NOWOTWORY

Nowotwór

Definicja (wg Willisa): nieprawidłowa tkanka rozrastająca się w nadmiarze i w sposób nie skoordynowany z pozostałymi tkankami, przy czym nadmierna proliferacja utrzymuje się mimo wyeliminowania czynnika, który ją wywołał

Stałą i nieodwracalną cechą nowotworów jest przewaga proliferacji nad obumieraniem komórek, jednocześnie z zahamowaniem ich różnicowania. Poza tym proliferacja nowotworowa jest bezcelowa dla organizmu i często dla niego szkodliwa. Podłożem tk nowotworowej może być każda tkanka, której komórki zachowały zdolność mnożenia się.

Właściwość tk nowotworowej do nie kontrolowanej i niecelowej dla ustroju proliferacji to autonomia nowotworowa. Gdy nowotwór w początkowej fazie rozwoju nie wykazuje całkowitej autonomii i podlega ogólnoustrojowym mechanizmom regulującym mówimy o nowotworach o ograniczonej autonomii (rak sutka i gruczołu krokowego).

Utkanie histologiczne nowotworów jest zbliżone do struktur wcześniejszych stadiów rozwojowych tkanki , z której wywodzi się dany nowotwór = niższa dojrzałość. Wyróżniamy nowotwory:

• nie zróżnicowane (anaplastyczne) → k. nowotworowe przypominają k. prymitywne

• zróżnicowane

Im struktura nowotworowa jest bardziej zbliżona do tk prawidłowej tym nowotwór jest zwykle mniej złośliwy.

Nowotwory łagodne, złośliwe i miejscowo złośliwe

Nowotwór łagodny (niezłośliwy)
Nowotwór łagodny niezłośliwy (neoplasma benignum) utworzony jest z tkanek zróżnicowanych i dojrzałych, o budowie mało odbiegającej od obrazu prawidłowych tkanek. Jest dobrze ograniczony, często otorbiony, rośnie wolno, rozprężająco (uciskając sąsiadujące tkanki), nie daje przerzutów, a po należytym jego usunięciu nie powstaje wznowa (ponowny rozrost nowotworu w tym samym miejscu) - jest całkowicie wyleczalny. Jego szkodliwy wpływ na ustrój może być spowodowany wydzielaniem hormonu, krwawieniami, czy też zamknięciem światła naczynia, uciskiem nerwu albo umiejscowieniem w ważnym dla życia narządzie np. sercu, rdzeniu kręgowym.

Nowotwór złośliwy
Nowotwór złośliwy (neoplasma malignum) wykazuje duży stopień zaburzeń w zróżnicowaniu, dojrzewaniu i budowie tkankowej oraz komórkowej. Nie posiada torebki, rośnie szybko, naciekająco, niszczy zaatakowane tkanki (Ryc.). Wnika do naczyń, dając przerzuty odległe drogą chłonną lub krwionośną. Nie wycięty w granicach tkanek zdrowych, daje wznowy.

Nowotwory miejscowo złośliwe (=półzłośliwe)

Nowotwory zdolne do szybkiego wzrostu oraz naciekania otoczenia i jego niszczenia, jednak nie wykazujące tendencji do przerzutowania, charakteryzuje się dużą masą tkankową. Takimi nowotworami są raki podstawnokomórkowe skóry, włókniaki powięziowe, guzy mieszane ślinianek i glejaki.

Nowotwory klasyfikuje się według typu komórki, z której powstają i tak np. nowotwór złośliwy pochodzący z:

- nabłonka gruczołowego nosi nazwę - rak gruczołowy (adenocarcinoma);
- nabłonka płaskiego - rak płaskonabłonkowy (carcinoma planoepitheliale);
- tkanki tłuszczowej - tłuszczakomięsak (liposarcoma);
- tkanki włóknistej - włókniakomięsak (fibrosarcoma);
- tkanki naczyniowej - złośliwy śródbłoniak krwionośny (hemangiosarcoma);
- tkanki szpikowej - białaczka (leucemia);
- tkanki limfatycznej - ziarnica złośliwa (lymphogranulomatosis maligna);
- zawiązków narządowych - struniak (chordoma);
- tkanki nerwowej - glejak (glioblastoma);
- tkanki barwnikotwórczej - czerniak złośliwy (melanoma malignum);
- komórek zarodkowych - rozrodczak (dysgerminoma), itp.

Natomiast nowotwór niezłośliwy rozwijający się z:

- nabłonka powierzchniowego nosi nazwę - brodawczak (papilloma);
- nabłonka gruczołowego - gruczolak (adenoma);
- tkanki łącznej włóknistej - włókniak (fibroma);
- tkanki tłuszczowej - tłuszczak (lipoma);
- w niektórych guzach występują elementy nabłonkowe i łącznotkankowe np. gruczolakowłókniak (fibroadenoma).

	NOWOTWORY ŁAGODNE	NOWOTWORY ZŁOŚLIWE
Szybkość wzrostu	Powolny - wiele lat	Szybki - kilka tyg do kilka miesięcy
Otorebkowanie	Zwykle jest	Nie ma
Naciekanie tkanek i wznowy	Nowotwory łagodne są otorebkowane i wyraźnie ograniczone od otaczających tkanek, dlatego usunięcie chirurgiczne guza prowadzi do całkowitego usunięcia tk nowotworowej i wyleczenia chorego	Nowotwory złośliwe naciekają sąsiednie tk, wnikają do szczelin międzykomórkowych. Po chirurgicznym usunięciu nowotwór szybko odrasta w obrębie blizny pooperacyjnej lub w jej otoczeniu (wznowa)
Wnikanie do naczyń, przerzuty	Nie ma; wzrost zawsze ograniczony do miejsca powstania, brak przerzutów	Obecne
Budowa histologiczna	Zbliżona do tk prawidłowej - zaburzona architektonika tk (zaburzony jest układ k. w stosunku do siebie i do podścieliska)	Różni się od tk prawidłowej, zaburzona architektonika + anaplazja
Wpływ na organizm	Często nieuchwytny	Wyraźny, zwłaszcza w zaawansowanym procesie nowotworowym; wychudzenie, niedokrwistość, osłabienie → wyniszczenie → śmierć

Obraz makroskopowy

1. Kształt

Nowotwory łagodne (wzrost egzofityczny → brak wpuklania w głąb podłoża lub sąsiednich tkanek)

• polip (polypus) → kształt obły, buławowaty, uszypułowany

• brodawczak (papilloma) → nierówna powierzchnia z palczastymi wypsutkami

• guz lity → guzy rozrastające się w głębi tkanek oraz wypuklające się ponad powierzchnię skóry lub błon śluzowych, często mają kształt kulisty i są otoczone torebką

• torbielak (torbielogruczolak) → postać jam jedno- lub wielokomorowych, wyścielonych nowotworowo rozrastającym nabłonkiem, zawierają treść surowiczą lub śluzową, będącą wydzieliną wyściółki; gdy wyściółka rozrasta się brodawkowato do ich światła to mówimy o torbielakobrodawczakach (cystadenopapilloma)

Powierzchnia nowotworów łagodnych nie wykazuje owrzodzeń, często występują jednak ubytki, które mogą być przyczyną krawienia.

Nowotwory złośliwe (wzrost ednofityczny, mezofityczny)

• rak o kształcie nieregularnym, niewyraźnie odgraniczony, z wypustkami wnikającymi do otaczających tkanek, zazwyczaj położony głęboko (rak sutka)

• rozlany naciek → raki nie tworzące wyraźnego guza lecz rozrastające się w sposób rozlany na rozległym obszarze zajętego narządu (np. rak włóknisty żołądka)

• rak grzybiasty - raki tkanek powierzchownych uwypuklające się ponad powierzchnię (rak płaskonabłonkowy)

• rak wrzodziejący → ropad tk nowotworowej jest na tyle duży, że nie powstaje guz tylko głęboko drążąca nisza wrzodowa (cały rozrost nowotworu skierowany jest w głąb tkanek - wzrost endofityczny); na brzegu owrzodzenia występuje uwypuklenie zbudowane z tk nowotworowej (np. rak skóry, szyjki macicy)

Powierzchnia nowotworów złośliwych często ulega owrzodzeniu (szczególnie tk nowotworowa, sięgająca powierzchni zewnętrznej kanału lub uwypuklająca się ponad poziom powłok). Owrzodzenie powstaje na skutek obumierania części centralnej tk nowotworowej

2. Barwa

Nowotwory łagodne zazwyczaj barwą nie różnią się od tkanki macierzystej (np. mięśniak macicy). Natomiast nowotwory złośliwe w większości przypadków różnią się od tk macierzystej. Dominuje barwa szarożółta i szaroróżowa; są jednak nowotwory o barwie czarnobrunatnej (czerniak), żółtej (żółtak, tłuszczak), zielonej (zielonak), czerwonej (naczyniak)

3. Spoistość

Nowotwory łagodne zazwyczaj spoistością nie różnią się od tkanki macierzystej (np. mięśniak macicy). Natomiast nowotwory złośliwe w większości przypadków różnią się od tk macierzystej:

• mięsaki → nowotwory wywodzące się z tk pochodzenia mezenchymalnego, przypominają surowe mięso rybie

• raki rdzeniaste (carcinoma medullare) → raki zbudowane w przewadze z k. nowotworowych i zawierające niewielką ilość podścieliska, są miękkie i kruche, przypominają tk mózgową

• raki włókniste (carcinoma scirhosum) → raki zbudowane gł z tk łącznej i niewielu k. nowotworowych, są twarde; gdy rozrastają się w obrębie narządów rurowatych powodują zwężenie ich światłą, natomiast w sutku prowadzą do bliznowatego zaciągnięcia całego gruczołu

• raki galaretowate (carcinoma mucinosum=gelatinosum) → k. nowotworowe wydzielają śluz

Na przekroju guzów nowotworów złośliwych często stwierdza się rozległe ogniska martwicze i krwotoczne.

Komórki tkanki przerzutowej, szczególnie gdy przerzut jest krwiopochodny, często proliferują radialnie, w związku z czym przybierają kulistą lub elipsoidalną formę. Guzy przerzutowe są zwykle miękkie, gdyż mają skąpe podścielisko łącznotkankowe. Mała ilość podścieliska i naczyń jest powodem częstych zmian martwiczych.

Obraz mikroskopowy

Nowotwory łagodne

• k. nowotworu łagodnego są morfologicznie zbliżone do k. dojrzałych tk macierzystej, w obrębie której nowotwór rośnie

• występują zaburzenia architektoniki - np. bezładny przebieg wiązek mięśniowych mięśniaka macicy, zraziki tłuszczaka różnej wielkości, większa ilość warstw nabłonka brodawczaka

• w utkaniu nowotworu łagodnego brak lub nieliczne figury podziału mitotycznego

• stosunek miąższu do podścieliska jest inny w porównaniu z tkanką dojrzałą, ale linijny, tzn. istnieje pewna proporcja i ład między składowymi struktury nowotworu

Nowotwory złośliwe

• utkanie zbudowane z k. niezupełnie zróżnicowanych

• zróżnicowanie morfologiczne → nowotwory wysoko zróżnicowane lub anaplastyczne; niższe zróżnicowanie cechuje się pewnym prymitywizmem k, wyrażającym się zwykle dużym jądrem w stosunku do cytoplazmy (↑ wskaźnika jądrowo - cytoplazmatycznego), zmniejszeniem liczby organelli komórkowych a zwiększeniem liczby luźno leżących rybo- i lizosomów

• zróżnicowanie czynnościowe → k. nowotworowe podejmują niektóre wysoko wyspecjalizowane funkcje: wytwarzanie śluzu, ziaren melaniny, γ - globulin, hormonów i żółci

• zaburzona architektonika tk → w nowotworach nisko zróżnicowanych k. leżą zupełnie bezładnie w stosunku do siebie i podścieliska, w nowotworach wyżej zróżnicowanych struktury naśladują tk macierzystą, ale bardzo odbiegają od jej wyglądu

• k. cechują się różnorodnością → k. leżące obok siebie różnią się wielkością i kształtem, podobnie ich jądra

• obecne są liczne figury podziału → zwiększenie liczby podziałów mitotycznych do 20 (czasem nawet 100), które często są wadliwe (na podstawie indexu mitotycznego oceniamy złośliwość nowotworu)

• jądra są duże (hypernucleosis), hiperchromatyczne (hyperchromatosis) z grudowatą, nierównomiernie rozmieszczoną chromatyną

• naciekający rozrost (infiltratio neoplasmatica) - wnikanie do szczelin międzykomórkowych otaczających tkanek

• kariotyp → większość nowotworów - aneuploidia hiperdiploidalna, analiza kariotypu znalazła zastosowanie wyłącznie w przypadku przewlekłej białaczki szpikowej - chromosom Philadelfia → chromosom powstały w wyniku translokacji 9 → 22

Wzrost miejscowy nowotworu

Ocena wzrostu nowotworu stanowi jednocześnie określenie stosunku tk nowotworowej do otoczenia, w którym on wzrasta.

• wzrost rozprężający (compressio) → guz nowotworowy rozpycha się w otoczeniu, w którym wzrasta wywierając na nie ucisk i doprowadzając do zaniku otaczających tkanek prawidłowych z wyjątkiem tk łącznej włóknistej, która uczestniczy w wytwarzaniu jego torebki - mniej lub bardziej wyraźnej; charakterystyczny dla nowotworów łagodnych, chociaż nie zawsze występuje torebka (mięśniak gładkokomórkowy macicy, naczyniak, guzek skóry zbudowany z fibroblastów)

• naciekanie (inflitratio) → wzrost niszczący prawidłowe tkanki skojarzony z wnikaniem k. nowotworowych do naczyń limfatycznych, krwionośnych i przestrzeni około pni nerwowych; k. nowotworowe mają zdolność do naciekania dzięki uzyskaniu nowych właściwości, szczególnie są to zmiany błony komórkowej: utrata hamowania kontaktowego, obniżone przyleganie, zwiększenie szybkości w migracji, zniesienie uwarunkowania podziału od przytwierdzenia k. do stałego podłoża, zdolność do wytwarzania enzymów zwiększających inwazyjność (proteazy, kolagenazy, glikozydazy).

Zdolność do naciekania nie jest wyłącznie cechą nowotworów złośliwych. Cechuje ona niekiedy guzy o wysokim zróżnicowaniu np. fibroma desmoides, który powstaje najczęściej w łączności z rocięgnem mm. powłok brzucha i rośnie naciekająco.

Naciekanie może mieć różną postać morfologiczną. Zależy to m.in. od spoistości tk otaczających. Rak podstawnokomórkowy cechuje się tendencją do niszczącego, naciekającego rozrostu nawet w stosunku do tk opornych (chrząstka, kość). Niektóre raki i czyraki cechuje tendencja do rozpraszania się w tkankach i wzrostu k. izolowanych. W nowotworach nabłonkowych naciekanie może przyjmować 3 różne postacie: wieloogniskową (i. macrofocalis), drobnoogniskową (i. microfocalis) i rozproszoną (i. dispersa).

K. nowotworowe wrastają do szczelin międzykomórkowych wszędzie tam, gdzie budowa tkankowa im to umożliwia a następnie zniszczona zostaje bariera ścian naczyń a k. nowotworu wnikają i rozrastają się w świetle:

• naczyń limfatycznych → k. nowotworowe tworzą zatory oraz dochodzi do wrastania litych mas do światła naczyń (permeatio)

• naczyń żylnych → ściana żył łatwo ulega naciekowi nowotworowemu, k. nowotworowe po wniknięciu do ich światła mogą się rozrastać wewnątrznaczyniowo - szczególnie często w przypadku raka naerki, wątroby, trzustki, żołądka i tarczycy, potworniakach jądra oraz w niektórych mięsakach

• jam surowiczych, przestrzeni podpajęczynówkowej mózgu i RK → bezpośrednie naciekanie + implantacja k. nowotworowych

• przewodów wysłanych nabłonkiem → rak nerki - moczowód, rak macicy - jajowód, guzy jamy nosowo - gardłowej - trąbka słuchowa, nowotwory jąder - kanaliki nasienne, raki sutka - przewody wyprowadzające gruczołu

Wznowa (recidiva)

Jest to pojawienie się tk nowotworowej w podłożu, z którego została ona usunięta chirurgicznie.

wczesna późna

Szerzenie się nowotworów w ustroju

• przez ciągłość (per continuitatem)

• przez styczność (per contiguitatem) → bardzo rzadko, np. czerniak zlokalizowany na jednej powiek na skutek stałego kontaktu z drugą powieką może dawać w niej ogniska wtórne

• przez samowszczepianie (per autoinoculationem) → najczęściej w przebiegu nowotworów zlokalizowanych w jamie brzusznej, np. przebiegu guzów jajnika. Oderwane k. nowotworowe, przyczepione do surowicówki, mogą dać początek wtórnym ogniskom. W tych przypadkach, zwykle w następstwie wysiewu z gruczolakotorbielaka brodawczakowego jajnika może dojść do powstania tzw. śluzaka rzekomego otrzewnej; do samowszczepiania może dojść także w kanałach naturalnych;

• na drodze przerzutów

przerzuty (metastases) → wtórne ogniska nowotworu powstające drogą naczyń limfatycznych lub krwionośnych; każde ognisko przerzutu może być punktem wyjścia dla dalszych przerzutów; zdolność do dawania przerzutów wiąże się z tymi samymi właściwościami co możliwość naciekania. Na powstawanie przerzutów wpływają zróżnicowanie i dojrzałość tkanki nowotworowej, gdyż nowotwory szybko rosnące i nisko zróżnicowane częściej dają przerzuty oraz typ naciekania, bowiem rozpraszanie się k. nowotworowych sprzyja ich inwazyjności.

Do przerzutu dochodzi w mechanizmie zatorów. Nie każdy jednak zator z k. nowotworowych powoduje przerzut. O powstawaniu przerzutów decydują 2 czynniki: żywotność samych k. nowotworowych oraz środowisko tkankowe będące terenem zatoru (przede wszystkim dostateczne unaczynienie). O tym, czy przerzuty powstaną przede wszystkim drogą naczyń chłonnych czy krwionośnych decyduje charakter samego nowotworu.

Przerzuty powstałe drogą naczyń chłonnych są najczęstsze. Powstawaniu zatorów k. nowotworowych sprzyja wolny przepływ limfy w węźle. Zlokalizowane są przede wszystkim w węzłach chłonnych spływu przynależnego siedzibie nowotworu. W dalszej kolejności dopiero pojawiają się przerzuty w innych węzłach chłonnych. Zmienione nowotworowo węzły chłonne są powiększone, są barwy tkanki nowotworowej i jej konsystencji. K. nowotworowe, wypływające z prądem limfy z węzłów, zostają wprowadzone do krążenia żylnego i mogą przedostać się do płuc. Czasami także naczynia chłonne są wypełnione lub przerośnięte k. nowotworowymi - mają postać białawych nici lub sznurów, są zgrubiałe i wystają ponad powierzchnię. Chociaż zajęcie węzłów chłonnych jest charakterystyczne dla raków to także niektóre mięsaki dają przerzuty do węzłów: osteosarcoma, leiomyosarcoma, rabdomyosarcoma, endotheliosarcoma, synoviosarcoma, fibrosarcoma i neuroblastoma.

Powstawanie przerzutów na drodze naczyń krwionośnych związana jest z warunkami anatomicznymi. Ogniska nowotworowe zlokalizowane w jamie brzusznej, w narządach nieparzystych, dają przerzuty do wątroby. Ogniska pierwotnie zlokalizowane w zasięgu wielkiego krążenia żylnego dają przerzuty do płuc. K. nowotworowe z ognisk pierwotnych bądź wtórnych, zlokalizowanych w płucach, mogą z kolei przedostawać się drogą wielkiego krążenia tętniczego do wszystkich narządów. Mogą także powstawać wtórne ogniska nowotworowe w kośćcu z pominięciem ognisk nowotworowych w płucach, np. w raku żołądka czy raku gruczołu krokowego (splot żylny kręgosłupa ma połączenie z wszystkimi żyłami i stanowi rodzaj zbiornika dla krwi, która nie może wpłynąć do żył głównych wskutek wzmożonego ciśnienia wewnątrz jamy brzusznej lub klatki piersiowej.

Wpływ nowotworu na ustrój

Wpływ nowotworu zależy od jego siedziby oraz charakteru. Nowotwór niewielkich rozmiarów, rosnący powoli, nie dający przerzutów, jednakże umiejscowiony w jamie czaszkowej, może wywołać groźne dla życia objawy. To samo dotyczy nowotworów zlokalizowanych w drogach oddechowych bądź przewodzie pokarmowym. Nowotwory przełyku lub żołądka utrudniające przyjmowanie pokarmów, doprowadzają do wyniszczenia. W zależności od charakteru samego nowotworu wpływy szkodliwe mogą być związane z pewnego rodzaju pasożytowaniem tk nowotworowej na ustroju. Poza tym tkanka nowotworowa w związku z procesami w niej zachodzącymi może wywoływać intoksykację całego ustroju. W rezultacie może rozwinąć się charłactwo nowotworowe (cachexia neoplasmatica).

Stopień złośliwości histologicznej nowotworu
W niektórych nowotworach złośliwych możliwa jest ocena złośliwości na podstawie kryteriów histologicznych. Zwykle podziały uwzględniają cztery stopnie złośliwości, oznaczając je cyframi rzymskimi → skala Brodersa - określa stosunek komórek atypowych do nieprzejawiających atypii. W zależności od stopnia dojrzałości komórkowej (czyli podobieństwa nowotworu do tkanki, z której pochodzi) określamy stopień złośliwości nowotworu:

• I^o - do 25% komórek atypowych, nowotwory dobrze zróżnicowane

• II^o - 25 - 50% komórek atypowych, umiarkowanie zróżnicowane

• III^o - 50 - 75% komórek atypowych, mało zróżnicowane

• IV^o - powyżej 75% komórek atypowych, nie zróżnicowane

Klasyfikacja histologiczna nowotworu jest podstawową metodą wyboru metody leczenia, a także jest pomocna w planowaniu zakresu działań terapeutycznych i rokowania.
Im utkanie nowotworu jest bardziej zbliżone do tk prawidłowej tym nowotwór jest mniej złośliwy.

Obecnie skalę Brodersa uproszczono do 3 stopni:

I° - najmniej złośliwe

II° - średnio złośliwe

III° - najbardziej złośliwe

W przypadku niektórych nowotworów (np. rak sutka) stosuje się podział Blooma - także 3 stopniowa skala, ale oprócz atypii i liczby figur podziału uwzględnia także skłonność k. do układów cewkowatych. Do oceny złośliwości ziarnicy złośliwej stosuje się kryteria Lukesa → ocena liczby limfocytów w utkaniu szpikowym.

Stopień zaawansowania klinicznego nowotworu
Po ustaleniu rozpoznania, ocena rozległości i szerzenia się nowotworu jest podstawowym warunkiem właściwego postępowania leczniczego. Klasyfikację tę oznacza sie symbolem TNM (ryc. 11-3). Ma ona na celu ocenę rozległości procesu nowotworowego i jest oparta na określeniu trzech elementów:
- T (tumor) - guz,
- N (nodulus) - węzły chłonne,
- M (metastasis) - przerzuty odległe.
Dodanie do tych symboli liczb dokładnie odzwierciedla stopień klinicznego zaawansowania procesu nowotworowego

Klasyfikacja TNM pomaga w planowaniu leczenia i w ocenie jego wyników, daje wskazówki co do rokowania.

Stan przednowotworowy

Stanem przednowotworowym określa się taki proces patologiczny, w wyniku którego może rozwinąć się nowotwór. Stan ten w obrębie określonych tkanek zwiększa ryzyko rozwoju w nich nowotworu. Określenie to dotyczy dużej liczby stanów patologicznych. Należy zaznaczyć, że nie wszystkie one ulegają z jednakową częstością przemianie nowotworowej.
W rozwoju stanów przednowotworowych istotną rolę odgrywają tzw. czynniki rakotwórcze. Wywołują one różne stany przednowotworowe, które mogą trwać nawet 20-30 lat. Ze względu na różnorodność rozwoju zmian przednowotworowych podzielono je na:
- zmiany uważane za właściwe stany przednowotworowe, tj. takie, z których częściej rozwija się rak - zmiany te wymagają leczenia chirurgicznego; zaliczamy tu rogowacenie starcze skóry, róg skórny, skóra pergaminowa, rogowacenie białe brodawkujące, rogowacenie czerwone; w obrazie mikroskopowym stwierdzamy cechy spóźnionego i spaczonego różnicowania pojedynczych k. - dysplazję
- zmiany patologiczne, które są podłożem stanów przednowotworowych - leczenie polega na wyeliminowaniu czynników drażniących; skóra starcza, przewlekłe owrzodzenia, nadżerka szyjki macicy w okresie epidermizacji, polipy jelita grubego

Rak przedinwazyjny

Synonimem raka przedinwazyjnego (carcinoma praeinvasivum) są: rak śródnabłonkowy (c. intraepitheliale), rak w „miejscu" (c. in situ), rak 0°, rak nienaciekający.

Jest to rozrost komórek o cechach nowotworu złośliwego ograniczony do nabłonka. W obrazie mikroskopowym stwierdza się, że nabłonek na całej grubości jest zbudowany z k. mało zróżnicowanych, ułożonych bezładnie, różnorodnych co do kształtu i wielkości, z jądrami hiperchromatycznymi o grudowatej chromatynie. rozrost komórek o cechach nowotworu złośliwego ograniczony do nabłonka. Rak przedinwazyjny tym różni się od raka inwazyjnego, że nie nacieka podścieliska i nie daje przerzutów. Usunięcie nowotworu zmienionego nabłonka z niewielkim tylko marginesem otaczających tkanek prowadzi do całkowitego wyleczenia.

