1. Zabiegi diagnostyczne przewodu pokarmowego. Przygotowanie chorego do zabiegów diagnostycznych przewodu pokarmowego, opieka nad chorym po badaniach.

Pielęgniarka współczesna bierze bardzo aktywny udział w procesie rozpoznawania, obserwacji i leczenia chorego. Jej udział w procesie diagnostycznym powinien być świadomy. Musi ona nie tylko orientować się, w jaki sposób wykonuje się badanie, ale również rozumieć znaczenie wyników tych badań.

Zabiegi diagnostyczne przewodu pokarmowego:

• Badanie ultrasonograficzne (USG) - chory kierowany na badanie USG jamy brzusznej powinien być na czczo; gazy z jego przewodu pokarmowego muszą być odprowadzone.

Badanie USG stanowi obecnie bardzo ważną metodę diagnostyczną, która w wielu przypadkach zastępuje badanie radiologiczne, a przy tym jest zupełnie bezpieczne.

• Badanie radiologiczne (RTG) - przewód pokarmowy może być od przełyku aż do odbytnicy zbadany za pomocą promieni rentgenowskich, po wypełnieniu środkiem kontrastującym. Jako środka kontrastującego używa się zawiesiny siarczanu baru, który nie rozpuszcza się w wodzie, nie wchłania się z przewodu pokarmowego i nie powoduje żadnych niepożądanych następstw. Prawie się nie wykonuje

• Badanie endoskopowe - wziernikowe, polega na wprowadzeniu aparatu optycznego do wnętrza narządu i oglądaniu jego stanu anatomicznego i czynnościowego. W przewodzie pokarmowym do narządów, które można badać przez wziernik, należą: przełyk, żołądek, dwunastnica oraz jelito grube. Wziernikowanie tych narządów odbywa się metoda bezkrwawą, ponieważ mają one naturalne otwory. Można również wziernikować jamę otrzewnową (laparoskopia), wprowadzając wziernik przez nacięte powłoki brzuszne.

Gastroskopia - wziernikowanie górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Badanie polega na wprowadzeniu endoskopu do żołądka, dwunastnicy w celu obejrzenia błony śluzowej i wykrycia ewentualnych zmian patologicznych w obrębie przełyku, żołądka i dwunastnicy ( zmian o charakterze zapalnym, owrzodzeń, zmian nowotworowych)

Przy zastosowaniu dodatkowych narzędzi możliwe jest pobranie tkanki do badania histopatologicznego, jak również wykonanie drobnych zabiegów, np. wycięcia polipów, obliteracji żylaków przełyku.

Badanie wykonuje lekarz, pielęgniarka przygotowuje sprzęt i asystuje w czasie badania. Poza tym do jej zadań należy:

- Przygotowanie pacjenta do badania.

- Przygotowanie sprzętu.

- Obserwowanie pacjenta podczas badania i po badaniu.

- Zabezpieczenie i przekazanie do badania pobranej tkanki.

- Postępowanie ze sprzętem po badaniu.

- Poinformowania o sposobie zachowania się w czasie badania i po badaniu: pacjent powinien wiedzieć, że 8 h przed badaniem należy być na czczo, nie należy palić papierosów, należy wyjąć ruchome protezy zębowe i zdjąć okulary, w czasie badania należy zgłaszać (sygnalizować) nasilenie takich objawów, jak ból, duszność, po badaniu nie wolno niczego spożywać doustnie (połykać) do momentu ustania działania znieczulenia i powrotu odruchu połykania (ok. 1-2 h); do tego momentu ślinę należy odpluwać w ligninę.

• Zabezpieczenie ruchomych protez zębowych, wyjętych przez pacjenta.

• Pomoc pacjentowi w ułożeniu się w wymaganej pozycji, np. na lewym boku z lekkim uniesieniem głowy do przodu.

• Ustalenie z pacjentem niewerbalnych metod porozumiewania się w czasie badania, po wprowadzeniu gastroskopu.

Kolonoskopia - wziernikowanie jelita grubego.

Badanie wykonuje lekarz, pielęgniarka asystuje. Do jej zadań należy również:

• Przygotowanie pacjenta do badania.

• Przygotowanie sprzętu do badania.

• Obserwacja pacjenta w czasie i po badaniu.

• Zabezpieczenie materiału pobranego do badania.

• Postępowanie ze sprzętem po badaniu.

• Poinformowanie o sposobie zachowania się przed , w czasie i po badaniu.

• Oczyszczenie jelita grubego zgodnie z obowiązującymi zasadami. OBEJMUJE 2 DNI PRZED BADANIEM

• Podanie na zlecenie lekarza leków uspokajających, przeciwbólowych.

• Założenie wkłucia do naczynia żylnego.

• Pomoc pacjentowi w ułożeniu się w pozycji uzależnionej od etapu badania.

• Zapewnienie intymności, bezpieczeństwa.

• Przed badaniem należy ściśle przestrzegać określonej diety.

• Oczyszczenie jelita grubego zaleconą metodą.

• Należy zgłaszać wszelkie dolegliwości występujące w czasie badania, np. ból, nudności.

• Po badaniu nie należy wstrzymywać gazów.

Rektoskopia - wziernikowanie odbytnicy.

Badanie wykonuje lekarz, pielęgniarka asystuje. Do jej zadań należy również:

• Przygotowanie pacjenta.

• Przygotowanie sprzętu.

• Obserwacja pacjenta.

• Zabezpieczenie materiału - tkanki pobranej do badania histopatologicznego.

• Postępowanie ze sprzętem.

• Oczyszczenie jelita grubego zgodnie z zaleceniami.

• Poinformowanie pacjenta o konieczności pozostania na czczo w dnu badania.

• Na pół godz. Przed badaniem podanie na zlecenie lekarza leku hamującego perystaltykę jelit.

• Ułożenie pacjenta w określonej pozycji, np.: kolanowo-łokciowej, bocznej.

• Zapewnienie intymności, bezpieczeństwa.

• Poinformowanie pacjenta o konieczności zgłaszania wszelkich dolegliwości po badaniu, np. ból, nudności, wymioty, krwawienie.

Laparoskopia - wziernikowanie jamy otrzewnej. - OPERACYJNE - LAPARATOMIA

Badanie endoskopowe polegające na wprowadzeniu do jamy otrzewnej endoskopu w celu: oceny stanu błony otrzewnej i narządów położonych wewnątrzotrzewnowo, np. pęcherzyka żółciowego, wątroby, narządów rodnych.

Badanie wykonuje się w warunkach Sali operacyjnej, dlatego też; sprzęt przygotowuje pielęgniarka instrumentariuszka, ona tez asystuje lekarzowi.

Do innych zadań pielęgniarki należy:

• Przygotowanie pacjenta.

• Zabezpieczenie materiału biopsyjnego.

• Obserwowanie pacjenta po badaniu.

• Postępowanie ze sprzętem.

2. Rola pielęgniarki w przygotowaniu chorego do zabiegów operacyjnych przeprowadzanych w trybie nagłym.

Przygotowanie pacjenta do nagłego zabiegu operacyjnego wymaga:

• Pośpiechu oraz rezygnacji z wielu czynności ze względu na zagrożenie życia

• Jak najszybszego dostarczenia chorego do sali operacyjnej

Jednak NIE MOŻEMY ZAPOMNIEĆ O:

• Przygotowaniu psychicznym chorego w którym należy uwzględnić:

• Rozmowę z lekarzem w celu wyjaśnienia istoty zabiegu, konieczności jego wykonania, następstwach zabiegu, możliwych powikłaniach i niebezpieczeństwach. Należy pamiętać, że nie można okłamywać chorego, należy mówić prawdę i to w sposób odpowiedni do poziomu intelektualnego chorego.

• Rozmowę z lekarzem anestezjologiem w celu zebrania wywiadu oraz przekazania informacji dotyczących znieczulenia, powikłań.

• Bardzo ważne w przygotowaniu psychicznym jest również zapewnienie przyjaznej atmosfery w oddziale zabiegowym gdyż pozwoli to uwierzyć pacjentowi, że w okresie pełnej zależności zawsze może liczyć na chętną pomoc pielęgniarki, która swą działalnością stworzy mu najlepsze warunki aby czuł się dobrze i szybko odzyskał siły.

• Przed rozpoczęciem operacji musimy uzyskać od pacjenta pisemna zgodę na wykonanie proponowanego zabiegu operacyjnego

• Chory dorosły - samodzielnie

• Starsze dziecko razem z rodzicami

• Za małe dziecko wyrażają zgodę rodzice.

• Ocenie stanu ogólnego pacjenta (stanu skóry, odżywienia, nawodnienia, układ krążenia, oddechowy, pokarmowy)

• Wykonujemy również podstawowe badanie krwi

• morfologia

• grupa krwi

• hematokryt

• OB.

• Czynnik układu krzepnięcia

oraz badanie moczu.

• Przygotowujemy pole operacyjne

• Golimy jednorazową maszynką lub golarka z nową żyletka

• Obszar skóry który ma być przygotowany określa chirurg

• Zakładamy cewnik do pęcherza moczowego

• Pamiętamy również o usunięciu wszystkich protez , biżuterii oraz zabezpieczeniu ich przed zniszczeniem lub zaginięciem

• Do zadań pielęgniarki należy również rozpoznanie i rozwiązywanie (w miarę możliwości) problemów psychicznych, fizycznych oraz społecznych pacjenta.

• Podajemy premedykacje (Dormikum - doustnie)

3. Przygotowanie chorego do planowych chirurgicznych zabiegów operacyjnych, przeprowadzanych w znieczuleniu ogólnym

Przygotowanie psychiczne( bliższe i dalsze):

• rozmowa z lekarzem + wyjaśnienie

- istotę zabiegu, konieczność jego wykonania, następstwa zabiegu, możliwe powikłania i niebezpieczeństwa w taki sposób, aby nie zrazić chorego

- nie wolno okłamywać chorego, mówić prawdę w sposób odpowiedni do poziomu intelektualnego chorego

• rozmowa z lekarzem anestezjologiem

- poza zebraniem wywiadu przekazanie informacji dotyczących znieczulenia, powikłań oraz powinien zaproponować odpowiedni dla pacjenta rodzaj znieczulenia

• rozmowa z psychologiem klinicznym

- pomaga choremu przygotować się do zabiegu, zaakceptować ewentualnie zniekształcenia ciała, uczyć jak należy dalej żyć i funkcjonować w rodzinie i społeczeństwie

• kontakt z rodziną

- nie ograniczać spotkań ( wyjątek okres epidemii)

- uszanowac inne życzenia

• kontakt z duchownym

• zapewnienie przyjemnej atmosfery w oddziale

- stosunek całego personelu do chorego

- wzajemne stosunki miedzy pracownikami

- solidarność i rzetelność wykonywania obowiązków

- obserwacja innych musi uwierzyć, że w okresie pełnej zależności może liczyć zawsze na chętną pomoc pielęgniarki, która swą działalnością stworzyć ma najlepsze warunki, aby czuł się dobrze i szybko odzyskiwał siły i zdrowie

• uzyskanie zgody na piśmie na wykonanie programowego zabiegu operacyjnego

- dorosły chory samodzielnie

- starsze dziecko razem z rodzicami

- za małe dziecko zgodę wyrażają rodzice

 

Przygotowanie fizyczne ( bliższe i dalsze):

• postępowanie diagnostyczne obejmuje badanie:

- podstawowe( rutynowe)- grupa krwi, skład morfologiczny krwi, hematokryt, OB., poziom cukru w surowicy krwi, czynniki układu krzepnięcia, stężenie transaminaz w surowicy, mocz, rtg klatki piersiowej, EKG

- diagnostyczne- USG, TK, rezonans magnetyczny

- specjalistyczne- internistyczne, ginekologiczne, laryngologiczne, stomatologiczne

• postępowanie farmakologiczne:

- szczepienie przeciwko WZW B

- rozpoczęcie profilaktyki przeciwzakrzepowej- podanie heparyny, założenie elastycznych pończoch (zapobiega wahaniom RR, ochłodzeniu nóg)

- antybiotykoterapia profilaktyczna

- podanie premedykacji

• postępowanie dietetyczne

• postępowanie usprawniające

○ przeprowadzenie badań laboratoryjnych diagnostycznych

○ przywrócenie choremu równowagi biologicznej

○ nauczenie chorego gimnastyki oddechowej

○ ochrona przed kontaktem z materiałem zakażonym lub przed pacjentem, który jest nosicielem infekcji

○ założenie tupferka nasączonego alkoholowym roztworem środka antyseptycznego do pępka

○ przygotowanie przewodu pokarmowego

- podanie posiłków bezresztkowych lub zastosowanie głodówki

- wykonanie enemy przeczyszczającej lub podanie środków przeczyszczających

- wykonanie płukania całego jelita lub całego przewodu pokarmowego

○ przygotowanie skóry pacjenta- higiena ciała

- ogolić pole operacyjne jednorazowa golarka lub maszynką z nową żyletka, chirurg określa obszar skóry, który ma być przygotowany

- odkażenie pola operacyjnego- tuż przed przewiezieniem pacjenta do bloku operacyjnego

○ założenie czystej koszuli operacyjnej

○ sprawdzenie tętna i temperatury

○ upewnienie się czy kobieta nie dostała miesiączki

○ sprawdzenie czy chory nie ma pierwszych objawów nieżytu górnych dróg oddechowych, zmian skórnych np. wysypki

○ zdjęcie biżuterii, protez, zabezpieczenie ich przed uszkodzeniem czy zgubieniem

○ zawiezienie chorego na blok operacyjny

- może towarzyszyć bliska osoba

- kilka godz. przed zabiegiem nie może palić papierosów ani rzuć gumy

4. Przygotowanie chorego do planowych chirurgicznych zabiegów operacyjnych, przeprowadzanych w znieczuleniu dokręgowym.

Przygotowanie pacjenta do zabiegu obejmuje zarówno sferę psychiczną i fizyczną. Obydwa obszary przygotowania są bardzo ważne a czynności , jakie podejmuje w ich ramach pielęgniarka należą do istotnych elementów stanowiących o bezpieczeństwie pacjenta i pomyślnym przebiegu zabiegu.

Przygotowanie psychiczne

Polega przede wszystkim na wyjaśnieniu nurtujących kwestii i rozwianiu niejasności związanym z procesem leczenia i zabiegiem operacyjnym. Dostarczenie informacji interesujących chorego prowadzi do redukcji napięć i niepewności, co powoduje poprawę stanu emocjonalnego oraz zadowolenie z kontaktu z zespołem leczącym. Pielęgniarka powinna mieć swój udział w edukacji pacjenta-powinna udzielać informacji medycznej zgodnie z aktualną wiedzą i w zgodzie z jej kompetencjami. Poprzez swoją rozmowę może przyczynić się do zmniejszenia lęku towarzyszącego podczas hospitalizacji. W przeddzień zabiegu powinna przeprowadzić rozmowę wyjaśniając zasady i celowość przygotowania przedoperacyjnego. Pacjent powinien czuć się bardziej bezpiecznie , gdyż uzyska dodatk0owe informacje na temat czekających go zabiegów i procedur ( np. przeprowadzenie wlewu doodbytniczego, golenie pola operacyjnego itd.) oraz rozwieje ewentualne niejasności i wątpliwości , które mogą powodować u niego stan napięcia emocjonalnego, nawet niemożność palenia tytoniu. Uwzględnia się również rozmowe z lekarzem anestezjologiem (rodzaj znieczulenia )

Przygotowanie fizyczne:

Jeden z najważniejszych elementów jest przygotowanie pola operacyjnego ( pozbawienie skóry owłosienia wokół pola operacyjnego oraz polecenie choremu lub samodzielne wykonanie przez pielęgniarkę toalety najlepiej całego ciała ze szczególnym uwzględnieniem miejsca planowanego cięcia..

Przygotowanie przewodu pokarmowego- w trybie planowym zaleca się choremu wstrzymanie od spożycia pokarmów stałych i płynnych na minimum 6-8 godzin przed zabiegiem. Czas ten jest uzależniony od rodzaju zabiegu, stanu chorego, chorób współistniejących, trybu zabiegu.

U chorych ze współistniejącymi żylakami kończyn dolnych przed zabiegiem należy zabandażować kończyny- terapia uciskowa /kompresyjna. W trakcie znieczulenia przewodowego rozszerzenie naczyń żylnych prowadzi do wolniejszego przepływu krwi co może sprzyjać zakrzepom i zatorom.

Przed zabiegiem chory powinien usunąć protezy zębowe, zdjąć okulary, szkła kontaktowe i metalowe rzeczy ( obrączka, bransolety, kolczyki itd. ) Kobiety nie powinny mieć w dniu zabiegu makijażu.

W przygotowaniu fizycznym dąży się do optymalizacji stanu zdrowia chorego tak , by wykonany był w czasie i warunkach najbardziej korzystnych dla pacjenta. Szczególną uwagę zwraca się na układ krążenia, oddechowy, pokarmowy i nerki.

Przygotowanie do operacji

*wykonanie badań diagnostycznych

-grupa krwi

-skład morfologiczny krwi

-stężenie białka w surowicy krwi

-stężenie elektrolitów elektrolitów surowicy (sodu, potasu)

-stężenia glukozy w surowicy

-czynniki ukł. krzepnięcia (czas krzepnięcia, wskaźnik protrombinowy, liczba płytek krwi, czas rekalcynacji osocza)

-stężenie bilirubiny w surowicy

-stężenie transaminaz w surowicy (świadczy o wydolności komórek wątroby)

-badanie ogólne moczu

-elektrokardiograficzne badanie serca

-radiologiczne badanie klatki piersiowej

*kąpiel chorego wannie lub w łóżku

*u kobiet-sprawdzenie czy nie wystąpiło krwawienie miesiączkowe oraz zmycie makijażu i lakieru z paznokci

*wykonanie próby uczuleniowej na środek do dezynfekcji skóry, używanego w czasie zabiegu operacyjnego (np. jodyna) oraz inne przewidywane leki

*przygotowanie przewodu pokarmowego-wieczorem dnia poprzedniego wlew czyszczący, ostatni posiłek 10-12h przed zabiegiem

*zapewnienie pacjentowi prawidłowego wypoczynku i snu w noc poprzedzającą operację (podanie środka uspokajającego)

Bezpośrednie przygotowanie do zabiegu- w dniu operacji

W dniu operacji pielęgniarka obserwuje stan psychiczny i fizyczny chorego, kontroluje tętno, ciśnienie tętnicze, charakter oddychania. Pyta chorego o samopoczucie.

-uczesanie włosów i schowanie ich pod czepek

-przebranie chorego czystą piżamę szpitalną oraz zmiana bielizny pościelowej

-usunięcie protez zębowych, okularów

-pobranie krwi na próbę krzyżową i przekazanie jej do laboratorium

-przypomnienie choremu konieczności opróżnienia pęcherza moczowego przed zastosowaniem premedykacji (premedytacji przypadku zabiegów na jelicie grubym założenie cewnika do pęcherza jest konieczne w razie potrzeby (zabieg na przełyku i żołądku lub dwunastnicy) założenie zgłębnika żołądkowego tych zabiegów nie wykonuje się w znieczuleniu dokręgowym

-zastosowanie premedykacji - na 30 do 60 min. przed operacją w zależności od wskazówek anestezjologa

-zawiezienie chorego o określonej godzinie na blok operacyjny, przekazanie go wraz z pełną dokumentacją

5. Pielęgnowanie chorego po zabiegu operacyjnym przeprowadzonym w znieczuleniu ogólnym.

• Monitorowanie parametrów życiowych: tętno, ciśnienie tętnicze, temperatura ciała

• Ocena świadomości, obserwacja oddechu, miejsca operacji,

• Zorientowanie się czy pacjent świadomy co do miejsca, czasu, orientacja , odruchy , niepokój psychiczny, czy kontakt jest logiczny, czy reaguje na bodżce

• Kontrolowanie zabarwienia skóry i błon śluzowych pacjenta

• założenie karty stałej obserwacji

• Sprawdzamy drożność kaniuli

• Obserwacja rany pooperacyjnej, higiena rany w tym zmiana opatrunku, ocenianie ilość, tresc, przesiakanie opatrunku jaka trescia

• Ocena funkcji drenów, sondy cewników

• Ocena dolegliwości bólowych i ich niwelowanie poprzez zastosowanie farmakologii według zlecen lekarza

• Pomoc przy zmianie pozycji, uruchamiania

• Założenie i systematyczne pielęgnacja wkłuć dożylnych

• Pomoc w zabiegach higienicznych(zadbanie w szczególności o jamę ustną, nawilżanie ust przez

• Rehabilitowanie oddechowa (regularne wykonywanie ćwiczeń oddechowych , efektywny kaszel, odksztuszanie

• Zapobieganie powikłan pooperacyjnych

• Zastosowanie tlenoterapii

• Określić ilość oddawanego moczu

• Dbanie o komfort i udogodnienia pacjenta

• Wytłumaczenie pacjentowi kiedy otrzyma posiłek, płyny

• W przypadku występujących wymiocin, ocena i charakter i ilość

• Zabezpieczenie bezpieczeństwa

• Rozwiązywanie wspólnych problemów pacjenta

6. Pielęgnowanie chorego po zabiegu operacyjnym w znieczuleniu dokręgowym zewnątrzoponowym lub podpajęczynówkowym.

Znieczulenie „rdzeniowe” („spinal” anesthesia) jest odmiana znieczulenia miejscowego. Środek miejscowo znieczulający wstrzykujemy do przestrzeni podpajęczynówkowej. Używa się leków działających krótko (Prokaina) lub działających dłużej (Dibukaina lub Tetrakaina). Innymi często stosowanymi środkami są Mepiwakaina i Lidokaina.

• Szybkość powrotu czucia i zdolność ruchu zależy od rodzaju i ilości zużytego leku. Zazwyczaj efekt działania zanika po 3h.

• Głównymi problemami związanymi z tym rodzajem znieczulenia są: obniżenie RR, zaburzenia oddechowe.

• Spadek RR spowodowany jest rozszerzeniem naczyń, rozluźnieniem mięśni i depresyjnym wpływem leku na serce. Zapobiega się temu układając pacjenta w odpowiedniej pozycji, zwiększającej powrót krwi żylnej do serca.

• Przemieszczenie się leku w górę od miejsca wkłucia może spowodować tzw. znieczulenie bardzo wysokie (totalne), które wpływając mięśnie oddechowe może czasem doprowadzić nawet do zatrzymania oddechu. (obserwacja pacjenta)

• Działanie ogólnoustrojowe spowodowane absorbcją leku - od zatrzymania akcji serca do zapaści naczyniowej. Te problemy są najczęściej spotykane w okresie śródoperacyjnym.

• W niewielu przypadkach występuje tzw. rdzeniowy ból głowy (`spinal headache') w kilka godzin do kilku dni po znieczuleniu. Można temu przeciwdziałać utrzymując pacjenta w płaskiej pozycji leżącej przez 12 h.

7. Przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego żołądka i/lub dwunastnicy, specyfika przygotowania przewodu pokarmowego.

Żołądek jest czasowym zbiornikiem pokarmów dostających się do niego przez przełyk. W żołądku wyróżniamy: wpust, trzon, dno oraz część odźwiernikową.

Błona mięśniowa żołądka zbudowana jest nabłonka, warstwy gruczołowej i blaszki mięśniowej błony śluzowej.

