CO TO JEST KINEZYTERAPIA ? Kinezyterapia to leczenie ruchem kinezis - ruch , therapeia - leczenie

TROCHĘ HISTORII System filozoficzny Konfucjusza (2700 lat p.n.e.), Starohinduska joga, Hipokrates sławny, grecki lekarz (V i IV wiek p.n.e.) , „primum non nocere” - pierwsze nie szkodzić. W dziele „O chirurgii” Hipokrates (ok. 460-377

p.n.e.) podaje, że „ćwiczenia wzmacniają, a nieczynność osłabia ciało” , Claudius Galen - przedstawiciel szkoły aleksandryjskiej (130-199 n.e.), Francis Glisson (1597-1677), anatom i fizjolog

POLSKA KONCEPCJA REHABILITACJI (1970 r.- pojęcie historyczne) szybkość , odjęcia terapii, powszechność , kompleksowość, ciągłość

KIEDY STOSUJEMY KINEZYTERAPIE? schorzenia i dysfunkcje narządów ruchu, zespoły bólowe kręgosłupa, po udarach mózgu, w kardiologii (po zawale serca i zabiegach kardiochirurgicznych), w pulmonologii (POCHP ,astma, wysiękowe zapalenie opłucnej), w chorobach reumatoidalnych, po zabiegach operacyjnych w jamie brzusznej, w chorobach psychicznych, u osób z zaburzeniami słuchu i wzroku , w schorzeniach ginekologicznych, położnictwie

JAKA MOŻE BYĆ REAKCJA ORGANIZMU NA KINEZYTERAPIĘ ? zwiększenie siły mięśniowej, poprawa zakresu ruchu, zwiększenie wydzielania mazi stawowej, sprawniejsze gojenie struktur więzadłowych, zmniejszenie podwyższonego napięcia mięśni,

hamowanie odruchów patologicznych , podwyższenie poziomu endorfin, poprawa wydolności krążeniowo - oddechowej, podwyższenie lub obniżenie ciśnienia krwi, nasilenie procesów przemiany materii, usprawnienie działania narządów układów trawienia i wydalania

W JAKIM CELU STOSUJE SIĘ KINEZYTERAPIĘ ? poprawa utraconej funkcji, ułatwienie wystąpienia procesów kompensacji,

Kompensacja - zdolność zastępowania na drodze odtwarzania utraconych funkcji poprzez pracę odpowiedzialnego za nią, a częściowo tylko uszkodzonego narządu lub całkowite przejęcie jej przez inny narząd

W JAKIM CELU STOSUJE SIĘ KINEZYTERAPIĘ ? zabezpieczenie przed wykształceniem nieprawidłowych stereotypów ruchowych (STEREOTYP RUCHOWY - automatyczny, nie podlegający świadomości, sposób wykonania określonego ruchu (np.: stereotyp chodu), przeciwdziałanie wtórnym zmianom w układzie kostno mięśniowym w postaci ograniczeń ruchu, zapobieganie powikłaniom w układzie krążenia i oddychania

SYSTEMATYKA KINEZYTERAPII Kinezyterapia o działaniu miejscowym (lub lokalnym), Kinezyterapia o działaniu ogólnie usprawniającym, Metody kinezyterapeutyczne

PRAWO ARNOLDA-SCHULZA Słabe bodźce jedynie utrzymują czynności życiowe organizmu na aktualnym poziomie, silne powodują stan adaptacji i wytrenowania, natomiast zbyt silne są dla organizmu szkodliwe.

ĆWICZENIA INDYWIDUALNE - ĆWICZENIA CZYNNE- Wolne, Wspomagane,W odciążeniu, Z progresywnie wzrastającym oporem, Krótkie ćwiczenia izometryczne, ĆWICZENIA BIERNE W pełnym zakresie ruchu, Ze stymulacją ręczną, Z dociskiem na stawy, Redresje , ĆWICZENIA CZYNNO-BIERNE, ĆW. RELAKSACYJNE Pozycje relaksacyjne, Trening autogenny ĆW. SYNERGISTYCZNE Bezwzględne, Względne, Kontralateralne, Ipsilateralne, ĆW. CZYNNOŚCI SAMOOBSŁUGI Higiena osobista, Czynności konsumpcji, Czynności ubierania, rozbierania i lokomocji, ĆW. PIONIZACJI I NAUKI CHODU Uformowanie stereotypu chodu, Chód czynnościowy, Chód na dystans

ĆW. ZESPOŁOWE (ZBIOROWE) ĆW. KONDYCYJNE Forma ścisła, Forma zabawowa, Forma sportowa, Treningu obwodowego, Powyżej połączone, ĆWICZENIA PORANNE Na sali chorych, Poza salą chorych, ĆWICZENIA W WODZIE Forma ścisła, Nauka pływania, Forma zabawowa, Formy połączone SPORT INWALIDÓW W zakładzie leczniczym, W organizacji krajowej - deklaracje olimpijskie (paraolimpiady)

METODY KINEZYTERAPEUTYCZNE MET. REEDUKACJI NER.-MM Kobat Kaiser, Bobach, Levitt, Broustrom, PNF , MET. TRENINGU OPOROWEGO - Met. De Lorme-A, Met. Mac. Qveena , Krótkie ćwiczenia izometryczne, MET. RÓŻNE, Weissa , Majocha, Kalpa, Rocher, Zandera, Kenny, Jacobsona, Volty, Domana

DIAGNOSTYKA DLA POTRZEB KINEZYTERAPII

OSIE CIAŁA pionowe - (na przecięciu płaszczyzny czołowej i strzałkowej) - oś prostopadła do podłoża, na którym stoimy, poprzeczne (poziome) - (na przecięciu płaszczyzny czołowej i poprzecznej) - oś przechodząca z boku do boku, strzałkowe - (na przecięciu płaszczyzny strzałkowej i poprzecznej) - oś przechodząca z przodu do tyłu

PŁASZCZYZNY CIAŁA strzałkowe - dzieli człowieka na bok prawy i lewy, czołowe dzieli człowieka na przód i na tył, poprzeczne [pozioma lub horyzontalna] - dzieli człowieka na górę i dół

KIERUNKI DOTYCZĄCE POŁOŻENIA Boczny (lateralis) i przyśrodkowy (medialis) - względem płaszczyzn strzałkowych, Przedni (anterior) i tylny (posterior) względem płaszczyzny czołowej lub brzuszny (ventralis) i grzbietowy (dorsalis) - na tułowiu, Górny (superior) i dolny (inferior) lub na tułowiu - czaszkowy (cranialis) i ogonowy (caudalis) - względem płaszczyzn poprzecznych, Grzbietowy (dorsalis) i dłoniowy (palmaris) na dłoni

Grzbietowy (dorsalis) i podeszwowy (plantaris) na stopie

TERMINY (niezależnie od płaszczyzn) Odcinek bliższy (proxymalny) - odcinek bliżej obręczy, Odcinek dalszy (dystalny) położony dalej obręczy, Leżenie tyłem - supinacja, Leżenie przodem - probacja, Strona, w którą zwrócona jest twarz - twarzowa, przeciwna - potyliczna, Pozycja na boku - lateralna

BADANIE MA NA CELU USTALENIE ROZPOZNANIA, KTÓRE ODZWIERCIEDLA ROZMIARY I NASILENIE CHOROBY, OKRES, JEJ ROZWÓJ I DYNAMIKĘ,PRZYCZYNY MECHANIZMU JEJ POWSTANIA.

BADANIE I. Wywiad (badanie podmiotowe), II. Badanie dla potrzeb kinezyterapii miejscowej: 1. Pomiary linijne - długości- obwodów - inne 2. Badanie zakresu ruchów w stawach 3. Ocena siły mięśniowej 4. Badanie odruchów i wybrane testy 5. Badanie zaburzeń czynnościowych narządów ruchu III. Badanie dla potrzeb kinezyterapii ogólnie usprawniającej - Badanie wydolności ogólnej, - Badanie globalnych możliwości funkcjonalnych, IV. Badanie specjalne na użytek metod kinezyterapeutycznych

BADANIE (ANAMNEZA) Badanie podmiotowe (wywiad), Personalny (imię, nazwisko, wiek, stan cywilny, adres zamieszkania, wykształcenie, zawód, przebyte choroby i urazy ciała, zabiegi operacyjne, choroby dziedziczne, obecnie przyjmowane leki), Wywiad dotyczący aktualnej choroby (czas i okoliczności, w których wystąpiły objawy bólowe ich nasilenie i charakter, bóle stawów, mięśni, kości….Wywiad socjalny (warunki mieszkaniowe, osoby pomagające)

Oglądanie pacjenta rozpoczyna się z chwilą jego wejścia do gabinetu. Umiejętne oko z miejsca notuje wygląd chorego (zdrowy, schorowany, obolały), jego sposób „trzymania się”, chodzenia, siadania, rozbierania się, układania się na leżance, itd..Oglądanie niedostrzegalne dla chorego często dostarcza cennych spostrzeżeń i nie wymuszonych testów funkcjonalnych

Zasady -Do oglądania pacjent zasadniczo powinien się rozebrać (do bielizny i na boso), Dbać o to aby pacjent rozbierał się za parawanem lub w kabince - również dzieci, Pokój w którym odbywa się badanie powinien mieć odpowiednie oświetlenie, padające na stojącego chorego równomiernie i symetrycznie

Oglądanie postawy od tyłu Ustawienie głowy, Przebieg wyrostków kolczystych, Ułożenie barków i łopatek, Kształt bioder, Położenie krętarzy wielkich, Ustawienie kolan, Ustawienie stóp.

Oglądanie sylwetki z boku Nachylenie głowy i szyi, Ustawienie barków i łopatek, Nachylenie miednicy, Kształt przednio-tylnych krzywizn kręgosłupa, Wysklepienie klatki piersiowej i brzucha, Kształt kolan i stóp

Badanie dotykiem Badanie dotykiem stanowi integralną część badania narządu ruchu. W dotyku sumują się liczne odczucia: ciepło, opór, położenie, kształt, stopień wrażliwości. Podstawą skuteczności badania dotykiem jest dobra znajomość nie tylko szczegółów budowy anatomicznej i topograficznej ciała, lecz także procesów patologicznych. Dotykiem rozpoznajemy, czy proces toczy się w tkance podskórnej, w powięzi, w mięśniach, w przejściu ścięgna w brzusiec mięśniowy, Jeśli spodziewamy się wykryć bolesne miejsca, warto chorego uprzedzić, a dotyk ostrożnie dawkować, Badanie dokonujemy w pozycjach uzależnionych od naszych potrzeb: leżącej, siedzącej czy stojącej, Badamy palcami, całą ręką, a często obiema rękami. W miejscu połączenia ścięgna z kością, czy jest śródstawowy, czy okołostawowy, Ogólnie sprawdzamy ciepłotę ciała (podwyższenie lub obniżenie ciepłoty skóry), Badanie tętna (np. na obwodzie przy zarastaniu tętnic), Zgrubienie tkankowe: we wszystkich przypadkach patologicznych zgrubień dotykiem oceniamy ich konsystencję, przesuwalność, wrażliwość, ustalamy jakie warstwy tkankowe są włączone w zgrubienie, Ocena topograficzna, Wyczuwanie małych ruchów.

BADANIE PRZEDMIOTOWE - FIZYKALNE - STATYCZNE Pomiary linijne (długości i obwody kończyn), Badanie części recepcyjnej OUN, Ocena postawy ciała DYNAMICZNE Badanie zakresu, ruchomości , Ocena siły mięśniowej, Testy czynnościowe, Analiza chodu, Badanie funkcji chwytnej w obrębie kg, Testy funkcjonalne (stopień samodzielności badanego)

Zasady Nie rozpoczynamy badania od badania dotykiem, Badanie to nie może być przykre dla chorego, Ręka nie powinna być zimna, wilgotna ani szorstka, Dotyk powinien być delikatny, Umiejętnie należy dotykać m-ca „łaskotliwe”, unikając wywołania obronnych reakcji chorego, Jeśli przypuszczalnie dotyk sprawi ból, należy badanie to odłożyć na sam koniec, szczególnie u dzieci.

Pomiary linijne: długości i obwodów kończyn Pomiary długości i obwodów kończyn służą do oceny proporcji względem siebie, a także w stosunku do strony przeciwnej. Pozwalają zatem określić ewentualne asymetrie patologiczne powstałe w następstwie dysfunkcji narządu ruchu i ustalić ich przyczyny.

POMIARY DŁUGOŚCI całkowite (dotyczące całej kończyny), odcinkowe (sprawdzające długość poszczególnych jej części). W grupie pomiarów całkowitych rozróżnia się badanie:

długości względnej (długość kończyny wraz ze stawem łączącym ją z odpowiednią obręczą),

długości bezwzględnej (długość kończyny z wyłączeniem stawu łączącego ją z odpowiednią obręczą), długości anatomicznej (absolutnej)

Pomiary obwodów służą do oceny masy mięśniowej kończyny w porównaniu z drugą. Mogą one świadczyć o asymetrii fizjologicznej, np. roboczym przerostem tkanek mięśniowych strony wiodącej, albo o asymetrii patologicznej, powstałej w następstwie złamania i unieruchomienia kończyny w opatrunku gipsowym.

Dla kończyny górnej: R1 - odnosi się do masy mięśnia naramiennego i/lub stawu ramiennego, R2 - odnosi się do mięśni zginaczy i prostowników ramienia, Ł - określa zmiany w obrębie stawu ramienno-promieniowego, ramienno-łokciowego promieniowo-łokciowego, P1 - określa wielkość masy mięśni przedramienia, P2 - dotyczy zmian w stawie promieniowo-nadgarstkowym. P - określa masę mięśni pośladkowych, U1 - blisko pachwiny: mięśnie prostujące, zginające, przywodzące i rotujące udo, U2 - masa głowy przyśrodkowej mięśnia czworogłowego, K - określa zmiany w obrębie stawu kolanowego, G1 - masa mięśni podudzia, G2 - określa zmiany w stawie skokowym górnym, Pomiary wykonujemy w pozycjach leżących, Taśma powinna przebiegać prostopadle do długiej osi kończyny, Pamiętać o dokładnym określeniu wysokości na jakim był wykonywany pomiar

FIZJOTERAPIA W DYSFUNKCJACH NARZĄDU RUCHU

Określenie „dysfunkcja" jest dość powszechnie używane w fizjoterapii. Nie jest ono jednoznaczne z rozpoznaniem klinicznym, lecz określa ogólnie rodzaj zaburzeń czynności narządu czy układu. Pochodzi ono od słowa „function" oznaczającego działanie (czynność) ukierunkowane na określone zadanie, poprzedzone zaprzeczeniem „dys". Określenie dysfunkcja w fizjoterapii zwyczajowo odnosi się do zaburzeń funkcji fizycznych, głównie motorycznych, ale w całokształcie procesu rehabilitacji nie można pominąć funkcji umysłowych, emocjonalnych i socjalnych. W fizjoterapii najczęściej mamy do czynienia z dysfunkcjami ruchowymi, których przyczyna może tkwić w układzie kostno-stawowym, torebkowo-więzadłowym, mięśniowym, nerwowym - obwodowym bądź ośrodkowym. Schorzenia układu oddechowego czy krążenia też mogą prowadzić do dysfunkcji ruchowej, ale możliwy jest również kierunek odwrotny, lub dysfunkcja może mieć wręcz podłoże wielonarządowe czy wieloukładowe. Osoby z dysfunkcjami ze strony aparatu ruchu stanowią dziś najliczniejszą grupę spośród wszystkich poddawanych rehabilitacji.

Niepełnosprawność W świetle powyższej definicji, dysfunkcja może być tylko przejawem (objawem) jakiegoś schorzenia (nieraz przejściowym) lub stanowić jego zejście (patrz niżej). W bliskim związku z określeniem „dysfunkcja" pozostaje termin niepełnosprawność. Wg definicji ONZ niepełnosprawność to stan, w którym - z powodu braków wrodzonych lub nabytych fizycznych bądź umysłowych zdolności - osoba jest całkowicie lub częściowo niezdolna do zaspokojenia swoich potrzeb niezbędnych do prowadzenia normalnego życia na poziomie indywidualnym (osobistym) lub społecznym. Rodzaj i stopień dysfunkcji decyduje zwykle o zakresie i stopniu niepełnosprawności - choć nie tylko, gdyż istotne są również możliwości kompensacyjne i adaptacyjne danej osoby. Rozróżnia się niepełnosprawność okresową (przejściową), podlegającą zmniejszaniu się z czasem jej stopnia, a nawet likwidacji pod wpływem zastosowanego leczenia lub podjętego usprawniania, oraz niepełnosprawność trwałą - podlegającą zmniejszeniu jej stopnia pod wpływem leczenia lub usprawniania, lecz niemożliwą do likwidacji..Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO): „Zdrowie to nie tylko brak choroby lub niepełnosprawności, lecz stan dobrego samopoczucia fizycznego, psychicznego i społecznego”.

Tak współcześnie rozumiane zdrowie zakłada holistyczną czyli całościową, jego koncepcję. Oznacza to traktowanie człowieka jako „całość” i jako „część całości” (Jensen 1994).

Człowiek jako „całość” - oznacza, że jego zdrowie składa się z kilku wzajemnie ze sobą powiązanych wymiarów. - zdrowie fizyczne - prawidłowe funkcjonowanie organizmu, wszystkich jego układów i narządów

- zdrowie psychiczne - a w jego obrębie zdrowie: umysłowe - zdolność do jasnego logicznego myślenia

- zdrowie emocjonalne - zdolność do rozpoznawania uczuć np. lęku, radości, żalu, złości i wyrażania ich w odpowiedni sposób. Umiejętność radzenia sobie ze stresem, napięciami, depresją, lękiem. - zdrowie społeczne - zdolność do utrzymywania prawidłowych relacji z innymi ludźmi. - zdrowie duchowe - u niektórych ludzi jest związane z wierzeniami i praktykami religijnymi u innych dotyczy to zasad, zachowań i sposobów utrzymywania wewnętrznego spokoju. W ostatnich kilku latach obserwuje się coraz większą świadomość społeczną, co do potrzeb rehabilitacyjnych osób z różnego rodzaju niepełnosprawnościami we wszystkich okresach życia jednostki. Przyczyna jest trojaka: rzeczywisty wzrost liczebny osób z różnymi dysfunkcjami psychofizycznymi; zauważalne nasilenie się działalności na rzecz osób niepełnosprawnych (ON) instytucji państwowych i społecznych, a także - co jest szczególnie warte podkreślenia- osób prywatnych; coraz większa świadomość środowisk osób niepełnosprawnych, co do możliwości poprawy ich sytuacji poprzez rehabilitację.

Stale zwiększający się rozmiar niepełnosprawności powoduje, iż państwa i różne organizacje międzynarodowe podejmują coraz szerszy zakres działań zarówno na rzecz osób niepełnosprawnych, jak i kierunku ograniczenia zagrożeń niepełnosprawnością.

Tymczasem szacunki w tym zakresie są niepokojące. Według statystyki Światowej Organizacji Zdrowia w ciągu ostatnich 30 lat liczba osób niepełnosprawnych na świecie zwiększa się z 12 do 18% całej populacji ludzkiej, czyli że prawie co piąty mieszkaniec globu jest osobą niepełnosprawną.

Szacunki wykazały, że w 2000r. na świecie było ponad 500 mln osób niepełnosprawnych. Kolejne badania prospektywne dostarczają dalszych niekorzystnych prognoz, ocenia się np. że w 2016r liczba osób z demencją podwoi się , a większość populacji generalnej będzie w wieku starczym, wymagającym specjalnej obsługi.

W Polsce, dane GUS wykazały, że w 1988r. było ponad 3258 tyś. Osób niepełnosprawnych, tj. około 10% ogółu Polaków. Ekspertyza Komitetu Rehabilitacji i Adaptacji Społecznej PAN ujawniła, że liczba ta przekroczyła w 1993r. już 4538 tyś. Oszacowano, że w 2000r. wzrośnie do około 12-15% populacji generalnej. Potwierdzają to dane GUS z 1996r. niepełnosprawni powyżej 15 r.ż. stanowili w 1996r. 13,3% ogółu ludności, tj. 5 142 500 osób; wśród 8 850 900 osób populacji dzieci i młodzieży do 15. r.ż. było 3, 25%- tj. 288 100 osób niepełnosprawnych, czyli 0,755% ogółu ludności. Liczba osób uznanych prawie za niepełnosprawne wynosiła w 1996r. 4320 tys.- w tym: 20,4% inwalidów I grupy, 37,8% II grupy, oraz 41,3% inwalidów III grupy; pozostałe około 0,5% - to osoby bez grupy inwalidztwa.

Stale wzrasta liczba osób w podeszłym wieku, zdanych na własne, coraz bardziej ograniczone siły. Drastycznie wzrasta też liczba ciężkich kalectw, dla przykładu : rocznie przybywa około 1600 nowych przypadków - osób stale posługujących się wózkiem inwalidzkim! Z tych wszystkich danych zarysowuje się olbrzymi rozmiar potrzeb z zakresu rehabilitacji dzieci i dorosłych, z jakimi polskie społeczeństwo musi się liczyć.

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) wprowadziła „międzynarodową klasyfikację zaburzeń, upośledzeń i ograniczeń". Zostały w niej zdefiniowane"następujące pojęcia:

uszkodzenia (zaburzenia, ang. impairments), które oznaczają przejściową lub trwałą utratę bądź nienormalność psychologicznej, fizjologicznej lub anatomicznej struktury albo funkcji. Są one bezpośrednim skutkiem choroby lub urazu, ale stanowią z kolei przyczynę ograniczeń i upośledzeń; ograniczenia z kolei (ang. disabilities) wynikają bezpośrednio z zaburzeń oraz uszkodzeń i dotyczą zmniejszenia możliwości wykonywa­nia rozmaitych czynności w taki sposób lub w takim rozmiarze, jakie uznaje się za normalne; upośledzenia (ang. handicaps) są natomiast bezpośrednim skutkiem uszkodzeń, zaburzeń i ograniczeń w sferze aktywności społecznej i ozna­czają niemożność prowadzenia takiej działalności, jaka jest dla danej osoby normalna. Istnieje więc pewna dysharmonia pomiędzy funkcją, jaką dana osoba pełni w społeczeństwie, a tym, czego oczekuje sama, a nawet tym, czego oczekuje społeczność, do której ta osoba przynależy.

Gonartroza Ból kolana, Upośledzenie ruchomości, Utrudnienie w chodzeniu, Umiarkowane ograniczenie w pracy, Dostępność aparatu ortopedycznego, Styl życia, radzenie sobie z problemami,

Określenie „fizjoterapia w dysfunkcjach narządu ruchu " jest pojęciem szerokim oraz umownym i obejmuje całokształt zagadnień związanych z fizjoterapią jako składową rehabilitacji medycznej osób w różnym wieku, u których stwierdza się różnorodne zaburzenia funkcjonowania szeroko rozumianego narządu ruchu. Wspólną cechą jest więc to, że u osób poddawanych działaniom fizjoterapeutycznym występują zaburzenia ruchowe, które w różnym stopniu upośledzają ich sprawność i/lub wydolność. Elementami różnicującymi są natomiast: przyczyna oraz mechanizm powstawania i rozwoju dysfunkcji, jej rodzaj i stopień ciężkości, a także zejście (odwracalność bądź nieodwracalność zmian itp.).

Interdyscyplinarność fizjoterapii Obejmuje działaniem osoby niepełnosprawne jak i o prawidłowej wydolności psychofizycznej, - fizjoprofilaktyka i rehabilitacja, Obejmuje działaniem osoby w różnym wieku i rozwoju, Obejmuja nauki medyczne i nauki o kulturze fizycznej

Ogólny podział dysfunkcji narządu ruchu uwzględnia zaburzenia statyczne i dynamiczne. Każde z nich mogą być ogólne lub lokalne (miejscowe) oraz przejściowe bądź trwałe. Podziały te są jednak raczej umowne, gdyż zaburzenia z gruntu statyczne mogą upośledzać poruszanie się i odwrotnie, a dysfunkcja lokalna może ulec uogólnieniu albo też proces chorobowy może mieć charakter postępujący. Stwierdzone zmiany mogą też mieć charakter zmian pierwotnych lub wtórnych.

podziały dysfunkcji narządu ruchu - od rodzaju schorzenia (np. wady rozwojowe, choroby ostre, przewlekłe czy postępujące, stany pourazowe itp.) , od rodzaju uszkodzonej tkanki (np. dysfunkcje osteogenne, neurogenne itd.). , podział kliniczny. W codziennej praktyce najczęściej mówi się bowiem o zaburzeniach ruchowych natury ortopedyczno-urazowej, reumatologicznej czy neurologicznej. Niekiedy omawiane zaburzenia mają bardziej uogólnione (wieloukładowe) podłoże lub występują obok schorzeń dotyczących innych układów - tj. niezależnie od nich. Obraz dysfunkcji często jednak ma charakter mieszany i to nie tylko z uwagi na możliwość jednoczesnego występowania różnych chorób (chorób współistniejących), powikłań ze strony innych układów czy np. wielonarządowych obrażeń ciała.

