Leczenie zapaleń płuc i oskrzeli

Zapalenia płuc

• Pozaszpitalne Zapalenia Płuc - PZP

• Wewnątrzszpitalne Zapalenia Płuc - WZP

Zasady wyboru antybiotyku:

Terapia empiryczna? Terapia celowana?

Pozaszpitalne zapalenie płuc u dorosłych bez czynników ryzyka

Czynniki etiologiczne

• Bakteryjne (Str. Pneumonie, Mycoplasma pneumoniae,Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila)

• Wirusowe (wirusy grypy, RS, rinowirusy)

Pozaszpitalne zapalenie płuc u dorosłych z czynnikami ryzyka

Czynniki etiologiczne

• Haemophilus influenzae - POChP

• Staphylococcus aureus - powikłanie pogrypowe, krwiopochodne zakażenie u osób stosujących narkotyki w formie dożylne

• Enterobacteriaceae (gł. Klebsiella pneumoniae) --u rezydentów domów opieki dla przewlekle chorych

• Pseudomonas aeruginosa -u chorych na mukowiscydozę, ciężką postać POChP i rozstrzenia oskrzeli

• L. pneumophila - u chorych z niedoborami odporności komórkowej oraz u osób narażonych na ekspozycję na skażony aerozol wodny (fontanny, jacuzzi, klimatyzacja itp.

• bakterie beztlenowe - są przyczyną zachłystowego zapalenia płuc, szczególnie u chorych nieprzestrzegających higieny uzębienia

Jednak S. pneumoniae może stanowić najczęstszą etiologię również w tych przypadkach.

Kiedy potrzebna jest diagnostyka mikrobiologiczna?

• gdy stwierdzane są czynniki ryzyka zakażenia drobnoustrojem wielolekoopornym lub gdy etiologia zakażenia może być inna niż najczęściej spotykana

• u chorych hospitalizowanych z powodu pozaszpitalnego zapalenia płuc o umiarkowanym lub ciężkim przebiegu, odkrztuszających ropną wydzielinę, przed rozpoczęciem antybiotykoterapii wskazane jest wykonanie posiewów plwociny

• w przypadku ciężkiego zapalenia płuc w szczególności, gdy w wywiadzie stwierdzony jest brak odpowiedzi na leczenie antybiotykami beta-laktamowymi, zalecane jest wykonanie oznaczenia antygenu Legionella pneumophila i Streptococcus pneumoniae w moczu

Co stosować w leczeniu PZP?

• antybiotyk skuteczny wobec Streptococcus pneumoniae →amoksycylina 3 x 1 g doustnie lub ampicyliny w dawce 4 x 1 g dożylnie.

• u młodych dorosłych z łagodnym przebiegiem PZP, bez współistniejących chorób można w pierwszym rzucie →makrolid

• w PZP o umiarkowanym przebiegu, można w pierwszym rzucie →amoksycylinę z kwasem klawulanowym w dawce 3 x 1,2 g dożylnie

• w przypadku ciężkiego PZP, wymagającego leczenia w oddziale intensywnej opieki medycznej →ceftriakson lub cefotaksym z makrolidem.

Leczenie zapaleń płuc o etiologii pneumokokowej - uwagi

• doksycyklina i kotrimoksazol - nie!

• występowanie pneumokoków o zmniejszonej wrażliwości na penicylinę, wobec których są mniej skuteczne nie tylko antybiotyki beta-laktamowe, ale również i leki z innej grupy, takie jak np. makrolidy

• skuteczność antybiotyków beta-laktamowych wobec S. pneumoniae zależy od MIC.

MIC=4 mg/l - amoksycylina w dużej dawce (3 x 1 g) lub penicyliny G i.v. (4 mln co 4-6 godz.)

MIC ≥ 8 mg/l - wankomycyna oraz fluorochinolony: moksyfloksacyna lub lewofloksacyna

Wybór leczenia jest zależny od schorzeń towarzyszących oraz od tego czy leczenie prowadzi się w warunkach szpitalnych czy domowych

• u chorych bez schorzeń towarzyszących: amoksycylina/ampicylina + inhibitor beta-laktamazy, ceftriakson+ metronidazol lub klindamycyna.