Sok żołądkowy jest produktem komórek głównych, okładzinowych oraz szyjkowych. Śluz produkowany jest w części odźwiernikowej oraz przy wpuście. Żołądek i dwunastnica unaczynione są przez gałęzie pnia trzewnego. Unerwienie pochodzi z nerwów błędnych. Za perystaltykę ( czynność ruchową żołądka ) odpowiedzialna jest część ruchowa nerwów błędnych.

Podstawowym bodźcem wydzielniczym dla gruczołów żołądkowych jest pokarm. Wydzielanie podstawowe odbywa się w warunkach spoczynku, w okresie międzytrawiennym. Wydzielanie trawienne związane jest z bodźcem trawiennym. W warunkach spoczynku wydziela się od 500 - 1500 ml soku żołądkowego na dobę. Każdy posiłek zwiększa wydzielanie dodatkowo o 1000 ml. Zaburzenia wydziela żołądkowego oraz motoryki żołądka są jedną z przyczyn choroby wrzodowej.

Dwunastnica jest początkowym odcinkiem jelita cienkiego, leży zaotrzewnowo i otacza głowę trzustki. Przez brodawkę większą dwunastnicy wlewa się do niej żółć i sok trzustkowy. Zawartość dwunastnicy jest alkaliczna, odbywa się tu trawienie i wchłanianie wielu substancji.

Przygotowanie chorego do zabiegu operacyjnego.

Przygotowanie do zabiegu operacyjnego obejmuje zarówno sferę psychiczna,

jak i sferę fizyczna. Oba obszary przygotowania są bardzo ważne, a czynności,

jakie podejmuje w ich ramach pielęgniarka, należą do istotnych elementów

stanowiących o bezpieczeństwie pacjenta i pomyślnym przebiegu zabiegu

operacyjnego.

Przygotowanie psychiczne chorego do operacji

Przed zabiegiem operacyjnym, jak i przed każdym badaniem, zwłaszcza

inwazyjnym, pacjent może odczuwać niepokój.

Lek towarzyszący zabiegowi ma z reguły ścisły związek z :

• rozległością planowanego zabiegu operacyjnego,

• z osobowością chorego,

• wiekiem pacjenta,

• z płcią ( badania wskazują iż kobiety wykazują wyższy poziom

leku niż mężczyźni ),

• z wykształceniem,

• z rokowaniem,

• ze znieczuleniem, ( znieczulenie samo w sobie może być

stresogenne, zwłaszcza znieczulenie ogólne z „wyłączeniem”

świadomości i odruchów- pacjent jest wówczas całkowicie zależny

od osób drugich i obsługiwanej przez nie aparatury medycznej )

Pacjent z wysokim poziomem leku może podchodzić do wszelkich procedur

medycznych podejmowanych na jego ciele z dużą rezerwą ( a przez to może nie

wyrazić na nie zgody).

Ważna jest zatem przedoperacyjna rozmowa z chorym, mająca na celu

wyjaśnienie wszelkich niezrozumiałych dla niego kwestii.

Przygotowanie psychiczne pacjenta do zabiegu operacyjnego polega przede

wszystkim na wyjaśnieniu mu nurtujących go kwestii i rozwianiu wszelkich

wątpliwości związanych z procesem leczenia i zabiegiem operacyjnym.

Dostarczenie informacji interesujących pacjenta prowadzi do redukcji napięć i

niepewności, co powoduje poprawę stanu emocjonalnego chorego oraz

zadowolenie z kontaktu z zespołem leczącym, są zadowoleni ze sposobu

leczenia, mniej skłonni do skarg, a rekonwalescencja przebiega u nich szybciej.

Należy jednak pamiętać, że zbyt obszerna informacja może niekiedy

powodować wzrost poziomu lęku u pacjenta, dlatego też należy dostarczać mu

treści najważniejszych i przydatnych w danym momencie.

Pielęgniarka powinna mieć duży udział w edukacji chorego -

• udziela informacji medycznej zgodnie z aktualna wiedza i ze

swoimi kompetencjami,

• poprzez rozmowę z chorym zmniejsza poczucie leku,

towarzyszącemu pacjentowi w czasie hospitalizacji,

• rozmawia z chorym przeddzień zabiegu operacyjnego,

• rozmowa z pielęgniarką powinna wyjaśniać zasady oraz celowość

przygotowania do zabiegu operacyjnego,

• rozmowa ma zapewnić poczucie bezpieczeństwa poprzez uzyskanie

dodatkowych informacji na temat czekających go zabiegów i

procedur ( np. wlew doodbytniczy, golenie pola operacyjnego),

• rozmowa pielęgniarki z pacjentem ma rozwiać jego ewentualne

wątpliwości, które mogą powodować u niego stan napięcia

emocjonalnego.

Przygotowanie fizyczne chorego do operacji.

1. Wykonanie podstawowych badan laboratoryjnych:

• grupa krwi i czynnik Rh,

• morfologia krwi,

• podstawowe badania biochemiczne( sód, potas, glukoza)

• EKG,

• Inne badania w zależności od stanu aktualnego pacjenta, jego

choroby podstawowej oraz chorób współistniejących a takie od

rodzaju planowego zabiegu operacyjnego (np. czas krwawienia i

krzepnięcia, mocznik, kreatynina, poziom określonych hormonów,

badanie ogólne moczu, RTG i inne).

2. Pomiar wzrostu i masy ciała.

3. Dążenie do optymalizacji stanu zdrowia pacjenta, tak, aby podejmowany

zabieg operacyjny był przeprowadzony w czasie i w warunkach najbardziej

dla niego korzystnych. Optymalizacja stanu zdrowia chorego, ze szczególnym

zwróceniem uwagi na układ krążenia, oddechowy, pokarmowy, nerki,

choroby endokrynologiczne, hematologiczne, neurologiczne oraz zaburzenia

elektrolitowe.

4. Odpowiednie przygotowanie do zabiegu operacyjnego pacjenta z cukrzyca.

• systematyczna kontrola glikemii

• podawanie w ciągłym wlewie dożylnym tzw. GIK z optymalna

( ustalona przez lekarza ) dawka insuliny krótko działającej lub

płyny infuzyjne niezawierające preparatów 5- 10 % glukozy, np.

0,9% NaCl, PWE.

5. Rozmowa pacjenta przygotowywanego do zabiegu operacyjnego z lekarzem

anestezjologiem. Ma ona na celu ocenę ryzyka znieczulenia, ocenę

aktualnego stanu chorego i współistniejących chorób, analizę wymaganych i

stosowanych do rozpoznania wyników badan laboratoryjnych i dodatkowych

oraz zlecenie choremu leków uspakajających w przeddzień i w dniu operacji.

6. Przygotowanie przewodu pokarmowego pacjenta

• operacja w trybie nagłym, to zabieg nie wcześniej niż 4- 6 godz., od

momentu spożycia ostatniego posiłku,

• założenie sondy żołądkowej w celu opróżnienia żołądka, aby

zapobiec zachłystowemu zapaleniu płuc, jeśli operacja ma być

przeprowadzona natychmiast

• jeśli zabieg w trybie planowym to wstrzymanie się od spożywania

posiłków stałych i płynnych na minimum 6 - 8 godz.,

7. Przygotowanie pola operacyjnego :

• pozbawienia owłosienia skóry wokół planowanego ciecia

chirurgicznego

• wykonanie wieczornej toalety całego ciała ze szczególnym

uwzględnieniem miejsca planowego ciecia samodzielnie przez

chorego lub przez pielęgniarkę(a jeśli jest to możliwe to też toalety

rannej).

Golenie pola operacyjnego powinno odbywać się w dniu zabiegu, wyjątkowo

w przeddzień operacji. Najmniejsze ryzyko zakażenia okolicy planowego ciecia

chirurgicznego występuje wówczas, gdy czas miedzy goleniem a rozpoczęciem

zabiegu operacyjnego jest krótszy ni_ 1- 2godziny przed planowym zabiegiem

operacyjnym.

8. Poinformowanie pacjenta o tym, że:

• paznokcie u rak i nóg pacjenta w czasie zabiegu

powinny być pozbawione lakieru,

• na okres zabiegu powinien zdjąć wszystkie metalowe ozdoby -

obrączki, pierścionki, kolczyki, bransolety, naszyjniki, spinki do

włosów, itd.,

• wyjąc/usunąć sztuczne protezy zębowe, okulary, szkła kontaktowe,

• kobiety w okresie okołooperacyjnym nie powinny malować ust i

skóry wokół oczu,

• osoby, które maja długie włosy powinny je na okres zabiegu spleść

w jeden warkocz,

• jeśli pacjent posiada protezy kończyn i jeśli umocowanie protez

uniemożliwia swobodny dostęp do pola operacyjnego, czy też

utrudnia pacjentowi oddychanie w pozycji leżącej na stole

operacyjnym to wówczas takie protezy przed zabiegiem należy

zdjąć/odczepić,

• pacjent bezpośrednio przed zabiegiem operacyjnym powinien

oddać mocz w celu opróżnienia pęcherza moczowego,

9.W dniu operacji, u chorych ze współistniejącymi _żylakami kończyn dolnych,

bezpośrednio przed zabiegiem operacyjnym bandażowanie kończyn

dolnych bandażem elastycznym - opaska uciskowa, oraz na zlecenie lekarza

podaje pacjentowi droga podskórna preparat heparyny drobnocząsteczkowej.

Rodzaj, dawkę leku i godzinę jego podania ustala lekarz indywidualni dla

operowanego pacjenta

10.W dniu zabiegu operacyjnego pielęgniarka podaje pacjentowi przed

planowanym zabiegiem operacyjnym leki i płyny infuzyjne w rodzaju,

dawce i godzinie podania określone przez lekarza w pryzmacie planowanej

operacji.

11.Leki, których podawanie w okresie okołooperacyjnym powinno być

kontynuowane:

• obniżające nadkwaśność i gastrokinetyczne,

• przeciwpadaczkowe,

• przeciwnadciśnieniowe, przeciwdusznicowe, antyarytmiczne,

• przeciwparkinsoidalne

• antypsychotyczne i anksjolityczne,

• kortykosteroidy,

• przeciwastmatyczne,

• immunosupresyjne,

12. Leki, których podawanie w okresie okołooperacyjnym powinno być

wstrzymane lub powinny być wprowadzone preparaty alternatywne:

• przeciwkrzepliwe i przeciwpłytkowe,

• przeciwcukrzycowe,

• aspiryna i inne leki przeciwzapalne,

• moczopędne,

• doustne antykoncepcyjne i zastępcza terapia hormonalna.

13. Podanie premedykacji, która ma na celu zmniejszenie niepokoju, leku,

zmniejszenie wydzielania w drogach oddechowych, nasilenie

działania środków anestetycznych, zahamowanie nudności i wymiotów

pooperacyjnych, uzyskanie amnezji, zmniejszenie objętości i podwyższenie

pH soku żołądkowego, osłabienie ruchów wagalnych.

14. Wyposażenie pacjenta w szpitalna bieliznę osobista, która należy założyć

rano, w dniu zabiegu.

15. Powstrzymanie się od palenia tytoniu, najlepiej już na kilka dni przed

planowanym zabiegiem. Nie ma to istotnego wpływu na szereg zmian w

organizmie chorego dokonywanych przy współudziale tytoniu na

przestrzeni niekiedy wielu lat nikotynizowania, może jednak zapobiec

niekorzystnemu działaniu tlenku węgła i nikotyny w okresie

okołooperacyjnym. Gwałtowne przerwanie nałogu, jakie ma miejsce przy

nagłym, ostrodyżurowym zabiegu operacyjnym, może korelować ze stanami

niepokoju, zaburzeniami snu oraz z ogólna drażliwością. Ponadto

pooperacyjne powikłania płucne występują u palaczy sześciokrotnie częściej,

a ryzyko wzrasta do 70% w porównaniu z osobami, które nie pala tytoniu.

U palaczy częściej występuje skurcz krtani i kaszel podczas wprowadzania

do znieczulenia. Palacze w okresie pooperacyjnym są także bardziej od

niepalących narażeni na śmiertelne powikłania choroby niedokrwiennej

serca. Palenie tytoniu wpływa również na częstość powikłań

gojenia się ran pooperacyjnych. Dym papierosowy zawiera ponad 4000

substancji, które w różny sposób działają na układ krążenia, oddechowy,

pokarmowy, nerki, hemostazę i system immunologiczny, wpływając tym

samym na metabolizm leków i samopoczucie chorego.

POSTĘPOWANIE PIELĘGNIARKI PRZED RESEKCJĄ ŻOŁĄDKA

• Sprawdzenie i skompletowanie całej dokumentacji lekarskiej i pielęgniarskiej

• Ustalenie terminu rozmowy anestezjologa z chorym

• W dniu operacji sprawdzenie ciepłoty ciała i tętna, ciśnienie tętnicze

• Wykonanie niezbędnych badań diagnostycznych

• Zastosowanie dekontaminacji osmotycznej, polegającej na przygotowaniu i podaniu doustnym ok. 2-3 litrów płynów (np. woda mineralne niegazowana) z zawartością środka przeczyszczającego (np. Fortrans - 2saszetki).Obserwacja w kierunku objawów nietolerancji na podany preparat np. nudności, wymioty

• Obserwacja wydalanego płynu

• Po oczyszczeniu przewodu pokarmowego pobranie krwi do analizy laboratoryjnej na badanie poziomu elektrolitów i ewentualne uzupełnienie niedoborów zgodnie z otrzymanym wynikiem na zlecenie lekarza

• Wykonanie lewatywy przeczyszczającej wieczorem, w przeddzień operacji oraz rano w dniu zabiegu operacyjnego

• Założenie choremu sondy żołądkowej na zlecenie w celu bezpośredniego odessania zalegania

• Zastosowanie profilaktycznej antybiotykoterapii działającej j na bakterie w przewodzie pokarmowym przez przygotowanie i podanie pacjentowi antybiotyków drogą doustną lub dożylną (np. metronidazol, neomycyna) przeddzień oraz w dniu zabiegu operacyjnego

• Założenie przez chorego czystej bielizny operacyjnej

• Wykonanie premedykacji

• Przypomnienie pacjentowi o wyjęciu protezy zębowej, ściągnięciu biżuterii, obcięciu krótko paznokci i myciu lakieru

• Schowanie, zabezpieczenie kosztowności chorego

• Zmniejszenie niepokoju, zapewnienie bezpieczeństwa: wyjaśnienie wątpliwości związanych z przygotowaniem do zabiegu operacyjnego oraz postępowaniem po operacji, zdobycie zaufania, pozyskanie chorego do współpracy w leczeniu i pielęgnowaniu, ułatwienie kontaktu z rodziną

• Poinformowanie o zaniechaniu spożywania posiłku (posiłków stałych nie spożywanie 12 godzin przed operacją, płynów nie spożywanie 6 godzin przed operacją)

• W noc przed operacja podaje się środek nasenny

• Przygotowanie higieniczne, wykonanie kąpieli ciała, dokładnie umycie pępka

• Przygotowaniu pola operacyjnego (umycie i ogolenie)

• Transportowanie pacjenta na blok operacyjny

POSTĘPOWANIE PIELĘGNIARKI PO RESEKCJI ŻOŁĄDKA

• Prowadzenie karty pooperacyjnej

• Monitorowanie podstawowych funkcji życiowych (ciśnienie, tętno, oddechy, ocena barwy skóry i błon śluzowych tzw. powrotu kapilarnego i temperatury ciała pacjenta, kontrola świadomości chorego). Dokumentowanie wszystkich pomiarów dokonanych u chorego.

• Podawanie pacjentowi zleconych leków i płynów infuzyjnych. Dokumentowanie podanych pacjentowi leków i płynów infuzyjnych

• Obserwacja rany pooperacyjnej, czystość opatrunku, obserwacja jakości i ilości treści jaka może wypływać z założonych w trakcie zabiegu drenów. Kontrola drożności drenów przez zabezpieczenie ich przez zagięcie, wypadnięcie ich. Obserwacja opatrunku na ranie w kierunku przesiąknięcia wydzielina z rany.

• Pomoc w uwolnieniu chorego od bólu związanego z operacją, poprzez systematyczne podawanie leków przeciwbólowych zgodnie z karta zleceń lekarskich oraz stała kontrolę bólu odczuwanego przez pacjenta. Obserwacja reakcji pacjenta na działanie zastosowanych leków. Zastosowanie działań niefarmakologicznych, podwyższających próg bólowy np. ułożenie w pozycji półwysokiej zmniejszającej napięcie powłok brzusznych, zapewnienie ciszy, spokoju.

• Stosowanie profilaktyki przeciwodleżynowej - zmiana pozycji, higiena i zabezpieczenie skóry w miejscach narażonych na zmiany

• Dbanie o higienę skóry pacjenta między fałdami pośladów w celu zapobiegnięcia odparzeniom

• Stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej - wczesne uruchamianie chorych po operacji, zastosowanie pończoch elastycznych, farmakoterapia

• Stosowanie działań zapobiegających zaburzeniom układu oddechowego - pomoc w wykonaniu ćwiczeń oddechowych, oklepywanie klatki piersiowej, skuteczna ewakuacja zalegającej wydzieliny w drzewie oskrzelowym

• Ustalenie możliwości samopielęgnacji, zapewnienie pomocy w wykonaniu czynności dnia codziennego w zależności od stanu pacjenta

• Dbanie o ogólny komfort chorego (umożliwienie kontaktu z rodziną, z lekarzem, zapewnienie spokojnej atmosfery, okazywanie życzliwości, pomoc w zapewnieniu wygodnej pozycji w czynnościach dnia codziennego, stworzenie poczucia bezpieczeństwa w zaadaptowaniu się do nowej sytuacji po zabiegu operacyjnym). Ważne jest okazywanie pacjentowi wsparcia emocjonalnego, umożliwienie swobodnego, otwartego wyrażania swoich uczuć, obaw, emocji. Również ważne jest okazywanie zrozumienia i pomocy w rozwiązywaniu problemów.

• Motywowanie pacjenta do podejmowania aktywności ruchowej w miarę poprawy samopoczucia w ceku poprawy zdrowia i zapobiegnięciu powikłaniom (pionizacja chorego w 3 dobie, chodzenie w 4)

• Zastosowanie żywienia pozajelitowego lub/i dojelitowego przez około 5-7 dni po zabiegu operacyjnym zgodnie ze zleceniem lekarza. Kontrola zaznaczonego poziomu ustawienia sondy, niedopuszczenie do przesunięcia się na wysokość zespolenia. Ustabilizowanie sondy, zabezpieczenie przed wypadnięciem poprzez założenie plastra na grzbiet nosa. Odpowiednia pielęgnacja pacjenta z sondą mająca na celu zapobieganie powikłaniom, zmniejszeniem dolegliwości, zmniejszeniem dyskomfortu pacjenta. Obserwacja i utrzymanie prawidłowej drożności sondy dojelitowej. Obserwowanie objawów nietolerancji wchłanianych preparatów odżywczych np. wzdęcia , biegunka

• Wyjaśnienie konieczności zastosowania się do zaleceń stosowania ograniczeń dietetycznych:

1. po częściowej resekcji żołądka: w okresie kilku miesięcy po zabiegu zalecane są posiłki lekko strawne, wysokobiałkowe, w częstych, lecz małych porcjach (6xdziennie). W późniejszym czasie operowany może stopniowo wrócić do normalnego żywienia.

2. po całkowitym wycięciu żołądka: żołądka wymagane jest odpowiednie przygotowanie pokarmów w okresie kilku miesięcy po operacji

• Po rozpoczęciu żywienia drogą naturalną konieczna jest baczna obserwacja chorego. Szczególna uwagę należy zwracać na następujące objawy:

1. nudności, odbijanie, czczkawki, wymioty - objawy zwężenia zespolenia,

2. nagłe osłabienie, uczucie pełności w nadbrzuszu, nudności, wymioty, kołatanie serca, zaczerwienienie twarzy, pocenie się, - objawy zespołu poposiłkowego

3. bóle, napięcie powłok brzusznych - objawy przecieku treści pokarmowej i podrażnienia otrzewnej

• Chory opuszczający szpital po operacji powinien otrzymać instrukcję dotycząca sposobu żywienia.

• Poinformowanie pacjenta o możliwości wystąpienia objawów związanych z zaburzeniem fizjologicznej drogi wchłaniania się treści pokarmowej w okresie pooperacyjnym (zalecenie choremu odpoczynku od 20 minut do 2 godzin w pozycji lezącej po jedzeniu w celu złagodzenia i ustąpienia dolegliwości, poinformowanie chorego konieczności unikania w diecie wszelkich stężonych pokarmów oraz picia zwiększonej ilości płynów a także ograniczenia jednorazowych porcji w żywieniu

• Poinformowani pacjenta i jego rodziny o wpływie modyfikacji stylu życia na prawidłowy przebieg okresu pooperacyjnego (przestrzeganie zaleceń dietetycznych, ograniczenie wysiłku fizycznego, stresów, okresowa kontrola masy ciała, wykonywanie badań laboratoryjnych krwi, przestrzeganie kontrolnych wizyt laboratoryjnych, możliwość leczenia sanatoryjnego).

• Prowadzenie karty bilansu wodno - elektrolitowego, obserwacja diurezy. Obserwacja pacjenta w kierunku występowania objawów subiektywnych i obiektywnych związanych z niedoborem (objawy odwodnienia: suchość skóry, błon śluzowych, zapadanie gałek ocznych) lub nadmiarem płynów w organizmie

• Po każdej resekcji żołądka obowiązuje systematyczne odsysanie zalegającej w narządzie treści. Ma to zapewnić odpowiednie opróżnienie żołądka. Jeżeli zaleganie jest znaczne, czynność ta należy powtarzać częściej, a gdy zaleganie jest niewielkie odsysanie można wykonywać rzadziej. Obowiązuje zawsze odnotowanie ilości odessanej treści.

• Ważne jest utrzymanie zgłębnika w jednym, gdyż jego dystalna część założona przez chirurga w trakcie zabiegu tkwi precyzyjnie w miejscu, gdzie może zbierać się treść, która zgodnie z zaleceniem pooperacyjnym powinna być drenowana przez zgłębnik, na zewnątrz. Zmiana położenia zgłębnika może spowodować nieszczelność lub przebicie zespolenia.

• Obserwacja pacjenta w kierunku wystąpienia ewentualnych powikłań związanych z zabiegiem. W razie konieczności szybkie informowanie zespołu medycznego o zmieniającym się stanie chorego

• Odpowiednia pielęgnacja w przypadku gdy pacjent ma założony cewnik Foleya

• W przypadku trudności w oddychaniu - doraźne podawanie pacjentowi tlenu, przypominanie pacjentowi o wykonywaniu gimnastyki oddechowej

• W przypadku wystąpienia zaparć wykonanie na zlecenie lewatywy przeczyszczającej celu pobudzenia perystaltyki jelit w ok. 5 dobie po operacji

KRÓTKA CHARAKTERYSTYKA WYBRANYCH SCHORZEŃ ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY

Ostry nieżyt żołądka.

Choroba występuje w postaci mnogich, płytkich nadżerek pokrywających błonę śluzową żołądka od strony krzywizny mniejszej i większej. U niektórych chorych błona śluzowa części odźwiernikowej pozostaje niezmieniona, u niektórych proces krwotocznego zapalenia ogranicza się tylko do części odźwiernikowej. Najczęstszą przyczyną nieżytu żołądka jest zażywanie leków.