W przebiegu choroby dotyczącej jednego układu mogą (aczkolwiek nie muszą) pojawić się zmiany wtórne w innych. Nie wnikając w mechanizmy rozwoju tych zmian można jako przykład wskazać takie możliwości, jak:

- tworzenie się przykurczy lub zniekształceń układu kostno-stawowego w schorzeniach pierwotnie neurogennych

- zaniki mięśni i zaburzenia sterowania czynnością mięśni w schorzeniach, które na odmianę nie dotyczą wyjściowo mięśni czy układu nerwowego.

Taką złożoność obserwujemy też np. w schorzeniach pierwotnie neurologicznych, które z czasem wymagają nieraz ortopedycznego leczenia operacyjnego, a także w dysfunkcjach, których charakter staje się mieszany. Sprawiają one często poważne problemy, a terapia rzadziej przynosi spodziewane na początku efekty.

Ortopedia i traumatologia

Badanie ortopedyczne oprócz ustalenia rozpoznania ma na celu poznanie rozmiarów i nasilania odchyleń chorobowych, dynamiki i okresu rozwojowego choroby, patogenezy, a również mechanizmów powstawania i nasilania się zniekształceń i dysfunkcji oraz związku przyczynowego między czynnikami uszkadzającymi a następstwem

Stan ortopedyczny ogólny- ma na celu stwierdzenie odchyleń w budowie i czynności narządu ruchu jako całości . Obejmuje on san statyczny i dynamiczny.

statyczny - bada on budowę ciała :-typ budowy (oddechowy, trawienny, mięśniowy, mózgowy, lub leptosomatyczny, eurysomiczny, atletyczny),-odżywienie, -proporcje ( tułowia do kończyn- zachowane lub zaburzone),-symetrię

-postawę

Oglądanie- bada się pacjenta całkowicie rozebranego, dobrze oświetlonego w pozycji stojącej

Stan ogólny dynamiczny- oglądaniem określa się odchylenia czynności narządu ruchu jako całości. Bada się sposób poruszania się chorego i określa się cechy chodu (Cechy fizjologiczne: dwunożny, naprzemienny, przedsiębieżny, synchroniczny, izometryczny, harmonijny)

Jeśli stwierdza się nieprawidłowości chodu, trzeba określić ich rodzaj : chód utykający, koguci, szczudłowy, koszący, podskakujący, kołyszący, kaczkowaty, defiladowy, niezborny itd.

Stan ortopedyczny odcinkowy: Pomiary długości tułowia i kończyn, Porównanie pomiarów względnych i bezwzględnych, Pomiary obwodów kończyn

Stan ortopedyczny miejscowy: Odchylenia mogą dotyczyć jednej kończyny czy stawu lub także mogą być wielomiejscowe lub uogólnione. Ocena skóry (blizny, przebarwienia, trofika, owrzodzenie) Obrysy stawów i zakresy ruchów czynnych i biernych, bolesność wykonywanych ruchów Proces chorobowy stawu- zapalny, odczynowy (wypełnienie jamy stawowej płynem wysiękowym -chełbotanie , balotowanie), zwyrodnieniowy Stan mięśni - prawidłowo rozwinięte, zanikłe

Stan ortopedyczny miejscowy -Badanie zakresów ruchu (przykurcz mięśniowy, torebkowy) Badanie siły mięśniowej -Pomiary dynamiczne, statyczne

Badania uzupełniające - Badanie neurologiczne- odruchy fizjologiczne, patologiczne, zaburzenia czucia powierzchniowego, głębokiego, niedowłady, porażenia, zmiany napięcia mięśniowego, zaburzenia koordynacji, reagowania. Zdjęcia RTG - rutynowe (rzut PA i boczny), specjalne (zdj. celowane, warstwowe, kontrastowe) TK, MR, 3D TK Laboratoryjne : krwi, moczu, płynów ustrojowych(stawoey, mózgowo-rdzeniowy)- analityczne, cytologicne, bakteriologiczne. Biologiczne, histologiczne, serologiczne, elektrodiagnostyczne i inne. Elektrodiagnostyka (śledzenie procesów reinerwacji, rodzaju niedowładów - neurogenne czy miogenne)

Chód fizjologiczny i patologia

CHÓD PRAWIDŁOWY (fizjologiczny) jest:

Dwunożny, Naprzemienny, Przedsiębierny, Symetryczny (izometryczny, izochroniczny, izotoniczny) i harmonijny

Izometria - polega na wykonywaniu równej długości kroków prawą i lewą kończyną dolną

Izochronia - polega na równym w czasie obciążania lewej i prawej kończyny dolnej

Izotonia - polega na prawidłowej koordynacji ruchów kończyn górnych i tułowia z praca kończyn dolnych

CHÓD - seria rytmicznych, zmiennych ruchów kończyn i tułowia powodujących w rezultacie przesunięcie się do przodu środka ciężkości człowieka, rytmiczne gubienie i odzyskiwanie równowagi w zmieniających się na przemian fazach podporu i przenoszenia

Cykl chodu: czynności i ruchy wykonywane przez idącego, pomiędzy kontaktem pięty z podłożem jednej z kończyn i powtórnym jaj zetknięciem się z podłożem, podczas jednego cyklu chodu każda z kończyn dolnych przechodzi przez jedną fazę podporu i wykroku.

Chód składa się z dwóch rytmicznie następujących po sobie faz: Podporu (obciążania),Wykroku (przenoszenia)

faza podporu podczas przeciętnie szybkiego chodu faza podporu jednej kończyny dolnej zajmuje około 60% czasu cyklu chodu, rozpoczyna się w momencie zetknięcia się pięty z podłożem, a kończy w chwili oderwania palucha, składa się z pięciu podfaz (w odniesieniu do stopy):

-kontakt pięty z podłożem

-„stopa płasko” - cała powierzchnia stopy przylega do podłoża

-pełne obciążenie - podpór właściwy (środek masy ciała znajduje się nad środkiem geometrycznym powierzchni styku stopy z podłożem)

-oderwanie pięty od podłoża - przetaczanie stopy (propulsja)

-oderwanie palucha - odbicie

faza przenoszenia podczas przeciętnie szybkiego chodu faza przenoszenia jednej kończyny dolnej zajmuje około 40% czasu cyklu chodu, rozpoczyna się w momencie oderwania od podłoża palucha, a kończy w chwili zetknięcia pięty tej samej kończyny z podłożem, składa się z trzech podfaz:

-przyspieszenie - rozpoczyna się w momencie gdy paluch kończyny dolnej zakrocznej odrywa się od podłoża i noga zakroczna goni tułów, a kończy w chwili gdy kończyna ta znajdzie się pod środkiem ciała

-przenoszenie właściwe-sytuacja, w której oś poprzeczna stawu skokowo - goleniowego znajduje się w płaszczyźnie czołowej ciała, w tym momencie przenoszona kończyna jest potrójnie zgięta (w stawie skokowym, kolanowym, biodrowym)

-hamowanie-po wyprzedzeniu tułowia przez kończynę dolną zakroczna następuje zwolnienie tempa ruchu kończyny ku przodowi i przygotowanie jej do kontaktu z podłożem

faza podwójnego podparcia -sytuacja w której paluch nogi zakrocznej jeszcze się nie oderwał od podłoża a pięta nogi wykrocznej już się oparła, czas trwania fazy podwójnego podparcia jest zależny od szybkości chodu im jest ona większa tym faza ta jest krótsza

Wyznaczniki (determinanty, cechy czy koordynanty) chodu prawidłowego-Prawidłowy chód wymaga spełnienia kilku warunków dotyczących ruchów miednicy i stawów kończyn dolnych. Analizując udział poszczególnych części ciała w mechanice chodu należy wymienić 6 wyznaczników chodu: trzy z nich dotyczą zmiany położenia miednicy i stawów biodrowych i dwa zakresu ruchu w stawach kolanowych, jeden stawów skokowo-goleniowych

Są to więc wyznaczniki kinematyczne i dotyczą chodu po gładkiej poziomej płaszczyźnie

Podczas biegu faza podwójnego podparcia nie występuje - zastąpiona jest fazą lotu

Skręty miednicy w płaszczyźnie poziomej

określenie prawidłowego ustawienia miednicy i stawów biodrowych w płaszczyźnie poprzecznej w fazie podwójnego podparcia

-w chwili wysunięcia nogi wykrocznej do przodu miednica podąża za ruchem i wysuwa swą wykroczna stronę nieco do przodu, wykazuje ona skręt w płaszczyźnie poziomej około 4° do przodu i 4° do tyłu, ruch odbywa się w obu biodrach

-na skutek ruchów miednicy udo nogi wykrocznej ustawia się w rotacji na zewnętrz, a udo nogi podpierającej w rotacji wewnętrznej

-skręcanie się miednicy wydłuża krok

Pochylenie miednicy w płaszczyźnie czołowej

określa ustawienie miednicy i stawów biodrowych w płaszczyźnie czołowej

-równocześnie z uniesieniem nogi w chwili rozpoczęcia wykroku miednica (w warunkach prawidłowych) po stronie wykrocznej nieco się obniża, wskutek czego po stronie podporu powstaje przywiedzenie, a po stronie wykroku odwiedzenie uda. Miednicę przed większym opadaniem w kierunku kończyny przenoszonej zabezpiecza napięcie mięśnia pośladkowego średniego po stronie przeciwnej.

-Pochylenie miednicy po stronie wykrocznej zmusza kolano do zgięcia, co chroni stopę przed zaczepieniem palcami o podłogę. Dzięki przechyleniu miednicy unoszenie środka ciężkości zostaje zredukowane o połowę.

Ruchy boczne miednicy określa konieczność bocznych przemieszczeń miednicy w czasie chodu, wynikających z naprzemianstronnego obciążania kończyn dolnych, miednica podąża w kierunku nogi podporowej. Boczne ruchy miednicy wiążą się z rotacją miednicy (wyznacznik I) i z obniżeniem się miednicy (wyznacznik II)

-ruchy boczne miednicy najbardziej widoczne są podczas wolnego chodu,

-podczas biegu zostają całkowicie zniwelowane

-wykonywane są w odcinku lędźwiowym kręgosłupa i obu stawach biodrowych

Zgięcie w stawie kolanowym w fazie podporowej

określa wielkość kąta zgięcia stawu kolanowego kończyny podporowej w fazie pełnego obciążenia,

musi on wynosić około 20°, w początkowej fazie podporu gdy pięta styka się z podłożem kolano jest wyprostowane, zaraz potem ulega zgięciu, aż stopa przyłoży się podeszwą do podłoża, zaraz po okresie pełnego obciążenie stopy znowu następuje gwałtowny wyprost stawu kolanowego, zgięcie stawu kolanowego w chwili gdy masa ciała przenosi się do przodu ponad nogą podporową, redukuje wysokość środka ciężkości

Skrócenie czynnościowe kończyny w fazie przenoszenia (ruch kolana):określa wymaganą wielkość skrócenia czynnościowego kończyny dolnej w fazie przenoszenia

-kończyna przenoszona powinna przemieszczać się do przodu dokładnie w płaszczyźnie strzałkowej przeprowadzonej przez staw biodrowy

-miednica po tej stronie jest lekko opuszczona

-skrócenie czynnościowe odbywa się we wszystkich trzech stawach, największe jest w stawie kolanowym

-kolano zgina się po raz pierwszy zaraz po styku pięty z podłożem oraz po raz drugi gdy pięta zaczyna się unosić a stopa przygotowuje się do odbicia

-aby chód mógł być prawidłowy, staw kolanowy musi mieć możliwość zgięcia do kąta 65° (w fazie przenoszenia)

Ruchy stopy i stawu skokowo-goleniowego w płaszczyźnie strzałkowej określa kątową wielkość zakresu ruchomości w stawach skokowo-goleniowych w płaszczyźnie strzałkowej, która jest potrzebna przy prawidłowym chodzie.

-Gdy pięta nogi wykrocznej styka się z podłogą, stopa jest zgięta grzbietowo. Zaraz potem zgina się podeszwowo, opera o podłoże i ustala. Goleń wraz z kostkami zakreśla łuk nad piętą. Następuje moment pełnego obciążenia stopy i zaczyna się unosić pięta.

Człowiek porusza się dzięki sile jego mięśni

ANALIZA DYNAMICZNA określa wielkość siły mięśni, która jest potrzebna w trakcie prawidłowego chodu. Idący normalnym krokiem, po płaskim podłożu, człowiek poddany jest działaniu dwojakiego rodzaju sił, które wpływają na ekonomię tej czynności. Są to siły:

Zewnętrzne -siła grawitacji, reakcja podłoża, Wywierają one na poszczególne stawy kończy dolnych działanie najczęściej zginające, którym muszą się przeciwstawić siły:

Wewnętrzne-pracujące mięśnie - napięcie mięśniowe stabilizuje stawy, zapewniając utrzymanie prawidłowej postawy w czasie chodu oraz wpływa hamująco lub przyśpieszająco na poszczególne części kończyn i tułowia, od czego zależy efektywność chodu.

Analiza dynamiczna określa zatem wielkość siły mięśni, która jest potrzebna w trakcie prawidłowego chodu.

CHÓD PATOLOGICZNY

Czynniki powodujące zaburzenia chodu

-anatomiczne zmiany układu kostno stawowego,

-zmiany układu nerwowo-mięśniowego - spowodowane zmianami w obrębie kończyn i tułowia

-Amputacja

Inne przyczyny-Przyczyny chodu patologicznego są różne. Do najważniejszych z nich należą:

1.Ból w jednej kończynie (najczęściej spowodowany procesami zapalnymi stawów, mięśni, urazem kończyny lub zapaleniem nerwu).

Podczas chodu antalgicznego (przeciwbólowego) chory stara się skrócić fazę podporu na bolącej kończynie przenosząc szybko ciężar ciała na 2.Zmiany patologiczne w układzie kostno-stawowym-Asymetria długości kończyn dolnych powoduje zazwyczaj kulenie. Skrócenie może być rzeczywiste lub pozorne spowodowane np. przykurczem mięśni.

3.Sztywność stawów-Przy usztywnieniu jednego stawu brak ruchów w tym stawie jest kompensowany ruchami w stawach sąsiednich.

-Podczas usztywnienia stawu biodrowego chory przenosi miednicę ku przodowi wokół osi kończyny zdrowej, a wiec skręty miednicy odbywają się w zdrowym stawie biodrowym. Usztywnienie stawu kolanowego powoduje odwodzenie tej kończyny.

4.Ubytki i niedomogi mięśni-Zaburzenia funkcji tych mięśni mogą być spowodowane:

-zbliżaniem się do siebie przyczepów lub ich oddalaniem

-porażeniem lub niedowładem wiotkim

-stanem zapalnym mięśni

-urazem mięsni

-wrodzonym ubytkiem mięśni

-dystrofią mięśniową

-Porażenie mięśnia pośladkowego wielkiego powoduje na początku fazy podporu cofnięcie tułowia i wysunięcie biodra do przodu po stronie kończyny chorej.

-Niewydolność mięśnia pośladkowego średniego jest przyczyną braku stabilizacji miednicy (objaw Trendelenburga).

-Przy porażeniu mięśnia czworogłowego chory nie osiągnie stabilizacji kolana i w czasie obciążenia kończyny nastąpi nagłe zgięcie w stawie kolanowym. Chód będzie wówczas możliwy tylko przy utrzymywaniu stawu kolanowego w wyproście podczas całej fazy podporu.

Rodzaje chodu:

-Chód koszący - w niedowładzie połowiczym

-Chód spastyczny lub nożycowy - w niedowładzie spastycznym kończyn dolnych

-Chód patetyczny - w niedowładzie wiotkim

-Chód parkinsonowski - drobnymi krokami, bez współruchów kończyn górnych

-Chód defiladowy - w uszkodzeniu układu pozapiramidowego

-Chód szczudłowy - w porażeniu zginaczy podeszwowych stopy

-Chód zapadający - w przykurczu zgięciowym stawów biodrowego i kolanowego

-Chód brodzący - w obustronnej niewydolności mięśni zginaczy grzbietowych stopy

-Chód kaczkowaty - w dysplazji lub zwichnięciu obu stawów biodrowych

-Chód kangurowy - jest to chód o kulach z jednoczesnym przestawianiem obu kończyn.

Międzynarodowa metoda SFRT pomiaru i zapisu ruchów w stawach Nazwa od pierwszych liter (ang.) płaszczyzn: -Sagittal -Frontal -Transverse

Rotation, Ogólne zasady pomiaru i zapisu:

-Ruchy wyjściowe do wszystkich ruchów mierzone są z pozycji neutralnego zera

-Poz. n. zera to pozycja jaka przyjmuje się w pozycji stojącej z kończynami górnymi zwieszonymi wzdł. tułowia, z rękami w supinacji skierowanymi dłońmi do przodu

-Wszystkie ruchy opisywane są w trzech płaszczyznach : strzałkowej, czołowej, poprzecznej.

-Wszystkie ruchy nawet najbardziej złożone należy zredukować tylko do jednej płaszczyzny

-Ruchy rotacyjne oznacza się literą R niezależnie od położenia w jakim dana część ciała wykonuje ruch

Wszystkie wyniki uzyskane z pomiarów zapisuje się za pomocą 3 liczb wg. następującej zasady:

-Ruchy wyprostu i wszystkie prowadzone od ciała zapisuje się jako pierwsze w członie

-Ruchy zgięcia i wszystkie prowadzone do ciała zapisuje się jako ostatnie

-Pozycja wyjściowa , którą z reguły jest pozycja 0 st. Zapisywana jest w środku

-Skłony oraz skręty głowy i kręgosłupa w lewą str. Zapisywane są jako pierwsze, natomiast w prawą jako ostatnie

-Rotacja zewn. Kończyn zapisywana jest jako pierwsza a wewnętrzna jako ostatnia

S 10 - 0 - 115, gdzie:S- sagittal,10 st. - wyprost

0 st.- pozycja wyjściowa do badań, 115 st.-zgięcie

-Koślawość 25 st. stawu kolanowego: F 25 - 0

-Szpotawość o tej samej wielkości : F 0 - 25

Sposoby zapisywania danych z przeprowadz. badania (sposób kwantyfikacji „kodowania” wg. F. Vele) ODRUCHY:

0-Pełna afleksja (odruch nie wywołany pomimo facilitacji) 1-Hiporefleksja (odruch możliwy do wywołania tylko dzięki facilitacji) 2-Odruch zaniżony (o wyraźnie mniejszym pobudzeniu) 3-Odruch normalny 4-Hiperrefleksja (rozszerzenie strefy wyzwolenia i wyższa amplituda pobudzenia) 5-Odpowiedź masowa, z tendencją do repetycji (pseudoklonusy i klonusy)

Kod ten należy uzupełnić opisem słownym - np.. Spowolnienie, skłonność do powtórzeń czy klonusów, zahamowania, spowolnienie rozkurczu czy całego odruchu

TROFIKA: 0-Agenezja mięśni (wrodzona wada , nieobecność mięśnia) 1-Atrofia (znaczny ubytek obwodu - więcej niż 50%) 2-Hipotrofia (wyraźny ubytek obwodu-mniej niż 50%) 3-Eutonia (odpowiednia trofika - 100% 4-Hipertrofia (powiększenie obwodu)

Dane należy uzupełnić opisem stanu tkanki podskórnej, obenej ew. cieczy, nasiąknięć , twardego lub miękkiego wysięku, guzów i ich związku z podłożem oraz bolesnością itd..

KRĄŻENIE I CIEPŁOTA: 0-Całkowity zastój krążenia prowadzący do zgorzeli 1-Ciężkie zaburzenie krążenia z sinawym lub woskowym zabarwieniem naskórka i tow. Zmianami naczyniowymi (angiopatia) 2-Lekkie zaburzenia krążenia z obniąoną ciepłotą powierzchowną w porównaniu z drugą strona (zab. Wegetatywne) 3-Stan normalny 4-Miejscowe podwyższenie ciepłoty (np.. Przy miejscowym nacieczeniu zapalnym)

KONSYSTENCJA TKANEK: 0- „Szmaciana” 1- „Wątła” 2-Normalnie prężna 3- „Gumowata” lub „ciastowata”

4-Całkiem sztywna „deskowata”

NAPIĘCIE MIĘŚNIOWE: 0-Atonia 1-Hipotonia 2-Eutonia 3-Hipertonia

GRA STAWOWA (joint-play): 0-Zanikła (sztywny staw) 1-Obniżona 2-Odpowiednia (norma) 3-Podwyższona (uwolniony staw)

SIŁA MIĘŚNI: 0-Zero (niewidoczny, a nawet niewyczuwalny palpacyjnie skurcz mięśnia- 0% 1-Widoczny lub wyczuwalny skurcz mięśnia (ale bez efektu ruchowego) - 5% 2-Słaba siła ( ruch możliwy z wyłłączeniem siły ciążenia)- 20%

3-Wystarczjąca siła (możliwy ruch przeciw sile ciążenia)-50% 4-Dobra siła (ruch możliwy przecie sile ciążenia i małemu oporowi)-80% 5-Normalna siła -100%

ZAOPATRZENIE ORTOPEDYCZNE

To sprzęt i konstrukcje mechaniczne oraz działania zmierzające do zastąpienia bądź uzupełnienia układu narządu ruchu jako całości lub jego poszczególnych składowych służące pomocy w ich funkcjonowaniu

Cel-Uzupełnienie leczenia operacyjnego

-Uzupełnienie leczenia bezoperacyjnego

Stosowanie-Na pewnym etapie leczenia, np. orteza w okresie pooperacyjnym, Jako stała składowa codziennego życia pacjenta, np. proteza kończyny

Zaopatrzenie ortopedyczne powinno być integralną częścią całokształtu leczenia i równolegle towarzyszyć leczeniu ortopedycznemu i rehabilitacji leczniczej

Podział: Protezy: -zastępujące całą kończynę lub jej część w zależności od konstrukcji dzielimy na mechaniczne, mioelektryczne oraz kosmetyczne

służą do odtworzenia podstawowych funkcji ruchowych, podpórczych oraz kosmetycznych

Ortezy - aparaty i inne konstrukcje ortopedyczne stosowane do określonych części układu narządu ruchu, służące poprawie jego czynności, np. łuski, szyny, kołnierze, obuwie ortopedyczne.

