Materiały pomocne w pracy nad [ próbą przedstawienia " współczesnej, sensownej, efektywnej definicji choroby ] .

3. Rozważania nad pojęciem zdrowia, choroby, degeneracji, starzenia się i śmierci

3.1 Próba zdefiniowania pojęć ... zdrowia i choroby w oparciu o pojęcia

' wzorca struktury organizmu ' i pojęcia homeostazy.

Choroba jest to ogólne określenie każdego odstępstwa od stanu określanego jako pełnia zdrowia organizmu.

Dokładne sprecyzowanie stanu określanego jako choroba jest równie trudne jak określenie stanu pełni zdrowia, gdyż podlega subiektywnej ocenie. Nozologia to dziedzina wiedzy medycznej, zajmująca się podziałem (klasyfikacją) chorób i ich opisem.

Choroba polega na uszkodzeniu funkcji lub struktury organizmu. O zaistnieniu choroby można mówić wtedy, gdy działanie czynnika chorobotwórczego powoduje przekroczenie zdolności organizmu do adaptacji, co z kolei wywołuje niepożądane, szkodliwe następstwa.Patogeneza to mechanizm powstawania choroby.

Przebieg choroby

I. OKRES UTAJENIA (dla chorób zakaźnych OKRES WYLĘGANIA) Trwa od zadziałania czynnika chorobotwórczego do wystąpienia objawów.

II. OKRES ZWIASTUNÓW (prodromalny) Trwa od pojawienia się pierwszych objawów do pełnego rozwoju objawów klinicznych. Okres ten może kończyć się wyzdrowieniem, ponieważ mechanizmy obronne ustroju mogą być bardzo silne i zahamować rozwój choroby.

III. OKRES JAWNY To okres, w którym występują podstawowe objawy choroby:

podmiotowe (odczuwane przez pacjenta)

przedmiotowe (widoczne)

Przebieg tego okresu zależy od reakcji ustroju na bodzieć patologiczny. Pod względem nasilenia procesu chorobotwórczego dzielimy na:

ostre

podostre

przewlekłe

IV. OKRES ZDROWIENIA Pełne wyzdrowienie oznacza likwidację wszystkich zaburzeń i przywrócenie pełnej funkcji ustroju.

...................

Fragmenty z podręcznika Jan W. Guzek " Patofizjologia człowieka w zarysie "

W ujęciu Światowej Organizacji Zdrowia (definicja z roku 1974) zdrowie jest „stanem pełnego dobrego samopoczucia („dobrostanu") fizycznego, psy­chicznego i społecznego, a nie tylko nieobecnością choroby czy niedomaga­nia".

Pomińmy fakt, że definicja ta zakłada konieczność określenia, co rozu­miemy pod pojęciem „choroby lub niedomagania" i zwróćmy uwagę na uwzględnienie kryteriów nie tylko biologicznych (samopoczucie fizyczne), lecz także psychicznych i społecznych. Jest to słuszne o tyle, o ile zdrowie człowieka rzeczywiście zależy od podobnych uwarunkowań (wystarczy wska­zać choćby na możliwe skutki stresu emocjonalnego, wynikającego ze złych stosunków międzyludzkich). Definicja jest jednak oparta na kryteriach su­biektywnych (dobre samopoczucie!).

Co wię­cej, definicja ta bywa uważana za utopijną, budzi bowiem nieuzasadnione oczekiwania, jakoby można urzeczywistnić stan totalnego dobrego samopo­czucia nie tylko fizycznego i psychicznego, ale także społecznego. Prowa­dzić to może do niezaspakajalnych roszczeń, rodzi się bowiem tendencja do traktowania tak pojmowanego zdrowia (wraz z „dobrym samopoczuciem społecznym") jako normy socjalnej, o której zapewnienie powinna troszczyć się nie tyle jednostka, ile służba zdrowia, a także państwo.

Definicja ta nie może zresztą oprzeć się krytyce także i ze stanowiska czysto lekarskiego: medycyna dysponuje wystarczającymi środkami, aby w wielu przypadkach, mimo niewątpliwej choroby, utrzymać stan dobrego samopoczucia fizyczne­go i psychicznego (a nawet, w pewnym ujęciu, społecznego - jeżeli np. przy­wraca się choremu zdolność do pracy).

Dla przykładu można tu przytoczyć odpowiednio prowadzoną terapię substytucyjną.

W potocznym znaczeniu przez chorobę rozumiemy na ogół zły stan zdro­wia fizycznego lub/i psychicznego, czemu towarzyszy potrzeba pomocy le­karskiej czy społecznej.

