Wykład 10

20.01.2013

Neuropsychologia zajmuje się problemem sprawnego funkcjonowania mózgu, właściwie Centralnego Układu Nerwowego i intensywnie rozwija się w ostatnim czterdziestoleciu. W rozwoju neuropsychologii można wyróżnić dwa nurty:

• pierwszy europejski, reprezentowany przez rosyjskiego uczonego ŁURIĘ, a obecnie przez jego uczniów, na gruncie polskim Mariusz Maruszewski. Ten kierunek rozwoju kontynuował Klimkowski;

• drugi nurt - amerykański, wcześniejszy, reprezentowany przez Lezak.

Ostatnio te dwa nurty łączą się, a wynikiem tego są chociażby wspólne metody w postaci znanej baterii testów neuropsychologicznych Łuria - Nebraska Neuropsychological Battery (LNNB).

Przedmiotu neuropsychologii Łuria upatruje w poznaniu roli jaką pełnią poszczególne struktury układu nerwowego w organizacji czynności psychicznych człowieka. Zadaniem neuropsychologii jest badanie mózgowych podstaw czynności psychicznej człowieka, rozpatrywanych w kontekście struktury czynności Tomaszewskiego. Przy czym psycholog bada funkcjonalną strukturę określonego procesu psychicznego.

W polskiej neuropsychologii - zapoczątkowanej przez ucznia Łurii, Mariusza Maruszewskiego - uznaje się ,że stanowi ona dział psychologii, zajmujący się zaburzeniami czynności wyższych ośrodkowego układu nerwowego, spowodowanymi ogniskowymi uszkodzeniami mózgu.

Wybitna przedstawicielka neuropsychologii amerykańskiej - Muriel LEZAK kładzie nacisk na ocenę, diagnozę zmian zachowania, które są skutkiem uszkodzenia, tzn. takich które są związane ze stanem dojrzałości lub destrukcji mózgu i jego funkcji. Na gruncie neuropsychologii możliwy jest większy wgląd w naturę pewnych procesów psychicznych a zwłaszcza percepcji, pamięci uczenia się i rozwiązywania problemów.

Przewodnią myślą każdego procesu diagnostycznego jest ukierunkowanie go na potrzeby pacjenta. Dlatego też diagnoza powinna być nastawiona na określone cele pomocowe dla pacjenta. Implikuje to adekwatny dobór narzędzi diagnostycznych / pomiarowych, które powinny:

• charakteryzować się wysokimi walorami psychometrycznymi (trafnością, rzetelnością, obiektywnością);

• powinny spełniać także walor ekonomiki czasu potrzebnego na ich stosowanie, jednocześnie optymalnego dla tego typu pacjentów; proces diagnozy w neuropsychologii zamyka się w granicach 2,5 do 3 godzin - musi być rozłożone w czasie (ze względu na chorego)

• metody powinny być przyporządkowane teorii przedmiotu, np. określonej teorii funkcjonowania mózgu a uzyskany wynik badań powinien znaleźć możliwości interpretacyjne w ramach wybranej teorii; tzn najpierw buduje się teorię, a później opracowuje się narzędzia i weryfikuje teorię za pomocą badań eksperymentalnych.

Diagnostyka neuropsychologiczna testów może dotyczyć:

• lokalizacji uszkodzenia mózgu;

• określenia rodzaju uszkodzenia;

• oceny stopnia sprawności czy patologii poszczególnych funkcji; obecnie kładzie się nacisk na określenie czy ocenę sprawności patologii funkcji niż na lokalizację uszkodzenia, ponieważ są metody neuroobrazowania.

• oceny zmian jakości funkcji psychicznych.

Stawia się wymogi aby stosowane w badaniu neuropsychologicznym testy odznaczały się:

• posiadaniem wersji alternatywnej, pozwalać na wielokrotna ocenę;

• wystandaryzowaniem adekwatnym do przeznaczenia;

• powinny pozwalać na obiektywny pomiar i być narzędziem rzetelnym;

• zezwalać na równoczesną ocenę różnych, zintegrowanych zdolności ludzkich.