Środki pomocnicze:ułatwiające zajmowanie określonych pozycji, zwiększające samodzielność,

ułatwiające poruszanie się przy dysfunkcji narządu ruchu, np. pionizatory, laski, wózki, parapodia

Zaopatrzenie protezowe -Uproszczone modele brakujących części kończyn, Wyposażone w ruchome połączenia naśladujące naturalne ruchy w stawach, Poruszane biernie lub napędzane mechanicznie

Podział protez -Protezy kończyn górnych: Protezy stosowane w obrębie ręki, Protezy w obrębie przedramienia, Protezy kikutów w obrębie ramienia, Protezy przy braku barku Protezy kończyn dolnych: Protezy kikutów w obrębie stopy, Protezy kikutów na poziomie goleni, Protezy kikutów na poziomie uda, Protezy na poziomie miednicy

Aparaty i ortezy- Kontrola ruchu w stawach (korekcja zakresu i kierunku ruchu), Stabilizacja,

Odciążenie

Podział funkcjonalny gorsetów-Odciążające - do leczenia po zabiegach operacyjnych i urazach, np. kołnierz pneumatyczny,-Unieruchamiające - w procesach zapalnych, urazowych, nowotworowych, np. gorset Jevetta,-Korekcyjne - korekcja wad postawy, np. prostotrzymacze, gorset Milwaukee-Blouta

Podział konstrukcji gorsetów -Sztywne np. gorset Jevetta, Półsztywne - posiadające elementy sztywne - np. sznurówka Williamsa, Hofmana, Miękkie - bez elementów sztywnych - np. sznurówka typu pas brzuszny

Środki pomocnicze -Balkoniki i podpórki ułatwiające poruszanie się, Chodziki, Wózki inwalidzkie - napęd ręczny lub elektryczny, wózki zwykłe, specjalne, wózki typu active, Laski ortopedyczne, kule, trój- i czwórnogi,Wkładki lecznicze stosowane do obuwia leczniczego i konfekcyjnego

Pozostałe środki:Pionizatory, Foteliki do siedzenia, Krzesła i fotele sanitarne, Pełzaki, Materace i poduszki przeciwodleżynowe, Wkładki anatomiczne i pieluchomajtki, Cewniki wewnętrzne (Nellatony, Foley),Cewniki zewnętrzne, Sprzęt stomijny: urostomijny, ileostomijny, colostomijny

Podział przedmiotów ortopedycznych:

-Zaopatrzenie ortotyczne, -Zaopatrzenie protetyczne, -Buty

Protezy są to urządzenia techniczne zastępujące utraconą część organizmu, Ortezy są to urządzenia techniczne wspomagające funkcję narządu ruchu, Pomoce ortopedyczne - Podpórki (kule, laski, chodziki), Wózki ortopedyczne, Łóżka ortopedyczne, Materace, temblaki itd

Protezy: Protezy kończyn, Protezy utraconych organów (np.. piersi)m, Kosmetyczne, Czynnościowe

Problemy protezowania: -Zadaniem chirurga jest stworzenie nowego narządu - kikuta kończyny.

-Zadaniem protetyka jest odtworzenie utraconej części kończyny z odtworzeniem funkcji

Wartościowy kikut kończyny:-Pokryty pełnowartościowymi tkankami, -Niebolesny, Ruchomy

Pełnowartościowa proteza: -Imituje kończynę pod względem kosmetycznym oraz Imituje kończynę pod względem funkcji czyli: -Ma dobre wartości podporowe (dotyczy kończyn dolnych) -Ma dobrą wartość chwytną ( dotyczy kończyn górnych)

Protezy generalnie dzielimy na:-Próbne, Ostateczne

Pod względem budowy - rozwiązań technicznych na:-Modularne ( oparte na modułach prefabrykowanych dopasowywanych do pacjenta przez protetyka), Wykonywane całkowicie indywidualnie (np. z drewna), Łączące elementy prefabrykowane z elementami indywidualnie dopasowanymi (najczęściej)

Protezy kończyn dolnych:-Protezy stopy, Protezy podudzia i stopy, Protezy uda, Protezy przy wyłuszczeniu w stawie biodrowym

Protezy stopy: Proteza przodostopia (wypełnienie buta), Proteza całej stopy ( tzw. kikut Pirogowa)

Protezy podudziowe: Składają się z następujących części: stopy, stawu skokowego,części goleniowej, leja kikutowego

Lej protezy podudzia:- Pełnokontaktowy (rzadko), Odciążający części narażone na uszkodzenie ( tj. przedniodolna krawędź kikuta kości piszczelowej, okolica dołu podkolanowego i nerw strzałkowy.) oraz oparta pod rzepką na ścięgnie właściwym rzepki.

Zawieszenie protezy:-samonośna (KBM -condylen-bettung-Munster, PTS -prothese tibiale supracondylienne), -PTB (patellar tendon bearing Bellow-Knee-Prothesis) + paski nadkolanowe, -Tuleja udowa połączona z luźno dopasowaną protezą stalowymi łącznikami z zawiasami

Budowa protezy PTB: Stopa SACH (Solid Ankle, Cushion Heel) sztywny rdzeń wewnętrzny do punktu przekolebania stopy oraz miękka część przodostopia i pięta), Sztywne połączenie z częścią podudziową, Lej kikutowy oparty na okolicy podrzepkowej, Zawieszenie na pasku nadkolanowym, Ustawienie protezy:-Zgięcie grzbietowe ok.5 stopni - chroni przed przeprostem kolana, Pion ze środka ściany bocznej leja rzutuje na 1/3 środkową stopy, Pion ze środka ściany tylnej rzutuje do środka od pięty (ustawienie koślawe)

Budowa protezy uda: stopa, Podudzie, kolano, lej kikuta uda, Kolano: tzw bezpieczne tzn w każdej fazie ruchu blokujące się - oparte na mimośrodach i tarciu stykających się powierzchni

kolano wolne (luźne) blokowane skoblem (tzw zamek iglicowy) w pełnym wyproście z tzw wyrzutnią kolanową (taśma elastyczna umożliwiająca wyprost kolana protezowego w fazie wymachu.

Protezy kończyn górnych:palców ( rękawiczki kosmetyczne), przedramienia, ramienia, przy wyłuszczeniu w stawie barkowym

Protezy przedramienia: lej kikutowy pełnokontaktowy, dłoń kosmetyczna lub „chwytak”, dłoń czynnościowa mechaniczna: wykorzystująca system przeniesienia napędu na dłoń poprzez elastyczne linki, dłoń biomechaniczna

Staw łokciowy najtrudniejszym elementem przy protetyce k.g. - powinien być z zasady policentryczny - imitować zakres ruchu stawu łokciowego, najczęściej połączenie ruchu zgięcia w łokciu z rozwarciem palców przy zamierzonym chwytaniu przedmiotu

Zawieszenie protezy przy kikucie ramienia System pasów pozostawiający możliwość przeniesienia napędu systemem elastycznych linek na dłoń i łokieć z ruchu drugiego - przeciwległego barku.

Buty ortopedyczne

Ortezy: ortezy kończyn dolnych, ortezy kończyn górnych, ortezy kręgosłupa

Podział ortez w zależności od funkcji: odciążające, stabilizujące, korygujące, wspomagające, kontrolujące ruch

Podział ortez w zależności od rozwiązań technicznych: szynowo - opaskowe, tutorowe, łączące elementy powyższych

UPADKI I ICH KONSEKWENCJE

UPADEK- zdarzenie polegające na nagłej, niezamierzonej zmianie pozycji ciała w wyniku utraty równowagi (bez udziału sił zewnętrznych) w czasie chodzenia lub wykonywania innej czynności, wskutek czego poszkodowany znajduje się na podłodze, ziemi czy innej nisko położonej powierzchni .

PODZIAŁ UPADKÓW- Upadki sporadyczne - odgrywają w nich ważną rolę czynniki zewnętrzne, do których możemy zaliczyć np. śliskie podłoże, nieodpowiednie schody, oświetlenie czy bałagan. Upadki spontaniczne - jak sama nazwa wskazuje, mogą się przydarzyć nagle i z reguły mają na nie duży wpływ zarówno czynniki wewnętrzne jak i zewnętrzne. Przeważnie dochodzi do nich podczas zmiany pozycji z siedzącej na stojącą lub odwrotnie. Często są one wynikiem upośledzenia sprawności funkcjonalnej. Z reguły zdarzają się wielokrotnie i dotyczą osób mających więcej niż 75 lat, osłabione mięśnie i wiele schorzeń.

Następstwa upadków: Częste urazy osób starszych spowodowane między innymi spowolnieniem odruchów obronnych oraz występowaniem osteoporozy:

-Złamania, (szyjka kości udowej, kości ramiennej, dalszego odcinka kości przedramienia, miednicy.)

-krwiak, stłuczenie, naciągnięcie mięśni i tym podobne,

-urazy czaszki (wstrząśnienia mózgu, krwotoki śródczaszkowe)

-unieruchomienie pacjenta, które szybko może doprowadzić do takich groźnych komplikacji, jak: zapalenie płuc, zakażenie układu moczowego, zaburzenia krążenia obwodowego, zakrzepica żyt głębokich, odleżyny

-zespół poupadkowy- Jest to rezultat lęku pacjenta przed upadkiem. Osoba starsza ocenia negatywnie swoje możliwości poruszania się i utrzymania równowagi. Syndrom ten dotyczy zarówno osób, które uległy upadkowi, jak i tych, które obawiają się, że mogą upaść. To właśnie lęk, a nie obiektywna utrata sprawności funkcjonalnej, zmusza osobę starszą do przyjęcia postawy biernej, minimalizującej prawdopodobieństwo upadku. Tworzy się błędne koło: rezygnacja z aktywności prowadzi do pogorszenia funkcji układów oddechowego, krążenia, narządów ruchu i oczywiście stanu psychicznego pacjenta. dotyczy 20-25 proc. osób starszych, które się przewróciły. Ale, co na pierwszy rzut oka może się wydać paradoksalne, odczuwa go dużo więcej, bo aż 20-46 proc. osób, które nie upadły a byty jedynie świadkiem upadku lub poznały jego skutki u innego pacjenta.

Test Berg - Test Berg umożliwia ocenę zaburzenia równowagi, możliwości lokomocyjnych oraz pozwala rozstrzygnąć, z jaką pomocą techniczną powinien poruszać się pacjent, pacjent musi wykonać po kolei 14 czynności, ocenianych od O do 4 punktów. czynności złożone, które pozwalają uzyskać całościowy obraz sprawności funkcjonalnej pacjenta niezbędny do przygotowania odpowiedniego programu rehabilitacyjnego i dobrania właściwej pomocy technicznej lub sprzętu do bezpiecznego poruszania się. W teście Berg pacjent może otrzymać maksymalnie 56 punktów:

41 do 56 punktów oznacza, że pacjent może poruszać się samodzielnie, bez pomocniczego sprzętu, 37 do 40 punktów: pacjent powinien poruszać się z laską lub inną pomocą techniczną,

21 do 36 punktów: pacjent powinien przy poruszaniu używać balkonika, do 20 punktów: pacjent wymaga szczególnej opieki podczas poruszania się. Zalecane jest poruszanie się na wózku.

Test Berg Przejście z pozycji siedzącej do stojącej, Stanie bez podparcia, Siedzenie bez opierania się, stopy na podłodze, Przejście z pozycji stojącej do siedzącej, Transfery, Stanie z zamkniętymi oczami, Stanie ze złączonymi nogami, Skłon do przodu z wyciągniętymi rękami w kierunku ściany, Podniesienie przedmiotu z ziemi, Oglądnięcie się i patrzenie do tyłu, Obrót o 360 stopni, Stawianie naprzemiennie stóp na taborecie, Stanie bez podparcia jedną stopą przed drugą, Stanie na jednej nodze.

ZŁAMANIA W złamaniach końca bliższego kości udowej obowiązuje zasada leczenia operacyjnego. Ideałem jest wykonanie zabiegu w dniu, w którym doszło do urazu, aby pacjent mógł się poruszać już w 2-3 dobie.

Złamania kompresyjne (zgnieceniowe) trzonów kręgowych najczęściej leczymy zachowawczo, wykorzystując gorsety ortopedyczne. Nosi się je krótko, żeby ograniczyć ból, wypracować właściwe schematy ruchowe i uświadomić, że wykonywanie pewnych czynności może sprawiać ból lub doprowadzić do powstania nowych złamań. Niewskazane jest pochylanie się, wykonywanie ruchów skrętnych tułowia, a więc: siedzenie na krześle i sięganie na półkę po lewej lub prawej stronie. Zabronione jest także dźwiganie przedmiotów.
Jeżeli wypoczywamy, to najlepiej na podłożu sprężystym. Gorset zakłada się tylko na czas chodzenia. Nie można w nim spać. Gdy wyraźnie zmniejszają się dolegliwości bólowe, gorset zakłada się na 2-4 godziny w ciągu dnia, np. na czas spaceru.

Złamania nadgarstka (nasady dalszej kości promieniowej) najczęściej leczymy zachowawczo, czyli nieoperacyjnie. Nastawiamy złamanie, zakładamy opatrunek gipsowy na 4-6 tygodni.
Niekiedy stosuje się techniki operacyjne, gdy mamy do czynienia ze złamaniami, których nie da się utrzymać w opatrunku gipsowym lub doszło do zgniecenia odłamów czy znacznego przemieszczenia kości. Wykorzystujemy wtedy aparaty ortopedyczne, które mają na celu rozciągnięcie i właściwe ustawienie odłamów.

Złamania ramienia w okolicy barku leczymy w opatrunkach gipsowych albo specjalnych stabilizatorach wykonanych z miękkiego materiału, które unieruchamiają ramię. W przypadku tych złamań należy szybko rozpocząć rehabilitację, aby przywrócić właściwą funkcję łokcia i stawu ramiennego.
Niektóre z takich złamań leczymy operacyjnie. Wprowadzamy do wnętrza jamy szpikowej odpowiednie pręty, które, przechodząc przez szczelinę złamania, zapewniają właściwe połączenie odłamów kości.

TECHNIKI OPERACYJNE Możliwości technik operacyjnych są bardzo szerokie: od śrub różnych systemów przez stabilizatory zewnętrzne i płyty kątowe, do różnego rodzaju zespoleń śródszpikowych, w których metalowe pręty lub gwoździe zakłada się do wnętrza kości.
metoda Endera - złamania przezkrętarzowe (typowe dla wieku starszego) kości udowej. Przez mały otwór w okolicy kolana wprowadza się do wnętrza kanału szpikowego kości udowej pręty o długości 30-40 cm, co jest kontrolowane za pomocą rentgenotelewizji, czyli podglądu z aparatu rentgenowskiego. Te długie pręty stabilizują odłamy na tyle pewnie, że pacjent może w 2-3 dobie stanąć, częściowo obciążając tę kończynę.

CODZIENNOŚĆ Najważniejsze jest unikanie sytuacji, które mogą zakończyć się upadkiem grożącym złamaniem. Wszelkie kable, o które można się potknąć, wstając w nocy z łóżka, nie powinny przebiegać w poprzek pokoju, ale wzdłuż ścian. Odwijający się róg dywanu należy przykleić do podłogi specjalną taśmą. likwidacja progów w drzwiach, o które łatwo się potknąć. ozostawianie na noc niewielkiego oświetlenia, w którym starsza osoba będzie widziała, gdzie są drzwi od łazienki i kontakt do zapalania światła. Wiele ze złamań na tle osteoporozy zdarza się w w łazience. Potrzebne są więc uchwyty na ścianach. odpowiednie ustawienie poziomu łóżka. Za właściwy uznajemy poziom dołu podkolanowego, czyli tylnej powierzchni kolana. kształtowanie właściwego nastawienia do problemu.

Obrażenia obręczy kończyny górnej

Złamanie obojczyka- może być z przemieszczeniem odłamów (opatrunek Dessaulta) lub bez przemieszczenia odłamów ( opatrunek ósemkowy lub prostotrzymacz Hohmanna). Unieruchomienie zazwyczaj od 3 do 6 tygodni.

Zwichniecie stawu mostkowo - obojczykowego należy raczej do rzadkich i wymaga leczenia operacyjnego lub unieruchomienia na okres 6-8 tygodni.

Zwichnięcie stawu barkowo - obojczykowego- może wystąpić jako nadwichnięcie lub pełne zwichniecie . Może się wiązać z rozerwaniem torebki stawowej orza naciągnięciem więzadeł (typ.1) bądż z uszkodzeniem więzadeł barkowo - obojczykowych (typ.2, nadwichnięcie) i uszkodzeniem tych ostatnich łącznie z kruczo - obojczykowymi (typ. 3). W przypadku nadwichnięcia - opatrunek unieruchamiający na 5 - 6 tygodni. Pełne zwichnięcie - leczenie operacyjne, a nastepnie unieruchomienie w op. Dessaulta- 4-6 tyg.

Złamanie łopatki - unieruchomienie w op. Dessaulta 3-4 tyg.

Uszkodzenie ścięgna m. nadgrzebieniowego-uszkodzenie przewlekłe z przeciążenia (najczęściej). Całkowite przerwanie - leczenie operacyjne. Szkodzenie częściowe- lecz. Zachowawczo, opatrunkiem unieruchamiającym z odwiedzionym i zrotowanym na zew. Ramieniem (6-8 tyg.)

Zwichnichnięcie stawu ramiennego - jest z reguły zwichnięciem przednim, choć mogą zdarzyć się zwichnięcia w innych kierunkach. Czasami połączone bywają ze złamaniami guzka większego kości ramiennej, a czasami - z innymi złamaniami tej okolicy. Zwichnięcia powikłane złamaniami wymagają leczenia operacyjnego. Przy zwichnięciach przednich -opatr. Dessaulta 3-4 a nawet 6 tyg. Zbyt krótkie lub niedokładne unieruchomienie prowadzi do nawykowego zwichnięcia stawu, które wymaga leczenia operacyjnego , a potem unieruchienia 4-6 tyg.

Złamanie szyjki kości ramiennej - należy do częstych i występuje u ludzi starszych. Leczenie złamań bez przemieszczenia (zaklinowane) leczy się opatrunkiem Dessaulta - ok.. 3 tyg. , a nastepnie stosuje się temblak. Przy większych przemieszczeniach konieczne jest nastawienie odłamów (czasami zespolenie operacyjne) i w zależności od mechanizmu złamania (typu) unieruchomienie w odwiedzeniu bądź w przywiedzeniu na okres 4 tyg.

Złamanie trzonu kości ramiennej- dość często powikłane uszkodzeniem n. promieniowego. Część tych złamań wymaga leczenia operacyjnego lub zastosowania wyciągu szkieletowego. Na ogół stosuje się nastawienie i nieruch.(6 tyg.).

Złamanie dalszego końca kości ramiennej : Złamania nadkłykciowe - bez przemieszczeń leczone są zachowawczo unieruchomieniem na 3-4 tyg. Te same złamania z przemieszczeniem - wyciąg lub operacyjnie.

Złamania przezkłykciowe - mogą dot. Kłykcia bocznego lub nadkłykcia przyśrodkowego. Tym ostatnim mogą towarzyszyć objawy uszkodzenia n. łokciowego. Przy złamaniach kłykcia bocznego lub nadkłykcia przyśrodkowego bez przemieszczeń- 3-4 tyg. Unieruchomienie. Jedne i drugie- jeśli towarzyszy im przemieszczenie - leczy się operacyjnie. Złamania kłykcia w kształcie litery T i Y mogą być leczone unieruchomieniem - 3-4 tyg. Lub operacyjnie. Warto przy tym pamiętać, że całej grupie tych złamań dość często towarzyszą powikłania krążeniowe (przykurcz Volkmana).

Uszkodzenie ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego- może mieć podłoże przeciążeniowe, ale także urazowe. Częściowe uszkodzenia - unieruchomienie ze zg. Łokciem- 4-5 tyg.

Zwichnięcie stawu łokciowego-należy do częstych, może mu towarzyszyć oderwanie nadkłykcia przyśrodkowego lub złamanie wyrostków ( częściej dziobiastego niż łokciowego). Leczenie unieruchomieniem - 2-3 tyg. Staw ten jest podatny na rozwój wszelkiego rodzaju przykurczy, czemu sprzyja niewłaściwe usprawnianie.

Złamania kości przedramienia np.. Złamanie wyrostka łokciowego lub dziobiastego kości łokciowej, zł. głowy i szyjki k. promieniowej oraz z. wyrostka rylcowatego k .promieniowej. Większość tych złamań leczona jest zachowawczo unieruchomieniem 4-6 tyg. Do częstych należą złamania trzonów k. przedramienia. U dorosłych leczone unieruchomieniem 6-12 tyg.U dzieci do częstych należą zł. Podokostnowe typ„zielonej gałązki”), które wymagają nieruch. do 4 tyg.

Złamania w miejscu typowym - wyróżnia się dwa typy (Collesa i Smitha) - leczenie szyną grzbietową 4-6 tyg.

Złamania z towarzyszącymi im zwichnięciami. Złamania typu Monteggia- blizszego odcinka kości łokciowej ze zwichnięciem głowy kości promieniowej. Zlamania typu Galezzi- kości promieniowej ze zwich. K. stawu promien. - łokciowego dal. Złamania typu Essex- Lopesti - głowy k. promieniowej ze zwichnieciem w st. Promieniowo - łokciowym dalszym. Wszystkie te złamania leczone są operacyjnie.

Uszkodzenia ręki Ze wzgl. na swoje skutki stanowią poważny problem, gdyż nawet błahe uszkodzenia mogą prowadzić do dużej dysfunkcji

Bardzo istotny jest sposób unieruchomienia (funkcjonalny)

Stłuczenia ręki- może przebiegać z uszkodzeniem ścięgien, kontaktujących się z twardym podłożem. W tym przypadku stosuje się krótkie unieruchomienie ok. 1 tyg.

Skręcenie ręki pociąga za sobą uszkodzenie aparatu torebkowo-więzadłowego. Stosuje się unieruchomienie do 2 tyg.

Zwichnięcia w obr. ręki - dotyczą na ogół samego nadgarstka bądź stawu nadg. - śródręcznego. Istnieje wiele typów zwichnięć, stosuje się unieruchomienie na okres 4-6 tyg.

Złamania w obrębie ręki - mogą towarzyszyć prawie każdej kości W zależności od przypadku wymagają one wyciągu lub interwencji chirurgicznej i zespolenia wewnętrznego a okres unieruchomienia jest zróżnicowany i wynosi od 4 do 12 tyg.