Wszystkie leki przeciwzapalne niesteroidowe i steroidowe jak: kwas acetylosalicynowy

( Aspiryna ) i inne uszkadzają błonę śluzową żołądka i dwunastnicy i upośledzają krzepnięcie krwi. Leki te powinny być zażywane po posiłku lub w trakcie posiłku.

Objawami ostrego nieżytu żołądka są: ~ fusowate wymioty

~ smoliste stolce

~ omdlenia

~ wstrząs

~ ustają bóle wrzodowe.

Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy.

Wrzód trawienny występuje u ok. 10% populacji. Wrzód dwunastnicy występuje 3 - 4 razy częściej. Więcej zachorowań odnotowuje się wśród mężczyzn. Ponadto wrzód dwunastnicy częściej występuje u osób w 3 - 4 dekadzie życia, natomiast wrzód żołądka w starszym wieku.

Czynnikami sprzyjającymi powstawaniu choroby wrzodowej są :

1. Czynniki środowiskowe :

~ zażywane leki ( niesteroidowe i steroidowe leki

przeciwzapalne itp. )

~ palenie tytoniu

~ nadmierne spożycie alkoholu

~ Helicobacter pylori

2. Kwas solny ( u osób z wrzodami żołądka stwierdza się niższe prawidłowe wydzielanie kwasu solnego, zarówno podstawowe jak i po pobudzeniu; stężenie gastryny jest dwukrotnie większe niż normalnie ).

3. Żółć ( zarzucanie żółci do żołądka uszkadza ochronną barierę śluzową )

4. Hormony ( steroidy, parathormon )

5. Uwarunkowania genetyczne ( dziedziczenie większej ilości komórek okładzinowych )

6. Ciężki stres.

Czynnikami osłaniającymi są:

1. Śluz

2. Śluzówkowy przepływ krwi

3. Ślina

4. Prostaglandyny

5. Wodorowęglany

6. Odnowa komórkowa.

Objawy choroby wrzodowej :

WRZÓD ŻOŁĄDKA WRZÓD DWUNASTNICY

• występuje rzadziej - występuje pięciokrotnie częściej

• występuje u starszych, osłabionych, - występuje u * młodzieży

wyniszczonych; towarzyszy innym *silnych, pracujących

chorobom * u ogólnie zdrowych

• często brak kwasu żołądkowego - często nadmiar kwasów żołądkowych

• ból pojedzeniu - ból, gdy chory jest głodny

• jedzenie wywołuje ból - jedzenie znosi ból

• ból nieregularny - ból o stałych porach dnia

Podstawowym objawem podmiotowym jest ból w nadbrzuszu. Ból może ustępować po posiłku i po środkach zobojętniających. Bóle na czczo ( bóle głodowe ), bóle w porze nocnej i dolegliwości występujące 2 - 3 h po posiłku są typowe dla wrzodu dwunastnicy. Typowym objawem jest też sezonowość dolegliwości - nasilają się one wiosną i jesienią. We wrzodzie żołądka ból pojawia się w 15 - 30 min po posiłku. Dolegliwościom bólowym towarzyszą także następujące objawy: wzdęcie brzucha, zgaga, nudności, wymioty. W związku z większą częstością przyjmowania łagodzących ból posiłków u chorych z wrzodem dwunastnicy występuje przyrost masy ciała, natomiast w przypadku wrzodów żołądka sytuacja jest odwrotna.

Powikłania wrzodu żołądka i dwunastnicy :

1. perforacja ( nagły silny ból w nadbrzuszu, brzuch deskowaty, zapalenie otrzewnej )

2. krwotok

3. zwężenie odźwiernika ( brak odpływu z żołądka do dwunastnicy i jelit, zaleganie i fermentacja treści żołądkowej, bardzo obfite, codzienne wymioty, przynoszące ulgę )

4. przemiana nowotworowa wrzodu żołądka ( w dwunastnicy nowotwory nie występują )

Wskazania do zabiegu operacyjnego :

• niemożliwe jest wykluczenie procesu nowotworowego

• 8 - 12 tygodni leczenia zachowawczego nie jest skuteczne

• nawrót wrzodu mimo właściwego leczenia zachowawczego

• powikłania

Wrzód stresowy.

Występuje w postaci nadżerek i owrzodzeń żołądka, rzadziej dwunastnicy, może być wynikiem działania na ustrój stresu po rozległym oparzeniu ( wrzód Cushinga ). Istotne znaczenie w powstawaniu wrzodu stresowego wydaje się mieć niedokrwienie błony śluzowej żołądka z powstawaniem w niej ognisk martwicy.

Nowotwory żołądka.

1. Rak żołądka

Jest jedną z najczęstszych przyczyn zgonów z powodu nowotworów złośliwych. Rokowanie w przypadku raka żołądka jest bardzo złe : wskaźniki ogólnego przeżycia ocenia się na mniej niż 10%.

Rak żołądka występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet. Ryzyko zachorowania zwiększają następujące czynniki : ~ niski standard społeczno - materialny

~ czynniki rodzinne i dziedziczenie ( rodzinne występowanie raka i zachorowania u bliźniąt jednojajowych )

~ grupa krwi A

~ dieta bogata w skrobię, uboga w białko zwierzęce,

surowe warzywa i owoce .

Najczęściej występującą postacią raka żołądka jest gruczolakorak typu galaretowatego w różnych stopniach zróżnicowania.

Wyróżnia się dwa stadia rozwoju raka : rak wczesny i rak zaawansowany. Rak wczesny trwa 14 - 20 lat.

Rak żołądka w 60% przypadków umiejscowiony jest w trzonie i części odźwiernikowej. Przeżuty rozprzestrzeniają się trzema drogami : chłonną, krwionośną oraz przez ciągłość

( naciekanie na wątrobę, trzustkę i okrężnicę poprzeczną ).

Objawy :

Podmiotowe : - bóle w nadbrzuszu

- utrata łaknienia

- nudności i wymioty

- zaburzenia połykania

- ogólne osłabienie

Przedmiotowe : - wyniszczenie

- niedokrwistość

- bolesność uciskowa w nadbrzuszu

- powiększenie wątroby.

Objawy te występują zwykle dopiero w przypadku raka zaawansowanego. We wczesnym stadium są one znacznie mniej nasilone i często lekceważone przez pacjentów.

Rak żołądka leczony jest operacyjnie. Jeśli jednak operacja jest niewykonalna lub bezcelowa ( przerzuty odległe, naciekanie otoczenia, rozsiew nowotworowy w jamie otrzewnej ), wykonuje się zabiegi łagodzące, umożliwiające choremu przyjmowanie pokarmów.

2. Polipy gruczolakowate

Należy je traktować jako stan zagrożenia przemianą w kierunku raka gruczołowego

żołądka. Wskazaniem do operacji są liczne polipy umiejscowione w części odźwiernikowej

oraz mnogie polipy rozsiane w całym żołądku. Polipy gruczolakowate należą do grupy nowotworów łagodnych.

3. Mięśniak gładkokomórkowy.

Jest to podśluzówkowy guz, często o bezobjawowym przebiegu. Może być przyczyną krwawień z żołądka. Jest wskazaniem do operacji. Nowotwór łagodny.

4. Nerwiak żołądka.

Może być przyczyną krwawień z żołądka. Leczenie polega na wyłuszczeniu guza lub częściowym wycięciu żołądka. Należy do nowotworów łagodnych.

5. Chłoniak.

Jest nowotworem złośliwym. Występuje jako mięsak chłonny oraz mięsak siateczki. Daje

Objawy podobne do raka. Szybko daje duże rozmiary, co może błędnie sugerować w rozpoznaniu wstępnym nieoperacyjną postać raka żołądka. W przeciwieństwie do raka żołądka objawy kliniczne są niewspółmiernie małe do wielkości guza. U blisko 50% chorych pierwszym objawem jest guz nadbrzusza. Jest wskazaniem do operacji.

Badania diagnostyczne:

-badanie kliniczne: dokładnie zebrany wywiad chorobowy

-podstawowe badania laboratoryjne krwi

-badanie endoskopowe górnego przewodu pokarmowego

-badanie  radiologiczne górnego odcinka pokarmowego z zastosowaniem
techniki podwójnego kontrastu

-ultrasonografia endoskopowa żołądka

-USG jamy brzusznej

-oznaczenie markerów nowotworowych

-badanie soku żołądkowego

-tomografia komputerowa

-rezonans magnetyczny

DIAGNOSTYKA

Choroba wrzodowa żołądka

1. badanie przedmiotowe brzucha nie wnosi danych do rozpoznania wrzodu. Jedynie można niekiedy stwierdzić bolesność uciskową, przy głębokim obmacywaniu okolicy środkowej nadbrzusza

2. Najważniejszym badaniem w rozpoznaniu i przy monitorowaniu leczenia wrzodu jest gastroduedenoskopia (wziernikowanie). To badanie daje ponadto możliwość pobrania wycinka do badania histopatologicznego. Wynik badania histopatologicznego ma istotne znaczenie w różnicowaniu wrzodu z rakiem żołądka. W tym celu pomocne jest również pobranie popłuczyn żołądkowych do badania cytologicznego.

3. Podstawowe znaczenie ma też badanie radiologiczne górnego odcinka przewodu pokarmowego. W obrazie radiologicznym po wypełnieniu żołądka papką barytową, można stwierdzić w dużej ilości przypadków charakterystyczną nisza wrzodową

4. Wykonuje się badanie soku żołądkowego z zastosowaniem sondy żołądkowej pozwalający na stały pomiar kwaśności przez okres 24godzin.

Choroba wrzodowa dwunastnicy

1. Bardzo ważnym badaniem w rozpoznaniu jest badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego

2. Wykonuje się także badanie radiologiczne z użyciem barytu

3. Badanie kwaśności soku żołądkowego, jest przydatne u chorych , u których wskazane jest leczenie operacyjne

4. Oznaczenie stężenia gastryny należy wykonać u chorych z nawrotem owrzodzenia po zabiegu operacyjnym, w przypadku braku poprawy po leczeniu zachowawczym, oraz u tych u których podejrzewa się zaburzenia endokrynologiczne np. zespół Zollingera.

Rak żołądka

1. Rak żołądka w zaawansowanym stadium nie jest trudny do rozpoznania, jednak wtedy na doszczętna operacje jest już zwykle za późno. Rak żołądka dość wcześnie daje przeżuty, mogące szerzyć się drogą chłonna, krwi, a także bezpośrednio przez ciągłość.

2. Badanie przedmiotowe wykazuje nieraz obecność guza w jamie brzusznej, jest to jednak zawsze objaw sprawy przesuniętej

3. W rozpoznaniu tej choroby ważna rolę odgrywa wziernikowanie (gastroskopia). W czasie gastroskopii obserwuje się zmiany guza. Można pobrać także wycinek do badania histopatologicznego.

4. Wykonuje się także badanie radiologiczne. W badaniu radiologicznym po wypełnieniu papka barytową, obserwuje się charakterystyczne ubytki wypełnienia (egzofityczna, kalafiorowa postać guza), patologiczne dodatki cienia (postać wrzodziejąca), bądź obrączkowate zwężenia całego narządu ( postać śródścienna).

5. Badanie treści żołądkowej

6. U chorych mających schorzenia tj. polipy żołądka, przewlekły wrzód, przewlekłe zanikowe zapalenie błony śluzowej tego narządu (uważane za stany przedrukowe), rozwija się częściej rak niż w normalnej populacji.

Nieżyt żołądka:

1. Rozpoznanie ustala się w wyniku wykonania gastroskopii, w trakcie którego może być potrzebne pobranie wycinków błony śluzowej. Wycinki bada się pod kątem zakażenia Helicobacter pylori oraz ocenia pod mikroskopem.

Inne choroby żołądka i dwunastnicy:

- nowotwory łagodne - najczęściej wspomniane polipy gruczołowe

- mięśniaki gładkokomórkowe

- tłuszczaki włókniaki

- nerwiaki

1. Rozstrzygającym badaniem diagnostycznym to gastroskopia łącznie z pobraniem wycinka do badania histopatologicznego

2. Coraz rzadziej stosowny jest tez prześwietlenie przewodu pokarmowego

8. Pielęgnowanie chorego po zabiegu operacyjnym żołądka i / lub dwunastnicy. Sonda żołądkowa, cel założenia sondy po zabiegu operacyjnym.

Resekcja żołądka może być totalna lub subtotalna- są to zabiegi dokonywane z reguły z powodu choroby nowotworowej żołądka.

1. Gastrektomia totalna- polega na całkowitym usunięciu żołądka wraz z węzłami chłonnymi.

1. Gastrektomia subtotalna- polega na częściowym usunięciu żołądka; pozostałą część żołądka zespala się z przełykiem ( zespolenie przełykowo- żołądkowe) lub dwunastnicą.

Opieka pielęgniarska nad chorym w bezpośrednim okresie po zabiegu operacyjnym powinna się skupić na:

- kontroli świadomości chorego

- monitorowaniu podstawowych funkcji życiowych: RR, tętno, oddech, ilość wydalanego moczu, ocena barwy skóry i błon śluzowych i temperatury ciała

- obserwacja w kierunku wystąpienia ewentualnych powikłań

- obserwacja rany operacyjnej, czystości opatrunku, obserwacja jakości i ilości treści, jaka wypływa z drenów. Pielęgniarka musi zwrócić- uwagę na założony w trakcie zabiegu zgłębnik / sondę do kikuta żołądka, jaki pozostał lub do wytworzonego z jelita „nowego / zastępczego żołądka”. Ważne jest utrzymywanie zgłębnika/ sondy w jednym miejscu ( nie należy samodzielnie wysuwać i wsuwać zgłębnika!), gdyż jego dystalna część tkwi precyzyjnie w miejscu, gdzie może zbierać się treść, która zgodnie z zaleceniem pooperacyjnym powinna być drenowana przez zgłębnik na zewnątrz, a nie pozostawać w świetle jelita.

- Podawanie zleconych leków i płynów

- Pomoc w uwolnieniu chorego od bólu przez systematyczne podawanie leków p/ bólowych i stałą kontrolę bólu

- Dbanie o ogólny komfort chorego

- Dokumentowanie wszystkich pomiarów, leków i płynów

- W razie konieczności szybkie informowanie o zmieniającym się stanie chorego

Pacjentów w bezpośrednim okresie po zabiegu utrzymuje się bez podaży doustnej, aż do 4 lub 5 dnia lub dłużej, gdy ma gorączkę, wzdęty brzuch i nie oddaje gazów. Dietę rozszerza się do diety bogatobiałkowej, ubogotłuszczowej i ubogowęglowodanowej, podawanej w 6 porcjach.

Po zabiegu może pojawić się tzw. zespół poresekcyjny żołądka, który pojawia się bezpośrednio po przyjęciu pokarmu. Objawy: uczucie przepełnienia, pocenie się, zaczerwienienie twarzy, kołatanie serca, wymioty, biegunka, osłabienie.

Leczenie: zmniejszyć objętość węglowodanów i substancji osmotycznie czynnych, które przechodzą do bliższego odcinka jelita cienkiego. Posiłki przyjmować często, ale w małych ilościach, zmniejszyć przyjmowanie węglowodanów( bez słodyczy, miodu, soków owocowych), unikanie mleka, ograniczenie spożywania płynów w trakcie posiłku i uzupelnianie ich między posiłkami. Bezpośrednio po jedzeniu przyjmować pozycję półsiedzącą.

Żywienie enteralne przez sondę do żołądka należy rozpocząć od bardzo małych dawek w postaci plynów 10- 15 ml/ h. Szybkość podawania zwiększa się w zależności od stanu chorego i tolerancji żywienia.

Jeśli pacjenta odżywiamy przez zgłębnik wprowadzony bezpośrednio do żołądka ( gastrostomia), to zalecana ilość podawanego pokarmu zarówno w żywieniu cyklicznym ( co 1 lub 2 h ), lub też stałym wlewie preparatu odżywczego może być taka sama jak przy stosowaniu żywienia do żołądka przez sondę.

Jeśli pacjenta odżywiamy przez zgłębnik wprowadzony bezpośrednio do dwunastnicy (duodenostomia) lub jelita cienkiego ( jejunostomia), to ilość mieszanki odżywczej, jaką można jednorazowo podać tą drogą, wynosi początkowo 15- 20 ml, później nieco więcej 50ml.

Gastro- i jejunostomia dają większą pewność dostarczania w sposób ciągły odpowiedniego wsparcia odżywczego, ale przy niedostatecznej pielęgnacji urządzeń temu służących grozi często wystąpieniem poważnych powikłań. Najczęściej występuje zakażenie powlok skóry, dlatego należy zwracać uwagę na takie objawy, jak: gorączka, zaczerwienienie i trzeszczenie w tkance podskórnej. Co najmniej raz dziennie należy skontrolować ilość zalegającej treści w żołądku.

9. Niedrożność jelit, rodzaje niedrożności, objawy, postępowanie z chorym w ostrej niedrożności jelita cienkiego.

Niedrożność jelit (łac. Ileus) - jest to choroba, w której dochodzi do zatrzymania przechodzenia treści pokarmowej przez jelita. Stan ten może być wynikiem zamknięcia światła jelita przez różnego rodzaju przeszkody (tak zwana niedrożność mechaniczna) lub zahamowania prawidłowej czynności jelit zwanej perystaltyką (tak zwana niedrożność porażenna). We wnętrzu jelita gromadzi się stopniowo coraz większa ilość płynnej treści jelitowej i gazów, które nie mogą przechodzić dalej w kierunku odbytu, co prowadzi do postępującego rozdęcia jelita powyżej przeszkody (w niedrożności mechanicznej) lub na całej jego długości (w niedrożności porażennej). Przedłużająca się niedrożność prowadzi do stopniowego uszkodzenia ściany jelita, która traci zdolność do prawidłowego wchłaniania składników pokarmowych i staje się przepuszczalna dla znajdujących się wewnątrz jelita bakterii. Ostatecznie dochodzić może nawet do martwicy ściany jelita i jej przedziurawienia z wydostaniem się zawartości jelita do wnętrza jamy brzusznej.

Ze względu na dynamikę procesu chorobowego można wyróżnić niedrożność ostrą i przewlekłą, przy czym przewlekła ma charakter częściowy, tzw. niedrożność przepuszczająca (łac. subileus).

Rodzaje niedrożności.

1. Niedrożność mechaniczna spowodowana jest fizyczną przeszkodą blokującą prawidłowy pasaż treści jelitowej.

niedrożność z zatkania (łac. ileus ex obturatione), (np. kamieniem kałowym, kamieniem żółciowym, niedrożność nowotworowa)

niedrożność z zadzierzgnięcia (łac. ileus ex strangulatione), (np. uwięźnięta przepuklina, skręt esicy, niedrożność zrostowa, wgłobienie) prowadzi szybciej do niedokrwienia i martwicy niedrożnego fragmentu jelita

2. Niedrożność porażenna spowodowana najczęściej podrażnieniem otrzewnej na skutek toczącego się procesu zapalnego. Występuje również przejściowo po każdym zabiegu operacyjnym związanym z otwarciem jamy brzusznej.

Objawy niedrożności jelit.

W zależności od przyczyny niedrożności wymienione niżej objawy mogą pojawiać się nagle lub stopniowo narastać, w początkowym okresie mogą mieć także zmienne nasilenie:

Ból brzucha występuje praktycznie w każdej postaci niedrożności jelit. Zwykle w ciągu pierwszych kilkunastu godzin trwania choroby jest trudny do jednoznacznego umiejscowienia i ma charakter przerywany (kolkowy), kiedy to dolegliwości stopniowo narastają w ciągu kilku minut, aby po osiągnięciu maksymalnego nasilenia ustąpić prawie całkowicie, aż do następnego ataku.

Wymioty pojawiają się zwykle po bólach brzucha, są wynikiem cofania się zalegającej w jelicie treści pokarmowej w kierunku żołądka i mają różny charakter w zależności od typu niedrożności. W przypadku przeszkody zlokalizowanej w górnej części jelita cienkiego pojawiają się one już w ciągu kilku pierwszych godzin trwania choroby i są bardzo obfite.

Zatrzymanie (brak) gazów i stolca, choć wymieniane wśród charakterystycznych objawów niedrożności jelit, nie zawsze jest stwierdzane.

Wzdęcie brzucha jest wynikiem gromadzenia we wnętrzu jelit dużej ilości płynnej treści jelitowej i gazów, które nie mogą przechodzić dalej w kierunku odbytu. Jest to objaw charakterystyczny dla każdej postaci niedrożności przewodu pokarmowego.

Wyżej wymienionym objawom towarzyszy zwykle brak apetytu i narastające osłabienie chorego.

Spadek ciśnienia tętniczego krwi jest wynikiem przedostawania się dużych ilości płynów do światła jelit, skąd nie mogą być one z powrotem wchłaniane.

Przyspieszone tętno może być wynikiem silnych dolegliwości bólowych lub wyrazem mobilizacji całego organizmu przy spadku ciśnienia krwi.

Gorączka pojawia się w późnym okresie choroby i świadczy o przedostawaniu się bakterii ze światła jelita do krwioobiegu

W końcowym okresie nieleczonej niedrożności przewodu pokarmowego dochodzi do ciężkich zaburzeń elektrolitowych, kwasicy, skrajnego odwodnienia i wyniszczenia chorego, pojawiają się zaburzenia świadomości prowadzące w krótkim czasie do śmierci pacjenta.

Postępowanie w ostrej niedrożności jelita cienkiego.

Pobranie krwi do badań laboratoryjnych (morfologia, hematokryt, jonogram, grupa krwi, gazometria, stężenie mocznika i kreatyniny we krwi, ogólne badanie moczu);

Badania diagnostyczne: Rtg jamy brzusznej (w pozycji stojącej) i klatki piersiowej, USG jamy brzusznej, badanie poziomu płynów;

Czynności pilęgniarskie:

wlew przeczyszczający wg zlecenia lekarza,

założenie zgłębnika do żołądka,

założenie cewnika do pęcherza moczowego,

założenie karty wstrząsowej,

częste pomiary podstawowych parametrów życiowych,

kontrola godzinowego wydalania moczu;

Nie należy podawać pokarmów, płynów i leków doustnie;

Dożylne podawanie leków i płynów wg zlecenia lekarza (aż do zabiegu operacyjnego lub do czasu ustąpienia ostrych objawów choroby) w celu wyrównania gospodarki wodno - elektrolitowej i kwasowo-zasadowej;

10. Przygotowanie chorego do zabiegu operacyjnego na jelicie cienkim, specyfika przygotowania przewodu pokarmowego.

Zabieg operacyjny stanowi dla chorego zawsze wielkie przeżycie, dlatego pielęgniarka powinna poświęcić mu dużo czasu. Powinna z nim rozmawiać oraz wyjaśnić wszelkie wątpliwości dotyczące zabiegu. Wyjaśnień należy dokonać w prosty, zrozumiały sposób dla pacjenta. Ponieważ pacjenci tak samo jak operacji obawiają się znieczulenia dlatego też pielęgniarka powinna wyjaśnić, że przed planowanym zabiegiem operacyjnym przyjdzie do pacjenta na rozmowę anestezjolog i pielęgniarka anestezjologiczna i wyjaśnią wszelkie wątpliwości dotyczące znieczulenia.