• Psycholog powinien mieć możliwość oceny za pomocą testu pojedynczych zdolności ludzkich;

• test powinien być dostosowany do odpowiedniego przedziału wieku, dostosowanym do fizycznych i emocjonalnych ograniczeń pacjenta.

Pytania diagnostyczne koncentrują się na rodzaju niesprawności i są pytaniami dotyczącymi diagnozy różnicowej.

Ponieważ objawy zaburzonych funkcji w badaniu neuropsychologicznym mogą pojawić się przy zupełnym braku odchyleń neurologicznych, badanie neuropsychologiczne może wnieść istotny wkład do sformułowania diagnozy lekarskiej.

Badania neuropsychologiczne mają charakter nozologiczny (są przyporządkowane do diagnozy lekarskiej). Badania te wnoszą duży wkład w formułowanie diagnozy lekarskiej, a nawet wychodzą poza diagnozę neurologiczną. Psycholog określa wielkość, rodzaj, zakres funkcji uszkodzonej to jeszcze prognozuje co dalej. W jaki sposób zastąpić, zrehabilitować uszkodzone funkcje

Współczesne koncepcje w neuropsychologii

Spośród wielu koncepcji w neuropsychologii, które rozwinęły się w ostatnich latach, niektóre z nich należą do bardzo owocnych. WALSH (1987) podaje, że cztery z nich mogą być uznane za podstawowe. Należy tu:

• przyjęcie koncepcji syndromu - w przeciwieństwie do nieproduktywnej koncepcji jednolitego wzorca uszkodzenia mózgu „ brain damage”,

• nowa ocena pojęcia funkcji i rozwój koncepcji systemu funkcjonalnego jako nerwowego substratu procesów psychologicznych,

• przyjęcie koncepcji podwójnej dysocjacji funkcji w relacji pomiędzy anatomicznym uszkodzeniem a zaburzeniem zachowania,

• rozwój pojęcia syndromu dyskoneksji.

Koncepcja syndromu w neuropsychologii

Syndrom stanowi zespół objawów, które występują często jednocześnie, charakteryzują w pełni określoną chorobę i stanowią podstawę jej rozpoznania. Wyniki uzyskane przez pacjenta w tej koncepcji opisywane są nie tyle w kategoriach norm statystycznych, ile w aspekcie stopnia bliskości tych objawów do ustalonego syndromu w patologii. Koncepcja syndromu stanowi podstawy diagnozy różnicowej, czyli nozologicznej. Syndrom może być porównywany z zespołem objawów, które wskazują na obecność choroby lub uszkodzenia. Podejście syndromologiczne jest niewątpliwie oceną w procesie kwalifikowania pacjenta do określonej kategorii diagnostycznej, którą ewentualnie będzie się korygować w trakcie diagnozy różnicowej (choroby lub w trakcie procesu zdrowienia).

W długości trwania tego procesu odgrywają rolę:

• wiek pacjenta - młodszy pacjent: szybciej następuje proces regeneracji;

• rodzaj uszkodzenia i wielkość.

System funkcjonalny

Idea systemu funkcjonalnego rozwijana była przez Łurię i jego szkołę. Termin „układ funkcjonalny” został wprowadzony przez Anochina (ucznia Łurii). System funkcjonalny charakteryzuje się nie tylko złożonością budowy, ale i zmiennością wchodzących w jego skład elementów. W tym kontekście nie można mówić o lokalizacji funkcji psychicznych w ograniczonych odcinkach kory, czyli o lokalizacji w klasycznym sensie tego słowa.

Badania neuropsychologiczne (Łurii) wykazały, że mózg składa się z trzech odmiennych, ale funkcjonalnie zintegrowanych systemów:

• pierwszy z nich połączony jest z regulacją napięcia kory mózgowej i stanu czuwania, czyli tak zwany blok aktywacji / blok aktywacyjny

• drugi odbiera, przetwarza i przechowuje informacje;

• trzeci, który programuje, reguluje i kontroluje złożone formy czynności psychicznych.

Wszystkie trzy bloki współpracują ze sobą i uczestnicą w przebiegu procesów psychicznych.