CHOROBY NERWOWO - MIĘŚNIOWE

Wspólne cechy- W zespołach chorobowych dochodzi do uszkodzenia jednego z ogniw jednostki ruchowej, Wyrazem tego jest upośledzenie funkcji mięśni, Proces dotyczy jednostki ruchowej w całości lub tylko mięśniowej części

Szereg wspólnych zasad i sposobów postępowania rehabilitacyjnego

Klasyfikacja ogólna-Wyróżnia się trzy grupy chorób nerwowo - mięśniowych:

-Uszkodzenia pierwotnie mięśniowe - miopatie

-Choroby styku nerwowo - mięśniowego ( ze wzgl. Na to, że nie mają większego znaczenia z punktu rehabilitacji - pominięto)

-Uszkodzenia neurogenne, obejmujące zespoły rdzeniowe i neuropatie

Ogólne objawy uszkodzenia nerwowej części jednostki ruchowej:

1.Zanik mięśni -Zmniejszenie się masy mięśniowej w skutek zmniejszenia się liczby czynnych włókien mięśniowych oraz rozrostu tk. Łącznej , a także zaburzeń troficznych, Utrata siły skurczu oraz wytrzymałości - wyrazem tego jest niedowład, Istnieją pewne ograniczone możliwości regeneracji włókna mięśniowego

Ważna jest profilaktyka zaników, zwłaszcza w przypadkach rokujących powrót funkcji ruchowej

2.Niedowłady- mają charakter wiotki

Poziom zależy od poziomu uszkodzenia obwodowego neuronu ruchowego (komórki ruchowe, korzonki, sploty, nerwy obwodowe)

Przeważnie rozmieszczenie niedowładów ma zasięg ograniczony. Całkowity bezwład (porażanie mięśnia) obserwuje się wyjątkowo tylko w przypadku zniszczenia wszystkich komórek nerwowych zaopatrujących mięsień

Ze wzgl. na to, że każdy nerw obwodowy zawiera włókna z różnych poziomów rdzenia, mamy do czynienia z dwoma rodzajami niedowładu:

-Niedowład o tym samym unerwieniu korzeniowym (gdy zmiany dotyczą istoty szarej rogów przednich rdzenia na jakimś poziomie)- w związku z wielopoziomowym unerwieniem wielopoziomowym dają one niedowłady niezbyt silnie wyrażone

-Niedowłady o większym zasięgu - rozległe uszkodzenia istoty szarej lub wielopoziomowe uszkodzenia korzonków lub splotów

W przypadku uszkodzenia nerwu obwodowego- niedowłady będą dotyczyły wszystkich zaopatrujących przez ten nerw mięśni (zgodnie z unerwieniem obwodowym)

Możemy mieć do czynienia z ustępującym (przejściowymi) , stacjonarnymi bądź z postępującym niedowładami

Zaburzenia trofiki- zmiany w odżywianiu tkanek (mogą dotyczyć skóry, tkanki podskórnej, mięśni i kości), W obrębie skóry mogą manifestować się zanikami, zgrubieniami, zsinieniem i zmianami potliwości, W obr. Kości -osteoporeza, ścieńczenie warstwy korowej kości z poszerzeniem jamy szpikowej oraz z zab. Wzrostu kości

Tzw. zmiany elektryczne --Podwyższenie reobazy (obniżenie pobudliwości elektrycznej mięśni), -Wydłużenie się czasu chronaksji,

-Upośledzenie akomodacji (obniżenie współczynnika oraz ilorazu akomodacji)

-Odczyn zwyrodnienia (częściowy lub całkowity)

-Mogą pojawić się objawy czynności spontanicznej (Fibrylacje, fascykulacje)

-Inne - zniesienie lub zmniejszenie odruchów, przykurcze i zniekształcenia

Zespoły rdzeniowe -Niejednorodna etiologicznie grupa chorób nerwowo - mięśniowych, Wspólna cecha- to , że proces dotyczy istoty szarej ruchowej części rdzenia. Główni przedstawiciele tej grupy: -Zapalenie rogów przednich rdzenia

-Rdzeniowy zanik mięśni (postać wczesnodziecię i młodzieńcza)

Choroba Heinego i Medina-Ostre zapalenie rogów przednich rdzenia - Ostre zapalenie rogów przednich rdzenia, Etiologia wirusowa, charakterystyczne dla wieku dziecięcego, Występuje bardzo rzadko- przebieg poronny (lekki , nieobjawowy) - jako postać poszczepienna, W krajach rozwijających się - nadal poważny problem leczniczy, Przyczyna choroby - wirus wykazujący specjalne powinowadztwo do układu nerwowego (zwłaszcza rogi przednie rdzenia i pień mózgu)

Przebieg choroby i objawy: -Okres nieżytowy (wstępny), -O. utajenia, -O. inwazji, przedporażenny i porażenny), -O. zdrowienia

-O trwałych pozostałości

Pierwsze objawy występują już w okresie przedporażennym (bolesność mięśni i pojawiają skurcze) Porażenia i niedowłady występują między drugim a piątym dniem okresu inwazji

Cechy porażeń i niedowładów: Porażenia obwodowe -Rozwijają się szybko, Dotyczą najczęściej kk. Dolnych , Są z reguły asymetryczne (tzw. postać rdzeniowa)

Oprócz postaci rdzeniowej występuje postać :

-Mózgowa (zab. Świadomości, drgawki, porażenia n. czaszkowych, a nawet porażenie połowicze), -Opuszkowa(zab. Krążenia i oddychania, zab. Połykania, trudności w mówieniu), -Wstępująca -Landry`ego (od porażeń kk. dolnych, na mm. tułowia, kk. Górnych, gardła i krtani), W następnym okresie bolesność zmniejsza się, a porażenia częściowo ustępują , Okres cofania się porażeń może być różny, Poprawę uzyskuje się zwykle w pierwszych 3-6 miesiącach, Pozostające po upływie roku do dwóch lat porażenia i neidowłady uważa się za utrwalone

Charakterystyczne deformacje-W obrębie kręgosłupa- hiperlordoza i/lub scolioza porażenna,

W obrębie stawów biodrowych i kolanowych - przykurcze (zgięciowe, przywiedzeniowe lub odwiedzeniowe), -W obrębie stóp- stopa końska, piętowa, koślawa, szpotawa lub końsko-szpotawa

Leczenie - Proces długotrwały i złożony Zasadniczą rolę odgrywa właściwa pielęgnacja:

-układanie dziecka zapobiegające powikłaniom oddechowym, zmniejszenie bolesności, profilaktyka (przykurczy, deformacji) -łóżko twarde, równe, -użycie wałków pod lędźwie, kolana, zapobieganie rotacji nóg oraz opadaniu stóp,

Przedmioty ortopedyczne- przedmioty stabilizujące i wyrównujące długości kończyn

Zabiegi ortopedyczne (wg. Wierusza maja zadanie przywrócić stabilizacje stawów, przywrócić jego wartość dynamiczną, skorygować wadliwe ruchu, wyrównać długości konczyn)

Rdzeniowy zanik mięśni Grupa chorób o podłożu dziedzicznym. Istotą jest uszkodzenie rogów przednich rdzenia. Konsekwencją są objawy typowe dla obwodowego neuronu ruchowego. Występujące zaniki i niedowłady mięśni maja charakter postępujący. Prowadzą w wielu przypadkach do unieruchomienia a nawet do zejścia śmiertelnego. Wyróżnia się postacie : wczesnodziecięcą , późnodziecięcą i pseudodystroficzną (łagodną)

Postać wczesnodziecięca - Typ I- choroba Werdinga-Hoffmanna. Rozpoczyna się w pierwszym roku życia a nawet wewnątrzłonowo

Przebieg: Ostry (Typ Ia)- zaniki mogą być maskowane tkanką tłuszcową Przewlekły (Typ Ib)- dodatkowo wystepuja deformacje kostne

Wspólna cecha obu typów to, ze niedowłady i zaniki rozpoczynające się od ksobnych grup mięśniowych, rytmiczne drżenie palców oraz zniesienie odruchów. Wiotkość dziecka i upośledzenie rozwoju ruchowego (dzieci nie siedzą i nie chodzą), przy prawidłowym rozwoju w obr. Pozostałych jego sfer: Krzyk , płacz jest słaby. Przebieg jest ciężki Dzieci w postaci osterej najcz. Gina w 1 r.ż na skutek porazenia mm. oddechowych i/lub infekcji a w postaci przewlekłej w drugiej dekadzie życia

Postać późnodziecięca Typ II - rozpoczyna się pomiędzy 1 a 6 r.ż Objawy jak wcześniej o przewlekłym przebiegu. Obserwuje się przykurcze, fascykulacje mięśniowe, zniekształcenia kostne. Rozwój choroby dość szybki - w ciągu kilku lat prowadzi do unieruchomienia. Okres przeżycia do trzeciej dekady

Postać pseudodystroficzna Typ III- Choroba Kugelberga- Walandera. Rozpoczyna się między 1 a 15 r.ż. Przebieg powolny, łagodny. Nie prowadzi do unieruchomienia. Zaniki dotyczą ksobnych grup mięśniowych - przeważnie kk.d. Obserwuje się przerosty mm. łydek i pośladków oraz drżenie pęczkowe (fascykulacje), zniesienie odruchów kolanowych przy zachowaniu pozostałych. Opóźnienie rozwoju ruchowego, Trudności z przechodzeniem do wyższych pozycji (manewr Gowersa), Niezręczny chód, potykanie się , Okres przeżycia długi, stopień niepełnosprawności różny

Neurogenny zapis EMG ( we wszystkich postaciach) Charakterystyczny obraz histopatologiczny

Leczenie Przede wszystkim objawowe, W postaci ostrej - paliatywna. Zasadnicza role odgrywa zapobiegnie powikłaniom płucnym W postaciach przewlekłych - ukierunkowane na zapobieganiu wtórnym skutkom schorzenia, Spowolnienie procesu niepełnosprawności

Neuropatie - Neuropatie- określenie obejmujące uszkodzenie obwodowego neuronu ruchowego (nerwów obwodowych).Pojecie neuropatia dotyczy pojedynczego nerwu, jeśli dotyczy wielu nerwów - polineuropatia. Pierwotne uszkodzenie może dotyczyć komórki nerwowej- nieodwracalne, lub wypustki tej komórki - podlega zjawisku regeneracji.Uszkodzenie nerwów obwodowych może mieć podłoże zapalne, zwyrodnieniowe, metaboliczne, hormonalne, toksyczne, niedoborowe, urazowe oraz uwarunkowane genetycznie.

Podział Uszkodzenie nerwów obwodowych może przebiegać jako:

1.Mononeuropatia- uszkodzenie jednego nerwu obwodowego (zadziałanie ucisku, stłuczenia, działania promieni rentgenowskich, nacieku zapalnego lub nowotworowego)

2.Mononeuropatia rozsiana- uszkodzenie wielu nerwów z powodu szkodliwego wpływu czynnika zapalnego, toksycznego lub niedokrwienia

3.Polineuropatia- rozlane uszkodzenie na podłożu niedoborowym , zapalnym, metabolicznym, toksycznym lub genetycznym

B.Z uwagi na miejsce występowania:

Neuropatia aksonalna- pierwotne uszkodzenie dotyczy czuciowego lub ruchowego aksonu. Obniżenie amplitudy wyw. potencjału mięśniowego lub amplit. potencjału czuciowego przy nie zmienionej lub tylko zwolnionej szybkości przewodzenia w bad. EMG.

Neuropatie demielinizacyjne- pierwotnym uszkodzeniem jest demielinizacja, zazwyczaj związana z uszkodzeniem komórek Schwanna. Charakterystyczna cechą jest zwolnienie w bad. EMG szybkości przewodzenia w nerwach obwodowych

Podział Z uwagi na rodzaj uszkodzonych włókien: 1.Ruchowa 2.Czuciowa 3.Wegetatywna

4.Mieszana

Obraz kliniczny - Zależy od lokalizacji , rozległości i rodzaju uszkodzonych włókien, Uszkodzenie włókien ruchowych prowadzi do niedowładu i zaniku mięśni, osłabienia lub braku odruchów rozciągowych,

-Zajęcie włókien czuciowych- objawy podrażnienia (bóle, drętwienia, mrowienia , przy pełnym uszkodzeniu zniesienie wszystkich rodzajów czucia w obszarze unerwienia)

-Zmiany we włóknach wegetatywnych- obj. ze str. układu sercowo-naczyniowego, pokarmowego, moczowego oraz ze str. źrenic i zab. reakcji sudokinetycznych oraz pilokinetycznych.

Podstawowe objawy są związane z uszkodzeniem wł. Ruchowych (najczęściej mamy do czynienia z uszkodzeniem wł. Ruchowych, czuciowych i wegetatywnych -postać mieszana)

-Topografia występujących objawów zależna od lokalizacji (korzonki, sploty, poszczególne nerwy obwodowe)

-Nasilenie , dynamika, rokowanie - z rodzajem i stopniem uszkodzenia

Podział Seddona

1.Neuropraxia- zablokowanie przewodnictwa w nerwie obwodowym. Dysfunkcja przejściowa, czasowa, nie wymaga na ogół leczenia.

2.Axonotmesis- przerwanie ciągłości wypustki osiowej ( z zachowaniem osłonki nerwu). Pociąga za soba degeneracje włókien od miejsca ich przerwania, po czym następuje spontaniczna regeneracja i dojrzewanie. Najczęstszy sposób oceny regeneracji- objaw Hoffmanna- Tinela. Proces przebiega wolno 1.0-1.5 mm na dobę (po 40-50 dniach po uszkodzeniu).

3.Neurotmesis- przerwanie ciągłości całego nerwu. Jest najcięższą postacią uszkodzenia nerwu, wymaga interwencji neurochirurgicznej.

1.Neuropraxia- zablokowanie przewodnictwa w nerwie obwodowym. Dysfunkcja przejściowa, czasowa, nie wymaga na ogół leczenia.

2.Axonotmesis- przerwanie ciągłości wypustki osiowej ( z zachowaniem osłonki nerwu). Pociąga za soba degeneracje włókien od miejsca ich przerwania, po czym następuje spontaniczna regeneracja i dojrzewanie. Najczęstszy sposób oceny regeneracji- objaw Hoffmanna- Tinela. Proces przebiega wolno 1.0-1.5 mm na dobę (po 40-50 dniach po uszkodzeniu).

3.Neurotmesis- przerwanie ciągłości całego nerwu. Jest najcięższą postacią uszkodzenia nerwu, wymaga interwencji neurochirurgicznej.

Klasyfikacja uszkodzeń nerwów wg Sundrelanda

Io- utrata lub zab. Przewodnictwa aksonu (odpowiednik neuropraksji)

IIo- uszkodzenie ciągłości aksonu i osłonki łącznotkankowej (axonotmesis)

IIIo- uszkodzenie osłonki, ale zachowana pochewka łącznotkankowa nerwu (onerwie). Samoistna regeneracja jest utrudniona i wątpliwa .

IVo- odcięcie nerwu

Vo - odcięcie nerwu i oddalenie się jego kikutów.

IV, Vo - konieczna interwencja neurochirurgiczna

Polineuropatie dziedziczne -Przede wszystkim 3 typy ruchowo - czuciowej, różnią się jakością i lokalizacją objawów oraz przebiegiem i rokowaniem. Typ I -neuropatie przerostowe. Dominowanie niedowładów nad zanikami mięśni (przerostowa postać strzałkowego zaniku mięśni Charcot-Marie-Tooth i choroba Dejerine-Scottasa). Pierwsze objawy - wczesne dzieciństwo, choć mogą powstawać znacznie później. Przebieg z reguły postępujący, prowadzący do unieruchomienia. Niedowłady i zaniki rozpoczynają się od dystalnych części kończyn dolnych i postępują dośrodkowo.

Prowadzi to do nieprawidłowego ustawienia paluchów i nadmiernego wysklepienia stóp, a następnie do ich opadania i utrwalania się stopy końsko-szpotawej. Powoduje to niemożność obciążania pięt, opadanie stóp i chód brodzący. Dalszy postęp choroby może prowadzić do unieruchomienia chorego.Typ II- neuropatie zanikowe, w których zanik dominuje nad niedowładem (dawniej aksonalna postać strzałkowego zaniku mięśni Charcot-Matie-Tooth). Choroba może rozpocząć się w każdym wieku. Od poprzedniej różni się tym , że często zajęte są nie tylko mm. przedniej grupy podudzia, alerównież mm. trójgłowy łydki, co uniemożliwia stanie (chodzenie na palcach). Przebieg- od dość szybkiego do powolnego. Typ III- z rozwojowym zaburzeniami mielinizacji obw. ukł. Nerwowego. W części podobne objawy i przebieg do tych , jakie stwierdza się w ch. Werdinga-Hoffmanna. Lżejsze postacie nie różnią się od neuropatii ruchowo-czuciowej typu I.

Polineuropatie toksyczne i alergiczno - zapalne

Mogą występować w przebiegu różnych zewnątrzpochodnych zatruć (metalami, związkami organicznymi, lekami). Obok objawów ogólnych, różnorodne skomplikowane objawy polineuropatii ruchowo- czuciowej

Polineuropatie alergiczno - zapalne

Najlepiej reprezentowane przez zespół Gulillaina- Barrego- Stohla. Zespół zalicza się do grupy autoimunologicznych. Może występować w każdym wieku i ma przebieg podostry.

Zaczyna się z reguły od objawów czuciowych (bóle, parestezje), po których następują objawy ruchowe przeważnie od kończyn dolnych ku górze, mogą się dołączyć objawy niewydolności oddechowej (związane z porażeniem przepony i mm. międzyżebrowych) Wyróżnia się okresy:

-narastania porażeń (około 2 tyg.)

-stabilizacji (1-4 tyg.)

-zdrowienia (kilka m-c do kilku lat)

Leczenie - Objawy polin. Mogą występować w przebiegu różnych innych chorób (ogólnoustrojowych, dotyczących innych układów). Niekiedy wykazują one związek z zastosowanym leczeniem. Leczenie - zależy od etiologii. Gdy towarzyszą innym schorzeniom , zasadniczy nacisk kładzie się na lecz. Jednostki podstawowej. W całokształcie postępowania leczniczego obowiązuje zawsze zasada zapobiegania rozwoju wtórnych skutków oraz podtrzymywanie aktywności mięśni, stwarzające warunki do właściwego przywracania sprawności ich działania

Urazowe uszkodzenia nerwów obwodowych

Ogólna charakterystyka: Stany w których na skutek jakiegoś urazu doszło do częściowego lub całkowitego uszkodzenia elementu wypustek obwodowych neuronu ruchowego (korzonka rdzeniowego, splotu lub nerwu obwodowego)

Objawy posiadają charakter czuciowo -ruchowy

Przyczyny: Nieszczęśliwy wypadek lub inne okoliczności , w których elementy te poddane są urazowi mechanicznemu, -Uraz ostry lub spowodowany pzewlekłymi mikrourazami, -Mechanizmy: uciskowy, trakcja, przecięcie , stłuczenie, zgniecenie itp. -Objawy ogólne- zaniki i wiotkie niedowłady mięśni , zaburzenia troficzne, zmiany elektryczne,- Objawy szczegółowe- lokalizacja uszkodzenia ściśle zal. Od tego, który nerw uległ uszkodzeniu. Skutki od możliwości i przebiegu regeneracji oraz od jakości kompensacji. Ustawienie odcinka ciała, brak możliwości przeciwstawiania się grawitacji, lokalny bezruch, ograniczenie ruchomości (cechy)

Uszkodzenie n. twarzowego Pierwotne (uraz) , lub wtórne, wskutek ucisku spowodowanego procesem toczącym się w otoczeniu. Upośledzenie mimiki połowy twarzy. Czoło staje się wygładzone, oko stale otwarte, a mruganie zniesione, Fałd nosowo- wargowy wygładzony. Objaw Bella (przy zamykaniu oka gałka oczna obraca się w górę ), wysychanie rogówki oraz zaczerwienienie spojówki, Zbliżone objawy przy porażeniu centralnym (objawy dot. Dolnej cz. Twarzy), Rokowanie na ogół dobre, porażenia ustępują najcz. Do 6 tyg.Pełne wyleczenie stwierdza się u 90% pacj.U osób starszych lub w cięższych przypadkach w nstępstwie infekcji wirusowej niedowład może mieć charakter trwały (zes. Ramsaya-Hunta-półpasiec uszny)

Leczenie- na ogół objawowe, chyba , że wynika z ucisku . Wówczas wymaga odrębnego leczenia chiryrgicznego.

Uszkodzenie splotu ramiennego -Często jako uraz okołoporodowy. U dorosłych w wyniku wypadku komunikacyjnego lub przy pracy. Długotrwały uciski zewn. Np.. Żebro szyjne, noszenie ciężaru. Zawsze mechanizm trakcyjny lub uciskowy

Ze wzgl. Na lokalizację- obraz chorobowy Całkowite bądź częściowe

Częściowe: 1.Górny typu Duchenna-Erba

-w wyniku uszkodzenia korzeni C5-C6 lub pnia górnego 2.Środkowy typu Dejenerine-Klumpke

-korzenie C8-T1lub pnia doln.

Uszkodzenie górnej cz. splotu Najpospolitszy rodzaj, Kończyna wisi bezwładnie, Tendencja do utrzymywania kończyny w przywiedzeniu i rotacji wewn., łokieć prosty przedramię nawrócone, lecz ruchy ręki zachowane . Najbardziej upośledzone bywa przywodzenie łopatki do kręgosłupa oraz unoszenie, odwodzenie i rot.zew. (ręka kelnera)

Upośledzenie dolnej cz. splotu Powoduje porażenie mm. przedramienia i ręki, Czynność zginaczy bardziej upośledzona niż prostowników, a ruchy w stawie ramiennym i łokciowym są zachowane, Ręka przyjmuje ustawienie szponiaste lub małpie. W wyniku uszkodzenia gałązek współczulnych T1 po stronie chorej może wystąpić zespół Hornera (zapadanie gałki ocznej, zwężenie źrenicy i opadanie powieki)

Srodkowy typ uszkodzenia splotu -W postaci czystej występuje rzadko. Dotyczy głównie włokien zdążających do n. promieniowego (osłabienie siły prostowników w stawie łokciowym i prostowników reki. Ręka opadająca

Siła chwytu jest upośledzona z powodu aktywnej niewydolności zginaczy (brak grzbietowego zg. Nadgarstka)

Całkowite uszkodzenie splotu ramiennego -Połączenie wszystkich wymienionych typów porażeń, Występuje stosunkowo rzadko. Możliwości ruchowe po uszkodzeniach splotu zależą od rodzaju - typu uszkodzenia, Możliwości regeneracyjne i kompensacyjne zależą od stopnia ciężkości uszkodzenia. Uszkodzenia są na ogół częściowe tylko w 5-10 % dochodzi do przerwania splotu lub wyrwania korzeni ( w tym przypadku do nieodwracalnych zmian)

Częstsze uszkodzenia nerwów obwodowych kończyny górnej

-Uszkodzenie n. piersiowego długiego (C6-C7)- laesio n. thoracalis long. Wypadnięcie spowodowane najczęściej mechanizmem uciskowym np.. Ciężki plecak. Dochodzi do wypadnęcia funkcji mm.: zębatego przedniego co uniemożliwia wysuwanie ręki do przodu i odstawanie łopatki.

-Uszkodzenie n. łokciowego (C8-T1) laesio n. ulnaris. Może wystąpić w obr. Łokcia lub ,rzadziej, nadgarstka. Występuje r. szponiasta czyli brak dołokciowego przyw. Ręki, niemożność zgięcia paliczków dyst. IViV. Oraz niemożność przywiedzenia kciuka.

-Uszkodzenie n. pośrodkowego (C5-T1) laesio n. medianus . Towarzyszy urazom przedramienia i nadgarstka. Ręka małpia, gdyż zachodzi upośledzenie odwodzenia, zginania i przeciwstaw. kciuka. Z powodu niemożności zginania II i III palca reka przyjmuje ustawienia kaznodziei przy próbie zamknięcia pięści

-Uszkodzenie n. Promieniowego (C5-C8)- laesio n. radialis. Ręka opadająca z powodu upośledz. prostowania nadgarstka. Uposledzenie funkcji mm. prostowników nadgarstka co upośledza chwyt siłowy

Upośledzenie n. obwodowych kończyny dolnej

Uszkodzenie splotów (lęźwiowego i krzyżowego)- należą do rzadkości. Często dochodzi do uszkodzenia nerwów wychodzących z tych splotów:

-Uszkodzenie n. udowego (L2-L4)- Występuje w przypadku ucisku w jego przebiegu. Uniemożliwi prostowanie kolana oraz upośledza przywodzenie uda

-Uszkodzenie n. kulszowego (L4-S3)- Może być uszkodzony w czasie porodu jako mech. Trakcyjny. U dorosłych ze wzgl. Na jego grubość nigdy nie występuje rozerwanie Upośledza zginanie kolana, a także wszystkie ruchy stopy (odnogi nerwu: n. strzałkowy wspólny i piszczelowy). Stopa ustawia się końsko oraz pojawia się przeprost kolana. Szczególnie trudne jest chodzenie pod górę oraz przenoszenie stopy do przodu ze wzgl. Na opadanie stopy

-Uszkodzenie n. strzałkowego (L4-S2)- Może towarzyszyć uszkodzeniu n. kulszowemu lub często wiąże się z uciskiem w okolicy główki strzałki.Typy uszkodzenia:

-powierzchowny- w przypadku uszkodzenia w 1/3 górnej -porażenie powoduje ustawienie szpotawe , poniżej nie powoduje porażeń

-głęboki- porażenie mm. prostowników stopy i palców (stopa opadająca)

-wspólnego- daje połączenie cech obu opisanych i przyjmuje ustawienie końsko- szpotawe

Uszkodzenie n. piszczelowego (L4-S3) - Jest rzadkie. Upośledza zginanie kolana , ale bardziej podeszwowe zginanie stopy i palców. Stopa piętowa.

Leczenie urazowych uszkodzeń nerwów

Stworzenie warunków do reinerwacji (np.neurotmesis- zaopatrzenie chirurgiczne), Zapobieganie przykurczom, Zapobiegnie zmianom troficznym, Likwidacja porażenia i przywracanie ich prawidłowej czynności, Leczenie ułożeniowe, wykorzystanie przedmiotów ortopedycznych - sposób stosowania profilaktyki rozciągnięć mm. ,przykurczy i deformacji. Uszkodzenie górnej cz. Splotu ram. -szyna Remus, Uszkodzenie dol. Cz. Splotu ram.-ustawienie funkcjonalne ręki, Uszkodzenie n. piersiowego dł.-tembalk, N. strzałkowy- łuska korygująca opadanie stopy, N.piszczelowego -łuska na k.d

Uszkodzenia pierwotnie mięśniowe-MIOPATIE

Niejednorodna etiologicznie grupa. Wspólna cecha - proces chorobowy dotyczy pierwotnie tkanki mięśniowej. Zaniki i osłabienia mięśni, osłabienie napięcia i charakterystyczne zmiany elektryczne. W niektórych zaniki mm. trudno zauważalne z powodu przerostu tkanką łączną

Zaniki i niedowłady symetryczne , raczej ksobne i mają najczęściej charakter postępujący

Zmiany elektryczne odmienne niż te, które spotyka się w zanikach neurogennych. Stwierdza się tylko podwyższenie reobazy, bez wydł. Czasu chronaksji, zmniejszenie zdolności akomodacji bez odczynu zwyrodnienia.