NOWOTWORY TKANKI ŁĄCZNEJ

Włókniak (fibroma)

Jest to guz zbudowany z nowotworowej tk łącznej włóknistej. Występuje gł w skórze właściwej. Jest wyraźnie otorebkowany, mały i nie daje żadnych dolegliwości. Może mieć kształt polipa lub być tworem uszypułowanym. W utkaniu mikroskopowym stwierdza się obecność k., odpowiadających swym wyglądem fibroblastom oraz wszelkie rodzaje włókien (kolagenowe, retikulinowe, sprężyste). Rozróżniamy włókniaki:

miękkie (molle) twarde (durum)

zawierają przewagę k. zawierają przewagę włókien

Często włókniaki występują w połączeniu z innymi nowotworami jako struktury złożone: włókniakomięśniak macicy (fibromyoma uteri), włókniakogruczolak sutka (firboadenoma mammae)

• włókniak języka → guz uszypułowany; składa się z nowotworowo rozrastającej się tk łącznej włóknistej

• włókniak kostniejący (fibroma ossificans) → dotyczy szczęki i żuchwy; mikroskopowo - fibroblasty, włókna kolagenowe i nieregularne beleczki kostne

• włókniak zębopochodny (f. odontogenes) → składa się z fibroblastów i nabłonka zębopochodnego

• włókniakomięsak (fibrosarcoma) → postać złośliwa włókniaka. Występuje w tkankach miękkich i skórze. Nowotwór ten zbudowany jest k. o wyglądzie fibrocytów lub fibroblastów. Dojrzały osiąga duże rozmiary i rośnie powoli, nie daje przerzutów, natomiast niedojrzały jest mały, nacieka sąsiednie tkanki i daje przerzuty. K. nowotworowe nie różnią się morfologicznie od k. prawidłowych, ale różnią się czynnościowo - nie potrafią w one dostatecznej mierze wytwarzać włókien łącznotkankowych (kataplazja) - utkanie nowotworowe jest bogatokomórkowe a ubogie w włókna. W k. widoczne są liczne figury podziału - wyraz rozplemu k. nowotworowych. K. nowotworowe cechuje pasmowaty i wiązkowy przebieg.

• włókniak skóry (dermatofibroma) → guz dobrze odgraniczony, umiejscowiony w skórze właściwej o średnicy do 1 cm; składa się z k. wrzecionowatych o wielokierunkowym przebiegu

• włókniak powięziowy (fibroma desmoides) → nowotwór miejscowo złośliwy

• włókniak mięsakowy skóry (dermatofibrosarcoma protuberans et recidivans) → guz fibrohistocytarny (od histocytoma różni się jednorodną budową, większymi rozmiarami i licznymi guzkami tuż pod naskórkiem); wyróżnia się skłonnością do nawrotów; nie daje przerzutów - nowotwór miejscowo złośliwy

Od włókniaka mięsakowego należy odróżnić stany rozplemowe nienowotworowe, mogące niekiedy imitować nowotwory złośliwe. Należy tu guzkowe zapalenie powięzi (fascilitis nodularis) - pojawia się na przedramieniu, pod skórą, jest bolesnym guzkiem o średnicy 1 - 2 cm; na przekroju guz jest włóknisty, szary. W centrum guz jest włóknisty, bardziej na obwód galaretowaty a całkiem obwodowo jest rozplem naczyń włosowatych otoczonych tk tłuszczową

• włókniak młodzieńczy (f. iuvenile) → guz nie nowotworowy, występuje u dzieci i młodzieży w jamie nosowo - gardłowej, głównie u chłopców przed okresem dojrzewania, ma postać polipa, jest dobrze unaczyniony, rośnie naciekająco; łatwo daje wznowy

Histiocytoma

Guz fibrohistocytarny (gł skł są k. przypominające fibroblasty, ale występują też k. żerne, brak torebki). Osiąga 5 cm, pojawia się w skórze i głęboko w tk miękkich, skł się z k. wrzecionowatych - fibroblasty (mata, koło szprychowe) i k. różnokształtnych - k. żerne (gniazda), które zlokalizowane są na obwodzie guza

Żółtak (xanthoma)

Guz zbudowany wyłącznie z k. piankowatych

Bliznowiec (keloid)

Odmiana włókniaka twardego nie zawierającego włókien sprężystych; swym wyglądem przypomina przerostowe blizny. Rozróżnia się bliznowce samoistne i wtórne, powstałe z przerosłych blizn (po urazach, oparzeniach, przewlekłych procesach chorobowych, po operacyjnym przecięciu skóry).

Włókniakowatość (fibromatosis)

Rozplem tk łącznej włóknistej prowadzący do ucisku sąsiednich tkanek. Zmiany dotyczą powięzi dłoni i podeszw - przykurcz palców, mięśni, powłok brzucha i prącia (ch. Peyronie). Duża skłonność do nawrotów. Mikroskopowo obraz przypomina dojrzałego włókniaka mięsakowego.

Włókniec (desmoid)

Odmiana włókniaka, który rośnie naciekająco, posiada dł wypustki, jest zaliczany do włókniakowatości, chociaż obraz kliniczny bardziej przypomina nowotwór; daje wznowy; najczęściej rozwija się w powłokach jamy brzusznej, z reguły u K, które niedawno przebyły ciążę; poza tym może się rozwijać w powłokach klatki piersiowej, np. okolicy łopatki, obręczy barkowej. Mikroskopowo są to rozrosty włóknistej tk łącznej bez cech złośliwości histologicznej, dotyczące mięśni szkieletowych. Fibroblasty wytwarzające kolagen wnikają pomiędzy poszczególne wiązki mięśni, rozdzielają je i doprowadzają do zaniku. Częste wznowy.

Śluzak (myxoma)

Wywodzi się z embrionalnej tk śluzowej - mikroskopowo przypomina galaretę sznura pępowiny - tk ubogokomórkowa, k. gwiazdkowate i wrzecionowate. Tworzy się w tk miękkich różnych okolic ciała. Jest jajowaty, ma kilka cm, jest bardzo słabo unaczyniony i nie ma wyraźnej torebki łącznotkankowej.

Najczęściej rośnie naciekająco. Występuje także postać złośliwa - śluzak mięsakowy (myxosarcoma).

TKANKA TŁUSZCZOWA

Tłuszczak (lipoma)

Rozwija się z tk tłuszczowej. Najczęściej widywany w tk miękkich. Mikroskopowo trudno go odróżnić od jej macierzy. Makroskopowo natomiast tłuszczak występuje w postaci guza zwykle wyraźnie otorebkowanego. Często występuje w postaci mnogiej. Występuje najczęściej między 40 a 60 r.ż. Występuje też w postaci dobrze unaczynionej - angiolipoma.

Zimowiak (hibernoma)

Guz zbudowany z brunatnej tk tłuszczowej. K. nowotworowe zawierają w cytoplazmie lipidy w postaci drobnokropelkowej. Makroskopowo ma barwę brunatną.

Tłuszczak mięsakowy (liposarcoma)

Pojawia się głównie w mm. uda, pośladka, w przestrzeni pozaotrzewnowej. Wywodzi się z lipoblastów. Przeważa w wieku średnim. Osiąga duże rozmiary, nacieka otozcenie. Jest zrazowaty, miękki, barwy żółtawej. Towarzyszy mu bogata sieć naczyń włosowatych o łukowatym przebiegu. Daje przerzuty.

MEZENCHYMA

Mezenchymoma

Składa się z kilku tk pochodzenia mezenchymalnego (tłuszczowej, naczyniowej, mięśniowej, kostnej). Najczęściej są to tkanki o dojrzałości dużego stopnia, chociaż mogą to być też tkanki niedojrzałe

Struniak (chordoma)

Występuje w każdym wieku, częściej u M. Rozwija się gł w okolicy krzyżowo - ogonowej i podstawy czaszki, wywodzi się z resztek struny grzbietowej. Guz otorebkowany, barwy czerwonobrunatnej, na przekroju o wyglądzie galaretowatym. Osiąga duże rozmiary, nacieka kości. Guz miejscowo złośliwy.

Mięsak pęcherzykowaty tk miękkich

Pojawia się najczęściej u osób młodych, zwykle głęboko w mm. szkieletowych kończyny dolnej. Rośnie powoli, średnica do 10 cm, nie daje dolegliwości. Nacieka otoczenie, bo nie jest dokładnie odgraniczony. Daje przerzuty do płuc, wątroby i szkieletu. Zbudowany z k. wielokątnych o kwasochłonnej cytoplazmie układających się w pęcherzyki.

Diagnostyka

Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC, punkcja)
BAC nazywa się metodę pobierania materiału komórkowego (cytologicznego) poprzez nakłucie guza cienką igłą. Dzięki zmniejszonej łączności, która cechuje utkanie tkankowe większości nowotworów, bez trudu aspiruje się (zasysa) do światła igły komórki z litych guzów rozrastających się w głębi tkanek. Biopsję cienkoigłową stosuje się do ustalenia rozpoznania wyczuwalnych i niewyczuwalnych guzów. W przypadku guzów niewyczuwalnych biopsję wykonuje się pod kontrolą badań topograficznych (obrazowych) np. tomografii komputerowej (TK), mammografii, scyntygrafii, ultrasonografii (USG). Jest to tzw. biopsja celowana (lub inaczej: selektywna, wybiórcza).

Biopsja gruboigłowa (oligobiopsja)
Jest to jedna z technik punkcyjnych, której celem jest uzyskanie materiału tkankowego (histologicznego) z guza. Do tego celu stosuje się różne typy igieł biopsyjnych o średnicy powyżej 1,2 mm, niektóre wyposażone są w przyrządy (strzykawka automatyczna) umożliwiające wykonanie nakłucia przy pomocy jednej ręki. Jest to zabieg bolesny. Oligobiopsja jest wykonywana zazwyczaj po uprzedniej biopsji cienkoigłowej, o ile kolejna biopsja cienkoigłowa nie daje pewności uzyskania wystarczającej informacji diagnostycznej (zwłaszcza w mięsakach kości i tkanek miękkich). Ponadto oligobiopsja jest wykonywana w celu pobrania materiału tkankowego również do innych badań niż badanie histopatologiczne.

Biopsja wiertarkowa
Jest odmianą biopsji gruboigłowej, w której zamiast igły stosuje się trepany, które wprowadza się w szybki ruch obrotowy za pomocą silnika elektrycznego. Materiał uzyskany tym sposobem jest większy niż w biopsji gruboigłowej i ma kształt walca. Struktura tkanek jest zachowana, co ułatwia rozpoznanie.

Biopsja otwarta
Jest to metoda pobierania masy guzowej nożem chirurgicznym lub innym narzędziem. Materiał można pobrać w dwojaki sposób, poprzez pobranie wycinka z guza - biopsja wycinkowa, lub wycięcie całego guza - biopsja wycięciowa.

Biopsja śródoperacyjna (badanie doraźne, intra)
Jest to metoda pobierania materiału tkankowego do badań w trakcie zabiegu operacyjnego. Zwykle z pobranych tkanek wykonuje się preparaty mrożone. Dzięki temu jeszcze w czasie zabiegu można szybko uzyskać ocenę histopatologiczną badanych fragmentów tkanki, co może istotnie wpłynąć na dalsze postępowanie chirurgiczne.
Brachyterapia - napromienianie ze źródła znajdującego się kontaktowo do guza lub w jego obrębie

Chemioterapia indukcyjna - stosowana w celu zmniejszenia masy nowotworu i stworzenia warunków do paliatywnego leczenia operacyjnego (w przypadku nowotworów pierwotnie nieoperacyjnych)

Chemioterapia neoadjuwantowa (przed zabiegiem operacyjnym) - stosowana jako leczenie skojarzone przed radykalnym zabiegiem operacyjnym nowotworów pierwotnie operacyjnych (nie należy mylić z chemioterapią indukcyjną)

Chemioterapia paliatywna - leczenie nieoperacyjnych postaci nowotworów, w celu zmniejszenia lub zapobieżenia występowaniu objawów związanych z zaawansowanym nowotworem

Chemioterapia uzupełniająca (adjuwantowa) - stosowana jako leczenie skojarzone po radykalnym zabiegu operacyjnym

Cytologia złuszczeniowa
Jest to metoda histopatologiczna opierająca się na fizjologicznych właściwościach złuszczania komórek nabłonkowych. Materiał do badania pobiera się tępymi lub tępo-ostrymi narzędziami z powierzchni ciała, otworów naturalnych, jam ciała. Bada się zeskrobiny, wydzieliny, popłuczyny lub materiał uzyskany w wyniku bezpośredniego przytknięcia (odciśnięcia) szkiełka podstawowego do powierzchni np. owrzodziałych guzów (otrzymuje się tzw. preparaty przytykowe).

Galaktografia (mammografia kontrastowa)
Jest to badanie mammograficzne połączone z podaniem środka kontrastowego (silnie pochłaniającego promieniowanie rentgenowskie) do wydzielającego przewodu mlecznego.

Mammografia klasyczna
Mammografia jest to obrazowa metoda badania gruczołu piersiowego (sutka) z użyciem promieni rentgenowskich (promieni X). Badanie to wykonuje się specjalnym aparatem rentgenowskim (mammograf, mammomat), który pozwala na uzyskanie promieniowania miękkiego (25-45 kV). Pozwala to na odróżnienie poszczególnych struktur oraz zmian patologicznych w sutku.

Metoda "afterloading" - leczenie śródjamowe, polegające na wprowadzeniu w obręb guza lub w lożę po usuniętym guzie giętkich aplikatorów, do których podaje się okresowo źródło promieniowania, usuwane po okresie napromienienia

Perfuzja dootrzewnowa - podawanie cytostatyków do jamy otrzewnej w sposób ciągły, z wykorzystaniem pompy perystaltycznej, pozwalający na dotarcie leków do wszystkich obszarów otrzewnej. Podanie ogrzanego do 42,0 C płynu perfuzyjnego pozwala na zwiększenie działania cytostatyków oraz zwiększa efekt cytotoksyczny w stosunku do tkanki nowotworowej. Wykonuje się w przypadku przerzutów nowotworów przewodu pokarmowego do otrzewnej jako leczenie skojarzone z zabiegiem resekcyjnym lub jako leczenie wysięku nowotworowego.

Perfuzja kończynowa - podanie leków przeciwnowotworowych bezpośrednio do krążenia kończynowego po uprzedniej izolacji kończyny od krążenia systemowego. Pozwala na podanie większych (do 40x) dawek cytostatyków bez zwiększania toksyczności narządowej. W celu intensyfikacji działania leków i zwiększenia efektu cytotoksycznego na komórko nowotworowe perfuzję wykonuje się najczęściej w podwyższonej temperaturze (hypertermia) (40,0 - 42,00 C). Wskazaniami do jej zastosowania są przerzuty in-transit czerniaka lub jego wznowa po uprzednim radykalnym wycięciu lub jako leczenie skojarzone z zabiegiem resekcyjnym mięsaków tkanek miękkich w celu oszczędzenia kończyny

Pneumocystomammografia
Jest to badanie mammograficzne połączone z punkcją torbieli i wtłoczeniem powietrza w miejsce płynu. Pneumocystomammografia jest wykonywana wtegy, gdy stwierdza się guzki, które w badaniu klinicznym i/lub sonograficznym (USG) prezentują obraz typowy dla torbieli.

Preparaty barwione
Preparaty barwione (wykonywane w tzw. trybie zwykłym) - tą techniką uzyskuje się najlepszą jakość preparatu histopatologicznego. Dzieje się to kosztem czasu potrzebnego do przygotowania preparatów - kilka dni. Jednak tak przygotowany preparat histopatologiczny pozwala na łatwiejsze i dokładniejsze odróżnienie poszczególnych elemetów komórkowych czy tkankowych. Niekiedy, dla uzyskania dodatkowych informacji, pobrany materiał do badania poddaje się dodatkowym technikom laboratoryjnym np. immunohistochemicznej. Może to wydłużać czas przygotowania preparatu.

Preparaty mrożone
Preparaty mrożone (wykonywane w tzw. trybie doraźnym, intra, badanie śródoperacyjne) - przygotowanie preparatów tkankowych w ten sposób, pozwala na postawienie diagnozy w ciągu kilku minut od chwili pobrania materiału. Odbywa się to jednak kosztem jakości preparatu, którego ocena jest trudniejsza aniżeli preparatu barwionego. Stąd, w przypadku takich nowotworów jak chłoniak, czerniak, mięsak, trudnych do oceny śródoperacyjnej (podczas zabiegu operacyjnego), jak i w każdym innym wątpliwym przypadku, ostateczną odpowiedź co do charakteru guza otrzymuje się po wykonaniu badań w tzw. trybie zwykłym.

Kseromammografia
Jest to alternatywna w stosunku do klasycznej mammografii, radiologiczna metoda badania sutków, w której inny jest rodzaj detektora promieniowania rentgenowskiego. Opiera się ona na zjawisku przewodnictwa świetlnego w półprzewodniku (selenie) pod wpływem promieni X. Utajony w półprzewodniku obraz uwidacznia się za pomocą rozpylonego naładowanego elektrycznie proszku, przenosi go na papier i utrwala. Zaletą tej metody, w porównaniu z mammografią, jest możliwość uwidocznienia na zdjęciach profilowych (bocznych) całego sutka wraz ze ścianą klatki piersiowej. Wadą natomiast, możliwość pojawienia się błędów (artefaktów) w czasie obróbki płyty kserograficznej oraz koszt badania. Ponadto wprowadzenie do mammografii klasycznej nowych systemów pozwoliło na redukcję dawki promieniowania, która obecnie jest mniejsza niż w najnowszych technikach kseromammograficznych.

Wyniki leczenia - ocena:

• CR - remisja całkowita (complete remission) -całkowite ustąpienie wszystkich oznak nowotworu utrzymujące się przez co najmniej 1 miesiąc

• PR - remisja częściowa (partial remission) - zmniejszenie się oznak nowotworu o ponad 50% pierwotnej masy guza, potwierdzone w dwóch badaniach w okresie powyżej 1 miesiąca

• SD - stabilizacja choroby, brak zmian (stabilization of the disease) - brak cofania się oznak nowotworu lub zmniejszenie się guza o mniej niż 50% jego pierwotnej masy

• PD - progresja choroby (progression of the disease) - zwiększenie się wielkości guza o ponad 25% lub pojawienie się nowych ognisk nowotworu

• Wznowa nowotworu - pojawienie się oznak obecności nowotworu po okresie

BIAŁACZKI, CHŁONIAKI

Zależność między białaczką, chłoniakiem i zespołem mieloproliferacyjnym

CHŁONIAKI

Chłoniaki Ⴎ nowotwory układu limfatycznego, których wspólną cechą jest układowy, postępujący i niepomyślny przebieg.

Wyróżnia się 2 grupy:

• ziarnica złośliwa (lymphogranulomatosis maligna - LGM)

• chłoniaki nieziarnicze (NHL)

Ziarnica złośliwa

Chłoniak o charakterze nowotworu złośliwego, którego swoistym objawem histologicznym są k. olbrzymie Reeda - Sternberga (dwujądrowe, z jasną cytoplazmą, na powierzchni posiadają CD 30, 35, HLA - DR, wytwarzają Il - 5, TGF_ၡ), powstające z jednojądrzastej k. Hodgkina. K. te wywodzą się z linii monoklonalnej, w większości z limfocytów B.

We wczesnym okresie choroba ma charakter miejscowego schorzenia węzłów chłonnych. W okresie zaawansowanym staje się choroba układową, obejmującą także narządy poza układem limfatycznym (wątroba, szpik).

Choroba ma charakter nowotworowy, ale współistnieją objawy wskazujące na odczyn immunologiczno - zapalny (Ⴍ eozynofilii, plazmocytów, histiocytów)

Etiopatogeneza

Nieznanna. Bierze się pod uwagę predyspozycje genetyczne, zaburzenia immunologiczne, zakażenia wirusowe (wykazano związek ziarnicy złośliwej z EBV). Transformacja nowotworowa k. limfoidalnych pod wpływem zakażenia wirusowego może prowadzić do niekontrolowanej produkcji cytokin, która umożliwia proliferację k. charakterystycznych dla tk ziarniczej.

Postacie

• bogatolimfocytarna (lymphocyte predominance) - LP (5%) Ⴎ zachowana struktura węzła, dominują k. limfoidalne, pojedyncze k. RS, H, eozynofile, plazmocyty

• podtyp paragranuloma - zajmuje 1 węzeł chłonny nietypowy

• guzkowo - stwardniająca (nodular sclerosis) - NS (50%) Ⴎ ogniska martwicy i włóknienie, rozrost limfocytów, pozostałe k. liczniejsze niż w LP, występuje u dzieci (guzy śródpiersia)

• mieszanokomórkowa (mixed cellularity) - MC (40%) Ⴎ silne włóknienie, liczne k. SR, H, eozynofile, plazmocyty

• ubogolimfocytarna (lymphocyte depletion) - LD (5%) Ⴎ rozległe włóknienie i nekroza, zanik utkania limfatycznego, dominują k. RS, mogą przypominać mięsaki lub raki śródnabłonkowe

Zmiany chorobowe obejmują węzły chłonne (szyjne, nadobojczykowe, pachowe). Są one niebolesne, ruchome wobec podłoża i z czasem tworzą pakiety.

Objawy kliniczne: gorączka falista, utrata masy ciała, świąd skóry, hepatosplenomegalia

Objawy laboratoryjne: Ⴍ OB, eozynofilia, limfocytopenia w późniejszych okresach, niedokrwistość, Ⴍ aktywności LDH

Staging (wg Ann - Arbor)

Stadia kliniczne

I - zajęta 1 grupa węzłów

II - zajęte 2 lub więcej grup węzłów po jednej stronie od przepony

III - zajęte węzły po obu stronach od przepony

IV - zajęte węzły oraz szpik i narządy wewnętrzne

Od stadium klinicznego zależy dobór leczenia:

I, II - radioterapia lub krótka chemioterapia ABVD (adriamycyna, bleomycyna, dakarbazyna, winblastyna) a potem radioterapia

Wyższy - chemioterapia, radioterapia

Diagnostyka

• badanie histopatologiczne węzła chłonnego/ wycinka narządu pozalimfatycznego
  i stwierdzenie k. RS

• immnodiagnostyka
  

Należy różnicować z chłoniakiem anaplastycznym

	ziarnica	Chłoniak anaplastyczny
LCA	-	+
CD3	-	+
CD15	+	-
CD20	-
CD30	+	+

Chłoniaki złośliwe nieziarnicze (NHL)

Są to złośliwe, klonalne nowotwory wywodzące się z limfocytów B lub T tkanki limfatycznej

Klasyfikacja kilońska

Podstawą podziału są wielkość k. , pochodzenie w stosunku do prawidłowego węzła, fenotyp (B, T), uszkodzenia genetyczne

Pochodzące z k. B
Chłoniaki o małej złośliwości Ⴎ wywodzą się głównie z k. dojrzałych, wolny przebieg	Chłoniaki o większej złośliwości Ⴎ składają się z k. o niskim stopniu zróżnicowania (k. blastyczne), szybko szerzą się w układzie limfatycznym, naciekają narządy miąższowe, kości, OUN
przewlekła białaczka limfatyczna i jej odmiany (białaczka prolimfocytowa, włochatokomórkowa, chłoniak śledziony) chłoniak imunocytowy limfoplazmocytowy i jego odmiany (makroglobulinemia Waldenstroema) chłoniak plazmocytowy (szpiczak mnogi) chłoniak monocytoidowy chłoniak centroblastyczno - centrocytowy, pęcherzykowy/ rozlany chłoniak centrocytowy	chłoniak centroblastyczny chłoniak immunoblastyczny chłoniak anaplastyczny wielkokomórkowy chłoniak limfoblastyczny i jego postacie (ostra białaczka limfatyczna, chłoniak Burkitta)
Pochodzące z k. T
przewlekła białaczka limfatyczna białaczka prolimfocytowa ziarniniak grzybiasty zespół Sezary'ego chłoniak strefy T chłoniak limfatyczno - nabłonkowy chłoniak pleomofriczny chłoniak immunoblastyczny chłoniak angioimmunoblastyczny chłoniak wielkokomórkowy anaplastyczny

Etiopatogeneza

• wirusy Ⴎ HTLV ( chłoniaki z k. T, EBV - chłoniak Burkitta, HHV - chłoniaki nieziarnicze)

• swoiste mutacje Ⴎ translokacje fragmentów chromosomów w obrębie tego samego chromosomu lub pomiędzy różnymi chromosomami Ⴎ zahamowanie apoptozy, inaktywacja antyonkogenów

Staging

I zajęcie jednej grupy węzłów

II₁ zajęcie sąsiadujących grup węzłów

II₂ zajęcie 2 nie sąsiadujących węzłów lub > 2 sąsiadujących grup węzłów chłonnych

III zajecie grup węzłów nad i pod przeponą i ograniczone zajęcie narządu pozawęzłowego

IV zajęcie węzłów chłonnych z uogólnionym i rozsianym zajęciem tkanek i narządów pozawęzłowych

Objawy kliniczne

Obrzmienie węzłów chłonnych, poty nocne, gorączka, utrata masy ciała, objawy skórne

Leczenie

• chłoniaki o mniejszej złośliwości - I i II stadium- radioterapia, dalsze - chemioterapia

• chłoniaki o większej złośliwości - polichemioterapia

Chłoniak limfocytowy (lymphoma malignum lymphocyticum)

Rozrosty pochodzące z k. B, rzadko z T (przebiega wtedy jako ziarniniak grzybiasty lub przewlekkła białaczka T - limfocytarna), które mają łagodny i wieloletni przebieg. Rzadko przebiega jako odosobnione zajęcie węzłów chłonnych - głównie szyi, najczęściej w postaci uogólnionej - przewlekła białaczka limfatyczna. Rokowanie dobre - 50% pacjentów przeżywa 5 lat

Przewlekła białaczka limfocytarna (lymphadenosis leucaemia chronica)

NHL, wywodzący się z limfocytów B, o małej złośliwości. Występuje głównie po 50 r. ż. Charakteryzuje się klonalnym rozrostem i akumulacją niekompletnych immunologicznie limfocytów B we krwi obwodowej, węzłach chłonnych, śledzionie i szpiku kostnym. Zmienione nowotworowo limfocyty B wykazują przedłużony okres przeżycia, małą aktywność proliferacyjną i upośledzoną czynność Ⴎ Ⴏ stężenia Ig (Ⴏ odporności na zakażenia)

Początkowo przebiega bezobjawowo i jest rozpoznawana przypadkowo. Charakteryzuje się powiększeniem węzłów chłonnych, chudnięciem, stanami gorączkowymi, osłabieniem i bólami brzucha.