Ważną częścią składową bloku aktywacji jest układ siatkowaty pnia mózgu oraz okolica wzgórza i śródmózgowia. Do tego bloku należą systemy zapewniające instynktowne zachowanie się, powiązane jednocześnie z układem hormonalnym. Odgrywają one ważną rolę w tak zwanej witalnej formie aktywacji, połączonej z podstawowymi funkcjami życiowymi. Drugim źródłem aktywacji są bodźce ze środowiska zewnętrznego, które wywołują odruch orientacyjny. Przepływ bodźców z organów zmysłów jest regulowany za pośrednictwem mechanizmów układu siatkowatego pnia mózgu i niespecyficznego systemu wzgórza. Trzecim źródłem aktywacji są plany, programy i perspektywy czynności. Na regulacyjne twory pnia mózgu wpływa kora mózgowa, która oprócz specyficznych funkcji sensorycznych i motorycznych posiada także niespecyficzną funkcję aktywacyjną - działa aktywacyjnie lub hamująco na niższe obszary mózgu.

Blok odbierający, przetwarzający i przechowujący informacje, obejmuje tylne obszary półkul mózgowych: wzrokowe, słuchowe i czuciowe.

Trzecim blokiem jest blok programujący, regulujący i kontrolujący złożone formy psychiki, gdzie najważniejszą role pełnia płaty czołowe.

Wszystkie trzy bloki ściśle współpracują ze sobą i uczestniczą w przebiegu każdego procesu psychicznego.

Podwójna dysocjacja funkcji

Podwójna dysocjacja zachodzi wówczas, gdy występowanie symptomu A połączone jest z uszkodzeniem określonej struktury mózgu, ale symptom ten nie występuje gdy uszkodzenie dotyczy innej struktury, zaś symptom B ujawnia się przy okazji uszkodzenia innych struktur, ale nie tej, która towarzyszyła symptomowi A.

Syndrom dyskoneksji

dotyczy tego, że lokalne uszkodzenie mózgu wywołuje zaburzenia w całym systemie funkcji psychicznych, przy czym ich zasięg nie jest wprost proporcjonalny do rozmiarów tego uszkodzenia, np. drobne uszkodzenie może wywołać większe zaburzenie, niż duże uszkodzenie, np. Phineas Gage.

PSYCHOLOGICZNE NASTĘPSTWA USZKODZEŃ MÓZGU

Najczęstsze przyczyny uszkodzenia mózgu w okresie rozwojowym i ich implikacje neuropsychologiczne

Duże znaczenie ma tutaj stopień dojrzałości ośrodkowego układu nerwowego w okresie działania czynnika uszkadzającego. Z doświadczenia klinicznego wynika, że największe znaczenie mają zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym powstałe w okresie zarodkowym, płodowym i okołopłodowym. Duże zagrożenie dla płodu i noworodka stanowią procesy zapalne ośrodkowego układu nerwowego, niezgodność czynnika Rh lub grup głównych, niedotlenienie płodu lub noworodka. Niedotlenienie powoduje nawet większe skutki niż wylew śródczaszkowy, wcześniactwo (niedorozwój OUN. Uszkodzenie mózgu powstałe w wyniku niedotlenienia lub niedokrwienia określa się nazwą encefalopatii okołoporodowej.

Wg. wielu autorów dziecięcy zespół psychoorganiczny charakteryzuje się:

• dysfunkcja układu wegetatywnego (bóle i zawroty głowy, nudności, nadmierne pocenie się);

• znacznym osłabieniem koncentracji uwagi;

• chwiejnością emocjonalną;

• częstym występowaniem psychicznych objawów ogniskowych (afazja, agnozja, apraksja, czyli zaburzeń motorycznych);

• opóźnienie mowy, chodu, dużej męczliwości;

• stosunkowo rzadkim występującym upośledzeniem intelektualnym, zwłaszcza głębszym.

W dziecięcym zespole psychoorganicznym na pierwszy plan wysuwają się zaburzenia emocjonalno - popędowe.

Uszkodzenia mózgu w wieku dojrzałym - najczęstsze przyczyny i następstwa.