-dystrofie mięśniowe postępujące

-zespoły miotoniczne

-miopatie swoiste strukturalne

-miopatie metaboliczne

-inne zespoły chorobowe przebiegające z zajęciem mięśni

dystrofie mięśniowe postępujące

Szereg chorób uwarunkowanych genetycznie

Najbardziej charakterystycznym przykładem jest dystrofia mięśni postępująca- dystrophia musculorum progressiva- Postać DUCHENNA

-najczęściej spotykana postać (przekazywana w sposób recesywny tzn. kobiety przenoszą , a chorują chłopcy)

-dość wczesne występowanie pierwszych objawów (3-6 r.ż), szybki przebieg

-Chorzy przestają chodzić między 10. a 15. r.ż., a giną przed 30.r.ż

-Najczęściej na skutek zakażeń dróg oddechowych lub niewydolności krążenia

-Niedowłady i zaniki ksobnych grup mięśniowych (silniej wyrażone w obr. pasa biodrowego niż barkowego)

-Nie występują bolesności mm., słabną odruchy

-Rzekomy przerost łydek i pośladków

Objawy- pierwsze są trudne do uchwycenia, początkowo trudności w bieganiu lub w chodzeniu oraz w przechodzeniu do pozycji stojącej (objaw Gowersa)

-Objaw Trendelenburga, obj. Duchenna

-Objaw luźnych barków- przy chwycie pod pachy

-Mechanizm Putiego (hiperlordoza, hiperekstensja bioder, przeprost kolan, nieznaczne końskostopie)

_Ścieńczenie trzonów kości długich (zwężenie jam szpikowych), w ok.. 70% uposledzenie umysłowe

Kryteria podane przez Deavera (dot. Dystr. Mięśniowej post. Ale mogą być wykorzystane w programowaniu reh. U pacjentów z różnymi miopatiami)

1 okres-zaznaczenie się hiperlordozy, chód kaczkowaty, ale chodzi po schodach bez pomocy

2 okres-niemożliwe przyjęcie pozycji stojącej bez pomocy

3 okres-zanika możliwość chodzenia po schodach, podczas wstawania pomaganie sobie rekoma

4 okres-zanika możliwość samodzielnego wstawania, po spionizowaniu chodzi z dużą trudnością

5 okres-istnieje jeszcze możliwość samodzielnego utrzymywania równowagi w pozycji siedzącej, oraz wykonywania w tej poz. Podstawowych czynności życiowych

6 okres-wykonywanie powyższych czynności życiowych wymaga pomocy osoby drugiej

7 okres-chory porusza się na wózku z trudnością, wymaga gorsetu dla utrzymania równowagi i pomocy w czynnościach życia codziennego

8 okres-chory może tylko leżeć i na stałe musi korzystać z opieki drugiej osoby

Postać Beckera Podobna do postaci Duchenna, lecz znacznie łagodniejsza. Pierwsze objawy występują później (druga dekada życia). Nasilenie objawów bywa niewielkie. Przebieg jest łagodny. Przeżycie zdecydowanie dłuższe.

Postać kończynowo-obręczowa. Typu Erba

Dziedziczy się w sposób recesywny autosomalny (chorują zarówno chłopcy jak i dziewczynki)

Zaniki i niedowłady dotyczą mm. ksobnych, zwłaszcza kk. Dol. Czas występowania pierwszych objawów , nasilenie oraz przebieg - różny

Postać twarzowo-łopatkowo-ramienna . Typ Landouzy-Dejerinea

Przekazywana jetst w sposób dominujący autosomalny. Ujawnia się zawsze pod koniec pierwszej lub na początku drugiej dekady życia. Zajęte są mięśnie twarzy i obręczy barkowej (niemożność domykania powiek, usta tapira - wydatne wargi, niemożność unoszenia ramion, odstawanie łopatek. Przebieg łagodny- wręcz stacjonarny.

Zespoły miotoniczne -Wspólna cecha to występowanie odruchu miotonicznego (przetrwanie skurczu, rozluźnienie nie następuje natychmiastowo). Objawy miotonii nasilają się pod wpływem zimna, emocji, zmęczenia

Największe znaczenie z tej grupy ma miotonia wrodzona -myotonia congenita czyli choraba THOMSENA oraz:

-Paramiotnia wrodzona -choroba EULENBURGA

-Dystrofia miotoniczna -choroba STEINERA

Są chorobami dziedzicznymi przekazywanymi autosomalnie dominująco. Utrudnione ssanie, niemożność krzyku, otwierania oczu, niemożność rozwierania dłoni. Typowy jest zapis EMG (główny czynnik diagnostyczny)

Miopatie swoiste strukturalne -Stanowią niezbyt często występującą grupę , Uwarunkownie genetycznie w sposób dominujący autosomalnie, Bardzo wcześnie występuje wiotkość, której towarzyszy opóźnienie rozwoju motorycznego, Obniżenie siły mięśniowej bywa niewielkie , wobec znacznego zubożenia masy mięśniowej, Szczupłość, wady układu kostnego, Rozpoznanie histopatologiczne, Zapis EMG - cechy zapisu biogennego, Przebieg łagodny , czasami nawet stacjonarny

Miopatie metaboliczne- Miopatie metaboliczne- defekt biochemiczny, Miopatie związane z zaburzeniami przemiany glikogenowej i lipidowej

Wiotkość , osłabienie mięśni, szczupły wygląd chorego, deformacje ukł. Kostnego. Przebieg różny . Niekiedy bardzo ciężki

Inne zespoły chorobowe przebiegające z zajęciem mięśni

1.Zapalenie wielomięśniowe -polymyositis

-Zaliczane do kolagenoz

-osłabienie mięsni (głównie ksobnych), trudności ze wstawaniem lub wchodzeniem po schodach, utrudnione unoszenie ramion, niedowłd obejmuje czasem mm. karku.

-Przebieg różny, zwykle ciężki. Rokowanie złe

2.Zapalenie skórno- mięśniowe -dermatomyositis

-schorzenie naczyniowo-kolagenowe, autoimunizujące

-apatia, męczliwość, zmiany skórne, objawy ze strony mięśni - zwłaszcza ksobnych i kkd (męczliwość, bóle, zaniki )

Leczenie miopatii -Jest złożone, głównie objawowe, Opóźnienie procesu zwyrodnienia mięśni, Zahamowanie bądź spowolnienie występujących objawów choroby, Przełomowym okresem jest okres czwarty choroby (wg. Deavera) - przebywacie w łóżku nasila objawy, NIE WOLNO ZABURZAĆ MECHANIZMU KOMPENSACYJNEGO-Mech. Putiego, Umiejętna aplikacja terapii (sprawność-unikanie zmęczenia), Ostatnie okresy choroby - postępowanie paliatywne (zapobieganie powikłaniom krążeniowo-oddechowym),

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest to przewlekła, postępująca układowa choroba zapalna, która charakteryzuje się przede wszystkim zajęciem stawów. Zapalenie maziówki (synovitis) prowadzi do uszkodzenia chrząstki i kości. Proces zapalny toczy się również w strukturach okołostawowych jak np. pochewki ścięgniste, powodując uszkodzenie ścięgien. (arthritis, bursitis, tendovaginitis). Oprócz postaci stawowej (najczęstsza) obserwuje się również postacie układowe obejmujące tkankę podskórną (guzki reumatoidalne), naczynia, układ nerwowy, serce i nerki

Epidemiologia.- W Polsce szacuje sie chorobowość na około 1% populacji dorosłych (około 400 tys. chorych). Zachorowalność wynosi 2 do 4 osób na 10 tys., czyli 8 do 16 tys. nowych chorych w Polsce rocznie. Choroba występuje częściej u kobiet niż u mężczyzn w stosunku 3-4:1, może pojawić się w każdym wieku, szczyt jej występowania przypada na okres od 30 do 60 roku życia. Choroba może mieć charakter ciągły lub cykliczny, czyli z okresami zaostrzeń i remisji. U około 20-30% pacjentów występuje ciężka, postępująca postać choroby,

Etiologia. - nie jest znana. Podejrzewa sie przewlekle zakażenie retrowirusem, które u osób z wrażliwym genotypem prowadzi do ujawnienia choroby. Brane sa również pod uwagę inne czynniki zakaźne. Zasadniczą role przypisuje sie mechanizmom immunologicznym.

Obraz kliniczny. Choroba rozpoczyna sie bolem i obrzekiem jednego, rzadziej kilku stawow. Najczesciej zajete sa stawy rak, kolanowe i stawy srodstopia. Po kilku tygodniach zapalenie stawow przybiera postac symetryczna.

Na poczatku trwania choroby czesto wystepuja: -stany podgoraczkowe, -chory ma poczucie ogolnego zmeczenia, -traci apetyt,

- sztywność poranna -W stawie kolanowym w rezultacie zapalenia blony maziowej dochodzi do gromadzenia sie wysieku. W okolicy podkolanowej stwierdza sie czasami tzw. torbiel Bakera , Rzadziej obserwuje sie zajecie innych stawow, jak stawy ramienne, lokciowe, biodrowe, skokowe i kregoslup szyjny.

W celu oceny zmian w ukladzie ruchu wykorzystuje sie kryteria kliniczne i radiologiczne. Kryteria radiologiczne swiadczace o anatomicznej progresji choroby zostaly opracowane przez Steinbrockera w 1949 roku, a nastepnie zmodyfikowane.

Rece naleza do czesci anatomicznych ukladu ruchu, w ktorych zmiany sa najcharakterystyczniejsze.

-wrzecionowaty obrzek stawów międzypaliczkowych bliższych, srodręczno-paliczkowych i nadgarstkowych.

-zanik miesni miedzykostnych dloni oraz mięsni kłebu kciuka.

-Pojawia się typowe w tej chorobie odgiecie łokciowe, czyli ulnaryzacja, reki.

-W postaciach bardziej zaawansowanych znieksztalcenia przyjmuja postac tzw. „ Łabędzich szyjek” na skutek nadmiernego przeprostu stawow miedzypaliczkowych blizszych i przykurczu w stawach miedzypaliczkowych dalszych.

-Przykurcz zgieciowy stawow miedzypaliczkowych blizszych oraz przeprost stawow miedzypaliczkowych dalszych tworzy tzw. „;palec butonierkowaty:”

-W nastepstwie tych zmian dochodzi do znacznego oslabienia sily chwytu i sprawnosci reki.

-W niektorych przypadkach dochodzi rowniez do zerwania sciegien, co jeszcze bardziej pogarsza funkcje reki.

radiologiczna kwalifikacja wg Steinbrockera okres I - brak zmian radiologicznych niewielka osteoporoza okołostawowa,okres II - osteoporoza , kołostawowa z / lub bez rozpoczynającymi się objawami destrukcji kostnej, okres III - liczne nadżerki na brzegach krawędzi stawowych - to potwierdza rozpoznanie RZS (100%)! okres IV - zesztywnienie włóknisto-kostne stawów

WNIOSKI: 1. RZS (okres I) = podejrzenie RZS, 2 .RZS (okres III) = nie ma wątpliwości, co do rozpoznania

kwalifikacja wg jakości życia (wg Steinbrockera) -okres I - pełna wydolność , okres II - pełna wydolność w zakresie podstawowych czynności życiowych

okres III- nie wychodzi sam z domu, nie przygotuje sam posiłku, okres IV - przykuty do łóżka, bez możliwości samoobsługi, 2/3 pacjentów z RZS jest w II okresie choroby

Pozastawowe objawy narządowe: Serce: zapalenie osierdzia, rzadziej wsierdzia (często ze zmianami naśladującymi zawał serca w EKG), Płuca: zapalenie opłucnej, zwłóknienie płuc, -Narząd wzroku: suche zapalenie spojówek i rogówki, zapalenie twardówki oraz blaszki nadtwardówkowej,

-Naczynia: zapalenie naczyń palców (rzadko martwica), zapalenie naczyń zaopatrujących nerwy (polineuropatia

RZS - rokowanie DOBRE: ostry początek, początek w młodym wieku, nieobecność guzków reumatoidalnych, nieobecność objawów układowych

płeć męska, ZŁE: przewlekły początek, początek w starszym wieku, obecny RF czynnik reumatoidalny (RF) - 70 - 80% przypadków - seropozytywne (Waalera - Rosego / odczyn lateksowy), wysokie miano RF, wczesne nadżerki, wczesne zajęcie dużych stawów, zmiany pozastawowe i/lub powikłania układowe, płeć żeńska

Leczenie. W reumatoidalnym zapaleniu stawow nie ma leczenia przyczynowego. Najwazniejszym celem jest osiagniecie w jak najkrotszym czasie remisji, a nastepnie jak najdluzsze jej podtrzymanie. Ważną sprawą jest rowniez jak najdluzsze utrzymanie maksymalnej ruchomosci stawow, sprawnosci fizycznej calego organizmu, niedopuszczenie do wystapienia zanikow miesniowych.

Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawow jest leczeniem kompleksowym: farmakoterapia, rehabilitacja, leczenie zabiegowe (ortopedyczne)

psychoterapia. W ostatnich latach zapatrywania na leczenie farmakologiczne uległo istotnym zmianom. Obecnie bedac pewnym rozpoznania RZS stosuje sie leczenie bardziej agresywne, ktorego celem jest jak najszybsze osiagniecie remisji, co zapobiega przewlekaniu sie procesu zapalnego i nie doprowadza do rozwoju trwalych zmian w kosciach i strukturach okolostawowych.

Fizjoterapia - Rehabilitacja w RZS jest zadaniem trudnym, bowiem z jednej strony zapobieganie tej chorobie jest niemozliwe ze wzgledu na nie wyjasniona etiologie, a z drugiej, postepujacy proces zapalny pozwala na ustalenie programu rehabilitacji tylko na krotkie okresy i zmusza do stalej zmiany metod terapeutycznych uwarunkowanych nowa lokalizacja zmian stawowych. Rownoczesnie stale towarzyszacy procesowi bol ogranicza w znacznym stopniu aktywnosc ruchowa chorego. Bol pochodzenia stawowego zwieksza napiecie miesni, co z kolei nasila bol. Tworzy sie mechanizm „blednego kola”. Celem jest przerwanie tego zjawiska przez dzialanie przeciwbolowe, rozluzniajace i odciazajace za pomoca preparatow farmakologicznych, kinezyterapii i fizykoterapii.

Kinezyterapia leczenie usprawniajace, nalezy do podstawowych form terapii reumatoidalnego zapalenia stawów

Celami usprawniania leczniczego w RZS sa: 1. zapobieganie deformacjom; 2. korekcja zniekształceń; 3. zwiększenie zakresu ruchów w stawach i wzmacnianie siły mięśniowej; 4. wyuczenie prawidłowej kompensacji.

Dla kazdego chorego nalezy opracowac indywidualny program usprawniania leczniczego biorac pod uwage miedzy innymi: 1. aktywnosc procesu zapalnego; 2. obraz radiologiczny stawow swiadczacy o stopniu ich uszkodzenia; 3. badanie zakresu ruchomosci stawów i ocenę siły miesniowej.

Okres ostry -W okresie znacznego nasilenia stanu zapalnego głównym celem postępowania usprawniajacego jest niedopuszczenie do :

-ograniczenia ruchów w stawach, -do powstawania deformacji, -zaniku miesni, przykurczów torebki stawowej, sciegien i miesni, -ulatwienie krążenia krwi i chłonki, -zapobieganie odleżynom.

Cel ten osiaga sie poprzez prawidlowe ulozenie chorego w lozku, ortezy, czeste zmiany ulozenia kończyn,oraz stosując cwiczenia bierne i cwiczenia redresyjne. Rezim łózkowy należy maksymalnie skracac (do 4-6 dni) i stopniowo rozszerzać wachlarz cwiczen przylozkowych, stosujac cwiczenia w odciazeniu. krioterapia

Okres podostry i przewlekły-Ćwiczenia w odciążeniu, Manualne, Samoobsługi, Nauka chodu, upadania, wstawania, fizykoterapia

Fizykoterapia. Stanowi nie mniej istotna niz farmakoterapia i kinezyterapia czesc kompleksowego leczenia chorego z RZS. W zaleznosci od zastosowanego zabiegu lub ich kombinacji uzyskuje sie efekt przeciwbolowy, przeciwzapalny oraz poprawę funkcji elementów narzadu ruchu.

Jako zasade nalezy przyjac stosowanie w poczatkowych okresach leczenia fizykalnego bodzcow lagodnych i zwiekszac ich nasilenie w wyniku kontroli odczynow. Regularnosc w stosowaniu zabiegow jest w RZS bardziej istotna aniżeli wybór metody leczenia fizykalnego.

Termoterapia, Elektrolecznictwo, Masaż, Ultradzwięki

W przypadku zaostrzenia RZS należy zabiegi fizykalne natychmiast przerwać oraz zintensyfikować leczenie farmakologiczne.

Balneoterapia Kontynuacja leczenia ambulatoryjnego lub szpitalnego reumatoidalnego zapalenia stawów jest leczenie uzdrowiskowe.

Istote balneoterapii stanowi kompleksowe postepowanie lecznicze polegajace na kinezyterapii, fizykoterapii, psychoterapii, diecie, prowadzone w srodowisku innym niz to, w ktorym chory zamieszkuje. Wazna role odgrywa rowniez zespol czynnikow przyrodniczych takich jak wody mineralne, pleoidy i klimat.

W RZS przeciwwskazane sa zabiegi radonowe, oraz kąpiele siarczkowo-siarkowodorowe ponieważ zazwyczaj powodują zaostrzenie stanu zapalnego.

TEST SIŁY MIĘŚNIOWEJ
LOVETTA ORAZ KLINICZNA OCENA SIŁY MIĘŚNI WG. ANDRZEJA ZEMBATEGO

Twórca metoby prof.R.W Lovett -(Profesor ortopedii w uniwersytecie harwardzkim wswpółpracujący z licznym gronem fizjoterapeutów)

. Epidemia choroby Heinego-Medina, . Pierwszy artykuł na temat testu-1912r. autor W.Wright, asystentka prof. Lovetta

Pierwsza wersja testu

0-brak śladu napięcia przy próbie ruchu czynnego. Mięsień całkowicie porażony

1-wyczuwalne palpacyjnie napięcie mięśniowe, brak ruchu czynnego. Mięsień funkcjonalnie niesprawny.

2-mięsień w odpowiednio dobranej pozycji przeciwdziała sile ciężkości kończyny. Mięsień funkcjonalnie sprawny.

3-mięsień pokonuje opór kończyny względnie jej częsci przy bliżej nieokreślonym oporze zewn. Mięsień funkcjonalnie w pełni sprawny

Ocena mięśni sposobem klinicznym wg. Lovetta opublikowana w 1932r. Stopnie siły mięśnia:

0-brak czynnego skurczu mięśnia

1-ślad czynnego skurczu mięśnia

2-wyraźny skurcz mięśnia i zdolność do wykonania ruchu przy pomocy badającego i przy odciążeniu odcinka ciała wprowadzonego w ruch przez dany mięsień

Ocena kliniczna siły mięśni wg. Lovetta

3-zdolność wykonania czynnego ruchu samodzielnie z pokonaniem grawitacji odpowiedniego odcinka ciała

4-zdolność wykonania czynnego ruchu z pewnym oporem

5-prawidłowa siła, tj. zdolność wykonania czynnego ruchu z pełnym oporem.

System procentowego określenia siły -Kendallowie(1936)0=0%, 1=10%, 3=50%, 4=75%, 5=100%

Sposób wykonania testu -1-palpacyjnie badamy ślad skurczu mięśnia w miejscu , gdzie ścięgno przebiega tuż pod skórą , -2-wymaga odciążenia

3-mięsień jest zdolny pokonać masę odcinka ciała, którym porusza. Test zaczynamy od stopnia 3.

Jeżeli pacjent wykona test na st. 3 w określonej pozycji to przechodzimy do badania siły na st.4

Przy braku możliwości wykonania przez mm. testu na st. 3 to przystępujemy do testu na st.2 lub 1.4-oznacza siłę , która pozwala na wykonanie ruchu czynnego przeciw umiarkowanemu oporowi. 5-siła mięśnia pełna, porównywalna ze stroną zdrową

Ocena działania mięśni twarzy Zwracamy uwagę na symetrię fałdów skórnych i głębokość bruzd w czasie skurczów mięśni

0-brak skurczu, Ślad - gdy skurcz jest minimalnie zaznaczony, Słaby- skurcz wykonany z trudem, Normalny-przy pełnym i łatwym wykonaniu skurczu

Mankamenty metody Lovetta Wersja oryginalna testu była adresowana do jednej jednostki chorobowej-Polio , Testowanie pojedynczych mięśni jest błędem - należy testować siłę grup mięśniowych jednorodnych funkcjonalnie. Ruch jest wynikiem rozwijania siły przez zespół agonistów, przy odruchowym rozluźnieniu przez zespół antagonistów

Zmiany wprowadzone przez prof. Zembatego

-Testuje się siłę wykonanego ruchu, a nie poszczególnego mięśnia, który bierze udział w ruchu

-Uzupełnienie testu o ruchy wykonywane przez kręgosłup( wirus Polio atakował tylko niektóre mięśnie kręgosłupa, dlatego Lovett pominął całe grupy mm. agonistycznych kręgosłupa)

-W oryginale oparto się o test służący do testowania dzieci (Zembaty w swojej wersji przedstawia test dla dorosłych)

-Dopełnił pierwowzór o ocenę siły w ruchach obszernych co pozwala na rzeczywisty przegląd funkcjonalno-siłowy danej czynności

ĆWICZENIA ODDECHOWE-METODY REHABILITACJI LECZNICZEJ W CHOROBACH UKŁADU ODDECHOWEGO

Ćwiczenia oddechowe Opisano po raz pierwszy w 1915r. W doniesieniu o leczeniu ran wojennych opłucnej, płuca i przepony. Uzyskane korzystne wyniki spowodowały tworzenie placówek w całej Anglii. Ustalenie zasad stosowania ćwiczeń w różnych fazach leczenia schorzeń pulmonologicznych -badania urazów klatki piersiowej w czasie II wojny światowej

Celem ćwiczeń oddechowych jest poprawa czynności układu oddechowego przez: Utrzymanie prawidłowej wentylacji płuc, Zwiększenie ruchomości klatki piersiowej i przepony, Zwiększenie siły mięśni oddechowych, Pobudzenie do efektywnego kaszlu

W zależności od swoich zadań ćwiczenia oddechowe mogą mieć charakter: Leczniczy-stosowane w przewlekłych chorobach ukł. Oddechowego i mają zadanie usprawnienie chorego lub kompensację istniejących zaburzeń, Zapobiegawczy-stosowane u chorych unieruchomionych po zbiegach operacyjnych, urazach czy udarach mózgu. Zadaniem ich jest niedopuszczenie do zaburzeń ukł. oddechowego na skutek ograniczenia aktywności, Rozluźniająco-uspakajający. W czasie wykonywania wszelkich ćwiczeń

Przeciwwskazania : Niewydolność oddechowa, Niedawny krwotok płucny, Inne ustalone przez lekarza

Podział ćwiczeń oddechowych: ćwiczenia bierne-wykonywane bez udziału pacjenta, Ćwiczenia czynno-bierne. Wykonywane przez pacjenta przy częściowej pomocy terapeuty, Ćwiczenia wspomagane czynnymi ruchami kkg i kkd, Ćwiczenia wolne - wykonywanie czynnych oddechów w najbardziej dogodnych pozycjach, Ćwiczenia z oporem w czasie wdechu , wydechu lub podczas obu faz.