Diagnostyka

• badania laboratoryjne Ⴎ leukocytoza (15 000 - 100 000/ၭl), w rozmazie krwi obwodowej limfocyty stanowią 90% (są to małe limfocyty i limfoblasty Ⴎ duże jąderka, dodatnia reakcja PAS), stwierdza się wiele rozpadłych k. - cienie Gumprechta

• badanie cytologiczne i histologiczne szpiku Ⴎ szpik bogatokomórkowy, przy czym dojrzałe limfocyty stanowią 40% wszystkich k. jądrzastych

• badanie immunohematologiczne - Ⴏ Ig, immunofenotyp: CD19+, CD20+, CD5+, CD23+, CD22-

CD5 i CD22 pozwala różnicować z ostrymi białaczkami wywodzącymi się z k. B

Staging

Podział na okresy, uwzględniający czas przeżycia wg Bineta

Okres	Objawy	Czas przeżycia w latach
A	Hb> 10g%, zajęcie < 3 obszarów węzłów	10
B	Hb> 10g%, zajęcie > 3 obszarów węzłów	6
C	Hb< 10g%, trombocytopenia < 100 000/m^3	2

Leczenie

• chemioterapia konwencjonalna

• okresowe podawanie chlorambucylu (Leukeran) - silne działanie na układ chłonny, przy braku wpływu na granulocyto - i trombocytopoezę

• przy braku skuteczności chlorambucylu - analogi puryn (fludarabina) - efektem ubocznym jest zahamowanie czynności k. Th Ⴎ Ⴍ podatności na zakażenia

• mieloblacja za pomocą dużych dawek chemioterapeutyków i następowa autologiczna transplantacja hematopoetycznych k. pnia

Rokowanie

Najłagodniejsza postać białaczki, okres przeżycia różny zależy od okresu choroby.

Odmiany:

• prolimfocytowa - oporna na leczenie

• białaczka włochatokomórkowa Ⴎ zmienione k. B posiadają strzępiaste wypustki cytoplazmy (zawierają fosfatazę kwaśną oporną na winian)

Chłoniak limfoplazmocytowy

Rozwija się z k. B produkujących Ig w różnym stopniu zróżnicowanych. Może przebiegać w postaci białaczkowej, ale częściej zajmuje tylko węzły. Mikroskopowo składa się z limfocytów i różnych postaci nowotworowo zmienionych plazmocytów. Produkcja Ig wyraża się obecnością ciałek kwasochłonnych (Russela).

Odmiany:

• szpiczak mnogi (myeloma multiplex)

Wywodzi się z plazmocytów. Charakteryzuje się rozsianymi lub wieloogniskowymi naciekami szpiku. Punktem wyjścia choroby jest klon uzłośliwionych plazmocytów, który niszczy kość (poprzez wydzielanie Il1, 6 i TNF_ၡ ) i uniemożliwia prawidłowe wytwarzanie elementów morfotycznych. K. szpiczaka tworzą Ig monoklonalne (najczęściej IgG) lub tylko łańcuchy lekkie

Objawy kliniczne: bóle kości, złamania samoistne, osteoporoza, niewydolność nerek (nerka szpiczakowata)

Objawy laboratoryjne: Ⴍ OB., białkomocz (białko Bence - Jonesa), Ⴍ białka całkowitego w surowicy, gammapatia monoklonalna w elektroforezie

Badanie szpiku: plazmocyty > 10%

Okresy

	I okres	II okres	III okres
Hb	> 10g%	nie spełniający kryteriów okresu I i III	< 10g%
Ca w surowicy	Prawidłowe			Podwyższone
Zmiany w kościach	Brak lub pojedyncze			Zmiany osteolityczne
IgG w surowicy	< 5g%			> 7g%

Leczenie - chemioterapia

• makroglobulinemia Waldenstroema

Limfoplazmocytowy NHL wytwarzający IgM. K. nowotworowe nie są tak agresywne wobec kości jak k. szpiczaka, nie stwierdza się osteolizy i hiperkalcemii, jedynie osteoporozę. Makroglobuliny upośledzaja agregację płytek krwi i wiążą czynniki krzepnięcia - skazy krwotoczne.

Chłoniak centrocytowy

Wywodzi się z nie pobudzonych antygenowo, słabo proliferujących limfocytów B z centrów rozrodczych. Występuje w późniejszym wieku, gł u M. Najczęstsza jest postać węzłowo - śledzionowa.

Chłoniak centroblastyczno - centromerowy

Postać mieszana, wywodzi się z nie pobudzonych i pobudzonych limfocytów B z centrów rozrodczych. Występuje w starszym wieku, gł u K. Najczęstsza jest postać węzłowa. Może przechodzić w chłoniaka centroblastycznego

Chłoniak centroblastyczny

Wywodzi się z czynnie proliferujących limfocytów B z centrów rozrodczych. Przebiega jako postać węzłowo - śledzionowa

Chłoniak limfoblastyczny

• chłoniak Burkitta Ⴎ b. złośliwy, wywodzi się z k. B, w obrazie histopatologicznym obraz „gwiaździstego nieba” (makrofagi fagocytujące rozpadłe k. na tle utkania chłoniaka)

• ostra białaczka limfoblastyczna

• chłoniak limfoblastyczny z k. T Ⴎ rzadko, występuje u osób młodych, k. z wgłobionym jadrem i i dodatnią reakcją na kwaśną fosfatazę

Chłoniak immunoblastyczny

Najbardziej złośliwy. Wywodzi się z pobudzonych antygenowo k. B lub T. Może występować w każdym wieku. Rozwija się nagle lub na podłożu immunologicznym (RA, SS). W porównaniu z postacią centroblastyczną immunoblasty nie wykazują związku z centrami rozrodczymi i częściej wytwarzają Ig monoklonalne.

BIAŁACZKI

Białaczka to układowa, uogólniona i autonomiczna proliferacja jednego typu leukocytów. Dany klon k. rozprzestrzenia się w szpiku kostnym, czasem nacieka narządy pozaszpikowe i wysiewa się do krwi obwodowej.

Białaczki ostre

Białaczki ostre Ⴎ pojawienie się we krwi niedojrzałych k. blastycznych w liczbie od 10 - 100 tys/mm³. K. te należą do:

• układu limfocytów Ⴎ białaczka limfoblastyczna

• układu granulocytów Ⴎ białaczka szpikowa (mieloblastyczna)

• nie można zdefiniować Ⴎ białaczka niezdefiniowana

W białaczkach ostrych oprócz b. młodych postaci krwinek pojawiają się także postaci dojrzałe, nie spotyka się natomiast form pośrednich პ przerwa białaczkowa (hiatus leucaemicus).

Bez leczenia wszystkie białaczki ostre kończą się śmiercią w ciągu kilku miesięcy. Dla wszystkich białaczek ostrych typowe są:

• granulocytopenia Ⴎ Ⴏ odporności na zakażenia bakteryjne

• niedokrwistość - męczliwość, arytmia

• małopłytkowość - skaza krwotoczna

Objawy ogólne: osłabienie, utrata łaknienia, stany gorączkowe, chudnięcie, nadmierna potliwość

1. Białaczka szpikowa (AML)

We krwi obwodowej pojawiają się mieloblasty, k. z dużym jądrem o delikatnej chromatynie i kilku jąderkach, z ziarnistościami azurofilnymi w cytoplazmie. Naciek białaczkowy dotyczy głównie szpiku, ale może występować też w innych narządach. Szpik jest szarawy. Naciek czasami zajmuje okostną, której nadaje zielony kolor (zielonak, chloroma). Zdarza się to najczęściej w oczodole. Naciek w dziąsłach i łukach podniebiennych prowadzi do martwicy. Rokowanie złe - średni czas przeżycia wynosi 10 - 16 miesięcy, leczenie nieskuteczne

Klasyfikacja:

-morfologiczna i immunologiczna - w zależności od kierunku różnicowania i stopnia dojrzałości klonu białaczkowego

M0 - NIEZRÓŻNICOWANA

M1 - MIELOBLASTYCZNA BEZ CECH DOJRZEWANIA Ⴎ dominują mieloblasty, granulocyty dojrzewają w 10%, CD14 -

M2 - MIELOBLASTYCZNA Z CECHAMI DOJRZEWANIA Ⴎ przeważają mieloblasty ( 30 - 90%) z charakterystycznymi ciałkami Auera - pojedyncze, pałeczkowate twory położone blisko jądra, barwiące się na różowo, CD14+/-

M3 - PROMIELOCYTOWA Ⴎ promielocyty z dużymi ziarnistościami (ponad 50%), CD 14-, CD34-, HLA -DR -; charakteryzuje się częstymi zaburzeniami krzepnięcia (DIC w wyniku uwalniania tromboplastyny z ziarnistości promielocytów, pierwszy nowotwór, którego zahamowany rozwój możemy zahamować - podajemy duże dawki ATRA, co powoduje odblokowanie zmienionego receptora RAR i dojrzewanie k. do granulocytów

M4 - MIELOMONOCYTOWA Ⴎ mieloblasty, promielocyty > 20%, monoblasty, promonocyty, monocyty > 20%, obwodowa monocytoza, CD34+/-; skłonność do nacieków pozaszpikowych

M5 - MONOCYTOWA Ⴎ promonocyty i monocyty > 80%, odsetek monocytów jest wyższy we krwi niż w szpiku CD 15+/-, CD33+/-; skłonność do nacieków pozaszpikowych

M6 - ERYTROLEUKEMIA Ⴎ erytroblasty > 50%, mieloblasty > 30%, glikoforyna A+, CD15, 33 +/-, HLA-DR -

M7 - MEGAKARIOCYTOWA Ⴎ niecharakterystyczne k. blastyczne, CD33, 34+/-, CD41, 42+, HLA-DR+/-

- cytochemiczna i cytoenzymatyczna:

• mieloperoksydaza (POX) - linia mieloidalna

• glikogen (reakcja PAS) - erytroblasty

• lipidy (barwienie sudanem) - linia mieloidalna

• esteraza - linia monocytarna

2. Białaczka limfoblastyczna (ALL)

Charakteryzują ją limfoblasty B lub T, k. o jądrze 2 - 4 razy większym od jądra limfocytu, z liczbą chromosomów dochodzącą do 60. K. wykazują aktywność polimerazy DNA i zawierają w cytoplazmie ziarna p.a.S - dodatnie. Występuje głównie u dzieci, szczyt ok. 4 r.ż. Przede wszystkim powiększają się węzły chłonne, ale rozrost limfoblastów obejmuje też śledzionę i szpik. Nacieki są wykrywane we wszystkich narządach, m.in. typowo w jądrach.

Powikłaniem tej białaczki są zmiany w OUN o charakterze białaczki opon mózgowych. Rokowania są zdecydowanie lepsze niż w ostrej białaczce szpikowej. Przy właściwej indukcji uzyskuje się obecnie: u dzieci 95%, a u dorosłych 75% pełnych remisji. Trzeba dodać, że prawdopodobieństwo nawrotu choroby, największe w pierwszym roku leczenia, staje się z czasem coraz mniejsze.

Poszczególne postacie ostrej białaczki limfatycznej możemy traktować jako postać złośliwą NHL

Klasyfikacja:

-morfologiczna

L1 - typ prolimfocytarny (dziecięcy) Ⴎ małe k. , regularne jądro, niewidoczne jąderka, skąpa cytoplazma

L2 - typ prolimfoblastyczny (dorosłych) Ⴎ heterogenna populacja k., nieregularne jądro, duże jąderka

L3 - typ Burkitta Ⴎ duże k, regularne jądro, widoczne jąderka, obfita cytoplazma

-cytochemiczna i cytoenzymatyczna

PAS (+), esteraza, peroksydaza (-)

-immunologiczna

null

pre - pre B

common

pre B

B

pre T

T

Białaczki przewlekłe

1. Przewlekła białaczka szpikowa (CML)

Zaliczana do zespołów mieloproliferacyjnych (autonomiczna proliferacja jednego lub kilku hematopoetycznych układów komórkowych). Zezłośliwienie multipotencjalnych k. szpiku, które zachowały jednak zdolność różnicowania i proliferacji, ale zaburzona zostaje proporcja między poszczególnymi populacjami komórek. Rozrost jest zawsze rozległy. Szpik jest szroczerwony, a w razie dużej liczby postaci niedojrzałych - zielonkawy. U dorosłych dochodzi do osteoporozy niemetabolicznej, u dzieci oprócz tego do niszczenia kości i odwarstwienia okostnej.

Granulocyty białaczkowe nie mnożą się szybciej niż ich odpowiedniki prawidłowe, tylko pozostają we krwi 5 - 10 razy dłużej, ponieważ nie przedostają się łatwo do światła jelita, gdzie są niszczone. Poza tym granulocyty białaczkowe nie spełniają f. obronnych Ⴎ Ⴍ podatności chorych na infekcje.

W wątrobie naciek zajmuje przestrzenie zatokowe Dissego, w śledzionie miazgę czerwoną, co doprowadza do zaniku grudek chłonnych. Śledziona osiąga masę kilku kg, powstają w niej łatwo zawały (ból) i czasami pęka pod wpływem niewielkiego urazu. Węzły są powiększone nieznacznie. Rozpad krwinek jest powodem hiperurykemii (znaczna ilość wytwarzanych puryn).

Czynnik etiologiczny nie jest znany. Wymienia się tu promieniowanie jonizujące, predyspozycje gentyczne, zakażenia wirusowe. U 95% chorych można stwierdzić obecność chromosomu Philadelfia (t 9:22) - powstaje hybrydowy gen bcr - abl, który odpowiada za syntezę nieprawidłowego białka p210, które pobudza monoklonalną proliferację k. pnia. Monoklonalne k. zawierające chromosom Ph wypierają k. fizjologiczne.

Przewlekła białaczka szpikowa stanowi około 15% wszystkich białaczek. Najczęściej chorują ludzie między 20 a 30 rokiem życia.

Staging

• Okres przewlekły - choroba przebiega podstępnie; tylko zmęczenie, poty nocne

• Akceleracja - narastająca leukocytoza, niedokrwistość, małopłytkowość, powiększenie śledziony

• Przełom blastyczny - Ⴍ mieloblastów i promielocytów we krwido 30%; przebieg choroby w tym okresie przypomina ostrą białaczkę; palenie papierosów przyspiesza wstąpienie przełomu blastycznego.

CML charakteryzuje się największą leukocytozą spośród białaczek - 500 000 /mm³. Tak znaczna leukocytoza prowadzi do zatorów białaczkowych (zawał śledziony, zator ż. środkowej siatkówki).

2. Przewlekła białaczka metamielocytowa (CMML)

Należy do zespołu mielodysplastycznego - ilościowe i jakościowe zaburzenia hemopoezy wynikające z zaburzeń dojrzewania k. krwiotwórczych. Brak chromosomu Ph, nie zmniejszona aktywność fosfatazy zasadowej leukocytów. Odsetek blastów we krwi wynosi < 5%. Stan przedbiałaczkowy, rozwój MLC dotyczy 12% chorych.

NOWOTWORY OUN (wewnątrzczaszkowe)

Cechy:

• skłonność do występowania w określonych okolicach (oponiaki, niektóre glejaki)

• przedział wiekowy: rdzeniak - dzieci, glejak wielopostaciowy - dorośli

• zależne od płci: oponiak i nerwiak - częstsze u K, glejak wielopostaciowy, rdzeniak, szyszyniak u M

• nie rozprzestrzeniają się poza jamę czaszki

• lokalizacja sama w sobie może być letalna (pień mózgu → ↑ ciśnienia śródczaszkowego → ucisk → wgłobienie)

4 stopnie złośliwości:

Cechy	stopnie	I	II	III	IV
morfologia		k. przypominają k. prawidłowe	nieliczne k. niedojrzałe	liczne k. niezróżnicowane, polimorfizm komórkowy	k. niezróżnicowane dominują
Atypia		brak	brak	nieliczne figury podziału	liczne figury podziału
Martwica		brak	brak	niewielkie obszary	rozległa
Rozplem naczyń		brak	brak	obecny	obecny
rokowanie		5 - letnie przeżycie lub całkowite wyleczenie	przeżycie 3 - 5 lat	przeżycie 2 - 3 lat	przeżycie 6 - 15 miesięcy
przykłady		Astrocytoma policyticum, meningoma, neuroma	Astrocytoma izomorficum, oligodendroglioma, ependymoma	Anaplastyczne i polimorficzne glejaki	medulloma, glioblastoma multiforme

Gwiaździak (astrocytoma)

Wywodzi się z gleju gwiaździstego. Nowotwór II° złośliwości, wieku średniego ( 40 - 60 r.ż), częściej u M. Lokalizuje się w istocie białej półkul mózgu, wzgórzu i moście.

Postacie:

• włókienkowy (fibrillare) → astrocyty o licznych i długich wypustkach

• protoplazmatyczny (protoplasmaticum) → szeroki rąbek cytoplazmy, nieliczne wypustki

• gemistocytarny (gemistocyticum)

Gwiaździak pilocytarny = gąbczak (astrocytoma pilocyticum)

Występuje w okolicy skrzyżowania wzrokowego, podwzgórzu, moście oraz półkulach móżdżku. Występuje głównie u dzieci. Często torbielowaty. Ze względu na lokalizację klinicznie złośliwy.

Gwiaździak anaplastyczny

W utkaniu znaczne obszary anaplazji. III° złośliwości.

Skąpodrzewiak (oligodedroglioma)

Nowotwór wieku średniego. Rozwija się w istocie białej, rzadko obejmuje korę. Guz o wzmożonej spoistości, unaczyniony, często wykazuje zwapnienia. K. ściśle do siebie przylegają - struktura „plastra miodu”. Rośnie powoli, może przez długi czas objawiać się jedynie napadami padaczki. II° złośliwości. Postać anaplastyczna wykazuje III° złośliwości.

Wyściółczak (ependymoma)

Guz wieku dzieciecego. Rozwija się w ścianie komory i wrasta do niej lub nacieka otoczenie. Dobrze odgraniczony, często torbielowaty. K. nowotworu układają się rozetowato albo wokół naczyń, z którymi się stykają wypustkami (rozetki rzekome), albo też same tworzą kanały (rozety prawdziwe). Rośnie powoli. II° złośliwości. Postać anaplastyczna to nowotwór obfitokomórkowy o III° złośliwości.

Brodawczak splotu naczyniówkowego (papilloma plexus choroidei)

Nowotwór pokrewny wyściółczakowi. Zdarza się b. rzadko, głównie w komorze IV i bocznych. Ma postać brodawkowatych rozrostów, dobrze unaczynionych. Powoduje wodogłowie (przeszkoda mechaniczna dla przepływu PMR lub przesączanie PMR w nadmiarze). Histologicznie naśladuje budowę splotu naczyniówkowego

Glejak wielopostaciowy (glioblastoma multiforme)

Nowotwór ludzi starszych. Guz szybko rosnący, dobrze unaczyniony - liczne naczynia tworzą przetoki tętniczo- żylne → zagrożenie niedokrwienia, łatwo tworzą się zakrzepy. Nowotwór istoty białej półkul. Charakteryzuje się rozległymi obszarami martwicy i wylewami (glejak kolorowy). Histologicznie zbudowany z wielopostaciowych k. z licznymi figurami podziału. Przy ogniskach martwicy układają się one palisadowato.

Rdzeniak (medulloblastoma)

Rozwija się w robaku móżdżku, wypełnia komorę Iv i sięga do wodociągu mózgu. Wciska się także w półkule, nacieka otoczenie, wszczepia się w dno komory. Składa się z chaotycznie rozmieszczonych k, niektóre tworzą pseudorozetki. Rozwija się u dzieci w pierwszej dekadzie życia - rokowanie jest złe, IV° złośliwości.

Nerwiak (neurinoma)

Nowotwór średniego wieku, częstszy u K. Biologicznie łagodny, posiada torebkę, uciska na nerwy III - XII (najczęściej VII), wywołując objawy kliniczne. Składa się z długich k. układających się w strumienie. Znamienne są cechy stłuszczenia

Oponiak (meningoma)

Nowotwór wieku dorosłego. Przeważnie niezłośliwy, wywodzi się z wyściółki opon. Pojawia się głównie w linii środkowej na sklepistościach. Jest twardy, szarobiały, wyraźnie ograniczony przez torebkę. Ugniata mózg, ale go nie nacieka. Rośnie powoli i powoli ujawniają się objawy. K. są ułożone w gniazda albo tworzą charakterystyczne układy cebulowate. Często ogniska piaszczakowate - ogniska zwapnienia.

Czaszkogardlak (craniopharyngioma)

Rozwija się z resztek nabłonka wielowarstwowego płaskiego kieszonki Rathego. Występuje w różnych miejscach, od ściany gardła do pajęczynówki nad ciałami suteczkowymi. Otorbiony, na przekroju szary, z torbielami wypełnionymi bursztynowym płynem. Uciska przysadkę, skrzyżowanie nn. wzrokowych, koło tętnicze mózgu i podwzgórze. Pojawia się w 3 okresach życia: dzieciństwie, okresie dojrzewania i 5 dekadzie życia.

Szyszyniak (pinealocytoma - postać niezłośliwa, pinealoblastoma - postać złośliwa)

W postaci niezłośliwej przypomina szyszynkę (nieliczne k. nowotworowe w dość obfitym zrębie). Postać złośliwa składa się wyłącznie z k. bez żadnego charakterystycznego układu, zachowuje się podobnie jak rdzeniak, szerzy się za pośrednictwem PMR. Występuje u dzieci, głównie chłopców.

Siatkówczak (retinoblastoma)

Najczęstszy guz złośliwy gałki ocznej u dzieci (1 - 15 r.ż). Jest spowodowany mutacją genu rb -1. Rozwija się z k. neuroepitelialnych siatkówki. W mikroskopie małe k. z ciemnobarwliwym jądrem. K. tworzą rozetki Flexner - Vintersteinera (kwadratowe lub walcowate k., jądra na obwodzie) i rozetki Wrighta ( w środku wydzielina, dokoła k.). Daje przerzuty (przez przestrzeń podpajęczynówkową) do drugiej gałki ocznej, kości długich, wątroby i węzłów chłonnych podżuchwowych i zamałżowinowych. Objawy kliniczne to: kocie oczy, zez, anizokordia, zaburzenia widzenia, wytrzeszcz.

NOWOTWORY OBWODOWEGO UKŁADU NERWOWEGO

Nerwiak osłonkowy (neurilemmoma, neurinoma, schwannoma)

Wywodzi się z k. Schwanna osłonek nerwowych. Rozwija się na obrzeżu nerwu. Jest guzem pojedynczym lub mnogim nerwów lub korzeni nerwowych. Wewnątrz czaszki miejscem typowym jest kąt mostowo - móżdżkowy. Jest prawie zawsze niezłośliwy. Pojawia się w wieku średnim. Łączy się z zewnętrzną powierzchnią aksonu, który uciska i zniekształca. Histologicznie wyróżnia się:

• typ Antoni A → k. wrzecionowate o układzie wirowatym, jądra układają się palisadowato i twozrą ciałka Verocaya

• typ Antoni B → luźny układ k. gwiazdkowatych w luźnym śluzowatym zrębie

Nerwiak mięsakowy (sarcoma neurogenes)

Często powstaje wskutek zezłośliwienia nerwiakowłókniaka. Guz charakteryzuje się pleomorfizmem k., które tworzą wiry i gniazda. W podścielisku występują włókna kolagenowe.

Nerwiak poamputacyjny (neuroma posttraumaticum)

Nienowotworowy, nadmierny rozrost włókien nerwowych, lemocytów i bliznowatej tk łącznej, pojawiający się na przebiegu uszkodzonego pnia nerwowego lub w kikucie amputacyjnym.

Nerwiakowłókniak (neurofibroma)

Rozwija się w samym nerwie z lemocytów lub fibroblastów jako guz pojedynczy lub mnogi (nerwiakowłokniakowatość - ch. Recklinghausena - licznym guzkom towarzyszy wtedy przebarwienie skóry o odcieniu kawy z mlekiem). Dobrze odgraniczony, bez torebki. Składa się z k. wrzecionowatych lub gwiazdkowatych.

NOWOTWORY UKŁADU AUTONOMICZNEGO

Zwojak zarodkowy współczulny (neuroblastoma, sympatoblastoma)

Nowotwór niedojrzały, złośliwy, najczęściej u dzieci do lat 4. Najczęściej rozwija się w nadnerczu, może też występować w przestrzeni zaotrzewnowej i śródpiersiu tylnym. Guz miękki, z licznymi ogniskami krotocznymi. Zbudowany z ektodermy zarodkowej. K. tworzą rozetki. Daje odległe przerzuty - do węzłów wątroby (typ Hutchinsona), płuc i kości płaskich (typ Pepperi).

