiczna. Chorzy częściej należą do słabiej usytuowanych grup i regionów. Gorszy status jest prawdopodobnie skutkiem choroby, a nie jej czynnikiem przyczynowym.

Schizofrenia a współczesny rozwój cywilizacyjny. W badaniach WHO (DOS) nie znaleziono związku między przemianami cywilizacyjnymi a częstością chorowań na schizofrenię. Zapadalność na tę chorobę jest bardzo zbliżona we wszystkich krajach świata. Zwraca uwagę jedynie lepszy przebieg i rokowanie choroby (także nieco inny obraz kliniczny) w krajach rozwijających się niż w krajach rozwiniętych.

Schizofrenia a inne choroby. Chorzy na tę chorobę mają mieć większą podatność na infekcje i choroby układu krążenia. Rzadziej natomiast chorują na reumatoidalne zapalenie stawów i być może chorobę nowotworową. Częściej niż inne osoby nadużywają alkoholu i substancji psychoaktywnych.

Genetyka - czynnik genetyczny odgrywa rolę, ale nie determinuje wystąpienia choroby. Osoby bliskie choremu często zastanawiają się, jakie jest prawdopodobieństwo wystąpienia choroby u nich samych. Badania podają różne wyniki, można jednak przyjąć następujące uśrednione ustalenia:

• ryzyko zachorowania wynosi dla dziecka, gdy jedno z rodziców jest chore - 13%

• dla dziecka, gdy oboje rodzice są chorzy - 46%

• dla rodzeństwa - 6%

• dla wuja, ciotki - 2%

• dla bliźniaka dizygotycznego - 17%

• dla bliźniaka monozygotycznego - 30-40%

---