Opór mogą stwarzać: -pozycja ułożeniowa (leżenie tyłem -utrudniony wdech, stanie - utrudniny wydech), -środowisko (woda), -ręka terapeuty, -przybory (woreczki , pasy)

Dodatkowe zabiegi stosowane dla prawidłowej wentylacji płuc: Pozycje drenażowe, Oklepywanie klatki piersiowej, Masaż wibracyjny

Cel: -rozluźnienie wydzieliny, -ewakuacja wydzieliny z drzewa oskrzelowego, -poprawa drożności oskrzeli

Nauka prawidłowego toru oddechowego: Ćwiczenia rozpoczynamy od wydechu, Stosunek czasu wdechu (wykonywanego zawsze przez nos) do wydechu (przez usta) wynosi 1:2, Czasem wynosi 1:3, Należy dążyć do max. wydłużenia wydechu do uczucia braku powietrza, Podczas wdechu brzuch musi się unosić a w czasie wydechu zapadać (można kontrolować ułożeniem ręki)

Ustawienie przepony oraz ruchy klatki piersiowej w zależności od pozycji: Pozycja leżąca- utrudniony jest wdech, a ułatwiony wydech, Czym wyższa pozycja, tym łatwiejszy jest wdech, a trudniejszy wydech, Pozycja Trendelenburga utrudnia znacznie wdech, a ułatwia wydech, Pozycja na boku- ograniczenie ruchomości części bliższej podłoża, a zwiększenie ruchomości części przeciwnej. Część przepony bliższej podłoża wykonuje większą pracę, gdyż musi pokonać napór trzewi oraz kompensuje brak żebrowego ruchu oddechowego

Ćwiczenia oddechowe torem przeponowym Ze wzgl. na znaczenie przepony oraz na częstość zaburzeń pracy przepony Ćwiczymy umiejętność obniżania przepony w akcie wdechu (uwypuklenie brzucha), Unoszenie przepony w akcie wydechu (zapadanie się brzucha), Metody kontroli poprawnego oddychania przeponą (za pomocą rąk terapeuty lub chorego, a także za pomocą różnych przedmiotów ułożonych na podbrzuszu oraz pod kontrolą wzrokową)

Ćwiczenia skutecznego kaszlu: Celem jest usunięcie wydzieliny z oskrzeli, Wykonujemy w czasie najszybszego wydechu jako serię 3-4 po sobie występujących kaszlnięć, Szybkość powietrza w czasie spokojnego wydechu wynosi 1.5m/s, a w czasie kaszlu 300m/s, Polegają one na wykonaniu przerywanego wydechu z wymawianiem gardłowej głoski, Inne metody pobudzania kaszlu : -inhalacje, -oklepywanie klatki piersiowej, -pozycje drenażowe

Drenaż ułożeniowy Pozycje dla płuca prawego
Płat płuca	Segment	Pozycja drenażowa	Obszar oklepywania
Górny	Szczytowy	Siad prosty	Między obojczykiem i łopatką
	Przedni	Na plecach, kolana ugięte rotacja w lewo	Między obojczykiem i sutkiem
	Tylny	Leżenie na lewym boku z rot . Przód 45 st.	Szczyt łopatki
Środkowy		Tyłem z rot. W lewo 45 st.. Poduszka prawy bok, łóżko uniesione od nóg 30 cm.	Prawy bok na poziomie sutka
Dolny	Szczytowy	Na brzuchu, poduszka pod brzuch, rot. lewo	Srodek grzbietu na wys. Dol. Kątów łopatki
	Podstawowy przedni	Na brzuchu,poduszka pod brzuchem, rot.lewo, stopy uniesione 30 cm	Z przodu na poz. Dol.żeber
	Podstawowy tylny	Na brzuchu,poduszka pod biobra, rot. Lew., stopy 30cm	Z tyłu w okolicy kręgoslupa
	Podstawowy boczny	Na lewym boku, poduszka pod miednicą , stopy 30 cm	Z tyłu na poziomie dolnych żeber
Drenaż ułożeniowy Pozycje dla płuca lewego
Górny	Szczytowy	Siad prosty	Między obojczykiem i łopatką
	Przedni	Na plecach, poduszka pod kol., rot. w prawo	Między obojczykiem i sutkiem
	Tylny	Prawy bok, rot. Przód 45 st., klatka piersiowa uniesiona i oparta podgłówek	Szczyt łopatki
Języczek		Tyłem rot. Prawo45 st., poduszka lewy bok, stopy 30 cm	Lewy bok na poziomie sutka
Dolny	Szczytowy	Na brzuchu, poduszka pod brzuch, rot. prawo	Środek grzbietu na wys. Dol. Kąta łop.
	Podstawowy przedni	Na plecach, poduszka pod kol., rot. Prawo, stopy 30cm	Z przodu na poziomie dolnych żeber
	Podstawowy tylny	Na brzuchu z poduszką pod biodrami, rot. Prawo, stopy 30cm	Z tyłu w okolicy kręgosłupa
	Podstawowy boczny	Na prawym boku, poduszka pod miednicę, stopy 30cm	Z tyłu na poziomie dolnych żeber

Zaopatrzenie ortopedyczne Choroby reumatyczne

Cele zaopatrzenia ortopedycznego: 1. Funkcjonalne uzupełnienie brakującej kończyny, 2. Ułatwienie lub wręcz umożliwienie chodzenia,
3. Poprawa stabilizacji niesprawnej kończyny, 4. Odciążenie chorej części narządu ruchu, 5. Zmniejszenie dolegliwości bólowych, 6. Korekcja zniekształcenia

Lokomocja -laski *Rok 2830 p.n.e. - najwcześniejsza informacja o posługiwaniu się kulami, przedstawiona na płaskorzeźbie z portalu egipskiego grobowca. -Kule reumatyka, Kule łokciowe, Kule pachowe, Balkoniki, Wózki Wiek XVI - pojawiają się pierwsze wózki inwalidzkie

Zapobieganie zniekształceniom -Łuski, -Kształtki, Aparaty typu bannel, Stabilizatory stawów

Sprzęt pomocniczy - Nakładki sedesowe, -Fotele sanitarne, Poręcze, Uchwyty, Modyfikowany sprzęt użytku codziennego (sztućce, nasadki na nakrętki itp….)

Orteza na dłoń i przedramię Dynasta -zespoły bólowe w obrębie nadgarstka powstałe wskutek przeciążeń, Choroby zapalne nadgarstka,
Profilaktyka urazów, Podejmowanie aktywności fizycznej po rekonwalescencji

Orteza na dłoń i przedramię Ligaflex Manu -choroby zapalne i zwyrodnieniowe w obrębie nadgarstka, części dystalnej przedramienia i kłębu kciuka, -zespoły bólowe powstałe w wyniku przeciążeń , podtrzymanie lub stabilizacja nadgarstka , stabilizacja kciuka w odwiedzeniu, uszkodzenia nerwów obwodowych promieniowego i pośrodkowego

Aparat Stacka unieruchomienie stawów międzypaliczkowych dalszych ręki, uszkodzenie prostownika palca , złamania paliczków dalszych palców ręki

Aparat typu BUNNEL zadania: -potrzeba zabezpieczenia niekontrolowanego ustawienia ręki, -bierny wyprost w odpowiednich stawach z regulowanym zgięciem oporowym w nich , -czynne zgięcie oporowe w wybranych stawach międzypaliczkowych bliższych i dalszych z biernym regulowanym ich wyprostem, -ujęcie kciuka z możliwością usprawnienia w zakresie wszystkich jego ruchów

URAZ RDZENIA KRĘGOWEGO Przeważnie przy okazji złamań kręgosłupa (fractura columnae vertebralis)- wyaołane przez upadki i wypadki komunikacyjne, Najczęściej dotyczą szyjnego odcinka kręgosłupa, nieco rzadziej lęźwiowego

Mechanizmy urazowych uszkodzeń kręgosłupa -Zgięciowy, Wyprostny, Kompresyjny, Może także zadziałać mechanizm rotacyjny

Skutki urazu Odłamy kostne mogą być wtłoczone do kanału kręgowego i uszkodzić rdzeń, Przesunięcie kręgu wskutek złamania drobnych stawów i rozerwania aparatu stawowego- uszkodzenie rdzenia, Uwypuklenie się jądra miażdżystego do kanału kręgowego, Mechanizm urazu: związany z uciskiem , naderwaniem lub przerwaniem rdzenia, Czynnik uszkadzający może zniszczyć : drogi do - i odśrodkowe, jego komórki, a także wychodzące z rdzenia korzonki nerwowe, Wiąże się z tym bogata mozaika objawów, Uszkodzenia mogą wiązać się z powstałym obrzękiem pourazowym lub wylewem krwi do rdzenia. Wstrząśnienie , Stłuczenie, Ucisk , Uszkodzenie naczyniowe . Zranienie, Całkowite przecięcie (przerwanie ciągłości) rdzenia

Rozległość uszkodzenia Rozległość zniszczenia może być różna zależna od : A/Uszkodzenia całkowite - zniesienie wszystkich rodzajów czucia z jednoczesnym porażeniem wszystkich mięśni podporządkowanych uszkodzonemu segmentowi rdzenia B/Uszkodzenia częściowe i charakterystyczne zespoły: Zespół centralny (związany z uszkodzeniem tętnicy zaopatrującej centralną cz. rdzenia)- niedowład czterokończynowy, (wyrźniej zaznaczony w obr. Kkg), zaburzenia czynności pęcherza moczowego i różnego stopnia zaburzenia czucia

Uszkodzenia częściowe Zespół t. rdz. Przedniej- całkowite porażenie ruchowe z zaburzeniem czucia bólu poniżej uszkodzenia, z częściowym zachowaniem czucia ułożenia i wibracji, Zespół Brown - Seqerta - porażenie połowicze (uszkodzenie dróg piramidowych) , ubytek czucia głębokiego (uszkodz. Sznurów tylnych) oraz drugostronny ubytek czucia bólu i temperatury (uszkodz. Dróg rdzeniowo- wzgórzowych- skrzyżowanych) , Zespół stłuczenia tylnej części rdzenia- zaburzenia czucia i mrowienia w obr szyi, kkg i tułowia oraz wielosegmentowa przeczulica, niekiedy towarzyszące niedowłady kkg, Zespół wstrąśnienia rdzenia - przemijające zaburzenia niektórych funkcji rdzenia

Funkcjonalny podział uszkodzeń rdzenia za Prof. J. Riwierskim -Chorzy z objawami porażenia ruchowego i zniesieniem czucia powierzchownego od poziomu uszkodzenia rdzenia ale ze śladowo zachowanym czuciem głębokim ( w stopach- ułożenie), Chorzy z niedowładami znacznego stopnia , uniemożliwiającymi funkcjonalne wykorzystanie niedowładnych kk (siła poniżej 3 Lovetta), w tym także chorzy z niedowładem połowiczym (z pourazowym zespołem Brown-Sequarda), Chorzy z niedowładami mniejszego stopnia, utudniającymi, ale nie uniemożliwiającymi funkcji niedowładnych kończyn

Objawy i przebieg Są w znacznym stopniu zróżnicowane, Zależą od wysokości i rozległości uszkodzeń, a także od czasu jaki upłynął od urazu, Wyróżnienie czasów i okresów: -Wstrząsu rdzeniowego (ostry) -3-6 tyg. -Regeneracyjno-kompensacyjny (cofania się objawów i wyrównywania się zaburzeń funkcjonalnych)- 3-4 miesiące, -Stabilizacji fizjopatologicznej (utrwalania się zmian nieodwracalnych)- 6-24 miesiące

-Adaptacji psychosomatycznej i społeczno- zawodowej (zmian utrwalonych)- wiele lat

Charakterystyka poszczególnych okresów- Okres ostry- zahamowanie czynności ruchowo- czuciowych rdzenia (tzw. szok rdzeniowy). Dominuje zniesienie czucia oraz zahamowanie odruchów i dowolnej czynności mięśni. Zaburzenia funkcji przewodu pokarmowego i wydalania oraz zmiany skórne, ze skłonnością do powstawania odleżyn, Okres regeneracyjno-kompensacyjny- pojawia się spastyczność (wyraz uszkodzenia dróg korowo-rdzeniowych), czasem wyłącznie niedowłady wiotkie lub mieszane, zakres objawów od niedowładów do porażeń, od para do tetraparezy

Okres stabilizacji fizjopatologicznej- nasilenie się spastyczności oraz utrwalenie się występujących zaburzeń ze strony przewodu pokarmowego i układu moczowego. Mogą pojawiać się zaburzenia ze str. N. ruchu (przykurcze, osteoporoza, samoistne złamania, kostnienie pozaszkieletowe)

Okres adaptacji- utrwalone zaburzenia w wielu układach , cech fizyczne i psychiczne adaptacji do zaistniałej sytuacji. Stan przewlekły - zwłaszcza w przypadkach pozbawionych właściwej opieki rehabilitacyjnej

Ze wzgl. praktycznych spore znaczenie ma rodzaj uszkodzenia (czy uszkodzenie całkowite czy częściowe), jego wysokość - co determinuje późniejsze możliwości chorego

Uszkodzenia na poziomie C5- brak samodzielności ruchowej, możliwość poruszania się na specjalnym wózku elektrycznym (stabilizacja kręgosłupa , sterowanie głową lub językiem)

Uszkodzenie na poziomie C7- częściowa samoobsługa, korzystanie z wózka częściowo sterowanego za pomocą rąk (przy użyciu pomocy ortopedycznych dla rąk), wykonywanie w domu pracy nakładczej

Uszkodzenia na poziomie T6- możliwości osiągnięcia pełnej samoobsługi i chodzenia w obrębie pomieszczeń (chód kangurowy w aparatach szynowo-opaskowych z wykorzystaniem kul, balkonika)

Na poziomie T12- osiągalne inne rodzje chodu o kulach łokciowych z możliwością pokonywania nierówności terenu. Możliwe wykonywanie pracy poza domem oraz prowadzenie samochodu.

Uszkodzenia na wysokości L2- samodzielny chód w każdym terenie, z możliwością pokonywania nierówności terenu i po schodach ( w indywidualnie dobranych aparatach szynowo - opaskowych z butami ortopedycznymi lub w samych butach z kula )

Zaburzenia czynności pęcherza moczowego W okresie szoku rdzeniowego - całkowite zatrzymanie moczu i dopiero w ciągu kilku miesięcy dochodzi do wytworzenia: W uszkodzeniu górnego neuronu (ośrodkowego)- pęcherz automatyczny (spastyczny, odruchowy, hiperreflektoryczny). Jest pozbawiony czucia, świadomości kontroli oddawania moczu. Mocz oddawany jest automatycznie, w sposób przymusowy bez możliwości świadomej kontroli oddawania moczu. Skurcz pojawia się przy niskim wypełnieniu pęcherza. Oddawanie moczu jest częste i niepełne. Pojemność pęcherza ulega zmniejszeniu. W przypadkach tych nieotrzymanie nie jest stałe i mocz nie zalega. Może jednak wystąpić wzmożenie napięcia gładkomięsniowego wypielacza i zwieracza wewnętrznego co stanowi przeszkodę w odpływie moczu. Pęcherz autonomiczny - w przypadku uszkodzenia neuronu dolnego, wiotki, hipo, lub areflektoryczny. Mogą pojawiać się słabe skurcze mm pęcherza, jednak dochodzi do zalegania i nieotrzymania moczu, gdyż porażeniu ulega wypieracz i zwieracze. Duże zaleganie moczu prowadzi do rozciągnięcia wypieracza a opróżnianie możliwe jest tylko w sposób pośredni (przez uruchamianie tłoczni brzusznej lub wyciskanie), zaleganiu moczu towarzyszą powikłania urologiczne (kamica, odpływ wsteczny, zakażenia wstępujące) a nietrzymaniu powikłania skórne

Inne zaburzenia Czynności płciowych, Ze strony układu pokarmowego, Zaburzenia perystaltyki jelit (zastój kału, powstanie kamieni kałowych)

Zaburzenia oddychania (skurcz oskrzeli, wzmożona sekrecja śluzu- przewaga ukł. Przywspółczulnego), Zaburzenia krążenia (skłonności do zapaści, przełomy nadciśnieniowe), Zaburzenia przemiany materii (obrzęki, obniżenie odporności, skłonności do zakażeń oraz kostnienia pozaszkieletowego)

Odleżyny

Leczenie Pierwsza pomoc, Leczenie zachowawcze (przedoperacyjne lub główne), Leczenie operacyjne- odbarczenie rdzenia, stabilizacja) spondylodezy, sprężyny Grucy-Weissa, dystraktory Harringtona

Cele rehabilitacji - Maksymalne przystosowanie do życia w nowych warunkach, Okresy: -Bezwzględnego unieruchomienia w łóżku szpitalnym (od kilku tygodni do ok.. 3 miesiecy. Postępowanie profilaktyczne- zapobieganie powikłniom płucnym i urologicznym, także odleżynom) Opieka pielęgnacyjna , postępowanie psychologiczne. -Okres pionizacji do momentu wypisania ze szpitala, -Okres późny - od wypisania ze szpitala do końca życia, W drugim i trzecim okresie- różnorodne procedury fizjoterapeutyczne, zapobieganie powikłaniom. Zastosowanie przedmiotów ortopedycznych (stabilizujących i ułatwiających lokomocję)

Obrażenia kręgosłupa i klatki piersiowej

Obrażenia kręgosłupa - Funkcje kręgosłupa: ochronna, podporowa i ruchowa, Rodzaje urazów :bezpośrednie i pośrednie, Mechanizmy urazów: zgięciowy, wyprostny, rotacyjny , kompresyjny i mieszany, Rodzaje uszkodzeń: stłuczenia, skręcenia z uszkodzeniami aparatu więzadłowego, zwichnięcia stawów międzykręgowych oraz złamania trzonów, łuków i wyrostków kręgów, Rodzaje uszkodzeń : stabilne i niestabilne, Konsekwencje urazów : z porażeniami i bez porażeń

Funkcje kręgosłupa: ochronna, podporowa i ruchowa, Rodzaje urazów :bezpośrednie i pośrednie, Mechanizmy urazów: zgięciowy, wyprostny, rotacyjny , kompresyjny i mieszany, Rodzaje uszkodzeń: stłuczenia, skręcenia z uszkodzeniami aparatu więzadłowego, zwichnięcia stawów międzykręgowych oraz złamania trzonów, łuków i wyrostków kręgów, Rodzaje uszkodzeń : stabilne i niestabilne, Konsekwencje urazów : z porażeniami i bez porażeń

Zwichnięcie stawów kręgosłupa -wykazuje pewien związek z poprzednim obrażeniem , lecz przebiega z większym uszkodzeniem aparatu więzadłowego. Zwichnięcia mogą towarzyszyć złamaniom kręgosłupa. W przypadku zwichnięć stosunkowo łatwo o uszkodzenie rdzenia. Konieczne jest tutaj nastawienie i unieruchomienie, zwykle na okres 8 -10 tyg. Czasem niezbędne jest nastawienie za pomocą wyciągu bezpośredniego lub nastawienie operacyjne i stabilizacja wewnętrzna.

Złamania kręgów- mogą dotyczyć różnych elementów, co zależy od mechanizmu urazu

Urazy bezpośrednie - najczęstsza przyczyna złamań wyrostków kolczystych lub poprzecznych, łuków czy wyrostków stawowych

Mechanizm kompresyjny- zwykłe złamania trzonów kręgowych o różnym nasileniu (od przypłaszczenia lub pęknięcia, aż do rozkawałkowania trzonu )

Mechanizm zgięciowy- urazom towarzyszy uszkodzenie tylnych więzadeł kręgosłupa, niekiedy towarzyszy im oderwanie wyrostków

Mechanizm wyprostny- daje uszkodzenia więzadła podłużnego przedniego, czemu może towarzyszyć złamanie łuków i wyrostków stawowych

Mechanizm skrętny - towarzyszy często zgięciowemu, stąd - poza objawami wynikającymi z poprzedniego- mogą występować zwichnięcia w stawach międzykręgowych i uszkodzenia w różnych miękkich elementów przykręgosłupowych

Whiplash- „smagnięcie biczem” -posiada zmiany charakterystyczne dla dwóch mechanizmów , zgięciowego i wyprostnego

Pomimo, że omawiane uszkodzenia przebiegają bez uszkodzenia rdzenia kręgowego , trzeba pamiętać , że wiele z nich może powodować potencjalne zagrożenie w tym kierunku. W związku z tym obowiązują rygorystyczne zasady postępowania na miejscu wypadku, podczas transportu oraz dalsze czynności diagnostyczne i lecznicze

Podział złamań kręgosłupa na stabilne (złamania kompresyjne) i niestabilne (wszystkie inne) -Stabilizacja odnosi się do stawów międzykręgowych

Złamania stabilne - leczenie z reguły zachowawcze poprzez unieruchomienie na 4 miesiące

Złamanie żebra lub mostka- objawiaja się bólem i zaburzają mechanikę oddychania. Stosuje się unieruchomienie klatki piersiowej ( np.. Bandażem elastycznym lub Kinesio Taping) na okres 2-3 tygodni

Skala Matthew-zaburzenia świadomości i stan kliniczny chorego po urazie

0-przytomny, I-podsypiając, reaguje na słabe bodźce słuchowe, II-nieprzytomny, reaguje na słabe bodźce bólowe, III-nieprzytomny, reaguje tylko na bardzo silne bodźce bólowe, IV-głęboko nieprzytomny, bez reakcji na jakiekolwiek bodźce

Skala oceny świadomości Glasgow I Otwieranie oczu: -spontanicznie otwiera oczy-4pkt, -otwiera oczy na głośne polecenie-3pkt, -otwiera oczy po uszczypnięciu-2pkt, -nie otwiera oczu po uszczypnięciu-1pkt. II Odpowiedź słowna: -prowadzi rozmowę, jest zorientowany-5pkt, -sprawia wrażenie zdezorientowanego-4pkt, -mówi wyraźnie, lecz bez sensu-3pkt, -wydaje niezrozumiałe dźwięki-2pkt, -brak reakcji słownej-1pkt

III Odpowiedź słowna: -wykonuje proste polecenia-6pkt, -osuwa rękę badającego-5pkt, -prawidłowa reakcja zgjęcia-4pkt, -nieprawidłowa reakcja zgięcia-3pkt, -reakcja wyprostna-2pkt, -brak reakcji ruchowej-1pkt

Interpretacja pkt. skali Glasgow - Suma punktów uzyskanych w 3 badaniach reakcji s. G świadczy o ciężkości urazu, Chorzy z pełnym kontaktem słownym i prawidłowymi reakcjami ruchowymi uzyskują maksymalną liczbę pkt. (15), Chorzy będący w śpiączce mózgowej nie uzyskują więcej niż 8 pkt., Mniejsza liczba uzyskanych punktów świadczy o cięższym stanie pacjenta i pogarsza rokowanie

Zmodyfikowana skala Ashwortha nasilenia spastyczności 0-napięcie prawidłowe lub obniżone, 1-nieanaczny wzrost napięcia mięśniowego występujący przy chwytaniu i uwalnianiu lub objawiający się oporem w końcowej fazie ruchu zginania i prostowania, 1+ nieznaczny wzrost w stanie napięcia mięśnia przy chwytaniu i uwalnianiu oraz występujący w drugiej połowie zakresu ruchu w stawie, 2-bardziej zaznaczony wzrost napięcia mięśnia przez większą część zakresu ruchu w stawie, ale dotknięta część kończyny daje się łatwo poruszać 3-wyraźny wzrost napięcia mięśnia, ruch bierny trudny do wykonania,4-dotknięta część (części) sztywna w zgięciu czy wyproście

Rozszerzona skala niewydolności ruchowej Kurtzkego (EDSS)-SM 0-prawidłowy stan neurologiczny, 1.0-minimalne objawy neurologiczne (stopień 1 w jednym FS - functional system), 1.5-minimalne objawy (st.1 w co najmniej dwu FS), 2.0-nieznaczna niewydolność ruchowa, zwykle z objawami ocznymi, 2.5-nieznaczna niewydolność ruchowa(st.2 w dwu FS, inne 1 lub 0), 3.0-umiarkowana niewydolność ruchowa z objawami ocznymi, zaburzenia czucia i czynności zwieraczy, 3.5-umiarkowana niewydolność ruchowa (st.3 w dwu FS), 4.0-średnio ciężka niewydolność ruchowa z zachowaną zdolnością do pokonania bez odpoczynku 500 m oraz do pracy zarobkowej lub domowej oraz z quasi-normalnym życiem osobistym 4.5-średnio ciężka niewydolność ruchowa ze zdolnością do pokonania 300 m, 5.0-ciężka niewydolność ruchowa ze zdolnością do pracy zarobkowej, 5.5-ciężka niewydolność ruchowa z ograniczona zdolnością do pracy zarobkowej i samodzielnego poruszania się na odległość 100m,

6.0-chorzy poruszają się z jedną podpórką lub pomoca, niezdolni do pracy, 6.5-chorzy poruszają się z dwoma podpórkami na odległość 20m