• u chorych przebywających w domach opieki: piperacylina z tazobaktamem,ceftazydym/cefepim z metronidazolem.

• u pacjentów z chorobą alkoholową, ciężkimi zmianami okołozębowymi: piperacylina z tazobaktamem, imipenem lub meropenem,ceftriakson + klindamycyna lub metronidazol.

• u chorych z POChP - częste występowanie zakażenia o etiologii P. aeruginosa:ceftazydym, cefepim, penicylina przeciwpseudomonasowa z lub bez inhibitora, karbapenem; amoksycylina/klawulanian + cyprofloksacyna, ceftriakson lub cefotaksym + cyprofloksacyna.

• u dorosłych leczonych w ostatnich 4 tygodniach antybiotykami, w szczególności zaś antybiotykami beta-laktamowymi: amoksycylina z kwasem klawulanowym

• w przypadku reakcji uczuleniowych typu późnego na penicylinę w leczeniu pozaszpitalnego zapalenia płuc: ceftriakson, cefotaksym, cefuroksym

• w reakcji nadwrażliwości typu natychmiastowego: makrolidy, w cięższych przypadkach PZP glikopeptydy lub linezolid z cyprofloksacyną, a w monoterapii moksyfloksacynę

Leczenie PZP u dorosłych w zależności od potwierdzonej etiologii

Leczenie PZP, jeśli klinika wskazuje na wirusowe zapalenie płuc

• u osób dorosłych najczęściej występuje grypowe zapalenie płuc, które wymaga leczenia antybiotykami przeciwwirusowymi wówczas, gdy dotyczy osób w podeszłym wieku, osób z chorobami przewlekłymi układu oddechowego, osób z chorobami układu krążenia (wadami serca)

• leczenie inhibitorami neuraminidazy (oseltamiwirem) skraca czas trwania choroby i zmniejsza nasilenie objawów - jeśli do 48h.

• rzadko - czysta postać grypowego zapalenia płuc, najczęściej - nadkażenie bakteryjne przez drobnoustroje, które kolonizują górne drogi oddechowe: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus ureus, Haemophilus influenzae

Wewnątrzszpitalne zapalenia płuc - WZP

Czynniki etiologiczne:

• drobnoustroje Gram ujemne wraz z Pseudomonas aeruginosa i Acinetobacter sp.

• większy udział Staphylococcus aureus, Legionella sp.

• większy udział zakażeń grzybiczych, w tym Aspergillus sp.

• większe jest ryzyko zakażenia szczepami bakterii opornymi na wiele antybiotyków

Rodzaj patogenu sprawczego dla podjęcia terapii empirycznej ustala się zazwyczaj na podstawie:

• znajomości czasu pojawienia się infekcji (w ciągu pierwszych 4 dni hospitalizacji lub później)

• współistniejących czynników ryzyka zakażenia bakteriami opornymi na wiele leków

Leczenie rozpoczyna się od parenteralnego podawania antybiotyków.

WZP lekkie lub średnio-ciężkie o wczesnym początku (<4 dni) u osób bez czynników ryzyka zapalenia płuc

• amoksycylina z kwasem klawulanowym lub cefalosporyna II generacji (np. cefuroksym)

• w przypadku nadwrażliwości na antybiotyki beta-laktamowe - fluorochinolon (moksyfloksacyna ewentualnie ciprofloksacyna)

WZP lekkie lub średnio-ciężkie u chorych ze współistniejącymi czynnikami ryzyka

• leczenie skojarzone preferowane

• po operacji brzusznej, u osób z zachłyśnięciem w wywiadzie

cefalosporyna II lub III/IV generacji (ceftriakson, cefotaksym, cefepim) w skojarzeniu z klindamycyną

monoterapia tikarcyliną z kwasem klawulanowym , piperacyliną z tazobaktamem.

