Badanie układu krążenia

BADANIE SERCA

• obmacywanie i oglądanie okolicy przedsercowej

• ocena uderzenia koniuszkowego

• opukiwanie serca

• osłuchiwanie w typowych miejscach

Osłuchiwanie serca

Obmacywanie okolicy przedsercowej

Należy zbadać cztery okolice:

• okolice uderzenia koniuszkowego

• lewy brzeg mostka

• pole tętnicy głównej

• pole tętnicy płucnej

Uderzenie koniuszkowe

Okolica koniuszka serca to miejsce położone najdalej na lewo i w dół rzutu serca, w którym wyczuwa się jeszcze skurcz lewej komory. Prawidłowo znajduje się ono w piątej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-obojczykowej.

Uderzenie koniuszkowe może być wzmocnione lub przemieszczone.

Przemieszczenie uderzenia koniuszkowego, najczęściej na lewo, jest spowodowane przesunięciem śródpiersia lub powiększeniem jam serca.

Przyczyną przemieszczenia uderzenia koniuszkowego może być samoistne poszerzenie komór (jak w kardiomiopatii) lub wywołane przeciążeniem objętościowym (jak w niedomykalności zastawki dwudzielnej lub aortalnej).

Unoszące uderzenie koniuszkowe, nie przemieszczone, wskazuje na przeciążenie ciśnieniowe lewej komory. Spotykane jest w nadciśnieniu tętniczym lub w zwężeniu zastawki aortalnej.

W zaawansowanym stadium tych schorzeń lewa komora się poszerza.

Podwójne uderzenie koniuszkowe to dodatkowe tętnienie, występujące po uderzeniu koniuszkowym, wywołane skurczem przerosłego przedsionka, wtórnie do przerostu lewej komory, lub uwypukleniem ściany tętniaka lewej komory.

Stukające uderzenie koniuszkowe.

W zwężeniu ujścia mitralnego wzmocniony i głośny pierwszy ton serca może być czasami wyczuwalny pod palcami jako tzw. stukające uderzenie koniuszkowe.

Lewy brzeg mostka

Tętnienia w okolicy lewego brzegu mostka, wyczuwalne przy obmacywaniu, wskazują na przerost prawej komory serca lub powiększanie się lewego przedsionka w czasie skurczu w niedomykalności zastawki dwudzielnej.

Pole aortalne

U chorego ze zwężeniem aorty, w pozycji siedzącej i pochyleniu do przodu, na prawo od mostka można wyczuci drżenie.

Pole tętnicy płucnej

Wyczuwalna pod palcami, w drugiej przestrzeni międzyżebrowej lewej, składowa płucna drugiego tonu serca świadczy o obecności nadciśnienia płucnego.

Osłuchiwanie serca

Tony serca

Pierwszy ton serca

Pierwszy ton serca powstaje w następstwie zamknięcia : stawek dwudzielnej i trójdzielnej i jest najgłośniejszy nad koniuszkiem serca. Zwykle jest pojedynczy, ale bywa rozdwojony. Wówczas wymaga różnicowania z czwartym tonem serca lub klikiem wyrzutowym. Prawidłowo zastawki zaczynają się zamykać przed rozpoczęciem skurczu.

Głośny pierwszy ton serca.

Powstaje, gdy skurcz komory rozpoczyna się przy pełnym rozwarciu zastawki przedsionkowo-komorowej.

Jest obecny w zwężeniu lewego ujścia żylnego i przy skróceniu odstępu PR (PQ).

Cichy pierwszy ton serca.

Powstaje, gdy płatki zastawek są nieruchome, jak w zaawansowanym zwężeniu lewego ujścia żylnego ze zwapnieniami, lub gdy zastawki są już półprzymknięte przed rozpoczęciem skurczu, jak w wydłużeniu odstępu PQ. Pierwszy ton serca może być wyciszony przy utrudnionym przenoszeniu dźwięku np. z powodu płynu w worku osierdziowym, beczkowatej klatki piersiowej lub w otyłości.

Zmienna głośność.

Głośność pierwszego tonu może różna, jeśli zmienia się odstęp pomiędzy skurczem przedsionków i skurczem komór - zjawisko obserwowane w całkowitym bloku przedsionkowo-komorowym.

Drugi ton serca

Drugi ton serca powstaje w wyniku zamknięcia zastawek aorty i tętnicy płucnej. Jest najlepiej słyszalny w drugiej przestrzeni międzyżebrowej lewej (tj. w polu osłuchiwania tętnicy płucnej).

