Udar niedokrwienny mTśzgu, V rok, Neurologia, Sem. V rok, Udar mózgu


UDAR NIEDOKRWIENNY MÓZGU

ZAWAŁ MÓZGU, INSULTUS CEREBRI ISCHAEMICUS

ICTUS CEREBRI ISCHAEMICUS, APOPLEXIA CEREBRI

INFARCTUS CEREBR

  1. R. Mazur i wsp. „Podstawy kliniczne neurologii“

  2. R. Mazur „Neurologia - myślenie kliniczne“

  3. R. Mazur i wsp. „Stan zagrożenia życia w chorobach ukł. nerwowego“

  4. A. Prusiński „Neurologia praktyczna“

  5. W. Jakimowicz „Neurologia kliniczna“

  6. R. Mazur i wsp. „Wprowadzenie do ćwiczeń klinicznych z neurologii“

  7. B. Książkiewicz „Udar mózgu“ - Klinika Neurologii AMB

  8. Narodowy Program Profilaktyki i Leczenia Udaru Mózgu „Postępowanie w ostrym udarze niedokrwiennym mózgu”

  9. P. Gołębiewski „Badania w udarze mózgu

udar mózgu - nagłe wystąpienie ogniskowego deficytu neurologicznego, lub globalnych

zaburzeń czynności mózgu utrzymujących się > 24 godz., lub kończących

się śmiercią, o etiologii naczyniowej

EPIDEMIOLOGIA:

epidemiologia udarów (ogólnie) :

- częściej męszczyźni

ETIOLOGIA:

ZWĘŻENIE, LUB ZAMKNIĘCIE ŚWIATŁA NACZYNIA DOPR. KREW DO MÓZGU :

zakrzepy :

zagięć, zwężeń

PRZYCZYNY ZMIAN ŚCIANY NACZYŃ :

tt. wewnątrz - jak i pozamózgowych

zgrubienie, hialinizację i zwężenie małych naczyń mózgowych

zatory naczyń mózgowych :

wstrząs np. w przebiegu rozległych oparzeń)

wspólna lewa jest jakby przedłużeniem aorty)

t. szyjnej wewnętrznej

anomalie rozwojowe :

źródłem ostrego niedokrwienia mózgu, szczególnie gdy towarzyszą im zmiany

miażdżycowe

ucisk na tętnicę od zewnątrz :

ZABURZENIA HEMODYNAMICZNE KRĄŻENIA OGÓLNEGO

nagły RR :

RR :

mózgowego

ZABURZENIA HEMOREOLOGICZNE :

krzepliwości i lepkości krwi :

ZABURZENIA W PODZIALE KRWI6 :

mechanizm podkradania:

przed odejściem t. kręgowej

półkuli mózgowej

ETIOLOGIA7

0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic

zmiany w naczyniach choroby serca nadciśnienie tętnicze

0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic

zwężenie światła ↓ rzutu minutowego zm. w naczyniach i sercu

zakrzepica materiał zatorowy zab. hemodynamiczne

miażdzyca

choroby zapalne

nadciśnienie

kolagenozy itp.

PATOGENEZA:

UKRWIENIE MÓZGOWIA

krążenie przednie :

a. carotis interna

0x08 graphic

odchodzi od a carotis communis

0x08 graphic

do czaszki przez kanał w pars petrosa

ossis temporalis

0x08 graphic

ku górze na trzonie kości klinowej

w bruździe t. szyjnej

0x08 graphic

doch. do processus clinoideus ant.

0x08 graphic
0x08 graphic
a. ophtalmica

zagina się ku tyłowi

0x08 graphic

przebija oponę twardą

0x08 graphic

zaopatruje :

0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
a. communicans post. a. chorioidea ant spl. nacz. kom. bocznej

nucl. lentiformis

tylna odnoga t. wewn.

podział ogon j. ogoniastego

0x08 graphic
0x08 graphic
część międzymózgowia

i śródmózgowia

t. mózgu przednia t. mózgu środkowa

0x08 graphic
0x08 graphic

nad n.II w kier. przyśr. obok skrzyżownia wzrokowego

0x08 graphic
0x08 graphic

0x08 graphic
a. communicans ant.

do szczeliny podłużnej w stronę boczną

mózgu (wzdłuż ala minor)

