WYKŁAD 1

Harmonijny rozwój dziecka zapewniają:

• czynniki endogenne - genetyczne, dziedziczne (30%)

• czynniki egzogenne - środowiskowe

• środowisko rodzinne - 25%

• środowisko poza rodziną - 45%

Wpływ używek stosowanych przez kobietę w ciąży:

ALKOHOL

• uszkadza OUN płodu

• wykształcenie charakterystycznych cech dysmorficznych określanych mianem „płodowego zespołu alkoholowego” (FAS - fetal alcohol syndrome)

• upośledzenie rozwoju fizycznego i psychoruchowego dziecka

Objawy FAS:

1. Uszkodzenie OUN

1. zaburzenia intelektu - upośledzenie umysłowe w stopniu lekkim i średnim

2. zaburzenia neurologiczne - małogłowie - słaba kondycja ruchowa, hipotonia

3. zaburzenia zachowania - drażliwość w okresie niemowlęcym, nadpobudliwość w dzieciństwie

2. Niedobór wzrostu

1. przed urodzeniem - < 2 SD dla długości i masy ciała

2. po urodzeniu - < 2 SD dla długości i masy ciała, nieproporcjonalny spadek tkanki tłuszczowej

3. Twarz

1. oczy - wąskie szpary powiek

2. nos - krótki, zadarty

3. szczęka - hipoplastyczna

4. usta - cienka czerwień wargowa, retrognacja w okresie niemowlęcym, mikrognacja w okresie dorastania

PAPIEROSY

• ↑ ryzyko poronień

• niska masa urodzeniowa

• zagrożenie wystąpieniem nagłej śmierci klinicznej

• niższy IQ w późniejszym wieku

• zaburzenia zachowania

Przyczyny:

• ↑ poziom CO we krwi

• ↑ poziom karboksyhemoglobiny

• nikotyna powoduje skurcz, ↓ przepływu krwi przez łożysko

• niedotlenienie płodu

• ↓ poziom enzymów, witamin, aminokwasów

NARKOTYKI

KOKAINA

• działa sympatykomimetycznie poprzez katecholaminy

• powoduje skurcz naczyń i ↑ RR

Działanie na płód:

• OUN - wylewy krwawe

• narząd wzroku - zez, oczopląs, niedorozwój tarczy nerwu wzrokowego

• narząd ruchu - wady w zakresie kończyn

• przewód pokarmowy - wady jelit

• inne wady - serce, nerki, czaszka

Po urodzeniu:

• upośledzenie rozwoju fizycznego (małogłowie, niski wzrost, niska m.c.)

• zaburzenia fazy snu i czuwania

• wymioty

• wysokotonowy płacz

• drżenia mięśniowe

HEROINA

Po urodzeniu dziecka - „zespół odstawienia w ciągu 48 godzin”:

• zaburzenia oddychania

• alkaloza oddechowa

• bezdechy

• niepokój

• bezsenność

• drżenia, wygórowanie odruchów

• drgawki

• czkawka, ziewanie, kichanie

PROPORCJE CIAŁA

1. środek długości ciała

• noworodek - powyżej pępka

• dorosły - na spojeniu łonowym

2. wysokość głowy (stosunek do reszty ciała)

• 1:4 - noworodek

• 1:5 - 2 lata

• 1:6 - 6 lat

• 1:7 - 12 lat

• 1:8 - 20 lat

3. częstość tętna

• noworodek - 140 / min




• 1-12 mies. - 120 / min

• 2 lata - 110 / min

• 6 lat - 90 / min

• 10 lat - 85 / min

• 12 lat - 85 / min

• 14 lat - 80 / min

• 16 lat - 75 / min

• 18 lat - 70 / min

4. ciśnienie tętnicze (mmHg)

• noworodek - 80 / 45




• 1 rok - 95 / 65

• 2 lata - 100 / 60

• 6-7 lat - 100 / 50

• 9-10 lat - 105 / 55

• 11-12 lat - 115 / 60

• 13-16 lat - 120 / 60

5. częstość oddechów

• noworodek - 40 - 60 / min

• niemowlę - 35 / min

• 1-2 lata - 30 / min

• 3-10 lat - 24 / min

• 11-15 lat - 20 / min

• 16-20 lat - 18-20 / min

6. morfologia krwi

• krwinki czerwone

	Hb	erytrocyty	Ht
noworodek	19-20 g%	5-6 mln	56%
< 2 lat	11 g%	> 3,5 mln	32%
> 2 lat	12 g%	> 4 mln	36%

• krwinki białe

• noworodek (1-2 doba) - przewaga segmentów (sg. 70%, limf. 25%)

• 2-8 doba - przewaga segmentów maleje, liczba limfocytów ↑

• 8 doba - 1. skrzyżowanie (zrównanie liczby limfocytów i segmentów)

• 8 doba do 4 lat - przewaga limfocytów (limf. 53%, sg. 40%)

• 4-5 lat - 2. skrzyżowanie

• > 5 lat - przewaga segmentów (sg. 60%, limf. 32%)

• odporność humoralna:

• 3-4 miesiąc to fizjologiczna hipoimmunoglobulinemia, liczne są wtedy infekcje (zwłaszcza gram ujemne) przebiegające ciężko, szczególnie u dzieci karmionych sztucznie

7. Liczba mikcji i objętość moczu w zależności od wieku:

wiek	liczba mikcji / 24h	dobowa obj. moczu (ml)	objętość moczu (ml/kg m.c./d)
1-2 d.ż.	2-6	30-60
3-10 d.ż.	20-30	100-300	34±6
od 1 m.ż.	20-30	150-400	34±6
2-6 m.ż.	do 15	250-500	34±6
7-12 m.ż.	do 15	300-600	29±12
2-3 r.ż.	do 10	500-600	33±9
4-5 r.ż.	6-7	600-700	29±10
6-8 r.ż.	6-7	650-1000	25±7
9-14 r.ż.	4-5	800-1400	19±3
15-18 r.ż.	4-5	800-1400	20±3

WYKŁAD 2

Równowaga wapniowo-fosforanowa jest regulowana przez 3 hormony: witaminę D₃, PTH i KC.

METABOLIZM WITAMINY D₃

2 źródła: witamina D egzogenna (pożywienie, lek)

witamina D endogenna (w skórze)

Witamina D₃ egzogenna

1. pożywienie:

• mleko matki (b. aktywna biologicznie)

• mleko krowie (<40j./100ml)

• ryby i tran (najwięcej z tuńczyka)

• żółtko jaja (13-400j./100g)

• zboże

• mleko humanizowane i modyfikowane (ilość zmienna zależna od rodzaju)

• syntetyczna

• krople

• Vit. D₃ - 1 kr. = 420j.

• Vit. A + D₃ - 1 kr. = 260j.

• Vigantol - 1 kr. = 660j.

• drażetki

• Vit. A + D₃ = 1000j.

• Saszetki Vibovit = 400j.

Witamina D egzogenna wchłania się w obecności soli kwasów żółciowych i w chylomikronach dostaje się do wątroby drogą limfatyczną.

Witamina D₃ endogenna (w skórze)


7-dehydrocholesterol
prowitamina D₃
witamina D₃

W ciągu doby człowiek syntetyzuje 200-400j. witaminy D₃.

witamina D₃ endo- i egzogenna

↓

wątroba (mikrosomy hepatocytów)

↓

25-OH-cholekalcyferol (Calcifediol)

metabolit wątrobowy nieaktywny

↓

nerki (mitochondria kanalików proksymalnych)

↓

1,25-dihydrocholekalcyferol (Calcitriol)

metabolit nerkowy aktywny

Mechanizm działania witaminy D₃

Działanie:

• główne - jelita, kości

• pomocnicze - nerki

JELITO:

• ułatwia wchłanianie Ca (dwunastnica, górna część jelita cienkiego)

1. przejście Ca ze światła jelita do enterocytu przy niedoborze Ca w pożywieniu

2. w enterocycie pobudza układ CA cAMP w kierunku syntezy białka wiążącego Ca

3. pobudza ATP-azę wapniowo-sodową do przepchnięcia Ca do krwi

• ułatwia wchłanianie fosforanów

KOŚCI:

• pobudza rozrost makrofagów i ich zmianę w osteoblasty

• stymuluje aktywność osteoblastów

• stymuluje syntezę osteokalcyny

• ułatwia mineralizację kośćca

NERKI:

• hamuje syntezę aktywnego metabolitu w nerce

PARATHORMON (PTH)

Działanie:

• główne - kości, nerki

• pomocnicze - jelito

KOŚCI:

• wzmaga aktywność osteoblastów

• pobudza komórki mezenchymalne do tworzenia osteoklastów

• prowadzi do rozpuszczenia zrębu kości i uwalniania jonów Ca²⁺ i fosforanowych

NERKI:

• ↑ resorpcję Ca w kanalikach

• ↓ resorpcję fosforanów w kanalikach

JELITO

• działanie pośrednie - kontroluje wytwarzanie witaminy D₃ w nerkach w zależności od poziomu Ca w surowicy (przy niedoborze - pobudza, co ↑ wchłanianie Ca w jelitach)

KALCYTONINA

Hormon alarmowy, wydziela się przy ↑ stężenia Ca > 2,5 mmol/l (np. po posiłku).

Działanie:

• główne - kości, nerki

• pomocnicze - jelita

KOŚCI

• pobudza osteoblasty

• zwiększa odkładanie Ca w kościach

NERKI

• wzmaga wydalanie Ca i fosforanów w moczu

JELITA (działanie pośrednie)

• hamuje wytwarzanie kalcytriolu

Zapotrzebowanie na Ca w zależności od wieku:

• do 6 miesiąca 40 mg/kg/d

• 6 miesięcy - 3 lata 50 mg/kg/d

• 3 - 12 lat 45 mg/kg/d

• > 12 lat 35-40 mg/kg/d

Zapotrzebowanie na Ca przeciętnie wynosi 50 mg/kg/d. W jelicie cienkim i w dwunastnicy wchłania się tylko około 60% wapnia z pożywienia, a z mleka krowiego - 40%.

Produkty zawierające dużo Ca

• ser biały - 1,1 g / 100 g

• mleko matki - 0,3 g / 100 ml

• mleko krowie - 0,12 g / 100 ml

• żółtko jaja - 0,14 g / 100 ml

• mięso - 0,01 g / 100 mg

Rozmieszczenie Ca w ustroju

• kości - 99%

• płyn pozakomórkowy - 0,1%

• komórki - 1%

Stężenie Ca w surowicy

• frakcja zjonizowana - 45-50%

• frakcja związana z białkami - 10-15%

• frakcja związana z anionami kwasów organicznych - reszta

• prawidłowe: 2,2 - 2,7 mmol/l

HIPOKALCEMIA (< 2,2 mmol/l)

Przyczyny:

• niedobór witaminy D₃ (krzywica)

• niedobór Ca w pożywieniu

• zaburzenia wchłaniania Ca w jelitach (zespół złego wchłaniania, celiakia)

• niewłaściwy skład diety

• przekarmianie węglowodanami (fityniany w mące)

• przekarmianie mlekiem krowim (kazeina)

• przekarmianie tłuszczami (mydła)

• niewłaściwe pH pokarmu (alkalizacja)

• niedoczynność przytarczyc

• tubulopatie - nieprawidłowa funkcja kanalików nerkowych

• proksymalne

• wrodzona krzywica hipofosfatemiczna (moczówka fosforanowa)

• wrodzona krzywica przy upośledzeniu wchłaniania P i Glc

• zespół Rowleya (upośledzenie wchłaniania P i aminokwasów)

• zespół Fanconi - de Toni - Debre (upośledzenie wchłaniania Glc, P i aminokwasów)

• dystalne

• kwasica cewkowa dystalna

• proksymalno-dystalne

• głównie nabyte, np. po zatruciu metalami ciężkimi

Moczówka fosforanowa

• dziedziczy się jako cecha dominująca związana z płcią (chorują ♂)

• niski poziom P w surowicy

• wysoka aktywność fosfatazy zasadowej

• upośledzone wchłanianie Ca i P w jelitach

• objawy:

• późna krzywica

• złamania

• niskowzrost

Zespół Fanconi - De Toni - Debre

• jako zespół z cystynozą (u dzieci) lub bez (u dorosłych)

• objawy między 1 a 2 rż.:

• krzywica, poliuria, polidypsja, hipotonia mięśni

• niedobór wzrostu

• kwasica hipochloremiczna

• upośledzone zagęszczenie i zakwaszanie moczu

• ↓ P i K we krwi

• ↑ fosfatazy zasadowej

• ↑ P w moczu

WYKŁAD 3

Niedobór witaminy D₃ powoduje:

• krzywicę (u dzieci w wieku 3-24 miesięcy)

• osteomalację (dotyczy okresu pokwitania)

KRZYWICA jest to zaburzenie mineralizacji kości rosnącej, a więc chrząstki w przynasadowej części, czyli w płytce wzrostowej, wskutek niedoboru Ca i P w PZK. Dochodzi do utrudnienia mineralizacji kości.

OSTEOMALACJA - zaburzenie w obrębie dojrzałej matrycy kostnej, w której dochodzi do remodelowania i nieprawidłowego wapnienia.

Patomechanizm

Fizjologicznie osteoblast wydziela kolagen i zapoczątkowuje tworzenie kości (odpowiada za budowę zrębu i mineralizację kości). Niedobór witaminy D₃ - osteoblasty zamieniają się w osteoklasty, które rozpuszczają kości przez wydzielane enzymy. Nie występują prawidłowe cykle proliferacji i degradacji kości. Naczynia wrastają bezładnie. W trzonach kości długich i w warstwie podokostnowej kości odkłada się nieprawidłowy osteoid. Kość ulega rozrzedzeniu i łatwemu zniekształceniu.