Przygotowanie chorego w przeddzień operacji:

Pielęgniarka powinna wyjaśnić pacjentowi na czym polega przygotowanie do operacji, uzupełnić w miarę potrzeby wszelkie informacje przez lekarza, ułatwić kontakt z rodziną.

Fizyczne przygotowanie do zabiegu operacyjnego polega przede wszystkim na:

• przygotowaniu przewodu pokarmowego ( dieta płynna, podawanie parafinny płynnej 3 razy dziennie, wykonanie lewatywy)

• przygotowanie pola operacyjnego

• podanie leków premedykacyjnych ( nasennych)

W przypadku wykonywanie operacji w znieczuleniu ogólnym pacjent powinien ostatni posiłek spożywać od 10 do 12 godzin przed zabiegiem, zalecane jest wstrzymanie się z przyjmowaniem płynów na 6-8 godz. Przed zabiegiem, należy uświadomić pacjenta że ma to na celu opróżnienie żołądka i zabezpieczenie go przed wymiotami oraz przed ewentualnym zachłysnięciem wymiocinami.

Przed zabiegiem podajemy pacjentowi płyny dożylnie, np. 5% glukozę, lub płyny wieloelektrolitowe, co pozwala na właściwe utrzymanie właściwego poziomu gospodarki wodno- elektrolitowej.

11. Przygotowanie chorego do zabiegu op. na jelicie grubym. Specyfika przygotowania przew. pok.

Najczęstszą chorobą jelita grubego, która wymaga leczenia chirurgicznego jest nowotwór.

-łagodny- rośnie bez niszczenia tkanek otaczających, nie tworzy przerzutów

-złośliwy-wrasta i niszczy tkanki otaczające, może tworzyć przerzuty.

Leczenie chirurgiczne jest najpewniejszym sposobem wyleczenia nowotworów jelita grubego, jednak przy odpowiednio wczesnym wykryciu.

Wczesne objawy nowotworu jelita grubego:

• Pobolewanie i wzdęcia brzucha

• Nieregularne wypróżnianie

• Anemia

• Obecność krwi lub śluzu w stolcu

Późne objawy:

• Niedrożność jelita grubego

• Utrata wagi

• Brak apetytu

• Osłabienie

Przygotowanie do zabiegu planowanego jest standardowe tzn.

1. przygotowanie psychiczne, udzielenie informacji na temat okresu pooperacyjnego (ewentualne przygotowanie pacjenta do wyprowadzenia stomii)

2. niepalenie papierosów

3. przygotowanie anestezjologiczne-wywiad

4. kąpiel pacjenta, obcięcie paznokci, zmycie lakieru

5. przygotowanie miejsca operacji- golenie i dezynfekcja

6. dieta- 1-2 dni przed zabiegiem dieta płynna z lekami przeczyszczającymi + enema w przeddzień i w dniu operacji do efektu tzw. czystej wody

7. usunięcie protez i biżuterii

8. leki wg zleceń uwzględniając profilaktykę p/zakrzepową, antybiotykoterapię, premedykację

9. przygotowanie dokumentacji medycznej

12. Pielęgnowanie pacjenta po zabiegu operacyjnym na jelicie grubym.

Cel pielęgnowania pacjenta po zabiegu operacyjnym:

1. Zapewnienie bezpiecznego przebiegu okresu pooperacyjnego i/lub wczesne rozpoznanie możliwych powikłań:a) ocena wydolności układu oddechowego, krążenia (monitorowanie parametrów życiowych); b) kontrola diurezy; c) kontrola opatrunku i drenażu; d) ocena stanu nawodnienia; e) ocena żywotności stomii (kolor, wielkość, wydzielina).

2. Walka z bólem (podawanie leków przeciwbólowych, ułożenie zmniejszające napięcie mięśni brzusznych).

3. Adaptację chorego do stomii, która obejmuje:
   a) ocenę reakcji na stomię; b) wspieranie i zachęcanie do: patrzenia na stomię, dotykania stomii, obserwacji przy zaopatrzeniu stomii; c) ukazywanie i wzmacnianie pozytywnych stron chorego i życia ze stomią; d) pomoc w odreagowaniu.

4. Przygotowanie chorego do samoopieki obejmuje:
   a) Ocenę jego możliwości w zakresie sprawowania samoopieki z uwzględnieniem:

• wieku;

• zainteresowania swoim stanem zdrowia;

• sprawności zmysłów (słuch, wzrok);

• nastawienia do stomii;

• chęci współpracy z zespołem lekarsko-pielęgniarskim;

• zasobu wiedzy i umiejętności;

• zaufania do lekarza i pielęgniarki;

• stanu somatycznego i psychicznego.

b) Ustalenie planu opieki z uwzględnieniem:

• możliwości psychofizycznych chorego;

• zasad nauczania;

• kontroli i oceny.

c) Uzupełnienie wiedzy chorego w zakresie:

• oceny funkcjonowania stomii (kolor, kształt, wielkość) i możliwych kłopotów (krwawienia, biegunka, zaparcia);

• doboru sprzętu;

• zasad refundacji sprzętu;

• zasad w codziennym funkcjonowaniu ze stomią (dieta, samokontrola, kontrola lekarska);

• możliwości uzyskania pomocy (poradnie, grupy wsparcia).

d) Opanowanie umiejętności chorego w zakresie:

• pielęgnacji stomii, dobór i zmiana sprzętu;

• samokontroli funkcjonowania przewodu pokarmowego;

• oceny stomii (kolor, wielkość, wydzielina);

• wykonywania ćwiczeń wzmacniających mięśnie brzucha;

• irygacji (u osób z kolostomią).

Postępowanie pooperacyjne:

1. Prowadzenie karty pooperacyjnej.

2. Monitorowanie podstawowych funkcji życiowych (ciśnienie, tętno, ciepłota ciała, oddechy, ocena barwy skóry i błon śluzowych, kontrola świadomości pacjenta).

3. Podawanie pacjentowi zleconych leków i płynów infuzyjnych.

4. Obserwacja rany pooperacyjnej, czystość opatrunku.

5. Podawanie leków przeciwbólowych na zlecenie lekarza.

6. Należy ograniczyć spożywanie płynów.

7. Podawanie antybiotyku jedynie wtedy, gdy istnieją ku temu ścisłe wskazania.

8. Podawanie pacjentowi, codziennie rano doustnie, 1 łyżkę Psyllium z wodą lub sokiem, działa łagodząco na zaparcia pooperacyjne oraz w naturalny sposób, łagodnie rozluźnia kanał odbytu.

9. Stosowanie nasiadówki co najmniej 4x dziennie, pozwala to utrzymać czystość rany i zmniejsza dolegliwości bólowe. Temperatura wody powinna być zbliżona do temperatury ciała. Nasidówka nie powinna trwać dłużej niż 15min.

10. Stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej.

11. Stosowanie działań zapobiegających zaburzeniom układu oddechowego.

12. Przygotowanie do samoopieki.

13. Dbanie o ogólny komfort chorego, poprzez umożliwienie kontaktu z rodziną, lekarzem, zapewnienie spokojnej atmosfery, okazywanie życzliwości, pomoc w zapewnieniu odpowiedniej pozycji. Wspieranie psychiczne pacjenta, okazywanie zrozumienia i pomocy w rozwiązywaniu problemów.

14. Stosowanie żywienia pozajelitowego.

15. Poinformowanie pacjenta o stosowaniu odpowiedniej diety ubogoresztkowej.

16. Współudział w płukaniu drenów, które służą zapewnieniu drożności.

17. Obserwacja ilości i zabarwienia wydzieliny spływającej przez dreny do zbiorniczków w czasie i po płukaniu.

18. Jeśli w trakcie zabiegu wyłoniono stomie pielęgnacja rozpoczyna się w pierwszej dobie po operacji. Należy przestrzegać następujących zasad:

• skórę brzucha należy myć ciepłą wodą i delikatnym mydłem (pH 5,5), nie należy używać do zmywania spirytusu, eteru ani benzyny - powodują podrażnienia i wysuszają skórę,

• nie należy obawiać się dotykania stomii i spłukiwania błony śluzowej jelita wodą,

• osuszać skórę wokół stomii gazą lub delikatnym ręcznikiem,

• przy odklejaniu sprzętu stomijnego wykonywać wszystkie czynności delikatnie, nie uszkadzając skóry.

Dodatkowo można wykonywać irygację. Jest to zabieg oczyszczający jelito grube ze stolca za pomocą wlewu. Metoda ta jest bardzo rozpowszechniona, ułatwia życie ludziom, którzy mają stomię na jelicie grubym, czyli kolostomię. Zabieg powinien być wykonywany codziennie, wytwarza wtedy odruch oddawania stolca o tej samej porze dnia, zapobiegając niekontrolowanym wypróżnieniom. Irygacja trwa około 30 - 40 minut i wykonuje się ją podobnie jak typowy wlew czyszczący, z małymi wyjątkami:

• dren wprowadzany do stomii musi być miękki, najlepiej w kształcie stożka,

• woda używana do irygacji stomii musi mieć temperaturę ciała i nie może zawierać mydła.

Zabieg ten, zwłaszcza początkowo musi być wykonywany pod ścisłym nadzorem doświadczonego lekarza lub pielęgniarki stomijnej, aby nie doszło do uszkodzenia ściany jelita.

19. Kontrola stanu nawodnienia skóry.

20. Przygotowanie i podanie pacjentowi zleconych preparatów uzupełniających niedobory żywieniowe, poprzez żywienie pozajelitowe.

21. Obserwacja powrotu perystaltyki jelit po operacji (osłuchiwanie stetoskopem, odchodzenie gazów, oddanie stolca).

22. Współudział w zastosowaniu diety płynnej po powrocie perystaltyki jelit, odpowiednio od niewielkich ilości do coraz większych.

23. Obserwacja pacjenta w kierunku stopnia tolerancji przewodu pokarmowego na wprowadzenie odżywiania drogą fizjologiczną.

24. Współudział we wczesnym uruchamianiu pacjenta po operacji zwracając uwagę na stan pacjenta.

25. Podawanie heparyny drobnocząsteczkowej zgodnie z obowiązującymi zasadami i kartą zleceń lekarskich.

13. Przygotowanie chorego do zabiegu operacyjnego na odbycie i odbytnicy,

specyfika przygotowania przewodu pokarmowego.

Pielęgniarka powinna wyjaśnić pacjentowi na czym polega przygotowanie do operacji, uzupełnić w miarę potrzeby wszystkie informacje udzielone przez lekarza, ułatwić kontakt z rodziną.

Fizyczne przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego polega na:

1) przygotowaniu przewodu pokarmowego

2) przygotowaniu pola operacyjnego

3) podaniu leków premedykacyjnych

PRZYGOTOWANIE PRZEWODU POKARMOWEGO:

W przypadku operacji wykonywanej w znieczuleniu ogólnym polega na poinstruowaniu pacjenta, że ostatni posiłek może przyjąć na 10-12 godzin przed zabiegiem operacyjnym. Polecamy pacjentowi wstrzymanie się od przyjmowania płynów doustnie na 6-8 godzin przed zabiegiem operacyjnym. Należy wytłumaczyć choremu, że ma to na celu opróżnienie żołądka i zabezpieczenie go przed wymiotami oraz ewentualnym zachłyśnięciem się wymiocinami.

W ten sposób pacjent łatwiej zanosi uczucie głodu lub pragnienia.

Przed operacją odbytu szczególnie ważne jest przygotowanie jelita grubego. Jeżeli w dniu poprzedzającym operacje u pacjenta nie zaobserwowano wypróżnienia, zamiast lewatywy chory otrzymuje środki przeczyszczające. Wykonanie lewatywy może spowodować zaburzenie równowagi elektrolitowej, podrażnienia błony śluzowej jelita grubego i odbytnicy, zaś sam zabieg jest męczący i krępujący dla pacjenta. Nie wykonujemy lewatywy nigdy

u pacjentów przyjętych w trybie pilnym do natychmiastowego zabiegu operacyjnego.

14. Pielęgnowanie chorego po zabiegu operacyjnego na odbycie i odbytnicy, pielęgnowanie chorego z założonym setonem

Powodami do stosowania zabiegów na odbycie i odbytnicy mogą być:

-wady rozwojowe ( brak otworu odbytowego, ślepe zakończenie odbytnicy w częsciach wyższych)

- pęknięcie odbytu Pielęgnowanie chorego:

-w pęknięciu odbytu przede wszystkim uregulowanie wypróżnień.

- zaleca się stosowanie nasiadówek zwłaszcza po oddaniu stolca

-ropień okołoodbytniczy Pielęgnowanie chorego:

- w ropniu okoołoodbytniczym bardzo wazne SA kąpiele nasiadowe.

-guzki krwawnicze Pielęgnowanie chorego:

- w guzkach krwawniczych: uregulowanie diety w ten sposób by wypróżnienia były codzienne i nie zbite.

- letnie kapiele nasiadowe po wypróżnieniu.

- leżenie w łóżku

-okłady kwasne pod wazeliną

-rak odbytnicy

Pielęgnowanie ogólnie po zabiegu na odbycie i odbytnicy. Zaliczamy tutaj to wszystko co robi się ogólnie po zabiegu operacyjnym +:

-wielką role odgrywają letnie nasiadówki. Chodzi tutaj o samą wodę. Dodatek innych środków do wody na pewno nie jest szkodliwy, ale jest zbędny.

-po zabiegu operacyjnym wstrzymuje się choremu wypróżnienia za pomocą nalewki opiumowej( 2 razy dziennie po 15 kropli) przez kilka dni.

- po 6-7 dniach podaje się środek czyszczący, najlepiej olej rycynowy.

- zaleca się stałą dbałość o regularne wypróżnienia

- jeżeli chory nie może wydalić samoistnie kału i gazów stosuje się na zlecenie lekarza następujące zabiegi:

Lewatywę oczyszczającą

Płukanie jelit

Wprowadzenie gliceryny do odbytnicy

Założenie suchej rurki do odbytnicy

Stosowanie ciepła na brzuch

PIELEGNOWANIE CHORYCH Z ZAŁOZONYM SETONEM

Seton to nazwa prostego opatrunku chłonnego stos. w chirurgii, laryngologii itp.

Jest to opatrunek używany np. po operacji żylaków odbytu, który wyglądem przypomina tampon.

1. kontrola świadomości chorego

2. monitorowanie podstawowych funkcji życiowych

3. obserwacja chorego w kierunku wystapienia ewentualnych powikłań związanych z zabiegiem. ( głownie: krwawienia, krwotok, wstrzas hipowolemiczny)

4. obserwacja rany pooperacyjnej i setonu( czystość opatrunku)

5. podanie pacjentowi zleconych lekow i płynów infuzyjnych

6. dbanie o ogólny komfort chorego

15. BADANIA DIAGNOSTYCZNE WĄTROBY, PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH.

1. Badania laboratoryjne:

• Oznaczenie zawartości bilirubiny w surowicy krwi

• Badania enzymatyczne:

- określenie aktywności aminotransferazy alaninowej (ALAT) ( wzrost świadczy np. o wirusowym zapaleniu wątroby, zmianach zapalnych)

- określenie aktywności aminotransferazy asparaginowej ( ASPAT)

- określenie fosfatazy alkalicznej ( wzrost - zastój żółci)

- określenie gammaglutamylotraspeptydy ( GGTP)

• Oznaczenie alfafetoproteiny ( podwyższony wynik - rak wątroby)

• Próby czynnościowe wątroby:

- galaktoza i fruktoza

- protrombina

- próby z barwnikami

2. Badania inwazyjne:

• Cholangiografia infuzyjna - polega na dożylnym podaniu środka cieniującego we wlewie kroplowym. Po zakończeniu infuzji, co 20 min wykonuje się zdjęcia. Badanie ma na celu uwidocznienie wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych.

• Cholangiopankreatografia wsteczna - polega na wprowadzeniu kontrastu bezpośrednio do dróg żółciowych, za pomocą endoskopu. Badanie pozwala zoobrazować drzewo żółciowe i przewody wewnatrztrzustkowe.

• Cholangiografia śródoperacyjna - polega na podaniu kontrastu bezpośrednio do przewodu żółciowego wspólnego i ma na celu głównie wykluczenie obecności złogów w przewodzie żółciowym wspólnym.

• Cholangiografia przez T - dren ( dren Kehra) - wykonywania kilka dni po operacji, w czasie, której nacięto przewód żółciowy wspólny. Celem badania jest ocena drożności ujścia przewodu żółciowego wspólnego do dwunastnicy.

• Cholangiografia przezskórna - polega na nakłuciu wątroby, odszukaniu jednego z poszerzonych wewnatrzwątrobowych przewodów żółciowych i podaniu do niego środka cieniującego. Badanie stosowane w diagnostyce przeszkód w drogach żółciowych powodujących żółtaczkę mechaniczną.

• Wsteczna endoskopowa cholangiopankreatografia ( ERCP) - badanie wykonane za pomocą duodenoskopu, polega na wprowadzeniu go do dwunastnicy, odnalezieniu brodawki większej ( Vatera), wprowadzeniu do niej cewnika polietylenowego i wstrzyknięciu środka cieniującego (np. uropoliny). Wskazania do badania:

- podejrzenie raka dróg żółciowych lub głowy trzustki

- żółtaczka mechaniczna o niejasnej etiologii

- przewlekłe zapalenie trzustki

- kamica przewodowa

• Laparoskopia - wziernikowanie jamy otrzewnej. To badanie endoskopowi polegające na wprowadzeniu do jamy otrzewnej endoskopu w celu:

- oceny stanu błony otrzewnej i narządów położonych wewnątrzotrzewnowo, np. pęcherzyka żółciowego, wątroby, narządów rodnych.

3. Badania nieinwazyjne:

• Radiologiczne zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej ( na zdjęciu przeglądowym można stwierdzić np. złogi w pęcherzyku żółciowym, w trzustce)

• Ultrasonografia - polega na obrazowaniu narządów i tkanek miękkich organizmu ludzkiego za pomocą fali ultradźwiękowej. Zapomoga badania można:

- stwierdzić obecność guza, ropnia, torbieli

- ocenić szerokość wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych

- potwierdzić żółtaczkę mechaniczną

- rozpoznać wiele powikłań kamicy żółciowej (wodniaka, ropniaka)

- rozpoznać zapalenie pęcherzyka żółciowego

- stwierdzić w pęcherzyku żółciowym kamieni, polipa, raka

• Tomografia komputerowa - badanie radiologiczne, w którym do obrazowania

diagnozowanych narządów wykorzystuje się promienie rentgenowskie.

Za pomocą badania można:

- wykryć i rozpoznać zmiany ogniskowe o śr. Powyżej 1,5 - 2,0 cm, np. nowotwory pierwotne, ogniska przerzutowe, torbiele

- ocenić rozległość urazu wątroby

- rozpoznać raka pęcherzyka żółciowego

- w przypadku żółtaczki TK pomaga zlokalizować przeszkodę w zewnątrzwątrobowych drogach żółciowych.

Rola pielęgniarki w przygotowaniu do badań diagnostycznych:

• Przygotowanie psychiczne i fizyczne pacjenta:

- wyjaśnienie istoty i celu badania

- uzyskanie zgody na proponowane badanie

- przygotowanie przewodu pokarmowego:

- podanie posiłków bezresztowych lub zastosowanie głodówki

- wykonanie eremy przeczyszczającej lub podanie środków przeczyszczających

- wykonanie płukania przewodu pokarmowego

- w przypadku badań inwazyjnych, takich jak laparoskopia ważne jest:

- założenie tupferka nasączonego alkoholowym roztworem środka antyseptycznego do pępka.

- pobranie krwi do badań, m. in. Układu krzepnięcia, grupy krwi i Rh

- przygotowanie pola operacyjnego

- założenie koszuli operacyjnej

- pomiar podstawowych parametrów życiowych

• Obserwacja pacjenta w czasie badania i po badaniu

• Zapewnienie przyjaznej atmosfery

16. Przygotowanie chorego do zabiegu operacyjnego pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych.

• Podczas przygotowania przedoperacyjnego pielęgniarka pobiera pacjentowi krew na badania(grupa krwi, morfologia, OB., poziom cukru, czynniki układu krzepnięcia), zaprowadza pacjenta na RTG klatki piersiowej i wykonuje EKG zależnie od stanu zdrowia pacjenta oraz informuje go o tym, że będzie jeszcze badany przez lekarza.

• Pielęgniarka toczy płyny wg zleceń lekarskich, by poprawić poziom płynów i elektrolitów, podaje antybiotyki na zlecenie lekarza.

• W razie silnych bólów brzucha przykłada choremu termofor w okolicę wątroby.

• Informuje chorego, że 10-12 h nic nie wolno mu jeść, a 6-8 h nie wolno pić. W razie potrzeby wykonuje przed dzień operacji lewatywę.

• Pielęgniarka uczy chorego gimnastyki oddechowej.

• Umożliwia choremu kontakt z lekarzem- chirurgiem, anestezjologiem. Jeśli pacjent sobie zażyczy powinna również umożliwić kontakt z psychologiem, duchownym oraz rodziną chorego.

• Pielęgniarka odbiera od chorego pisemna zgodę na operację.

• Pielęgniarka mówi choremu z jaką aparaturą może się spotkać, gdy się wybudzi po zabiegu(dreny, zgłębniki, cewniki, aparatura odsysająca, monitor EKG)

• Pielęgniarka zabezpiecza dostęp do żyły, zakłada cewnik i zębnik choremu,

• goli pole operacyjne oraz podaje czystą koszulę chirurgiczną.

• Zaleca się kąpiel pod prysznicem dzień przed zabiegiem operacyjnym.

• Jeżeli pacjent musi zażyć leki, powinien zażyć je rano w dniu zabiegu i popić tylko małym łykiem wody. Pielęgniarka informuje o tym chirurga.

• Pielęgniarka powinna poinformować chorego, że leki takie jak aspiryna, witamina E, leki przeciwzapalne, inne leki zaburzające krzepnięcie krwi powinny zostać odstawione kilka dni/ około tygodnia przed planowanym zabiegiem.

• Pielęgniarka zawozi chorego na blok operacyjny.

17. Pielęgnowanie chorego po cholecystektomii laparoskopowej. Pielęgnowanie chorego z drenażem rany otrzewnowej.

1.monitorowanie podstawowych funkcji życiowych (ciśnienie tęt. Krwi, tętno, diureza, kolor moczu, temp. Ciała i wygląd skóry).

2.obserwacja w kierunku wystąpienia ewentualnych powikłań związanych z zabiegiem.

3.obserwacja rany pooperacyjnej:

• Czystość opatrunku

• Ilość i jakość treści , jaka może wypływać z założonych drenów: Redona-po cholecystektomii laparoskopowej , Kehra (T-dren)- po cholecystektomii metodą klasyczną.Nadmierny wyciek wydzieliny krwistej do drenu redona może oznaczać brak prawidłowej hemostazy , a treść zółciowa brak prawidłowego zaopatrzenia przewodu pęcherzykowego, uszkodzenie dróg zółciowych.