0x08 graphic
0x08 graphic

do bruzdy bocznej

0x08 graphic
zatacza łuk dookoła kolana

ciała modzelowatego

0x08 graphic
0x08 graphic

zagina się ku tyłowi

0x08 graphic

ku tyłowi wzdłuż górnej

powierzchni jego pnia i płata

biegnie w głebi bruzdy bocznej

oddaje : na powierzchni insula

0x08 graphic
- rr. centrales (aa.striatae)

od pocz. odcinka

→ do głowy j. ogoniastego,

odnogi przedniej torebki wewn. między operculum frontoparietale,

- rr. corticales : a operculum temporale

0x08 graphic
→ parietales et frontales

wychodzi na powierzni górno-bocznej

0x08 graphic
półkul

0x08 graphic
0x08 graphic

t. ciemieniowa t. zakretu t. skroniowa

tylna kątowego tylna

oddaje :

- rr centrales (aa. striatae)

→ do j.soczewkowatego, torebki

wewnętrznej i j. ogoniastego

- rr. corticales :

→ płat skroniowy, ciemieniowy,

czołowy, wyspa

0x01 graphic

tętnica środkowa mózgu

0x01 graphic

t. przednia mózgu

krążenie tylne :

0x08 graphic
a. vertebralis

odchodzi od a. subclavia

0x08 graphic
w kanale utworzonym przez wyr. poprzeczne C6 - C2

do j. czaszki przez for. magnium

0x08 graphic

0x08 graphic
a. spinalis post

a. spinalis ant

wdłuż brzusznej powierzchni rdz

przedłużonego

0x08 graphic

0x08 graphic
0x08 graphic
a. cerebellaris inf. post. rdz. przedł

n. IX i X

na poziomie dolnego brzegu mostu cerebellum

łączy się z przeciwległą t. kręgową spl. kom. IV

0x08 graphic
w a. basilaris

0x08 graphic

a. basilaris

0x08 graphic

0x08 graphic
0x08 graphic
a. cerebellaris inf. ant most

0x08 graphic
rr. ad pontem cerebellum

n. VI, VII, VIII

0x08 graphic
a. cerebellaris sup. spl. kom. IV

ku górze w bruździe podstawnej mostu

0x08 graphic
0x08 graphic
nacz. do śródmózgowia

0x08 graphic
a. labirynthi

do dołu międzykonarowego

0x08 graphic

parzysta t. tylna mózgu

0x08 graphic

część przedzespoleniowa

dookoła sródmózgowia

0x08 graphic

część zazespoleniowa

na powierzchni przyśr. płata skroniowego

0x08 graphic

cz. korowa

wzdłuż zakrętu przyhipokampowego

0x08 graphic
0x08 graphic

t. potyliczna boczna t. potyliczna przyśrodkowa

0x08 graphic
0x08 graphic

na powierzchni dolnej płata na powierzchni przyśrodkowej

skroniowego i potylicznego płata ciemieniowego

0x08 graphic
0x08 graphic

a. parietooccipitalis a. calcarina

0x08 graphic
0x08 graphic

do odpowiednich bruzd

oddaje :

- rr. centrales :

→ gr. przyśrodkowa (niskowzgórze, wzgórze, podwzgórze)

→ gr. boczna (tylna część torebki wewn i wzgórze)

- rr. corticales :

→ skroniowe i potyliczne

0x01 graphic

0x01 graphic

koło tętnicze mózgu :

0x01 graphic

połączenia między tętnicami w CUN :

obszary „ostatniej łąki” :

zaopatrzenie poszczególnych części mózgowia :

część przedniej odnogi torebki wewn.

głowa jądra ogoniastego

kolano i części przykolanowe torebki wewn.

znaczna część głowy i ogon jądra ogoniastego

gałka blada i skorupa

część tylnej odnogi torebki wewnętrznej

część ogona jądra ogoniastego

przyśrodkowa część ciała migdałowatego

wzgórze

drobne odcinki torebki wewnętrznej i jądra ogoniastego

0x01 graphic


0x01 graphic

0x01 graphic

MÓZGOWY PRZEPŁYW KRWI :

śr. RR - śr ciśń śródczaszkowe = ciśnienie perfuzyjne . =

mózgowy opór naczyniowy mózgowy opór naczyniowy

ciśn perfuzyjne x promień naczynia

8 x lepkość krwi x długość naczynia

śr RR = RR rozk + 1/3 (RRsk - RR rozk)

