Rozdział 12 Osobowość zależna - Beck

Pracą z osobą zależną stawia terapeutę przed dylematem. W początkowej fazie terapia wydaje się zwodniczo łatwa i skuteczna. Pacjent jest uważny i wdzięczny terapeucie za jego wysiłki. Jednak taki stan rzeczy może się przyczynić do frustracji rosnącej w dalszych etapach terapii, kiedy pacjent zdaje się „wisieć” na terapeucie i opierać się próbom wyegzekwowania od niego większej autonomii. Powszechnymi problemami pacjentów zgłaszających się na terapię są dolegliwości somatyczne, obejmujące szeroki zakres objawów, od zaburzeń konwersyjnych po hipochondrię i zaburzenia somatyzacyjne. Często przychodzą na terapię, aby uzyskać pomoc w leczeniu alkoholizmu oraz nadużywaniu innych substancji psychoaktywnych.

Badania i dane empiryczne

Z osobowością zależną najczęściej związane są: duża depresja, zaburzenia lękowe, zaburzenia adaptacyjne. Reich i Noyes odkryli, że spośród badanych pogrążonych w depresji 54% kwalifikowało się do diagnozy osobowości zależnej. U kobiet diagnozuje się osobowość zależną znacznie częściej niż u mężczyzn.

Diagnoza różnicowa

Kiedy jakaś osoba przychodzi na terapię z niską wiarą w siebie i wyraźną potrzebą wsparcia, należy wziąć pod uwagę możliwość postawienia diagnozy osobowości zależnej. Kiedy terapeuta rozpoczyna diagnozowanie os.Z. powinien wykroczyć poza wstępny wywiad i przeanalizować historię związków pacjenta. Należy zwrócić szczególną uwagę na to, jak pacjent reagował na rozpad relacji oraz jego wizerunek wyłaniający się ze słów innych osób. Warto wypytać o proces podejmowania decyzji, dowiedzieć się jak pacjent znosi okresy dłuższej samotności. Własne reakcje terapeuty powinny stanowić wskazówkę - jeśli terapeuta czuje chęć ulżenia pacjentowi lub zgadza się na odstępstwa ze względu na jego potrzeby to należy zebrać dodatkowe informacje i potwierdzić lub wykluczyć diagnozę os. Z. Cechy zależne mogą być elementem wielu zaburzeń dlatego należy uważnie rozgraniczyć os. Z. od innych problemów o podobnych właściwościach.

Konceptualizacja

Os. Z. można skonceptualizować jako zaburzenie wywodzące się z dwóch podstawowych założeń. Po pierwsze osoby te w swoim mniemaniu są niekompetentne i bezradne, a zatem niezdolne do samodzielnego zmagania się ze światem. Po drugie, dochodzą do wniosku, że dylematem osoby bezradnej w strasznym świecie jest znalezienie kogoś, kto daje sobie radę w życiu, obroni je i otoczy opieką. Stwierdzają, że w zamian za opiekę warto zrezygnować z odpowiedzialności, własnych potrzeb, pragnień. Myśl o zdobyciu kompetencji wywołuje u nich przerażenie. Pacjent boi się, że jeśli będzie zaradny to zostanie porzucony bez odpowiednich narzędzi do samodzielnego życia. Os. Z. musi dokładać wszelkich starań żeby zadowolić opiekuna i uniknąć konfliktu, dlatego asertywność i wyrażanie własnych opinii jest wykluczone. Głównym zniekształceniem poznawczym jest dychotomiczna wizja niezależności. Podstawowe przekonania to: „nie przetrwam, jeśli ktoś nie będzie się mną opiekował”, jestem zbyt mało warta, żeby samodzielnie radzić sobie z życiem”, „jeśli on mnie opuści, to zginę”, „gdybym była bardziej niezależna, zostałabym odizolowana i sama”, „Niezależność oznacza zupełną samotność”. Osoby z tym zaburzeniem wierzą, że są albo kompletnie zależne i bezbronne, albo zupełnie niezależne i samotne, bez żadnych stanów pośrednich. Wykazują też skłonność do dychotomicznego myślenia o własnych możliwościach - robią coś „dobrze” albo „źle”. Pojawia się u nich zniekształcenie poznawcze w postaci katastroficznej wizji przyszłości, zwłaszcza rozpadu związku. Podstawowe przekonania i zniekształcenia prowadzą do powstania automatycznych myśli” „nie potrafię”, „sama nigdy bym tego nie zrobiła”, „Jestem za głupia, za słaba, itp.”, „mój mąż zrobiłby to lepiej”, „no przecież nie oczekują, że potrafię to zrobić”.