Do najczęstszych przyczyn uszkodzenia mózgu w wieku dojrzałym należą choroby naczyniowe, urazy, guzy mózgu, choroby zwyrodnieniowe mózgu, neuroinfekcje i choroby metaboliczne. Naturę uszkodzenia mózgu określają głównie trzy zmienne: umiejscowienie, etiopatogeneza i wiek chorego. Zwykle za najważniejszą zmienna uznaje się lokalizację. Istotną zmienną są również cechy osobowości przedchorobowej (pomocny jest tu wywiad z rodziną), wykształcenie chorego i dominacja mózgowa.

Choroby naczyniowe: udary mózgu - najczęstsza przyczyna ogniskowych uszkodzeń mózgu. Do ostrych chorób naczyniowych mózgu należą: zakrzep tętnic mózgowych, zatory, krwotok śródmózgowy i podpajęczynówkowy (po urazie, na skutek skazy krwotocznej, guza, wady naczyniowej lub choroby zakaźnej).

Uszkodzenie lewej półkuli powoduje spadek poziomu funkcji werbalnych i niewerbalnych; uszkodzenie prawej - spadek poziomu sprawności niewerbalnych, deficyty w sferze motorycznej i dominujące reakcje depresyjne, neurotyczne.

Chorzy z guzem okolicy czołowej obojętnieją w stosunku do otoczenia, zaniedbują swój wygląd, mają zaburzenia pamięci, koncentracji uwagi i toku myślenia. Nastrój jest wyraźnie podwyższony, przechodzący w stan rozdrażnienia / gniewnej euforii. W późniejszym okresie choroby obserwuje się otępienie. Przy uszkodzeniu lewej półkuli - afazja, gdy guz rozrasta - niedowład połowiczy.

Natomiast u części chorych z guzami płata skroniowego, rozwijają się zaburzenia psychiczne, obserwuje się zmianę osobowości (skłonność do działań impulsywnych, niezdolność do korzystania z doświadczeń, niemożność korzystania z pojęć konkretnych i abstrakcyjnych, obserwuje się ożywienie chorego, obniżenie krytycyzmu i brak dystansu). Oprócz tych obrazów spotyka się również mieszane obrazy otępienno - charakteropatyczne.

Guzy płata ciemieniowego powodują u chorych zaburzenia orientacji przestrzennej, zaburzenia rozpoznawania przedmiotów, trudności w odróżnianiu strony lewej od prawej (zaburzenia schematu ciała).

W guzach płata potylicznego najczęstszym objawem jest agnozja wzrokowa (niezdolność rozpoznawania tego co się widzi).

Urazy czaszkowo - mózgowe

Dzieli się je na otwarte i zamknięte. Uraz otwarty charakteryzuje się złamaniem kości i / lub wgłębieniem kości bądź tez ubytkami tkanki mózgowej. Zamknięte - wstrząśnienie mózgu, stłuczenie i ucisk mózgu. Dość często obserwowanymi zaburzeniami po urazach mózgu są różnego rodzaju reakcje nerwicowe z nasilonymi objawami neurastenicznymi lub lękowymi czy też depresyjnymi.

Choroby zwyrodnieniowe: Parkinsona, Alzheimera, pląsawica Huntingtona, choroba Wilsona, choroba Jacoba - Creutzfelda, choroby infekcyjne ( ukąszenia owadów, bakterie, wirusy, pierwotniaki) - doprowadzają do długotrwałych deficytów w procesach umysłowych o dużym zróżnicowaniu zmian.

Także skutki uzależnienia od alkoholu jak innych środków toksycznych doprowadzają do nieodwracalnych zmian psychicznych.

Zaburzenia behawioralne występujące u osób z uszkodzeniem płata czołowego mogą być sklasyfikowane w 5 grupach:

1. Obniżenie spontaniczności, produktywności. Spadek tempa, utrata inicjatywy, ambicji, zubożenie słownika.

2. Zachowanie stereotypowe, sztywność zachowania, perseweracja.

3. Trudności w hamowaniu impulsów, zmniejszenie kontroli zachowania.

4. Niezdolność do dostrzegania własnych błędów, obniżenie krytycyzmu, nie respektowanie konwencji społecznych.

5. Niezdolność do planowania, przewidywania i celowego, ukierunkowanego zachowania.

Skutki psychologiczne uszkodzenia płata skroniowego

1. Afazja w formie rozumienia mowy.

2. Zaburzenia pamięci werbalnej i pamięci wzrokowej co skutkuje zaburzeniami orientacji przestrzennej.

3. Zaburzenia psychiczne, niepokój, depresja, zachowania schizoidalne.

Uszkodzenie płata potylicznego

Agnozja wzrokowa pod postacią niezdolności do rozpoznawania obiektów i obrazów i trudności w przenoszeniu uwagi wzrokowej z jednego punktu na drugi, trudności w orientacji w przestrzeni, trudności w pisaniu, czytaniu, liczeniu ( agrafia, aleksja, akalkulia).