REGULACJA KRĄŻENIA MÓZGOWEGO :

mechanizmy

0x08 graphic
0x08 graphic

wewnątrzmózgowe zewnątrzmózgowe

0x08 graphic
0x08 graphic

- autoregulacja - czynniki hemoreologiczne

- ciśnienie perfuzyjne (lepkość krwi, HCT)

- regulacja chemiczno - - czynniki hemodynamiczne :

metaboliczna (w sytuacjach skrajnych)

→ rzut serca

→ RR

autoregulacja :

regulacja chemiczno - metaboliczna :

utrata mechanizmów autoregulacji naczyń mózgowych :

PROCESY PATOFIZJOLOGICZNE ZACHODZĄCE W UDARZE :

choroby ściany tt. mózgowych nagły ↓ RR

0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
choroby ściany tętnic

nagły ↑RR

0x08 graphic
upośledzenie mech. autoregulacji

0x08 graphic
zakrzep zator ucisk z zewnątrz

0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic

↓RR przy

upośledzonych mech.

autoregulacji

tak duży ↓RR

że nie może być

wyrównany przez

mech autoregulacyjne

0x08 graphic
skurcz

niedokrwienie tk. mózgowej nacz. mózgowych

0x08 graphic

czas niedokrwienia

stopień niedokrwienia

upośledzony dowóz glukozy

i tlenu

0x08 graphic

deficyt energetyczny mózgu

0x08 graphic
(zab. metaboliczno - energetyczne) 0x08 graphic
przejście na metabolizm

beztlenowy

0x08 graphic

↓ stężenia ATP

0x08 graphic

↑CO2, mleczanów

↓pH

0x08 graphic
0x08 graphic

0x08 graphic
grom. wody zab. działania pompy Na/K

0x08 graphic
w komórce

0x08 graphic
rozszerzenie

rozszerzenie naczyń

- nie ma pobudliwości tk. nerwowej naczyń wokół (perfuzja

obrzęk komórek - zaburzenia wytwarzania neurotransmiterów ogniska luksusowa)

0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic

obrzęk mózgu

↓ przepływu do ↓ przepływu poniżej

20 - 15 ml/100g/min 10 ml/100g/min potem porażenie autoregulacji

0x08 graphic
0x08 graphic
w ognisku

0x08 graphic

zaburzenie funkcji mózgu uszkodzenie struktury

mózgu

0x08 graphic
przepływ krwi z ogniska do otoczenia

(podkradanie śródczaszkowe)

0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
strefa obrzęku

0x08 graphic

0x08 graphic

0x08 graphic
może dawać

0x08 graphic
↑ ciśnienia strefa martwicy

śródczszkowego

0x08 graphic

zal. od wielkości

strefy martwicy strefa półcienia

(prenumbra)

0x08 graphic

0x08 graphic
infekcje

↑ i ↓RR

↑ ciśnienia śródczaszkowego zaburzenia czynnościowe

0x08 graphic
0x08 graphic
niewyd. serca, oddechowa,

nerek wytworzenie krążenia

0x08 graphic
0x08 graphic
obocznego

czynniki niesprzyjające

może przejść w martwicę może powrócić do stanu prawidłowego

deficyt neurologiczny :

globalne zaburzenia czynności mózgu (zab. przytomności) :

rola krążenia obocznego :

ZJAWISKA WYSTĘPUJĄCE PODCZAS UDARU :

zespół Robin Hooda :

brak wznowienia przepływu ( no reflow phenomenon)

zjawisko obustronnej depresji :

OBRAZ KLINICZNY:

DYNAMIKA I OBJAWY OGÓLNE :

udary zatorowe :

udary niezatorowe :

ZESPOŁY POSZCZEGÓLNYCH TĘTNIC MÓZGOWYCH :

zamknięcie (zwężenie) tętnicy szyjnej wewnętrznej :

zamknięcie (zwężnenie) t. mózgu przedniej :

zamknięcie głównego pnia t. środkowej mózgu :

zamknięcie gałęzi środkowych t. środkowej mózgu :

zamknięcie t. środkowej mózgu po odejściu gałezi środkowych :

zamknięcie gałęzi korowych t. środkowej mózgu :

zamkniecie gałezi korowych t. tylnej mózgu :

zamkniecie gałęzi środkowych t. tylnej mózgu (zespół talamiczny) :