Fizjologiczne rozdwojenie drugiego tonu serca.

Odstęp między składową płucną i składową aortalną wydłuża się na szczycie głębokiego wdechu powodującego zwiększony powrót żylny do prawego serca. Większa ilość krwi wyrzucana z prawej komory opóźnia zamknięcie zastawki tętnicy płucnej.

Paradoksalne rozdwojenie drugiego tonu serca.

Pojawia się, jeżeli z powodu opóźnionego opróżniania lewej komory zastawka aortalna zamyka się po zastawce tętnicy płucnej. Występuje w dużym zwężeniu lewego ujścia tętniczego, bloku lewej odnogi pęczka Hisa oraz w niewydolności lewej komory.

Trzeci ton serca

Trzeci ton serca następuje po drugim i powstaje w czasie napełniania niepodatnej lewej komory.

Świadczy o niewydolności lewokomorowej. Jako ton fizjologiczny występuje u dzieci i osób młodych.

Czwarty ton serca

Czwarty ton serca występuje po trzecim i bezpośrednio przed pierwszym tonem.

Jest obecny przy przeroście przedsionka i świadczy o podwyższonym ciśnieniu w przedsionku.

Klik wyrzutowy

Klik wyrzutowy pojawia się krótko po pierwszym tonie serca u chorych z dwupłatkową zastawką aortalna.

Klik wyrzutowy obecny w polu osłuchiwania tętnicy płucnej świadczy o jej łagodnym zwężeniu.

Klik śródskurczowy

Klik śródskurczowy świadczy o wypadaniu płatka zastawki dwudzielnej.

Klik osierdziowy

Rzadko występujący podczas skurczu klik osierdziowy nie jest zjawiskiem patologicznym.

Szmery serca

Szmery skurczowe

Szmer pansystoliczny trwa przez cały okres skurczu aż do składowej aortalnej drugiego tonu serca.

Występuje w niedomykalności zastawki dwudzielnej, niedomykalności zastawki trójdzielnej i w ubytku w przegrodzie miedzykomorowej.

Szmer późnoskurczowy jest szmerem typu crescendo, występuje pod koniec skurczu, często poprzedza go klik. Jest charakterystyczny dla zespołu wypadania płatka zastawki dwudzielnej z jej niedomykalnością.

Skurczowy szmer wyrzutowy o charakterze crescendo-decrescendo występuje w zwężeniu zastawki aortalnej lub płucnej.

Szmery rozkurczowe

Szmer wczesnorozkurczowy typu decrescendo pojawia : w czasie rozkurczu, tuż po drugim tonie serca.

Występ w niedomykalności zastawek aorty lub tętnicy płucnej.

Szmer śródrozkurczowy to turkot o niskiej częstotliwości, który pojawia się po trzasku otwarcia i wskazuje na obecność zwężenia zastawki mitralnej lub trójdzielnej.

Szmer przedskurczowy jest szmerem typu crescendo pojawiającym się tuż przed pierwszym tonem serca. Powstaje w wyniku przyśpieszonego przepływu krwi przez zwężoną zastawkę dwudzielną w czasie skurczu przedsionka.

Szmer ciągły (szmer maszynowy Gibsona) obejmuje fazę skurczu i rozkurczu.

Powstaje w wyniku nieprzerwanego przepływu krwi przez przetrwały przewód tętniczy.

Serce osłuchuje się w następujących 5 typowych punktach:

1) II prawe międzyżebrze przy mostku - okolica osłuchiwania tętnicy głównej i lewego ujścia tętniczego

2) II lewe międzyżebrze przy mostku -okolica pnia płucnego i prawego ujścia tętniczego

3) III lewe międzyżebrze przy mostku — jest to miejsce anatomicznego rzutu zastawki dwudzielnej (punkt Erba)

4) V lewe międzyżebrze tuż przy mostku i lewa krawędź dolnej części mostka — jest to okolica osłuchiwania zastawki trójdzielnej

5) V lewe międzyżebrze, l cm do wewnątrz od linii obojczykowej środkowej — okolica uderzenia koniuszkowego i miejsce osłuchiwania zastawki dwudzielnej.

Niewinny (łagodny) szmer skurczowy występuje dość często u dzieci. Pojawia się we wczesnej fazie skurczu, świadczy o organicznym uszkodzeniu serca i nie wywołuje następstw hemodynamicznych.

---