WZP lekkie lub średnio-ciężkie u chorych ze współistniejącymi czynnikami ryzyka

• u chorych ze współistniejącą cukrzycą, z niewydolnością nerek, u chorych z zapaleniem płuc będącym powikłaniem wirusowej infekcji układu oddechowego

cefalosporyny II generacji lub III generacji wraz z glikopeptydem (wankomycyną, teikoplaniną)

• u chorych leczonych glikokortykosteroidami zwiększa ryzyko zakażenia Legionella sp.

makrolid (erytromycynę), a w razie potwierdzenia zakażenia - dołączyć ryfampicynę

• gdy występują liczne czynniki ryzyka (choroby układu oddechowego, kortykoterapia, antybiotykoterapia w ciągu ostatnich 3 miesięcy) - leczenie zgodnie ze schematem stosowanym wobec osób z ciężkim zapaleniem płuc

Ciężkie WZP o późnym początku (Ⴓ 4 dni) lub WZP u chorych, u których stwierdzono liczne czynniki ryzyka, w tym u chorych sztucznie wentylowanych

• do najczęstszych czynników sprawczych należą przede wszystkim drobnoustroje oporne na wiele leków (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter sp., Staphylococcus aureus metycylinooporny)

• konieczne leczenie skojarzone

• ureidopenicylina (piperacyliny, mezlocyliny) w połączeniu z aminoglikozydem (amikacyną lub tobramycyną) lub antypseudomonalna cefalosporyna III generacji w połączeniu z aminoglikozydem (ceftazydymu lub cefepimu z amikacyną) lub piperacylina z tazobaktamem wraz z aminoglikozydem lub karbapenem (imipenem, meropenem) z aminoglikozydem

• podejrzenie zakażenia metycylinoopornym Staphylococcus aureus - glikopeptyd (wankomycyna, teikoplanina)

Antybiotykoterapia stosowana w zapaleniach płuc u osób z zaburzeniami odporności

• możliwość wystąpienia zakażeń oportunistycznych

• brak odpowiedzi na leczenie w powiązaniu ze stanem immunosupresji i danymi epidemiologicznymi

• do drobnoustrojów oportunistycznych wywołujących zapalenia płuc należą m.in.: Pneumocystis carini, Pseudomonas aeruginosa, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium complex, cytomegalowirus, wirus odry, Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Aspergillus fumigatus

Drobnoustrój oportunistyczny	Antybiotyk
Pneumocystis jiroveci (carini)	Kotrymoksazol, ewentualnie pentamidyna lub dapson
Pseudomonas aeruginosa u zakażonych HIV	Penicyliny aktywne wobec Pseudomonas aeruginosa (piperacylina), aminoglikozydy, cefalosporyny III generacji aktywne wobec Pseudomonas aeruginosa (ceftazydym, cefoperazon), fluorochinolony, aztreonam, karbapenemy.
Cytomegalowirus	Gancyklowir
Wirus odry	Rybawiryna
Candida albicans	Flukonazol lub amfoterycyna + flucytozyna
Cryptococcus neoformans	Amfoterycyna + flucytozyna, następnie azole (flukonazol lub itrakonazol)
Aspergillus fumigatus	Itrakonazol lub amfoterycyna lub kandyny (kaspofungina) lub worikonazol

Jak długo stosować antybiotyk?

• Czas leczenia niepowikłanego PZP o lekkim i umiarkowanie ciężkim - około 7 dni lub około 3 dni od uzyskania stabilizacji stanu klinicznego.

• Stabilizacja stanu klinicznego: ustąpienie gorączki, zmniejszenie liczby skurczów serca <100/min., liczby oddechów < 24/min., zwiększenie ciśnienia skurczowego krwi > 90 mmHg oraz normalizacja SaO2.

• Przyczyną braku odpowiedzi na standardowe leczenie PZP jest najczęściej

• wystąpienie powikłań (ropniak opłucnej, ropień płuca)

• zakażenie powodowane przez drobnoustrój rzadziej spotykany

• oporność drobnoustroju na antybiotyk

• inne schorzenie o podobnym do PZP obrazie klinicznym (zatorowość płucna, rak płuca, zaostrzenie POChP).

Radiologiczne ustępowanie zmian zapalnych u chorych powyżej 50 roku życia oraz z chorobami towarzyszącymi, takimi jak POChP, niewydolność krążenia, następują zdecydowanie wolniej niż u młodszych chorych nie cierpiących na choroby przewlekłe.