- vide zaburzenia czucia

całkowite zamknięcie t. podstawnej :

niewydolność krążenia w obszarze t. podstawnej :

zamknięcie tętnicy kręgowej :

zamknięcie t. dolnej tylnej móżdżku (zespół boczny opuszki) :

pierwotnie uogólniona niedomoga krążenia mózgowego :

BADANIA DODATKOWE :

tomografia komputerowa :

badanie płynu mózgowo - rdzeniowego :

badania labolatoryjne :

badanie doperowskie tt. zewnątrz i wewnątrzmózgowych :

inne badania :

ROZPOZNANIE:

lokalizacja udaru :

wielkość ogniska udarowego :

patomechanizm udaru :

POSTACIE KLINICZNE OSTREGO NIEDOKRWIENIA MÓZGU :

przemijające niedokrwienie mózgu (TIA) :

odwracalne niedikrwienie mózgu (RIND) :

udar dokonany :

postępujący udar niedokrwienny :

RÓŻNICOWANIE:

udar kwotoczny mózgu :

krwawienie podpajęczynówkowe :

guz mózgu przebiegający pod postacią maski naczyniowej :

LECZENIE:

OGÓLNE POSTĘPOWANIE INTERNISTYCZNE :

kontrola ciśnienia tętniczego :

- w przypadku duzego ↓RR podajemy noradrenalinę i.v.

kontrola innych parametrów :

zwalczanie zaparć :

założenie cewnika do pęcherza

dostarczanie niezbędnej ilości płynów, elektrolitów i substancji odżywczych :

zapobieganie zakrzepicy żył głębokich i zatorowi płucnemu :

ZAPOBIEGANIE UDAROWI DOKONANEMU :

rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu (rtPA) :

kwas acetylosalicylowy :

heparyna :

piracetam :

cytocholina :

zwalczanie obrzęku mózgu :

REHABILITACJA :

zapobieganie odleżynom :

zapabieganie przykurczom :

0x01 graphic

usprawnianie ruchowe :

terapia zaburzeń mowy :

gimnastyka oddechowa i oklepywanie chorego :

POWIKŁANIA:

Neurologiczne

Obrzęk mózgu i wgłobienie
Ukrwotocznienie ogniska zawałowego
Napady padaczkowe (drgawki)
Zaburzenia psychiczne
Dysfagia

Sercowo-naczyniowe

Wzrost lub spadek ciśnienia tętniczego
Zaburzenia rytmu serca
Niewydolność krążenia
Zawał mięśnia sercowego
Zakrzepowe zapalenie żył głębokich

Oddechowe

Infekcje płucne
Zachłyśnięcie
Zator płucny

Żołądkowo-jelitowe

Zaburzenia połykania
Krwawienie z przewodu pokarmowego
Zator krezki
Niedrożność porażenna jelit

Czynności fizjologiczne

Infekcje w drogach moczowych
Nietrzymanie moczu (i stolca)
Zatrzymanie moczu
Zaparcia

Układowe

Gorączka
Hiperglikemia
Zaburzenia wodno-elektrolitowe

Skórne

Odleżyny
Infekcje

Inne

Upadki, złamania, bolesny bark

zapalenie płuc i oskrzeli :

infekcje układu moczowego :

zator tętnicy płucnej :

ROKOWANIE:

CZAS ROZPOCZĘCIA LECZENIA :

ROZLEGŁOŚĆ NIEDOKRWIENIA MÓZGU :

I kliniczna grupa MOC :

II kliniczna grupa MOC :

III kliniczna grupa MOC :

WIELKOŚĆ DEFICYTU NEUROLOGICZNEGO :

CHOROBY NARZĄDÓW POZAMÓZGOWYCH :

PROFILAKTYKA:

PROFILAKTYKA PIERWOTNA :

zwalczanie dających się modyfikować czynników ryzyka :

PROFILAKTYKA WTÓNA :

profilaktyka farmakologiczna :

trombarterektomia t. szyjnej :

- przy tzw. ciasnym zwężeniu (>70% średnicy)

1



Wyszukiwarka