Objawy kliniczne

1. objawy wstępne

1. drażliwość

2. niepokój

3. patologiczny sen (np. w dzień)

4. nadmierna potliwość

2. objawy ogólne

1. hipotonia mięśniowa (wzdęcia jelit, brzucha - „żabi brzuch”)

2. zmniejszona ruchliwość

3. opóźnienie rozwoju psychoruchowego

4. opóźnienie wyrzynania zębów

5. opóźnienie zarastania ciemienia

6. obniżenie odporności (↓ zdolności fagocytarnej makrofagów) - zapalenia dróg oddechowych

3. zmiany w kośćcu

1. odwapnienia

2. rozwój tkanki kostnawej nieuwapnionej

Objawy kostne zależą od wieku:

1. dzieci od 3 do 5-6 miesięcy

1. rozmiękanie potylicy (craniotabes)

2. dzieci od 6 do 12 miesięcy

1. różaniec krzywiczy

2. bruzda Harrisona

3. skrzywienie kręgosłupa piersiowego

4. skrzywienie kręgosłupa lędźwiowego

5. klatka kurza (gołębia), szewska

6. głowa kwadratowa

7. poszerzenie nasad kości długich

8. spłaszczenie miednicy

9. koślawość (X) lub szpotawość (O) kolan

3. dzieci od 1 do 2 lat

1. zniekształcenie kręgosłupa

2. spłaszczenie miednicy

3. koślawość i szpotawość kolan

Badania dodatkowe

1. obniżenie 25-OH-D₃ poniżej 15 ng/ml w surowicy

2. ↑ aktywności fosfatazy zasadowej w surowicy

3. ↓ stężenia Ca i P w surowicy (w bardzo zaawansowanej postaci)

Wg FORSTERA:

1. faza krzywicy

• obniżenie Ca

• norma P

2. faza krzywicy (wtórna nadczynność PTH)

• norma Ca

• obniżenie P

3. faza krzywicy (oporność kości na PTH)

• obniżenie Ca

• obniżenie P

4. zdjęcia RTG nadgarstka

1. poszerzenie chrząstki nasadowej i przynasadowej

2. nieregularne zarysy nasady

3. upośledzenie mineralizacji

LECZENIE KRZYWICY

1. uzupełnianie witaminy D₃

2. uregulowanie diety

3. odpowiednia pielęgnacja (spacery)

4. zapewnienie dowozu Ca

Dawkowanie witaminy D₃

• w ciężkiej krzywicy

• 4-10 tys. j./d codziennie przez 4-6 tygodni

• w lekkiej krzywicy

• 1-4 tys. j./d codziennie przez 4-6 tygodni

Efekty leczenia

• rozmiękanie potylicy cofa się po 3 tygodniach

• spłaszczenie potylicy utrzymuje się do roku

• zmiany na zdjęciu RTG - widoczna poprawa po 3 tygodniach

• normalizacja P po 2-3 tygodniach

• normalizacja fosfatazy po 2-3 miesiącach

Zapobieganie krzywicy

• w 1. roku życia

• do 6 miesiąca pokarm matki + 400-600 jm witaminy D₃

• karmienie mlekiem modyfikowanym + 800 jm witaminy D₃

• karmienie mlekiem krowim + 1000-1500 jm witaminy D₃

• w 2. roku życia

• witamina D₃ w miesiącach jesienno-zimowych

Zatrucie witaminą D₃

→ hiperkalcemia (stężenie Ca > 2,8 mmol/l) z hiperkalciurią (stężenie Ca w moczu > 4 mg/kg/d)

Następstwa biochemiczne

• większe wiązanie Ca w błonach

• ↓ spoistość komórek (↓ wymiany międzykomórkowej)

• utrudnienie przekazywania bodźców we włóknach nerwowych i mięśniowych (hipotonia mięśniowa)

• ↓ wydzielania hormonów (AVP, kortykotropina, TSH, PTH, GH, CA)

• stymulacja wydzielania INS, KA

• w ścianie naczyń odkłada się Ca

Największe zmiany będą w nerkach

• wapń odkłada się w ramieniu wstępującym petli Henlego, w cewkach zbiorczych, w kanalikach proksymalnych i w końcu w kłębuszkach

• dochodzi do martwicy nabłonka cewek nerkowych a nawet do zaczopowania światła cewek

• rozwija się obraz nefropatii hiperkalcemicznej z upośledzonym zagęszczaniem moczu, a dalej z niewydolnością nerek

Objawy kliniczne

1. przewód pokarmowy

1. jadłowstręt

2. zaparcia

3. wymioty

4. bóle brzucha

2. nerki

1. poliuria i polidypsja

2. niezapalna nerkowa niewydolność nerek

3. śpiączka

4. zakażenia układu moczowego, moczenie nocne, krwinkomocz

3. OUN

1. objawy wyczerpania fizycznego i psychicznego

2. zaburzenia świadomości aż do śpiączki

3. bóle głowy

4. osłabienie mięśni

5. uczucie lęku

6. depresja

7. splątanie

Leczenie

1. nawodnienie

2. GKK

3. kalcytonina

4. inhibitory prostaglandyn (indometacyna)

5. hemodializa

6. dieta (wycofać mleko, podać fosforany)

STANY ZAGROŻENIA KAMICĄ U DZIECI

HIPERKALCIURIA

1. Hiperkalciuria absorpcyjna

1. podaż w pokarmie

2. nadmiar witaminy D₃

3. nadmierne wchłaniania

Patomechanizm:

↑ wchłanianie Ca w przewodzie pokarmowym

↓

↑ stężenia Ca w surowicy





↑ ładunku filtracyjnego Ca ↓ PTH w surowicy

↓ ↓

hiperkalciuria ↓ wchłaniania Ca


w kanaliku dystalnym

2. Hiperkalciuria resorpcyjna (nadmierne uwalnianie Ca z kości)

1. nadczynność przytarczyc (↑ PTH)

2. nadczynność tarczycy

3. nadmiar GKK

4. choroby kości (choroba Pageta, nowotwory)

5. kwasica cewkowa

6. hiperwitaminoza A

7. długotrwałe unieruchomienie

3. Hiperkalciuria nerkowa (upośledzenie wchłaniania zwrotnego w kanaliku dystalnym)

1. kwasica cewkowa

2. zespół Fanconiego

3. wady nerek

4. leczenie diuretykami

5. nadmiar Na i Mg

6. hiperaldosteronizm pierwotny

7. niedobór P

Patomechanizm:

↓ wchłaniania zwrotnego Ca w kanaliku

↓

↓ Ca w surowicy

↓

↑ PTH

↓

↑ 1,25 OH D₃

↓

↑ wchłaniania Ca w jelicie

↓

↑ ładunku filtracyjnego Ca

↓

hiperkalciuria

Wydalanie Ca/kr (mg/mg) - wartości prawidłowe (wskaźnik wapniowo-kreatyninowy)

wiek dziecka (lata)	Ca / kr. (mg/mg)
< 1	< 0,3
1 - 5	< 0,28
5 - 10	< 0,21
> 10	< 0,16

Wydalanie Ca/kr. (mg/mg) po obciążeniu doustnym wapniem 1000 mg/m² (wartości u dzieci starszych i dorosłych):

• hipokalciuria absorpcyjna > 0,28

• hipokalciuria nerkowa > 0,28

• hipokalciuria samoistna łagodna 0,22 - 0,28

WYKŁAD 4 Zapalenia oskrzeli

Podział zapaleń oskrzeli

• ostre zapalenie oskrzeli

• ostre zapalenie oskrzelików

• przewlekłe zapalenie oskrzeli

• zaostrzenie przewlekłego zapalenia oskrzeli

Zapalenie oskrzeli rozwija się często w następstwie zakażenia wirusowego górnych dróg oddechowych (nosa i gardła). Wyróżnia się w nim fazy:

• faza obrzękowo-przekrwienna z wodnistym wysiękiem z nosa (1-3 dni)

• faza gęstego śluzu (kompleksy białkowo-glikoproteinowe)

Do zapalenia oskrzeli może dojść w końcu 1. lub w drugiej fazie. Będzie to zapalenie oskrzeli wirusowe.

Ostre zapalenie oskrzeli

90% - etiologia wirusowa

• influenza

• parainfluenza

• RS

• adenowirusy

• rhinowirusy

Objawy kliniczne

• głównie jesienią i zimą

• zakażenie drogą kropelkową

• okres wylęgania 2-5 dni

• temperatura < 38,5°C

• stan ogólny dobry

• kaszel:

• suchy, męczący w 1 - 3 dobie

• wilgotny, z odksztuszaniem śluzowej wydzieliny po 3 - 7 dobach

• tachypnoe rzadko (częściej u młodych niemowląt z bronchiolitis)

• duszność z przewagą wydechowej o małym nasileniu, większa przy współistniejącej nadreaktywności oskrzeli, którą wywołują:

• zimne powietrze

• dym papierosowy

• środki chemiczne

• osłuchowo początkowo furczenia i pojedyncze świsty, a następnie rzężenia średnio- i grubobańkowe, zmieniające nasilenie po kaszlu; liczne świsty będą po zadziałaniu czynników drażniących, prowadzących do skurczu mięśni oskrzeli

• opukowo odgłos jawny lub bębenkowy z powodu rozedmy wentylowej płuc

• objawy utrzymują się 1 - 2 tygodnie

• kaszel o słabnącym nasileniu może utrzymywać się przez kilka tygodni

Zapalenie oskrzeli wywołuje zmiany w obrębie nabłonka oskrzeli w postaci:

• nadmiernego złuszczania nabłonka

• uszkodzenia rzęsek

• utrudnienia ewakuacji śluzu

Zmiany te ułatwiają kolonizację bakterii, prowadząc do powikłania - bakteryjnego zapalenia oskrzeli.

BAKTERYJNE ZAPALENIE OSKRZELI

Nadkażenie bakteryjne wywołują najczęściej bakterie własne bytujące w jamie nosowo-gardłowej lub czynniki zapalne od innych osób, np. w czasie epidemii Mycoplasma pneumoniae.

Etiologia

• Streptococcus pneumoniae

• Haemofilus influenzae

• M. catarrhalis

• oraz Mycoplasma pneumoniae i Chlamydia pneumoniae

Objawy kliniczne

1. zwykle po 5 - 7 dniach zapalenia wirusowego

2. pogorszenie stanu ogólnego

3. temperatura ciała > 38,5°C

4. nasilenie kaszlu

5. duszność z przewagą wydechowej

6. u starszych niemowląt pojawiają się objawy bronchitis obturativa z dusznością wydechową i niekiedy z wtórnym odoskrzelowym zapaleniem płuc

Badania dodatkowe w wirusowym i bakteryjnym zapaleniu oskrzeli

• próba wykrycia czynnika etiologicznego

• posiewy z wymazów z gardła i plwociny

• odczyny serologiczne

• zdjęcie płuc bez zmian lub objawy rozedmy z obniżeniem granic płuc

LECZENIE OSTRYCH ZAPALEŃ OSKRZELI (głównie ambulatoryjne)

• wirusowe - tylko objawowe (bez antybiotyków)

• bakteryjne:

• leczenie początkowe: Amoksycylina lub makrolid

• leczenie alternatywne: cefalosporyny II generacji (Cefaklor, Cefuroksym aksetyl)

cefalosporyny III generacji (Ceftibuten - Cedax)

Bakterie wywołujące zapalenie oskrzeli wykazują wysoką wrażliwość na Cedax, stąd jest on zalecany w leczeniu tych zapaleń (ewentualnie stosuje się makrolidy lub Doksycyklinę (> 12 lat)).

Leczenie wspomagające w wirusowych i bakteryjnych zapaleniach dróg oddechowych

1. Leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe

• paracetamol (ma działanie centralne) - można stosować już u noworodków

• ibuprofen (ma działanie obwodowe) - od 6. miesiąca życia

2. Leki zmieniające charakter wydzieliny

• w fazie 1. (wysiękowej)

• klemastyna (0,25 - 1 mg/kg/d)

• Diphergan

• w fazie 2. (gęstego śluzu)

• mukolityki, np. Ambroksol

3. Leki immunomodulacyjne

• izoprynozyna

PRZEWLEKŁE ZAPALENIE OSKRZELI

Wg WHO - charakteryzuje się kaszlem z wyksztuszaniem przez większość dni w ciągu 3 m-cy w roku.

Zmiany morfologiczne w ścianie oskrzeli:

• zniszczenie nabłonka oddechowego

• zaburzenie regeneracji nabłonka oddechowego

• atrofia błony śluzowej

• hipertrofia i hiperplazja gruczołów śluzowych

• przerost warstwy okrężnej mięśni gładkich

• uszkodzenie nabłonka migawkowego sprzyja bezobjawowej kolonizacji drzewa oskrzelowego przez bakterie, najczęściej przez H. influenzae lub parainfluenzae

Etiologia

• H. influenzae (45 - 67 %)

• Streptococcus spp. (15%)

• Staphylococcus spp. (11%)

• M. catarrhalis (15%)

• Mycoplasma, Chlamydia (13%)

Objawy kliniczne

1. kaszel utrzymujący się lub nawracający w ciągu 3 miesięcy, wilgotny z odksztuszaniem wydzieliny

• kaszel wywołują czynniki alergiczne lub niealergiczne - dym tytoniowy, zimne powietrze, zanieczyszczenia powietrza, mgła, stresy, nadkażenia wirusowe lub bakt.

• duża zmienność w ciągu dnia

• wydzielina gęsta, lepka, śluzowa, ropna

1. nad płucami świsty i furczenia

2. na zdj. płuc brak zmian lub objawy rozedmy płuc, czasem dobrze widoczne rozszerzenie oskrzeli i zacienienia okołooskrzelowe

LECZENIE

W okresie bez zaostrzenia:

• leczenie wspomagające

• leki β-2-adrenergiczne, np. Salbutamol co 4 - 6 h

• pochodne atropiny, np. Atrovent

• Berodual

• metyloksantyny (eufilina, aminofilina) - rozszerzają oskrzela, pobudzają oddech

• GKK w aerozolu, np. Beclocort

• leki ułatwiające odksztuszanie, np. ACC, Mucosolvan

• drenaż ułożeniowy i oklepywanie

W okresie zaostrzenia - antybiotyki

• szeroki zakres p/bakt. obejmujący szczepy najczęściej wywołujące zap. oskrzeli

• oporność na β-laktamazy

• wysokie stężenie w drzewie oskrzelowym

• dobra tolerancja

• istnienie formy pozajelitowej i doustnej

Nawracające zapalenia oskrzeli i górnych dróg oddechowych

4 - 6 lat - co najmniej 10 rocznie

7 - 9 lat - co najmniej 8 rocznie (lub ciągnące się > 2 tygodnie)

1. Leczenie przyczynowe w zależności od przebiegu (ab lub objawowe, Groprinosin - stymul. limfocytów T)

2. Leczenie immunostymulujące (Broncho-vaxom, Luivac, Ribomunyl)

WYKŁAD 5

Podziały zapaleń płuc

I a) zapalenie płuc pozaszpitalne

b) zapalenie płuc szpitalne

c) zapalenie płuc zachłystowe

II a) typowe (bakteryjne)

b) atypowe (wirusowe, mykoplazmatyczne)

III a) jednoogniskowe

b) wieloogniskowe

IV a) odoskrzelowe

b) śródmiąższowe

c) płatowe

Zapalenia płuc pozaszpitalne

• S. pneumoniae 36%

• M. pneumoniae 15%

• H. influenzae 6%

• inne czynniki 38%

• wirusy 7%

Czynniki etiologiczne w zależności od wieku:

• noworodki - bakterie (od matki lub szpitalne)

• Enterobacteriaceae, Str. agalactiae, S. aureus, S. epidermidis, Ch. trachomatis, L. monocytogenes

• dzieci od 1 m-ca do 5 lat - głównie wirusy (rzadziej bakterie)

• wirusy: Parainfluenza, RS, Adenowirusy

• bakterie: H. influenzae, M. pneumoniae, Chl. pneumoniae

• dzieci > 5 lat - głównie bakterie (rzadziej wirusy)

• bakterie: Str. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, S. aureus (gł. po grypie)

• lub Legionella pn., Mycoplasma pn. (do 70% w czasie epidemii)

• Chlamydia pneumoniae, rzadko wirusy

Zapalenia płuc szpitalne (10 - 20% wszystkich zakażeń szpitalnych)

Czynniki ryzyka:

• intubacja, respirator, nebulizator

• zabiegi operacyjne

• wcześniejsza antybiotykoterapia szerokowachlarzowa

• nabyte i wrodzone niedobory odporności

• wiek < 1 roku

• leki obniżające odporność

• czas hospitalizacji > 7 dni

• sondowanie żołądka

• odpływ żołądkowo-przełykowy

• zaburzenia świadomości

• unieruchomienie pacjenta

• przewlekłe choroby układu oddechowego i krążenia

Czynniki etiologiczne:

• w oddziałach zachowawczych: E. coli, Enterobacter spp., Klebsiella pneumoniae, P. aeruginosa, S. aureus, S. pneumoniae, H. influenzae

Zapalenia płuc atypowe i typowe

1. Atypowe zapalenia płuc (śródmiąższowe) wywołują:

• Chlamydia pneumoniae

• Mycoplasma pneumoniae

• Legionella pneumophila

• wirusy:

• RS, Parainfluenzae, Influenzae, Adenowirusy

• Typowe zapalenia płuc

• odoskrzelowe u niemowląt

• płatowe u dzieci > 3 lat

• mieszane między 1 - 3 r.ż.

wywołują:

• S. pneumoniae

• H. influenzae

• M. catarrhalis

• S. aureus

Objawy kliniczne zapalenia płuc

1. Kaszel - pojawia się w dzień i w nocy jednakowo często. Jeśli nasila się w nocy lub nad ranem przemawia to raczej za infekcją górnych dróg oddechowych.

