Podstawowe zabiegi resuscytacyjne u dzieci (PBLS)

Definicja wieku:

1. Noworodek od urodzenia do 29 dnia życia

2. Niemowlę od 1miesiąca życia do 1 roku

3. Dziecko od 1 roku życia do okresu pokwitania

Różnice anatomiczne:

• Duża głowa wydłużona w płaszczyźnie strzałkowej

• Krótki kręgosłup szyjny

• Przygięcie bródki do mostka, „pozycja maciczna”

• Od 2miesiąca oddech przez usta

• Bezpośrednia komunikacja między jamą nosową a krtanią

• Wąskie nozdrza i przewody nosowe

• Duży język

• Krtań lejkowata położona na wysokości C4

• Najwęższe miejsce krtani położone podgłośniowo - chrząstka tarczowata

• Nagłośnia w kształcie litery U lub V, długa, wiotka utrudnia utrzymywanie drożności dróg oddechowych

• Dużo bogato unaczynionej tkanki łącznej (skłonność do występowania obrzęku podgłośniowego)

• Tchawica wąska i krótka (duża łatwość ekstubacji)

• Mało ruchoma klatka piersiowa

• Oddech - fizjologiczne tachypnoe

• Zużycie tlenu dwukrotnie większe niż u dorosłych!!!!!

• Do 6miesiąca życia łatwo ulegają wychłodzeniu

• Objętość krwi krążącej 10%m.c.

• Reakcją na wzrost ciśnienia śródpiersiowego jest bradykardia

Kolejność postępowania:

1. Zapewnienie bezpieczeństwa ratownikowi i dziecku

2. Sprawdzenie reakcji dziecka:

• delikatnie poruszaj dziecko i zapytaj głośno: „Czy wszystko w porządku?”, nie potrząsaj niemowlęciem i dzieckiem, jeśli podejrzewasz u niego uraz szyjnego odcinka kręgosłupa.

3. Jeśli dziecko odpowiada słowami lub porusza się:

• pozostaw dziecko w pozycji w jakiej je zastałeś (pod warunkiem, że jest ona dla niego bezpieczna),

• oceń jego stan i udziel pomocy w razie potrzeby,

- powtarzaj regularnie ocenę stanu ogólnego dziecka.

4. Jeśli dziecko nie reaguje:

• głośno wołaj o pomoc,

• - udrożnij drogi oddechowe dziecka poprzez odgięcie głowy i uniesienie

• żuchwy w następujący sposób:

początkowo w pozycji zastanej, umieść rękę na czole dziecka i delikatnie odegnij jego głowę ku tyłowi, w tym samym czasie umieść opuszki palca (lub palców) pod bródka dziecka i unieś ją; nie naciskaj na tkanki miękkie pod bródką bo możesz spowodować niedrożność dróg oddechowych,

• jeśli wciąż masz trudności z udrożnieniem dróg oddechowych, spróbuj metody wysunięcia żuchwy;

• połóż palce wskazujące obydwu rąk za żuchwą dziecka, po jej bokach i popchnij ją do przodu,

• obie metody mogą być łatwiejsze do wykonania, jeśli dziecko zostanie delikatnie obrócone na plecy. Jeżeli podejrzewa się istnienie urazu okolicy szyi, należy udrożnić drogi oddechowe, używając jedynie metody wysunięcia żuchwy. Jeśli nadal jest to nieskuteczne, zastosuj niewielkie odchylenie głowy do tyłu, do momentu aż drogi oddechowe zostaną udrożnione.

• Utrzymując drożność dróg oddechowych wzrokiem, słuchem i dotykiem oceń, czy występują prawidłowe oddechy poprzez przysunięcie swojej twarzy blisko twarzy dziecka i obserwowania jego klatki piersiowej: obserwuj ruchy klatki piersiowej, słuchaj nad nosem i ustami dziecka szmerów oddechowych, poczuj ruch powietrza. Patrz, słuchaj i staraj się wyczuć nie dłużej niż 10 sekund zanim podejmiesz decyzję

• Jeśli dziecko oddycha prawidłowo:

- ułóż dziecko w pozycji bezpiecznej (Simsa),

- sprawdzaj, czy oddech nadal występuje.