Nerwiak zwojowy (ganglioneuroma, - blastoma)

Rozwija się w układzie współczulnym, najczęściej występuje u dzieci w wieku 5 - 7 lat. Nowotwór o różnym stopniu złośliwości, zależnie od ilości k. niedojrzałych. Wydziela katecholaminy. K. zwojowe i lemocyty tworzą wiry.

Guz chromochłonny (pheochromocytoma)

Nowotwór rdzenia nadnerczy. Najczęściej w wieku średnim. Syntetyzuje katecholaminy, dając obraz kliniczny nadczynności rdzenia nadnerczy (nadciśnienie napadowe, hipotonia ortostatyczna, tachykardia, bóle głowy, chudnięcie. Mikroskopowo duży pleomorfizm komórkowy - k. zawierają wodniczki i ziarnistości.

NOWOTWORY NABŁONKOWE ŁAGODNE

PAP I L L O M A

Brodawczak

Brodawczak to niezłośliwy nowotwór nabłonkowy rozwijający się z nabłonka powierzchniowego, jest uszypułowany. Jednostką strukturalną jest twór paluszkowaty złożony ze zrębu naczyniowego, pokrytego ze wszystkich stron nabłonkiem. Nabłonek zależny jest od lokalizacji (jama ustna - nabłonek wielowarstwowy płaski, przewód pokarmowy - walcowaty, pęcherz moczowy - przejściowy). W obrazie mikroskopowym brodawczaki mają często kształt kalafiorowaty.

Może być brodawczak odwrócony, kiedy wyrośla nabłonka wrastają w głąb podłoża (brodawczaki dróg oddechowych i moczowych)

JAMA USTNA

Zwykle nieuszypułowany, pojedynczy, kalafiorowaty. Klinicznie i histopatologicznie przypomina kłykcinę kończystą. Występuje na podniebieniu i języczku. W jamie ustnej i zatokach czasem występują brodawczaki odwrotne - nie wykazują tendencji do transformacji złośliwej.

Mikroskopowo: brodawczak składa się z licznych palczastych wypustek pokrytych nabłonkiem płaskim rogowaciejącym, opierającym się na cienkim rdzeniu z tkanki łącznej o bogatym unaczynieniu. Obecne są liczne figury mitotyczne i, czasami, odczynowa atypia. Obecność mnogich brodawczaków pozwala na podejrzenie zespołu Peutza-Jeghersa.

PRZEŁYK

raczej rzadkie zmiany. Podejrzewa się etiologię wirusową (obecność koilocytów i antygenu wirusów HPV w komórkach nabłonka).

JAMA NOSA, ZATOKI PRZYNOSOWE I NOSOGARDZIEL (brodawczak Schneidera)

Najczęściej na przedniej części przegrody nosowej lub w przedsionku nosa. Pokryty nabłonkiem wielorzędowym wacowatym, miejscami urzęsionym. K. z cechami akantozy i hyperkeratozy. Jest następstwem infekcji HPV lub nawracających urazów. Występuje w postaci typowej - egzofitycznej oraz jako brodawczak odwrócony.

KRTAŃ

Brodawczaki krtani są najczęstszymi nowotworami krtani u dzieci.

• Typ 'młodzieńczy' (3 mż- 15 rż) jest na ogół nawracający i mnogi. Możliwy jest rozsiew do jamy ustnej, tchawicy, oskrzeli i płuc. W niektórych przypadkach dochodzi do samoistnej regresji w okresie dojrzewania.

• Typ 'dorosłych' jest pojedynczy, nie nawraca i nie rozsiewa się.

Obydwa typy są wywoływane przez wirus HPV typ 6 lub 11, przy czym do infekcji w wypadku dzieci dochodzi prawdopodobnie w okresie pokonywania kanału rodnego.

Mikroskopowo : rozgałęziający się włóknisto - naczyniowy rdzeń, pokryty przez hyperplastyczny, dojrzały nabłonek płaski. Na powierzchni często widoczna para- lub hyperkeratoza. W powierzchownych lub pośrednich warstwach nabłonka widoczne są koilocyty (komórki o obfitej, zwakuolizowanej, jasnej cytoplaźmie, z powiększonym, hyperchromatycznym lub pyknotycznym jądrem - są one wykładnikiem infekcji HPV). Aktywność mitotyczna i atypia są minimalne. Transformacja złośliwa do raka płaskonabłonkowego zwykle następuje po leczeniu brodawczaków napromienianiem, obecnie jest rzadka.

DROGI MOCZOWE

Pojedynczy, rozgałęziony, uszypułowany. Pokrywę stanowi nabłonek przejściowy, złożony do 7 warstw prawidłowych k. Jeśli liczba k. jest większa mówimy o raku brodawkowym → 3 stopnie złośliwości:

I ° → k. prawidłowe, dobrze zróżnicowane, liczba warstw > 7

II ° → k. przypominają nabłonek przejściowy, różnego kształtu , > 10 warstw, liczne mitozy, czasem nacieka otoczenie

III ° → atypia, k. olbrzymie, nacieka otoczenie, czasem przypomina raka płaskonabłonkowego, występuje na dolnej ścianie

Rak brodawkowy szerzy się w obrębie dró moczowych przez wszczepianie. Daje przerzuty do węzłów chłonnych. Objawia się krwio- , częstomoczem, utrudnionym odpływem moczu (→ wodonercze)

SUTEK

Pojedynczy brodawczak typowo występuje u kobiet w średnim wieku. Wyrasta ze ściany poszerzonego przewodu mlecznego, mogąc powodować powstanie cysty wskutek zatkania przewodu. Nabłonek pokrywający brodawczaka nie różni się od normalnego nabłonka wyścielającego przewody sutkowe (2-warstwowy z wewnętrzną warstwą mioepitelialną), może ulegać metaplazji płaskiej. Klinicznie objawia się surowiczokrwistym wyciekiem z brodawki sutkowej. Możliwy jest zawał brodawczaka wskutek skrętu szypuły.

SKÓRA

Występujące tu brodawczaki noszą nazwę brodawczaków naskórkowych (papilloma epidermoidale). Najczęściej spotykane u osób w podeszłym lub średnim wieku. Umiejscowienie: skóra twarzy, okolice otworów naturalnych ciała, w sąsiedztwie owrzodzeń i przetok powstałych z innych przyczyn.

Makroskopowo :

miękkie, cieliste, uszypułowane, średnica do kilku cm.

Mikroskopowo :

kilka odmian

- p.digitatum - palczaste rozgałęzienia naskórkowo- łącznotkankowe o prawidłowym torze rogowacenia nabłonka

- p. condylomatoides (nabłonek ma charakter paraepidermoidalny - nierogowaciejący lub z bardzo cienką warstwą rogową)

- keratopapilloma (wybitnie rozwinięta warstwa rogowa, podobny do rogowiaka kolczystokomórkowego (keratoacanthoma), tyle że rośnie egzofitycznie, podczas gdy rogowiak głównie wgłąb.

Złośliwieją niesłychanie rzadko. Obecność licznych brodawczaków może sugerować, podobnie jak w wypadku jamy nosowej, współistnienie polipowatości jelit.

A D E N O M A

Gruczolak

Nowotwór łagodny, naśladujący budową histologiczną gruczoł macierzysty. Może rozwijać się w gruczołach dokrewnych, gruczołach trawiennych, może wywodzić się z błon śluzowych kanałów naturalnych (przewód pokarmowy, układ oddechowy), z przydatków powłok skórnych (gruczoły potowe, łojowe), może rozwijać się w sutku i gruczole krokowym.

Ze względu na schemat budowy tkanki wyróżniamy:

• gruczolak beleczkowy = lity (adenoma trabeculare = solidum), np. gruczolaki gruczołów dokrewnych

• gruczolak cewkowy (adenoma tubulare) - zwykle kulisty, utworzony z cewek gruczołowych, ułożonych zwykle ścisle obok siebie; w przypadku żołądka i jelit - uszypułowany; złośliwieje często

• gruczolak pęcherzykowy (adenoma alveolare = folliculare) - zwykle kulisty, składa się z pęcherzyków; złośliwieje często

• gruczolak kosmkowy (adenoma villosum = papillare) - zbudowany z równolegle ułożonych tworów, przypominających kosmki; rozwija się w żołądku, jelicie cienkim i grubym, rozrasta się do światła narządu; często występuje postaci mieszanej: cewkowo - kosmkowej; złośliwieje dość często

SUTEK

Występuje rzadko. Jest zbudowany z tkanki gruczołowej i skąpego zrębu. Dobrze ograniczony. Wyróżnia się gruczolaka cewkowego i wydzielającego.

ŻOŁĄDEK, JELITO CIENKIE, JELITO GRUBE

Mają postać polipów, są zbudowane z nabłonka gruczołowego, wydzielającego śluz. Najbardziej charakterystyczną cechą mikroskopową są wydłużone, hiperchromatyczne jądra.

Wyróżnia się 3 typy gruczolaka:

• cewkowy → zwykle uszypułowany, wydzielający mało śluzu, < 1 cm, najczęstszy

• kosmkowy (= brodawkowy)→ zbudowany z palczastych wyrośli, wydzielających dużo śluzu, > 2 cm

• cewkowo - kosmkowy → postać mieszana, > 1 cm

Każdy z tych gruczolaków może się przekształcić w raka. Prawdopodobieństwo zezłośliwienia jest tym większe, im starszy i większy jest gruczolak. Dlatego polipowatość jelita grubego uważa się za stan przedrakowy. Zmiany struktury gruczolaka w kierunku zezłośliwienia określa się przez stopniowanie:

I - nowotwór łągodny

II - dysplazja w obrębie gruczolaka

III - dysplazja nasilona

IV - rak gruczołowy

W jelicie cienkim gruczolaki występują przede wszystkim w dwunastnicy i jelicie krętym. Gruczolaki mnogi jelita cienkiego występują w polipowatości gruczalokowej rodzinnej i zespole Peutza - Jeghersa. W jelicie grubym - zmiany pojedyncze lub mnogie - polipowatość gruczolakowa rodzinna, najczęściej dotyczą esicy i odbytnicy.

Polipowatość gruczolakowa rodzinna = FAP (adenomatosis coli familiaris)

Dziedziczy się jako cecha autosomalna. Przyczyną jest mutacja genu APC, umiejscowionego na 21 chromosomie. Cechuje się mnogimi gruczolakami, rozmieszczonymi prawie równomiernie w jelicie grubym , ale często także w cienkim. Różnią się one między sobą wielkością i postacią histologiczną (cewkowe, kosmkowe, mieszane). Stan przedrakowy.

Zespół Gardnera = FAP + torbiele gruczołów łojowych + włókniaki krezki + kostniaki tkanki łącznej

Zespół Turcota = FAP + glio- lub medulloblastoma

Zespół Cronkhite'a - Canady = FAP + brunatne przebarwienie skóry + łysienie + troficzne zmiany paznokci, zwykle po 50 r.ż.

Zmiany hamartomatyczne

• zespół Peutza i Jeghersa = polipy przewodu pokarmowego + ciemne zabarwienie warg i błony śluzowej jamy ustnej i skóry wokół oczu oraz na dłoniach i stopach; polipy składają się z tk nabłonkowej, łącznej i mięśniowej

• polip młodzieńczy - występuje najczęściej u dzieci i u młodych chłopców, najczęściej dotyczy odbytnicy; zwykle pojedynczy, uszypułowany, o gładkiej powierzchni; mikroskopowo charakteryzują się zastojem w obrębie gruczołówm przewlekłym zapaleniem zrębu, naciekiem z eozynofilii

C Y S T O M A = C Y S T A D E N O M A

gruczolakotorbielak = torbielak

Nowotwór niezłośliwy. Ma postać jam jedno- lub wielokomorowych (cystadenoma uni- , multiloculare). Ścianę torbieli tworzy tkanka łączna wyścielona nowotworowo rozrastającym nabłonkiem jednowarstwowym. Zawierają treść surowiczą lub śluzową, będącą wydzieliną wyściółki. Gdy wyściółka rozrasta się brodawkowato do ich światła to mówimy o gruczalokotorbielaku brodawkowym (cystadenoma papillare). Zdarza się najczęściej w jajniku, czasem w trzustce.

Gruczalakotorbielaki jajnika

Wyściółka gładka lub rozrasta się brodawkowato.

• surowiczy (cystadenoma serosum)→najczęstszy, jedno- lub wielokomorowy z nielicznymi wypustkami, zawiera płyn surowiczy, wyściółka nabłonkowa z brukowych lub spłaszczonych k., duże rozmiary; najczęściej ok. 45 r.ż

• śluzowy (cystadenoma mucinosum) → wielokomorowy o gładkiej powierzchni, bardzo duży, wysłany jedną warstwą śluzotwórczych k. walcowatych, ogniska k. przypominają gruczoły Brunnera; czasem pęka i śluz z k. wydostaje się do jamy otrzewnej → śluzak rzekomy otrzewnej (psedomyxoma peritonei); najczęściej ok. 45 r.ż

• endometrialny (cystadenoma endometrioides) → wyściółka przypomina nabłonek cewek gruczołów endometrium, najczęściej ok. 60 r.ż.

• jasnokomórkowy ((cystadenoma clarocellulare) → k. zawierają glikogen i GAG-i → tzw. k. jasne (hufnalowe) - z dużym jądrem wypuklającym się wraz z rąbkiem cytoplazmy do światła torbieli; twardy, biały, włóknisty, często towarzyszy śluzowemu; może przejawiać czynność estro- lub androgenną

Włókniakonabłoniak (fibroepithelioma) = guz Brennera

Składa się z tk włóknistej z rosianymi w niej ogniskami nabłonkowymi. K. nabłonkowe przypominają ziarna kawy. Ognisko nabłonkowe może posiadać jamkę wypełnioną płynem z polisacharydami. Guz twardy, białawy, włóknisty, wyraźnie odgraniczony. Często towarzyszy gruczolakotorbielakowi śluzowemu. Czasem wykazuje czynność hormonalną.

RAK PROSTATY

Rak prostaty

Występuje najczęściej między 60 a 80 r.ż. Typowy rak gruczołowy. Rośnie od obwodu, najpierw w tylnej części gruczołu, dlatego późno zaciska cewkę moczową. Rozwija się w gruczole niezmienionym lub rozrosłym. Ze względu na twardość torebki prostaty przekracza ją późno i dopiero wtedy nacieka narządy sąsiadujące. Jeśli szerzy się pochewkami nerwowymi powoduje silne bóle.

Charakterystyczne są przerzuty do kości (odc lędźw. kręgosłupa). K nowotworowe pobudzają miejscowe tworzenie kości (przerzuty osteoblastyczne).

Makroskopowo: tk twarda, szara, żwirowata

Mikroskopowo: drobne, nieregularne gruczoły tworzące lite pola sześcienne; może wykazywać różny stopień zróżnicowania i dojrzałości

Objawy laboratoryjne: ↑ fosfatazy kwaśnej i swoistego antygenu sterczowego (PSA)

Objawy kliniczne: krwiomocz, z czasem utrudnione oddawanie moczu, może powodowac ropo- lub wodonercze.

NOWOTWORY SUTKA

Włókniakogruczolak (fibroadenoma)

Występuje między 20 a 40 r.ż. Bywa mnogi. Jest dobrze odgraniczony, sprężysty. Zbudowany z tk wchodzącej w skład prawidłowego zrazika (drobne przewody + obfita tk łączna)

• okołokanalikowy - tk łączna rozrasta się dokoła przewodów

• śródkanalikowy - tk łączna uciska przewody, manifestuje się krwistym wyciekiem z brodawki sutka

Rak liściasty (tumor phyllodes)

Rozrasta się z włókniakogruczolaka. Cechuje go szybki wzrost, jest ruchomy w stosunku do skóry i podłoża, lity, mięsisty, dobrze odgraniczony. Na przekroju przypomina głowę kapusty. Utkaniem przypomina włókniakogruczolaka śródkanalikowego, lecz tk łączna jest obfitsza i bogatokomórkowa.

Rak liściasty złośliwy

Rozrastająca się tk łączna wykazuje cechy nowotworu złośliwego. Nacieka otaczające tkanki i daje przerzuty, najczęściej do płuc.

Rak sutka (carcinoma mammae)

Częstość występowania wzrasta z wiekiem, najczęściej tuż przed, podczas i po menopauzie.

Predyspozycje:

• nierodzenie

• późna ciąża

• wczesna miesiączka

• wywiad rodzinny dodatni

• rak w drugim sutku

• triada: otyłość, cukrzyca, nadciśnienie

Najczęściej rozwija się w górnym zewnętrznym kwadrancie sutka. Rozrasta się przez naciekanie dużymi ogniskami komórkowymi (invasio macrofocalis) lub naciekanie małymi ogniskami (invasio microfocalis). Przerzuty drogą naczyń limfatycznych i krwionośnych (przede wszystkim płuca, kości, wątroba).

Raki sutka dzieli się na:

• hormonalnie zależne (zawierają receptory estrogenowe)

• niezależne

Raki przedinwazyjne (nie wyczuwalne palpacyjnie)

Rak zrazikowy nie naciekający (ca lobulare in situ)

Nie daje zmian makroskopowych, wykrywany przypadkowo podczas operacji z powodu dysplazji. Złośliwienie zaczyna się od obwodu zrazika, pęcherzyki zmienione są lite, bez światła

Rak przewodowy nie naciekający (ca ductale in situ)

Rozwija się w nabłonku powierzchniowym przewodu wyprowadzającego - k. mnożąc się wypełniają światło przewodu. Słabo wyczuwalny guz o zwiększonej spoistości (rozszerzone, lite przewody)

Postacie:

• zwykły - zachowane światło przewodu

• lity przewodowy - światło przewodów wypełnione przez k. rakowe

• sitowaty (ca cibriforme) - między k. wypełniającymi przewody znajdują się szczeliny ze szklistą masą

• czopiasty (comedocarcinoma) - we wnętrzu przewodów nabłonek ulega martwicy

Raki inwazyjne

1. O większej złośliwości

Rak przewodowy naciekający

Rozwija się z nabłonka przewodów. Może rozwijać się z małych k. regeneracyjnych znajdujących się pod nabłonkiem walcowatym przewodów mlecznych - carcinoma micorcellulare lub z k. walcowatych wyściółki przewodów - carcinoma microcellulare.

Nieostro odgraniczony, leży poniżej otaczających tkanek, białoszarawy (zwapnienia). Jeżeli w przewodach występują ogniska martwicze wypływające podczas ucisku to jest to rak czopiasty (comedocarcinoma). Wyróżniamy 3 stopnie złośliwości (skala Blooma), biorąc pod uwagę nasilenie anaplazji, liczbę figur podziału i skłonność do tworzenia układów cewkowatych (I° - najmniej złośliwy).

Postacie:

• rak prosty → rozrostowi nabłonka towarzyszy rozrost tk łącznej i pozostają one w równowadze

• rak włóknisty → dominuje rozrost tk łącznej

Rak zrazikowy naciekający

Rozwija się z struktur nabłonkowych zrazika. Bardziej miękki, mniej wyraźne granice. Drobne k. układają się koliście wokół niezmienionego przewodu (obraz tarczy strzelniczej). Czasem wytwarza k. sygnetowate. Często wieloogniskowy i obustronny.

2. O mniejszej złośliwości

Rak cewkowy (ca tubulare)

Występuje rzadko. Składa się z cewek o jednej warstwie k. z zachowanym światłem. Atypia nieznaczna, mitozy nieliczne. Rozwija się powoli, późno daje przerzuty

Rak rdzeniasty (ca medullare)

Zawiera mało zrębowej tk łącznej, miękki, nie wapnieje, uwypukla się ponad powierzchnię; k. nowotworowe duże, tworzą lite ogniska, otoczone naciekiem limfocytarnym

Rak galaretowaty (ca gelatinosum)

K. guza wytwarzają dużą ilość śluzu wypełniającego cytoplazmę k. lub światło przewodów, miękki; częściej u osób starszych, rośnie wolno

Obraz kliniczny raków sutka:

• „skórka pomarańczy” - zajęcie naczyń limfatycznych głębokiem

• obrzęk, zaczerwienie, ↑ ucieplenia - zajęcie naczyń limfatycznych powierzchownych

• zbliznowacenie i zaciągnięcie sutka w przypadku raka włóknistego (autoamputacja)

• rak opancerzający - rozległy rozrost raka na znacznym obszarze klatki piersiowej, szczególnie u osób w starszym wieku

• rak Pageta - postać kliniczna raka przewodowego; wywodzi się z nabłonka części podbrodawkowej przewodów wyprowadzających; cechą charakterystyczną są okrągłe k. z jasną cytoplazmą, PAS dodatnie - k. Pageta; szerzy się w brodawce i jej obwódce - przejawia się zmianami brodawek - krwawienia, owrzodzenia:

• epidermotropowy - rozwija się wzdłuż nabłonka powierzchniowego z głębi ku brodawce

• inwazyjny - z głębi sutka poza błonę podstawną

Rak sutka u M: 125 x rzadziej niż u K, histologicznie podobny do przewodowego, często o charakterze włóknistym. W początkowym okresie nacieka skórę i mięsień piersiowy. Gorsze rokowanie.

Staging (TNM)

I° - guz poniżej 2 cm, nie zajęte węzły chłonne

II° - guz 2 - 5 cm lub > 5 cm, zrośnięty lub nie zrośnięty ze skórą, węzły chłonne pachowe powiększone, brak przerzutów odległych

III° - niezależnie od wielkości, węzły pachowe zrośnięte ze sobą lub z podłożem, zajęte węzły pod- lub nadobojczykowe, brak przerzutów odległych

IV° - każda zmiana z przerzutami odległymi

NOWOTWORY ŚLINIANEK, PRZEWODU POKARMOWEGO, WĄTROBY, TRZUSTKI, NERKI

ŚLINIANKI

- 95% guzów powstaje w obrębie ślinianki przyusznej lub podżuchwowej

- 4/5 nowotworów ślinianki przyusznej i ponad 1/2 podżuchwowej to gruczolak wielopostaciowy, przy czym w śliniance podżuchwowej częściej niż w przyusznicy spotyka się nowotwory złośliwe

- połowa nowotworów drobnych gruczołów ślinowych (głównie podniebienia) to nowotwory złośliwe

- wszystkie, nawet niezłośliwe nowotwory ślinianek cechuje duża skłonność do nawrotów po niedoszczętnym leczeniu chirurgicznym

Gruczolaki ślinianek

Gruczolak wielopostaciowy (= guz mieszany) adenoma pleomorphum

Dotyczy ślinianki przyusznej i podżuchwowej, czasami gruczołów łzowych; występuje w 4 i 5 dekadzie życia, częściej u K. Rośnie powoli, bezbolesny. Pojedynczy o gładkiej lub guzowatej powierzchni; okrągły lub jajowaty, na przekroju białawy z niebieskimi ogniskami (chrząstka). Zbudowany z gruczołów wysłanych nabłonkiem szcześciennym lub walcowatym, do którego przylegają k. mioepitelialne - to one dominują (komponenta mezenchymalna i nabłonkowa). Ma torebkę, ale rozrasta poza nią drobnymi wypustkami. Może złośliwieć - atypia komórkowa

Gruczolaki jednopostaciowe

• limfatyczny (adenolymphoma) = guz Warthina

Niezłośliwy, niebolesny. Najczęściej w przyusznicy. Częstszy u M (K:M = 1:4), występuje w 5, 6 dekadzie życia. Kulisty, otorebkowany, miękki; powierzchnia przekroju szarobiała, wypływa z niej brunatny płyn; bogate utkanie limfatyczne z grudkami chłonnymi; na błonie podstawnej pasma k. onkocytów, w szczelinach koloid. Mikroskopowo: twory cewkowate i torbiele wysłane nabłonkiem dwuwarstwowym walcowatym

• kwasochłonny (adenoma oxyphilicum) = onkocytoma

Rzadki, niezłośliwy. Występuje w śliniance przyusznej. Otorbiony. Składa się z k. kwasochłonnych (onkocytów), które tworzą układy cylindryczne. Rozwija się u osób starszych.

• zrazikowy

Rzadki guz przyusznicy, zwykle w 5 - 6 dekadzie życia. Rośnie powoli, ale po usunięciu częste wznowy i przerzuty do węzłów chłonnych.

Rak płaskonabłonkowy

Histologicznie mało dojrzały, klinicznie b. złośliwy. Rośnie szybko, naciekając otoczenie. Najczęściej u M w 6 - 7 dekadzie życia. Daje przerzuty do okolicznych węzłów. Występuje w śliniance przyusznej, może rozwijać się na podłożu raka śluzowo - naskórkowego lub guza mieszanego

Rak gruczołowo - torbielowy = oblak

Najczęściej w śliniankach dodatkowych podniebienia w 5, 6 dekadzie życia. Rośnie powoli, w początkowej fazie sprawia wrażenie niezłośliwego. Guz niewielki, twardy, częściowo otorbiony. Składa się z k. nabłonkowych pochodzenia przewodowego i k. mioepitelialnych. Tworzą one lite wyspy, otoczone masą śluzowatą lub szklistą otoczką. Wznowy często, przerzuty odległe (płuca, wątroba, kości).

Rak śluzowo - naskórkowy (tumor mucoepidermalis)

Składa się z nabłonka wielowarstwowego płaskiego, zawierającego również k. kubkowe. Zależnie od stopnia dojrzałości mniej lub bardziej złośliwe. Guzy mniej złośliwe do 5cm, mają torebkę, złośliwe - większe, naciekają otoczenie.

PRZEŁYK

Nowotwory niezłośliwe - zdarzają się rzadko: mięśniaki, włóknaiaki, naczyniaki, nerwiakowłókniaki.