7.0-chorzy poruszają się w wózkach (zdolni do samodzielnego wejścia i zejścia z wózka), 7.5-chorzy poruszają się w wózkach (niezdolni do samodzielnego zajęcia miejsca w wózku), 8.0-chorzy leżący z zachowaną czynnością samoobsługi, 8.5-chorzy leżący z zachowaną częściową samoobsługą, 9.0-chorzy leżący wymagający stałej opieki, 9.5-chorzy leżący niezdolni mówić lub połykać, 10-chorzy zmarli

Skala udarowa ADL wg. Barthela

1.Kontrola zwieraczy odbytu: 0-nie trzymanie stolca lub konieczność stosowania lewatywy 1-rzadko brak kontroli (np.. Raz w tygodniu) 2-pełna

2.Kontrola zwieraczy pęcherza: 0-nie trzymanie moczu lub chory z cewnikiem nie potrafiący samodzielnie się nim posługiwać 1-rzadko brak kontroli (rzadziej niż raz dziennie) 2-pełna, lub chory z cewnikiem potrafi się nim posługiwać

3.Dbałość o własną osobę: 0-potrzebuje pomocy w podstawowych czynnościach (mycie zębów itd.) 1-niezalezny

4. Korzystanie z toalety: 0-zależy od otoczenia 1-potrzebuje pomocy przy korzystaniu 2-niezależnie siada i wstaje z toalety, ubiera się i wyciera

5.Jedzenie: 0-nie potrafi jeść samodzielnie, bez pomocy 1-potrzebuje pewnej pomocy (np.. Krojenie, rozsmarowanie) lecz je samodzielnie 2-samodzielnie, jeżeli ma przygotowane jedzenie

6.Przesiadanie się: 0-nie potrafi przesiąść się z łóżka na fotel nie potrafi siedzieć, 1-potrzebuje znacznej pomocy 2-potrzebuje niewielkiej pomocy 3-nie potrzebuje pomocy

7.Poruszanie się: 0-unieruchomiony, 1-samodzielnie porusza się na wózku w domu 2-chodzi z pomocą lub pod kontrolą innej osoby 3-chodzi samodzielnie (może używać przyrządu)

8.Ubieranie się: 0-całkowicie zależny od otoczenia 1-potrzebuje pomocy 2-samodzielnie, łącznie z zapinaniem guzików i zamków

9.Chodzenie po schodach: 0-niewykonalne, 1-potrzebuje pomocy lub kontroli, 2-samodzielnie chodzi w górę i w dół

10.Kąpiel: 0-potrzebuje pomocy 1-samodzielnie może się kąpać lub brac prysznic

Obrażenia obręczy kończyny dolnej Stanowią poważny problem z uwagi na jej funkcje , W przypadku uszkodzenia dochodzi do upośledzenia funkcji podporowej i ruchowej kończyn dolnych i kręgosłupa oraz ochronnej narządów wewnętrznych( uszkodzenia urologiczne), Wymagają skojarzonego leczenia ortopedycznego i urologicznego, Może dojść do obrażeń n. kulszowego

Złamanie miednicy- powodowane dużym urazem. Złamanie stabilne (awulsyjne, złamania pojedynczych kości : guzicznej, krzyżowej, talerza kości biodrowej) oraz złamanie niestabilne

Złamanie (uszkodzenie ) panewki stawu biodrowego i związane z nim tzw. centralne zwichniecie tego stawu (bez przemieszczenia, mniej niż po równik i głębiej)

Leczenie - jest zróżnicowane , w zależności od typu. Złamania stabilne wymagają tylko ułożenia na twardym podłożu (lub hamaku) z lekko zgiętymi i odwiedzonymi nogami od 2 do 6 czasem 6 tygodni

Złamania niestabilne - konieczne wyciągi i lub leczenie operacyjne. Podobnie leczy się zwichnięcie centralne biodra . I o - wyciągiem przez 6-8 tygodni, po którym konieczne jest odciążenie stawu do 6 miesięcy. Zwichnięcia wyższych stopni - wyciągi 8-12 tygodni i odciążenie stawu do 12 miesięcy.

Zwichnięcie stawu biodrowego- dla odróżnienia od centralnego określane bywa jako zwichnięcie bez kostnych uszkodzeń panewki. Przeważnie bywa z. tylnym. W leczeniu stosuje się gips biodrowy 10-12 tygodni lub wyciąg 6- 8 tygodni, po którym obowiązuje odciążenie przez 6 miesięcy.

Złamanie szyjki kości udowej-typowe uszkodzenie występujące u ludzi starych (zrzeszotnienie kości)

Złamania wewnątrz, zewnątrztorebkowe (zlokalizowane bliżej głowy lub bliżej krętarza kości udowej)

Dąży się do leczenia bez opatrunku gipsowego i bez unieruchomienia pacjenta (osteoporoza, powikłania związane z hipokinezją)

Leczenie -najczęściej wyciąg 6-10 tygodni. Później konieczne jest dalsze odciążenie kończyny przez 4-5 miesięcy, Preferowanym sposobem leczenia jest leczenie operacyjne- zespolenia, alloplastki (endoprotezoplastyka), aż po operacyjne usztywnienie stawu, Po zespoleniach konieczne jest pełne odciążenie -8-10 tyg., następnie częściowe odc.-4-6 miesięcy. Po alloklastyce samodzielność ruchowa zostaje przywrócona po 1-2 tygodniach.

Powikłania Lokalne powikłania- jałowa martwica głowy, Staw rzekomy szyjki k. udowej

Złamania uda - Mogą mieć różny charakter i różną lokalizację ( złamania podkrętarzowe, krętarzowe, lub środkowej części trzonu kości udowej)

Leczenie poprzez unieruchomienie opatrunkiem gipsowym (raczej osoby młodsze) - przez 3-4 miesiące, które wymagają pełnego odciążenia przez okres 8 tygodni i odciążenia częściowego przez 3 miesiące, W złamaniach okolicy krętarzowej często stosuje się leczenie czynnościowe na wyciągu

Złamania dalszego odcinka kości udowej (np.. W 1/3 trzonu)- zespolenie operacyjne. Przy krótkim odłamie trzonu konieczne jest unieruchomienie zewnętrzne kończyny na okres 3 miesięcy Złamania przynasady i kłykcia kości udowej- w kształcie litery T lub Y- często złamaniom tym towarzyszą różne uszkodzenia tkanek miękkich (przerwanie więzadła pobocznego lub krzyżowego itp.). Niekiedy towarzyszą im uszkodzenia naczyń i nerwów podkolanowych. U dzieci mogą się wiązać z uszkodzeniem chrząstki wzrostowej

Podział złamań w zależności od rozległości uszkodzenia i skali przemieszczenia głównych odłamów: - Złamanie typu I leczy się unieruchomieniem 4-6 tyg. - Złamania typu II, III leczy się za pomocą zespoleń -Złamania typu IV leczy się czynnościowo. Później konieczne jest odciążenie kończyny przez 4 miesiące

Złamania rzepki Występuje w skutek urazu bezpośredniego, czasem w skutek zł. Awulsyjnego, W zależności od przebiegu szczeliny -rozróżnia się złamania podłużne, poprzeczne i rozkawałkowane, Złamania poza podłużnymi należą do tzw. uszkodzenia aparatu wyprostnego stawu kolanowego.

Złamania bez przemieszczen leczy się unieruchomieniem -4-5 tyg., pozostałe złamania wymagaja zespolenia operacyjnego

Urazowe zwichnięcia rzepki Przeważnie zwichnięcie boczne, towarzyszy mu przerwanie troczka i torebki - opatrunek gipsowy na 3 tyg. A następnie tutor - również 3 tyg., Różne anomalia struktur anatomicznych mogą być czynnikiem usposabiającym do nawracających zwichnięć rzepki (luxatio recurrens) bądź zwichnięć nawykowych ( luxatio habitualis)

Uszkodzenia aparatu wyprostnego stawu kolanowego Znaczna rola w podporowej i lokomocyjnej funkcji kończyny dolnej Uszkodzenia aparatu wypr. Stawu kolanowego obejmują: -Złamania rzepki (poprzeczne i wieloodłamowe, -Przerwanie ścięgna mięśnia czworogłowego uda

-Oderwanie bliższego lub dalszego przyczepu więzadła rzepki, Przerwanie ścięgna m. czworogłowego- unieruchomienie przez okres 4 tyg., przerwanie więzadła rzepki- unieruchomienie przez 5-6 tyg.

Stłuczenie kolana Może objawiać się bolesnością i miejscowym obrzękiem, Może przebiegać także z wylewem krwi do stawu

Uszkodzenia aparatu więzadłowo - torebkowego, Poważne obrażenia, które w różnym stopniu zaburzają stabilność stawu, Trzy stopnie uszkodzenia - lekki , umiarkowany i ciężki, Stopień lekki - skręcenie kolana (distorsio genus) przejawiające się bolesnością , wynikającą z rozciągnięcia torebki stawowej i więzadeł . W stanach tych nie stwierdza się wiotkości kolana. Stosuje się unieruchomienie na około 1 tydz.

Cięższe urazy w obrębie kolana (subluxatio, luxatio) powoduje uszkodzenia w stopniu umiarkowanym lub ciężkim. Charakteryzują się te uszkodzenia wystepowaniem wiotkości stawu kolanowego (niestabilność Io). Jeszcze większa patologiczna ruchomość stawu kolanowego (niestabilność II , IIIo) występuje w przypadku całkowitego przerwania struktury więzadłowej bądź oderwania przyczepów kostnych.

Podział niestabilności : prosta, rotacyjna i kombinowana

Leczenie: Stopień Io oraz niektóre uszkodzenia II o -leczenie zachowawcze poprzez unieruchomienie 4 tyg., po nim stosuje się ortopedyczny przedmiot odciążający staw przez 12-14 tyg. Trzeci stopień niestabilności - leczenie operacyjne

Następstwem niewłaściwego leczenia może być przewlekła niestabilność kolana. Kolano ulega częstym skręceniom czy podwichnięciom, które powodują przewlekły stan zapalny i nawracające wysięki. Proces ten prowadzi do uszkodzenia chrzastki stawowej, a unieruchomienie do zaników mięśniowych.

Stopnie niewydolności kolana( Wg. O'Donoghue'a): 1o-pełna możliwość uprawiania sportu, 2o-występowanie bólu podczas intensywnych wysiłków 3o-występowanie nawracających wysieków i krwiaków stawu, częstych skreceń oraz ograniczenia ostatniej sekwencji ruchu (20o), 4o-niezdolność do wiekszego wysiłku fizycznego, niesprawność chodu i konieczność używania laski, 5o-wyłączenie jakiejkolwiek wiekszej aktywności ruchowej, chodzenie o kulach z zastosowaniem aparatu ortopedycznego na kolano

Uszkodzenia aparatu więzadłowo - torebkowego

Leczenie: -Jest bardzo trudne, -W wielu przypadkach konieczne jest leczenie operacyjne, Rekonstrukcje aparatu więzadłowego nie przynoszą jednak powrotu pełnej sprawności

Uszkodzenie łąkotki Uszkodzenie zaburzające funkcję i stabilność kolana, Uszkodzeniu ulega najczęściej łąkotka zmieniona chorobowo, choć jej bezpośrednia przyczyna jest uraz, Najczęściej uszkodzeniu ulega łąkotka przyśrodkowa, Istnieje wiele typów uszkodzenia łąkotki- od częściowych po bardzo rozległe zniszczeniam, Uszkodzeniu towarzyszy wysięk i wylew krwawy do stawu , a fragment łąkotki blokuje ruch w stawie

Leczenie prawie zawsze operacyjne, czas unieruchomienia jest zwykle krótki- od kilku dni do 2 tyg., Popularne są meniscektomie laparoskopowe, które wybitnie skracają okres leczenia i powrotu do sprawności

Uszkodzenia w obrębie podudzia i stopy - Złamanie podudzia - może dotyczyć jednej lub obu kości

Złamania okolicy przynasady bliższej łączą się z uszkodzeniem n. strzałkowego oraz zagrożeniem powikłaniami naczyniowymi (przykurcz Volkmanna) Leczenie zachowawcze- unieruchomienie 8 tyg.

Złamania trzonów- leczenie operacyjne lub zachowawcze (unieruchomienie 3-4 miesiące)

Złamania dalszego odcinka goleni (złamanie kostek - faractura malleorum) - mogą dotyczyć jednej kostki (bocznej), lub obu kostek z jednoczesnym złamaniem tylnego fragmentu kości piszczelowej (tzw. złamanie trójkostkowe - Cottona)

Złamania jednokostkowe wymagają unieruchomienia - 6 tyg.

Złamania dwukostkowe- 8-10 tyg.

Złamanie trójkostkowe - 12 tyg.

Uszkodzenie ścięgna Achillesa Może być całkowite lub częściowe (przeciążenie lub nagły uraz), Naderwaniu lub przerwaniu ulega ścięgno zmienione chorobowe. U osób zdrowych dochodzi do złamań awulsyjnych guza piętowego

Leczenie- operacyjne z następowym unieruchomieniem- 6 tyg. Leczenie zachowawcze- unieruchomienie 6-8 tyg. , potem podwyższony obcas. Pełny powrót sprawności kończyny -po 6-8 miesiacach.

Skręcenie stawu skokowo Podział skręceń: -Drobne naderwanie torebki stawowej, niewielki obrzęk, bark zmian w RTG

-Zerwanie torebki, naciągnięcie bądź przerwanie części włókien więzadła, większe objawy kliniczne (ból, obrzęk, krwiak), nieznaczne zmiany na zdjęciu RTG, -Rozerwanie więzadel, znaczne objawy kliniczne, w obrazie RTG podwichnięcie kości skokowej

Leczenie: -W skręceniu Io -zwykle opaska elastyczna i ograniczenie chodzenia, -Skręcenie II o- unieruchomienie na 3 tyg.

-Uszkodzenie II o- zachowawczo ,unieruchomienie przez 10 tyg., choć częściej operacyjnie z następowym unieruchomieniem przez 6 tyg.

Zwichnięcie stopy Dotyczy najczęściej stawu skokowo-piętowego bądź stawu poprzecznego stępu, Leczenie zachowawcze- unieruchomienie przez 8 tyg. Leczenie operacyjne, Złamania kości stopy (piętowej, skokowej, kości śródstopia itp..) , Leczenie zachowawcze - unieruchomienie pełne lub w bucie marszowym przez 4-6 tyg. Niektóre z tych złamań wymagają leczenia operacyjnego- aż po operacyjne usztywnienie, Przy obrażeniach stopy łatwo dochodzi do powikłań naczyniowych (zwłaszcza przy uszkodzeniach kości skokowej, oraz w okolicy stawu Lisfranca)

Problem odleżyn Odleżyny są zwykle skutkiem zaniedbań pielęgnacyjnych, Mogą powstać na każdym etapie leczenia , także po zakończeniu leczenia szpitalnego, Powstają głównie w okolicy kości krzyżowej, gdzie warstwa tkanek miękkich ponad kością jest cienka, Najczęściej są następstwem długotrwałego leżenia chorego na plecach, Pozycja ta sprzyja również powstawaniu odleżyn na piętach, Gdy doszło do powstania odleżyn na kości krzyżowej, pacjenta układa się na boku, co może prowadzić do wytworzenia się odleżyn w okolicach krętarzy większych, Przy rozwoju silnej spastyki przywiedzeniowej powstają odleżyny na przyśrodkowej stronie kostek, Długotrwała pozycja siedząca sprzyja powstawaniu odleżyn na guzach kulszowych

Podział odleżyn wg. Shea 1-zmiany martwice obejmujące jedynie skórę , 2-zmiany umiejscowione głębiej, z zajęciem tkanki podskórnej, 3-martwica tkanek z objęciem powięzi głębokiej, 4-objęcie zmianami tkanek miękkich leżących poniżej powięzi, 5-zmiany obejmujące tkanki głębokie wraz z kością

Stopnie 1 i 2 podanego podziału wymagają leczenia zachowawczego, pozostałe - stanowią wskazanie do leczenia operacyjnego

PRZYCZYNY UPOŚLEDZENIA TROFIKI TKANEK PROWADZĄCE DO POWSTANIA ODLEŻYN Ucisk tkanek miękkich , Zaburzenie krążenia w wyniku zaburzeń naczynioruchowych, Zaburzenia metaboliczne, Niedotlenienie tkanek, Zastój żylny, Degeneracja tkanek, ZRZESZOTNIENIE KOŚCI

Najlepszym sposobem zapobiegania odleżynom jest stosowanie profilaktyki, sprowadzającej się do troskliwej pielęgnacji chorego, zapewnienia higieny ciała, regularnych zmian pozycji osoby porażonej i dbałości o jej odpowiedni stan ogólny

Traumatologia narządu ruchu

Uraz (trauma) Zadziałanie na organizm zewnętrznego czynnika wywołującego anatomiczne i czynnościowe zmiany miejscowe i ogólne, Urazy mechaniczne- na skutek zadziałania czynnika mechanicznego, Następstwa : od lekkiego stłuczenia tkanek i narządów , do ich rozerwania czy zmiażdżenia, Uraz bezpośredni- gdy uszkodzenie powstaje w miejscu zadziałania, Uraz pośredni - z dala od miejsca urazu, na skutek przeniesienia siły, Rodzaje uszkodzeń powstałych na skutek urazu: -Otarcie naskórka -Rany cięte , -Rany kłute , -Rany miażdżone , -Rany darte , Rany postrzałowe (v. sclopetarium)

Jeśli ranie towarzyszy złamanie to mówimy o otwartym złamaniu,

Urazy chemiczne i fizyczne: oparzenia i odmrożenia

Przyczyny oparzeń: wysoka temperatura, prąd elektryczny, działanie stężonych kwasów i zasad Mechanizm i następstwa urazów

Złamanie - przerwanie ciągłości nie zmienionej patologicznie kości powstaje na skutek działania dużych sił (masy i przyśpieszenia). W zależności od mechanizmu urazu złamania powstają z urazu pośredniego i bezpośredniego. Bardzo silne urazy powodują zmiażdżenie i rozkawałkowanie kości. Dla urazów pośrednich charakterystyczne są złamania : skośne , spiralne oraz z trójkątnym odłamem pośrednim (z wygięcia). Złamania z wygięcia: najczęstszy mechanizm złamań kości długich, sytuacje działania dźwigni. Złamania z oderwaniem (awulsyjne)- w wyniku gwałtownego napięcia mięśni (oderwanie wyr. Łokciowego, rzepki, guza kulszowego itp..) Złamanie ze skręcenia- gdy jeden z końców jest ustalony, zaś na drugi działa siła łamiąca. Linia złamania jest spiralna, rzadziej skośna. Uraz bezpośredni- najczęściej powoduje złamania wieloodłamowe. Do tego typu należy złamanie nasad z osiowego działania siły i załamanie postrzałowe, u osób starszych kości osteopporetyczne kruszą się na kawałki. U dzieci elastyczne kości często łamią się podokostnowo z przemieszczeniem kątowym.

Do złamania kości u zdrowego człowieka konieczne jest nagłe zadziałanie dużej siły, Energia przenoszona jest na kość , mięśnie i otaczające tkanki miękkie, Rozproszenie działającej siły powoduje znaczną strefę krwotoku i obrzęk pourazowy

Urazy pośrednie jaki i bezpośrednie mogą wywołać złamania zamknięte - przerwanie ciągłości kości bez uszkodzenia powłok, oraz złamania otwarte- gdy odłam komunikuje się ze światłem zewnętrznym

Podział kliniczny złamań Pęknięcia, Złamania jedno i wieloodłamowe, bez przemieszczenia (np.zaklinowane), Złamania z przemieszczeniem odłamów: -Z przemieszczeniem do boku, -Z przemieszczeniem osiowym, -Ze skróceniem, -Z rozejściem odłamów, -Z przemieszczeniem kątowym odłamów Złamania poprzeczne, Skośne , Spiralne, Złamania proste ( nie powikłane), Złamania powikłane- pierwotne (natychmiastowe- uszkodzenia mięśni, nerwów lub naczyń) oraz wtórne (wczesne i późne- zrost rzekomy, brak zrostu)

Uszkodzenia stawów Stłuczenie stawu - ograniczone uszkodzenie spowodowane urazem bezpośrednim. Ograniczona bolesność lub wylew krwawy. Skręcenie- lekkiego stopnia naderwanie więzadeł i torebki stawowej bez przerwania ciągłości. Leczenie polega na krótkotrwałym unieruchomieniu , a następnie na fizykoterapii i usprawnianiu. Poważnym uszkodzeniem jest zupełne przerwanie lub oderwanie więzadeł od kości. Przejawia się to wylewem krwi, dużą bolesnością i wystąpieniem ruchów patologicznych. Leczenie polega na poprawnym ustawieniu i unieruchomieniu na okres co najmniej 6 tyg. Zwichnięcie stawu-całkowite przemieszczenie względem siebie powierzchni stawowych. Zwichnięcie urazowe to bardzo ciężkie uszkodzenia narządu ruchu z powodu rozległości uszkodzeń więzadeł, torebek, towarzyszących obrażeń tkanek miękkich okołostawowych jak i z powodu poważnych następstw dla funkcji stawu. W dużych urazach bezpośrednich w okolicy stawu złamanie może być powikłane uszkodzeniem naczyń i nerwów. Zwichnięcia wymagają nastawienia, a niekiedy chirurgicznego opracowania torebki stawowej i więzadeł. Złamania stawowe i śródstawowe- uszkodzenia, w których złamaniom ulegają końce stawowe. Przemieszczenia odłamów powodują zniekształcenie i niezborność stawu.

Uszkodzenia mięśni , nerwów i naczyń

Uszkodzenia mięśni- najczęściej mamy do czynienia ze stłuczeniami. Na podłożu wynaczynionej krwi może się wytworzyć tkanka bliznowata ograniczająca funkcję mięśnia. W rzadkich przypadkach dochodzi do wytworzenia się tkanki chrzęstnej i kostnej. Następstwem poważnych urazów są zmiażdżenia oraz rozerwania i przerwania brzuśców mięśniowych oraz ścięgien. W każdym przypadku obowiązuje unieruchomienie.

Uszkodzenie nerwów obwodowych - stłuczenie, uciśnięcie, rozciągnięcie nerwu, przerwanie jego włókien osiowych lub przecięcie .W zranieniach i złamaniach otwartych obowiązuje rewizja i pierwotny lub odroczony szew uszkodzonego nerwu.

Uszkodzenia naczyń- tętnica może ulec stłuczeniu i następowemu obkurczeniu lub zaczopowaniu zakrzepem, częściowemu rozerwaniu lub całkowitemu przecięciu. Do uszkodzeń naczyń dochodzi najczęściej w złamaniach kości, rzadziej w zwichnięciu

Zaburzenia metaboliczne po urazie Obrzęk pourazowy - energia kinetyczna uderzenia uszkadza nie tylko kość , ale mięśnie i otaczające tkanki miękkie, w wyniku czego powstaje o wiele większe uszkodzenie, W sąsiedztwie uszkodzenia dochodzi do powstania krwiaka i ubytku płynu ,a na skutek obrzęku pourazowego , do martwicy pourazowej mięsni , powięzi, naczyń i nerwów, Ubytek płynu pociąga za sobą zmniejszenie objętości krwi co może doprowadzić do spadku ciśnienia i wstrząsu, Ubytek azotu i spadek wagi ciała- po złamaniu trzonów kości długich dochodzi do ujemnego bilansu azotowego , trwa on od 10 dni do 3 tyg. Ubytek azotu po złamaniach jest spowodowany wydalaniem z moczem produktów rozpadu krwi i uszkodzonych tkanek. Przemiana wapnia - w większości złamań nie dochodzi do wydalania dużych ilości wapnia i fosforu. Nie ma żadnych dowodów na to, że duże ilości wapnia przynoszą korzyść w gojeniu złamań (Zbyt duża podaż wapnia może spowodować kamicę nerkową).