• Drenaż grawitacyjny

4.podawanie pacjentowi zleconych leków i płynów infuzyjnych

5.pomoc w uwolnieniu chorego od bólu związanego z zabiegiem.Systematyczne podawanie leków przeciwbólowych, stała kontrola bólun odczuwanego przez pacjenta.Pacjent po cholecystektomii laparoskopowej może się uskarzac, w bezpośrednim okresie po zabiegu( max 2-3 doby) na ból w okolicy ramion, obojczyków, potylicy,najczęstsze są jednak bóle w okolicy barków.Bóle te są tłumaczone tym, iż podczas zabiegu metodą laparoskopową został wprowadzony gaz do jamy brzusznej,co jest konieczne dla uwidocznienia obrazu przez kamerę oraz wyodrębnienia pola manewru.Gaz unosi przeponę chorego, która z kolei podraznia nerwy przeponowe , które odchodzą od splotu szyjnego C4-C5,stąd tez mozliwosc utrzymywania się doznan bólowych.

6.dbanie o ogólny komfort chorego (podanie kaczki, wytarcie twarzy, pomoc przy jedzeniu, uruchamianie, pomoc przy czynnościach, zaprowadzenie do toalety -pacjent po cholec.lapar.jest ogólnie sprawny,wymaga tylko pomocy.

7.dokumentowanie wszystkich czynności wykonywanych wokół pacjenta oraz wszystkich pomiarów dokonanych. Dokumentowanie podawanych leków.

8.Obserwacja pacjenta i w razie konieczności szybkie informowanie zespołu medycznego (chirurg, anestezjolog, zespół piel.!) o zmieniającym się stanie chorego.

9.Udzielenie pacjentowi wszelkich informacji w ramach uprawnień i wiedzy piel. na temat przebytego zabiegu. Udzielenie pacjentowi niezbędnego wsparcia.

Pielęgnowanie chorego z drenazem rany otrzewnowej:

1.Dren kehra, wymiana i spisywanie ilosci. - drenu Kehra nie wymienia się !!!!!!

2.codzienna zmiana opatrunku na brzuchu co 12 godz.lub częściej jeśli jest zabrudzony

3.pielęgnacja rany(kodan, jałowe gaziki,hibitan)tak jak po zabiegu na jamie brzusznej!!!

4pomoc przy czynnościach pielęgnacyjnych oraz higienicznych pacjenta

5.pozostałe zasady bez zmian.

18. Przygotowanie chorego do zabiegu operacyjnego pęcherzyka i dróg żółciowych.

Przygotowanie przedoperacyjne pielęgniarka rozpoczyna od:

• zebranie wywiadu, zwracając uwagę na dolegliwości oraz przyjmowane leki,
  w przypadku niepokoju pacjenta uspokoić go,

• poinformowanie pacjenta o konieczności odstawienia na kilka dni/ około tygodnia przed planowanym zabiegiem leków takich jak: aspiryna, witamina E, leki przeciwzapalne, inne leki zaburzające krzepnięcie krwi,

• informowanie o celowości każdej czynności wykonywanej przy pacjencie i względem niego, zapoznanie z topografią oddziału, poinformowanie o godzinach odwiedzin, w razie potrzeby udostępnienie kontaktu z psychologiem, duchownym i rodziną,

• pobranie pacjentowi krwi na badania(grupa krwi, morfologia, OB., poziom cukru, czynniki układu krzepnięcia),

• wykonanie RTG klatki piersiowej,

• w razie potrzeby wykonanie EKG,

• informuje go o tym, że będzie jeszcze badany przez lekarza chirurga oraz odbędzie się rozmowa z anestezjologiem,

• toczenie płynów na zlecenie lekarskie, w celu wyrównania gospodarki wodno-elektolitowej, podanie wg zlecenia antybiotyków, leków przeciwbólowych, leków przeciwzakrzepowych,

• poinformowanie pacjenta o konieczności ścisłej diety ( 10-12 h przed zabiegiem nie można jeść, 6-8 h nie wolno pić). W razie potrzeby wykonanie przed dzień operacji lewatywę lub podanie preparatu X-Prep, poinformowanie o konieczności wypicia 4 litrów wody (ok. 1 szklanki na 15 minut, aż do uzyskania płynnego stolca),

• uzyskanie od pacjenta pisemnej zgody na wykonanie zabiegu operacyjnego,

• pouczenie o konieczności wzięcia kąpieli całego ciała wieczór przed zabiegiem,

• pouczenie pacjenta o zachowaniu się po zabiegu operacyjnym, nauka gimnastyki oddechowej oraz wytłumaczenie celowości jej wykonywania,

• poinformowanie o aparaturze z jaką może się spotkać, gdy się wybudzi po zabiegu (dreny, zgłębniki, cewniki, aparatura odsysająca, monitor EKG),

• zabezpieczenie dostępu do żyły pacjentowi (najlepiej na obu górnych kończynach, wenflony o szerokiej średnicy), w razie potrzeby założenie cewnika oraz zębnika,

• przygotowanie pola operacyjnego poprzez depilację operowanej okolicy (na sucho, maszynką do golenia, „z włosem”),

• zaopatrzenie pacjenta w czystą koszulę chirurgiczną,

• w razie konieczności przyjęcia przez pacjenta innych leków (np. internistycznych pacjent powinien żyć leli rano popijając niewielkim łykiem wody, należy poinformować o tym lekarza chirurga i anestezjologa,

• dostarczenie pacjenta na wózku lub łóżku na blok operacyjny, przekazanie pacjenta wraz z pełną dokumentacją pielęgniarce anestezjologicznej,

19.

20. Pielęgnowanie chorego z drenami wyprowadzonymi z jamy otrzewnowej po zabiegu operacyjnym na pęcherzyku żółciowym i drogach żółciowych.

Opieka pielęgniarska nad chorym w bezpośrednim okresie po zabiegu operacyjnym powinna skupić się na kilku ważnych elementach:

• kontrola świadomości chorego

• monitorowanie podstawowych funkcji życiowych chorego:

- ciśnienie tętnicze

- tętno

- oddech

- ilość wydalanego moczu

- ocena barwy skóry i błon śluzowych tzw. powrotu kapilarnego

• obserwacja rany operacyjnej, czystości opatrunku, obserwacja ilości i jakości treści, jaka może wypływać z założonego w trakcie zabiegu drenów. Najczęściej po cholecystektomii laparoskopowej (usunięcie kamieni wraz z pęcherzykiem żółciowym) pacjent ma założony dren Redona. Nadmierny wyciek treści krwistej z drenu Redona może oznaczać brak prawidłowej homeostazy, a obecna w nim treść żółciowa- brak prawidłowego zaopatrzenia przewodu pęcherzykowego, uszkodzenie dróg żółciowych. Po choledochotomii (usunięcie kamieni z przewodu żółciowego wspólnego) z kolei pacjent ma założony dren Kehra (jest to miękka, gumowa rurka w kształcie litery T, której ramie poprzeczne jest umieszczone w przewodzie, a ramie pionowe na zewnątrz i połączone zbiornikiem).

• podawanie zaleconych leków i płynów infuzyjnych

• dbanie o ogólny komfort pacjenta

• dokumentowanie dokonanych czynności

Pielęgnacja drenażu przewodu żółciowego wspólnego polega na:

• codziennym płukaniu drenu 20ml fizjologicznego roztworu chlorku sodowego dla zapobiegania zatkaniu się drenu przez skrzep lub „złoto żółciowe”

• zabezpieczeniu drenu przed wypadnięciem przez właściwe umocowanie do skóry brzucha.

21. Przepukliny, rodzaje przepuklin, przygotowanie chorego do zabiegu operacyjnego w trybie nagłym i planowym.

Przepuklina - (łac. Hernia ) jest określeniem stanu, kiedy dochodzi do uwypuklenia jakiegoś narządu, tkanki, w całości lub częściowo poza swoje prawidłowe, anatomiczne położenie

Rodzaje:

• przepuklina pachwinowa (hernia inguinalis) z wyróżnieniem przepukliny mosznowej- umiejscowiona w okolicy pachwiny.

• skośna - hernia inguinalis obliqua- rozpoczyna się w pierścieniu głębokim. Kanałem przepukliny jest kanał pachwinowy. Ujście znajduje się pod skórą w okolicach moszny w tzw. pierścieniu powierzchownym.

• prosta - hernia inguinalis directa- różni się od przepukliny skośnej przebiegiem. Nie przechodzi ona przez kanał pachwinowy, lecz bezpośrednio z jamy brzusznej, na skutek osłabienia mięśni powłok podbrzusza w tzw. trójkącie Hasselbacha. Jej ujście znajduje się również w okolicy moszny.

W przypadku zejścia worka przepuklinowego do moszny przepuklinę taką nazywamy przepukliną mosznową.

• p. udowa - hernia femoralis - Jest to przepuklina nabyta, nigdy wrodzona, wymaga leczenia operacyjnego. Występująca głównie u kobiet, niezbyt częsta, niewielka, ale stosunkowo groźna (łatwo ulegająca uwięźnięciu) przepuklina.

• p. pępkowa- omphalocele- wpuklenie części jelit przez ubytek ściany brzucha w okolicy pępka u noworodka. Jelita są pokryte jedynie cienką warstwą owodni i otrzewnej.

• p. w kresie białej

• p. Richtera - występuje najczęściej w przypadku przepuklin udowych. Jest odmianą przepukliny uwięźniętej, w której zakleszczeniu we wrotach ulega tylko fragment ściany, a nie całe jelito. Drożność jelita zostaje zachowana. Przepuklinie Richtera towarzyszą często ostre bóle brzucha oraz wymioty.

inne:

• p. roztworu przełykowego - hernia hiatus esophagi - schorzenie układu pokarmowego polegające na przemieszczeniu części żołądka z jamy brzuszej do klatki piersiowej poprzez rozwór przełykowy przepony.

• p. około przełykowa

• p. wślizgowa

• p. przełykowa

• p. cewy nerwowej

Rodzaj p. pod względem etiogenezy

• wrodzona

• nabyta , w tym jako szczególny podtyp przepukliny pooperacyjnej

Rodzaj p. pod względem umiejscowienia

• zewnętrzna i wewnętrzna

Ze względu na komplikacje

• odprowadzalna - hernia libera - jest to przepuklina, w której zawartość worka przepukliny udaje się odprowadzić (cofnąć) z powrotem na właściwe miejsce (w przypadku przepuklin brzusznych - do jamy brzusznej). Zawartość przepukliny odprowadzalnej nie wykazuje cech niedokrwienia. W przypadku odprowadzalnej przepukliny, w której znajduje się jelito, pasaż jelitowy nie ulega zaburzeniu.

• nieodprowadzalna - hernia irreponibilis - jest to przepuklina, w której zawartości worka przepukliny nie można opróżnić. Najczęstszym powodem powstania przepukliny nieodprowadzalnej są zrosty. Zawartość nie wykazuje cech niedokrwienia. W przypadku nieodprowadzalnej przepukliny, w której znajduje się jelito, pasaż jelitowy nie ulega zaburzeniu.

Przygotowanie chorego do zabiegu:

w trybie planowym :

• farmakologiczne

• szczepienie przeciw WZWB - 2/3 dawki

• rozpoczęcie profilaktyki p/zakrzepowej

• antybiotykoterapia profilaktyczna

• podanie premedykacji pół godziny przed operacja

• przygotowanie psychiczne:

• rozmowa z chorym, mająca na celu wyjaśnienie wszelkich niezrozumiałych dla niego kwestii i rozwianie wszelkich wątpliwości związanych z procesem leczenia i zabiegiem operacyjnym

• przygotowanie fizyczne

• przed zabiegiem operacyjnym chory musi mieć wykonane podstawowe badanie : gr. krwi , morfologia, podstawowe badania biochemiczne (sód, potas, glukoza), EKG oraz inne badania w zależności od aktualnego stanu pacjenta, jego choroby podstawowe i współistniejące, dokonanie pomiaru masy ciała i wzrostu

• pielęgniarka informuje chorego, że w dniu zabiegu operowana okolica skóry powinna być pozbawiona owłosienia, wskazując miejsce i zalecenie konieczności golenia

• przygotowanie przewodu pokarmowego chorego. Stosowanie się do diety w przeddzień zabiegu, określając precyzyjne, do której godziny może przyjmować pokarmy stałe i do której godziny może przyjmować pokarmy płynne

• 2 dni przed operacją dieta taka sama jaką pacjent stosował w domu

• 1 dzień przed zabiegiem dieta taka sama jak do tej pory, który chory stosował w domu, jednak bez kolacji, płyny do godziny 22:00. Zalecane jest wstrzymanie się chorego od spożycia pokarmów stałych i płynnych na minimum 6-8 godzin przed czasem spodziewanego zabiegu.

• rano w dniu operacji chory musi zostać na czczo, ewentualnie na zlecenie lekarza już przed zabiegiem operacyjnym podaje płyny infuzyjne

• poinformowanie chorego o konieczności dokonania wieczornej toalety całego ciała, ze szczególnym uwzględnieniem miejsca planowego cięcia chirurgicznego. Jeśli pacjent ma ograniczoną zdolność samoopieki, pielęgniarka pomaga w toalecie

• poinformować pacjenta o wyjęciu protezy zębowej, szkieł kontaktowych, podobnie jak wszelkie metalowe rzeczy

• pacjent przed zabiegiem ubiera się w szpitalną bieliznę osobistą

• pielęgniarka przeddzień planowego zabiegu operacyjnego wyjaśnia choremu, w jaki sposób zostanie przetransportowany na sale zabiegową bloku operacyjnego, informuje o metodach zwalczania bólu pooperacyjnego oraz wyjaśnia wszelkie inne interesujące pacjenta kwestie związane z okresem przed zabiegiem operacyjnym i przygotowaniem do zabiegu operacyjnego

• pielęgniarka w dniu planowego zabiegu podaje leki i płyny według zlecenia lekarza i odnotowuje w dokumentacji medycznej

• pielęgniarka wkuwa pacjentowi welfron

tryb nagły:

• jeśli chory jest operowany w trybie nagłym to zabieg operacyjny powinien być podejmowany nie wcześniej niż 4-6 godzin od momentu spożycia ostatniego posiłku. Jeśli nie jest to możliwe - a chory musi być operowany natychmiast- choremu zakłada się sondę żołądkową w celu opróżnienia żołądka

• przygotowanie psychiczne

• ocena stanu ogólnego (skóra, układ oddechowy skóra, krążenia)

• rutynowe badanie krwi i moczu

• przygotowanie pola operacyjnego

• usunięcie biżuterii i protez

• NIE WYONUJEMY LEWATYWY

22. Rola pielęgniarki w profilaktyce nawrotu przepukliny (hernia recidivans)

u pacjenta w pierwszej dobie po zabiegu hernioraphii

Objawem przepukliny jest miękka, często chowająca się pod wpływem ucisku

palcami, wypukłość w obrębie brzucha lub pachwiny. Przepuklina nie jest

tylko defektem kosmetycznym, nie leczona może prowadzić do groźnych

powikłań. Uwięźnięcie może prowadzić do zaburzenia ukrwienia jelit, a w

konsekwencji do ich martwicy. Najczęściej do uwięźnięcia jelit dochodzi

podczas uporczywego kaszlu lub przewlekłych zaparć.

Dlatego tak ważne jest zoperowanie przepukliny.

Pierwsza doba pooperacyjna (a więc w następnym dniu po operacji) jest w

gruncie rzeczy najmniej przyjemna. Operowani z reguły czują się gorzej

niż zaraz - w kilka godzin po operacji. Mogą pojawić się bóle,

osłabienie, zawroty głowy. Oczywiście na te dolegliwości podaje się

leki, ale jest to dużo lepiej tolerowane w domu. Samopoczucie w

kolejnych dniach jest z reguły dużo lepsze.

Rolą pielęgniarki po zabiegu przepukliny jest:

obserwacja rany pooperacyjnej

sprawdzanie opatrunku, aby nie doszło do zakażenia

stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej czyli podawanie np.: fraxyparyny

wczesne uruchamianie

sprawdzanie parametrów życiowych

edukacja pacjenta w zakresie profilaktyki wtórnej czyli:

Przekazanie zaleceń co do stylu życia po powrocie do domu:

Zaburzenia metabolizmu kolagenu są uznawane za jeden z istotniejszych

czynników etiologicznych zarówno przepuklin pierwotnych, jak i ich

pooperacyjnych nawrotów. Uważa się, że poza czynnikami genetycznymi,

ryzyko pooperacyjnego nawrotu przepukliny zwiększa palenie tytoniu, co

prawdopodobnie jest związane ze zmianami jakie zachodzą w tkance łącznej

u osób nałogowo palących tytońt po operacji przepukliny zwykle opuszcza

szpital w pierwszej dobie po zabiegu.

(dlatego należy rzucic palenie)

Pielęgniarka powinna zasugerować że:

Dłuższy spacer możliwy jest już 2-3 dni po operacji, lekki trucht 3 tyg.

od zabiegu, a jazda na rowerze, tenis czy basen zwykle około 1-1,5

miesiąca od operacji.

Zakaz wykonywania ciężkich prac fizycznych powinien obowiązywać 4 - 6

miesięcy.

- zachęcamy do chodzenia, co znacznie przyśpiesza rekonwalescencję,

Po powrocie do domu zaleca się ograniczoną aktywność ruchową. Chirurg

określi jakie zajęcia może pacjent wykonywać, . Należy stosować się

ściśle do zaleceń lekarza

Dolegliwości po operacji są zwykle niewielkie, wymagają jedynie

niewielkich dawek leków przeciwbólowych.

Jeżeli wystąpią gorączka, dreszcze, wymioty, kłopoty z oddawaniem moczu

lub znaczny wyciek z któregokolwiek z cięć należy niezwłocznie

skontaktować się z lekarzem.

Jeżeli wystąpią przedłużające się dolegliwości bólowe należy

poinformować o tym chirurga.

Większość pacjentów powraca do normalnej aktywności życiowej w krótkim

okresie czasu. Należy do nich kąpiel pod prysznicem, prowadzenie

samochodu, wchodzenie po schodach, podnoszenie niewielkich ciężarów,

praca i kontakty seksualne.

Rzadko występuje guzek lub obrzęk w miejscu w miejscu po przepuklinie.

Jest to rezultatem zbierania się płynu w miejscu po przepuklinie. Zmiany

takie zanikają samoistnie lub mogą zostać nakłute i odessane strzykawką

z igłą.

Pacjent powinien odbyć wizytę kontrolną w 2-3 tygodnie po zabiegu.

Jeżeli pacjent jest otyły powinien schudnąć, gdyż otyłość jest

czynnikiem ryzyka przepukliny

Choroby ukł. oddechowego sprzyjają przepuklinie dlatego należy kontrolować

ukł. oddechowy

Bacznie obserwować miejsce po operacji przepukliny i w razie

niepokojących objawów udać się do lekarza

23. Niedrożność mechaniczna, przyczyny, objawy. Rola pielęgniarki w przygotowaniu chorego do zabiegu operacyjnego.

ęłęóNiedrożność jelit (łac., ang. ileus) - stan chorobowy charakteryzujący się częściowym lub całkowitym zatrzymaniem przechodzenia treści do kolejnych odcinków przewodu pokarmowego. Stanowi jeden z typowych ostrych stanów chirurgicznych wymagających szybkiej interwencji chirurgicznej.

Ze względu na dynamikę procesu chorobowego można wyróżnić niedrożność ostrą i przewlekłą, przy czym przewlekła ma charakter częściowy, tzw. niedrożność przepuszczająca (łac. subileus).

Niedrożność mechaniczna spowodowana jest fizyczną przeszkodą blokującą prawidłowy pasaż treści jelitowej.

• niedrożność z zatkania (łac. ileus ex obturatione, ang. mechanical obstruction) (np. kamieniem kałowym, kamieniem żółciowym, niedrożność nowotworowa)

• niedrożność z zadzierzgnięcia (łac. ileus ex strangulatione, ang. strangulation) (np. uwięźnięta przepuklina, skręt esicy, niedrożność zrostowa, wgłobienie) prowadzi szybciej do niedokrwienia i martwicy niedrożnego fragmentu jelita

Przyczyny:

ęłęóA. Niedrożność przez zatkanie światła:

• Guzy nowotworowe jelita (głównie nowotwory jelita grubego) zamykające jego światło od wewnątrz (szczególnie często u ludzi starszych, po 60 roku życia).

• Polip.

• Ciało obce.

• Kamień żółciowy.

• Zwężenie pozapalne lub popromienne.

• Guzy zapalne uciskające jelito na przykład w chorobie Leśniowskiego-Crohna, zapaleniu uchyłka jelita grubego, zapaleniu uchyłka Meckela.

• Guz glistniczy.

B. Niedrożność przez zadzierzgnięcie jelita:

• Uwięźnięta przepuklina, zwłaszcza pachwinowa lub udowa, kiedy to odcinek jelita zostaje uwięziony i zaciśnięty we wrotach przepukliny.

• Skręt jelita, w którym dochodzi do skręcenia odcinka jelita wokół własnej osi z towarzyszącym zaciśnięciem jego światła (najczęściej w końcowym odcinku jelita grubego - esicy).

• Wgłobienie jelita, jedna z częstszych przyczyn niedrożności u małych dzieci (najczęściej u chłopców pomiędzy 2 miesiącem a 6 rokiem życia), w której dochodzi do wsunięcia (wpuklenia się) odcinka jelita w odcinek sąsiedni, czego wynikiem jest obrzęk ściany jelita zamykający jego światło.

• Ucisk przez powrózkowate zrosty wewnątrz jamy brzusznej (pooperacyjne lub po przebytym zapaleniu otrzewnej) uciskające z zewnątrz na jelito.

• Guzy nowotworowe innych narządów jamy brzusznej (na przykład rak jajnika) zamykające światło jelita poprzez uciśnięcie go od zewnątrz.

Objawy:

ęłęóW zależności od przyczyny niedrożności wymienione niżej objawy mogą pojawiać się nagle lub stopniowo narastać, w początkowym okresie mogą mieć także zmienne nasilenie. Chory, który ma silne kurczowe bóle brzucha wracające co kilka minut, wymioty, wzdęty brzuch i nie oddaje wiatrów ani stolca, ma prawdopodobnie niedrożność jelit - powinien zatem być leczony w szpitalu i będzie wymagał operacji.

Główne objawy niedrożności jelit:

• Ból brzucha - występuje praktycznie w każdej postaci niedrożności jelit. Zwykle w ciągu pierwszych kilkunastu godzin trwania choroby jest trudny do jednoznacznego umiejscowienia i ma charakter kolkowy, kiedy to dolegliwości stopniowo narastają w ciągu kilku minut, aby po osiągnięciu maksymalnego nasilenia ustąpić prawie całkowicie, aż do następnego ataku. Po tym okresie ból staje się stały, zwykle obejmuje całą jamę brzuszną, a w miarę rozwoju niedrożności i wystąpienia zapalenia otrzewnej dołącza się do niego charakterystyczne napięcie brzucha (brzuch deskowaty). W przypadku niedrożności powstałej w wyniku skręcenia jelita ból od początku ma charakter stały i jest bardzo silny. Bólom towarzyszy stawianie się jelit i przelewanie treści jelitowej, nieraz bardzo głośne. Słuchawką wysłuchuje się dość rzadkie, wysokie i wyraźne tony perystaltyczne.