2. Postękiwanie - zbliżenie strun głosowych dające dodatnie ciśnienie przy końcu wydechu - odruch obronny zapobiegający zapadaniu się oskrzeli i płuc.

3. Ból w klatce piersiowej - podrażnienie opłucnej przy ognisku w pobliżu opłucnej.

4. Ból brzucha - gdy naciek jest zlokalizowany w pobliżu opłucnej przeponowej (zwłaszcza w prawej części brzucha).

5. Drgawki - przy podrażnieniu opon mózgowo-rdzeniowych w czasie zapalenia płatów górnych płuc.

6. Przyspieszenie oddechów - należy liczyć przez co najmniej 60 sekund, najlepiej we śnie, zwłaszcza małe dzieci:

• 0 - 2 mies. - > 60 / min

• 2 - 12 mies. - > 50 / min

• 1 - 5 lat - > 40 / min

7. Duszność wdechowo-wydechowa

8. Osłuchowo:

• trzeszczenia (zależne od rodzaju) - w płatowym zapaleniu płuc

• rzężenia wilgotne dźwięczne drobno- i średniobańkowe - w odoskrzelowym z.p.

• Opukowo:

• płatowe - stłumienie

• odoskrzelowe - jawny

Obraz kliniczny zapaleń płuc

objawy	zapalenia typowe	zapalenia atypowe
stan ogólny	pogarsza się	gorszy lub nie
początek	ostry	podostry
gorączka	> 38°C	często < 38,5°C
kaszel	wilgotny, z plwociną ropną	suchy, męczący, następnie plwocina śluzowa
duszność mieszana	zawsze	nie zawsze
tachypnoe	zawsze	umiarkowane
stłumienie odgłosu	tak lub nie	tak
zmiany osłuchowe	rzężenia, trzeszczenia - zawsze	nie zawsze w początkowym okresie

Badania laboratoryjne

• OB

• leukocytoza

• posiew plwociny

• barwienie preparatu metodą Grama

• szybkie testy do oceny rodzaju bakterii

• posiew plwociny

• odczyny serologiczne

• w zakażeniach wirusowych: 4-krotny ↑ miana p/ciał w ciągu 2 tygodni

• w zakażeniach M. pneumoniae: miano 320 lub 4-krotny ↑ miana w ciągu 2 tyg.

• gazometria

Leczenie zapaleń płuc

• ambulatoryjne

• przebieg łagodny lub średniociężki

• szpitalne

• przebieg średniociężki lub ciężki

• noworodki i młode niemowlęta

Zalecenia Paryskiej Grupy do spraw opracowania, rekomendacji i standardów profilaktyki i leczenia zakażeń

Przypadki o lekkim i średniociężkim przebiegu:

1. Leczenie początkowe - doustnie cefuroksym aksetyl (Zinnat)

2. Leczenie alternatywne

1. doustnie: amoksycylina + kwas klawulanowy

2. pozajelitowo: cefuroksym (Claforan), ceftriakson (Longaceph)

Jeśli objawy nie jednoznacznie wskazują na zapalenie bakteryjne:

1. Leczenie początkowe - doustnie cefuroksym aksetyl + makrolidy

2. Leczenie alternatywne - doustnie amoksycylina + kwas klawulanowy + makrolidy

WYKŁAD 6

Kształt miedniczki nerkowej: - ampularny - pośredni - linijny

Brodawki:

• typ I - wklęsłe

• typ II - płaskie (na biegunach)

• typ III - wypukłe (cz. środkowa)

W korze nerki leżą:

• kanaliki proksymalne i dystalne

• kłębuszki nerkowe

• część pętli Henlego

W rdzeniu leżą:

• pętla Henlego

• cewki zbiorcze

Odrębności budowy nerki u dzieci do 2 lat:

• nerki często kształtu płatowatego

• niewykształcone brodawki nerkowe

• małe kłębuszki nerkowe leżące blisko siebie

• krótki i szeroki kanalik proksymalny

• krótka pętla Henlego

Czynność kłębuszków określają:

• przesączanie kłębuszkowe GFR w ml/min (tworzenie moczu pierwotnego w torebce Bowmana)

• klirens kreatyniny endogennej (>95% odpowiada przesączaniu kłębuszkowemu)

U dzieci do 2. roku życia jest obniżone GFR:

• noworodki - 33 ml/min

• niemowlęta - 66 ml/min

• > 2 lat - 100 - 120 ml/min

Przyczyny obniżonego GFR u dzieci:

• niskie RR

• mniejsza objętość wypijanych płynów

• małe kłębuszki leżące blisko siebie

Czynność cewek nerkowych:

• wchłanianie zwrotne przesączanych składników

• zagęszczanie i zakwaszanie moczu

U dzieci do 2. roku życia występuje:

• upośledzone wchłanianie zwrotne niektórych składników moczu pierwotnego (np. aminokwasów - krótki kanalik proksymalny)

• upośledzone zagęszczanie moczu - krótka pętla Henlego

Długość pęcherzowego odcinka moczowodu:




• dorosły 20 mm

• noworodek 5 mm

• 10 lat 10 mm

• > 10 lat 13 mm




Stosunek długości do szerokości:




• dorosły - 4-5 : 1

• dzieci małe - średnio 1,4 : 1






Wg Hipotezy Hutcha ujścia moczowodowe dojrzewają w życiu pozapłodowym, ostateczny rozwój zaś następuje w 8 - 12 r.ż.

Odrębności budowy dróg moczowych u dzieci:

• słabo wykształcone brodawki nerkowe

• krótki i szeroki śródpęcherzowy odcinek moczowodu, biegnie na przedłużeniu moczowodu

• mniejsza pojemność pęcherza

Wydalanie moczu:

• najpierw otwiera się zwieracz wewnętrzny, potem zaś zewnętrzny; kolejność zamykania odwrotna

• mikcja trwa ok. 20 sekund

• zachowana jest kolejność udziału mięśni

Badanie urodynamiczne (przy użyciu specjalnego aparatu) pozwala określić:

• ciśnienie w pęcherzu

• napięcie mięśnia wypieracza

• napięcie obu zwieraczy

• ciśnienie w cewce moczowej

Nieprawidłowości u dzieci:

1. nadreaktywność wypieracza (niekontrolowane skurcze, popuszczanie moczu)

2. brak synchronizacji wypieraczowo-zwieraczowej (przyczyna nawrotów ZUM)

ZAKAŻENIE UKŁADU MOCZOWEGO

Dotyczy nerek lub dróg moczowych. Jeżeli nerek - odmiedniczkowe zapalenie nerek (pyelonephritis), jeśli zaś dróg moczowych - zapalenie pęcherza, zapalenie cewki (cystitis, uretritis).

Infectio tractis urinarii - zakażenie układu moczowego.

Częstość: 10% dzieci minimum raz w życiu ma zakażenie układu moczowego. Częściej chorują dziewczynki, ale u noworodków - częściej ♂, bo częstsze są wady wrodzone.

Etiologia zakażeń układu moczowego (ostrych, bakteryjnych):

Jeżeli zakażenie następuje poza szpitalem, to najczęstsza flora to bakterie jelitowe (głównie G(-) Enterobacteriaceae - E. coli, Proteus). 60 - 90% wszystkich zakażeń to E. coli. Poza tym: Klebsiella, Serratia, Citrobacter, Proteus mirabilis lub vulgaris, Morganella morganii, Providencia retgeri. Bakterie G (+) - też jelitowe: Enterococcus faecalis, a także gronkowce skórne (S. epidermidis).

Zakażenia szpitalne: Ps. aeruginosa, S. aureus, Enterokoki odporne na antybiotyki, S. epidermidis.




Następstwa zakażenia:

• niebezpieczne dla układu moczowego są bakterie rzęskowe (np. szczepy E. coli) - one mają zdolność rozpoznawania antygenów i receptorów znajdujących się na nabłonku dróg moczowych, zwłaszcza dla ludzi mających antygen grupowy P (75% ludzi)

• Proteus, Klebsiella, Pseudomonas - produkują enzymy proteolityczne, np. ureaza, która rozkłada mocznik do amoniaku zmieniając pH moczu (na obojętny lub zasadowy) - wytrącają się wtedy kryształy (struwit - fosforanowo-amonowo-magnezowe)

Mechanizmy obronne, które chronią przed zakażeniami:

• prawidłowe dojrzewanie ujścia pęcherzowo-moczowodowego (śródścienne ujścia moczowodów)

• prawidłowa czynność mięśni dróg moczowych

• miejscowe mechanizmy obronne w śluzówce dróg moczowych

Czynniki miejscowe chroniące:

• częste mikcje

• odpowiednie pH (kwaśne) moczu

• obecność p/ciał w śluzówce dróg moczowych (produkowane są tu p/ciała IgA wydzielnicze), które chronią przed wtargnięciem bakterii

• białko Tama-Horsfalla - produkowane w nabłonku dróg moczowych utrudnia przyleganie bakterii do nabłonka

WYKŁAD 7

Etiologia bakteryjnych zakażeń układu moczowego:

• pozaszpitalne

• bakterie gram-ujemne

• E. coli (60 - 90%)

• Proteus

• Providencia rettgeri

• Morganella morgani

• Klebsiella

• Serratia

• Citrobacter

• bakterie gram-dodatnie

• Enterobacter foecalis

• St. epidermidis

• szpitalne (15% zakażeń w oddziałach zabiegowych I 7% w zachowawczych)

• Ps. aeruginosa

• S. aureus

• S. epidermidis

• Enterococcus

• E. coli (60 - 90%)

• szczepy uropatogenne (mają fimbrie)

Czynniki ułatwiające rozwój ZUM i nawrotów:

• wiek noworodkowy i niemowlęcy

• utrudnienie odpływu moczu

• zastawka cewki tylnej

• zwężenie cewki

• uchyłek moczowodu

• pęcherz neurogenny

• zwężenie moczowodu

• kamica

• odpływ pęcherzowo-moczowodowy

• upośledzenie czynności dolnych dróg moczowych (niestabilność pęcherza, zaburzenia mikcji)

• inne czynniki usposabiające do zakażeń

• zaparcia

• owsica

• zapalenie sromu, napletka

• biegunka, odwodnienie

• zaburzenia elektrolitowe (↑ Ca, ↓ K)

• ↓ odporności humoralnej (np. po infekcjach wirusowych)

• instrumentacja dróg moczowych

Objawy kliniczne OZN

• noworodek

1. zawsze OZN

2. gorączka

3. wymioty

4. utrata łaknienia

5. niekiedy biegunki, żółtaczka (związana z drogą wniknięcia)

6. niekiedy objawy posocznicy

7. ↑ OB, leukocytoza

• niemowlę i dzieci do 2-3 lat - głównie OZN

1. gorączka

2. wymioty

3. utrata łaknienia

4. niekiedy biegunka, drgawki

5. czasem objawy posocznicy (urosepsa)

6. ↑ OB, leukocytoza z granulocytozą

• dzieci > 2-3 lat - częściej zapalenie pęcherza moczowego:

1. objawy dysurii (bolesne oddawanie moczu z parciem)

2. częstomocz

3. bóle w dole brzucha

4. brak objawów ogólnych oraz odchyleń biochem. (prawidłowe OB, CRP, leukocytoza)

Pyelonephritis

1. ból brzucha w okolicy pępka

2. ból w okolicy lędźwiowej

3. zawsze objawy ogólne (gorączka, wymioty, utrata łaknienia)

4. ↑ OB, leukocytoza z granulocytozą, ↑ CRP

Badania dodatkowe

1. potwierdzenie zakażenia

• badanie ogólne moczu (leukocyturia > 10 wpw u ♀ lub > 5 u ♂)

• posiew moczu (obecność bakterii w ilości znamiennej)

• metoda „strumienia środkowego”:

• >10⁵ bakterii w 1 ml moczu

• <10⁵ bakterii w 1 ml moczu u noworodków i niemowląt, przy częstomoczu, w czasie leczenia chemioterapeutycznego

• metoda „nakłucia łonowego”

• każda ilość bakterii

• metoda cewnikowania

• >1000 bakterii w 1 ml moczu

• ewentualnie OB, morfologia, CRP

• Określenie czynności nerek, następstw zakażenia i wykrycie czynników usposabiających

• przy zakażeniu pierwszorazowym:

• USG (ocena nerek i dróg moczowych)

• CUM (ocena cewki moczowej, odpływów)

• badanie izotopowe DMSA (kompleks 99mTc z kwasem dwumerkaptobursztyno-

wym) do oceny blizn w nerce - po 4-6 tygodniach od zakażenia

• przy nawrotach zakażenia

• USG

• ew. CUM

• badanie izotopowe DMSA

• badanie urodynamiczne (uroflawometria, cystometria, profilometria)

• ew. renoscyntygrafia izotopowa

• ew. urografia

Następstwa ZUM

Pyelonephritis

• obrzęk i powiększenie nerki

• nacieki zapalne w rdzeniu a nawet korze nerki

• tworzenie blizn w nerkach (częstość bliznowacenia wzrasta wraz z liczbą nawrotów):

• 15% dzieci ma blizny po 2. epizodzie zakażenia

• 35% po 3.

• 58% po 4.

Cystitis

• u starszych dzieci zmiany powierzchowne najczęściej bez przerwania bariery śluzówkowej (obrzęk, przekrwienie śluzówki, ropa, większa produkcja śluzu)

• u niemowląt częściej przerwanie bariery śluzówkowej (tworzenie nacieku zapalnego w ścianie pęcherza z tworzeniem nadżerek i uogólnieniem się zakażenia w kierunku nerek)

LECZENIE ZUM

Cel:

1. Opanowanie zakażenia

1. antybiotykoterapia (aktywność antybakteryjna < 10h)

• penicyliny półsyntetyczne - amoksycylina, Augmentin, Unasyn

• cefalosporyny I, II, III generacji - Keflex, Zinnat, Cedax, Duracef

• sulfonamidy (aktywność antybakt. do 72h) - Biseptol, Bactrim, Trimetoprim

• nitrofurantoina - Furagin

1. Zapobieganie nawrotom i rozwojowi blizn

2. Likwidacja czynników usposabiających

Odmiedniczkowe zapalenie nerek - czas leczenia 2-3 tygodnie, zapalenie pęcherza - 7-10 dni.

Definicja moczenia nocnego:

O moczeniu nocnym możemy mówić wtedy, gdy dziecko 5-letnie lub starsze oddaje mocz bezwiednie w nocy.

Dojrzewanie mechanizmów kontroli nad czynnością pęcherza:

• następuje w okresie 6 miesięcy - 5 lat

• w wieku 3-4 lat potrafi zatrzymać mikcję

• w wieku 4-5 lat potrafi oddać mocz na polecenie

Najpierw dojrzewa mechanizm kontroli nad czynnością pęcherza w dzień, a zaraz potem w nocy.