Skutki uszkodzenia mięśni- mięsień szkieletowy jest tkanką bogatokomórkową . Zranienie dużej masy mięśni prążkowanych jest niebezpieczne (szczególnie w okolicy pośladków i ud) wskutek ubytku krwi i płynu, możliwości beztlenowcowego zakażenia oraz wchłaniania substancji komórkowych obumierających mięśni

Fizjologia gojenia się złamania kości Gojenie się złamania czyli odtworzenie się ciągłości uszkodzonej kości, jest złożonym procesem biologicznym i biochemicznym, Proces ten przebiega w różnym czasie, w zależności od stopnia ukrwienia kości, wieku chorego oraz stanu całego organizmu, a także zastosowanego leczenia

Złamanie- to nie tylko przerwanie ciągłości tkanki kostnej, lecz także uszkodzenie naczyń krwionośnych, okostnej , a niekiedy nawet przerwanie głównej tętnicy odżywczej kości długiej, Zakłócenie w dopływie krwi do odłamów kostnych wpływa niekorzystnie na procesy gojenia, W przypadku całkowitego przerwania dopływu krwi do jednego odłamu (np.. Podgłowowe złamanie szyjki kości udowej) okres gojenia się złamania ulega znacznemu wydłużeniu. Często nawet nie dochodzi do zrostu. Nie bez wpływu na gojenie jest wiek chorego, Złamanie trzonu kości udowej u kilkuletniego dziecka może zrosnąć się już w ciągu miesiąca, U 15 latka zrasta się dopiero po 4-5 miesiącach, W gojeniu się złamania decydujące znaczenie ma anatomiczne ustawienia i prawidłowe unieruchomienie odłamów

Tworzenie się wokół złamania krwiaka, który krzepnie w ciągu 6-8 godzin, Skrzep łączy odłamy i stanowi podłoże, w którym rozrastają się młode komórki tkanki łącznej, tworzące zaczątek przyszłej macierzy, Po upływie około 6 dni do krwiaka zaczynają wrastać młode naczynia krwionośne, Rozrastanie się niezróżnicowanej tkanki łącznej, dającej początek młodej kostninie, Młoda kostnina jest niezwykle bogato ukrwiona. Rozwój jej trwa 2-3 tygodnie, po której kostnina łącznotkankowa przekształca się w kość włóknistą, Stopniowa mineralizacja kostniny łącznotkankowej i przebudowa jej struktury w dojrzałą tkankę kostną, W przypadku złego nastawienia odłamów i lub braku prawidłowego unieruchomienia zaburza proces powstawania kostniny, opóźnia go lub prowadzi do powstania stawu rzekomego

Objawy zrostu kości - W ni powikłanych złamaniach kości długich do połączenia odłamów ziarniną dochodzi w ciągu 3 tygodni, Do zrostu przez pierwotną tkankę kostną w ciągu 2-3 miesięcy, Do ostatecznej konsolidacji w 4-5 miesięcy, Tkanka gąbczasta zrasta się z reguły szybciej, Złamania tego samego typu w tym samy wieku i identycznym stanie zdrowia mogą się różnie szybko goić, Brak jest sztywnych reguł w leczeniu złamań i dlatego lekarz musi polegać na swoim doświadczeniu i swej wiedzy,

Cechy dostatecznego zrostu kości (objawy klinicznego zrostu), Brak elastyczności i sprężynowania miejsca złamania, Brak miejscowej bolesności, Na radiogramie odłamy połączone są tkanką kostną słabo wysyconą solami Ca

Złamania kości u dzieci Duża dynamika gojenia, Młoda i znajdująca się w okresie rośnięcia kość ma duże zdolności regeneracyjne, Gojenie kości u dzieci następuje 2-3 razy szybciej , Złamania nawet niecałkowicie nastawione leczy się zachowawczo, Problem stanowi sposób unieruchomienia. Skóra dziecka jest bardzo wrażliwa i delikatna, skłonna do pocenia, wyprysków i świądu itp. Niezwykła ruchliwość i gruba tkanka tłuszczowa sprzyjają do „wychodzenia” dziecka z opatrunków.

Złamania w wieku starszym Ze względu na kruchość kości dochodzi do częstych złamań, Najczęstsze są złamania szyjki kości udowej, złamania przezkrętarzowe, złamania kompresyjne trzonów kręgów oraz dalszej nasady kości promieniowej.

Leczenie w tym wieku jest utrudnione z przyczyn ogólnych (choroby układu krążenia, mniejsza wydolność organizmu, niedobory pokarmowe, niewielkie zdolności regeneracyjne) i miejscowych (upośledzenie ukrwienia kości i skóry), Podtrzymanie krążenia jest głównym zadaniem w przypadku złamań u ludzi starszych (przetaczanie krwi, aby doprowadzić wartości hematokrytu do wartości przekraczających 40), Chorzy źle znoszą unieruchomienie w łóżku, gipsie czy wyciągu dlatego wykonanie wczesnego zabiegu operacyjnego i szybkie uruchamianie pacjenta ma zasadnicze znaczenie

Podstawowe kategorie funkcji poddawanych diagnozie klinimetrycznej: Funkcje socjalne- są one niezwykle ważne w integracji osoby niepełnosprawnej ze środowiskiem i konieczne do podjęcia życia rodzinnego i zawodowego po długim okresie rehabilitacji

Rodzaje diagnostyki rehabilitacyjnej: Badanie wydolności fizycznej (tolerancji wysiłku) - na podstawie reakcji układów krążenia i oddychania, metabolizmu wysiłkowego, zmian we krwi równowagi kwasowo-zasadowej, zmian enzymatycznych po wysiłku czy zasobów substratów energetycznych tkanek można zbadać wydolność pacjenta i jego możliwości podjęcia odpowiedniego programu usprawniania Badanie siły mięśni - w pracy dynamicznej (izotonicznej metodą dynamometryczna lub skalą Lovetta) oraz statycznej (izometrycznej) mierzonej w % MVC (max. Voluntary constriction)

Badanie zakresów ruchu (badanie gibkości) przy pomocy kątomierzy i analizy kinematograficznej, a także na próbach testów motorycznych (próby wykonania określonego zadania ruchowego) Badanie zjawiska bólu- zakres i miejsce występowania bólu, skale nasilenia bólu, czas trwania bólu Badanie funkcji lokomocyjnych-bada się sposoby poruszania się w pozycji spionizowanej jak i na wózku. Obserwuje się zakres samodzielności chodu, dystans w jednostce czasu, wydatek energetyczny chodu, zakres pomocy ortopedycznych potrzebnych do lokomocji Badanie czynności samoobsługi- zarówno czynności życia codziennego (ADL), jak i aktywności pozadomowej i zawodowej (IADL)

Skala Jacobsona i Newmana stosowana w fizjoterapii amerykańskiej w celu określenia stanu funkcjonalnego , emocjonalnego i fizycznego u pacjentów po urazach głowy. Odpowiedzi: twierdzące- 4 pkt., czasami - 2 pkt., nie wystepuje - 0 pkt. Skala funkcjonalna (9 pytań) Czy z powodu choroby masz problemy z wstawaniem z łóżka? Czy choroba ogranicza Twoje uczestnictwo w aktywności socjalnej (kino, życie towarzyskie itp.?) Czy masz kłopoty z czytaniem ? Czy unikasz przebywania na wysokości? Czy masz trudności z pracą domową lub ogrodową? Czy masz problemy z obejściem domu w nocy? Czy choroba wpływa istotnie na Twoje obowiązki domowe i zawodowe? Czy choroba ogranicza Twoje podróże służbowe i rekreacyjne? Czy choroba ogranicza Twoje zadania samoobsługi?

Skala emocjonalna (9 pytań)Czy choroba powoduje frustrację ? Czy obawiasz się opuścić sam swój dom? Czy tracisz pewność siebie w kontaktach z innymi ludźmi? Czy masz obawy, że ludzie sądzą, iż jesteś pod wpływem leków? Czy masz kłopoty z koncentracją? Czy boisz się zostać w domu sam? Czy czujesz się osobą niepełnosprawną? Czy choroba wywołuje u Ciebie stres w kontaktach z rodzina i znajomymi? Czymasz depresję?

Skala fizyczna (7 pytań) Czy patrzenie w górę pogłębia chorobę (powoduje zawroty głowy)? Czy szybki ruch głową pogłębia zawroty? Czy zmiana pozycji w łóżku pogarsza stan Twojego samopoczucia? Czy schodzenie z góry pogarsza stan i nasila zawroty głowy? Czy pochylanie się do przodu pogarsza Twój stan zdrowia? Czy zwiększona aktywność ruchowa pogarsza Twoje samopoczucie? Czy szybko się męczysz w różnych czynnościach życia codziennego?

CHOROBA ZWYRODNIENIOWA

Według definicji podanej w 1995 roku przez Keuttnera i Goldberga: „Choroba zwyrodnieniowa to wynik zarówno biologicznych, jak i mechanicznych zdarzeń, które destabilizują powiązane ze sobą procesy degradacji i syntezy chrząstki stawowej - chondrocytów i macierzy pozakomórkowej oraz warstwy podchrzęstnej kości. Proces ten może być zapoczątkowany przez liczne czynniki. Choroba obejmuje wszystkie tkanki stawu. Przejawia się morfologicznymi, biochemicznymi, molekularnymi i biomechanicznymi zmianami komórek macierzy, które prowadzą do rozmiękania, włókienkowatości, owrzodzeń i utraty masy chrząstki stawowej, stwardnienia i zagęszczenia tkanki kostnej, osteofitów i torbielek podchrzęstnych. Choroba zwyrodnieniowa charakteryzuje się bólem stawowym, tkliwością, ograniczeniem ruchomości stawowej, pojawiającymi się niekiedy wysiękami, procesem zapalnym, któremu nie towarzyszą objawy układowe".

Pierwotna choroba zwyrodnieniowa stawów charakteryzuje się progresją miejscowych objawów, do których należy ból, ograniczenie ruchomości stawu, deformacja. Ból zaostrza się podczas ruchu lub przy obciążaniu stawu, a ustępuje lub zmniejsza się po odpoczynku. Zmiany zwyrodnieniowe nie powodują odchyleń w badaniach laboratoryjnych.

Rozpoznanie opiera się na objawach klinicznych i obrazie radiologicznym charakterystycznym dla poszczególnych stawów. Badanie RTG nie wykrywa wczesnych zmian zwyrodnieniowych, kiedy dotyczą one jedynie chrząstki stawowej. Bardziej czułymi badaniami są USG, CT czy MR, ale nie powinny być stosowane rutynowo.

Klinicznie najważniejszymi lokalizacjami są: staw biodrowy (koksartroza), staw kolanowy (gonartroza), kręgosłup (spondyloartroza).

Czterostopniowa skala zaawansowania zmian radiologicznych w chorobie zwyrodnieniowej stawów wg Altmana

0° - norma (prawidłowa szerokość szpary stawowej, bez osteofitów) 1° - zmiany łagodne (minimalne zwężenie szpary stawowej, niewielkie osteofity) 2° - zmiany umiarkowane (wyraźne zwężenie szpary stawowej, średnie osteofity)

3° - zmiany zaawansowane (bardzo wąska szpara stawowa - do całkowitego zarośnięcia, bardzo duże osteofity)

Pięciostopniowa skala zaawansowania zmian radiologicznych w chorobie zwyrodnieniowej stawów wg Kellgrena-Lawrenca 0° = staw prawidłowy, 1° = minimalne zwężenie, możliwość występowania osteofitów, 2° = zmiany łagodne (zauważalne zwężenie i osteofity), 3° = zmiany umiarkowane (wyraźne zwężenie i osteofity, ) 4° = zmiany wyraźne (całkowite zarośnięcie szpary stawowej, duże osteofity)

Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa (spondyloartroza) Pojęcie spondyloartrozy, choć używane często i w różnych konstrukcjach nazewniczych (spondyloza, spondylosis deformans, spondyloarthritis), nie zostało nigdzie jednoznacznie zdefiniowane i pozostaje niejednoznaczne. Neurochirurdzy pod pojęciem spondylozy rozumieją zwykle wielopoziomową dyskopatię, lekarz ogólnie praktykujący obecność osteofitów na krawędziach trzonów kręgowych.

Postacie kliniczne Podział choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa - ze względu na podobieństwo objawów uszkodzenia różnych struktur oraz współistnienie różnych mechanizmów i źródeł bólu - nie może być oparty na zespołach objawów klinicznych. Jedną podstawą podziału jest anatomiczna lokalizacja zmian zwyrodnieniowych. Należy się posługiwać tym podziałem tylko w pełnej świadomości, że wskazuje on na dominujące, ale zwykle nie jedyne źródło bólu.

1. Choroba zwyrodnieniowa stawów właściwych kręgosłupa (stawów pomiędzy wyrostkami stawowymi kręgów, stawów apofizamych), stawy te oceniamy w badaniu radiologicznym odcinków szyjnego i piersiowego na zdjęciach bocznych, a odcinka lędźwiowego na zdjęciach skośnych. Tępy ból ujawnia się lub nasila zwykle podczas pozostawania w pozycji stojącej, przy pogłębionych fizjologicznych lordozach lub spłyconej kyfozie.

2. Choroba zwyrodnieniowa stawów unkowertebralnych (stawów Luschki) Te niewielkie stawy rozmieszczone są symetrycznie w tylno-bocznych obrzeżach przestrzeni międzytrzonowej kręgów szyjnych. Obecność zmian zwyrodnieniowych w tych stawach manifestuje się zwykle pojawieniem lub nasileniem bólu karku podczas ruchów obrotowych głową („objaw wstecznego biegu"). Ruchy te mogą również w mechanizmie podrażnień przydanki tętnic kręgowych wywołać zawroty głowy i zaburzenia równowagi (zespół Barre-Lieou). Na zdjęciu bocznym kręgosłupa osteofity tych stawów widoczne są na tylnych krawędziach trzonów kręgowych.

3. Artroza segmentu kręgowego wtórna do przewlekłej przepukliny jądra miażdżystego Zmiany zwyrodnieniowe dotyczą zarówno trzonów kręgowych (kondensacja struktury kostnej, osteofity), jak też łuku kręgowego, głównie stawów apofizamych. Dolegliwości związane są głównie ze staniem i chodzeniem. Duże osteofity stawów apofizamych w odcinku lędźwiowym mogą wywoływać objawy stenozy kanału kręgowego.

4. Artroza kręgosłupowo-żebrowa Dotyczy głównie stawów pomiędzy żebrami a wyrostkami poprzecznymi kręgów. Powodować może tępe, przewlekłe bóle pleców. Zmiany zwyrodnieniowe najlepiej widoczne są na przednio-tylnych zdjęciach radiologicznych.

5. Hiperostoza usztywniająca kręgosłupa (Choroba Forestiere - Rotes - de Querol)Manifestuje się tworzeniem dużych zmian wytwórczych trzonów kręgowych, których kształt przypomina dzioby papuzie lub ściekającą stearynę. O hiperostozie kręgosłupa mówimy, jeśli wynik badania radiologicznego sugeruje połączenie tymi zmianami wytwórczymi co najmniej 3 sąsiadujących kręgów. Obecność zmian hiperostotycznych powoduje nie zmniejszające istnienie poczucia komfortu życia, ograniczenie elastyczności kręgosłupa oraz może powodować przewlekle, na ogół umiarkowane bóle.

6. Osteofitoza trzonów kręgowych Ta postać zmian zwyrodnieniowych jest najczęstsza i najłatwiej wykrywalna badaniem radiologicznym. To sprawia, że zbyt często zmianom tym przypisuje się znaczenie w mechanizmie bólów okolicy kręgosłupa. Liczne badania wskazują, że obecność, wielkość ani stopień rozsiania tych zmian nie koreluje z poczuciem i natężeniem bólu. Co więcej, zmian tych nie można uważać za wyraz zwyrodnienia stawów, ponieważ nie posiadające torebki stawowej krążki międzykręgowe nie są stawami. Dlatego lepiej nie określać osteofitozy trzonów kręgowych jako spondylozy, a tym bardziej spondyloartrozy. Te pojęcia nozologiczne fałszywie sugerują istnienie choroby polegającej na obecności osteofitów, która może usprawiedliwiać skargi chorego

Rozpoznanie koksartrozy Wywiad - skargi na bóle wywołane ruchem i obciążeniem kończyny, najsilniejsze podczas pierwszych mchów po okresie bezruchu, zlokalizowane od pachwiny do kolana, najczęściej w przednio-bocznej i przedniej części uda. Badanie przedmiotowe - ograniczenie ruchomości w stawie i ból przy skrajnych ruchach. Najlepiej różnicujące są badania: rotacji wewnętrznej (norma dla dorosłych co najmniej 40°), przeprostu (15°) i rotacji zewnętrznej (60°).

Badanie radiologiczne - rozstrzyga zwykle o rozpoznaniu. Za dowód rozpoznania należy uważać obecność osteofitów na krawędzi panewki lub wokół główki kości udowej. W zdecydowanej większości przypadków proste zdjęcie radiologiczne jest wystarczające do ustalenia rozpoznania. Dolegliwości wywołane koksartroza zmuszają chorych do zgłoszenia się do lekarza zwykle dopiero w okresie, w którym zmiany anatomiczne są dość zaawansowane i dobrze widoczne na zdjęciu radiologicznym. Dlatego w każdym przypadku podejrzenia koksartrozy nie potwierdzonego wynikiem badania radiologicznego należy szukać innych przyczyn dolegliwości.

ZMIANY ZWYRODNIENIOWE STAWÓW BIODROWYCH W obrazie radiologicznym widoczne jest zwężenie szpary stawowej, sklerotyzacja podchrzęstna stropu panewki, osteofity i torbiele , zwyrodnieniowe. Oceniane są 3 przedziały w obrębie stawu biodrowego i z tego powodu wyróżnia się:

1.zmiany zwyrodnieniowe górnego bieguna - najczęstsze, które są następstwem wad rozwojowych, zwłaszcza dysplazji z nadwichnięciem i przodoskręceniem głowy kości udowej oraz martwicy głowy kości udowej,

2.zmiany zwyrodnieniowe środkowej części - zdarzają się przy głębokich panewkach, gdy głowa kości udowej zanurzona jest poza równik, najczęściej jako następstwo wgłobienia panewki (coxa protruza) - postać rzadsza,

3.zmiany zwyrodnieniowe dolnego bieguna - najrzadsze, radiologicznie spotykany jest wtedy obraz zdwojenia dna panewki

Rozpoznanie gonartrozy Rozpoznanie gonartrozy powinno być potwierdzone wynikiem badania radiologicznego. W różnicowaniu najbardziej pomocnymi, charakterystycznymi objawami są: bóle podczas ruchu (szczególnie bóle pierwszych ruchów) i trzeszczenie drobnoziarniste. Przy zajęciu powierzchni stawu rzepkowo-udowego silniejsze bóle pojawiają się podczas schodzenia. W rozpoznaniu różnicowym należy ponadto uwzględnić:

• uszkodzenie przyczepów (entezopatię) mięśnia czworogłowego uda do górnej bądź dolnej krawędzi rzepki (może przebiegać z niewielkim, niezapalnym wysiękiem),

• entezopatię mięśni tworzących „gęsią stopkę",

• koksartrozę lub martwicę aseptyczna głowy kości udowej manifestujące się wyłącznie bólem kolana.

Gonartrozę dzielimy według rozmieszczania zmian destrukcyjnych chrząstki stawowej (zwężenia szpar w badaniu rtg) w jednej z 3 powierzchni poślizgowych stawu, na postać: • przyśrodkową (najczęstszą) z przewagą zwężenia szpary stawowej pomiędzy przyśrodkowymi kłykciami kości udowej i piszczelowej. Postać ta łączy się ze szpotawością kolana,

• rzepkowo-udową; zwężenie szpary pomiędzy rzepką a kością udową najlepiej widocznie jest na zdjęciu stycznym rzepki,

• boczną - z przewagą zwężenia szpary stawowej pomiędzy bocznymi kłykciami kości piszczelowej i udowej. Rzadka w pierwotnej postaci gonartrozy. Łączy się z koślawością kolana.

Ocena zmian zwyrodnieniowych stawow kolanowych

1.Szerokość szpary stawowej mierzona w najwęższym miejscu stawu udowo-rzepkowego

2.W ocenie osteofitów najczęściej spotyka się dwie procedury: - stwierdzenie obecności osteofitów lub ich braku, zastosowanie skali 3-4-punktowej co oznacza: brak wyrośli, ich obecność, masywne osteofity lub odpowiednio brak, wątpliwe wyrośla, mierne i masywne. Podane schematy stosuje się do ogólnej oceny całego stawu kolanowego.

3.W większości badań określa się jedynie obecność lub brak sklerotyzacji warstwy podchrzęstnej a następnie w trakcie obserwacji: „brak zmian”, „niewielkie zmiany”, „znaczna zmiana sklerotyzacji”.

4.Zwyrodnieniowe torbiele podchrzęstne oraz zaburzenie osi stawu również podlegają prostej kwalifikacji stwierdzenia obecności lub braku zmian.

Leczenie choroby zwyrodnieniowej

W leczeniu należy przede wszystkim uwzględnić ubytki czynnościowe i preferencje chorego. Pacjentowi powinno się wyjaśnić istotę jego choroby i rezultaty, jakie można osiągnąć leczeniem. Niezwykle ważna jest walka z bólem. Należy uczyć chorego właściwego postępowania, np. wypoczynku przy nasileniu bólu czy odciążania stawu przez chodzenie z pomocą kul łokciowych w przypadku choroby zwyrodnieniowej stawów kończyn dolnych. Bardzo istotne dla chorego jest unormowanie masy ciała.

1. Leczenie zachowawcze: - farmakologiczne ogólne - najczęściej stosowanymi lekami w chorobie zwyrodnieniowej stawów są niesterydowe leki przeciwzapalne, I-RZUTOWY PRACETAMOL W DAWCE 0,4 G/DOBĘ,jest to tywy lekprzeciwbolowy, bez działania przeciwzapalnego II -GORZUTOWE TO NLPZ.Podstawowym mechanizmem działania jest hamowanie aktywności cyklooksygenazy,enzymu który bierz udział w syntezie prostaglandyn. Przy długotrwałej terapii najlepiej akceptowane przez chorych są leki: -w dawkach 1-2 razy na dobę, -doustnie, - po uzgodnieniu z preferencjami pacjenta

2. Rehabilitacja Kinezyterapia 1. ćwiczenia stawów objętych procesem chorobowym w odciążeniu, zapobiegające dalszemu rozwojowi ograniczeń ruchomości, 2. ćwiczenia wzmacniające mięśnie chorej kończyny lub wzmacniające gorset mięśniowy w przypadku choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa, 3. wyciągi pośrednie (odciążenie stawów). 4.redresje(likwidacja przykurczów)

Fizykoterapia Stosowane w chzs zabiegi fizykalne mogą wykazywać działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne i rozluźniające mięśnie. Działanie przeciwbólowe wykazują: - zabiegi termoterapii - diatermia krótkofalowa i mikrofalowa, ultradźwięki, promieniowanie podczerwone, - krioterapia - worki z lodem, kriożele, spray, nadmuchy parami ciekłego azotu, - ultradźwięki - aplikacja ciągła i pulsacyjna, - elektroterapia - TENS, prądy galwaniczne, DD, jontoforeza, - pulsujące pole magnetyczne, - akupunktura, elektroakupunktura, Działaniem przeciwzapalnym charakteryzują się: - krioterapia, - jontoforeza z nlpz, - ultradźwięki z żelami zawierającymi nlpz, - kąpiele siarczkowo-siarkowodorowe (pobudzanie aktywności hialuronidazy, wbudowywanie siarki w strukturę chrząstki stawowej), - kąpiele solankowe (modulacja zapalenia),radonowe, - Dkf impulsowa (terapuls) - wysięki stawowe. Działanie rozluźniające mięśnie przypisuje się zabiegom: - masaż, - przegrzewanie powierzchowne i głębokie (borowina, parafina, parafango, promieniowanie podczerwone, dkf, sauna), - hydroterapia, - prądy małej częstotliwości.

3. Zaopatrzenie ortopedyczne - kołnierze ortopedyczne, sznurówki, gorsety do okresowego stosowania, - stabilizatory np. stawu kolanowego zapobiegające dalszej deformacji stawu, - kule łokciowe, balkoniki,wózki inwalidzkie, wkładki ortopedyczne,

4. Leczenie chirurgiczne. O kwalifikacji do zabiegu operacyjnego decyduje specjalista chirurg-ortopeda bądź neurochirurg (w przypadku kręgosłupa) w porozumieniu z internistą i uprzednim ustaleniu potrzeb i możliwości pacjenta. W leczeniu operacyjnym stosuje się: - osteotomie korekcyjne bądź podpórcze, - endoprotezoplastyki, - zabiegi neurochirurgiczne na kręgosłupie, - artrodezy - stosowane obecnie coraz rzadziej w związku z dynamicznym rozwojem protezoplastyk.

---