• Wymioty pojawiają się zwykle po bólach brzucha, są wynikiem cofania się zalegającej w jelicie treści pokarmowej w kierunku żołądka i mają różny charakter w zależności od typu niedrożności. W przypadku przeszkody zlokalizowanej w górnej części jelita cienkiego pojawiają się one już w ciągu kilku pierwszych godzin trwania choroby i są bardzo obfite. Jeżeli zamknięty jest dolny odcinek jelita cienkiego, wymioty występują później, zwykle dopiero po kilkunastu godzinach od początku choroby i mają mniejsze nasilenie. Pomiędzy końcowym odcinkiem jelita cienkiego i początkową częścią jelita grubego znajduje zastawka Bauhina, która przepuszcza treść pokarmową tylko w jedną stronę i zatrzymuje jej zwrotny pasaż. W związku z tym w niskiej niedrożności, gdy zatkane jest światło jelita grubego, treść pokarmowa w nim zawarta nie może cofać się do jelita cienkiego i żołądka i w tej postaci wymioty zwykle nie występują. Pojawiają się one dopiero w bardzo zaawansowanych stadiach niedrożności mechanicznej jelita grubego, gdy rozwija się zapalenie otrzewnej i towarzysząca mu niedrożność porażenna jelita cienkiego.

• Wzdęcie brzucha jest wynikiem gromadzenia we wnętrzu jelit dużej ilości płynnej treści jelitowej i gazów, które nie mogą przechodzić dalej w kierunku odbytu. Jest to objaw charakterystyczny dla każdej postaci niedrożności przewodu pokarmowego. W niedrożności jelita cienkiego obejmuje ono górną i środkową część brzucha i szybko narasta, ale ponieważ towarzyszą mu wymioty prowadzące do częściowego opróżnienia jelita, zwykle nie osiąga ono dużych rozmiarów. W niedrożności jelita grubego wzdęcie obejmuje górną oraz boczne części brzucha i osiąga, w przypadku długo nieleczonej choroby, bardzo znaczne rozmiary. W niedrożności porażennej wzdęty jest zwykle cały brzuch. Dla wzdęcia brzucha w niedrożności jelit charakterystyczny jest bębenkowy odgłos powstający przy opukiwaniu rozdętego brzucha (nie tylko na szczycie, ale i na bokach - odróżnienie od wodobrzusza). Niekiedy, u osób bardzo szczupłych, rozdęte gazem pętle jelita widoczne są przez skórę.

• Zatrzymanie gazów i stolca, choć wymieniane wśród charakterystycznych objawów niedrożności jelit, nie zawsze jest stwierdzane. W przypadku przeszkody zlokalizowanej w końcowym odcinku jelita grubego zatrzymanie gazów i stolca pojawia się stosunkowo wcześnie. Jeżeli jednak zamknięta jest początkowa część jelita grubego lub jelito cienkie, zawartość jelita poniżej przeszkody może być wydalana pod postacią gazów i stolca jeszcze przez wiele godzin. Tak więc oddawanie przez chorego gazów lub stolca nie wyklucza niedrożności jelit.

• Spadek ciśnienia tętniczego krwi jest wynikiem przedostawania się dużych ilości płynów do światła jelit, skąd nie mogą być one z powrotem wchłaniane. Narastające odwodnienie może prowadzić do niewydolności krążenia, wstrząsu, a nawet do ostrej niewydolności nerek z zatrzymaniem moczu.

• Przyspieszone tętno może być wynikiem silnych dolegliwości bólowych lub wyrazem mobilizacji całego organizmu przy spadku ciśnienia krwi.

• Gorączka pojawia się w późnym okresie choroby i świadczy o przedostawaniu się bakterii ze światła jelita do krwioobiegu.

• W końcowym okresie nieleczonej niedrożności przewodu pokarmowego dochodzi do ciężkich zaburzeń elektrolitowych, kwasicy, skrajnego odwodnienia i wyniszczenia chorego, pojawiają się zaburzenia świadomości prowadzące w krótkim czasie do śmierci pacjenta.

Rola pielęgniarki:

Wykonanie następujących czynności:

Przygotowanie przed zabiegiem:

 skóra - dokładne umycie i golenie w dniu operacji

 dieta, zaprzestanie podawania pokarmów stałych na 12 godzin, płynów 8 godz. przez zabiegiem

 lewatywa- wlew oczyszczający (przy operacjach jelita grubego przygotowanie kilku dniowe 2-3 dni poprzez picie dużej ilości płynów, lub wielokrotne powtarzanie lewatywy, leki metronidazol, erytromycyna).

 założenie zgłębnika do żołądka i odessanie

 cewnik do pęcherza moczowego

 wkłucie do żyły

 pomiar OCŻ u chorych z zaburzeniami układu krążenia

 stosowane leki- dawki zmodyfikowane

 zapobieganie zakrzepicy (heparyna drobnocząsteczkowa na 2 godz. przed znieczuleniem)

 czasami podaje się antybiotyki przed znieczuleniem

 przygotowanie pola operacyjnego odkażenie, obłożenie pola operacyjnego

Do tego wsparcie psychiczne, informowanie o celowości zabiegu i jego konieczności, uspokajanie pacjenta.

24. ęłęóLaparotomia-pielęgnowanie chorego po laparotomii

LAPAROTOMIA - operacyjne otwarcie jamy brzusznej, polegające na
przecięciu skóry, mięśni, otrzewnej umożliwiające eksplorację wnętrza
jamy brzusznej.
LAPAROTOMIA-Zwykle jest stosowana jako pierwszy etap operacji
chirurgicznej, ale może być stosowana również w celach diagnostycznych i
nosi wówczas nazwę laparotomii zwiadowczej. Laparotomie stosuje się
przede wszystkim w chorobach nowotworowych. Blizna powstająca po
laparotomii jest uznawana za miejsce osłabionego oporu i stanowi
potencjalne wrota przepukliny pooperacyjnej. Ocenia się, że taka
przepuklina powstaje w 2-10% przypadków laparotomii. Takie okoliczności
jak zakażenie rany, żółtaczka, choroba nowotworowa, sterydoterapia,
otyłość, choroby obturacyjne płuc czy palenie papierosów są uważane
powszechnie za czynniki sprzyjające powstawaniu przepuklin po
laparotomiach.
Pielęgniarka opiekująca się chorym po zabiegu operacyjnym musi zwrócić
uwagę na kilka ważnych elementów opieki.
*Monitorowanie podstawowych funkcji życiowych chorego. Najważniejsze to:
ciśnienie tętnicze, tętno, oddech i diureza.
Ciśnienie tętnicze – pomiar należy prowadzić we wczesnym okresie
pooperacyjnym w ustalonych odstępach czasowych, np. w pierwszych dwóch
godzinach po zabiegu operacyjnym, co 15 – najdalej 30 minut, a
dalej np. co 2-3 godziny; oczywiście liczba pomiarów ciśnienia
tętniczego i innych parametrów życiowych chorego będzie zależeć od
bieżącego stanu pacjenta, od rodzaju wykonanej operacji a także od
przyjętego w danym szpitalu/oddziale standardu pielęgniarskiej opieki
pooperacyjnej, czy też schematu pielęgniarskiego postępowania
pooperacyjnego.
Tętno – mierzone być powinno zawsze tętno dystalne, np. na tętnicy
promieniowej. W przypadku „braku tętna na obwodzie”/tętno
niewyczuwalne (co świadczy o centralizacji krążenia, słabym wypełnieniu
łożyska naczyniowego pacjenta, stanie zagrożenia wstrząsem), pomiar
tętna może być dokonany w okolicy uderzenia koniuszkowego serca
(wyczuwalne w V międzyżebrzu w linii środkowo obojczykowej lewej,
rozległe na jedno międzyżebrze) – uwaga: jeśli dokonujemy pomiaru
tętna w okolicy uderzenia koniuszkowego serca, zawsze należy odnotować
powyższe w dokumentacji chorego, np. tętno 105’ cor, co będzie
świadczyć, że dany pomiar liczby tętna został dokonany w okolicy serca.
Oddech – obserwacja oddechu pacjenta we wczesnym okresie po
zabiegu operacyjnym powinna być prowadzona każdorazowo, gdy dokonujemy
jakichkolwiek innych pomiarów u tego chorego, np. pomiaru ciśnienia
tętniczego. Niepokój pielęgniarki powinien budzić występujący u chorego
spłycony i zwolniony oddech (alarmująco rzadka częstotliwość oddechów <
5/nim.) a także oddech przyspieszony (częstość oddechów > 35/min.),
które mogą świadczyć o rozwijających się zaburzeniach
krążeniowo-oddechowych.
Ilość wydalanego moczu &#8211; bieżąca kontrola diurezy jest szczególnie
istotna u chorego, któremu, któremu przeszczepiono nerkę oraz u chorych,
którym usunięto jedną nerkę; szczególnej obserwacji wymagają także
chorzy, u których w okresie okołooperacyjnym doszło do wstrząsu
hipowolemicznego, a także chorzy, których zabieg operacyjny był wykonany
na drogach moczowych (wówczas mocz we wczesnym okresie pooperacyjnym
będzie krwisty &#8211; oceniamy wtedy ilość i jakość wydalanego moczu, w
tym wypadku także jego kolor i zagęszczenie). Pożądane jest także aby w
e wczesnym okresie pooperacyjnym ww. przypadkach prowadzić kontrolę
godzinową wydalanego moczu a w dalszym okresie czasu kontrolę diurezy
np. co 6-12 h, by w rezultacie kontynuować dobową zbiórkę moczu (DZM).
Dobowa zbiórka moczu jest wskazana u pacjentów po rozległych zabiegach
operacyjnych np. po operacjach na jelicie grubym z wyłonieniem
sztucznego odbytu lub z wykonaniem zespolenia jelitowego, po zabiegach
trzustki, żołądka, wątroby, śledziony.
Kontroli może także podlegać barwa skóry i błon śluzowych pacjenta
(fizjologicznie różowa) oraz tzw. powrót kapilarny, tj. szybkość powrotu
fizjologicznej barwy płytki paznokciowej po jej uprzednim naciśnięciu (u
osób zdrowych płytka paznokciowa po zastosowaniu na nią ucisku wraca do
swej różowawej barwy w okresie 1-2 sekund; przedłużenie tego okresu może
wskazywać na trwający albo rozwijający się stan hipowolemii).
Obserwacji powinna także podlegać temperatura ciała chorego &#8211;
wzrost ciepłoty ciała pacjenta po zabiegu operacyjnym zawsze powinien
być zgłaszany lekarzowi, gdyż może on świadczyć o po zabiegowych
powikłaniach anestezjologicznych lub chirurgicznych.
Uwolnienie chorego od bólu związanego z zabiegiem operacyjnym. Do zadań
pielęgniarki należ szybkie reagowanie na objawy zgłaszane przez chorego
&#8211; objawy zgłaszane ustnie a także manifestowane inaczej niż
ustnie, aczkolwiek mogące świadczyć o doznaniach bólowych: najważniejsze
to niewielki wzrost ciśnienia tętniczego, przyspieszenie tętna
przebiegające najczęściej z przyspieszeniem i spłyceniem oddechu oraz
tendencja do minimalizacji (ograniczania) ruchów całego ciała.
Dbanie o komfort chorego. Wczesny okres pooperacyjny powinien przebiegać
w atmosferze spokoju i ciszy; trudny do uzyskania wydaje się ten
postulat w obecnych realiach polskich szpitali, gdzie sale chorych są
najczęściej kilkuosobowe, jednakże każda pielęgniarka powinna, w ramach
swoich możliwości, zadbać o takie warunki dla powierzonych jej opiece
chorych.
Opieka pielęgniarska we wczesnym okresie pooperacyjnym zawiera się także
w obserwacji rany pooperacyjnej (jej szczelności) a także ilości i
jakości treści, jaka może wypływać z ewentualnie założonych w trakcie
zabiegu drenów. Przesiąkanie opatrunku treścią krwistą (niekiedy
żółciową, żołądkową, surowiczą lub mieszaną) oraz duży napływ wydzieliny
do drenu/ów, sondy żołądkowej powinno być niezwłocznie zgłoszone
lekarzowi.
Pielęgniarska obserwacja chorego we wczesnym okresie pooperacyjnym być
ukierunkowana na niebezpieczeństwo wystąpienia głównych powikłań
pooperacyjnych, takich jak krwotok wewnętrzny i zewnętrzny, wstrząs,
ostra niewydolność krążenia, zaburzenia rytmu serca, ostra niewydolność
nerek, niewydolność oddechowa, wystąpienie zatoru płucnego i obrzęku
płuc.
We wczesnym okresie pooperacyjnym pielęgniarka jest odpowiedzialna za
przetaczanie i podawanie pacjentowi zleconych przez lekarza płynów
infuzyjnych i leków, oczywiście pod bieżąca kontrolą stanu ogólnego
chorego a w szczególności pod stałą kontrolą jego ciśnienia tętniczego i
tętna (np. w przypadku hipowolemii tętniczej pielęgniarka może
przyspieszyć dożylny wlew kroplowy zaś w przypadku zbyt wysokiego
ciśnienia tętniczego u chorego powinna zwolnić tenże wlew informując
każdorazowo lekarza o niepokojącym ją stanie pacjenta).
Ocena stanu chorego po laparotomii wymaga od pielęgniarki posiadania
wiedzy z zakresu reakcji poszczególnych układów i narządów na zabieg
operacyjny i zastosowane znieczulenie. Wymaga także umiejętności
kontroli ważnych narządów i układów, wymaga umiejętności rozpoznawania i
zwalczania bólu oraz umiejętności kontroli cewników, drenów etc.
Pielęgniarka po zabiegu operacyjnym powinna także umieć zaobserwować
specyficzne problemy, jakie mogą się pojawić po zabiegach operacyjnych.
Pielęgniarka musi rozpoznać objawy odwodnienia (sucha skóra i błony
śluzowe, obniżenie ciśnienia tętniczego, przyspieszenie tętna,
zmniejszenie diurezy, spadek ośrodkowego ciśnienia żylnego/OCŻ/ etc.)
oraz przewodnienia chorego (wzrost ciśnienia, przyspieszenie tętna, bóle
głowy, rozszerzenie żył szyjnych etc.).
Niekiedy po zabiegu operacyjnym, zgodnie ze wskazaniami lekarza, należy
zastosować u pacjenta tlenoterapię. Trzeba także pamiętać, że w
szczególności pacjentów otyłych po zabiegach operacyjnych na jamie
brzusznej, należy układać w pozycji półsiedzącej i możliwie wcześnie ich
uruchamiać &#8211; pozwoli to zapobiec powikłaniom pooperacyjnym, jakie
są związane z ich nadwagą.
Pielęgniarka powinna również udzielić takiemu pacjentowi wsparcia
psychicznego, łagodzić lęk, zmniejszyć u niego poczucie zagrożenia oraz
pomóc odnaleźć się w nowej dla pacjenta sytuacji. Pielęgniarka powinna
również umieć oddziaływać psychologicznie na pacjenta co może polepszyć
ogólne funkcjonowanie pacjenta zagrożonego nowotworem lub z już
istniejącym rozpoznaniem choroby nowotworowej. Pozwoli to zmotywować
pacjenta do walki z chorobą.

25. Rola pielęgniarki w profilaktyce niedrożności porażennej u chorego po zabiegu operacyjnym w obrębie jamy otrzewnowej.

-leczenie choroby podstawowej (zap. Otrzewnej)- po zabiegu, podawanie leków wg. Zleceń lekarskich

-odsysanie treści żołądkowej (przez wprowadzony zgłębnik)

-dożylne przetaczanie płynów, wyrównywanie zaburzeń elektrolitowych, niedoborów

-podawanie leków pobudzających perystaltykę jelit (Prostygmina)

-sucha rurka do odbytu (jeśli zabieg nie był wykonany na odbycie)

-zastosowanie zabiegów dorektalnych: lewatywa oczyszczająca, wlewka doodbytnicza, kroplowy wlew doodbytniczy, kroplowy zwolniony wlew doodbytniczy.

-zastosowanie ciepłych okładów na brzuch (jeśli brak jest przeciwskazań)

-kinezyterapia, masaż brzucha, ćwiczenia ogólnorozwojowe, oddechowe dostosowane do stanu ogólnego pacjenta

-wodolecznictwo (krótkotrwałe zimne kąpiele niasiadowe lub półkąpiele zanurzeniowe, ciepłe kąpiele z masażem brzucha)

-stymulacja odbytu (masaż okrężny zwieracza odbytu do 30 sek.)

-zastosowanie właściwej pozycji podczas defekacji

-odtworzenie odruchu regularnego oddawania stolca

26. Zapalenie otrzewnej, przyczyny, objawy. rola pielęgniarki w przygotowaniu chorego do zabiegu operacyjnego w trybie pilnym.

Zapalenie otrzewnej (łac. peritonitis) - proces chorobowy przebiegający w otrzewnej wywołany najczęściej infekcją bakteryjną.

Rodzaje zapalenia otrzewnej

· Rozlane zapalenie otrzewnej

· Ograniczone zapalenie otrzewnej

Podział patomorfologiczny:

· surowicze (peritonitis serosa)

· włóknikowe (peritonitis fibrinosa)

· ropne (peritonitis purulenta)

· włóknikowo-ropne (peritonitis fibrinoso-purulenta)

· krwotoczne (peritonitis haemorrhagica)

· posokowate (peritonitis ichorosa)

Przyczyny:

Do zakażenia dochodzi głównie poprzez ściany organów wewnętrznych (np. w wyniku perforacji przewodu pokarmowego i wydostania się flory bakteryjnej na zewnątrz)

W wyniku ran pooperacyjnych (głównie w wyniku operacji wyrostka robaczkowego, uszkodzenia wrzodów żołądkowych lub dwunastnicy).

Czasami do powstania zapalenia mogą przyczynić się czynniki chemiczne (np. krew, żółć, mocz).

Zapalenie otrzewnej jest bardzo groźne i zawsze wymaga leczenia szpitalnego ponieważ stanowi bezpośrednie zagrożenie dla życia chorego.

Zakażenie, infekcja (z łac. infectio) to obecność zarazków w organizmie. W celu wywołania choroby muszą one pokonać odporność organizmu.

Rodzaje zakażeń:

utajone, bezobjawowe; poronne - o łagodnym i krótkotrwałym przebiegu; zakażenie miejscowe; zakażenie uogólnione (posocznica); zakażenie pokarmowe; zakażenie wewnątrzszpitalne (zakażenie szpitalne); zakażenie mieszane - jednocześnie wywołane przez kilka różnych patogenów; zakażenie kropelkowe; zakażenie endogenne (samozakażenie);

Objawy

W wyniku zakażenia dochodzi do powiększenia się rozmiarów otrzewnej i wydzielania rozmaitych płynów ustrojowych.

Głównym objawem jest silny ból (obejmujący całą jamę brzuszną lub jej część),

Gorączka,

Nudności,

Wymioty,

Osłabienie,

Dolegliwości sercowe (obniżone ciśnienie, przyspieszona akcja serca),

Zawroty głowy.

Przy rozlanym zapaleniu otrzewnej powłoki brzucha są silnie napięte a ich uciśnięcie powoduje silny ból.

Objaw Blumberga - charakterystyczny dla ZO - uciśnięcie powoduje ból, a oderwanie ręki jeszcze większy ból.

Po dłuższym czasie dochodzi do wzdęcia brzucha i zatrucia toksynami. Zatrzymanie perystaltyki jelit.

Przy rozlanym zapaleniu otrzewnej przeprowadza się zabieg operacyjny polegający na dostaniu się do ogniska chorobowego (np. zeszycie wrzodu żołądka czy usunięcie wyrostka robaczkowego) i umożliwieniu swobodnego wypłynięcia gromadzących się płynów. Przy ograniczonym zapaleniu otrzewnej można oprócz leczenia chirurgicznego zastosować leczenie zachowawcze. Oprócz tego stosuje się antybiotyki i leki przeciwbólowe.

Chory otrzymuje pokarmy przez kroplówkę.

Rola pielęgniarki w przygotowaniu chorego do zabiegu w trybie pilnym

wymaga pośpiechu ze względu na zagrożenie życia

wymaga rezygnacji z wielu czynności przygotowawczych

jak najszybsze dostarczenie chorego do sali operacyjnej

Nie można zapomnieć o:

przygotowaniu psychicznym - rozmowa z pacjentem - on nie jest anonimowy

pacjent boi się zabiegu, znieczulenia, bólu, bezradności, nie wie co się z nim dzieje, widocznych deformacji, fizycznego okaleczenia, śmierci.

ocenić stan ogólny

skóra np. uczulenie, wysypka,

odżywienia (nadwaga, niedowaga)

nawodnienia (pacjent odwodniony - hipowolemia, lub hiperwolemia)

układu krążenia - bradykardia, tachykardia, obniżone ciśnienie tętnicze krwi itd.,

oddechowy - czy nie ma infekcji górnych dróg oddechowych, duszności

pokarmowy - określenie, czy ma nudności, wymioty

moczowy - poliuria, czy anuria, czy doszło do jakiejś infekcji

nerwowy, stan psychiczny - pobudzony, osłabiony, zachowany kontakt, lub nie

wykonać rutynowe badania krwi i moczu

grupa krwi, skład morfotyczny krwi, hematokryt, OB, glukoza, czynniki układu krzepnięcia (czas krzepnięcia, wskaźnik protombinowy, liczba płytek krwi), stężenie transaminaz w surowicy, bad. ogólne moczu, EKG'

przygotować pole operacyjne

Ogolenie pola operacyjnego jednorazową golarką

Chirurg określa obszar skóry, który ma być przygotowany

założyć cewnik do pęcherza moczowego

założyć czystą koszulę operacyjną

usunąć wszystkie protezy, zdjąć biżuterię, zabezpieczenie przed zniszczeniem, lub zagubieniem.

rozpoznać i rozwiązać problem (psychiczny, fizyczny i społeczny)

Zawieść chorego na blok operacyjny

Nie wykonuje się lewatywy.

27. Oparzenia, postępowanie ratownicze, obliczanie powierzchni i głębokości oparzenia. Rola pielęgniarki w leczeniu i pielęgnowaniu chorego oparzonego.

Powierzchnię oparzenia określa „Reguła 9” Wallacea: powierzchnia ciała oparzonego podzielona jest na pola, które stanowią 9% lub 18% całkowitej powierzchni ciała. U dorosłych: głowa stanowi 9%, przednia i tylnia powierzchnia tułowia po 18%, każda z kończyn górnych po 9%, krocze 1%, każda kończyna dolna po 18%. U dzieci poniżej 5. roku życia głowa stanowi 18%, kończyny górne po 9%, kończyny dolne po 14% i tułów łącznie 36%.

Podział głębokości oparzeń:

I stopień. Oparzenie obejmuje tylko naskórek, widzimy rumień i obrzęk skóry, poszkodowany zgłasza ból.

II stopień. Uszkodzenie dotyczy naskórka i powierzchownej warstwy skóry właściwej. Skóra jest zaczerwieniona, powstają na niej pęcherze, czucie jest zachowane.

III stopień. Martwica całego naskórka i skóry właściwej, może obejmować też tkanki znajdujące się poniżej skóry: skóra jest sucha, biała lub szara, może być ze strupem, brak jest czucia bólu.