Większość dzieci w wieku 5 lat nie moczy się w nocy. Ale jest dość duża grupa, która się moczy. Ich liczba ↓ z wiekiem:




• 5 lat - moczy się 20%

• 10 lat - 5%

• 15 lat - 1-2%

• dorośli - 1%




Najwięcej dzieci moczy się od urodzenia - jest to moczenie pierwotne:

• występuje od urodzenia 2 - 3 razy w tygodniu

• okresy z nocami suchymi nie są dłuższe od 6 miesięcy

• dziecko jest zdrowe i nie ma innych objawów zaburzeń mikcji (izolowane moczenie nocne pierwotne)

Moczenie nocne pierwotne (od urodzenia) izolowane (bez innych obj.) dotyczy 85% dzieci moczących się w nocy.

Przyczyny moczenia pierwotnego izolowanego:

• opóźnione dojrzewanie mechanizmów opróżniania pęcherza

• zaburzenia mechanizmów kontrolujących świadomą mikcję

• opóźnienie rozwoju psychoruchowego

• niedobór ADH (poziom ADH jest najwyższy w nocy i on zmniejsza objętość moczu w nocy)

• czasem moczenie występuje rodzinnie (u rodziców gdy byli dziećmi), wówczas za moczenie odpowiada gen moczenia nocnego umieszczony na 13. chromosomie

• nawykowe wypijanie dużej ilości płynu przed snem

• zbyt głęboki sen (dziecko bardzo zmęczone)

• zaburzenia emocjonalne

Postępowanie w przypadku moczenia nocnego izolowanego:

• niefarmakologiczne

• uregulowanie trybu życia

• ograniczenie płynów przed snem (wczesna kolacja)

• unikać zmęczenia przed snem

• oddanie moczu przed snem

• ćwiczenia pęcherzowe

• świadome wstrzymanie mikcji (trening pęcherza)

• nie stosowanie pieluch ani pampersów w nocy

• farmakologiczne

• podawanie DDAVP w tabletkach lub kroplach - 1 porcja przed snem przez 3 miesiące

U większości następuje trwałe ustąpienie moczenia nocnego.

WYKŁAD 8

Białkomocz fizjologiczny:

• ≤ 4 mg/m²/h

• wskaźnik białkowo-kreatyninowy w moczu (b/kr = < 0,2)

• u młodzieży 150 mg/d (29-288 mg/d)

ZESPÓŁ NERCZYCOWY (częściej ♂ niż ♀, częściej 2-5 r.ż.)

• rozpoznaje się przy białkomoczu > 50 mg/kg/d lub 40 mg/m²/d oraz hipoalbuminemii < 2,5 g/dl

• inne objawy, takie jak: hipercholesterolemia, obrzęki - nie są konieczne bezwzględnie do rozpoznania, ale są obecne w pełno objawowym okresie choroby

U dzieci najczęściej występuje:

1. zespół nerczycowy samoistny (idiopatyczny)

• 65 - 83% przypadków

• synonimy:

• submikroskopowe zapalenie kłębków nerkowych

• zespół z minimalnymi zmianami

• nerczyca lipoidalna

2. ogniskowe szkliwiejące kłębkowe zapalenie nerek

• 7 - 11% przypadków

• rozplemowe mezangialne kłębkowe zapalenie nerek

• 2,5% przypadków

Obecnie pojawiły się opinie naukowców, że są to różne stadia tej samej choroby.

Zmiany histopatologiczne - z biopsji nerki:

1. Nerczyca lipoidalna

• w mikroskopie świetlnym brak zmian

• w mikroskopie elektronowym - stopienie wypustek podocytów

• w immunofl. - brak złogów

• Szkliwiejące ogniskowe lub segmentalne kłębkowe zapalenie nerek

• mikr. św. kłębki mogą być prawidłowe

• mikr. elektr. stopienie wypustek podocytów

• immunofl. złogi immunologiczne (włóknik, C3, IgG)

3. Rozplemowe mezangialne kłębkowe zapalenie nerek

• mikr. św. pogrubienie błony podstawnej i poszerzenie mezangium

• mikr. elektr. rozplem mezangium, złogi w mezangium i błonie podstawnej

• immunofl. złogi: włóknik, C3, IgG, kompleksy immunologiczne

Patogeneza nerczycy lipoidowej

Przypuszczalne czynniki patogenetyczne:

1. Zaburzenie odporności komórkowej, głównie funkcji limfocytów T:

• zespół reaguje na leczenie sterydami

• ustępuje po przebyciu odry

• ↓ produkcji IgG, IgA, IgM (częstsze infekcje)

Zaburzenie odporności komórkowej polega na:

• upośledzeniu odporności ustroju na antygeny (↓ produkcji przeciwciał)

• gorszej swoistej transformacji blastycznej limfocytów pod wpływem antygenów

• ↓ liczby limfocytów T

• zaburzeniu stosunków limfocytów pomocniczych do supresorowych

• obecności limfocytów T pobudzonych, które produkują limfokiny

Limfocyty takie zmieniają ładunek elektryczny błony podstawnej. Fizjologicznie ma ona ładunek ujemny, tak jak białka krwi. Białka przechodzą przez błonę podstawną, bo zniesiony jest ładunek elektryczny. Przechodzą białka o masie do 70 tys. Da. Albuminy mają 69 kDa, więc swobodnie przechodzą do moczu.

Objawy kliniczno-laboratoryjne zespołu nerczycowego:

1. Białkomocz > 50 mg/kg/d

• selektywny (głównie albuminy, transferyna itp.)

• Hipoproteinemia < 5 g/dl

• dysproteinemia - hipoalbuminemia < 2,5 g/dl

• hiper α₂ i β globulinemia

• hipo gammaglobulinemia (↓ puli IgG)

• Obrzęki uogólnione z przesiękami do jam ciała (jama opłucnowa, otrzewnowa, moszna, wargi sromowe) - ciastowate, miękkie

• Hiperlipidemia (↑ lipogenezy - kompensacyjny w wątrobie, ↓ lipolizy - bo z moczem ucieka lipaza lipoproteinowa)

• ↑ cholesterolu

• ↑ TG

• ↑ VLDL i LDL

• Nie ma krwinkomoczu i nadRR

Obrzęki bo ↓ albumin, ↓ ciśn. onkot. w łożysku naczyniowym

↓ obj. krwi krążącej ↑ RAA ↑ wchłaniania Na i H₂O w nerkach

Leczenie I rzutu zespołu nerczycowego

1. Sterydoterapia

• Lacorton - 2 mg/kg/d lub 60 mg/m² w 3 dawkach; max. 80 mg/d - 6 tygodni

• Encorton - 2 mg/kg/d co 48 h - 6 tygodni

• Encorton - co 48 h zmniejszając dawki co 2 tygodnie - 3 miesiące

2. Likwidacja obrzęków

• Dekstran 40000 - 10 ml/kg i.v. lub 20% albuminy 2-3 ml/kg (0,5-1 mg/kg) i.v.

Albuminy są tylko przy hipowolemii z dużymi obrzękami, skąpomoczem, narastaniem stężenia mocznika - zagrożenie ONN

• Furosemid 1-4 mg/kg i.v. lub p.o. + Hydrochlorotiazyd 1-2 mg/kg/d

• hemifiltracje tętniczo-żylne (wyjątkowo)

3. Dieta w okresie obrzękowym

• białko w dawce jak u zdrowych

• dieta małosolna

4. Witamina D₃ (Calcitriol lub Calcifediol)

• Devisol lub α-Calcidol bo białka będące nośnikami witaminy D₃ uciekają z moczem (podawać czynne metabolity witaminy D₃)

Jest to choroba przewlekła, często kolejne rzuty kończą się dopiero w okresie pokwitania. Choroba ustępuje bez pozostawienia zmian w nerkach. Najmniejsze infekcje mogą doprowadzić do nawrotu.

Powikłania zakrzepowo-zatorowe w zespole nerczycowym

1. Obwodowe zakrzepy naczyń tętniczych i żylnych.

2. Zakrzep tt. płucnych.

3. Zakrzep żyły nerkowej.

Występują przy znacznej hipowolemii, co prowadzi do nadkrzepliwości (↑ czynników krzepnięcia: fibrynogenu, cz. V, VII, XIII, X, płytek krwi). Czynniki sprzyjające: unieruchomienie pacjenta, wtórne zakażenia. Przy zakrzepie żył nerkowych pojawia się krwiomocz.

Powikłania po sterydoterapii

• ↑ masy ciała i wygląd Cushinga

• cukromocz

• nadRR

• zaburzenia równowagi Ca-P

Wrażliwość na sterydy

1. Zespół sterydowrażliwy

• szybkie, w ciągu 8 - 15 dni, ustąpienie białkomoczu po podaniu sterydów

• Zespół sterydozależny

• nawrót białkomoczu po zmniejszeniu dawki sterydów

3. Zespół sterydooporny

• białkomocz nie ustępuje w ciągu 8 tygodni leczenia sterydami (obecnie uważa się, że nawet 4 tygodni)

WYKŁAD 9

PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK - stan, w którym wskutek wrodzonych lub nabytych chorób układu moczowego dochodzi do nieodwracalnego, postępującego zmniejszenia masy czynnego miąższu nerek, co zaburza homeostazę ustroju.

SCHYŁKOWA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK - stan, w którym nastąpiło zmniejszenie masy czynnego miąższu nerek w stopniu uniemożliwiającym utrzymanie homeostazy ustroju.

Częstość SNN u dzieci w Europie i w Polsce:

• 1,52 przyp. / milion ludzi

• 6 dzieci / milion populacji do 15 r.ż. (w tym 15% dzieci do 6 r.ż.)

Częstość SNN w województwie podlaskim:

• 1997 - 2 dzieci - 1998 - 3 dzieci - 1999 - 2 dzieci

PRZYCZYNY PNN U DZIECI

• wady rozwojowe

• zastawka cewki tylnej u chłopców (po usunięciu operacyjnym nie spowoduje to powrotu do zdrowia, można tylko wydłużyć okres do SNN poprzez: zapobieganie infekcjom, leczenie infekcji, stosowanie antybiotyków jak najmniej nefrotoksycznych

• torbielowatość nerek

• wrodzone odpływy pęcherzowo-moczowodowe z wodonerczem

• dysplazja nerki (nieprawidłowo rozwinięte nefrony)

• hipoplazja nerki

• nieprawidłowe położenie nerek z hipoplazją

• wady złożone

• zakażenia nałożone na wady (zwłaszcza nawracające)

• wady nabyte

• przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek

• kłębuszkowe zapalenia nerek

• zespół hemolityczno-mocznicowy

• zwężenie tętnicy nerkowej (też bywa wrodzone)

ETAPY ROZWOJU PNN

1. Okres względnej niewydolności

• klirens kreatyniny endogennej obniżony o ok. 30% (70% nefronów jest zdrowych)

• bezobjawowy

• Okres wyrównanej niewydolności

• klirens kreatyniny endogennej obniżony do 50% normy

• bezobjawowy (objawy będą tylko przy zakażeniu, wzroście ciśnienia, po lekach nefrotoksycznych)

• nie wymaga leczenia lub tylko leczenie objawowe

3. Okres niewyrównanej niewydolności

• klirens kreatyniny - 10-25% normy (10-25% nefronów czynnych)

• występują stale objawy kliniczne

• wymaga leczenia zachowawczego

4. Okres SNN

• klirens kreatyniny < 10% normy (<10% nefronów czynnych, ale ich działanie jest nieskuteczne)

• wymagane oczyszczanie pozanerkowe (dializa, transplantacja nerki)

OBJAWY KLINICZNE I ICH PATOGENEZA

KONIEC II i III OKRESU:

1. upośledzone zagęszczanie moczu

• wielomocz > 120 ml/h (hyperperfuzja)

• izostenuria

• nycturia (opóźnione wydalanie wody)

• ↑ wydalania Na i K

• kwasica metaboliczna (przy klirensie kreatyniny 25 ml/min)

• demineralizacja kośćca (H jest eliminowany przy wykorzystaniu P)

• niedokrwistość normocytarna normochromiczna (rozwija się przy klirensie kreatyniny < 35 ml/min/1,73m²)

• niedobór erytropoetyny

• zmiany w kośćcu (nadczynność PTH i ↓ 1,25-OH/2D)

• opóźnienie wzrostu

• bóle kostne

• objawy krzywicy

• we krwi: ↑ fosforanów, ↓Ca

• zaburzenia hormonalne

• opóźnione dojrzewanie płciowe

• objawy kliniczne niedoczynności tarczycy

• zaburzenia metabolizmu lipidów

• hiperlipoproteinemia typu IV wg Fredricksona

• większa podatność na zakażenia

• upośledzenie chemotaksji

• limfopenia, skrócenie czasu przeżycia limfocytów

IV OKRES:

1. stała, znaczna niedokrwistość

• niedobór erytropoetyny

• hamowanie erytropoezy przez toksyny mocznicowe

• skrócenie czasu przeżycia krwinek czerwonych

• utrata krwi drogą przewodu pokarmowego

• niedobór Fe i kwasu foliowego

1. dysfunkcja OUN

• zmiana dobowego rytmu aktywności (zmęczenie, apatia, trudności w skupianiu uwagi w dzień, bezsenność w nocy)

• bóle głowy

• zaburzenia orientacji, luki pamięciowe, splątanie

• drżenie rąk

• zaburzenia świadomości, drgawki

2. skąpomocz, nadRR (retencja Na, hiperwolemia)

3. objawy ze strony przewodu pokarmowego

• krwawienia (hipergastrynemia)

• nadżerki, rzadziej owrzodzenia żołądka

• zaparcia

2. osteodystrofia mocznicowa

• bóle kostne (odwapnienia, geody)

• niedobór wzrostu, obniżona aktywność somatomedyny, oporność na działanie GH, kwasica, zaburzenia elektrolitowe, niedobór białek

2. dysfunkcja układu krążenia

• ↓ siły skurczu mięśnia LK (niedobór Ca, hiperfosfatacja, kwasica blokująca napływ Ca²⁺ do komórek mięśnia sercowego, niedobór karnityny zmniejszający napływ kwasów tłuszczowych do mitochondriów)

• kardiomiopatia mocznicowa

2. skaza krwotoczna

• trombocytopenia, ↓ zużycia cz. II

LECZENIE ZACHOWAWCZE PNN

Rozpoczynamy w II okresie niewyrównanej NN.