• Jeśli dziecko nie oddycha lub ma oddechy agonalne (nieregularne, rzadkie oddechy - bradypnoe):

• delikatnie usuń widoczne ciała obce mogące powodować niedrożność dróg oddechowych,

• wykonaj 5 pierwszych oddechów ratowniczych,

• podczas wykonywania oddechów ratowniczych zwróć uwagę na pojawienie się kaszlu lub odruchów z tylnej ściany gardła w odpowiedzi na twoje działania; obecność lub brak tego typu reakcji stanowi cześć oceny obecności oznak krążenia

• 
  Jeśli pomoc nie została wezwana należy udać się po nią po 1 minucie resuscytacji krążeniowo - oddechowej

Oddechy ratownicze u dziecka powyżej 1 roku:

zapewnij odgniecie głowy i uniesienie żuchwy, kciukiem i palcem wskazującym ręki leżącej na czole zaciśnij miękkie części nosa, rozchyl nieco usta dziecka, ale utrzymuj uniesienie bródki, nabierz powietrza, obejmij szczelnie swoimi ustami usta dziecka i upewnij się, że nie ma przecieku powietrza, wykonaj powolny wydech do ust poszkodowanego trwający ok. 1-1,5 sekundy, obserwując unoszenie klatki piersiowej.




Oddechy ratownicze dla niemowląt:

umieść głowę w pozycji neutralnej i unieś bródkę, nabierz powietrza, obejmij szczelnie swoimi ustami usta i nos dziecka i upewnij się, że nie ma przecieku powietrza. Jeśli u starszego niemowlęcia nie można objąć ust i nosa, ratownik może próbować objąć swoimi ustami albo tylko usta, albo tylko nos niemowlęcia (jeśli tylko nos — należy zacisnąć usta, aby powietrze nie wydostawało się na zewnątrz), powoli wdmuchuj powietrze do ust i nosa niemowlęcia przez 1-1,5 sekundy, w ilości wystarczającej do widocznego uniesienia się klatki piersiowej, utrzymując odgięcie głowy i uniesienie żuchwy odsuń swoje usta od ust poszkodowanego i obserwuj, czy podczas wydechu opada klatka piersiowa,


Najczęstsze objawy częściowej niedrożności dróg oddechowych (przepływ powietrza jest ograniczony i zwykle głośny):

• Świst wydechowy sugeruje niedrożność dolnych dróg oddechowych

• Bulgotanie, sugeruje obecność treści płynnej lub półpłynnej w górnych drogach oddechowych

• Chrapanie, gdy język lub podniebienie miękkie częściowo zamykają gardło

• Pianie, świadczy o kurczu głośni lub niedrożności na jej poziomie

Technika uciskania klatki piersiowej u niemowląt




W przypadku wykonywania uciśnięć klatki piersiowej u niemowląt przez jednego ratownika zalecany jest masaż opuszkami dwóch palców, natomiast, gdy jest dwóch lub więcej ratowników należy użyć techniki dwóch kciuków i dłoni obejmujących klatkę piersiową niemowlęcia. Należy umieścić kciuki jeden obok drugiego w jednej trzeciej dolnej mostka ułożone w kierunku głowy niemowlęcia. Pozostałe palce obu dłoni obejmują klatkę piersiową, a końce palców podtrzymują plecy niemowlęcia. Należy uciskać dwoma kciukami dolną cześć mostka aby obniżyć mostek do około jednej trzeciej głębokości klatki piersiowej (ok. 3 - 4cm).




Technika uciskania klatki piersiowej u dzieci

U dzieci należy uciskać w jednej trzeciej dolnej mostka. Aby uniknąć uciskania nadbrzusza, należy zlokalizować wyrostek mieczykowaty poprzez znalezienie miejsca gdzie łuki żebrowe łączą się ze sobą. Szerokość jednego palca powyżej tego punktu wyznaczy prawidłowe miejsce do ucisku mostka. Uciśnięcia powinny być wystarczające aby obniżyć mostek do około jednej trzeciej głębokości klatki piersiowej. Należy zwolnić ucisk i powtarzać tę czynność z częstością około 100/min.