Nowotwory złośliwe (6% nowotworów złośliwych przewodu pokarmowego):

• raki płaskonabłonkowe (90%)

• gruczolakoraki (10%)

• mięsakoraki - b. rzadko

RAK PRZEŁYKU

Czynniki ryzyka

• nadmierne spożycie wysokoprocentowego alkoholu, palenie tytoniu (szczególnie rozpoczęte w młodym wieku) - odpowiedzialne za 80% - 90% raków przełyku

• nieodpowiednia dieta - używanie ostrych przypraw, gorących napojów, niedobory wit. A, B₂, C, E, niedobory pierwiastków śladowych: cynk, magnez, molibden, mangan, spożycie nadmiernych ilości nitrozoamin w pokarmach

• zespół Plummer-Vinsona (zwłóknienie przełyku u kobiet w średnim wieku, skojarzone z niedokrwistością z niedoboru żelaza)

• modzelowatość (tylosis) - zgrubienie naskórka w następstwie mikrourazów mechanicznych, współistniejące z brodawczakami przełyku.

• achalazja (kurcz wpustu) i przepuklina rozworu przełykowego

• przełyk Barretta (ogniska metaplazji jelitowej i w następstwie rak gruczołowy - 40 razy częściej).

• bliznowacenie przełyku po oparzeniach chemicznych i termicznych.

• infekcja Helicobacter pylori ( rak gruczołowy przełyku, szczególnie przy obecności metaplazji - przełyk Barretta).
  

Objawy

• zaburzenia połykania - u 90% chorych z rakiem przełyku są pierwszymi objawami - niestety występują dopiero, gdy guz nacieka więcej niż 2/3 obwodu przełyku; szybkie zaburzenia połykania dają bowiem guzy egzofityczne, typu lejkowatego

• Wyróżniamy cztery stopnie dysfagii:
  I - możliwość połykania pokarmów stałych
  II - możliwość połykania tylko pokarmów rozdrobnionych
  III - możliwość połykania tylko płynów
  IV - afagia, całkowity brak możliwości połykania, nawet śliny

• ból przy połykaniu, promieniujący do pleców o różnym stopniu nasilenia (50%)

• ↓ masy ciała

• czkawka (zajęcie n. przeponowego)

• chrypka (nacieczenie n. krtaniowego wstecznego)

• rzadsze objawy: ból zamostkowy, wymioty, aspiracyjne zapalenie płuc, bóle nadbrzusza, fetor ex ore

Epidemiologia

Częstszy u M (2 - 3 x), szczyt zachorowań - 6 dekada życia

Umiejscowienie

Przeważnie w obrębie 3 fizjologicznych przewężeń: przy wejściu do przełyku (najrzadsze), rozwidleniu tchawicy, przy przejściu przez rozwór przepony.

Histopatologia

Zmiana wczesna (rzadko wykrywana) występuje w postaci białawego zgrubienia błony śluzowej. Wyróżniamy 3 postacie:

• polipowato - guzowaty (postać egzofityczna)

• wrzodziejący - drąży do tk otaczających: drzewo oskrzelowe, aorta, śródpiersie, worek osierdziowy (postać endofityczna)

• rozsiany - usztywnienie ściany przełyku i zwężenie jego światła

Rak daje przerzuty do węzłów klatki piersiowej (węzły szyjne, okołotchawicze, okołooskrzelowe) a jak rośnie w dolnej części przełyku, także do węzłów jamy brzusznej (żołądkowe, trzewne). Przerzuty odległe: płuca, wątroba, kości. 5% chorych żyje 5 lat

Staging

• okres I - guz ograniczony do błony śluzowej i podśluzowej

• okres IIA - guz naciekający błonę mięśniową lub błonę zewnętrzną

• okres IIB - zajęcie regionalnych węzłów chłonnych

• okres III - guz naciekający tkanki poza przełykiem

• okres IV - odległe przerzuty

ŻOŁĄDEK

Nowotwory niezłośliwe

Rzadko spotykane, mają zazwyczaj charaker polipów. Występują głównie w okolicy wpustu. 3 -4 cm średnicy. Wyróżniamy:

• gruczolak kosmkowy

• gruczolak cewkowy

• gruczolak cewkowo - kosmkowy

Nowotwory złośliwe

Podział wg WHO

RAKI

• gruczolakorak

• brodawkowaty

• cewkowy

• śluzowy

• sygnetowaty

• rak gruczołowy częściowopłaskonabłonkowy

• rak płaskonabłonkowy

• rak niezróżnicowany

• rak nie sklasyfikowany

RAKOWIAK

GUZY NIENABŁONKOWE

Z mięśni gładkich

- mięśniak gładkokomórkowy
- mięśniak gładkokomórkowy zarodkowy
- mięsak gładkokomórkowy

GUZY Z TKANEK LIMFATYCZNYCH I KRWIOTWÓRCZYCH

Mięsak limfatyczny
Mięsak siateczkowokomórkowy
Ziarnica złośliwa
Szpiczak

RAK ŻOŁĄDKA

Stanowi 97% wszystkich nowotworów złośliwych żołądka

Czynniki ryzyka:

• czynniki genetyczne (osoby z grupą krwi A, dodatni wywiad rodzinny)

• czynniki zewnątrzpochodne

• miękka woda pitna

• spożywanie potraw wędzonych i smażonych (zwiększona zawartość azotanów → przekształcanie azotanów w azotyny przez bakterie → tworzenie nitrozoamin - czynnik kancerogenny)

• palenie tytoniu - przyśpiesza tworzenie nitrozoamin

• niedobór w diecie świeżych owoców i wit. A, B, C i E

• czynniki wewnątrzpochodne

• zanikanie błony śluzowej żołądka

• zapalenie żołądka u chorych zakażonych H. pylori

• metaplazja jeliowa typu jelita grubego (cienkiego nie!)

• achlorhydria

• polipy żołądka

• ch. Menetiera (przerostowe zapalenie żołądka)

Typowe stany przedrakowe:

• niedokrwistość Addisona - Biermera

• metaplazja jelitowa

• powierzchowny rozrost błony śluzowej

• gruczolaki

• przewlekły wrzód z proliferacją tk nabłonkowej na obwodzie

• blizny pooperacyjne i nabyte zwężenie odźwiernika

Wyrazem tendencji do rozwoju raka jest dysplazja nabłonka powierzchniowego lub gruczołowego

Epidemiologia

M: K= 2: 1; najczęściej po 50 r.ż

Objawy

W okresie wczesnym rak żołądka przebiega skrycie i zazwyczaj bezobjawowo. W bardziej zaawansowanych stanach objawy są nieswoiste i często lekceważone przez pacjentów. Należą do nich: utrata apetytu, utarta wagi ciała, bóle w nadbrzuszu, często po jedzeniu (często opisywane jako bóle tępe lub uczucie pełności po jedzeniu), nudności, wymioty (zwężenie dystalnej części żołądka), wymioty treścią fusowatą, smolisty stolec, niedokrwistość, dysfagia (guzy wpustu). W zaawansowanych rakach żołądka guz jest wyczuwalny przez powłoki, obecna jest bolesność uciskowa, wyniszczenie nowotworowe (kacheksja), żółtaczka, objawy otrzewnowe (perforacja żołądka w miejscu guza), powiększenie wątroby (przerzuty)

Objawy laboratoryjne: niedokrwistość z niedoboru Fe, dodatni wynik badania kału na obecność krwi, markery nowotworowe - nie do rozpoznania! (CA 72 - 4, Ca 19 - 9, CEA)

Przerzuty:

• węzły chłonne krzywizny mniejszej i większej, sieci i wnęki wątroby; odległe - węzły Virchowa - powiększone węzły nadobojczykowe lewe, węzły siostry Mary Joseph - powiększone węzły okolicy pępka

• układ krwionośny: wątroba, płuca, kości, OUN

• przez ciagłość: przełyk, dwunastnica, okrężnica, trzustka

• przez styczność: rakowe zapalenie otrzewnej, wodobrzusze

• „ściekanie” k. nowotworowych raka żołądka do jajników (guz Krukenberga) lub do zagłębienia odbytniczo - macicznego (Douglasa)

Umiejscowienie

• okolica przedodźwiernikowa i odźwiernikowa

• krzywizna mniejsza

• okolica wpustu

Klasyfikacja Bormana:

Typ I → polipowaty guz bez owrzodzenia na powierzchni (rak grzybiasty)

Typ II → rak owrzodziały, otoczony, ze wszystkich stron dobrze odgraniczonym wyniosłym brzegiem

Typ III → rak owrzodziały, otoczony brzegiem, tylko z jednej strony, z drugiej zaś naciekający ścianę płasko lub owrzodzenie bez wyraźnego ograniczenia

Typ IV → rak rozlany (linitis plastica) - nacieka jednolicie dużą przestrzeń ściany żołądka, doprowadza do pogrubienia i zesztywnienia ściany żołądka

Klasyfikacja Laurena
1. Typ jelitowy ( I i II wg Bormana ) → nowotwór rośnie w formie polipa, jest dobrze odgraniczony od otoczenia; k. walcowate, przypominają k. nabłonka jelita grubego, ułożone w struktury gruczołowe
2. Typ rozsiany (rozlany) (III i IV wg Borrmanna) → nowotwór rośnie w sposób naciekający, jest słabo odgraniczony od otoczenia; szczególnym rodzajem jest wzrost typu linitis plastica; charakteryzuje się drobnymi k. sygnetowatymi lub niezróżnicowanymi, ułożonymi chaotycznie
3. Typ mieszany ( ~ 10% )

Na rokowanie wpływa głębokość nacieku w ścianie żołądka. Z tego względu podzielono raka na 2 postacie:

1. Rak wczesny - nacieka błonę śluzową i podśluzową; przebiega bezobjawowo albo powoduje neicharakterystyczne dolegliwości w nadbrzuszu (pobolewania, utrata łaknienia, uczucie pełności); przy rozpoznaniu raka w tym stadium rokowanie dobre: 90% pacjentów przeżywa 5 lat

Formy:

• wypukła = guzowata (typ I)

• powierzchowna

• wyniosła

• równa

• zagłębiona

• wydrążona

• Rak zaawansowany - przekracza błonę podśluzową

JELITO CIENKIE

Nowotwory łagodne:

Mięśniaki, tłuszczaki, włókniaki, nerwiaki, naczyniaki, gruczolaki (i zespoły polipowatości: rodzinna polipowatość jelit, zespół Peutza - Jeghersa), gruczolistość jelit (synchroniczne z miesiączką krwawienia jelitowe)

Nowotwory złośliwe:

• Gruczolakoraki → umiejscowione z równą częstością w dwunastnicy, w górnym odcinku jelita czczego oraz w dolnej krętego; tworzą płaskie nacieki zwężające światło lub guzy egzofityczne rosnące do światła; histologicznie wysoko zróżnicowane, produkujące śluz; klinicznie: niedrożność, krwawienia; przerzuty do węzłów

• mięsaki

• chłoniaki

• rakowiaki

JELITO GRUBE

Nowotwory łagodne:

• gruczolaki

• polipowatość gruczolakowa rodzinna

• zespół Gardnera

• zespół Turcota

• zespół Cronhite' a - Canady

• tłuszczaki

• mięśniaki gładkokomórkowe

• włókniakonerwiaki

• naczyniaki

Hamartomata:

• polip młodzieńczy

• zespół Peutza - Jeghersa

Nowotwory złośliwe

RAK JELITA GRUBEGO

Czynniki ryzyka

• czynniki wewnętrzne

• colitis ulcerosa - ryzyko zachorowania wzrasta 6-krotnie

• polipowatość rodzinna

• gruczolaki (zwłaszcza kosmkowe oraz polipy o średnicy podstawy powyżej 2 cm)

• zespół Lynch I (zespół wrodzonego niepolipowatego raka jelita grubego - HNPCC - hereditary nonpoliposis colorectal cancer). Ryzyko zachorowania na raka jelita grubego wynosi 60%.

• zespół Lynch II (Lynch I + nowotwory o innych umiejscowieniach)

• zespół Muir-Torre (Lynch II + współwystepowanie gruczolaków łojowych i nowotworów skóry)

• zespół Gardnera

• zespół Turcota

• czynniki zewnętrzne (środowiskowe)

• obecność czynników rakotwórczych w spożywanych pokarmach (nitrozoaminy, węglowodory aromatyczne, etanol), szczególnie w potrawach grilowanych

• wieloletnie palenie papierosów

• zbyt mała ilość warzyw i owoców w diecie

• dieta bogatotłuszczowa, ubogobłonnikowa

• duża ilość czerwonego mięsa w diecie

• zbyt mała podaż witamin A, C, E oraz selenu

Patogeneza:

Nadmiar tłuszczu w diecie ⇒ nadmierne pobudzenie wydzielania kwasów żółciowych, zwiększające ich stężenie w jelicie ⇒ rozkład przez bakterie beztlenowe (clostridium, Bacteroides) do substancji potencjalnie kancerogennych

Prawie wszystkie raki jelita grubego powstają na podłożu gruczolaka, chociaż zezłośliwienie dotyczy niewielu gruczolaków. Duże zezłośliwienie cechuje gruczolaki kosmkowe, przekraczające 2 cm średnicy.

Stany przedrakowe:

• colitis ulcerosa

• zespół Gardnera

• gruczolaki

• FAP

Umiejscowienie wg częstości występowania:

• odbytnica

• okrężnica esowata i zstępująca

• okrężnica wstępująca z kątnicą

• okrężnica poprzeczna

Epidemiologia

M i K zapadają w równym stopniu, najczęściej po 50 r.ż.

Objawy:

• wczesne: domieszka krwi lub śluzu w stolcu, zaburzenia oddawania stolca, bóle brzucha, krwawienia, biegunki (częstsze w przypadku raka lewej strony)

• późne: osłabienie, niedokrwistość związana z krwawieniami, objawy niedrożności (rak esicy i odbytnicy)

Laboratoryjne: ↑ CEA

Groźne ostre powikłania:

• niedrożność jelita grubego

• perforacja z kałowym zapaleniem otrzewnej

• masywny krwotok z guza

Rokowanie jest tym gorsze, im większa jest rozległość zmian wg podziału Dukesa:

stopień I → rak nacieka błonę śluzową, podśluzową i mięśniową

stopień II → rak nacieka ścianę jelita na całej grubości, brak przerzutów

stopień III → naciek przekracza ścianę jelita, przerzuty w okolicznych węzłach

Morfologia

Makroskopowa:

Po lewej stronie rak przyjmuje częściej postać okalającego nacieku, zwężającego światło i zmniejszającego drożność przewodu pokarmowego. Po prawej jest najczęściej dużym kalafiorowatym guzem egzofitycznym, ze skłonnością do rozpadu i krwawienia - ten rokuje lepiej, później powoduje niedrożność, gdyż jelito jest tu szersze, a zawartość mniej zagęszczona

Mikroskopowa (wg WHO):

• rak gruczołowy

• rak śluzowy

• rak sygnetowatokomórkowy

• rak płaskonabłonkowy

• rak gruczołowy i płaskonabłonkowy

• rak niezróżnicowany

• rak nie sklasyfikowany

PĘCHERZYK ŻÓŁCIOWY

Nowotwory niezłośliwe

• brodawczak

• gruczolak

• tłuszczak

Rzadkie. Wykrywane w przypadku USG. Większe gruczolaki są wskazaniem do cholecystektomii → ryzyko zezłośliwienia.

RAK PĘCHERZYKA

Czynniki ryzyka (stany przednowotworowe)

• przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego

• kamica żółciowa

Objawy:

Objawy zatkania dróg żółciowych przez rozrastający się nowotwór lub powiększenie wątroby wywołane przerzutami. Objaw Courvoisiera dodatni - macalny powiększony pęcherzyk). Poza tym objawy nieswoiste - nudności, wymioty, ↓ masy ciała. Jeden z najgorzej rokujących raków - 5 letnie przeżycia osiąga

ok 1% chorych.

Epidemiologia

• szczyt występowania w 6 dekadzie życia

• K: M= 2:1

Umiejscowienie:

• zwykle trzon i szyjka pęcherzyka

• ściany boczne - 20%

Morfologia

makroskopowa :

2 typy:

- typ naciekowy - częstszy - zgrubienie ściany pęcherzyka, czasem owrzodziałe (możliwość wrastania w sąsiednie narządy, szczególnie w wątrobę)

- typ grzybiasty - w postaci kalafiorowatych mas wrastających w światło pęcherzyka, równocześnie nacieka jednak jego ścianę. Często zatyka przewód pęcherzykowy, przyczyniając się do powstania wodniaka pęcherzyka (hydrops vesicae fellae).

mikroskopowa :

w większości przypadków są to gruczolakoraki o rożnym stopniu zróżnicowania. 5% raków pęcherzyka to raki płaskonabłonkowe, powstające z metaplastycznego nabłonka płaskiego lub raki mieszane (gruczołowe i płaskonabłonkowe).

Przerzuty:

Typowe miejsca przerzutowania to wątroba, węzły chłonne wnękowe, bardziej odległe węzły chłonne, otrzewna, przewód pokarmowy, płuca. Raki płaskonabłonkowe przerzutują wolniej i mniej rozlegle.

RAK DRÓG ŻOŁCIOWYCH ZEWNĄTRZWĄTROBOWYCH I BRODAWKI VATERA (carcinomaviarum biliarum et ampulae Vateri)

Czynniki ryzyka:

• torbiele przewodu żółciowego

• kamica przewodowa

• choroby pasożytnicze dróg żółciowych (przywrzyca, motylica)

Epidemiologia:

• szczyt występowania w 6 dekadzie życia

• nieco częściej u M

Objawy:

Objawy związane z zatkaniem dróg żółciowych. Guz rozrastający się poniżej odejścia przewodu pęcherzykowego i zamykający światło przewodu żółciowego wspólnego powoduje zastój żółci i powiększenie się pęcherzyka żółciowego, który staje się wyczuwalny i widoczny przez powłoki - tzw. objaw Courvoisieura. Inne, nieswoiste, to: nudności, wymioty, ↓ masy ciała. W badaniach laboratoryjnych: ↑ FA, podbarwienie moczu żółcią

Umiejscowienie (wg malejącej częstości występowania):

- brodawka Vatera

- przewód żółciowy wspólny

- przewód wątrobowy prawym i lewym

- przewodzie wątrobowym wspólny szczególnie u jego początku

Morfologia

makroskopowa:

Raki przyjmują formę :

• grzybiastych wyrośli śródprzewodowych

• płaskich guzków śródprzewodowych

• nacieków ściany przewodów

Zwykle są to małe guzy. Często powodują zatkanie i poszerzenie przewodów żółciowych.

mikroskopowa:

Gruczolakoraki, mogące wydzielać śluz. Podobnie jak w pęcherzyku możliwe są raki płaskonabłonkowe lub z komponentą płaskonabłonkową.

Najczęstszym nowotworem złośliwym zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych u dzieci jest rhabdomyosarcoma embryonale (zwykle 3-4 rok życia).

WĄTROBA

Nowotwory niezłośliwe:

• naczyniaki

• jamisty

• włosowaty - drogi wrotno - żółciowe

Najczęściej bezobjawowe, przypadkowo znajdywane podczas USG. Rzadko powikłania w postaci samoistnego pęknięcia oraz krwotoku do jamy brzusznej przy powierzchownym położeniu dużego naczyniaka

• gruczolaki

• z hepatocytów - najczęściej u K w wieku rozrodczym, spowodowany estrogenowymi środkami antykonecpcyjnymi; histologicznie: brak żył centralnych i przewodów żółciowych, częste martwice i wylewy krwawe

• przewodów żółciowych (rzadko)

• guzkowy rozrost ogniskowy - przeważnie u K, etiologia nieznana; ogniska jaśniejsze niż prawidłowy miąższ

RAK WĄTROBY PIERWOTNY

W wątrobie znacznie częściej niż nowotwory pierwotne lokalizują się przerzuty (głównie raków oskrzela, sutka i jelita grubego). wyróżniamy 2 rodzaje pierwotnego raka wątroby: raka wątrobowo-

komórkowego (carcinoma hepatocellulare) i raka wywodzącego się z nabłonka wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych (carcinoma cholangiocellulare) - obydwa te nowotwory są rakami gruczołowymi.

1. CARCINOMA HEPATOCELLULARE

= rak wątrobowokomórkowy = hepatoma

Etiopatogeneza :

• nosicielstwo HBV (szczególnie wczesne)

• marskość wątroby (szczególnie na podłożu tyrozynemii; częściej w przypadku marskości wielkoguzkowej)

• aflatoksyny Aspergillus flavus (nawet duża pojedyncza dawka może wywołać raka)

• doustne środki antykoncepcyjne (prawdopodobnie; dowiedziono ich niewątpliwy związek z gruczolakami wątroby)

• sterydy anaboliczne (stosowane w leczeniu anemii aplastycznej Fanconiego)

Epidemiologia :

stanowi 90% pierwotnych raków wątroby. M :K = 6 :1

Objawy:

• bolesność samoistna lub uciskowa w prawym podżebrzu

• powiększenie wątroby

• nieregularny, guzowaty, dolny brzeg wątroby

• chudnięcie

• wodobrzusze

• żółtaczka

w badaniach laboratoryjnych: markery :

• u 3/4 pacjentów podniesiony jest osoczowy poziom AFP (nie jest to jednak marker specyficzny - podwyższenie także w wypadku yolk sac tumor, marskości wątroby, masywnej martwicy wątroby, przewlekłego zapalenia wątroby, ciąży)

• CEA jest zarówno mniej czuły jak i mniej specyficzny (szereg nowotworów)

• DCP (des-gamma-karboksyprotrombina )- nowy i obiecujący marker (wysoka specyficzność - podniesiony praktycznie wyłącznie w raku wątroby, którego komórki nie są w stanie karboksylować kwasu glutaminowego protrombiny); nie koreluje z AFP.

Morfologia:

makroskopowa :

Nowotwór może przybierać formę:

• jednoogniskową (pojedynczy, masywny guz, 30%)

• wieloogniskową (liczne, wyraźnie odgraniczone guzy, 65%)

• naciekową (= rozległa, obejmującą nieraz całą wątrobę, 5%)

Powoduje zwykle powiększenie masy wątroby do 2-3 kg. Na przekroju żółto-biały, z obszarami martwic i krwotoków. Forma naciekowa nie tworzy guza, ale stopniowo zastępuje miąższ wątroby.

Często podbarwiony na zielono (zachowana zdolność do produkcji żółci). Wykazuje dużą tendencję do inwazji kanałów naczyniowych - wrasta litymi sznurami zarówno w żyłę wrotną jak i żyłę główną dolną.

mikroskopowa :

Warianty wysokozróżnicowane składają się z komórek bardzo przypominających hepatocyty, tworzące układy beleczkowe lub rzekomogruczołowe. cytoplazma nowotworowych hepatocytów jest bardziej zasadochłonna. Pomiędzy beleczkami w bardzo skąpym zrębie leżą liczne naczynia przypominające budową sinusoidy wątrobowe - obfite unaczynienie bywa źródłem groźnych krwawień do jamy brzusznej. Światło struktur rzekomogruczołowych wypełnia często żółć.

Warianty niskozróżnicowane składają się z komórek olbrzymich, drobnych lub wrzecionowatych (pewne podobieństwo do mięsaka), rzadziej zachowują zdolność do wydzielania żółci.

Przerzuty

Rzadko i późno przerzutuje drogą krwiopochodną, nawet mimo wrastania w naczynia żylne. Często (w ok 50%) natomiast przerzutuje do węzłów chłonnych (wnękowe, okołotrzustkowe, okołoaortalne).

2. CARCINOMA CHOLANGIOCELLULARE

= rak z nabłonka wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych = cholangioma

Stanowi ok 10% pierwotnych raków wątroby. Nie wykazuje związku z infekcją HBV ani marskością wątroby.

Morfologia :

makroskopowa :

Przypomina przerzut innego raka do wątroby. Słabiej unaczyniony niż carcinoma hepatocelullare, rzadko jest źródłem krwawień do jamy brzusznej. Nigdy nie jest zabarwiony na zielono (komórki kanalików żółciowych nie produkują żółci). Często znaczna desmoplazja podścieliska (duża

ilość włóknistego zrębu). Mniejsza tendencja do wrastania w obręb naczyń - w przeciwieństwie do carcinoma hepatocellulare

mikroskopowa:

Na ogół wysoko zróżnicowany, włókniejący rak gruczołowy, twardszy niż ca hepatocellulare. Czasem wydziela śluz, nigdy żółci. Ze względu na brak cech charakterystycznych różnicowanie z przerzutem gruczolakoraka o innym pochodzeniu (np jelito grube) bywa trudne. Nie wytwarza AFP.

Przerzuty, rokowanie

W 50% przypadków sekcyjnych obecne są przerzuty krwiopochodne (głównie do płuc, kości, nadnerczy i mózgu). Rzadziej niż rak wątrobowokomórkowy przerzutuje drogą naczyń chłonnych.

przeżycia 5- letnie w obydwu typach pierwotnego raka wątroby są złe i zbliżone do ok 1% (mediana przeżycia od diagnozy = ok 4- 6 miesięcy). stosunkowo najlepiej rokują przypadki małych raków

wątroby (poniżej 3 cm - ale są one rzadkie).

Rzadko spotyka się pierwotne raki wątroby o utkaniu mieszanym (hepatocholangiocarcinoma).

TRZUSTKA

Nowotwory niezłośliwe:

• gruczolakotorbielak → dobrze odgraniczony, posiada torebkę, osiąga wielkość pięści; występuje b. rzadko, pojawia się w różnym wieku; zbudowanych z tworów torbielowatych wysłanych nabłonkiem walcowatym

RAK TRZUSTKI

Rak trzustki = złośliwe nowotwory wywodzące się z zewnątrzwydzielniczej części gruczołu.