DIETETYCZNE:

1. ograniczenie białka (nadmiar nasila szkliwienie kłębków i przyspiesza rozwój PNN)

• należy podać taką ilość białka, aby utrzymać dodatni bilans azotowy (białka pełnowartościowe)

• dziecko małe (0 - 2 r.ż.): 1,5 - 1,7 g/kg/d

• dziecko starsze: 0,7 - 0,8 g/kg/d

• kaloryczność

• dziecko małe: 90 - 110 kcal/kg/d

• dziecko starsze: 60 - 70 kcal/kg/d

• proporcje poszczególnych składników

• białka - 10-11% zapotrzebowania kalorycznego

• tłuszcze - 20%

• kwasy wielonienasycone - 3%

• węglowodany - 67%

• sól

• ograniczenie przy ↑ RR i dużym skąpomoczu

FARMAKOLOGICZNE W III OKRESIE:

1. anemia

• podajemy Fe i kwas foliowy

• Eprex lub Recormon (erytropoetyna) przy Hb 6-7 g%

• osteodystrofia mocznicowa

• preparaty Ca

• aktywne analogi witaminy D₃:

Devisol 1 - 3 μg/kg/d

Rocaltrol 0,25 - 1,0 μg/d

Alfakalcidiol 0,25 - 2,0 g/d

• węglan wapnia 3 - 12 g/d (źródło Ca, wiąże nadmiar P, uzupełnia dwuwęglany)

• niedobór witamin

• preparaty witaminowe bez witaminy A (kumuluje się)

• krwawienia

• masa erytrocytarna

• DDAVP i.v. 0,3 mg/kg

• koniugowane estrogeny - Premarin 0,6 mg/kg

• nadRR

• leki pętlowe (Furosemid)

• tiazydy

• nifedypina

• kwasica metaboliczna (leczyć, gdy HCO₃^- obniża się do 15 mmol/l)

• CaCO₃

• dwuwęglan sodu

LECZENIE NERKOZASTĘPCZE

• w IV okresie PNN

• gdy poziom kreatyniny = 6 - 7 mg%

2 sposoby:

I DIALIZOTERAPIA (CADO LUB HEMODIALIZA)

1. Hemodializa

1. wytworzenie przetoki tętniczo-żylnej na 4 - 6 tyg. przed zabiegiem

2. zabieg hemodializy 3 x w tygodniu (trwa 4 - 5 h)

3. wskazania

• u dzieci po licznych zabiegach chirurgicznych brzucha

• u dzieci ze złych warunków bytowych i higienicznych

• chętniej u dzieci starszych

2. CADO (ciągła ambulatoryjna dializa otrzewnowa)

• metoda alternatywna do hemodializy

• przez nałożony cewnik miękki do jamy otrzewnej wlewa się płyn dializacyjny (30-35 ml/kg/porcję)

• po 4 - 5 h płyn usuwa się i wlewa następną porcję

• w ciągu doby jest 4 - 5 zmian płynu

1. ADO (automatyczna dializa otrzewnowa)

• cykler wykonuje dializę (zwykle w nocy)

• nie wpuszcza się płynu w dzień, lecz w nocy cewnik z jamy otrzewnej podłącza się do cyklera

II TRANSPLANTACJA NERKI

• najbardziej fizjologiczna metoda leczenia PNN

• u dzieci prowadzi ją Centrum Zdrowia Dziecka

• dobiera się dawcę na podstawie ujemnej próby „cross match” - brak przeciwciał u biorcy przeciw antygenom dawcy i zgodności tkankowej w zakresie antygenów HLA

• nerkę wstawia się zaotrzewnowo łącząc naczynia nerki dawcy z naczyniami obwodowymi biorcy

• do końca życia należy podawać 3 leki:

• cyklosporynę A

• azatioprynę (Imuran)

• sterydy (Encorton)

• średnie przeżycie 5 lat po przeszczepie wynosi 70%

WYKŁAD 10

GUZY POCHODZENIA ZARODKOWEGO U DZIECI

U dzieci prawie nie występują raki, a do 2. r.ż. występują nowotwory zarodkowe.

NEUROBLASTOMA (NB)

Nerwiak zarodkowy współczulny wywodzi się z komórek budujących układ SNS. Stanowi ok. 5-8% nowotworów u dzieci (PL) i 80% przypadków < 4 r.ż. Nieznacznie częściej występuje u ♂ (1,2 : 1).

W zależności od budowy histologicznej dzieli się na:

• neuroblastoma

• ganglioneuroblastoma

• ganglioneuroma (łagodny)

• neurofibroma

• pheochromocytoma

Biologia guza

• poniżej 1 r.ż. możliwość spontanicznej regresji guza

• pozostawienie nacieków po usunięciu chirurgicznym rzadko daje miejscową wznowę

• zjawisko dojrzewania guza po stymulacji środkami działającymi przez cAMP lub bezpośrednio AMP

• 85 - 90% guzów jest hormonalnie czynnych, co ma znaczenie w diagnostyce, obecność tzw. markerów biochemicznych:

• kwas wanilinomigdałowy (metabolit adrenaliny) - VMA

• kwas homowaniliowy (metabolit noradrenaliny) - HVA

• dopamina

• NSE - świadczy o stopniu rozsiania choroby

• poziom ferrytyny

Klinika

• najczęstsze umiejscowienie

• nadnercze

• przykręgosłupowe zwoje brzuszne

• przykręgosłupowe zwoje piersiowe

• objawy kliniczne

1. niespecyficzne

• osłabienie, senność, ↓ masy ciała, brak łaknienia, drażliwość, bladość, bóle brzucha, niechęć do zabaw

1. guz w jamie brzusznej

• ucisk na naczynia tętnicze i żylne - nadRR, zaburzenia motoryki p. pok.

• nacieki w wątrobie - ucisk na przeponę, zaburzenia oddychania

• pheochromocytoma - skoki ciśnienia

2. guz w klatce piersiowej

3. guz w obrębie szyi - zespół Hornera

4. guz w miednicy - zaburzenia defekacji i mikcji

5. guz umiejscowiony przyrdzeniowo - zaburzenia mikcji i defekacji, porażenia kończyn

generalnie:

1. objawy związane z wydzielaniem KA: poty, zaczerwienienie twarzy, nadcz. tarczycy

2. zespoły specyficzne

• przewlekła i uporczywa wodnista biegunka (nadmiar VIP wytwarzanego przez guz)

Przerzuty: węzły chłonne, szpik, skóra, wątroba, inne (płuca, OUN)

Diagnostyka

• obrazowa

• RTG klatki piersiowej, czaszki, kk. dł.

• USG, CT, MRT guza pierw. z oceną w 3 wymiarach

• DZM na poziom KA

• morfologia, szpik kostny - biopsja aspiracyjna, trepanobiopsja

• histopatologia

• scyntygrafia kości

• cytogenetyka

• ferrytyna, NSE

Leczenie: chirurgiczne, chemioterapia, radioterapia, megachemioterapia

NEPHROBLASTOMA - GUZ WILMSA

Wywodzi się z pierwotnej tkanki mezenchymalnej nerek. Posiada różny stopień zróżnicowania, różnicuje się w dojrzałe elementy utkania nerki, w tkankę łączną i jej pochodne (chrzęstną, tłuszczową, mięśniową). Stanowi 7,5% nowotworów u dzieci. Najczęściej w 2 - 3 roku życia. W 5 - 10% przypadków występuje obustronnie.

Predyspozycje genetyczne

• delecja ramienia krótkiego chromosomu 11

• zaburzenia chromosomu 16

• częstsze występowanie u dzieci z zespołem WAGR (Wilms tumor, Aniridia, Genitourinary malformans, Retardation)

Szerzenie się nowotworu

• przez ciągłość drogą naczyń krwionośnych, chłonnych

• przez torebkę do tkanek okolicznych

• przerzuty do płuc (85%), wątroby (15%), węzłów chłonnych

Klinika

• bezobjawowy guz w jamie brzusznej

• w 20-30% przypadków złe samopoczucie, ból, nadRR, krwiomocz, krwinkomocz

• bardzo łatwo pęka - nie badać za długo!!!

Rozpoznanie

• RTG (nie pobieramy wycinka z guza), USG, CT, urografia

Leczenie

• chemioterapia przedoperacyjna

• chirurgia

• chemioterapia pooperacyjna

• radioterapia

MIĘSAKI TKANEK MIĘKKICH

Hetrogenna grupa złośliwych guzów wywodząca się z tkanki embrionalnej mezenchymalnej lub mezodermalnej. Pochodzą z tkanki mięśniowej, łącznej, podporowej, naczyniowej. Stanowią 5 - 15% nowotworów wieku dziecięcego. Najczęstsze są mięsaki prążkowokomórkowe (RMS) - ok. 60%.

RMS:

1. Występowanie

• wiek 2 - 6 lat, potem > 12 r.ż.

• nieznaczna przewaga ♂

• rola czynników genetycznych

• możliwość występowania rodzinnego

• możliwość zaburzeń chromosomowych, translokacje

• nieprawidłowości genetyczne (amplifikacja N-myc, ekspresja C-myc (?))

• znaczenie ploidii DNA (hyperploidia rokuje dobrze)

2. Patologia

• typ embrionalny (60%) - lokalizacja: głowa, szyja, oczodół, jama brzuszna, układ moczowo-płciowy

• typ alweolarny (20%) - kończyny, tułów (rokuje gorzej)

• typ pleomorficzny

• guz Ewinga

• nie zróżnicowany

3. Objawy kliniczne

• głowa, szyja

• lokalizacja okołooponowa (1/2 przypadków) - z zatok obocznych nosa, j. ustno-gardłowa, ucho środkowe, wyrostek sutkowaty

• macalna nasada guza, chrypka, zaburzenia połykania (szyja)

• jama nosowo-gardłowa - zapalenie zatok przynosowych, ból, krwawienia z nosa, zaburzenia połykania

• zatoki przynosowe, niedrożność przew. nosowego, obrzęki, ból, krw. z nosa

• ucho środkowe: przewlekłe zapalenie ucha z odczynem ropnym, niedoczynność przewodu słuchowego (polip w uchu), porażenie obwodowe nerwu VII

• oczodół (1/3 przypadków) - zez, zwężenie szpary powiekowej, wytrzeszcz, guz w worku spojówkowym

• układ moczowo-płciowy

• pochwa i macica - krwawienie, masa guza wystająca z pochwy

• cewka moczowa - zaburzenia mikcji

• gruczoł krokowy - ucisk na cewkę moczową

• kończyny - asymetryczna masa guza

• lokalizacja zaotrzewnowa - ból w jamie brzusznej, macalna masa guza

• miednica - zaparcia, ucisk na drogi moczowe

4. Rozpoznanie

• CT, MRT, USG

• CT czaszki (lokalizacja głowa-szyja)

• RTG klp.

• scyntygrafia kości

• szpik kostny

• w zależności od lokalizacji: pł.m.-r. (głowa-szyja) lub próby czynnościowe płuc (klp.)

• histopatologia

5. Drogi rozprzestrzeniania się guza

1. miejscowe rozprzestrzenianie się guza (naciekanie, wzrost rozprężający)

• początkowo rozrost guza w obrębie jednego przedziału mięśniowego

• rozsiew na sąsiednie przedziały przez naczynia przeszywające

1. przerzuty do kolejnych pięter węzłów chłonnych

2. przerzuty odległe (płuca,...)

6. Leczenie

• kompleksowe, w zależności od:

• stadium zaawansowania pierw. pochirurg.

• lokalizacji pierwotnej

• wielkości i rozległości guza

• histologii

• początkowej odpowiedzi na chemioterapię

• chirurgia

• radioterapia

• chemioterapia (CWS 96)

GUZY ZARODKOWE (GERMINALNE)

1. Występowanie

• 3% wszystkich nowotworów złośliwych u dzieci

• są łagodne i złośliwe

• lokalizacja: gonady, pozagonadalna (2/3 przypadków)

• stosunek ♂ : ♀ = 1 : 2-4

• szczyty zachorowań:

I - 0-3 lat (przeważają guzy okolicy krzyżowo-ogonowej i jądra)

II - > 12 r.ż. (przeważają guzy jajnika) - bardziej złośliwe

2. Udział czynników genetycznych

• duplikacja lub delecja ramion krótkich chromosomu 12

• współistnienie wad wrodzonych układu moczopłciowego i potworniaków okolicy krzyżowo-ogonowej i innych guzów (np. neuroblastoma) i zespołów chorobowych wrodzonych (ataxia teleangiectasia)

• występowanie antygenu c-myc

• występowanie genotypu żeńskiego przy 46,XY

Komórki płciowe mogą być znajdowane w OUN.

Pierwotna komórka płciowa powstają ok. 4 tygodnia życia płodowego w endodermie pęcherzyka żółciowego i wędruje do listewek płciowych (mezoderma), gdzie zasiedla się ok. 6 tyg. życia płodu. Gonocyty mogą zasiedlać się wzdłuż kręgosłupa (bliskie sąsiedztwo), w przestrzeni zaotrzewnowej, śródpiersiu...

3. Podział histopatologiczny

1. teratoma - zawiera struktury z 3 listków zarodkowych (80% - lokalizacja ogonowo-krzyżowa, 10% - szyjna)

2. germinoma - powstaje z pierwotnej komórki jajowej lub nasiennej (dysgerminoma, seminoma)

3. Yolk-salc tumor (?) - najcz.

Guzy okolicy krzyżowo-guzicznej:

• częściej ♀

• rozwijają się w łączności z kością guziczną

• najczęściej wyrastają na zewnątrz w postaci masy zniekształcającej pośladki, umiejscowionej od tyłu, za odbytem, rzadziej w okolicy przedkrzyżowej (we wczesnym okresie brak zmian na zewnątrz)

• większa złośliwość guzów rozwijających się u ♂ i w późniejszym wieku

• guzy w okresie noworodkowym najczęściej rosną na zewnątrz i są łagodne, późniejsza diagnostyka - zezłośliwienie u chłopców

NOWOTWORY JAJNIKA

• potworniaki torbielowate

• złośliwe rozrodczaki

• potworniaki (dojrzałe, niedojrzałe, guzy, mięsaki)

Objawy:

• bóle brzucha

• nudności, wymioty

• powiększenie obwodu brzucha

• ↑ temperatury

• zaburzenia oddawania moczu i stolca

• objawy otrzewnowe (skręcenie szypuły guza i jej pęknięcie)

• przedwczesne dojrzewanie (jeśli guz jest czynny hormonalnie)

GUZY JĄDER

• najczęściej pochodzenia zarodkowego

• łagodne - potworniaki, złośliwe - yolk-salc tumor

• rzadziej rhabdomyosarcoma

Objawy:

• bolesne powiększenie jądra (w ciągu 1 do kilku miesięcy)

• palpacyjnie (b. delikatnie) - twardy, niebolesny guz

• brak zmian na skórze moszny

MARKERY BIOLOGICZNE

AFP - białko surowicy płodu (stopniowo zastępowane przez albuminy) produkowane przez pęcherzyk żółciowy i hepatocyty, charakterystyczne dla: yolk-salc tumor, ca embrionale, hepatoblastoma

HCG - podjednostka β-HCG pochodzenia nowotworowego jest charakt. dla guzów z elementami trofoblastu (choriocarcinoma), najczęstsza lokalizacja: okolica krzyżowo-ogonowa, jajniki, jądra, śródpiersie, wewnątrzczaszkowa, jama brzuszna, głowa i szyja, pochwa; przerzuty: wątroba, płuca...

WYKŁAD 11

BADANIA URODYNAMICZNE

Dolne drogi moczowe:

• pęcherz

• m. wypieracz pęcherza

• m. zwieracz zewnętrzny

• m. zwieracz wewnętrzny

• cewka moczowa

Wskazania do badań urodynamicznych u dzieci, przy podejrzeniu zaburzeń czynnościowych (po wykluczeniu przyczyn neurogennych i wad anatomicznych):

• moczenie nocne i dzienne

• nietrzymanie moczu

• naglące parcie na mocz

• nawracające zakażenia układu moczowego

• niepełna mikcja (zaleganie moczu w pęcherzu)

• odpływy pęcherzowo-moczowodowe

Definicja zaburzeń czynnościowych:

Mianem czynnościowych zaburzeń dolnych dróg moczowych określamy te stany patologiczne, w których nie udaje się ustalić przyczyny neurogennej lub anatomicznej w drogach mocz.

Diagnostyka:

• dokładny wywiad

• badania urodynamiczne

• inne badania wykluczające organiczną przyczynę (USG, scyntygrafia itd.)