Algorytm Podstawowych zabiegów resuscytacyjnych u dzieci




Algorytm postępowania w zadławieniach u dzieci




Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u dzieci (PALS)

Przyczyny zatrzymania krążenia u dzieci:

• Ostra niewydolność oddechowa (ARDS)

• Uraz

• Przytopienie

• Zaburzenia wodno - elektrolitowe

• Wrodzona wada serca

• Posocznica

• Zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych

Przyrządowe udrażnianie dróg oddechowych:

• Rurka Guedela

• Rurka Bermana

• Rurka nosowo - gardłowa wskazania: szczękościsk, nietolerancja r. Guedela

• intubacja

powikłania związane z rurką ustno - gardłową:

• za długa rurka - uciśnięcie nagłośni - niedrożność

• nieprawidłowa technika zakładania - wciśnięcie języka ku tyłowi - niedrożność

• za krótka rurka

• założenie u osoby zdezorientowanej, splątanej - wymioty, zachłyśnięcie, skurcz krtani

Odmienność intubacji:

• Pozycja „węsząca” głowy (pozycja neutralnej lub z lekko przygiętą głową (sniffing))

• odklejenie języka od podniebienia

• odessanie jamy ustnej

• wstępne natlenienie pacjenta

• U niemowląt „nabieramy” nagłośnię na łyżkę laryngoskopu

• Odpowiedni dobór rurek intubacyjnych

DOBÓR SPRZĘTU DO INTUBACJI DOTCHAWICZEJ

Laryngoskop

• noworodki i niemowlęta: łopatka laryngoskopu prosta np.: Miller 00-0-1

• dzieci starsze (powyżej 6. miesiąca życia): łopatka laryngoskopu krzywa

np.: McIntosh 1 - 4

Rurki intubacyjne




• wcześniak I.D. = 2.0 - 2.5 mm

• noworodek o czasie I.D. = 3.0 - 3.5 mm

• dziecko do 12. miesiąca życia I.D. = 3.5 - 4.0 mm

• dziecko powyżej 1. roku życia


lub [(wiek w latach/4) +4]

w wyjątkowych sytuacjach - V palec dłoni pacjenta


Zalecane optymalne dawki leków u dzieci w NZK:

Dostęp dożylny, doszpikowy:

Adrenalina - 10ug/kg co 3 - 5min

Cordarone - 5mg/kg do dawki całk. 15mg/kg/mc/dobę

Atropina - 20ug/kg - max. 0,5 - 1mg

Lidokaina - 1mg/kg 30ug/kg/min we wlewie

Noradrenalina - 0,1 ug/kg

Diazepam - 0,1mg/kg

Chlorek wapnia: - 25mg/kg

Dopamina:

• dawka diuretyczna; 0,5 - 2ug/kg/min

• dawka inotropowa: 2 - 10ug/kg/min

• dawka naczynioskurczowa: >10ug/kg/min

Droga doszpikowa:

• droga ratująca życia w przypadku braku dostępu iv

• igły doszpikowe mogą być zastąpione zwykłymi igłami do wkłuć iv

• szybkość wlewu podobna jak przez wkłucie iv

• farmakokinetyka identyczna jak przy iv

• identyfikacja wkłucia - aspiracja szpiku

• możliwe stosowanie również u dorosłych

Technika:

• aseptyka

• znieczulenie u dzieci przytomnych

• wkłucie igły prostopadle do kości (przednia powierzchnia) 2 - 3cm poniżej guzowatości piszczeli

• lub 3 - -5cm powyżej rzepki do kości udowej

• aspiracja szpiku

Przeciwwskazania:

• złamanie piszczeli

• zmiany ropne w miejscu wkłucia

Powikłania:

• zapalenie kości i szpiku

• uszkodzenie chrząstki wzrostowej

Doga doodbytnicza:

• łatwy dostęp

• wprowadza się cewnik lub sondę kilka centymetrów powyżej zwieracza

• dawka przekracza trzykrotnie dawkę doustną

Wady:

• zmienny stopień wchłaniania

• nieznana dokładnie wchłonięta dawka

Wyliczanie ilości leku w miligramach w zależności od procentowości roztworu

REGUŁA

% roztworu x 10 = ilość miligramów leku w 1 ml tego roztworu

PRZYKŁADY:

1 % roztwór ------- 1(%) x 10 = 10 mg w 1 ml

np.