Stopnie kliniczne oparzeń:

oparzenia zaliczamy do lekkich jeżeli obejmują: I i II stopień poniżej 15% powierzchni ciała lub III stopień poniżej 5%

oparzenia zaliczamy do średnich jeśli obejmują I i II stopień od 15% do 30% powierzchni ciała lub III stopień poniżej 10%

oparzenia zaliczamy do ciężkich gdy obejmują I i II stopień powyżej 30% powierzchni ciała lub III stopień powyżej 10% lub III stopień dotyczący twarzy, stóp i rąk lub oparzenia dróg oddechowych

Postępowanie:

Odsunięcie poszkodowanego do źródła ciepła.

Ugaszenie odzieży. Przyczepiony do ubrania palący się materiał musi zostać usunięty, podczas gdy przyczepiony do skóry powinien tam pozostać.

Zabezpieczenie drożności dróg oddechowych (należy usunąć oparzonego z pomieszczenia zadymionego)

Natychmiastowe schładzanie zimną wodą oparzonej powierzchni przez kilkanaście minut (zmniejsza to stopień oparzenia, ponieważ zimna woda odbiera oparzonej skórze ciepło, działa przeciwobrzękowo a ponadto uśmierza ból). Należy pamiętać, że woda powinna być czysta i mieć temperaturę ok. 20 st.C. Można zanurzyć poszkodowanego w wannie, na co najmniej 20 minut.

Przy oparzeniach w obrębie jamy ustnej i gardła poszkodowany powinien płukać gardło zimną wodą albo ssać kawałki lodu.

W przypadku oparzeń chemicznych np. kwasem lub zasadą, należy spłukiwać oparzoną powierzchnię strumieniem bieżącej wody przez 15 minut. Jedynie w przypadku ofiar oparzonych wapnem niegaszonym przed zmywaniem oparzonej powierzchni należy najpierw na sucho wytrzeć wapno ze skóry.

Trzeba koniecznie zdjąć obrączki, pierścionki, krawat itp. - ze względu na szybko pojawiający się obrzęk.

W celu uniknięcia zakażenia należy zaopatrzyć ranę jałowym opatrunkiem.

W przypadku stwierdzenia objawów wstrząsu należy ułożyć poszkodowanego w pozycji przeciw wstrząsowej.

Należy przewieźć oparzonego do szpitala.

Czego nie wolno robić:

Po oparzeniu nie wolno zrywać ubrania, które przykleiło się do skóry, należy ostrożnie ściągać pozostałą odzież.

W przypadku oparzeń o dużej powierzchni, ciało należy schładzać tylko wilgotnymi chustami, nie wolno polewać bieżącą zimną wodą!

Nie wolno stosować na świeże oparzenie żadnych maści, kremów lub innych powszechnie stosowanych okładów np. z kwaśnego mleka.

Nie wolno neutralizować kwasów zasadami i odwrotnie, jedynym i najlepszym środkiem leczniczym jest woda.

- postępowanie ratownicze.

Leczenie ran pooparzeniowych

Stopień I - Gojenie samoistne w ciągu kilku dni

Stopień II a - Gojenie samoistne w ciągu 14 dn

Stopień II b (prawie cała grubość skóry) - Gojenie zależne od obrazu klinicznego, zachowawczo/chirurgiczne (gojenie około miesiąca)

Stopień III - Chirurgiczne z wycięciem martwicy i autoprzeszczepem

Stopień IV - Chirurgiczne , często konieczne amputacje

Od samego początku oparzenia dochodzi do zwiększonej przepuszczalności łożyska włośniczek, do przestrzeni międzykomórkowe dostaje się woda oraz składniki osocza (elektrolity, cząsteczki białka). Pojęcie choroba oparzeniowa obejmuje zmiany miejscowe wynikające z bezpośredniego miejscowego działania ciepła oraz wynikające z nich zmiany ogólnoustrojowe (odwodnienie, niewydolność nerek, wzrost hematokrytu, kwasica metaboliczna, zaburzenia elektrolitowe - hiperkaliemia, hiponatremia).

Wstrząs hipowolemiczny rozwija się natychmiast po urazie termicznym. Następuje gwałtowny ubytek osocza i wody, który osiąga szczyt po 24h. Również z powodu zwolnienia przepływu zagęszczonej krwi może dojść do ostrej niewydolności krążenia i nerek.

Przy oddychaniu gorącym powietrzem i dymem powstaje ostra niewydolność oddechowa i obrzęk płuc. Ustrój traci też duże ilości białka w tym immunoglobulin G, odporność jest osłabiona.

Postępowanie:

Chłodzenie zimną wodą należy wykonać jak najszybciej. Prowadzimy je przez 15 minut, nawet po 30 minutach od oparzenia warto chłodzić. Przy bardzo rozległych ranach chłodzimy krótko, aby nie spowodować wyziębienia organizmu.

Jeśli oparzenie nastąpiło w zamkniętym pomieszczeniu, a w jamie ustne i nosie stwierdza się sadzę należy podejrzewać oparzenie dróg oddechowych lub chemiczne ich podrażnienie oraz zatrucie poszkodowanego tlenkiem węgla. W tych przypadkach należy podać do oddychania 100% tlen oraz rozważyć założenie rurki dotchawiczej - (oparzenie dróg oddechowych może bowiem powodować obrzęk krtani i dalszych dróg oddechowych - intubacja u tych chorych jest tym łatwiejsza im wcześniej jest wykonana, czasami gdy doszło już do obrzęku może być konieczne nacięcie błony pierścienno-tarczowej jako zabieg ratujący życie).

Gdy powierzchnia oparzenia wynosi powyżej 10% u dorosłych i 5% u dzieci chory powinien otrzymać na miejscu wypadku pierwsze przetoczenia (płyn Ringera, 0,9% sól fizjologiczną, glukozę, dekstran nisko cząsteczkowy). W analgezji podajemy dożylnie 50 mg petydyny (Dolargan), można również ewentualnie rozważyć podanie morfiny. Osobom oparzonym należy złożyć również wkłucie dożylne (nawet 2) w miejscach gdzie skóra jest nie uszkodzona (jeśli nie ma takiego miejsca to wkłucie zakładamy w miejscu skóry uszkodzonej).

W większych oparzeniach resuscytacja polega przede wszystkim na przetaczaniu płynów najczęściej mleczanu lub roztworu Ringera - są to dosyć duże ilości. W ocenie skuteczności przetaczania płynów należy opierać się na takich wskaźnikach jak, powrót funkcji życiowych, poziom diurezy (pacjent zacewnikowany), wartości ośrodkowego ciśnienia żylnego.Należy również uzupełniać straty białek. W razie wymiotów zakładamy zagłębnik żołądkowy. Obowiązuje czynne i bierne uodpornienie przeciw tężcowi (anatoksyna i surowica).

Miejscowe leczenie oparzeń:

- ochrona powierzchni oparzonej przed zakażeniem,

- stworzenie warunków do odnowy ubytku skórnego,

- przygotowanie głębokiej powierzchni oparzenia do przyjęcia przeszczepu skóry.

Skórę dookoła oparzenia odkaża się 70% spirytusem. Powierzchnię oparzenia zmywa się ciepłym jałowym fizjologicznym roztworem soli. Delikatnie wycina się zniszczony naskórek pęcherzy. Opatrunki na oparzone rany mają na celu chronić przed zabrudzeniem i zakażeniem. W tym celu możemy stosować: 0,5-1% roztwór azotanu srebra, sól srebrową sulfadiazyny (Dermazin krem), maść lub roztwory zawierające jod (Betadyna, Polseptol) (sprey z neomycyną ?). W oparzeniach głębokich współczesne leczenie polega na wczesnym wycięciu martwicy i pokryciu ubytku przeszczepem skóry.

Bezpośrednio po oparzeniu rana oparzeniowa jest czysta, w krótkim jednak czasie następuje szybki rozwój bakterii, sprzyja temu wysięk, niedokrwienie i niedotlenienie oparzonej tkanki oraz czynniki ogólnorozwojowe obniżające odporność.

Przykładowe postępowanie z pacjentem z II stopniem oparzenia na niewielkiej powierzchni:

- powierzchnię oparzenia oczyścić fizjologicznym płynem, skórę wokół oparzenia oczyścić 70% spirytusem,

- delikatnie opracować chirurgicznie pęknięte pęcherze,

- nałożyć sterylny opatrunek z maścią przeciwbakteryjną typu sól sodowa sulfadiazyny (Dermazin) lub bacytracyna (Baneocin),

- zaszczepić pacjenta przeciw tężcowi jeśli to wskazane,

- odesłać do domu z zaleceniem pielęgnacji rany i stosowania wyżej wymienionych maści,

Kiedy należy rozważyć przyjęcie pacjenta z oparzeniem do szpitala:

- oparzenia II stopnia powyżej 10% powierzchni,

- oparzenia III stopnia powyżej 3-5% powierzchni,

- oparzenia rąk, stóp, oczu, uszu lub krocza,

- oparzenia prądem elektrycznym wysokiego napięcia (pamiętamy że zmiany powierzchowne mogą być niewielkie),

- poważne współistniejące choroby,

- wiek poniżej 1 rok lub powyżej 65 lat,

- podejrzenie molestowania dziecka,

Przyczyny zgonów w oparzeniach:

- we wczesnej fazie oparzenia przyczyną zgonu jest wstrząs.

- natychmiastowe zgony spostrzega się w rozległych oparzeniach dróg oddechowych lub powikłanych obrażeniami oraz zatruciem tlenkiem węgla.

- w późniejszym okresie przyczyną zgonu jest niewydolność nerek i posocznica (pałeczka ropy błękitnej i gronkowiec złocisty metycylinooporny).

28. Wstrząs w chirurgii, przyczyny, objawy, mechanizmy kompensacyjne, postępowanie ratownicze z poszkodowanym.

Wstrząs hipowolemiczny

Wynika ze zmniejszonej zawartości krwi w naczyniach.

Przyczyny:

• krwotoki zewnętrzne i wewnętrzne

• utrata płynów np. przy rozległych oparzeniach

• silne wymioty/biegunki

• obfite poty, np. udar słoneczny

Objawy:

• szybkie, słabo lub niewyczuwalne tętno

• blada, zimna skóra, często z towarzyszącymi dreszczami

• zimny pot

• niepokój, zdezorientowanie

Postępowanie:

1. Jeśli to możliwe, należy usunąć przyczynę wstrząsu, np. zatamować krwotok.

2. Ułożyć poszkodowanego w pozycji przeciwwstrząsowej, tj. płasko na wznak z nogami uniesionymi około 30cm wyżej (można podłożyć wałek z koca itp.)

3. Zapobiegać utracie ciepła, poszkodowany powinien leżeć na kocu i być też nim przykryty.

4. Uspokoić poszkodowanego i starać się zachować spokój w jego otoczeniu.

5. Wezwać karetkę pogotowia.

6. Regularnie kontrolować ważne funkcje życiowe.

Wstrząs kardiogenny

- Spowodowany jest ostrym spadkiem wydajności pracy serca.

Przyczyny:

• zawał mięśnia sercowego

• zaburzenia rytmu serca

• zator tętnicy płucnej

Objawy:

• szybkie, słabo wyczuwalne tętno

• zimna, blada skóra

• zimny pot

• drżenia

Często dotyczy osób już leczonych z powodu chorób serca.

Postępowanie:

1. prowadzić podstawowe funkcje życiowe

2. Ułożyć poszkodowanego z lekko uniesioną górną połową ciała

3. Uspokoić poszkodowanego

4. Chronić go przed wyziębieniem

5. Wezwać karetkę

W tym rodzaju wstrząsu NIE WOLNO stosować pozycji przeciwwstrząsowej! Może ona obciążyć dodatkowo już i tak przeciążone serce!

Wstrząs anafilaktyczny

Jest ostrą, zagrażającą życiu reakcją alergiczną całego organizmu. Z reguły występuje natychmiast po kontakcie z substancjami wyzwalającymi, mogą to być np. leki, preparaty krwi, jad owadów

Objawy:

• zaczerwienienie skóry, świąd, obrzęki na całym ciele, czasem pokrzywka

• duszność związana z obrzękiem krtani i/lub skurczem oskrzeli

• spadek ciśnienia związany z zapaścią sercowo-naczyniową i zwiększoną przepuszczalnością naczyń włosowatych

• nudności, wymioty

Postępowanie:

1. Przerwać kontakt z alergenem (np. zaprzestać podawania leku!)

2. Skontrolować podstawowe funkcje życiowe

3. Ułożyć poszkodowanego w pozycji bezpiecznej

4. Wezwać karetkę pogotowia.

Pamiętać należy, że poszkodowany we wstrząsie jest na ogół przytomny!

Obciążenia psychiczne, jak strach czy ból mogą nasilać wstrząs.

Nie należy stosować ułożenia przeciwwstrząsowego w przypadku:

• urazu czaszkowo-mózgowego

• duszności

• nagłych bólach w klatce piersiowej i/lub nadbrzuszu.

Inne rodzaje wstrząsu:

• Wstrząs neurogenny. Podobny do hipowolemicznego, z tym, że mechanizm powstawania jest odwrotny: objętość krwi nie ulega zmniejszeniu, za to wskutek zahamowania przewodzenia impulsów nerwowych następuje rozszerzenie naczyń. W ten sposób krwi jest za mało aby je wypełnić i rozwija się wstrząs. Objawy i postępowanie - jak przy wstrząsie hipowolemicznym.

• Wstrząs septyczny. Podobny do anafilaktycznego. Jest wynikiem ostrej reakcji zapalnej jako odpowiedź organizmu na drobnoustroje. Dochodzi do rozszerzenia naczyń, ucieczki płynów z ich światła oraz wykrzepiania śródnaczyniowego. Objawy i postępowanie - jak przy wstrząsie hipowolemicznym.

29. Pielęgnowanie chorego po przeszczepie omijającym niedrożny odcinek tętnicy udowej (By-pas). Rola pielęgniarki w uruchamianiu pacjenta po zabiegu operacyjnym.

- przygotowani sali, szafki lóżka, miski nerkowatej,

- monitorowanie podstawowych parametrów życiowych,

- obserwacja ran pooperacyjnych,

- obserwacja redonów.

- obserwacja ukrwienia kończyny,

- obserwacja powłok skórnych,

- profilaktyka przeciwzakrzepowa,

- dieta lekkostrawna, niezbyt obfita (ograniczenie spożywania tłustego mięsa)

- wczesna rehabilitacja, (początkowo ćwiczenia w łóżku, następnie w pozycji stojącej i stojącej, podczas ćwiczeń należy pamiętać o prawidłowym oddychaniu

ZA MAŁO!!!

30. Pielęgnowanie chorego po amputacji kończyny. Pielęgnowanie kikuta. Rola pielęgniarki w przygotowaniu kikuta do protezowania.

Opieka pielęgniarska nad pacjentem po odjęciu kończyny zaczyna się już od momentu przygotowywania sali i łóżka, w czasie gdy pacjenta jest na bloku operacyjnym. Pielęgniarka przygotowuje niezbędny zestaw do ssania próżniowego w celi drenażu rany pooperacyjnej , a łóżko ustawia tak by dojście do chorego było umożliwione z każdej strony. Po powrocie pacjenta z sali operacyjnej i przyjęciu go na oddział pielęgniarka podłącza dren do ssania a operowaną kończynę układa wyżej ( zapewnia to lepszy odpływ krwi co zapobiega tym samym obrzękom i ułatwia drenaż). Prowadzi również stałą kontrolę parametrów życiowych oraz ilości drenażu.
Chory po operacji ma trudności z poruszaniem się tak więc zadaniem pielęgniarki jest częsta zmiana pozycji i wygodne ułożenie pacjenta. By móc dobrze wykonywać działania przy pacjencie należy zwrócić uwagę na strach pacjenta przed bólem. W swoich działaniach pielęgniarka nie może dopuścić do takiego stanu, w którym ból osiągnąłby swój szczyt. Wnikliwa obserwacja pacjenta pozwala na wyprzedzenie momentu bólu nie do zniesienia . Niestety są zabiegi pielęgnacyjne, które zwiększają ten ból jak np. zmiana opatrunku , usunięcie drenu, unieruchomienie itp. W takiej sytuacjach pielęgniarka powinna podać na zlecenie lekarza środek przeciwbólowy. Problemy bólowe pojawiają się także podczas odczuwania bólów fantomowych. Jest to ból kończyny której nie ma i jego pojawienie związane jest z psychiką chorego. Bliskość rodziny lub pielęgniarki, częsta rozmowa i dobra opieka mogą zapewnić spokój i poczucie bezpieczeństwa.
Bandażowanie kikuta w pierwszych dniach po operacji, od rany stopniowo w górę. Nakładanie opaski zaczyna się od kilku zwojów wokół końcowej części kikuta, podobnie jak w przypadku opatrunku głowy. Pierwsze zwoje powinny objąć około 1/3 kikuta i należy założyć je ciaśniej tak aby nie spowodować zastoju krążenia w kończynie. Następnie możliwie luźno owija się górne 2/3 kikuta . Ważne jest ażeby cały kikut był owinięty. Stosuje się do tego odpowiedniej szerokości opaski, na udo - 12 cm, a na ramie - 7,5 cm . Siła bandażowania powinna wzrastać z upływem czasu - jest to konieczne w celu dobrego uformowania kikuta co w przyszłości ułatwi dopasowanie protezy .
Innym ważnym elementem w procesie pielęgnowania i usprawniania chorego po odjęciu kończyny jest hartowanie kikuta. Proces ten zaczynamy w kilka dni po operacji, a polega ono na delikatnych masażach ręką osoby przeprowadzającej rehabilitację pacjenta. W kolejnych dniach pielęgniarka powinna poinstruować chorego, by naciskał kikutem na przedmioty miękkie (poduszka, koc, materac itp.), następnie na przedmioty twarde takie jak podłoga czy deska. Stosuje się również obmywanie kikuta co rano zimną wodą, wskazane jest również stosowanie zaleconych przez lekarza środków do nacierania kikuta .Bardzo ważne jest, aby nie używać tłustych kremów ponieważ zmiękczają one nadmiernie skórę, puder zatyka pory i sprzyja powstawania wyprysków i stanów zapalnych skóry. W przypadku pocenia się puder zbija się w grudki co może doprowadzić do podrażnienia skóry i zapalenia mieszków włosowych. Nie zalecanie jest również stosowanie maści na odleżyny, gdyż skóra pod ich wpływem staje się sucha i szorstka. Środki do pielęgnacji kikuta dostępne są w ortopedycznym handlu specjalistycznym. Zabiegi hartowania kikuta mają na celu zwiększenie odporności skóry na otarcia i odleżyny , a także poprawienie krążenia krwi .

31. Przygotowanie chorego do zabiegu na gruczole tarczycy. Stan eutyreozy.

STRUMEKTOMIA - wycięcie wola

STRUMA - wole

TYREIDECTOMIA - wycięcie całej tarczycy i przytarczyc

STRUMA EXOPHTHALMICA - wole nadczynne

STAN EUTYREOZY- wyrównany poziom hormonów tarczycy

Przygotowanie do zabiegu:

Przy nadczynności tarczycy celem przygotowanie jest zmniejszenie efektu działania hormonów tarczycy w ustroju - za pomocą leków p/tarczycowych, preparatów jodu lub środków blokujących beta receptory (np. Propranolol). Inaczej mówiąc należy doprowadzić pacjenta do stanu eutyreozy. W wyniku nadczynności tarczycy wzrasta metabolizm, dlatego też rośnie zapotrzebowanie na pożywienie i płyny. Roztwór Jugola podajemy do chwili kiedy tarczyca pod wpływem jodu ulegnie stwardnieniu i zmniejszeniu. Podajemy leki uspokajające, obniżające RR i leki antyarytmiczne. Jeśli operacja ma się odbyć z powodu wola tarczycy, pacjent może przyjmować leki tarczycowe. W przypadku raka lub guzów łagodnych czynność tarczycy może być prawidłowa, przygotowanie jest rutynowe.

Przygotowanie psychiczne i fizyczne do zabiegu operacyjnego:

• Zapewnienie bezpieczeństwa i komfortu

• Zapobieganie panicznym reakcjom ze strony chorego

• Pouczenie dotyczące okresu pooperacyjnego (trudności w połykaniu i mówieniu, przejściowa chrypka, trudności w poruszaniu głową, w przypadku bardzo dużego wola można poinformować o konieczności założenia rurki tracheotomijnej.

PRZYGOTOWANIE DO ZABIEGU CHIRURGICZNEGO - STANDRDOWE

1. Przygotowanie dalsze psychiczne i fizyczne.

2. Przygotowanie bliższe psychiczne i fizyczne.

Przygotowanie fizyczne (dalsze i bliższe) obejmuje:

• Postępowanie diagnostyczne.

• Farmakologiczne.

• Dietetyczne.

• Usprawniające.

Postępowanie diagnostyczne obejmuje badania:

• Podstawowe - rutynowe - grupa krwi, skład morfotyczny krwi, hematokryt, OB., poziom cukru we krwi (w jej surowicy), czynniki układu krzepnięcia, stężenie transaminaz w surowicy, badanie moczu, RTG, EKG.

• Diagnostyczne - ultrasonografia, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny.

• Specjalistyczne - internistyczne, ginekologiczne, okulistyczne, laryngologiczne, stomatologiczne.

Przygotowanie psychiczne pacjenta.

Czego boja się pacjenci:

• Każdego zabiegu.

• Znieczulenia.

• Bólu.

• Uzależnienia od personelu i rodziny.

• Bezradności.

• Fizycznego okaleczenia.

• Widocznych deformacji.

• Śmierci.

Każdy pacjent chce być traktowany indywidualnie i poważnie, ma wiele pytań.

PAMIĘTAJ! Pacjent ma imię i nazwisko, nie jest anonimowym „przypadkiem”, a także „babcią”, „dziadkiem” itp.

Ma prawo do:

• Pełnej informacji o stanie swojego zdrowia - planowanym zabiegu operacyjnym, grożących mu powikłaniach kiedy podda się lub nie zabiegowi operacyjnemu.

• Podjęcia samodzielnej decyzji dotyczącej leczenia operacyjnego.

Należy uwzględnić następujące elementy:

• Rozmowa z lekarzem wyjaśnia istotę zabiegu, konieczności jego wykonania, następstwa zabiegu, możliwe powikłania i niebezpieczeństwa w taki sposób, aby nie zrazić chorego; nie wolno okłamywać pacjenta chorego, należy mówić prawdę w sposób odpowiedni do poziomu intelektualnego chorego.

• Rozmowa z lekarzem anestezjologiem, poza zebraniem wywiadu przekazuje informacje dotyczące znieczulenia, powikłań oraz powinien zaproponować odpowiedni dla pacjenta rodzaj znieczulenia.

• Rozmowa z psychologiem klinicznym pomaga choremu: przygotować się do zabiegu, zaakceptować ewentualne zniekształcenie ciała, uczy jak należy dalej żyć i funkcjonować w rodzinie i społeczeństwie.

• Kontakt z rodziną - nie ograniczać spotkań, wyjątek stanowi okres epidemii (kontakt telefoniczny), uszanować inne życzenia.

• Kontakt z duchownym.