Cel:

1. ocena fazy wypełniania pęcherza i utrzymania moczu

1. cystometria

2. ocena fazy wydalania moczu

1. urofloumetria (badanie przepływu cewkowego)

2. badanie - ciśnienie - przepływ - EMG

3. profilometria

Aparatura:

• aparat do badań urodynamicznych

• komputerowa analiza wyników

• rejestracja video

Badanie urodynamiczne pozwala na ustalenie rodzaju zaburzeń nazwanych ogólnie dysfunkcją pęcherzowo-cewkową, bo dotyczy czynności pęcherza i cewki moczowej.

UROFLOUMETRIA

• ocena czynności cewki moczowej (faza wydalania moczu)

Parametry:

• Q ml/s - tempo przepływu / objętość płynu wydalonego przez cewkę w jednostce czasu

• Q max. ml/s - maksymalne tempo przepływu / najw. wartość zmierzonego tempa przepływu

• Q ave ml/s - średnie tempo przepływu

• TQ s - czas przepływu (w którym odbywa się przepływ przez cewkę, zwykle < 20 sek.)

• TQ max s

• T 100 s - czas mikcji

• DT s - czas opróżniania (od wydania polecenia)

• V comp ml - objętość wydalona

• R ml - objętość zalegająca

Praktyczne znaczenie urofloumetrii:

1. ocena czynności cewki moczowej

• cewka stabilna (prawidłowa)

• podczas wypełn. pęcherza w cewce panuje ciśnienie dodatnie wyższe niż w pęcherzu

• w czasie mikcji, przy skurczu wypieracza, ciśn. to ↓, umożliwiając przepływ moczu

• cewka niestabilna (nadaktywna)

• w momencie opróżnienia pęcherza, przy napinaniu wypieracza nie dochodzi do rozwarcia szyi pęcherza i zwieracza zewn. c.m., wytwarza się czynnościowy opór. Ten typ zaburzeń rozpoznaje się po stwierdzeniu nagłych wahań ciśnienia śródcewk., które naprzemiennie wzrasta > 15 cm H₂O i obniża się. Klinicznie: nagłe parcie na mocz lub nietrzymanie moczu. Wtórnie może dojść do niestabilności wypieracza pęcherza.

• cewka niesprawna (nieaktywna)

• ciśnienie w c.m. jest niższe niż w pęcherzu. Klinicznie objawia się wyciekaniem moczu przy braku skurczu wypieracza

CYSTOMETRIA

• ocena zależności między ciśnieniem w pęcherzu a objętością pęcherza w czasie powolnego jego wypełniania

Parametry:

• P ves - ciśnienie śródpęcherzowe

• P abd - ciśnienie brzuszne

• P det - ciśnienie wypieracza

• V inf - objętość płynu podanego do pęcherza

• V res - objętość płynu zalegającego

• EMG

Praktyczne znaczenie cystometrii:

1. ustalenie stanu czynnościowego wypieracza

• wypieracz stabilny (prawidłowy)

• podczas wypełniania pęcherza następuje nieznaczny ↑ ciśnienia w pęcherzu, nie występują dodatkowe, niezależne od woli skurcze pęcherza, faza wydalania moczu może być świadomie wstrzymana

• wypieracz niestabilny (nadaktywny)

• wypieracz niedoczynny (mało aktywny)

• występuje upośledzenie kurczliwości wypieracza w trakcie wydalania moczu, któremu towarzyszy obniżone ciśnienie w pęcherzu; ściana pęcherza ma zwiększoną podatność na rozciąganie; zaburzenia te często występują pod wpływem czynników psychogennych i mogą doprowadzić do zatrzymania moczu

• ustalenie pojemności cystometrycznej pęcherza (różna w zależności od wieku, np. u dzieci w wieku szkolnym: mała < 100 ml, duża > 600 ml)

• ustalenie podatności ściany pęcherza na rozciąganie: wysoka lub niska

• ustalenie czucia w pęcherzu: prawidłowe, podwyższone, brak

Brak synchronizacji pęcherzowo-zwieraczowej

• w tym typie zaburzeń nie ma korelacji między wypieraczem pęcherza a zwieraczem zewn. c.m. w czasie mikcji, przy napięciu wypieracza mocz wchodzi do c.m., ale przy zamkniętym zwieraczu zewn. cewki wraca do pęcherza, parcie na mocz nie ustaje; stan taki usposabia do nawrotów zakażeń w drogach moczowych, a także do rozszerzenia górnych dróg moczowych.

WYKŁAD 12

Dziecko maltretowane - etiologia:

• ok. 1 - 2% populacji dziecięcej w USA

• ok. 5% dzieci < 5 r.ż. leczonych z powodu nagłych urazów

• śmiertelność: ok. 3% ogółu maltretowanych

Przyczyny:

• 95% przypadków - maltretują dziecko spokrewnieni opiekunowie lub przyjaciel matki

• 4% - niespokrewnieni opiekunowie

• 1% - rodzeństwo

Maltretują: wszystkie grupy etniczne, zawodowe, religijne, geograficzne, społeczno-ekonomiczne itd.

MALTRETOWANIE dziecka (fizyczne, psychiczne) jest umyślnym działaniem osoby starszej w stosunku do bezbronnej osoby:

• krzywdzenie fizyczne - 75%

• krzywdzenie emocjonalne

• nadużycia seksualne - ok. 25%

• zaniedbanie, zaniechanie dbania o dziecko

Maltretowanie fizyczne - umyślne zadanie dziecku urazów cielesnych (bicie, znęcanie się, okrucieństwo, tortury, kary fizyczne). Skutki:

• kalectwo fizyczne

• upośledzenie rozwoju umysłowego

• zaburzenia psychiczne i emocjonalne

• zaburzenia stosunków interpersonalnych

• śmierć dziecka

Zespół maltretowanego dziecka (child abuse syndrome, buttered child syndrome)

Rodzaje:

• przemoc aktywna - zespół maltretowanego dziecka (rodziców, opiekunów w stosunku do niemowląt i małych dzieci)

• przemoc bierna - fizyczne i psychiczne zaniedbywanie dziecka (deprivation syndrome)

Czynne maltretowanie - gdy stwierdzane uszkodzenia (obrażenia) nie są spowodowane wypadkiem.

Przemoc bierna - niedożywienie, deprawacja psychiczna - są ważnymi czynnikami zaburzenia rozwoju niemowlęcia i małego dziecka.

Nadużycie seksualne - wykorzystanie osoby nieletniej przez członków rodziny lub osoby obce.

Przyczyny przemocy:

• socjalne i ekonomiczne trudności rodziny

• rodzice sami maltretowani w dzieciństwie

• rodzice rozwiązujący konflikty tylko drogą przemocy

• alkoholizm lub uzależnienia w rodzinie

• dziecko pełniące rolę „kozła ofiarnego” w rodzinie

• nadmierne wymagania rodziców / opiekunów

Obserwacje wskazujące na przemoc:

• obecność mnogich i różnego rodzaju uszkodzeń, obrażeń, rany na różnym etapie gojenia w typowych do bicia miejscach, obustronne, powstałe w różnym czasie

• rozbieżność pomiędzy skąpymi danymi z wywiadu a ciężkością uszkodzeń

• niejasne odpowiedzi co do sposobu i czasu ich powstania

• szukanie pomocy lekarskiej zawsze opóźnione

• podbiegnięcia krwawe

• sine pręgi

• wyrwane włosy

• wielokrotne złamania

• krwiaki podokostnowe

• krwiak podtwardówkowy - 95% przyczyn śmierci

• krwiaki oczodołów

• krwawienie do siatkówki

• uszkodzenie jamy brzusznej (druga przyczyna śmierci)

• oparzenia (10%), blizny

• zaburzenia rozwoju (dziecko bojaźliwe, smętne)

• moczenie nocne

Maltretowanie seksualne

• kontakt seksualny wymuszany przemocą

• kontakt seksualny bez użycia przemocy:

• osoba dorosła nieznajoma dziecku

• osoba znajoma

• osoba z najbliższej rodziny

Postępowanie przy podejrzeniu maltretowania:

• hospitalizacja

• dokładne badanie lekarskie

• dokumentacja (radiologiczna, fotograficzna)

• leczenie

• ocena strony kryminologicznej czynu

• terapia rodzinna

• pomoc socjalno-medyczna, organizacyjna, prawna (dom opieki dla dziecka, samotnych matek)

• zawiadomienie policji i prokuratury oraz pielęgniarki środowiskowej

Diagnostyka medyczna dziecka maltretowanego:

• wiek dziecka (½ - niemowlęta, ½ - dzieci < 3 r.ż.)

• wywiad - rola decydująca (często) na podstawie mylących lub sprzecznych informacji

• badanie kliniczne, w tym wygląd i zachowanie dziecka

• ocena rozwoju psychoruchowego (samotne, zastraszone, gest obronny przy zbliżaniu się obcej osoby)

• badanie RTG

• badania dodatkowe (niedokrwistość, niedożywienie, zaburzenia krzepnięcia)

• badania kliniczne rodzeństwa (czy inne dzieci były maltretowane)

• analiza czynników ryzyka (dziecko niechciane, upośledzone, agresywne, matka samotna, alkoholizm, zaburzenia osobowości rodziców)

Odpowiedzialność lekarza:

• wykrycie zjawiska - leczenie

• zgłoszenie stosownej instytucji

• zapobieganie

WYKŁAD 14

FENYLOKETONURIA

Jest najczęstszą w Polsce chorobą metaboliczną (1:8 tys.)

fenyloalanina
tyrozyna

Jeśli hydroksylaza jest nieaktywna (bo gen jest nieaktywny), Phe gromadzi się w surowicy, a Tyr staje się aminokwasem egzogennym.

Każdy ↑ Phe powyżej normy (2 mg% = 120 mmol/l) to hiperfenyloalaninemia.

• 2 - 10 mg%: łagodna hiperfenyloalaninemia (osobnik jest zdrowy, wyst.: 1:48 tys., brak objawów, podwyższony jest tylko poziom Phe)

• 10 - 20 mg%: łagodna fenyloketonuria (pacjenci lepiej tolerują Phe, ale są obj. chorob. - trzeba leczyć)

• > 20 mg%: fenyloketonuria klasyczna

Przejściowa hiperfenyloalaninemia noworodków (trwa 2 - 3 miesiące) oraz w hipertyrozynemii wzrasta poziom Phe (ale w tej ostatniej też ↑ Tyr).

W hydroksylazie koenzymem jest tetrahydrobiopteryna (BH4). Zaburzenia jej odnowy powodują też zaburzenia funkcji enzymu - są to postacie nietypowe (ok. 2%).

Koenzym jest wspólny dla wszystkich hydroksylaz - pacjenci wymagają wielu substancji.

Różnice w fenotypie biorą się stąd, że gen hydroksylazy ma około 150 mutacji aktywn. enzymu jest różna.

Objawy kliniczne

1. okres noworodkowy jest prawidłowy z prawidłowym poziomem Phe, po przyjęciu pierwszej porcji białka z mlekiem poziom ten wzrasta i zaczyna się działanie toksyczne

2. pierwsze objawy (w ciągu 6 - 7 miesięcy):

• wymioty (brak ↓ m.c.)

• ↑ pobudliwości

• nadwrażliwość na dotyk

• zmiany skórne, suchość, jasna karnacja

• rasz pieluszkowy - zmiany w okolicy krocza

• mysi zapach moczu - w 6. miesiącu (bo kwas fenylopirogronowy w moczu)

• opóźnienie rozwoju psychomotorycznego

• nie siada, nie staje, słabo reaguje na bodźce zewnętrzne, brak kontaktu z otoczeniem

Aby nie zostawiła śladu, fenyloketonurię należy zacząć leczyć od 20. dnia życia.

Objawy późne:

1. małogłowie (masa ciała prawidłowa)

2. upośledzenie umysłowe głębokie (60% nie mówi, 35% nie chodzi)

3. nieprawidłowe napięcie mięśni

• atonia

• wzmożenie odruchów ścięgnistych

• zespół spastyczny

• zaburzenia chodu

• drgawki

• agresja, autoagresja

• automatyzmy ruchowe, tiki

• zmiany skórne o typie sklerodermy

Wprowadzono skryning metaboliczny fenyloketonurii. Jest obowiązek badania dzieci.

Zmiany morfologiczne w PKU:

• mała masa mózgu

• nieprawidłowa mielinizacja

• ???

Działanie toksyczne Phe:

• w OUN wszystkie aminokwasy aromatyczne mają wspólny kanał przechodzenia do neuronów, więc ↑ Phe ↑ Phe w komórkach OUN, a ↓ w innych, gdzie jest ona niezbędna do produkcji różnych związków

Diagnostyka PKU:

1. Test Gutriego - historyczny

• krążki bibuły z krwią włośniczkową + podłoże wzrostowe (+ bakterie B. subtilis); brak Phe ↓ wzrostu

2. Ilościowe oznaczanie α-Phe i Tyr w surowicy krwi (najważniejsze)

3. Obecność metabolitów Phe w moczu

• kwas fenylopirogronowy + FeCl₃, 10% kolor oliwkowozielony - dawał wynik fałszywie ujemny

• kwas ortohydroksyfenylooctowy

• test z BH4

Badanie powinno być zrobione w 3. dobie. Jeśli poziom jest np. 4,6 nie mamy prawa powiedzieć, że dziecko ma PKU! Zawsze wykonujemy kolejne badania. Jak poziom od razu jest >10 lub >20 - hospitalizujemy.

LECZENIE

1. Dieta z niską zawartością Phe (ale nie bez!!!, bo Phe to aminokwas egzogenny), ale tak, by poziom nie wzrósł > 6; test chlorkowy ma być ujemny

2. Zwiększone zapotrzebowanie kaloryczne

3. Indywidualne zróżnicowanie zapotrzebowania na Phe

4. Częsta kontrola i zmiana jadłospisu

5. Phe w moczu 2,5 - 15 mg%, w osoczu 3 - 7 mg%

6. Witaminy B₆, Mg, Cu, Fe, Zn

Zapotrzebowanie na energię, białko i Phe:

wiek	kcal	białko (g/kg/d)	Phe (mg/kg/d)
0 - 6 mc	130	4,4	88 - 44
7 - 12 mcy	120	3,3	44 - 33
1 - 3 lat	1100 - 1250	25 g/d	33 - 22
4 - 6 lat	1400 - 1600	30 - 35 g/d	22 - 15

Preparaty: Nofemix, Nofelan S, Lofenalac (hydrolizat białkowy o ogr. zaw. Phe, a ↑ ilości Fe)

Należy bilansować białko - matka dostaje książkę kucharską i na jej podstawie układa jadłospis. Dieta - bardzo rygorystyczna i przez całe życie, a na pewno do zakończenia rozwoju OUN.

Należy pamiętać o:

• suplementacji Fe, WNKT, cholesterolem, Zn, wit B₁₂

Momenty trudne:

• okres dojrzewania

• początek życia (rodzice nie współpracują)

Jeżeli jest to kobieta w okresie rozrodczym - mając PKU, odstawia dietę i rodzi dziecko - dziecko rodzi się upośledzone bardziej niż matka - jest to fenyloketonuria matczyna. Płód zagęszcza Phe ok. 2 - 2,5 raza. W okresie życia płodowego następuje upośledzenie rozwoju OUN, zaburzenia kostne, głębokie upośledzenie umysłowe.

Dziecko nie musi mieć PKU, ale prawdopodobieństwo jest wyższe. Jak nie ma - nie stosować diety, bo już nic nie pomoże.

Kobiety w okresie prokreacji muszą stosować dietę stale. Wprowadzenie diety nawet pod koniec I trymestru nie zapewnia sukcesu. Dotyczy to też kobiet z hiperfenyloalaninemią - mimo, że zdrowe, też powinny stosować dietę.