0,1% Adrenalina -------- 0,1 (%) x 10 = 1 mg w 1 ml

0,05% Atropina --------- 0,05 (%) x 10 = 0,5 mg w 1 ml

0,1 % Atropina ----------- 0,1 (%) x 10 = 1 mg w 1 ml

2 % Lignokaina ------------ 2 (%) x 10 = 20 mg w 1 ml

Przykłady przeliczania dawek wybranych leków


1 g = 1000 mg

0,1 g = 100 mg

0,01 g = 10 mg

0,001 g = 1 mg

0,1 % Adrenalina = roztwór 1 : 1000 = 1 mg w 1 ml

0,01 % Adrenalina = roztwór 1 : 10 000 = 0,1 mg w 1 ml = 1 mg w 10 ml

0,001 % Adrenalina =roztwór 1 : 100 000 = 0,01 mg w 1 ml = 0,1 mg w 10 ml




Niezgodności płynów i leków często używanych w leczeniu stanów nagłych

NaCl 0,9% niezgodna z : - noradrenalina, labetalol

Glukoza 5% niezgodna z : - adrenalina, chlorek wapnia, aminofilina,

Płyn Ringera niezgodny z : - dwuwęglan sodu, adrenalina, noradrenalina,





Algorytm zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych u dzieci (PALS)




Rytmy do defibrylacji (migotanie komór/częstoskurcz komorowy bez tętna)

• Rozpocznij RKO tak szybko jak to możliwe.

• Natychmiast wykonaj defibrylację (4 J/kg dla wszystkich wyładowań niezależnie od typu defibrylatora)

• Rozpocznij RKO, prowadź ją przez 2 minuty, a następnie oceń rytm na monitorze. Jeśli nadal występuje VF/VT wykonaj następne wyładowanie.

• Prowadź RKO przez 2minuty jeśli nic się nie zmieniło, podaj adrenalinę, a następnie wykonaj trzecie wyładowanie.

• Prowadź RKO przez 2 minuty.

• Jeśli nadal występuje VF/VT podaj amiodaron, a następnie szybko wykonaj czwarte wyładowanie

• Podawaj adrenalinę co 3-5 minut podczas RKO.

• Jeśli u dziecka nadal występuje VF/VT, kontynuuj wykonywanie wyładowań na zmianę z 2 minutami RKO.

• Jeśli widoczne są oznaki życia, oceń rytm na monitorze w celu poszukiwania zorganizowanej aktywności elektrycznej serca, jeśli jest obecna, sprawdź tętno.

• Poszukuj i lecz odwracalne przyczyny zatrzymania krążenia (4 H i 4 T)

• Jeśli defibrylacja była skuteczna ale VF/VT pojawiło się ponownie, rozpocznij RKO, podaj amiodaron i defibryluj ostatnią skuteczną dawką energii.

• Rozpocznij ciągły wlew amiodaronu.

Aby zmniejszyć impedancje skóry należy do defibrylacji używać materiału przewodzącego energię (żel do EKG).

- jedną łyżkę należy umieścić poniżej prawego obojczyka

- drugą pod lewą pachą.

Jeśli łyżki są za duże istnieje niebezpieczeństwo powstania łuku elektrycznego pomiędzy nimi, wtedy jedną należy umieścić na plecach poniżej lewej łopatki, a drugą z przodu na lewo od mostka. Jest to pozycja przednio - tylna.

Aby zmniejszyć impedancje klatki piersiowej podczas defibrylacji, należy naciskać na łyżki u dzieci poniżej 10kg z siłą 3kg, i z siłą 5kg u większych dzieci




Poród - Resuscytacja noworodka

1. Szybka ocena stanu rodzącej
   - stan ogólny
   - stan psychiczny
   

2. Nawiązanie kontaktu z pacjentką
   
   Wywiad położniczy
   - która ciąża
   - który poród
   - termin porodu, data ostatniej miesiączki
   - częstotliwość występowania akcji skurczowej
   - stan pęcherza płodowego
   - występowanie krwawienia
   - przebieg obecnej ciąży
   - poprzednie ciąże i porody
   - choroby współistniejące z ciążą
   - wady wrodzone lub nabyte
   - kontrola karty przebiegu ciąży i badań
   