Leczenie zapaleń oskrzeli

Ostre zapalenie oskrzeli u osób dorosłych bez współistniejącej choroby płuc

• infekcja wirusowa (wirusy grypy typu A i B, paragrypy, koronawirusy, rinowirusy, RSV) - nie zaleca się podejmowania antybiotykoterapii przeciwbakteryjnej, ani też przeciwwirusowej

• u chorych, u których nasilone objawy ostrego zapalenia oskrzeli takie jak silny kaszel, gorączka utrzymują się dłużej mimo leczenia objawowego (7-14 dni), pojawia się ropna plwocina - nadkażenie bakteryjne (Haemophilus influenzae, S. pneumoniae, M. catarhalis, S. aureus) - amoksycylina, cefalosporyna II generacji lub amoksycylina z kwasem klawulanowym

• ostre zapalenie oskrzeli o etiologii pierwotnie bakteryjnej - bakterie atypowe (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumonophila) - makrolidy lub tetracykliny (doksycyklina) lub fluorochinolony (ciprofloksacyna)

• jeśli ostremu zapaleniu oskrzeli towarzyszy zapalenie zatok obocznych nosa i zapalenie gardła (zakażenia mieszane S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, M. catarrhalis, S. pyogenes, S. aureus; bakterie beztlenowe Bacteroides, Peptostreptococcus, Fusobacterium; zapalenia gardła - S.pyogenes, gronkowce, M. catarhhalis, H. influenzae) - amoksycylina lub amoksycylina z kwasem klawulanowym, cefalosporyny II generacji lub doustne cefalosporyny III generacji (ceftibuten, cefiksym).

Atybiotykoterapia stosowana w infekcyjnych zaostrzeniach POChP

• Częsta przyczyna zaostrzenia - infekcja wirusowa (wirusy grypy typu A i B, paragrypy, koronawirusy, rinowirusy) - antybiotykoterapia nie jest konieczna, antybiotykoterapia niezbędna wtedy, gdy nie obserwuje się poprawy w przeciągu kolejnych 3-4 dni pomimo prowadzenia leczenia objawowego

• zaostrzenie POChP pochodzenia bakteryjnego - H. influenze i H. parainfluenze, S. pneumoniae, Chlamydia pneumoniae i M. catharralis, a czasem także -Enterobacteriacae (K. pneumoniae, E.coli, Proteus), S.marcescens i P. aeruginosa - mogą to być zarówno szczepy bakteryjne tożsame z kolonizującymi górne drogi oddechowe, jak i szczepy bakterii kolonizujące dolne drogi oddechowe; leczenie podstawowe zaostrzeń łagodnych i niewymagających hospitalizacji (czynnikami sprawczymi są zazwyczaj H. influenze, H. parainfluenze, S. pneumoniae, Chlamydia pneumoniae i M. catharralis) →podawanie amoksycyliny, tetracykliny lub kotrymoksazolu; alternatywna terapia - stosowanie amoksycyliny z kwasem klawulanowym, cefalosporyn II lub III generacji lub też makrolidów nowej generacji; u chorych hospitalizowanych z zaostrzeniem o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego, ale bez ryzyka zakażenia P.aeruginosa →lek pierwszego rzutu - amoksycylina z kwasem klawulanowym; terapia alternatywna - fluorochinolony (moksifloksacynę) lub cefalosporyny II lub III generacji

• czynnikami sprawczymi zaostrzeń u tych chorych mogą być nie tylko bakterie wymienione, ale także pałeczki Gram ujemne →u chorych z czynnikami ryzyka zakażenia P. aeruginosa (niedawna hospitalizacja, leczenie antybiotykami co najmniej 4 razy w ostatnim roku, bardzo ciężka POChP, wyizolowanie P.aeruginosa podczas wcześniejszego zaostrzenia, kolonizacja P.aeruginosa w okresie stabilnego przebiegu choroby) →fluorochinolony nowej generacji w dużych dawkach; leczenie drugiego rzutu stosowane są antybiotyki beta-laktamowe aktywne wobec P.aeruginosa (karbenicylina, piperacylina)