Jeśli pacjent budzi jakiekolwiek wątpliwości - mamy obowiązek pobrać krew na PKU, mimo, że w książeczce jest wpis (ktoś mógł zrobić błąd).

WYKŁAD 15

1. Zapalenie opon m.-r. - stan zapalny opon rozpoznawany na podstawie ↑ liczby leukocytów w pł. m.-r.

2. Bakteryjne zapalenie opon m.-r. - zapalenie opon przy stwierdzonej obecności bakterii w płynie m.-r.

3. Aseptyczne zapalenie opon m.-r. - zapalenie opon przy nie stwierdzeniu rutynowymi testami lab. obecności bakterii w płynie m.-r. Może mieć różną etiologię, zarówno infekcyjną, jak i nieinfekcyjną. W wielu przypadkach, szczególnie występujących epidemicznie, przyczyną jest zakażenie wirusowe (np. enterowirusy w okresie letnio-jesiennym). Wszystkie dzieci z a. z. opon m.-r. o przedłużającym się lub powikłanym przebiegu oraz te, u których podejrzewa się konkretną przyczynę (np. dziecko po kontakcie z chorym prątkującym chorym na gruźlicę) należy poddać dokładnej diagnostyce i leczeniu.

Przyczyny aseptycznego zapalenia opon m.-r.

1. infekcyjne

• bakterie częściowo wyleczone zapalenie opon m.-r., M. tuberculosis, przyoponowe ognisko zakażenia (ropień mózgu, nadtwardówkowy), ostre lub podostre zapalenie wsierdzia

• wirusy enterowirusy, wirusy świnki, limfocytowego zapalenia opon i splotów naczyniowych, EBV, ardowirusy, CMV, HSV, HIV

• riketsje gorączka gór skalistych

• krętki kiła, leptospiroza, choroba z Lyme

• mykoplazmy M. pneumoniae, urealyticum, hominis

• grzyby C. albicans, Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans

• pierwotniaki T. gondii, amebioza

• nicienie meningitis eozinofilica, z wędrującej larwy trzewnej (Toxocaria canis, T. coris), wągrzyca, bąblowica

2. nieinfekcyjne

• nowotwory złośl. białaczka opon, ziarnica złośliwa, medulloblastoma

• kolagenozy toczeń rumieniowaty, układowy

• urazy krwotok podpajęczynówkowy, PL

• toksyny bezpośr. środki cieniujące, znieczulające

• zatrucia Pb, Hg

• leki kotrimoksazol, karbamazepina

• choroby autoimm. zespół Guillaine-Barre, zespół Sjögrena

• nieznane SM, choroba Kawasaki, sarkoidoza, ziarniniakowatość Wegenera

Czynniki sprzyjające występowaniu zapalenia opon m.-r.

1. osobnicze - wrodzone lub nabyte niedobory odporności, płeć (♂), wiek (młody)

2. genetyczne - antygen zgodności tkankowej B12

3. środowiskowe - złe warunki sanitarno-higieniczne, środowiska zamknięte (żłobki, itd.)

Przyczyny bakteryjnego zapalenia opon m.-r. w zależności od wieku:

wiek	patogen
noworodki	paciorkowce grupy B, E. coli, enterokoki, G (-) pałeczki jelitowe (Klebsiella, Enterobacter, Serratia), Listeria monocytogenes, H. influenzae, N. meningitidis, Str. pneumoniae
niemowlęta i małe dzieci	H. influenzae typ b, N. meningitidis, Str. pneumoniae
dzieci starsze	S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae
młodzież, dorośli	S. pneumoniae, N. meningitidis

Patogeneza i patofizjologia

W przebiegu zapalenia opon m.-r. bakteryjnego można wyróżnić 4 etapy:

1. zakażenie górnych dróg oddechowych

2. bakteriemia spowodowana przedostaniem się bakterii do krwi z ogniska w drogach odd.

3. przedostanie się bakterii drogą krwi do płynu m.-r. i kolonizacja opon

4. stan zapalny opon m.-r. i mózgu

Patogenetyczne etapy bakteryjnego neurotropizmu

etap	obrona organizmu	strategia patogenu
1. kolonizacja błony śluzowej	S IgA, aktywność rzęsek nabłonka błon śluzowych	sekrecja proteazy IgA, blokada aktywności rzęsek, adhezywne fimbrie
2. bakteriemia	układ dopełniacza	ominięcie drogi aktywacji dzięki obecności otoczki polisacharydowej
3. przekroczenie bariery krew-mózg	komórki endothelium naczyń mózgowych	adhezywne fimbrie
4. obecność bakterii w płynie m.-r.	niska aktywność opsonizacyjna płynu m.-r.	namnażanie bakterii

Patofizjologia bakteryjnego zapalenia opon m.-r.

produkty bakteryjne (endotoksyny, kwas tejcholowy, peptydoglikany)

↓

mediatory (TNF, IL-1, metabolity kwasu arachidonowego,

PAF, interferony, inne interleukiny itd.)






aktywacja leukocytów uszkodzenie śródbłonka aktywacja układu krzepnięcia

↓ ↓ ↓

obrzęk cytotoksyczny wzrost przepuszczalności zakrzepica

i śródmiąższowy bariery krew-mózg ↓

↓ ↓ spadek mózgowego


wzrost ciśnienia obrzęk naczyniopochodny przepływu krwi




wewnątrzczaszkowego

Steroidoterapia powinna wyprzedzać podanie antybiotyku - trzeba zmniejszyć działanie cytokin (podać deksametazon 30 minut przed antybiotykiem, bo antybiotyk zwiększa uwalnianie cytokin). Steroidoterapię prowadzi się jednak krótko (2 - 3 dni).

Objawy, które mogą być związane z zapaleniem opon m.-r.

• objawy skórne

• drgawki

• objawy ogniskowe (porażenie, niedowład nerwów)

• zaburzenia świadomości

• ataksja i ubytki słuchu

Penetracja chemioterapeutyków do płynu m.-r.

bdb z/bez zapalenia	db tylko gdy zapalenie	minimalna nawet z zapaleniem	brak nawet przy zapaleniu
chloramfenikol karbenicylina tikarcylina mezlocylina piperacylina cefoperazon ceftriakson ceftazidym trimetoprim cykloseryna etionamid izoniazyd flucytozyna widarabina	amikacyna ampicylina penicylina G metycylina nafcylina oksacylina cefamandol cefuroksym aztreonam imipenem ryfampicyna fosfomycyna tetracyklina wankomycyna etambutol acyklowir	streptomycyna gentamycyna tobramycyna erytromycyna klindamycyna cefalosporyny I gen. cefoksytyna metronidazol ketokonazol mikonazol amfoterycyna B	penicyliny benzatynowe linkomycyna kolistyna polimyksyna B bacytracyna

WYKŁAD 16

NAGMINNE ZAPALENIE PRZYUSZNIC

Replikacja wirusów zachodzi w cytoplazmie, a uwalnianie przez błonę komórkową - na drodze pączkowania. Antygeny odpowiedzialne za indukcję odpowiedzi p/wirusowej obecne są w osłonce wirionów. Wirusy świnki są chorobotwórcze poza człowiekiem tylko u większości małp i to tylko przy wprowadzeniu wirusa do przewodów ślinianki przyusznej.

Epidemiologia

Świnka występuje na całym świecie

• zachorowania przez cały rok

• ↑ zachorowań w okresie zimowym i wczesną wiosną

• wielkie epidemie mają cykle 7 - 8 letnie

• najczęściej w wieku przedszkolnym i młodszym szkolnym

• noworodki mają odporność wobec wirusa w około 98% przypadków, malejącą szybko w miarę wzrostu dziecka (w wieku 24 m-cy ta odporność wygasa)

• w razie kontaktu z wirusem w skupiskach dziecięcych (przedszkola, szkoły) rzadko dochodzi do gwałtownego ↑ zachorowań (mała zdolność do zakażania)

• daje trwałą odporność

Okres wylęgania: 12 - 21 dni (średnio 16 - 18 dni)

Okres zaraźliwości: 1 - 2 dni przed wyst. obj. chorobowych i utrzymuje się przez 6 - 7 dni po wystąpieniu objawów ze strony przyusznic. Świnka bez stanu zapalnego ślinianek też jest zaraźliwa.

PATOGENEZA

• wirus wnika do ustroju ludzkiego przez błonę śluzową górnych dróg oddechowych

• w okresie wylęgania namnaża się w komórkach nabłonkowych błony śluzowej, w tkance limfatycznej, a przede wszystkim w gruczołach ślinowych

• na 1 - 2 dni przed wystąpieniem objawów klinicznych przechodzi do krwi, a z nią do narządów i układów: opon m.-r., mózgu, jąder, najądrzy, jajników, trzustki

• stan zapalny w/w narządów powinien być uważany raczej jako uogólniona postać świnki, a nie jako powikłanie

• stan zapalny w/w narządów może wystąpić przed, w czasie trwania lub po ustąpieniu obrzęku gruczołów ślinowych

PRZEBIEG KLINICZNY

• objawy początkowe trwają 2 - 3 dni

• złe samopoczucie

• stany podgorączkowe

• bóle głowy

• dalszy rozwój choroby (postać ograniczona)

• wzrost temp. do 39 - 40°C

• obrzmienie ślinianek przyusznych (1 lub obu) i/lub ślinianek podżuchwowych lub (rzadko) podjęzykowych - twarz ma asymetryczny wygląd

• zapaleniu ślinianek towarzyszy ich silna bolesność, skóra nad nimi nie jest zmieniona

• na błonie śluzowej jamy ustnej widoczne jest zwykle zaczerwienienie i lekki obrzęk wokół ujścia przewodu ślinianki

• po 3 - 4 dniach obrzęk ślinianek zaczyna się cofać i ustępuje całkowicie po około 7 dniach (czasem dłużej)

• postać z zapaleniem opon m.-r. (meningitis parotidea) - obserwowana u 50-70% chorych

• nagły początek (przed, w czasie lub po ustąpieniu obrzęku ślinianek, najczęściej w 7. dniu choroby)

• gorączka

• silny ból głowy

• nudności i/lub wymioty

• obecne przedmiotowe objawy oponowe (zwykle słabo wyrażone)

• b. rzadko - świnkowe zapalenie opon m.-r. może przebiegać równocześnie z zap. mózgu

• postać z zapaleniem jąder (orchitis parotidea) - dotyczy głównie młodzieży i dorosłych

• nagły początek (w 7. - 10. dniu choroby)

• gwałtowne powiększenie oraz obrzęk jąder (1- lub 2-stronny)

• wyraźna bolesność i zaczerwienienie jąder

• objawom tym mogą towarzyszyć: gorączka, ból głowy, wymioty

W następstwie obustronnego zapalenia jąder u 4% pozostaje uszkodzenie funkcji plemnikotwórczej i niepłodność (u ♀ nie - bo są różnice w budowie osłonki gonad)

• postać z zapaleniem trzustki (częściej u dorosłych)

• silne bóle w okolicach trzustki

• wymioty, nudności

• osłabienie

ROZPOZNANIE

• charakterystyczny obraz kliniczny

• w obrazie krwi leukopenia z leukocytozą

• w przyp. klinicznie niejasnych: izolacja wirusa np. z p. m.-r., śliny, dod. odczyny serolog.

• przy podejrzeniu zap. opon m.-r. konieczne jest badanie płynu m.-r. pobranego drogą PL

Płyn mózgowo-rdzeniowy w przebiegu świnkowego zapalenia opon m.-r.

• wodojasny, przejrzysty lub opalizujący

• miernie zwiększone stężenie białka oraz prawidłowe stężenie Glc i Cl^-

• podwyższona pleocytoza z wyraźną przewagą (>90%) komórek jednojądrzastych

RÓŻNICOWANIE

• inne wirusowe zakażenia ślinianek (np. CMV, grypa, paragrypa 1 i 3)

• ropne lub grzybicze zakażenia ślinianek, czasem nawracające

• sarkoidoza

• zespół Mikulicza (obrzęk ślinianek, zapalenie gruczołów łzowych, jagodówki)

• wsz. stany związane z powiększeniem w. chł., które trzeba odróżnić od powiększ. ślinianki

LECZENIE (tylko objawowe)

• środki obniżające gorączkę, p/bólowe i p/zapalne (np. paracetamol)

• miejscowo ogrzewające lub oziębiające okłady

• środki uszczelniające naczynia krwionośne

• w zapaleniu opon m.-r. - środki obniżające ciśn. śródczaszkowe (np. 20% mannitol)

• w obrzęku mózgu - dekadron i środki odwadniające

• w zapaleniu jąder - NLPZ i p/bólowe

NIE MA WSKAZAŃ DO LECZENIA WIROSTATYKAMI (BO WIRUS RNA), ANTYBIOTYKAMI ANI IMMUNOGLOBULINAMI

POWIKŁANIA NEUROLOGICZNE (rzadko)

• zapalenie wielonerwowe

• zapalenie poprzeczne rdzenia

• niedowład połowiczy

• porażenie nerwów czaszkowych (III, VI, VII)

• 1- lub obustronna głuchota na tle zapalenia n. VIII (przeważnie trwała)

• pozapalny zanik n. II (1- lub obustronna ślepota)

ZAPOBIEGANIE

Obowiązuje

• zgłaszanie zachorowań do Sanepidu

• izolacja chorego do ustąpienia objawów klin. (nie mniej niż 9 dni od ich pojawienia się)

• w przypadkach z zapaleniem opon m.-r. obowiązkowa hospitalizacja

Czynne:

• szczepienia ochronne szczepionką MMR2 (świnka, odra, różyczka)

• podaje się 0,5 ml szczepionki podskórnie w 15. m-cu życia

• szczepienie zapewnia długotrwałą odporność

• nie wymagana jest dawka przypominająca

• szczepienia przeciw śwince nie są obowiązkowe w Polsce

Wirusy w szczepionce są żywe, atenuowane - na jajach kurzych, więc rodzice boją się podawać MMR gdy jest uczulenie na jaja kurze - ale nie szczepi się tylko, gdy stwierdzi się reakcję anafilaktyczną.

Mumps Vax - szczepionka izolowana przeciwko śwince.

WYKŁAD 17

Współczesny obraz kliniczny zakażeń pałeczką krztuśca u dzieci.

Od 1996 roku notuje się w Polsce ponowny wzrost zachorowań.

Definicja:

• krztusiec, koklusz (pertussis) jest ostrą chorobą zakaźną, występującą wyłącznie u ludzi, która przebiega w postaci charakterystycznego zespołu nieżytowo-kaszlowego

• czynnik etiologiczny - Bordetella pertussis

Kryteria diagnostyczne krztuśca poronnego:

• napadowy kaszel utrzymujący się > 21 dni

• wyhodowanie pałeczek B. pertussis

• lub stwierdzenie podwyższonego miana p/ciał p/toksynie krztuścowej w klasie IgA, IgM, IgG met. ELISA

Objawy kliniczne krztuśca mogą wywoływać także:

• Bordetella parapertussis

• adenowirusy typu 1, 2, 3, 5

Przebieg kliniczny krztuśca

• klasyczny

• poronny

Klasyczny obraz kliniczny

• okres wylęgania: 6 - 10 dni (średnio 7 dni)

• 
  trójfazowy przebieg choroby

• I faza - nieżytowa (7 - 14 dni)

• II faza - kaszlu napadowego (2 - 4 tygodnie i dłużej)

• III faza - zdrowienie (1 - 2 tygodnie)

• występowanie u osób nieszczepionych lub z niepełnym szczepieniem

I FAZA

• nie jest charakterystyczna!