   Badanie położnicze
   - kontrola tętna płodu
   - położenie i ustawienie płodu
   - badanie stopnia rozwarcia ujścia

zewnętrznego szyjki macicy

Udzielenie pomocy w II okresie porodu
A. przygotowanie rodzącej
- ułożenie w odpowiedniej pozycji (horyzontalnej)
- kontrola tętna płodu po każdym skurczu

B. ochrona krocza lub boczne nacięcie krocza
nacięcia dokonuje się nożyczkami położniczymi. Najczęstszym sposobem nacięcia jest jego wykonanie boczne. Nacięcie rozpoczyna się od przedsionka pochwy w kierunku jednego z ud rodzącej, w miejscu odpowiadającym położeniu godziny 5 lub 7 na hipotetycznej tarczy zegara, odpowiadającej rozwartemu ujściu kanału rodnego. Nacięcia dokonujemy podczas największego napięcia krocza. Wskazania do nacięcia krocza: niepodatność krocza, niewspółmierność porodowa, wypadnięcie pępowiny w II okresie porodu /znieczulenie krocza /, poród przedwczesny i niewczesny, poród w ułożeniu pośladkowym,

C. pomoc w urodzeniu główki
- delikatne uciskanie główki ku dołowi

D. pomoc w urodzeniu barków

E. zaopatrzenie noworodka
- odśluzowanie gumową gruszką z jamy ustnej
- ocena stanu noworodka według skali Apgar - oceny dokonujemy w 1,5 i 10 minucie życia
- odpępnienie noworodka wykonujemy pomiędzy 2 - 5 minutą życia po ustaniu tętnienia pępowiny. Na pępowinę zakładamy dwa zaciski, jeden w odległości ok. 2 cm. od pierścienia skórnego pępowiny, drugi w odległości 2-3 cm. od pierwszego. Następnie przecinamy pępowinę w odległości ok. 1 cm. za pierwszym klemem. Przy konflikcie serologicznym odpępnienia dokonujemy zaraz po porodzie, aby zapobiec przechodzeniu krwi matki do krążenia płodu. Po przecięciu pępowiny przemywamy kikut pępowinowy spirytusem 70%i i zakładamy jałowy opatrunek.
- osuszenie noworodka
- ocena stanu ogólnego i stopnia dojrzałości biologicznej (masa ciała, długość, wykluczenie nieprawidłowości w budowie anatomicznej, uszkodzenia okołoporodowe
- oznaczenie noworodka (nazwisko matki , płeć dziecka , imię matki, data i godzina porodu, np. Kowalski „S” Iwony, ur. 01. 01. 2000 r. godz. 0.10)
- zabieg Credego - celem jest zapobieganie rzeżączkowemu zapaleniu spojówek polega na wkropleniu 1 kropli

F. zabezpieczenie do transportu


3. Pomoc w urodzeniu łożyska
   
   Objawy odklejonego łożyska
   - pępowina wiotczeje i wysuwa się o kilka centymetrów z krocza
   - pępowina nie cofa się podczas zabiegu Kustnera
   - pojawienie się okresowo większego krwawienia / 100 - 150 ml
   - rodząca ponownie odczuwa parcie
   - macica ponownie przybiera kształt kulisty
   
   Mechanizmy rodzenia łożyska
   - mechanizm Shultza - powierzchnią płodową / 80% porodów /
   - mechanizm Duncana - powierzchnią matczyną
   
   Ocena łożyska i błon płodowych
   - ubytki tkanki łożyskowej
   - ubytki błon płodowych
   - braki w ciągłości naczyń wskazujące na istnienie dodatkowego płata

4. Jałowe zaopatrzenie krocza

5. Zabezpieczenie położnicy do transportu

Skala Apgar

Ocena	0	1	2
Akcja serca	Brak	Wolna < 100/min	> 100/min
Oddech	Brak	Nieregularny okresowe bezdechy	Regularny ok. 40/min.
Napięcie mięśniowe	Wiotkie	Obniżone napięcie	Prawidłowe
Odruch na cewnik	Brak	Grymas	Krzyk, kichnięcie
Zabarwienie skóry	Sinica uogólniona	Sinica obwodowa	różowa