Etiopatogeneza:

• palenie papierosów

• nadużywanie alkoholu

• przewlekłe zapalenie trzustki

• w przypadku rodzinnej postaci (rzadkiej) mutacja BCRA2

Epidemiologia:

Częściej mężczyźni, szczególnie po 50 r.ż

Objawy:

Są późne: utrata wagi, bóle brzucha i kręgosłupa, anorexia, wymioty i osłabienie. Żołtaczka występuje w 90% raka głowy i 10% raka trzonu i ogona. u 10% występuje objaw Trousseau (thrombophlebitis migrans), niespecyficzny dla raka trzustki (spotyka się go także w raku oskrzela).

W badaniach laboratoryjnych: ↑ CEA w surowicy

Umiejscowienie:

• głowa trzustki (60%)

• trzon (15%)

• ogon (5%)

• nowotwory rozlane

Morfologia

makroskopowa :

Guzy głowy wcześniej dają objawy (ucisk na drogi żółciowe), trzonu i ogona długo pozostają

bezobjawowe, osiągając znaczniejszy stopień zaawansowania. Na przekroju przez trzustkę mogą być niemal niewidoczne (wrażenie nieregularnej budowy zrazikowej i nieznacznie zwiększonej konsystencji gruczołu). Mogą jednak tworzyć źle odgraniczone masy o średnicy do 10 cm. Często naciekają dwunastnicę i drogi żółciowe. Raki trzonu i ogona naciekają zwykle rozlegle przestrzeń zaotrzewnową i dają liczne rozsiane przerzuty do wątroby drogą krążenia wrotnego (inwazja żyły śledzionowej przylegającej do tej części trzustki). bezobjawowy rak trzustki jest najczęstszym źródłem przerzutów nowotworowych z nieznanego ogniska pierwotnego.

mikroskopowa :

3 postacie:

• przewodowy

• pęcherzykowy

• gruczolakotorbielakowy

NERKA

Nowotwory niezłośliwe

Są wynikiem złożonych zaburzeń rozwojowych nerki. Prowadzi to zmian typu hamartoma (dotyczą piramid, drobne białawe guzki bez cech rozpadu) lub przetrwania odprysków tarczki zarodkowej. Wynikają także z dużej zdolności regeneracyjnej nerki - w bliznach rozwijają się brodawczaki i gruczolaki.

Nowotwory łagodne nienabłonkowe - rzadkie: naczyniaki, włókniaki, mięśniaki

RAK NERKI

Wywodzi się z nabłonka cewek nerkowych

Czynniki ryzyka:

• ekspozycja na kadm, trichloroetan, azbest

• palenie papierosów

• nabyte torbiele nerek u osób dializowanych

• otyłość, szczególnie u K

• nadciśnienie

Epidemiologia:

Najczęściej w 6 dekadzie życia, K: M = 1:2

Umiejscowienie:

Kora nerki, przeważnie biegun górny, rzadziej dolny

Objawy:

Początkowo przebiega skrycie. Objawia się osłabieniem, gorączką, bólem okolicy lędźwiowej, czasem policytemią. Potem wyczuwa się guz i wykrywa krwiomocz.

Czasem wydziela erytropoetynę, PTH i PRL. Ma tendencję do wrastania do żył nerkowych i powodowania w nich zakrzepu, co może być przyczyną zatorowości płucnej - w płucach powstaje czasem tylko jeden przerzut o dużych rozmiarach („kula armatnia” w rtg). Z płuc rozsiewa się do innych narządów, np. wątroby, kości i mózgu. W 1/3 przypadków daje przerzuty do węzłów.

Morfologia:

Makroskopowa

Ma torebkę, na przekroju pomarańczowy, szary lub żółty z polami martwicy, wylewami i torbielami rzekomymi.

Mikroskopowa:

Gruczolakorak :

• jasnokomórkowy (guz Grawitza) → charakterystyczne utkanie, złożone z litych pęcherzyków zbudowanych z k. o jasnej cytoplazmie, otoczonych gęstą siecią naczyń włosowatych (przypomina budową korę nadnerczy)

• zirnistokomórkowy

• pęcherzykowy

NOWOTWORY ZAWIĄZKÓW NARZĄDOWYCH

N E P H R O B L A S T O M A (guz Wilmsa)

= nerczak płodowy

Nowotwór wywodzący się z embrionalnej tkanki nerkotwórczej (blastemy) różnicujący się zarówno w kierunku elementów utkania nerki jak i w kierunku struktur pochodzących z mezodermy (tk chrzęstna, kostna, tłuszczowa, metaplastyczna tk. mięśniowa).

Epidemiologia :

Wykrywany zwykle w 2-4 rż. Chłopcy chorują równie często jak dziewczynki.

Możliwe współistnienie z wadami wrodzonymi. Czasami spotyka się współistnienie charakterystycznej triady:

- guz Wilmsa

- naefropatia spowodowana zwłóknieniem mezangium

- pseudohermafrodytyzm męski z dysgenetycznymi gonadami położonymi w jamie brzusznej i kariotypem 46 XY (tzw. zespół Drasha).

Patomechanizm:

• delecja w obszarze chromosomu 11 zawierającego gen supresorowy WT1

Morfologia:

makroskopowa

Duży spoisty guz, wyczuwalny przez powłoki, na przekroju białawy, z polami martwicy i torbielami rzekomymi. Rośnie rozprężająco w dowolnej części nerki, powodując zanik reszty narządu. Otoczony torebką rzekomą (uciśnięty miąższ nerki). Fragmenty tkanki nowotworowej dostają się do martwiczo zmienionych żył i tą drogą do płuc. Może wrastać w żyłę nerkową a nawet w żyłę główną dolną.

mikroskopowa

3 składniki, każdy nowotworowy :

- embrionalna tk. śródnerczowa (blastema)

- 'nerkopodobne' struktury nabłonkowe o różnym stopniu dojrzałości: prymitywne cewki, nieregularne lite skupiska nabłonka, embrionalne kłębki, brodawkowate twory pokryte nabłonkiem przejściowym

- tkanki nie spotykane w nerce (chrzęstna, kostna, mięśniowa, tłuszczowa itp), stanowiące zrąb nowotworu

Objawy:

• guz jamy brzusznej w badaniu palpacyjnym, ból brzucha, wymioty, nadciśnienie - skutek ucisku nerki, hematuria

N E U R O B L A S T O M A

= nerwiak płodowy

Nowotwór wywodzący się z prymitywnych neuroblastów

Epidemiologia:

Rozwija się najczęściej do lat 4, ale nie później niż do 15

Umiejscowienie

Najczęściej występuje w nadnerczach i brzusznych zwojach współczulnych, czasem w przestrzeni zaotrzewnowej i w śródpiersiu tylnym

Morfologia

Makroskopowa

Płatowaty miękki guz, otoczony torebką rzekomą, szaroczerwony na przekroju, z licznymi obszarami krwotoków, martwic i zwapnień.


Mikroskopowa

Małe, okrągłe, prawie pozbawione cytoplazmy komórki, o dużych bazofilnych jądrach. charakterystyczne struktury to rozety Homera i Wrighta (neuroblasty tworzące mankiet wokół pęczka neurofilamentów). Gdy w utkaniu oprócz neuroblastów spotyka się dojrzałe k. zwojowe nowotwór określany jest mianem ganglioneuroblastoma (lepiej rokuje).

Wrasta w kręgosłup, przemieszcza nerkę, szybko przerzutuje :

- do kości płaskich, płuc (szczególnie czaszki w sąsiedztwie oczodołu, z zajęciem szpiku kostnego - typ Hutchisona)

- do wątroby (typ Peppera)

Objawy:

- guz

- epizody spadków ciśnienia krwi z blednięciem powłok (wskutek

powtarzających się krwotoków do guza)

- ascites

- neuropatie kończyn (bóle, drażliwość)

- pancytopenia

- objawy neurologiczne w wypadku zajęcia OUN (głównie móżdżku)

Objawy laboratoryjne: ↑ stężenia katecholamin w surowicy i ich metabolitów w moczu

Stopnie zaawansowania klinicznego (staging)

I - guz ograniczony do narządu pochodzenia

II - przekracza narząd pochodzenia

III - przekracza linię środkową ciała

IV - rozsiany proces nowotworowy

50% przeżyć 5-letnich.

A D A M A N T I N O M A = AMELOBLASTOMA

= szkliwiak

najczęstszy guz zębopochodny. Wywodzi się pozostałości listewki zębowej lub narządu szkliwotwórczego.

Epidemiologia:

3 i 4 dekada życia, rzadki przed 18 rż. Jednakowo często u obu płci.

Umiejscowienie:

Najczęściej w żuchwie, zwykle na wysokości zębów trzonowych

Morfologia:

makroskopowa

szarobiała lub szarobrązowa lita masa. Na przekroju naogół wielotorbielowaty (radiologiczny obraz 'baniek mydlanych').

3 warianty makroskopowe :

- śródkostny (najczęstszy - a.intraosseale)

- obwodowy (nie związany z kością, występujący w tkankach miękkich okołozębowych - a.peripherale)

- jednokomorowy (a. unicysticum)

mikroskopowa

Nowotworowy nabłonek naśladujący narząd szkliwny (wyspy luźno ułożonych gwiaździstych komórek nabłonkowych otoczone przez palisadowato ułożone komórki przypominające ameloblasty, zróżnicowany zrąb łącznotkankowy). Mimo podobieństwa do

narządu szkliwnego nie wytwarza szkliwa ani zębiny.

Objawy, przerzuty

Wzrost jest zwykle niebolesny. Pierwszym objawem może być rozchwianie zęba lub wpadnięcie zęba do tkanki nowotworowej. Złośliwy miejscowo z tendencją do nawrotów po nieradykalnej resekcji. Istnieje rzadki wariant w pełni złośliwy (carcinoma ameloblasticum), przerzutujący poprzez naczynia. Przerzuty do płuc typowego szkliwiaka są prawdopodobnie efektem zaaspirowania fragmentów tkanki nowotworowej.

C R A N I O P H A R Y N G E O M A

= czaszkogardlak

Rozwija się z resztek nabłonka wielowarstwowego płaskiego kieszonki Rathego. Występuje w różnych miejscach, od ściany gardła do pajęczynówki nad ciałami suteczkowymi. Otorbiony, na przekroju szary, z torbielami wypełnionymi bursztynowym płynem. Uciska przysadkę, skrzyżowanie nn. wzrokowych, koło tętnicze mózgu i podwzgórze. Pojawia się w 3 okresach życia: dzieciństwie, okresie dojrzewania i 5 dekadzie życia.

H E P A T O B L A S T O M A

= wątrobiak płodowy

Pojawia się w 1-2 r.ż. Występuje w postaci jednego lub wielu guzów. Jego k. przypominają k. płodowego zawiązka wątroby. Mogą one stanowić wyłączny składnik guza. Częściej jednak k. nabłonkowym towarzyszą elementy pochodzenia mezodermalnego, różnicujące się w tk łączną włóknistą, chrzęstną, kostną i mięśniową poprzecznie prążkowaną. K. wątrobiaka często zawierają tłuszcze - odcień żółtawy guza.

N O W O T W O R Y W Y W O D Z Ą C E S I Ę Z P I E R W O T N E J K O M Ó R K I P Ł C I O W E J

= nowotwory germinalne

k. rozrodcza





dysgerminoma ♀ nowotwory z k. o wielokierunkowym różnicowaniu

seminoma ♂ (k. raka embrionalnego)



carcinoma embryonale




struktury pozazarodkowe struktury zarodkowe


chorioepithelioma tumor sinus endodermalis teratoma

NOWOTWORY JĄDRA

-----------------------------------

NOWOTWORY GERMINALNE

Pośród nowotworów jądra nowotwory germinalne stanowią zdecydowaną większość.

Epidemiologia

Stanowią 1% wszystkich nowotworów złośliwych u mężczyzn. Częstsze u rasy białej. Najczęściej między 20 a 40 r.ż.

Etiologia

Nieznana. Wiadomo, że :

- pewną rolę odgrywają czynniki genetyczne - częstsze występowanie rodzinne, jeszcze częstsze u braci, szczególnie bliźniąt monozygotycznych.

- u posiadaczy nowotworu po jednej stronie częściej występują nowotwory po stronie przeciwnej.

- częsty rozwój w gonadzie dysgenetycznej

- częstszy rozwój w niezstąpionym jądrze - na ogół nasieniak

- nosiciele wirusa HIV obarczeni są 50 x większym ryzykiem

- podejrzewane ale nie do końca pewne czynniki ryzyka to:

- przejście zapalenia jądra (orchitis) - np. w przebiegu świnki

- uraz jądra

- uzależnienie od LSD

- narażenie na promieniowanie mikrofalowe (radar)

- przyjmowanie przez matkę estrogenów w czasie ciąży

Klasyfikacja histologiczna wg WHO

- nowotwory o jednolitym utkaniu

seminoma (nasieniak)

seminoma spermatocyticum (nasieniak spermatocytarny - jego przynależność do tej grupy nowotworów nie jest powszechnie akceptowana)

carcinoma embryonale (rak zarodkowy)

polyembryoma

teratoma (potworniak)

maturum (dojrzały)

immaturum (niedojrzały)

cum transformatione maligna (z przemianą złośliwą)

tumor sinus endodermalis (= yolk sac tumor, = carcinoma embryonale typus infantilis, rak zarodkowy typu dziecięcego)

choriocarcinoma (kosmówczak złośliwy, nabłoniak kosmówkowy)

- nowotwory o utkaniu niejednolitym

carcinoma embryonale + teratoma (teratocarcinoma)

choriocarcinoma + jakikolwiek inny typ

inne połączenia

SEMINOMA

= nasieniak

Występuje przed 40 r.ż.. nowotwór hormonalnie nieczynny. 2 fazy rozwoju: w pierwszej rośnie powoli i miejscowo, nie osiągając dużych rozmiarów, w drugiej - szybki wzrost i mnogie przerzuty drogą naczyń chłonnych i krwionośnych

Morfologia

makroskopowa:

Guz średniej wielkości, mięsisty, lity, szarobiały z ogniskami martwicy. Jądro powiększone (ale nie koniecznie), dość charakterystyczne jest zachowanie konturów jądra (nasieniaki raczej nie naciekają torebki jądra).

mikroskopowa:

Wszystkie komórki nowotworowe podobne do siebie - średniej wielkości, okrągłe lub wielokątne, o wyraźnych granicach. jasna cytoplazma (glikogen). Duże, eozynofilne, centralnie położone jądro zajmuje 1/2 - 1/3 komórki i zawiera 1-2 jąderka. Zrąb dzielący miąższ guza na płaciki jest nacieczony przez limfocyty, rzadziej zawiera komórki olbrzymie typu Langhansa. Około 5% nasieniaków zawiera utkanie syncytiotrofoblastu i może produkować HCG

SEMINOMA SPERMATOCYTICUM

Występuje u starszych osób niż zwykłe nasieniaki (średnia wieku 65 lat).

Makroskopowo nieco większe, miększe, zawierające przestrzenie wypełnione śluzowatą substancją.

Mikroskopowo - 3 populacje komórek:

- dominuje populacja komórek identyczna z tworzącą klasycznego nasieniaka (ale k. nie zawierają glikogenu)

- komórki podobne do spermatocytów II-rzędu

- liczne wielojądrzaste komórki olbrzymie

W zrębie brak nacieku limfocytarnego .

Nie występuje poza jądrem (wywodzi się prawdopodobnie z występujących wyłącznie w jądrach spermatogonii) - nie jest więc sensu stricto nowotworem germinalnym.

Rokuje jeszcze lepiej.

CARCINOMA EMBRYONALE

= rak zarodkowy

Rozwija się wcześniej niż nasieniak, w 3 dekadzie życia, nigdy u dzieci. Może produkować AFP.

Morfologia

makroskopowa:

Niewielki guz od początku naciekający błonę białawą jądra i najądrze. Często krwotoczny, rzadko tworzy torbiele.

mikroskopowa:

Zbudowany z dużych, anaplastycznych, wielobocznych k. z obfitą cytoplazmą i licznymi mitozami, często o niewyraźnych granicach międzykomórkowych. K. tworzą zwykle układy gruczołowe, brodawczakowate lub cewkowate. Zrąb nie ma cech charakterystycznych i jest zmienny - od ledwie zauważalnego poprzez wyraźny, włóknisty aż po mięsakowaty. swoistym markerem carcinoma embryonale jest antygen '43-9F'.

CARCINOMA EMBRYONALE TYPUS INFANTILIS ( = YOLK SAC TUMOR, TUMOR SINUS ENDODERMALIS)

rak zarodkowy typu dziecięcego

Odtwarza struktury zatoki endodermalnej i woreczka żółtkowego. Najczęstszy nowotwór germinalny u chłopców (zwykle poniżej 4rż). U dorosłych w postaci czystej praktycznie nie spotykany, wchodzi natomiast w skład 40% nowotworów mieszanych. Wysoki poziom AFP.

Morfologia:

makroskopowa:

Szarożółty, śluzowy

mikroskopowa:

Mozaikowate układy k. nabłonkowch o kształcie od płaskich poprzez sześcienne aż do walcowatych. Charakterystyczne struktury to ciałka Duvala, przypominające nieco kłębek nerkowy.

POLYEMBRYOMA

= płodziak

Niezwykle rzadki w postaci czystej. Składa się z ciałek embryoidnych (struktura przypominająca tarczkę zarodkową, otoczona przez luźną mezenchymę - całość

podobna do 2-tygodniowego zarodka). Ciałka embryoidne często wchodzą w skład potworniaków i raków zarodkowych.

CHORIOCARCINOMA

= nabłoniak kosmówkowy

W postaci czystej najbardziej złośliwy z nowotworów germinalnych, ale równocześnie niezwykle rzadki. Wchodzące w jego skład k. syncytiotrofoblastu wytwarzają duże ilości HCG i ludzkiego laktogenu łożyskowego (HPL).

Morfologia

makroskopowa:

Mały, z obszarami martwicy i krwotoków (pstry). Tkanka nowotworowa tworzy wąski rąbek na obwodzie martwicy. Często guz pierwotny jest tak mały, że pierwsze objawy pochodzą od przerzutów (płuca, mózg, wątroba, nerki, szpik).

mikroskopowa:

2 rodzaje komórek

• cytotrofoblastyczne (wielokątne, z jasną cytoplazmą i dużymi hyperchromatycznymi jądrami). Tworzą lite pola lub struktury kosmkopodobne otoczone przez syncytiotrofoblast.

Nie produkują markerów - HCG i HPL, natomiast intensywnie się mnożą

• syncytiotrofoblastyczne (duże, o bardzo nieregularnych kształtach i niewyraźnych granicach, czasem wielojądrzaste, cytoplazma może być piankowata), nie dzielące się

TERATOMA

= potworniak

Nowotwory zawierające, w wypadku jąder, elementy wywodzące się z minimum 2 listków zarodkowych: ektodermy, mezodermy i endodermy. Możliwa niewielka produkcja AFP.

Morfologia

makroskopowa:

Rozmiary średnie, na przekroju szarobiały, torbielowaty, zawiera często kości i chrząstki. Struktury nabłonkowe mogą produkować AFP.

mikroskopowa:

Mieszanina płodowych i dojrzałych tkanek bez jakichkolwiek ograniczeń co do rodzaju i stopnia dojrzałości. najczęściej - trobiele płaskonabłonkowe wypełnione hyaliną, gruczoły śluzowe, mm. gładkie, chrząstka, struktury drzewa oskrzelowego i przewodu pokarmowego. Obszary tk nerwowej są częstsze u dzieci.

Mianem 'potworniaków niedojrzałych' określa się potworniaki, w których przeważają tkanki zarodkowe i płodowe (mezenchyma, tkanka neuroektodermalna - często tworząca cewki przypominające pierwotną cewę nerwową, poronne struktury gruczołowe, blastema nerkowa, itp.). Rzadko w potworniakach występują obszary zbudowane z rozmaitych nowotworów złośliwych (rak płaskonabłonkowy, gruczolakorak, mięsaki, rakowiaki itp.) - są to 'potworniaki z przemianą złośliwą'.

NOWOTWORY ZAWIERAJĄCE WIĘCEJ NIŻ JEDEN TYP UTKANIA HISTOLOGICZNEGO.

Za wyjątkiem seminoma spermatocyticum wszystkie inne typy mogą się ze sobą mieszać. najczęstszą kombinacją jest: ca embryonale + yolk sac tumor + teratoma + syncytiotrofoblast (z

obecnością w surowicy zarówno AFP jak i HCG).

Morfologia:

makroskopowa:

Duże, lite, z obszarami torbielowatymi, miejscami martwicze i krwotoczne

Kilka uwag klinicznych

w celu oceny stopnia zaawansowania klinicznego nowotworu (staging) stosuje się 3 stopniową skalę :

I - guz ograniczony do jądra

II - przerzuty do ww chłonnych podprzeponowych

III - przrzuty do ww chłonnych nadprzeponowych lub do narządów

miąższowych

Objawy:

- powiększenie jądra (zwykle niebolesne)

- uczucie wzrostu ciężaru jądra

- wyczuwalny guz w obrębie jądra

- uraz jądra (tkanka nowotworowa łatwo ulega urazom pod wpływem

błahych bodźców)

- obecność odczynowego wodniaka jądra

Przerzuty:

drogą krwionośną (głównie choriocarcinoma)

drogą limfatyczną (wszystkie nowotwory)

Kolejne stacje ww. chłonnych to : ww. wnęki nerki => ww. okołoaortalne => ww. biodrowe wspólne

Dość szybko mogą pojawić się przerzuty w węzłach chłonnych śródpiersiowych i nadobojczykowych. Przerzuty do ww. chłonnych pachwinowych mogą powstać, gdy nowotwór nacieka skórę moszny (np. rozsiew po wykonaniu biopsji jądra).

Markery nowotworów germinalnych:

- HCG (wyłącznie syncytiotrofoblast)

- AFP (głównie rak embrionalny)

- SP1 (pregnancy-specific glycoprotein) - stosunkowo nowy marker trofoblastu, pomocny w rzadkich wypadkach choriocarcinoma nie wytwarzającego HCG

- inne, mające ze względu na małą specyficzność znaczenie raczej w monitorowaniu leczenia niż w diagnostyce to : CEA (carcinoembryonal antigene), HPL (human placental lactogene), LDH-1 (lactate dehydrogenase, izoenzym 1).

NOWOTWORY WYWODZĄCE SIĘ Z PIERWOTNEJ MEZENCHYMY ZRÓŻNICOWANEJ W KIERUNKU GONADY MĘSKIEJ (SZNURÓW PŁCIOWYCH)

Wykazują aktywność hormonalną - wydzielają androgeny. Może wywoływać u chłopców przedwczesną dojrzałość płciową (leydigioma), u dorosłych czasem ginekomastię i pewne cechy feminizacji.

LEYDIGIOMA

= guz z k. śródmiąższowych Leydiga

Mały guzek, żółtobrunatny, szklisty, dobrze odgraniczony, nie powodujący powiększenia jądra. Składa się z gniazd i sznurów dojrzałych k. śródmiąższowych jądra, poprzedzielanych przegrodami łącznotkankowymi.

SERTOLIOMA

= guz z k. Sertolego

Mały, łagodny, dobrze odgraniczony od tkanki jądra guzek zbudowany z k. podporowych. K. tworzą lite pasma i układy tubularne.

Rzadkim nowotworem jest GONADOBLASTOMA - łączący w sobie elementy wywodzące się z k. germinalnych (seminoma, rzadziej ca embryonale) i sznurów płciowych (niedojrzałe k. Sertoliego i ziarniste, rzadziej k. Leydiga). Występuje w dysgenetycznej gonadzie, zwykle łagodny.

NOWOTWORY JAJNIKA

--------------------------------------------

W przeciwieństwie do jąder, gdzie nowotwory wywodzące się z pierwotnej komórki płciowej stanowią zdecydowaną większość i niemal zawsze są złośliwe, w wypadku jajników przeważają inne rodzaje guzów, a nowotwory germinalne stanowią zaledwie 20%. Wyjątkiem są dzieci, u których nowotwory germinalne stanowią 2/3 nowotworów jajnika.

Klasyfikacja histologiczna wg WHO :

- nowotwory o jednolitym utkaniu

dysgerminoma

carcinoma embryonale

polyembryoma

teratoma

maturum

immaturum

monodermale (potworniak 'jednolistkowy')

carcinoid ovarii

struma ovarii

tumor sinus endodermalis

choriocarcinoma

- nowotwory o utkaniu mieszanym

NOWOTWORY GERMINALNE

DYSGERMINOMA = gonocytoma

= rozrodczak

Szczyt w 3. i 4. dekadzie. K. macierzystą jest pierwotna k. jajowa. Odpowiednik seminoma.

Morfologia:

makroskopowa:

Miękki, lity guz, spotykany najczęściej u młodych K

mikroskopowa:

Zbudowany z jednolitych k. przypominających gonocyty, układających się w pęcherzyki. Podścielisko jest nacieczone k. limfoidalnymi lub histiocytami

CARCINOMA EMBRYONALE

W jajnikach w postaci czystej praktycznie nie spotykany.

CHORIOCARCINOMA

Jest konsekwencją różnicowania się k. macierzystych, germinalnych w kierunku trofoblastu. Nie ma on nic wspólnego z ciążą. W postaci czystej jest on w jajniku rzadkością, bywa natomiast komponentem rozrodczaka. Szerzy się naczyniami krwionośnymi i chłonnymi.

W przeciwieństwie do identycznego morfologicznie nowotworu pochodzenia ciążowego (który nie jest nowotworem germinalnym) rokuje zdecydowanie gorzej - jego garnitur chromosomalny powstaje w wyniku partenogenetycznego zdwojenia genomu haploidalnej komórki jajowej i w związku z tym nowotwór nie jest postrzegany przez układ odpornościowy organizmu jako obca tkanka. Praktycznie jedynym możliwym sposobem odróżnienia go od kosmówczaka ciążowego są badania genetyczne lub stwierdzenie okoliczności wykluczających możliwość zajścia w ciążę.