Strategie i metody leczenia

Celem terapii jest autonomia, rozumiana jako umiejętność podejmowania działań niezależnie od innych ludzi i jednocześnie zdolność do tworzenia bliskich, intymnych relacji. Aby ją osiągnąć , pacjent musi posiąść umiejętność stopniowego oddzielania się od osób znaczących (w tym terapeuty) oraz pogłębiania wiary w siebie i swoją skuteczność. Należy poczekać z użyciem słów „zależność” „niezależność”, „autonomia” do czasu aż pacjent będzie na nie gotowy lub sam zacznie ich używać.

Strategia współpracy

Ponieważ pacjent przychodzi na terapię przychodzi na terapię desperacko szukając osoby, która rozwiąże jego problemy, proces angażowania go w terapię może na początku wymagać relacji opartej na niewielkiej zależności. W pierwszej fazie procesu terapeuta bywa zmuszony do większej aktywności. Jednak stopniowo to się zmienia. Terapeuta musi stopniowo pracować nad tym aby odzwyczaić pacjenta od zależności i kierować go ku autonomii. Szczególnie ważny jest dialog kierowany i pytania sokratejskie. W obrębie innej istotnej strategii współpracy terapeuta obserwuje własne myśli i uczucia w reakcji na pacjenta. Chęć wybawienia osoby zależnej jest niezwykle silna, niestety wszelkie próby ratunku uniemożliwiają realizację celu (zdobyciu autonomii). Należy bezwzględnie ustalić przejrzyste granice relacji z pacjentem os. Z. Pacjenci tacy częściej niż inni zakochują się w terapeucie. Kontakt fizyczny z tymi pacjentami należy ograniczyć do minimum.

Wybrane metody interwencji

W przypadku pacjentów z os. Z. należy wyjaśniać pacjentowi, że ponieważ to jest terapia, na początku każdej wizyty powinien proponować tematy, którym chce poświęcić czas w gabinecie. Terapeuta czynnie zaangażuje w proces terapii pacjenta, jeśli mu wyjaśni, że oczekuje od niego propozycji tematów, na początku każdego spotkania pyta o propozycje pacjenta, nawet kiedy ten regularnie odmawia i czeka z rozpoczęciem sesji dopóki pacjent nie podsunie jakiegoś tematu. Jasno sprecyzowane cele i postępy w ich realizacji to niezwykle przekonujące argumenty, które wykorzystujemy do podważania trafności przekonania o własnej bezradności. Można opracować hierarchię niezależnych działań o rosnącym stopniu trudności. Pacjent z os. Z. będzie zapewne hamować postęp na drodze do realizacji swoich celów. W takiej sytuacji pomagają interwencje dotyczące treści myśli automatycznych pacjenta. Dobrą metodą ich podważania bywają eksperymenty behawioralne w gabinecie. Overholser zaleca aby w procesie terapii pacjentów z os. Z. pracować nad umiejętnościami samokontroli, na które składają się: samoobserwacja, autoewaluacja oraz samowzmacnianie.

Utrzymywanie postępów

Aby ułatwić pacjentowi przejście od postawy zależnej do autonomicznej można zmienić strukturę samej terapii. Terapia grupowa zamiast indywidualnej osłabia zależność od terapeuty i pomaga w rozluźnieniu relacji. Terapeuta może również stopniowo zmniejszać częstotliwość spotkań. Sesje podtrzymujące ułatwiają pacjentom zależnym zakończenie terapii.

---