10 - 8 pkt - stan dobry
8 - 6 pkt - stan średni
6 - 4 pkt - zamartwica lekka
4 - 0 pkt - zamartwica ciężka

Najczęściej występujące powikłania ciąży i porodu

• Powikłania związane z przebiegiem ciąży

• Przedwczesne odejście wód płodowych

• Wypadnięcie pępowiny

• Krwawienia

• Odklejenie się łożyska

• Łożysko przodujące

• Poród przedwczesny

• Ciąża obumarła

• Gestozy

• Rzucawki
  
  Powikłania związane z przebiegiem porodu
  - Nieprawidłowe położenia, ustawienia i ułożenia płodu
  - Nieprawidłowe ułożenia i ustawienia główki płodu
  - Krwotoki
  - Wypadnięcie pępowiny w II okresie porodu
  - Niedowład macicy
  - Uszkodzenia urazowe pochwy, krocza i szyjki macicy
  - Zatrzymanie resztek popłodu

Wsparcie układu krążenia poprzez ucisk skuteczne jest wtedy, gdy udało się rozprężyć płuca dziecka. Jeżeli pomimo dobrej wentylacji akcja serca pozostaje poniżej 60u/min należy rozpocząć resuscytację krążeniowo - oddechową. Najlepsza technika polega na objęciu dłońmi dziecka układając kciuki nad dolną jedną trzecią mostka pozostałe palce obejmują klatkę piersiową i podtrzymują plecy. Ucisk powinien wynosić około jedną trzecią wymiaru przednio - tylnego klatki piersiowej. Stosunek uciśnięć do wentylacji powinien wynosić 3:1. Należy pamiętać, że jakość uciśnięć i wentylacji jest ważniejsza niż ich ilość!!!




U dziecka poniżej 1. roku tętno bada się na tętnicy ramiennej, powyżej 1. roku na tętnicy szyjnej

dla 20 kg chorego

1 mg/kg/min = 20mg/min

1 mcg/kg/min = 20 mcg/min = 1200 mcg/godz = 1,2 mg/ godz

5 mcg/kg/min = 100 mcg/min = 6000 mcg/godz = 6mg/godz

1 mg = 1000 mikrogramów (mcg) = (ug)

0,1 mg = 100 mcg (ug)

0,01 mg = 10 mg

nitrogliceryna, propranolol, solu-medrol, labetalol, prokainamid, nitroprusydek sodu

( mleczan Ringera)

Tydzień ciąży podzielony przez 10

Dostęp dotchawiczy:

Adrenalina - 100ug/kg

Lidocaina - 2 - 3mg/kg

Atropina - 30ug/kg

Leki należy rozcieńczyć w 5ml roztworu 0,9%NaCl i po podaniu pięciokrotnie rozprężyć płuca

Zatrzymanie krążenia u niemowląt i dzieci jest wynikiem stopniowego pogarszania się czynności krążeniowych i oddechowych

tj. niewydolności krążeniowo - oddechowej

Poród jest to proces wydalenia z jamy macicy płodu wraz z popłodem łożysko, błony płodowe, pępowina/ w okresie donoszenia ciąży. Prawidłowo przebiegająca ciąża trwa około 280 dni tj. 40 tygodni. Za fizjologię przyjmuje się poród między 38 - 42 tyg. ciąży. Poród jest to proces o określonej ciągłości biologicznej jednakże dla celów praktycznych dzieli się go na cztery odrębne okresy:

I okres porodu
Trwa od momentu wystąpienia pierwszych regularnych skurczów macicy do momentu całkowitego rozwarcia ujścia zewnętrznego szyjki macicy.

II okres porodu
Trwa od momentu całkowitego rozwarcia ujścia zewnętrznego szyjki macicy do momentu wydalenia płodu z macicy.

III okres porodu
Obejmuje czas pomiędzy urodzeniem płodu, a wydaleniem popłodu czyli łożyska i błon płodowych ze sznurem pępowinowym.

IV okres porodu
Obejmuje 2 godzinny okres po porodzie. Jest to czas na obserwacje powikłań i obkurczania się macicy.


---