TUMOR SINUS ENDODERMALIS (yolk sac tumor, carcinoma embryonale typus infantilis).

Nowotwór, którego składowe różnicują się Najczęstszy w 2 i 3 dekadzie. może pęknąć dając objawy 'ostrego brzucha'. Wydziela duże ilości AFP.

Nowotwór różnicujący się w kierunku endodermy pozazarodkowej, tzn. pęcherzyka żółtkowego. Składa się z niezróżnicowanych k. nabłonkowych i nienabłonkowych, zawierających glikogen, śluz i tłuszcze. W masach tych k. tworzą się jamki, do których rosną palczaste wyrośla.

TERATOMA

Potworniaki dojrzałe.

Potworniaki dojrzałe w jajniku występują najczęściej jako torbiele skórzaste (cystis dermoidalis ) - jednokomorowe, wyścielone dojrzałą skórą z przydatkami (gruczoły, włosy). Nowotwór b. częsty, rozwijający się u młodych K.

Rzadziej ścianie potworniaków złośliwych spotyka się inne tkanki. Przemiana złośliwa w obszarze cystis dermoidalis jest sporadyczna.

Potworniaki niedojrzałe

Zwykle lite, duże. Występują zwykle w pierwszych 2 dekadach życia. Składają się ze struktur pochodzących z 3 listków zarodkowych o różnym stopniu zróżnicowania i dojrzewania. Złośliwe, źle rokują. Na ogół są jednostronne

Potworniaki jednolistkowe (monodermalne, 'wyspecjalizowane')

Rzadkie, bez odpowiedników w jądrach

- złożone w większości z dojrzałej tkanki tarczycowej ('wole jajnikowe' - struma ovarii), mogą dawać objawy nadczynności tarczycy

- naśladujące budową rakowiaka przewodu pokarmowego (carcinoid ovarii), możliwa czynność hormonalna typowa dla rakowiaka => (zespół rakowiaka).

- mieszane (tarczyca + rakowiak)

zachowują się łagodnie, prawie zawsze są jednostronne.

Uwagi kliniczne

stopnie zaawansowania klinicznego :

I - guz ograniczony do jajnika

IA - jednostroonny

IB - obustronny

IC - z wysiękiem otrzewnowym

II - nowotwór zajmuje narządy miednicy

IIA - nacieka lub przerzutuje do macicy i/lub jajowodów

IIB - nacieka lub przerzutuje do innych struktur miednicy

IIC - A i/lub B, dodatkowo z wysiękiem otrzewnowym

III - przerzuty otrzewnowe poza obrębem miednicy lub w węzłach chłonnych zaotrzewnowych

IV - przerzuty odległe

NOWOTWORY WYWODZĄCE SIĘ Z PIERWOTNEJ MEZENCHYMY ZRÓŻNICOWANEJ W KIERUNKU GONADY ŻEŃSKIEJ LUB MĘSKIEJ (SZNURÓW PŁCIOWYCH)

FOLLICULOMA

= błoniak ziarnisty

Złośliwy. Zbudowany z k. warstwy ziarnistej pęcherzyka Graafa. Guz lity, otorebkowany, o spoistości gumy, z ogniskami martwicy i wylewami krwawymi. Przeważnie zajmuje jeden jajnik. Charakterystyczną strukturą są ciałka Call - Exnera (przestrzenie zawierające masy kwasochłonne, powstałe przez rozpad k. ziarnistych). W zalezności od wielkości ciałek Call - Exnera wyróżniamy 3 typy:

• mikrofolikularny - drobne przestrzenie

• makrofolikularny - duże przestrzenie

• torbielowaty

Zwykle występuje ok. 50 r.ż. Wykazuje czynność hormonalną - wydziela estrogeny (przedwczesne dojrzewanie płciowe u dziewczynek, refeminizacja u K po menopauzie)

W przebiegu folliculoma utrzymuje się trwały stan przerostu błony śluzowej trzonu macicy - często dochodzi do powstawania gruczolakoraka trzonu macicy (zwłaszcza u K po 50 r.ż.)

THECOMA

= otoczkowiak

Niezłośliwy. Składa się z k. przypominających k. otoczki pęcherzyka (k. tekalne) → k. o jasnej cytoplazmie, zawierające lipidy, bardziej zaokrąglone niż fibroblasty. Guz lity, twardy, włóknisty, na przekroju żółtawy. K. są rozproszone lub ułożone w pasma. Często wydziela estrogeny. Nie występuje przed okresem pokwitania.

FIBROMA

= włókniak

Przypomina otoczkowiaka, tylko k. nie produkują steroidów a włókna kolagenowe. Pojawia się w wieku młodszym niż otoczkowiak. Guz twardy, białawy.

LEYDIGIOMA

Nowotwór lity, dobrze odgraniczony, brunatny. Mieści się w okolicy wnęki. Składa się z k. wnękowych, wielobocznych lub kulistych, kwasochłonnych, ze zmienną ilością lipidów. K. nowotworu są mniej regularne i większe od właściwych k. wnękowych. Zwykle niezłośliwy. Powoduje maskulinizację.

SERTOLIOMA

Nowotwór niewielki, lity, miękki, przeważnie jednostronny. Składa się z k. ziarnistych, które nie tworzą cew tylko pasma. Zdarza się zwykle po 30 r.ż. Przebiega niezłośliwie i wydziela estrogeny

M O L A H Y D A T I D O S A

= zaśniad groniasty

tzw. ciążowa choroba trofoblastyczna będąca niekontrolowanym i nadmiernym rozrostem trofoblastu może występować jako :

- zaśniad groniasty (mola hydatidosa)

- zaśniad groniasty inwazyjny (mola hydatidosa invasivum)

- ciążowy nabłoniak kosmówkowy (chorioepithelioma)

W zaśniadzie groniastym dochodzi do :

- znacznego obrzęku podścieliska kosmków (rośnie ich objętość)

- zaniku unaczynienia kosmków

- rozrostu trofoblastu pokrywającego kosmki.

Epidemiologia:

częściej po 40 rż i przed 20 rż. Częstszy u K, które już uprzednio przebyły ciążę zaśniadową.

Wyróżniamy 2 typy zaśniadu groniastego, odmienne pod względem morfologicznym i genetycznym : zaśniad całkowity (complete mole) oraz zaśniad częściowy (partial mole). Obydwa typy wymagają

różnicowania z niegroźnym zwyrodnieniem wodniczkowym kosmków (degeneratio hydropica villorum).

Etiologia:

W wypadku zaśniadu całkowitego (zaśniadowo zmienione wszystkie kosmki w łożysku) kariotyp komórek zaśniadowych to zwykle 46XX, przy czym oba zestawy chromosomów są pochodzenia ojcowskiego (eliminacja chromatyny komórki jajowej i podwojenie materiału chromosomalnego plemnika - „puste jajo” - k. jajowa bez jądra).

W przypadkach zaśniadu częściowego (obejmuje tylko niektóre kosmki) spotyka się kariotypy triiploidalne (69XXX, 69XXY i 69 XYY) o mieszanym, matczyno-ojcowskim pochodzeniu, będące przypuszczalnie efektem równoczesnego zapłodnienia przez 2 plemniki komórki jajowej o zachowanym jądrze.

Morfologia :

makroskopowa:

obrzmiałe kosmki wypełniają całą jamę macicy, są przeźroczyste, kruche i cienkościenne. Przypominają kiść winogron, znacznie wzrasta objętość łożyska (1-3 l), w 4-5 miesiącu ciąży - macica osiąga wielkość typową dla macicy przed porodem. W wypadku zaśniadu całkowitego płód jest nieobecny a worek owodniowy mały i zapadnięty. W przypadku zaśniadu częściowego zmieniony zaśniadowo jest tylko fragment łożyska, płód jest obecny, choć najczęściej dochodzi do poronienia -

płody są na ogół poliploidalne.

mikroskopowa:

Występują cechy podane w definicji zaśniadu. Trofoblast może być prawidłowy, ale zwykle wykazuje różnego stopnia rozrost, cechy anaplazji i zwiększonej inwazyjności błony mięśniowej.

Istnieje klika klasyfikacji histologicznych zaśniadu, z których najpopularniejszą jest 3 stopniowa wg Hertiga:

I. zaśniad łagodny - rozrost trofoblastu bez cech anaplazji, zawsze możliwe odróżnienie syncytio- od cytotrofoblastu,

II. zaśniad potencjalnie złośliwy - mała lub średnia anaplazja, chaos w układzie cyto- i syncytiotrofolastu, obecność komórek dziwacznych.

III. zaśniad złośliwy - duża anaplazja, niemożliwe odróżnienie syncytio- od cytotrofoblastu, naciekanie kosmków przez trofoblast.

Wartość prognostyczną ma stężenie HCG (gdy po usunięciu zaśniadu nie spada nale-

ży traktować przypadek jako złośliwy).

Różnicowanie zaśniadu i degeneratio hydropica:

zaśniad : - równomierny rozrost trofoblastu na powierzchni kosmków

(nie zawsze w zaśniadzie częściowym - tu zwykle ogniskowy)

- obecność cysternowatych przestrzeni w obrębie kosmków

(podstawowe kryterium w obu typach zaśniadu)

- brak lub mała ilość kapilar w kosmkach, brak jądrzastych

erytrocytów w kapilarach (w zaśniadzie częściowym możliwe

są normalne kapilary z erytrocytami)

- inkluzje trofoblastyczne w zrębie kosmków

degenenratio hydropica : - 'czapeczkowaty' rozrost trofoblastu na biegunach

kosmków

- możliwa obecność kapilar, czasem z erytrocytami

(zależy od czasu trwania ciąży)

- jednolity obrzęk kosmków, bez tworzenia 'cystern'

- brak inkluzji trofoblastycznych w kosmkach

Następstwem ciąży zaśniadowej może być 'przetrwała ciążowa choroba trofoblastyczna' manifestująca się wysokimi mianami surowiczych markerów zaśniadowych, pomimo wyłyżeczkowania jamy macicy (lub usunięcia macicy).

Zaśniad całkowity występuje zwykle u młodszych kobiet (23 +/- 5) i daje objawy około 12 tygodnia ciąży, natomiast częściowy spotykany jest raczej u nieco starszych kobiet (27 +/- 6), pierwsze objawy częściej dając około 14 tygodnia. Zwyrodnienie wodniczkowe manifestuje się już około 10 tygodnia.

Wartości HCG są zwykle podniesione w zaśniadzie całkowitym, a w normie lub

obniżone w zwyrodnieniu i zaśniadzie częściowym.

ZAŚNIAD INWAZYJNY (MOLA INVASIVUM, MOLA DESTRUENS)

Jest to rozrost trofoblastu wykazujący cechy morfologiczne zaśniadu (zmienione kosmki) i cechy złośliwości pod postacią naciekania ściany macicy i, czasem, przerzutowania.

NOWOTWORY UKŁADU ENDOKRYNNEGO

PRZYSADKA

Gruczolaki

• barwnikooporny (chromofobowy)

Pochodzi z niezróżnicowanych k. chromofobowych, gł. u M, między 30 a 60 r.ż; hromonalnie nieczynny, współistnieje z akromegalią, zespołem Follesa - Albrighta, Cushinga; osiąga średnicę do 10 cm - ucisk na skrzyżowanie wzrokowe i niszczenie struktur kostnych; k. tworzą pasma lub gniazda, oplecione naczyniami włosowatymi, jądro owalne, hiperchromatyczne, umieszczone przypodstawnie

• kwasochłonny

• wydzielający PRL (a. lactotrophicum = prolactinoma) → zazwyczaj osiąga duże rozmiary, chociaż występuje w 2 postaciach: micro (do 1 cm) i macro (> 1 cm) ogniska martwicy i krwotoczne, k. mają małe jądra; konsekwencje: u K - zaburzenia miesiączkowania, mlekotok, u M: ginekomastia, ↓ libido

• wydzielajacy GH (a. somatotrophicum) → występuje rzadko, rośnie powoli, zazwyczaj 1 - 2 cm, k. bez podścieliska naczyniowego, czasem wielojądrowe; konsekwencją jest gigantyzm lub akromegalia

• zasadochłonny

Wywiera jedynie działanie hormonalne przez wydzielanie ACTH (ch. Cushinga); k. P.A.S (+), zawierają mukoid; drobny, ukryty w miąższu płata przedniego

TARCZYCA

Raki tarczycy są przeważnie hormonalnie nieczynne (guzek zimny) i stanowią problem onkologiczny, nie endokrynologiczny. Zdarzają się głównie w 5 - 6 dekadzie życia, częściej u K

Rak pęcherzykowy

Składa się z pęcherzyków o atypowych k. i z pól litych. W centrum zwłóknienia i zwapnienia. Naciek na torebkę i wrastanie do naczyń (przerzuty do kości i płuc). Jeden guzek lub wole guzkowe. Postać łagodna podobna do gruczolaka - ma zdolność wychwytywania I i wytwarzania koloidu. Występuje między 50 a 60 r.ż.

Rak brodawkowaty

W utkaniu przeważają układy brodawkowate, ze skłonnością do tworzenia ciał piaszczakowatych.

W cytoplazmie pseudonkluzje. Miejscami spotyka się drobne pęcherzyki wypełnione koloidem, o charakterystycznych jądrach - taka postać jest łagodniejsza. Rośnie powoli, daje przerzuty do węzłów chłonnych i to one są często wcześniej wykrywane. Może występować w różnym wieku, również u młodzieży

Rak anaplastyczny

B. duża złośliwość. Drobne, szczelnie przylegające do siebie k. wykazujące cechy atypii, układające się w lite masy. Czasem spotykane k. olbrzymie. Szybki wzrost, ucisk naczyń.

Rak z k. C - rdzeniasty

K. okrągłe lub wieloboczne tworzą lite pola. W zrębie amyloid ze zwapnieniami (kalkosferyty). Wyróżnia się 2 rodzaje:

• bogatokomórkowy → amyloidu jest mało, gniazda k. znajdują się w bogato unaczynionym zrębie

• ubogokomórkowy → nieliczne k. zatopine w obfitych masach amyloidu.

Amyloid najpierw pojawia się w k. potem jest wydzielany do zrębu. K. nowotworu działają desmoplastycznie. K. zawierają serotoninę (przejawiają fluorescencję pierwotną). Objawami zależnymi od serotoniny przypomina rakowiaka - biegunki, napadowe zaczerwienie twarzy. Przerzuty do węzłów chłonnych oraz do płuc i kości.

Pojawia się jako guz sporadyczny lub genetycznie uwarunkowany - ten często współistnieje z phaechromocytoma, ch. Recklinghausena, przebarwieniami skóry i zmianami kostnymi

PRZYTARCZYCE

Rak przytarczyc

Występuje rzadko. Przeważnie zrasta się on silnie z sąsiadującymi tkankami i nacieka je. Wrasta także do naczyń. Zbudowany z k. wrzecionowatych, podścielisko włókniste. Rośnie powoli. Objawy: pierwotna nadczynność (i jej powikłania: rozległe złogi wapniowe w nerkach - zap odmiedniczkowe, niewydolność nerek, osteoporoza) i porażenie strun głosowych

NADNERCZA

RDZEŃ

Guz chromochłonny (pheochromocytoma)

Najczęściej w wieku średnim, choć może występować w każdym wieku. Pochodzi z tk chromochłonnej grzebienia nerwowego. Syntetyzuje katecholaminy, dając obraz kliniczny nadczynności rdzenia nadnerczy (nadciśnienie napadowe, hipotonia ortostatyczna, tachykardia, bóle głowy, chudnięcie. Makroskopowo: otorbiony, czasem torebka może wapnieć. Miękki, obficie unaczyniony z wylewami i martwicą. Mikroskopowo: duży pleomorfizm komórkowy - k. zawierają wodniczki i ziarnistości, wyraźna anizocytoza. K. układają się w pęcherzyki, pomiędzy którymi rozwija się bogata sieć naczyń włosowatych

Nerwiak zwojowy (ganglioneuroma, - blastoma)

Rozwija się w częściej w układzie współczulnym niż w nadnerczu. Najczęściej występuje u dzieci w wieku 5 - 7 lat. Twardy, na przekroju szarobiały. Nowotwór o różnym stopniu złośliwości, zależnie od ilości k. niedojrzałych. Wydziela katecholaminy. K. zwojowe i lemocyty tworzą wiry.

Zwojak zarodkowy współczulny (neuroblastoma) → patrz nowotwory zarodkowe

KORA

Rak kory nadnerczy

Najczęściej w wieku 48 - 50 lat. Objawy: bóle brzucha, zespół nadnerczowo - płciowy, wirylizacja, feminizacja, zespół Cushinga. Pstry (szaro - żółto - czerwony). K. zróżnicowane (od przypominających korę do dużych, z hiperchromatycznym jądrem). Wzrost naciekający. Duża złośliwość.

TRZUSTKA

Insulinoma

Wywodzi się z k. β wysp trzustki. K. wydzielają insulinę lub produkt do niej podobny → powstaje zespół kliniczny związany z hipoglikemią (triada Whiplle'a: objawy hipoglikemii na czczo, po wysiłku lub stresie psychicznym, poziom glikemii < 60 mg%, całkowite ustąpienie objawów po spożyciu cukru). Zwykle pierwszym objawem jest śpiączka, często poprzedzona drgawkami kloniczono (korowo) - tonicznymi (podkorowymi). Występuje między 30 a 60 r.ż. Dobrze odgraniczony, niewielkich rozmiarów, najczęściej umieszczony w ogonie, ale często także w głowie trzustki (chociaż tu wysp jest najmniej). W postaci złośliwej - guzy mniejsze, uboższe w naczynia, k. układają się bezładnie, tworzą pasma lub gęste sieci

Glukagonoma

Wywodzi się z k. α wysp trzustki. K. wydzielają glukagon, w cytoplazmie zawierają zbite ziarnistości. Występuje w 6 i 7 dekadzie życia, częściej u K. 60 - 70% to nowotwory złośliwe - przerzuty do wątroby. Występuje głównie w ogonie trzustki. Objawy: zmiany skórne wywołujące matrwicę (rumień pełzakowaty), niedokrwienie, cukrzyca, ↓ masy ciała

Somatostatynoma

Wywodzi się z k. D. Objawy: kamica żółciowa, biegunki tłuszzcowe, cukrzyca, niedokrwienie, niedokwaśność soku żołądkowego. Złośliwy - przerzuty do wątroby

Gastrinoma (zespół Zollingera - Ellisona)

W trzustce - trzon i ogon, poza tym w dwunastnicy, odźwierniku lub więzadle wątrobowo - dwunastniczym. Najczęściej złośliwy. Wytwarza gastrynę i często także inne hormony żołądkowo - jelitowe. Objawy: mnogie owrzodzenia żołądka, dwunastnicy oporne na leczenie, nadmierne wytwarzanie soku żołądkowego, biegunki tłuszczowe (HCl inaktywuje lipazę). Zwykle nie przekracza 2 cm. Towarzyszą mu czasem gruczolaki przytarczyc i kory nadnerczy albo rakowiak

Vipoma (zespół Vernera i Morissona, WDHA syndrome, cholera trzustkowa)

Charakteryzuje się współistnieniem triady objawów klinicznych: watery diarrhoea, hipokalemia, achlorhydria. Zespół jest wywołany rozrostem k. D₁, należących do k. APUD, wydzielających VIP. Mieści się zwykle w trzonie lub ogonie trzustki

C A R C I N O I D

= rakowiak

Rakowiak = nowotwór wywodzące się z k. APUD lub (częściej) ich niedojrzałych prekursorów, które nie przejawiają zdefiniowanej czynności hormonalnej (produkcja kilku hormonów lub substancji hormonopodobnych na raz).

K. rakowiaków posiadają charakterystyczne właściwości cytochemiczne :

- k. argyrofilne (gromadzące depozyty srebra po przeprowadzeniu reakcji z udziałem dostarczonego reduktora; uwidacznia je reakcja Grimeliusa)

- k. argentaffinowe (same redukują azotan srebra dzięki zawartości mającej właściwości reduktora serotoniny; uwidacznia je reakcja Massona).

Oczywiście wszystkie komórki argentaffinowe są argyrofilne.

Morfologia :

60 - 80% rakowiaków przewodu pokarmowego zlokalizowana jest w 'jelicie środkowym' (`midgut' - jest to pojęcie embriologiczne, obejmujące jelito cienkie od opuszki dwunastnicy i wyrostek robaczkowy).

10 - 20 % lokalizuje się w 'jelicie przednim' ('foregut' = przełyk, żołądek, opuszka dwunastnicy, oskrzele, trzustka)

10 - 20 % występuje w 'jelicie tylnym' ('hindgut' - jelito grube bez wyrostka)

Rakowiaki są nowotworami złośliwymi - złośliwość koreluje z rozmiarem, głębokością penetracji ściany i lokalizacji: żołądek, jelito czcze, okrężnica - b. złośliwe

Makroskopowo: małe, okrągłe wyniosłości śluzówki, czasem owrzodziałe na powierzchni. Rakowiaki żołądka i jelita cienkiego są często wieloogniskowe, wyrostka i odbytnicy raczej pojedyncze. Na przekroju typowy żółty kolor.

Mikroskopowo: zbudowane są z podobnych do siebie okrągłych k. z jasną cytoplazmą i okrągłym, centralnie położonym jądrem. K. tworzą rozmaite układy, które są podstawą do podziału

rakowiaków na typy :

A - typ wyspowy (lite gniazda komórek) - ok 20% rakowiaków, uważa się, że jest on najmniej złośliwy

B - typ beleczkowy

C - typ cewkowy

D - typ niezróżnicowany - czasem trudny do odróżnienia od raka.

Uwagi kliniczne :

często bezobjawowe i wykrywane przypadkowo w trakcie operacji z innych powodów, rzadko są przyczyną krwawień z przewodu pokarmowego i niedrożności.

zespół rakowiaka:

- napadowe czerwienienie

- epizody napadowej duszności przypominającej astmę

- wodniste biegunki

- bóle brzucha

- nagle pojawiające się wykwity skórne z obrzękami

- zwłóknienie wsierdzia prawej komory prowadzące z czasem do prawokomorowej niewydolności krążenia

występuje u zaledwie 10% pacjentów z rakowiakiem przewodu pokarmowego. Za objawy tego zespołu odpowiedzialna jest głównie wytwarzana przez guz serotonina ale także 5-hydroksytryptofan, kallikreina, bradykinina, PG. do powstania typowego zespołu konieczna jest obecność przerzutu w wątrobie - serotonina wytwarzana przez guz pierwotny jest bowiem wychwytywana przez ten narząd i metabolizowana do nieczynnych pochodnych.

Poza cewą pokarmową rakowiaki spotykane są w strukturach spokrewnionych z nią rozwojowo (trzustka, pęcherzyk żółciowy, oskrzela), w jajnikach (jako wariant dojrzałego potworniaka), tarczycy i innych narządach.

TKANKA KOSTNA

Kostniak (osteoma)

Niezłośliwy rozrost kostny, zwykle w kościach twarzoczaszki (→ deformacja twarzy). Jest twardy, niebolesny, powiększa się powoli. Pojawia się u osób kilku- do kilkunastoletnich.

• kostniak zbity (o. compactum) → w centrum istota zbita, na obwodzie beleczki istoty gąbczastej; rozwija się na powierzchni kości, powstają narośla kostne

• kostniak gąbczasty (o. spongiosum) → składa się z cienkich beleczek istoty gąbczastej, między którymi występuje szpik; powstaje wewnątrz kości lub na jej powierzchni

Kostniak kostnawy (osteoid osteoma)

Występuje w kościach czaszki, kręgach (tylna cz.). Mieści się w korze, tworzy ognisko kuliste, o ∅ < 2cm. Składa się z dobrze unaczynionej tk łącznej zawierającej w początkowej fazie osteoblasty wytwarzające osteoid. W końcowej fazie wapnieje cały guz. Występuje gł. u M < 30 r.ż. jest bolesny (ból występuje głównie w nocy, ustępuje po aspirynie), skóra nad nim jest rozgrzana. W rtg - „guzek w trumience” (w centrum przejaśnienie, na obwodzie zaciemnienie)

Kostniak zarodkowy (osteoblastoma benignum)

Rozwija się w kręgach i kościach długich. Jest pojedynczy, ∅ = > 2cm, umiejscawia się w trzonie lub nasadzie. Zbudowany z dobrze unaczynionego zrębu z fibroblastami oraz uwapnionych nierówniernie beleczek i osteoblastów oraz osteoklastów. Jest bolesny, trudno reaguje na leki. Występuje rzadko, częściej u M, głównie w 2 lub 3 dekadzie życia.

Kostniak mięsakowy (osteosarcoma)

Złośliwy nowotwór cechujący się bezpośrednim wytwarzaniem kości lub osteoidu przez komórki nowotworowe. Po wykluczeniu szpiczaka (myeloma) jest to najczęstszy złośliwy nowotwór kości. Przeważa u M (3 x częściej) - 2 szczyty występowania: 2 dekada życia (pierwotny) i 5 dekada życia (wtórny).

Najczęściej dotyczy przynasady kości długich - dalsza kości udowej, bliższa kości piszczelowej, bliższa kości ramiennej - są to miejsca najszybszego wzrostu kości.

Mikroskopowo: k. mezenchymalne, z których wywodzi się osteosarcoma, wykazują szerokie możliwości różnicowania się. K. te wytwarzają tk kostną, czasem także chrzęstną i śluzową.