Uszkodzenie płata ciemieniowego

Doprowadza do zaburzeń funkcji motorycznych i sensorycznych, zaburzeń percepcji dotykowej, trudności w kontroli ruchu ust i języka (zaburzeń mowy).

Asymetria czynnościowa półkul mózgowych - fizjologia i patologia

Diagnostyka neuropsychologiczna

Diagnoza neuropsychologiczna jest procesem wieloetapowym, bardzo trudnym i odpowiedzialnym. Wymagana jest znajomość podstaw anatomii układu nerwowego, neurofizjologii, psychologii, wiedzy o zespołach psychiatrycznych a także znajomości teorii testów oraz doświadczenia klinicznego. W ocenie neuropsychologicznej wyniki testowe zawierają tylko wówczas wartość diagnostyczną, kiedy są porównywalne z innymi danymi testowymi, czy osiągnięciami przed chorobą.

Badanie neuropsychologiczne przebiega w kilku etapach: zapoznanie z historią pacjenta, zapoznanie z historią choroby, planowanie diagnozy, zrobienie wywiadu, określenie funkcji, które powinny być zbadane, obszar w którym mogą być wyjaśniane społeczne, emocjonalne, poznawcze i osobowościowe czynniki.

W badaniu neuropsychologicznym jest kilka zasad, które powinny być stosowane:

1. Pacjent powinien wiedzieć po co i dlaczego jest badany;

2. Pacjent musi wiedzieć, co mu to badanie da, czemu to badanie służy;

3. Pacjent powinien być poinformowany na czym polega badanie;

4. Mieć świadomość kto i po co otrzyma wynik badania - jak wynik będzie wykorzystany;

5. Jeszcze przed badaniem powinien wiedzieć kiedy będzie wynik;

6. Pacjent powinien być poinformowany o tajemnicy badania.

Podstawowa bateria testów

Za pomocą zestawu różnych metod testowych badający może dokonać oceny funkcji słuchowych i wzrokowych, mowy i pisma oraz specyficznych funkcji konstrukcyjnych. Taka bateria może być użyta do ustalenia stanu wyjściowego, do wykorzystania danych w porównaniach podłużnych w zakresie większości obszarów aktywności intelektualnej. Podstawowa bateria składa się z dwojakiego rodzaju testów : tj. stosowanych indywidualnie oraz testów tzw. papier - ołówek, które pacjent może wypełnić samodzielnie. Wymaga to od 2,5 do 3 godzin czasu. LEZAK proponuje następujące testy:

1. Skala Inteligencji WAISA użyta ze wszystkimi podtestami.

2. Test Słuchowo - Słowny Uczenia się Reya (The Rey Auditory- Verbal Learning Test).

3. Test Opowiadania i Przypominania Babocka (Logical Memory Subtest of the Wechsler Memory Scale).

4. Test Serii Odejmowania ( Substracting Serial Sevens - SSS).

5. Test: Narysuj dom lub narysuj rower ( Draw a House or Bicycle).

6. Test Figury złożonej REYA ( The Complex Figure Test).

7. Testy tappingu (Finger Tapping), testy koordynacji ruchowej.

8. Test Sortowania Kart Berga ( Wisconsin Card Sorting Test).

9. Test Łączenia punktów Reitana ( The Trail Making Test).

(uwaga, pamięć I szybkość spostrzegania)

Seria A - same cyfry

Seria B - cyfry i litery

Niektóre z tych testów maja ograniczenia czasowe, które nie zawsze muszą być wymagane. Nie dawać testów do wypełnienia w domu.

Diagnoza psychologiczna

Dr Janina Maciejczyk

Semestr 5

- 6 -

---