Subiektywnie choroba pojmowana bywa jako złe samopoczucie, ból, uczucie zagrożenia, ograniczenie wydolności, często cier­pienie (to ostatnie nie zawsze towarzyszy chorobie: wystarczy wskazać na bezobjawowy okres choroby nowotworowej).

Od strony chorego sprawę może zaciemniać dysymulacja wobec lekarza, a czasem i wobec siebie samego.

Historia medycyny zna wiele definicji pojęcia choroby; na ogół miewały one usterki z punktu widzenia logiki medycyny. Równie liczne (i - chciałoby się powiedzieć - niemal równie niedoskonałe) są odpowiednie propozycje publikowane współcześnie.

Dla przykładu przytoczmy definicję podaną w znanym słowniku medycznym Dorlanda (Dorland's MedicalDictionary, 29th ed., W.B. Saunders Co., 2000, s. 511): (choroba jest to) „każde zaburzenie (zniszczenie lub dewiacja) prawidłowej struktury lub funkcji jakiejkolwiek części, narządu lub układu ustroju, objawiające się charakterystycznym ze­społem objawów, którego etiologia, patologia i rokowanie mogą być znane lub nieznane".

Tu również wyłania się pytanie: co to jest „prawidłowa" struk­tura lub funkcja? Co więcej, definicja ta uważa za istotną cechę choroby „manifestowanie się charakterystycznym zespołem objawów": cóż zatem, w tym ujęciu, powiedzieć o chorobie przebiegającej bezobjawowo?

Znaczna liczba bardzo rozmaitych określeń choroby, jakie można znaleźć w specjalistycznych podręcznikach, wynika głównie z trudności związanych z jednoznacznym zdefiniowaniem tak zdrowia, jak i choroby. Billewicz-Stankiewicz (1992 r.) określił chorobę następująco: „Chorobę należy uważać za złożony łańcuch wzajemnie ze sobą powiązanych zjawisk czynnościowych i morfologicznych jako następstw bezpośrednich uszkodzeń organizmu przez czynnik chorobotwórczy, a także zjawisk odczynowych, obronnych i przy­stosowawczych oraz zaburzeń regulacji". Jeżeli jednak uznajemy, iż u podstaw rozwoju każdej patologicznej zmiany strukturalnej (procesu morfolo­gicznego) leży zaburzenie regulacji funkcji na poziomie molekularnym, sub-komórkowym lub komórkowym, a także, jeśli mówiąc ogólnie o procesach regulacyjnych mamy na myśli wszystkie ich poziomy (od molekularnego po integracyjne procesy regulacji ogólnoustrojowej), to całość tej in extenso przy­toczonej definicji można sprowadzić do zaburzeń regulacji i korelacji funkcji ustroju (o czym jeszcze niżej - por. podrozdz. 3.3).

3.2.

Homeostaza i adaptacja

Zrozumienie, czym jest zdrowie i choroba, ułatwiają pojęcia homeostazy oraz adaptacji (przystosowania).

3.2.1.

Homeostaza

Homeostaza jest zdolnością ustroju do utrzymania, w dynamicznej równo­wadze, stałości środowiska wewnętrznego. Przez środowisko to rozumiemy płyn zewnątrzkomórkowy (na który składają się głównie płyn śródmiąższo-wy oraz osocze krwi). Granice stabilności środowiska wewnętrznego są za-stanawiająco wąskie. W warunkach prawidłowej czynności ustroju parame­try charakteryzujące jego środowisko wewnętrzne pozostają mianowicie względnie stałe. tj. ich oscylacje utrzymują się w stosunkowo wąskich grani­cach. Stan laki nazywamy równowagą homeostatyczną*. I tak stężenie skład­ników drobnocząsteczkowych płynu śródmiąższowego waha się stosunko­wo niewiele, podobnie jak prężność tlenu i dwutlenku węgla, stężenie jonów wodorowych, ciśnienie osmotyczne czy temperatura. Płyn śródmiąższowy pozostaje w równowadze (warunkowanej przez prawidłowe procesy dyfuzji) zosoczem krwi, którego skład i parametry fizykochemiczne wahają się wpraw­dzie, lecz również tylko w stosunkowo wąskich granicach. Wymiana wody oraz rozpuszczonych w niej związków drobnocząsteczkowych między krwią przepływającą przez naczynia włosowate a płynem śródmiąższowym, wraz z procesem stałego mieszania krwi krążącej, zapewniają jednolitość zarów­no składu, jak i (u ssaków oraz ptaków) temperatury. Cechy płynu śródmiąż­szowego i osocza krwi nie mają zatem charakteru stagnacji: wręcz przeciw­nie, można tu mówić o równowadze dynamicznej. Poszczególne substancje

z jednej strony przedostają się do płynu śródmiąższowego, z drugiej - są zeń usuwane. Aby utrzymać odpowiadającą tej równowadze stałość środowiska wewnętrznego, ustrój powinien szybko wyrównywać ewentualne odchyle­nia. Do utrzymania stałości środowiska wewnętrznego przyczyniają się licz­ne narządy i układy. Sprawna regulacja odczynów przystosowawczych jest więc podstawą zapewnienia właściwej czynności ustroju. Warunkiem odpo­wiedniej odnowy środowiska wewnętrznego jest przede wszystkim (ale nie wyłącznie) wydolność układu krążenia.