• Zapewnienie przyjaznej atmosfery w oddziale zabiegowym - stosunek całego personelu do chorych, wzajemne stosunki między pracownikami, solidność i rzetelność w wykonywaniu obowiązków, obserwując innych musi uwierzyć, że w okresie pełnej zależności może liczyć zawsze na chętną pomoc pielęgniarki, która swą działalnością stworzy mu najlepsze warunki, aby czuł się dobrze i szybko odzyskiwał siły i zdrowie.

• Uzyskanie zgody na piśmie na wykonanie proponowanego zabiegu operacyjnego: dorosły chory samodzielnie, starsze dziecko razem z rodzicami, za małe dziecko zgodę wyrażają rodzice.

Przygotowanie fizyczne:

• Przeprowadzenie badań laboratoryjnych i diagnostycznych.

• Przywrócenie choremu równowagi biologicznej.

• Nauczenie chorego gimnastyki oddechowej.

• Ochrona przed kontaktem z materiałem zakażonym lub przed pacjentami, którzy są nosicielami infekcji.

• Założenie tupferka (wacika, małego gazika) nasączonego alkoholowym roztworem środka antyseptycznego do pępka. Ważne przed zabiegiem laparoskopowym.

• Przygotowanie przewodu pokarmowego - podanie posiłków bezresztkowych lub zastosowanie głodówki, wykonanie enemy przeczyszczającej lub podanie środka przeczyszczającego, wykonanie płukania jelit lub całego przewodu pokarmowego.

• Przygotowanie skóry pacjenta - higiena ciała.

• Ogolenie pola operacyjnego - tuż przed zabiegiem, ogolić jednorazową maszynką, chirurg określa obszar skóry (owłosienie utrudnia dokładne przyleganie brzegów bielizny operacyjnej do skóry, utrudnia gojenie się rany).

• Założenie czystej koszuli operacyjnej.

• Sprawdzenie tętna i temperatury.

• Upewnienie się czy kobieta nie dostała miesiączki (menstruacja obniża krzepliwość krwi).

• Sprawdzenie czy chory nie ma pierwszych objawów nieżytu górnych dróg oddechowych, zmian skórnych, np. wysypki.

• Zdjęcie biżuterii i innych protez, zabezpieczenie ich przed uszkodzeniem czy zagubieniem.

• Zawiezienie chorego do bloku operacyjnego: może towarzyszyć bliska osoba, kilka godzin przed zabiegiem nie powinien palić papierosów ani żuć gumy (nikotyna pogarsza utlenowanie organizmu, nikotyna i żuta guma mają wpływ na zwiększenie wydzielania soku żołądkowego, co może być przyczyną powikłań w czasie znieczulenia.

Przewód pokarmowy opróżniamy ze względu na:

• Możliwość zanieczyszczenia się pacjenta na stole operacyjnym.

• Trudności wykonania zabiegu w obrębie jamy brzusznej ze względu na pełne jelita.

• Możliwość groźnego w skutkach zainfekowania rany operacyjnej masami kałowymi wydobywającymi się z naciętego, czy przypadkowo uszkodzonego w czasie zabiegu źle przygotowanego jelita.

• Trudności z wypróżnieniem w pierwszych dniach po zabiegu ze względu na porażenie ruchów robaczkowych jelit.

Przygotowanie farmakologiczne:

• Szczepienie przeciwko WZW B - wykonanie co najmniej 2 lub 3 dawki szczepionki (nie daje odporności przeciwko WZW C).

• Rozpoczęcie profilaktyki przeciw zakrzepowej - podanie heparyny, założenie gumowych pończoch (zapobiega wahaniom RR, ochłodzeniu nóg i są higieniczne).

• Antybiotykoterapia profilaktyczna.

• Podanie premedykacji - Dormikum doustnie.

Przygotowanie pacjenta do nagłego zabiegu operacyjnego:

• Wymaga pośpiechu ze względu na zagrożenie życia.

• Rezygnacji z wielu czynności przygotowawczych.

• Jak najszybsze dostarczenie chorego do sali operacyjnej.

NIE MOŻNA ZAPOMNIEĆ:

• O przygotowaniu psychicznym.

• Ocenie stanu ogólnego (stan skóry, odżywienia, nawodnienia, układ krążenia, oddechowy, pokarmowy, moczowy, nerwowy, stan psychiczny).

• Wykonać rutynowe badania krwi i moczu.

• Przygotować pole operacyjne.

• Założyć cewnik do pęcherza moczowego.

• Usunąć wszystkie protezy.

• Rozpoznać i rozwiązać problemy (psychiczne, fizyczne, społeczne).

• Nie wykonuje się lewatywy!

32. Pielęgnowanie chorego po strumektomii. Rola pielęgniarki w zapobieganiu przełomowi tyreotoksycznemu.

Pielęgnowanie chorego po strumektomii:

1. prowadzenie profilaktyki przeciwzakrzepowej poprzez ćwiczenia oraz wczesną pionizację i podawanie fraxyparyny

2. zmniejszenie uczucia bólu rany pooperacyjnej

3. obserwacja pod kątem wystąpienia ewentualnej hipokalcemi objawiająca się klinicznie w postaci tężyczki (w przypadku usunięcia bądź uszkodzenia przytarczyc) - pacjent uskarża się na uczucie drętwienia i mrowienia w okolicy ust, nosa, palców rąk i nóg.

4. zapobieganie powikłaniom ze strony układu oddechowego poprzez gimnastykę oddechową,

5. pielęgnacja i obserwacja rany pooperacyjnej,

6. obserwacja ilości i charakteru wydzieliny z rany pooperacyjnej w butli redona, sprawdzanie sprawności działania drenażu ssącego z rany,

7. kontrola podstawowych parametrów życiowych.

Przełom tarczycowy - groźne dla życia powikłanie występujące w przewlekłej nieleczonej lub nieodpowiednio leczonej nadczynności tarczycy. Może nastąpić na skutek urazu, dodatkowego zakażenia, zabiegu operacyjnego lub wstrząsu emocjonalnego. Pojawia się wysoka gorączka, przyspieszone bicie serca (150/min), wymioty, biegunka, obniżenie ciśnienia tętniczego (nieraz ostra niewydolność krążenia), a po okresie znacznie zwiększonej pobudliwości nerwowej - stan odurzenia lub śpiączka. Konieczna jest natychmiastowa pomoc lekarska i odwiezienie chorego do szpitala.

Leczenie na oddziale intensywnej terapii:

• tyreostatyki, preparaty jodu, glikokortykosteroidy, β-blokery,

• leczenie objawowe - środki przeciwgorączkowe i uspakajające, nawadnianie pod kontrolą ośrodkowego ciśnienia żylnego (OCŻ), leki antyarytmiczne.

Warunkiem bezpiecznego leczenia chirurgicznego jest zlikwidowanie nadczynności tarczycy i doprowadzenie do stanu pełnej eutyreozy czyli stanu prawidłowego funkcjonowania tarczycy.

Postępowanie przed zabiegiem chirurgicznym zapobiegające wystąpieniu przełomu tarczycowego:

1. kontrola podstawowych parametrów życiowych

2. wykonanie niezbędnych badań - grupa krwi, morfologia, OB, czas krwawienia i krzepnięcia krwi itp.

3. wyrównanie poziomu hormonów tarczycy i uzyskanie możliwie dobrego stanu ogólnego,

4. obserwacja pod kątem niepokojących objawów stanowiących przeciwwskazanie do

zabiegu.

33. Powikłania po strumektomii, rola pielęgniarki w profilaktyce powikłań:

• Krwawienie do loży po usuniętym gruczole - obserwacja okolicy szyi, czy jej obwód nie ulega powiększeniu, czy skóra nie jest bardziej napięta w następstwie tworzącego się krwiaka, jeżeli chory ma założony dren należy obserwować ilość wypływającej krwi, pomiar RR i tętna

• Duszność gdy narasta obrzęk szyi - obserwacja szyi w kierunku wystąpienia obrzęku, obserwacja drenu, gdy wystąpi duszność i obrzęk należy bezzwłocznie zawiadomić lekarza ( przygotować zestaw do intubacji, zestaw jałowych narzędzi do otwarcia rany pooperacyjnej i wypuszczenia krwiaka, ssak do ewentualnego odsysania zalegającej treści w tchawicy i drzewie oskrzelowym, przygotować także zestaw do tracheostomii

• Hipokalcemia objawiająca się w postaci tężyczki, może wystąpić w 2-3 dni po operacji jeśli zostały usunięte przytarczyce lub uszkodzone ich unaczynienie - obserwacja pacjenta w kierunku wystąpienia takich objawów jak: uczucie drętwienia, mrowienia w okolicy ust, nosa, palców rąk i nóg, skurcze mięśniowe. Objaw Chwostka - skurcz mięśni połowy twarzy po uderzeniu młoteczkiem w miejsce wyjścia nerwu twarzowego, objaw Trousseau - po założeniu choremu opaski uciskowej na ramię po 1-2 minutach występuje samoistny skurcz mięśni palców i dłoni badanej ręki

• Przełom tarczycowy „chirurgiczny”, charakteryzujący się gwałtownie narastającymi objawami: wysoką temperaturą, tachykardią, wzrostem ciśnienia, chorzy stają się niespokojni, pobudzeni, wystąpić mogą wymioty, biegunka, badaniami laboratoryjnymi stwierdza się leukocytozę, zwiększone stężenie mocznika, hipernatremię, hiperkalcemię, hipoglikemię- pielęgniarka wykonuje pomiary temperatury, tętna, ciśnienia tętniczego, obserwuje zachowanie pacjenta w kierunku wystąpienia pobudzenia, wymiotów, biegunki, na zlecenie lekarza pobiera krew do badań laboratoryjnych.

• Niedowład lub unieruchomienie strun głosowych - obserwacja pacjenta w kierunku wystąpienia duszności i obrzęku, przygotowanie zestawu do intubacji i tracheotomii.

34. Mastektomia - pielęgnowanie chorej po zabiegu operacyjnym. Cel stosowania protekcji kończyny po stronie operowanej, układanie kończyny na klinie.

Mastektomia - usunięcie gruczołu sutkowego.

• wsparcie psychiczne

• po operacji chora leży przez 24 godziny, nie wstaje, może być dozwolona częściowa zmiana pozycji

• zakłada się cewnik odsysający na 4-5 dni, ssanie musi być stale utrzymywane, aby zapobiec gromadzeniu się wydzieliny i krwi, ponieważ może to utrudniać gojenie i być źródłem infekcji

• obserwacja pod kątem niepokojących objawów:

• wczesny brak wydzieliny

• obrzęk

• nadmierne napięcie tkanek

• nadmierne krwawienie

• ramie po stronie operowanej musi ściśle przylegać do ciała, łokieć i przedramię unoszone są bez odwodzenia ramienia.

• Kończyna po stronie operowanej ułożona jest na klinie aby zapobiec obrzękowi

• Już na drugi dzień po operacji rozpoczyna się ćwiczenia nadgarstka i ramienia, jednak w dalszym ciągu bez odwodzenia

• Zachęca się pacjentkę do używania ręki po stronie operowanej podczas jedzenia, czesania włosów, wykonywania makijażu

• Okolica rany pooperacyjnej jak i sama rana musi być sucha i wolna od ucisku

• Aby przyśpieszyć gojenie stosuje się lampy cieplne

• Chora po zabiegu może pić tak szybko jak tylko jest to możliwe

• Ramie po stronie operowanej nie używamy do dożylnego podawania płynów, pobierania krwi i wkuć oraz mierzenia RR

35. OZT- OBJAWY, RÓŻNICOWANIE, METODY LECZENIA, PIELĘGNOWANIE CHOREGO PO ZABIEGU OPERACYJNYM.

Ostre zapalenie trzustki - pancreatitis acuta

]

OBJAWY:

• Nagły atak bólu w nadbrzuszu lub w górnym lewym kwadrancie jamy brzusznej, często promieniujący do kręgosłupa, do pleców i okolicy lewej łopatki, nieustępujący po środkach przeciwbólowych;

• Nasilanie się bólu powoduje, że chory przybiera pozycje częściowo zmniejszające doznania bólowe, tzn. pozycję siedząca lub „ułożenie zwinięte” na prawym lub lewym boku;

• Ucisk na nadbrzusze wywołuje ból, ale nie ma obrony mięśniowej;

• Wymioty - obfite, nieprzynoszące ulgi;

• Wzdęcie brzucha, zatrzymanie gazów i stolca;

• Podwyższony poziom enzymów trzustkowych, głownie amylazy, lipazy i białka C - reaktywnego (CRP) we krwi;

• Objawy septyczne - gorączka, bóle mięśniowe - w 7 - 9 dobie zapalenia, świadczą o powstawaniu ropnia trzustki;

• W ciężkich postaciach - spadek RR, wstrząs, ostra niewydolność nerek.

RÓŻNICOWANIE:

METODY LECZENIA:

• leczenie zachowawcze:

- dożylnie krystaloidy i koloidy pod kontrolą OCŻ;

- terapia przeciwbólowa; (nie można stosować morfiny bo obkurcza zwieracz banki wątrobowo - trzustkowej co może pogorszyć stan chorego! Dozwolony np. tramal, rozkurczowo np. papaweryna);

- profilaktycznie- antybiotyki;

- zmniejszenie wydzielania żołądkowego i trzustkowego. Stosowanie głodówki i założenie sondy do żołądka - odsysanie w regularnych odstępach czasu soku żołądkowego (bo pobudza wydzielanie trzustki);

- czasami żywienie dojelitowe;

- po ustąpieniu zapalenia zlikwidowanie przyczyny np. usunięcie pęcherzyka żółciowego (co najmniej po dwóch tygodniach);

• leczenie operacyjne: niekiedy niezbędne przy ciężkich i powikłanych postaciach OZT. Obejmuje ono:

- usunięcie martwiczej i zakażonej tkanki trzustki;

- drenaż ropni i torbieli trzustki;

drenaż płynu przesiękowego CHOREGO jamy brzusznej.

PIELĘGNOWANIE CHOREGO PO ZABIEGU OPERACYJNYM:

• kontrola świadomości chorego;

• monitorowanie podstawowych funkcji życiowych: RR, tętno, oddech, diurezy, ocena barwy skóry i błon śluzowych, tzn. powrotu kapilarnego i temperatury ciała;

• obserwacja w kierunku wyst. ewentualnych powikłań związanych z zabiegiem;

• obserwacja rany operacyjnej, czystości opatrunku, obserwacja ilości i jakości treści, wypływającej z założonych drenów. Jeśli chory ma założoną sondę do żołądka - obserwacja treści żołądkowej;

• podawanie zleconych leków i płynów infuzyjnych;

• u chorych z ciężkim zapaleniem trzustki prowadzenie karty bilansu wodnego;

• eliminowanie bólu poprzez systematyczne podawanie leków i kontrolę odczuwanego przez pacjenta bólu;

• dbanie o ogólny komfort pacjenta - leczenie ciężkiej postaci zapalnej jest niekiedy długotrwałe (kilkutygodniowe, kilkumiesięczne)- stąd potrzeba zwracania na chorego szczególnej uwagi;

• dokumentowanie wszystkich pomiarów, podawanych leków i płynów infuzyjnych;

• kontrola glikemii - przy ostry m zapaleniu może dojść do hiperglikemii- wtedy postępowanie mające na celu wyrównanie glikemii (np. GIK).

ZALECENIA PRZY WYPISIE:

• zakaz spożywania alkoholu, napojów gazowanych;

• spożywanie 6 - 8 małoobjętościowych posiłków;

• przeciwwskazane: tłuste mięso, tłuste ryby, smalec, słonina, majonez. Unikać należy tłustych produktów mlecznych i żółtego sera. Unikanie potraw smażonych, kiszonej kapusty, dużych ilości świeżych owoców, świeżego chleba, dużej ilości czekolady, pączków, tortów i in., ostrych przypraw;

• zalecane: chude mięso (kurczak, cielęcina, indyk), i chudą wędlinę, tłuszcze roślinne. Wskazane są chude produkty mleczne i sery żółte (45% tłuszczu). Potrawy gotowane, duszone, pieczone w naczyniu żaroodpornym. Wskazany chleb pszenny, żytni lub mieszany. Z przypraw: koperek, tymianek, kminek, majeranek.

• Chory powinien zażywać zlecone leki - suplementacje enzymów trzustkowych.

36. Chirurgia jednego dnia - rola pielęgniarki w przygotowaniu do zabiegu operacyjnego i pielęgnowanie chorego po zabiegu operacyjnym w chirurgii jednego dnia.

Co to jest Chirurgia Jednego Dnia?

Chirurgia Jednego Dnia jest sposobem leczenia zabiegowego realizowanego w Dziennych Oddziałach, których celem jest wykonanie u pacjenta określonego zabiegu chirurgicznego w minimalnym czasie (tzn. pacjenci są przyjmowani i wypisywani w ciągu 24h).

Zalety Chirurgii Jednego Dnia

Główne korzyści wykonywania zabiegów chirurgicznych w ramach Chirurgii Jednego Dnia polegają na skróceniu czasu oczekiwania na zabieg, zmniejszeniu ryzyka zakażeń i stresu oraz skróceniu pobytu w szpitalu ponieważ pacjent przebywa na oddziale w komfortowych warunkach nie dłużej niż 24 godziny oraz na umożliwieniu przeprowadzenia większej ilości zabiegów. Powstanie Oddziału Chirurgii Jednego Dnia jest ściśle związane ze wzrostem wiedzy i świadomości społecznej w zakresie zdrowia i choroby oraz ze zmianą oczekiwań pancjenta. Aktualnie wielu pacjentów wykazuje niechęć do przedłużonych okresów przebywania poza domem, a także pragnie skrócenia okresu nieobecności w pracy.

Dobór i przygotowanie pacjentów do leczenia w Oddziale Chirurgii Jednego Dnia

W Oddziale Chirurgii Jednego Dnia mogą być operowani chorzy w sposób planowy, u których nie stwierdza się zwiększonego ryzyka znieczulenia (klasa I, II wg. ASA-kryterium anestezjologiczne)

Pozostałe przeciwskazania to:

 choroby przewlekłe układu krążenia i/lub oddechowego

 cukrzyca

 padaczka

 choroby psychiczne

 choroby zakaźne

 wiek powyżej 70 lat

 choroby hematologiczne

Reasumując, stan chorego nie może powodować konieczności hospitalizacji. Ze strony pacjenta z kolei muszą być spełnione poniższe warunki:

 nie może mieszkać sam

 musi posiadać telefon

 musi mieć zapewnioną opiekę podczas powrotu i później w domu.

Kwalifikację do zabiegu chirurgicznego prowadzi lekarz o odpowiednim profilu specjalistycznym, a wymagane badania: laboratoryjne (morfologia mocz, cukier elektrolity, badanie układu krzepnięcia), EKG, a czasem RTG płuc, są wykonywane ambulatoryjnie.

PRZYGOTOWANIE PRZED ZABIEGIEM OPERACYJNYM:

Bardzo ważne jest bezwzględne zastosowanie się do poleceń lekarza prowadzącego i zaleceń przedoperacyjnych anestezjologa. Wszystkich pacjentów na pewno dotyczy kilka tych samych zaleceń które opisujemy poniżej:

• lekkostrawna kolacja w dniu poprzedzającym zabieg, mały posiłek na 6 godzin przed przybyciem do szpitala na zabieg.

• W dniu zabiegu należy koniecznie przyjąć leki przyjmowane codziennie. (chyba że anestezjolog postanowi inaczej)

• Ze względu na higieniczne warunki przeprowadzanie zabiegu, pacjent powinien zgłosić się wykąpany, ze świeżo umytą głową, ubrany w czyste, przewiewne ubranie.

• Bardzo ważne jest terminowe przybycie na wyznaczone wizyty kontrolne. Są one elementem całej procedury leczenia w systemie jednego dnia i są równie istotne jak sam zabieg.

Przygotowanie i pielęgnowanie po zabiegu operacyjnym jest takie samo jak przy zwykłym zabiegu operacyjnym.

37. PRZYGOTOWANIE DO ZABIEGU OPERACYJNEGO CHIRURGICZNEGO USUNIĘCIA ŻYLAKÓW KOŃCZYN DOLNYCH, ZABIEG OPERACYJNY PRZEPROWADZONY W ZNIECZULENIU DOKREGOWYM

1.rozmowa z lekarzem podczas której zostanie wyjaśniona istota zabiegu, konieczność jego wykonania, możliwe powikłania i niebezpieczeństwa

2. rozmowa z lekarzem anestezjologiem ma na celu zebranie wywiadu oraz przekazanie informacji dotyczących znieczulenia dokręgowego oraz powikłań jakie mogą wystąpić

3. uzyskanie zgody na piśmie na wykonania zabiegu operacyjnego

4. przeprowadzenie badań laboratoryjnych diagnostycznych

5. przygotowanie dietetyczne pacjent na 12 godz. przed zabiegiem nie może jeść oraz 6 godz. Przed zabiegiem nie może nic pić

6. sprawdzenie tętna i temperatury

7. upewnienie się czy kobieta nie dostała miesiączki

8. sprawdzenie czy chory nie ma pierwszych objawów nieżytu górnych dróg oddechowych, zmian skórnych np. wysypki

9. zdjęcie biżuterii, protez; zmycie makijażu, lakieru z paznokci

10. usuniecie owłosienia z kończyny która ma być operowana za pomocą jednorazowej golarki

11. wykonanie toalety całego ciała pacjenta

12. odkażenie pola operacyjnego

13. założenie czystej koszuli operacyjnej

14. polecenie pacjentowi wykonania mikcji

15. podanie premedykacji na 30- 60 min przed zabiegiem

16 . zawiezienie chorego na blok operacyjny wraz z dokumentacją

38. Pielęgnowanie chorego po zabiegu operacyjnym żylaków kończyn dolnych.

Zabieg operacyjny wykonany w znieczuleniu dokręgowym.

Pielęgnowanie po zabiegu

- monitorowanie podstawowych funkcji życiowych,

- obserwacja w kierunku ewentualnych powikłań,

- uniesienie wyżej operowanych kończyn (ułatwia powrót żylny krwi),

- obserwacja rany operacyjnej i czystości opatrunku,

- podawanie zleconych leków (heparyny drobnocząsteczkowe),

- pomoc w uwolnieniu chorego od bólu,

- dbanie o ogólny komfort pacjenta,

- dokumentowanie wszystkich pomiarów dokonywanych u pacjenta,

- informowanie zespołu medycznego o zmieniającym się stanie pacjenta.

- edukowanie pacjenta, aby zapobiec żylakom po hospitalizacji

+ zalecenia dla chorego:

• zapobiegać nadwadze

• unikać jakiegokolwiek stosowania ciepla na kończyny

• unikać długotrwałego stania

• stosować kompresoterapię (pod kontrolą lekarza)

• zrezygnować z noszenia obcisłych podkolanówek, podwiązek, obcisłych spodni

• zalecić aktywny tryb życia (spacery, jazda na rowerze)

• spać z nieco uniesionymi nogami 15-20cm - drenaż złożeniowy na zlecenie lekarza

• we wczesnym okresie pozabiegowym - higiena w wodzie wolnopłynącej (przysznic)

znieczulenie dokręgowe - zalecenia

- nie siadać, nie wstawać przez 12h,

- nie jeść i nie pić przez 12h,

- możliwość wystąpienia wymiotów i bólu głowy,

- obserwacja miejsca wkucia znieczulenia.

---