• nieżyt nosa, gardła i oskrzeli

• suche pokaszliwanie

• stan podgorączkowy

II FAZA - cechy kaszlu napadowego

• stopniowe nasilanie się kaszlu

• 
  napady głównie w nocy

• seria kilkunastu krótkich, suchych, wydechowych

kaszlnięć, po których

• silny wdech ze świstem, tzw. „pianie” oraz wymioty

• napadom kaszlu towarzyszą:

• uczucie strachu, duszność, nabrzmienie żył szyjnych, wybroczyny na twarzy i spojówkach

III FAZA

• napady kaszlu coraz rzadsze i lżejsze

• utrzymuje się nadwrażliwość oskrzeli na bodźce zewnętrzne

• jest niezakaźna! (zakaźna jest faza II)

Jest to jedna z najbardziej zaraźliwych chorób.

POSTAĆ PORONNA

• okres wylęgania 10 - 14 dni i więcej

• występje u dorosłych oraz

• dzieci starszych

• dzieci uprzednio szczepionych

• napady kaszlu nie występują lub są lżejsze

• nie obserwuje się zanoszenia i wymiotów

Różnice w obrazie klinicznym krztuśca

	klasyczny	poronny
okres wylęgania	krótszy	dłuższy
występowanie	dzieci nieszczepione	dzieci szczepione, dorośli
przebieg kliniczny	trójfazowy	dominuje przewlekły kaszel

Przyczyny zwiększonej zachorowalności na krztusiec

1. ↓ skuteczności stosowanych szczepionek

• znaczna heterogenność genetyczna wirulentnych szczepów (zmutowane szczepy pertaktyny A lub N)

2. nieprecyzyjne wykonywanie szczepień

3. zaburzenia mechanizmów odporności humoralnej, w tym też poszczepiennej

4. wygasanie swoistej odporności u dzieci i młodzieży

Rozpoznanie


















Badania laboratoryjne

• p. klasyczna - hiperleukocytoza z względną limfocytozą

• p. poronna - niecharakterystyczna

Leczenie

• antybiotyki z grupy makrolidów (10 - 14 dni)

• klarytromycyna, azytromycyna, roksytromycyna, spiramycyna

Wnioski

• klasyczny obraz kliniczny krztuśca dominuje u dzieci nieszczepionych lub z niepełnym szczepieniem Di-Te-Per

• szczepienie Di-Te-Per nie zabezpiecza w pełni przed zachorowaniem na krztusiec

• krztusiec u osób szczepionym - najczęściej postać poronna

WYKŁAD 18

WYSYPKOWE CHOROBY ZAKAŹNE WIEKU DZIECIĘCEGO

• 
  odra

• ospa wietrzna

• różyczka etiologia wirusowa

• gorączka trzydniowa

• rumień zakaźny

• płonica } etiologia bakteryjna

PŁONICA

• czynnik etiologiczny - S. pyogenes

• okres wylęgania - 48-72 h

• zakaźność - kilka dni

Przebieg kliniczny

• gorączka 39 - 40°C

• 
  krótki wywiad

• bóle głowy, gardła, uczucie rozbicia, dreszcze objawy podobne do

• nudności, wymioty zapalenia opon m.-r.

• angina!, język obłożony grubym nalotem

• węzły chłonne powiększone (podżuchwowe, szyjne) - szyja Nerona

• po 1 - 2 dobach: wysypka drobnoplamista, rozp. się od twarzy i szyi, przech. na klp, brzuch i kończyny

Cechy wysypki

• drobnoplamiste, punkcikowate wybroczyny

• po uciśnięciu znika (na krótko), pozostaje żółte zabarwienie

• okolica między fałdami policzków nie zajęta (trójkąt Fiłatowa)

• w okolicach fałdów skórnych - linijne wybroczyny (objaw Pastii)

• objaw Hechta^* i opaskowy - dodatnie

• dodatni objaw Schultza-Charltona^**

• dowodem przebycia może też być ↑ ASO

Język oczyszcza się od zewnątrz do środka i odsłania kubki smakowe, które wtedy odznaczają się nadwrażliwością na bodźce, zwłaszcza kwaśne.

Powikłania płonicy

• wczesne

• ropne zapalenie ucha

• śródmiąższowe zapalenie nerek z krwinkomoczem

• zapalenie mięśnia sercowego

• zropienie węzłów chłonnych

• zropienie tkanek dna jamy ustnej (angina Ludwiga)

• późne (immunologiczne)

• gorączka reumatyczna

• ostre kłębuszkowe zapalenie nerek

ODRA (Morbilli)

• czynnik etiologiczna - RNA-wirus (Paramyksowirus)

• okres wylęgania - 9-14 dni

• zakaźność - 5 dni przed wysypką do jej ustąpienia

• pierwsza choroba pod względem zaraźliwości (2. - krztusiec, 3. - ospa wietrzna)

Kolejność występowania objawów klinicznych

1. 
   gorączka

2. zapalenie spojówek - twarz płacząca

3. katar i kaszel

4. Fiłatow - Koplik

5. wysypka (1 - 2 dni po 4.)

Wysypka - gruboplamisto-grudkowa, częściowo zlewająca się ze sobą. Na tułowiu - bardziej drobna niż na twarzy, plamki o średnicy do 0,5 cm (płonica - do 1 mm). Ustępując zostawia brunatne przebarwienia.

Nietypowy przebieg odry

• odra krwotoczna - ze skazą, małopłytkowością

• odra bezwysypkowa - przebieg ciężki, nawet powikłany

• odra o łagodnym przebiegu, nieznacznych objawach i bez powikłań

• odra u dzieci z niedoborem odporności - ciężki przebieg

Powikłania odry

• wtórne, bakteryjne nadkażenia

• neurologiczne (zapalenie mózgu)

• zapalenia płuc

• wirusowe zapalenie mięśnia sercowego

• podostre, stwardniające zapalenie mózgu (SSPE) - prawie 100% śmiertelne - kilka-kilkanaście lat po chorobie

RÓŻYCZKA (Rubeola)

• czynnik etiologiczny: RNA-rubiwirus (rodzina togawirusów)

• okres wylęgania: 14 - 21 dni (średnio 16 - 18)

• zakaźność: 7 dni przed i 7 dni po wystąpieniu wysypki

• sezonowość: przełom zima/lato; epidemie co 6 - 9 lat

Przebieg kliniczny

• okres prodromalny

• powiększenie węzłów chłonnych (zauszne, karkowe)

• wysypka plamisto-grudkowa

Groźne dla kobiet w ciąży, jak noworodek przeżyje - różyczka wrodzona (częściej umiera).

Powikłania

• hematologiczne (skaza małopłytkowa - PLT ok. 2 - 4 tys.)

• neurologiczne (zapalenie mózgu, móżdżku)

• przemijające zapalenie stawów

Różyczka wrodzona

• narząd wzroku (zaćma, mikroftalmia, retinopatia)

• układ sercowo-naczyniowy (wady serca i naczyń)

• narząd słuchu (głuchota, niedosłyszenie)

• OUN (mikrocefalia, zahamowanie rozwoju umysłowego, autyzm)

• hepatosplenomegalia

• inne

OSPA WIETRZNA (skrót)

• enanthema - wysypka na błonach śluzowych

• exanthema - wysypka na skórze

Powikłania




• ropowica skóry

• …




Zmiany na skórze

• najwcześniej - grudkowo-pęcherzykowe

• następnie - grudka pęcherzyk

• pępkowate wciągnięcie środka pęcherzyka

• treść ulega zmętnieniu, przerwaniu

• strupek

• blizenka (b. mała)

Wykwity w różnej fazie ewolucji - od 3 do 5 rzutów wykwitów (każdy rzut - ↑ gorączki).

Niezakaźna jest, gdy wszystkie pęcherzyki przejdą w strupki.

Wysypki są też:

• po ampicylinie i amoksycylinie - w mononukleozie zakaźnej

• atopowe zapalenie skóry

• po ukąszeniach komarów (na początku trudno odróżnić od początku ospy!), ale w ospie ewoluuje szybko, oba początkowo swędzą

WYKŁAD 19 (skrócony) HIV

Czynnik etiologiczny: retroviridae (RNA) lentiviridae HIV 1 (dominuje), HIV 2

Drogi zakażenia

• dorośli / młodzież

• i.v. środki narkotyczne - 64%

• kontakty seksualne

• ostre narzędzia wielokrotnego użytku (do nacięć skóry)

• przetoczenie krwi / preparatów krwiopochodnych

• dzieci

• wertykalnie 90% (matka dziecko)

• okołoporodowe 70%

• karmienie piersią 29%

• wewnątrzmaciczne 1%

Ryzyko transmisji wertykalnej: Europa (15 - 20%), USA (15 - 30%), Afryka (25 - 40%)

Czynniki zwiększające ryzyko transmisji

• wysoki poziom wiremii u matki (liczba kopii wirusa / 1 ml surowicy)

• zaawansowana klinicznie i immunologicznie choroba matki (CD4 < 600 / mm³)

• przedwczesny poród i traumatyczny sposób porodu

• odejście wód płodowych 4 h przed urodzeniem dziecka

Profilaktyka - najważniejszy program to ACTG 076. Polska realizuje go od 1994 roku.

Profilaktyka u ciężarnej HIV (+)

• włączenie AZT doustnie 3 x 100 mg między 14. a 30. tyg. ciąży i kontynuacja leczenia do porodu

• czasem - skojarzenie 2 analogów nukleozydowych: AZT i 3TC (Epivir)

• stosować też inhibitory proteazy

Profilaktyka - poród

• ciążę ukończyć 2 tygodnie przed planowanym terminem

• zastosować cięcie elektywne: ograniczyć kontakt z krwią matki i wydzieliną kanału rodn.

• podać rodzącej i.v. wlew AZT (2 mg / kg m.c.)

Profilaktyka - noworodek matki HIV (+)

• dokładne obmycie z mazi płodowej jak najszybciej

• odessanie zalegającej treści z dróg oddechowych

• zacząć podawanie AZT w syropie (2 mg / kg / 6h) w ciągu 24 h po porodzie i kontynuacja do 6 tyg. życia

• w ciągu 24 h życia - szczepienia BCG i przeciw WZW typu B

• bezwzględne zalecenie karmienia sztucznego!!!

Do 5. doby życia należy wykonać badania

• morfologia krwi z limfocytozą

• profil immunologiczny (z oceną limfocytów CD4 i CD8)

• hodowla wirusa HIV oraz PCR HIV

Schemat postępowania z dziećmi do 6. m.ż.

• badania fizykalne i morfologiczne w 6. tygodniu oraz 2, 3, 4, 6 miesiącu

• hodowla HIV w 6. tyg., 3. i 6. miesiącu

• profil imm. CD4/CD8 w 6. tyg. oraz 3. i 6. miesiącu

• szczepienia:

DTP - 2, 3, 4 i 12 m.ż.

HepB - 0, 1, 2 i 12 m.ż.

HiB - 2, 3 i 12 m.ż. (przeciw H. influenzae typ B)

IPV - 3, 4 m.ż. (przeciw grypie)

Ostateczne rozpoznanie

• ekspozycja okołoporodowa: u dzieci matek HIV (+) w wieku do 18. m.ż., u których nie stwierdzono obecności wirusa, tylko obecność p/ciał anty-HIV

• serokonwersja: dzieci, które wyeliminowały matczyne anty-HIV między 6. a 18. m.ż. (2-krotne badanie) i u których w przynajmniej 1 badaniu nie stwierdzono obecności p/ciał anty-HIV ani wirusa

• wykluczenie zakażnia - w wieku min. 3 m.ż. na podstawie:

• 2-krotnych badań wykluczających obecność wirusa, wykonanych po ukończeniu 1. m.ż. oraz co najmniej 1 z nich wykonanego w 4. m.ż. dziecka lub później

• niestwierdzenia obecności p/ciał w co najmniej 2-krotnym badaniu po ukończeniu 6 m.ż. u dziecka, które nie ma klinicznych objawów zakażenia HIV

• zakażenie HIV

• do 18 m.ż.: 2-krotne stwierdzenie obecności wirusa co najmniej jedną z metod: hodowli wirusa, PCR HIV (PCR - tylko Warszawa)

• po 18 m.ż.: 2-krotne stwierdzenie obecności p/ciał anty-HIV w testach immunoen-zymatycznych i potwierdzenie testem referencyjnym (Western-Blot) lub w/w metodami

Rokowanie

• bez leczenia: 25% - pełnoobjawowy AIDS przed 1 r.ż.

40% - do 5 r.ż.

10% zgonów w 1 r.ż.

21% zgonów do 5 r.ż.

• z leczeniem:

• średni wiek dzieci zakażonych wydłuża się do wczesnego wieku szkolnego (około 10 lat)

• częściej obraz kliniczny w grupie objawów łagodnych

Poziom wiremii u dzieci zakażonych osiąga w momencie porodu 4 x większy poziom niż u dorosłych. U dorosłych od serokonwersji wiremia przez 3 m-ce wzrasta do max., potem obniża się i utrzymuje przez lata. U dzieci - moment wyjściowy to 4 x większy poziom i do 9. m.ż. poziom max. utrzymuje się, a opada wolno przez 5 lat.

Klasyfikacja objawów AIDS wg CDC

N - bezobjawowy

A - łagodne (objawy nieswoiste)

B - umiarkowane

C - ciężkie (pełnoobjawowy)

A:

• powiększenie węzłów chłonnych

• powiększenie wątroby

• powiększenie śledziony

• zapalenie ślinianek (częste) !

• nawracające zakażenia górnych dróg oddechowych

• atopowe zapalenie skóry

B:




• niedokrwistość

• małopłytkowość

• biegunka

• kandydioza

• gorączka

• zapalenie płuc

• zapalenie opon m.-r.

• limfocytarne śródmiąższowe zapalenie płuc (LIP)

• kardiomiopatie

• nefropatia

• nawracające zakażenia wirusowe: HSV, VZV, CMV




C:

• np. HIV - encefalopatia

• min. 2 x w roku ciężkie zakażenia bakteryjne

• zakażenia oportunistyczne (uogólnione grzybice, pneumocystoroza)

• stale pogłębiający się niedobór odporności

• zgon

LECZENIE - kompleksowe

1. leki p/retrowirusowe (nukleo- i nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy i proteazy)

2. zapobieganie i leczenie zakażeń oportunistycznych

3. leczenie chorób zakaźnych (rozszerzenie wskazań do antybiotykoterapii)

4. leczenie immunokorekcyjne (immunoglobuliny raz na 2 - 3 tygodnie i.v.)

5. zapobieganie i leczenie niedokrwistości (rekombinowana ludzka EPO, kwas foliowy)

6. leczenie małopłytkowości (GKS)

7. zapobieganie zespołom wyniszczenia

8. ustalenie właściwej diety

Monitorować

• poziom wiremii

• liczbę limfocytów CD4 i CD8

• ocena lekooporności (w sytuacji nieskuteczności terapii)

wymaz z tylnej ściany gardła i hodowla na miejscu pobrania! (transport - zabija!)

^* uchwycenie skóry (bez fałdu tłuszczowego) i próba zagięcia (między palcem wskazującym a kciukiem) w

tym miejscu powstaje wybroczyna

^** wygasanie wysypki po podaniu surowicy w danym miejscu

35

Wykłady z pediatrii -Vi rok

obraz

kliniczny

wywiad epi-

demiologiczny

bakteriologia

serologia

OHB

klasyczny

poronny

krztusiec

CYKL

---