Ze względu na miejsce rozwoju w kości wyróżniamy:

• kostniak mięsakowy wewnątrzkostny → tworzy się w trzonie kości długich, potem obejmuje nasady; z reguły nie rozrasta się szeroko w jamie szpikowej, tylko szybko przebija warstwę korową kości, nacieka otoczenie, ale rzadko wrasta do jam stawowych

• kostniak mięsakowy okołokostny → rozwija się z okostnej zewnętrznej powierzchni kości, najczęściej w dystalnej części udowej. Przylega płasko do kości, otacza ją, nacieka otoczenie wraz z torebką stawową; zwykle pojawia się 5 - 10 lat później niż postać wewnątrzkostna.

Osteosarcoma możemy także podzielić na:

• pierwotny - rozwija się bez uchwytnej przyczyny

• wtórny - rozwija się na bazie patologii (ch. Pageta, dysplasia fibrosa, po napromieniowaniu kości i chemioterapii w przypadku białaczek, martwica aseptyczna)

Objawy - ból w miejscu guza, początkowo napadowy, następnie przechodzący w stały, nie ustępujący pod wpływem spoczynku czy analgetyków. Stopniowo dochodzi do unieruchomienie stawu i poszerzenia obwodu kończyny oraz złamań patologicznych. Dość charakterystyczny jest wzrost aktywności fosfatazy alkalicznej w surowicy.

Rtg: ogniska osteolizy i osteosklerozy

- obraz 'wschodzącego słońca' - igiełki reaktywnej kości wyrastające koncentrycznie od okostnej

- trójkąt ew. ostroga Codmana - trójkątny obszar odczynowej kości powstały podokostnowo w sąsiedztwie mas guza przebijających warstwę korową kości i odwarstwiających okostną.

Przerzutowanie -

• drogą krwiopochodną (mikroprzerzuty w płucach, nie do uwidocznienia żadnymi ze współcześnie stosowanych metod są obecne u większości pacjentów (98%) w momencie diagnozy i ujawniają się w 6-9 miesięcy po operacji)

• 'przerzuty skaczące' (skip metastases) to podobnie niewykrywalne mikroprzerzuty w obrębie tej jamy szpikowej, w której nowotwór powstał, ale w pewnym oddaleniu od guza pierwotnego; występują u ok. 1/4 pacjentów

Rokowanie → 5-letnie przeżycie = 40%.

Guz olbrzymiokomórkowy (tumor gigantocellulare = osteoclastoma)

Typowo występuje w nasadach i przynasadach kości długich, najczęściej tych, które tworzą staw kolanowy. Rozdyma zajętą kość i niszczy ją. Jest szaroróżowy, z wylewami (dobrze unaczyniony) i polami martwicy, otoczony cienką blaszką kostną. Wyraźnie oddziela się od szpiku, nie narusza stawów. Składa się z gęsto ułożonych k. wrzecionowatych pochodzących z mezenchymy szpiku, wśród których znajdują się k. olbrzymie przypominające osteoklasty. Przejawiają one aktywność fosfatazy kwaśnej. Występuje najczęściej między 20 a 40 r.ż., częściej u K.

Mięsak Ewinga (sarcoma Ewing)

Wywodzi się z łącznotkankowego zrębu szpiku. Zajmuje końcowe odcinki kości długich, kości płaskie - kość biodrowa oraz przednie cz. kręgów. Zaczyna się wewnątrz kości jako twardy guz. Potem przebija się przez korę na zewnątrz, wtedy jest miękki, kruchy z wylewami. Składa się z drobnych k. z hiperchromatycznym jądrem i ubogą cytoplazmą. K. tworzą skupienia wokół naczyń (układy mufkowate). Występuje w 1 i 2 dekadzie życia. Jest b. złośliwy (daje liczne przerzuty do płuc, węzłów i kości). Temperatura tk nowotworowych i otoczenia jest podniesiona - mylny obraz zapalenia.

TKANKA CHRZĘSTNA

Chrzęstniak (chondroma)

Jest zbudowany z chrząstki szklistej, różniącej się od prawidłowej nieregularnym rozmieszczeniem jamek, które zawierają zwykle więcej niż 2 k. nie wykazujące cech atypii, ale większe niż prawidłowe.

• okołokostny → tworzy się pod okostną zewnętrzną, najczęściej małych kości rąk i stóp. Pojawia się u młodzieży obu płci. Bogatszy w k. niż postać wewnątrzkostna, miewa ogniska kostnienia, wapnienia lub utkanie śluzaka

• wewnątrzkostny → pojawia się w krótkich kościach ręki, stopy, kości ramiennej i udowej. Występuje gł. między 20 a 30 r.ż. Rośnie wewnątrz jamy szpikowej, rozciąga kość, ścieńcza jej korę, jest dobrze odgraniczony, bez torebki. Składa się z łączących się ze sobą guzów litych, jest otoczony tk łączną z naczyniami. Przebiega łagdonie, ale ma tendencje do wznowy. Rzadko te chrzęstniaki są liczne - enchondromatosis = ch. Olliera

Kostniakochrzęstniak (osteochondroma)

Pojawia się w nasadowych cz. kości jako rozrost chrzęstny. W głębi rozrastającej się chrząstki tworzy się tk kostna. Wskutek tego w miarę kostnienia chrząstka cieńczeje tak, że większa część guza składa się z istoty gąbczastej i jest on rozpoznawany jako kostniak. Występuje gł. u dzieci i ludzi młodych, przestaje rosnąć wraz z zakończeniem wzrostu kośćca.

Chrzęstniak zarodkowy (chondroblastoma benignum) - guz Codmana

Rozwija się w nasadzie przed zakończeniem jej kostnienia. Szerzy się na przynasadę. Tworzy się najczęściej w dolnej cz. kości udowej, górnej cz. kości piszczelowej i ramiennej, rzadziej w innych kościach długich. Składa się z wielokątnych k. przylegających do siebie lub oddzielonych niewielką ilością macierzy, przypominającej istotę podstawową chrzęstną; między k. znajdują się ogniska zwapnienia i martwicy. Nowotwór ten powoduje znaczne zniszczenie kości, ale wyłyżeczkowanie prowadzi do wyleczenia. Najczęściej u M < 20 r.ż.

Chrzęstniak mięsakowy (chondrosarcoma)

Rozwija się zwykle jako nowotwór pierwotny, rzadziej na podłożu chrzęstniaka lub kostniakochrzęstniaka. Występuje w kości udowej, żebrach, łopatce i miednicy.

• wewnątrzkostny → rozwija się w kości, rozciąga ją, a potem przebija się na zewnątrz jako wielka masa pozakostna

• okołokostny → rozrasta się z chrzęstnej pokrywy wyrośli kostnej

Ma wygląd dużej masy złożonej z tk chrzęstnej, tworzącej guzki różnej wielkości, naciekającej tk sąsiednie. Spotyka się ogniska wapnienia i kostnienia. Od chrzęstniaka odróżnia go większy pleomorfizm i większa ilość dwujądrzastych komórek o obfitej cytoplazmie. Mitozy w chondrosarcoma są nieliczne. Nowotwór wrasta do naczyń, dając przerzuty do płuc. Rokowanie lepsze niż w przypadku osteosarcoma.





NACZYNIAKI UKŁADU KRWIONOŚNEGO

1. Łagodne

Naczyniak krwionośny (haemangioma)

Występuje często. Nie ma torebki. Rośnie naciekająco. Makroskopowo to różnej wielkości płasko - wyniosły twór barwy wiśniowej, żywoczerwonej lub sinofioletowej - barwa zależy jaka krew wypełnia światło nowotworowych przestrzeni naczyniowych

• włosowaty = prosty (capillare = simplex) → występuje najczęściej; umiejscowiony przede wszystkim w skórze, tk podskórnej, ale może występować we wszystkich narządach (mózg, wątroba, nerka); składa się z licznych naczyń włosowatych wysłanych śródbłonkiem i wypełnionych krwią; niekiedy nabłonek przerasta i staje się sześcienny = nabłoniak przerostowy (h. hypertrophicum)

Jego odmianą - mniej dojrzałą jest naczyniak włosowaty młodzieńczy → pojawia się w kilka tygodni po urodzeniu, osiąga największe rozmiary w 6 miesiącu życia a potem stopniowo zmniejsza się i znika, pozostawiając drobną bliznę

• jamisty (cavernosum) → zbudowany z grubościennych jam wysłanych śródbłonkiem, wypełnionych krwią; w świetle jam często dochodzi do krzepnięcia krwi; osiąga duże rozmiary, rozwija się w głębi narządów, uciskając sąsiednie tkanki; częsty w wątrobie, kościach i mm. szkieletowych i skórze

• groniasty (racemosum) → splot naczyń tętniczych i żylnych, tworzących niekiedy połączenia tętniczo - żylne; rzadki; występuje w mózgu i oponach

Naczyniakomięśniak gładkokomórkowy (angioleiomyoma)

Występuje rzadko - skóra okolicy przegubów i kostek; składa się z prymitywnych naczyń krwionośnych otoczonych wirami dobrze zróżnicowanych k. mięśniowych gładkich. Może być bolesny

Kłębczak (glomangioma)

Wywodzi się z k. mioepitelialnych zespoleń tętniczo - żylnych → są to duże k. sześcienne przypominające nabłonek; otaczają one cienkościenne przestrzenie naczyniowe; czerwonosiny guzek, występujący w skórze palców rąk i stóp, często pod paznokciami → b. bolesny; uciska na kość, prowadząc do jej wtórnego zaniku

Obłoniak (haemangiopericytoma)

Rzadki nowotwór, występujący u dorosłych. Rozwija się w mięśniach, miednicy i przestrzeni zaotrzewnowej. Jest dobrze odgraniczony, ale nie ma torebki. Składa się z naczyń otoczonych nawarstwiającymi się perycytami. Zwykle łagodny, chociaż występuje postać złośliwa (b. rzadko) → nasilona atypia k., przerzuty do płuc i kości

Ziarniniak naczyniowy (angiogranuloma)

Składa się z gęsto ułożonych, proliferujących naczyń o szerokim świetle. Występuje na dziąśle, języku i policzkach. Często u K w ciąży w okresie dojrzewania lub przekwitania. Powstaje po mikrourazach nabłonka wielowarstwowego płaskiego. Łatwo krwawi i jest często rozpoznawany jako nowotwór naczyniopochodny

2. Złośliwe

Śródbłoniak (haemagioendothelioma = haemagiosarcoma)

Zbudowany z pasm k. śródbłonka, zawierających w środku b. wąskie światło, a w nim krwinki. Często wywodzi się ze ściany żyły. Ma postać ciemnoczerwonych miękkich guzów o wyglądzie rybiego mięsa. Rozwija się najczęściej w tarczycy, wątrobie, śledzionie i sutku. Predyspozycją do rozwoju tego nowotworu jest utrudniony odpływ limfy i obrzęk chłonny.

Mięsak Kaposiego

Sprawa uogólniona - naczyniakowatość Kaposiego. Występuje w skórze gł. kończyn oraz płucach, wątrobie i przewodzie pokarmowym. Występuje w 5 - 7 dekadzie życia, częściej u M. Ma postać czerwonych lub brunatnych plamek czy guzowatości. Składa się z naczyń włosowatych, między którymi znajduje się wrzecionowatokomórkowe, przypominające włókniaka mięsakowego (początkowo jest to ziarnina, stopniowo pojawiają się fibroblasty i włókna). Często występuje u chorych na AIDS.

NACZYNIAKI UKŁADU LIMFATYCZNEGO

1. Łagodne

Naczyniak limfatyczny (lymphangioma)

Rzadszy niż krwionośny. Guz miękki, gąbczasty, szarobiały. Jamy i szczeliny są wypełnione chłonką.

• włosowaty → występuje w powłokach i na twarzy

• jamisty → szyja

• torbielowaty → krezka, może zaciskać jelito; postać wrodzona w skórze przedniej części szyi noworodków osiąga duże rozmiary = hygroma colli cysticum

2. Złośliwe

Naczyniak limfatyczny mięsakowy (lymphangiosarcoma)

Występuje b. rzadko. Zdarza się po amputacji sutka i usunięciu węzłów → zastój chłonki i obrzęk kończyny górnej. B. złośliwy, rośnie szybko i daje przerzuty

MEZOTELIUM

Międzybłoniak (mesothelioma)

Nowotwór złośliwy, wywodzący się z wyściółki błon surowiczych. Lokalizuje się w jamie opłucnej, otrzewnej i najrzadziej w worku osierdziowym. W patogenezie istotną rolę odgrywa azbestoza. Ma postać paskowyniosłego nacieku barwy szarożółtawej; uciska na narządy, znacznie utrudniając ich pracę.

3 postacie:

• wysoko zróżnicowana → k. przypominają mezotelium obrzeży jam surpwiczych, k. „skulone od zimna” - cz. przypodstawne k. stykają się ze sobą, natomiast cz. wierzchołkowe są kopulasto zaokrąglone

• anaplastyczna → k. przypominają fibroblasty

• mieszana → utkanie wysoko zróżnicowane i anaplastyczne

MIĘŚNIE GŁADKIE

Mieśniak gładkokomórkowy (leiomyoma)

Łagodny nowotwór złożony z gładkich komórek mięśniowych z dodatkiem zrębu zbudowanego z różnych ilości włóknistej tkanki łącznej. Najczęstszą lokalizacją jest mięśniówka macicy.

Leiomyoma uteri:

Występują głównie u kobiet w wieku rozrodczym, czynnikiem mogącym przyspieszać ich wzrost jest ciąża i terapia hormonalna. Dobrze odgraniczone, okrągłe lub owalne guzy, znacznie twardsze od mięśniówki macicy. Na przekroju jednolicie szarobiałe, czasem ze zwapnieniami. Często są mnogie. Trzon macicy jest powiększony guzowato i twardy.

• podśluzówkowy → rośnie do jamy macicy; może być uszypułowany i „rodzić się” drogami naturalnymi; obfite i przedłużone krwawienia, bezpłodność, bóle

• śródścienny → wśród mięśnia macicy

• podsurowicówkowy → rośnie na zewnątrz macicy - ucisk na pęcherz moczowy i splot krzyżowy, bóle

Inne lokalizacje mięśniaków gładkokomórkowych :

• skóra i tkanka podskórna - z mięśniówki gładkiej naczyń (angioleiomyoma) i mięśni przywłośnych (piloleiomyoma - często mnogie), mogą powodować napadowe bóle

• przewód pokarmowy poza macicą najczęstsza lokalizacja nowotworów wywodzących się z mięśniówki gładkiej, także złośliwych (leiomyosarcoma). Najczęstsze są w żołądku, następnie w jelicie cienkim. Szczególnie w żołądku występuje wariant o nazwie „epithelioid leiomyoma” = leiomyoblastoma' o dużych k. ze strefą jasnej cytoplazmy wokół jądra, mogący w niektórych obszarach naśladować guzy nabłonkowe

Mięsak gładkokomórkowy (leiomyosarcoma)

Może być nowotworem pierwotnie złośliwym lub rozwinąć się na podłożu mięśniaka (lepiej rokują). Rośnie naciekająco, daje przerzuty. Źle odgraniczony, rozległy, b. miękki niż mięśniak, z liczynymi wylewami i ogniskami martwicy. Duże k. z hiperchromatycznym jądrem, często wielojądrowe.

MIĘŚNIE POPRZECZNIE PRĄŻKOWANE

Mięśniak prążkowanokomórkowy (rhabdomyoma)

Występuje b. rzadko. Może występować w tk miękkich szyi, klatki piersiowej lub kończyn. Najbardziej znany jest rhabdomyoma cordis - wykrywany podczas sekcji niemowląt, u których jednocześnie występuje stwardnienie guzowate. Składa się z typowych k. mięśnia poprzecznie prążkowanego. Występuje w postaci mnogich otorebkowanych guzków blado - szaro - żółtych.

Mięsak prążkowanokomórkowy (rhabdomyosarcoma)

Rozwija się w mm. szkieletowych, ale także tam, gdzie nie występują mm. poprzecznie prążkowane (pęcherz moczowy, macica)

• rhabdomyosarcoma embryonale ('zarodkowy')

Najczęstszy wariant rhabdomyosarcoma; występuje zwykle poniżej 10 r.ż.; lokalizacja: oczodół, ucho środkowe, nosogardziel, narządy moczowe i płciowe - występuje głównie w miejscach pozbawionych mięśniówki poprzecznie prążkowanej. Mikroskopowo k. odtwarzają poszczególne stadia rozwoju k. mięśniowej prążkowanej. Pomiędzy k. obszary z dużą ilością śluzu lub kolagenu. Podstawą diagnozy jest znalezienie rhabdomyoblastów (w większości przypadków n i e wykazują poprzecznego prążkowania) - są to k. o dość obfitej eozynochłonnej cytoplaźmie zawierające układy miofilamentów ułożone zwykle wokół jądra

• rhabdomyosarcoma botryoides ('groniasty') - rozwija się pod powierzchnią błon śluzowych (pęcherz moczowy, pochwa, ucho wewnętrzne) tworząc charakterystyczną zbitą warstwę złożoną z licznych, blisko leżących k. nowotworowych

• rhabdomyosarcoma alveolare ('pęcherzykowy')

Występuje głównie u młodzieży; zlokalizowany na kończynach, tułowiu, głowie i szyi.

Charakterystyczny jest układ zrębu i k. nowotworowych - tworzą one szczelinowate, 'pęcherzykowe' przestrzenie, czasem z układami brodawczakowatymi. Same k. nowotworowe są identyczne jak w wariancie embrionalnym. Część komórek 'pływa' luźno w przestrzeniach pęcherzykowych.

• rhabdomyosarcoma pleomorphicum ('wielokształtny')

Występuje prawie wyłącznie w mm. kończyn. Zwykle u dorosłych. Źle odgraniczony od otoczenia, okrągły, owalny lub wielopłatowy, miękki guz. Na przekroju liczne ogniska martwic i krwotoków. B. znaczny polimorfizm (zróżnicowane rozmiary, kształt i ilość jąder nawet w sąsiednich komórkach). Duży stopień anaplazji z licznymi atypowymi mitozami.

Guz Abrikosowa

Mimo podobieństwa do k. mięśniowych wywodzi się z osłonek włókien nerwów obwodowych. Jego typowym umiejscowieniem jest język, poza tym występuje w dnie jamy ustnej i na skórze Pod nabłonkiem grupy dużych, bryłowatych k. o kwasochłonnej cytoplazmie.

NOWOTWORY TK BARWNIKOTWÓRCZEJ

ZNAMIĘ → nowotworzenie wywodzące się z melanocytów

• nabyte - kolor skóry do brązu, jednolita pigmentacja, < 6 mm, płaskie lub lekko wyniosłe, dobrze określone granice, okrągłe lub owalne

• wrodzone - głębsze warstwy skóry, najczęściej wokół przydatków; identyczne ze zwykłym znamieniem nabytym, obecne przy urodzeniu

Znamię błękitne (naevus coeruleus) = plama mongolska

Granatowy guzek skóry gładki lub kopułowaty. Zbudowany z melanoblastów, które nie dotarły do miejsca przeznaczenia - warstwy podstawnej naskórka i zatrzymały się głęboko w skórze właściwej, a nawet na pograniczu tk podskórnej. K. zawierają melaninę - silna pigmentacja. Towarzyszy mu włóknienie. Nie ma cech złośliwości. Mylone z melanoma malignum

Znamię epitelioidne Spitz (melanoma iuvenile)

Znamię naskórkowo - skórne o przebiegu łagodnym, sięga płytko. Zbudowany z melanocytów, ale większym niż k. zwykłego znamienia oraz dużych k. z obfitą jasną cytoplazmą - k. epitelioidnych. Częste u dzieci, głównie na twarzy. Mylone z naczyniakiem.

Znamię dysplastyczne

Stan przednowotworowy. Płaskie, o nieregularnych granicach z ciemniejszym centrum, ∅ > 5 mm. Może występować setkami. Występuje głównie na odsłoniętych częściach skóry, chociaż może występować też na nie odsłoniętych. Predysponowane są osoby rasy celtyckiej (jasna karnacja + jasne włosy). Duże, śródskórne gniazda k, wykazujące atypię → prekursor melanoma malignum. Ok. 60 r.ż ⇒ 60% szans rozwoju melanoma malignum. Znamię jest początkowo formowane przez melanocyty, które ulegają przemianom, stają się niedojrzałe początkowo na granicy naskórka i skóry a potem coraz głębiej; jeśli w głębszych warstwach skóry znajdujemy melanocyty niedojrzałe ⇒ melanoma malignum

Znamię barwnikowe (naevus pigmentosus)

Uważane za zaburzenie rozwojowe, przez innych za nowotwór niezłośliwy. Rozrost melanocytów (k. znamieniowych) pochodzenia naskórkowego w skórze właściwej. Makroskopowo to płasko - wyniosłe guzki, mniej lub bardziej pigmentowane. W zależności od ich usytuowania w skórze wyróżniamy:

• znamię brzeżne (n. iunctonalis) → skupienia melanocytów tuż pod naskórkiem; zdarza się w każdym wieku, najbardziej typowo u niemowląt i dzieci. Może być punktem wyjścia czerniaka. U dorosłych jeśli występuje na dłoniach, podeszwach, okolicy płytki paznokciowej lub skórze moszny ⇒ większe ryzyko zezłośliwienia

• znamię śródskórne (n. intradermalis) → k. znamieniowe (melanocty nie zawierające barwnika) znajdują się głęboko w skórze właściwej. Maleją w miarę oddalania się od naskórka, nie przejawiają atypii. Tworzą grupy, otoczone przez włókna siateczkowe. Nie stanowi podłoża do rozwoju czerniaka

• znamię naskórkowo - skórne (n. epidermodermalis) → łączy cechy obu znamion; dominuje u dzieci; jest potencjalnie złośliwe

Złośliwienie znamienia:

• nagłe powiększenie się znamienia

• zmiana ubarwienia (odbarwienie, przebarwienie)

• pojawienie się bolesności, świądu, ocieplenia

• pojawienie się otoczki zapalnej

• nadżerka, owrzodzenie

Usuwamy znamię z: owłosionej skóry głowy, twarzy, szyi, ramion, u K pod biustem, nadgarstków, powierzchni dłoniowej rąk, talii, pachwin, okolic narządów płciowych i podeszw stóp.

Czerniak złośliwy (melanoma malignum)

Złośliwe przeobrażenie znamienia barwnikowego (najczęściej złośliwieją znamiona płaskie i bezwłose i o podanej wyżej lokalizacji) lub powstaje de novo - zewnętrzne narządy płciowe, dłonie i stopy (typowe lokalizacje bardziej niebezpiecznych znamion skórno-naskórkowych).

Lokalizacja: skóra, jama ustna, narządy moczowo - płciowe, przełyk, oko

Predyspozycje:

• skóra wystawiona na światło

• częste drażnienie znamienia

Rzadko pojawia się przed okresem dojrzewania: estrogeny i testosteron pobudzają jego wzrost.

Obecnie wyróżnia się 2 podstawowe typy histologiczne czerniaka :

1. czerniak szerzący się powierzchownie (superficial spreading melanoma) - 50 - 70%

nierównomiernie ubarwiona plama o nieregularnym kształcie. U K zwykle w obrębie kończyn, u M na plecach. Obecność melanocytów nowotworowych w obrębie naskórka

(duże, okrągłe k., hiperchromatyczne jądro, obfita cytoplazma z różną zawartością melaniny)

2. czerniak guzowaty (nodular melanoma)

Wyraźnie odgraniczony od otoczenia guzek, zwykle na tułowiu. Rozwija się na w obrębie znamienia lub de novo. W odróżnieniu od typu 1. brak skupisk melanocytów nowotworowych na obwodzie czerniaka.

Histologicznie: na ogół k. czerniaka tworzą gniazda rozdzielone włóknami siateczkowymi

• typ o k. przypominających k. nabłonkowe

• typ o k. wrzecionowatych - rzadszy, przebiega łagodniej

• typ mieszany

Wyróżnia się 2 fazy rozwoju: początkowa - pozioma → wzrost w naskórku, powierzchownych warstwach skóry ( na tym etapie to jest to lentigo maligna) i późniejsza - pionowa - rozrost w głąb, utrata dojrzewania k., liczne mitozy, przerzuty (gł. do mózgu)

Najczęściej asymptomatyczny, może być amelocytarny.

Markery:

• białko S-100 (wysoka czułość, ale mała swoistość)

• białko HMB-45 (swoiste dla czerniaka)

Rokowanie w czerniaku zależy od :

a) stopniowanie zaawansowania klinicznego wg Clarka :

I° - guz ograniczony do naskórka (b. rzadko) → przeżycie 5 lat = 100%

II° - granica naskórka i skóry (nieliczne k. wnikają w warstwę brodawkowatą) → 95%

III° - warstwa brodawkowata → 55 - 65%

IV° - warstwa siateczkowata → 45%

V° - warstwa podskórna → 25 - 35%

b) stopniowanie zaawansowania klinicznego wg Breslowa (pomiar głębokości naciekania)

I° - guz ograniczony do naskórka

II° - wrasta do poziomu < 0.75 mm w głąb skóry właściwej

III° - 0.75 - 1.5 mm

IV°- > 3 mm

Przerzuty - początkowo poprzez naczynia limfatyczne do okolicznych węzłów chłonnych, następnie drogą krwionośną do wszystkich organów.

22

59

Pojawia się w czasie gojenia po zabiegu chirurgicznym lub w pierwszych tygodniach czy miesiącach po wygojeniu. Jest spowodowana niecałkowitym usunięciem tk nowotworowej, zwłaszcza w przypadku wzrostu naciekającego

Pojawia się po latach. Jest to miejscowa skłonność do nowotworzenia.

Zespół mieloproliferacyjny

CLL przewlekłe CML

białaczki

ALL ostre AML

NHL

LGM

Chłoniaki złośliwe

---