Czynniki patogenne (głównie zmiany środowiska zewnętrznego), a często także i okoliczności zwykłego trybu życia powodują naruszenie równowagi środowiska wewnętrznego, czemu przeciwdziałają stosowne mechanizmy regulacyjne (np. w czasie wysiłku fizycznego nasila się wentylacja płuc i zwiększa pojemność minutowa serca).

3.2.2.

Adaptacja

Przetrwanie ustroju w zmiennych warunkach otoczenia zależy od zdolności przystosowania się (adaptacji"), która jest ogółem odczynów czynnościo­wych i strukturalnych zmierzających do zachowania szeroko pojętej home­ostazy ustroju (tj. do utrzymania stabilnego środowiska wewnętrznego oraz optymalnej czynności ustroju) w warunkach długo trwającego działania na ustrój niekorzystnych wpływów środowiskowych (przede wszystkim długo się utrzymujących zmian środowiska zewnętrznego). Jeżeli mianowicie czyn­nik obciążający działa długo, lecz jego nasilenie nie przekracza tolerancji ustroju (tj. wywołane zmiany nie wkraczają lub wkraczają tylko w niewiel­kim stopniu w obszar patologicznej regulacji funkcji - por. podrozdz. 3.3), uruchamia się zazwyczaj proces przystosowania. Zmienia się wówczas punkt regulacyjny (tzn. wartość sygnału nastawczego - ang. set point) ukladu(ów) zaangażowanego(ych) w procesie przystosowania, a także poszerza się za­kres regulacji (w tym przypadku: zakres, w jakim oscylują odpowiednie pa­rametry wokół punktu równowagi odpowiadającego wartości ich sygnału nastawczego). Adaptacja prowadzi zatem z jednej strony do przestawienia wartości sygnału nastawczego na nowy poziom regulacyjny, z drugiej do zwiększenia amplitudy oscylacji (ryc. 3.2). Przykładem może być bradykar-dia towarzysząca przerostowi serca, a rozwijająca się u sportowców jako wyraz przystosowania układu krążenia do długotrwałego obciążenia ustroju wysiłkiem fizycznym.

■rc. 3.2. Zmiany wartości sygnału nasiawczego oraz zakresu regulacji funkcji w toku przy-

Bsowania do długo działającego czynnika obciążającego ustrój (wg Tiedta. zmodyfikowa-

:>. S. S,: punkt regulacyjny (wartość sygnału nastawczego) przed działaniem czynnika

•fcciażającego i w warunkach rozwiniętej adaptacji. R, R.: amplituda oscylacji (zakres pra-

•idlowcj regulacji funkcji) wokół wartości odpowiadającej sygnałowi nastawczemu przed

toałaniem czynnika obciążającego i w warunkach rozwiniętej adaptacji. F: zakres maksy-

Blnych odczynów regulacyjnych (granica możliwości wyrównawczych ustroju); F - R

■ipowiada potencjalnemu zakresowi regulacji funkcji przed wytworzeniem adaptacji; F -

- R odpowiada potencjalnemu zakresowi regulacji funkcji w warunkach rozwiniętej ada-

Mji: B: czynnik obciążający, działający od chwili 0; a: okres wytwarzania mechanizmu

Bfcptacyjnego. A: okres rozwiniętego przystosowania do c/.ynnika B; t: upływ czasu.

Procesy przystosowawcze wobec działających przewlekle czynników śro­dowiskowych trudno jest wyraźnie oddzielić od doraźnych procesów regula­cyjnych, opartych na ogół na zasadzie sprzężenia zwrotnego ujemnego i za-joeażowanych w bieżącym utrzymaniu dynamicznej równowagi homeosta-kcznej, a wyzwalanych przez bodźce raczej nagłe, przeważnie - lecz nie M«sze - o niezbyt długim czasie działania. Choć procesy regulacyjne za­pewniające równowagę homeostatyczną różnią się od procesów przystoso-•awczych czasem trwania oraz elementami mechanizmów regulacyjnych, to jedne i drugie związane są z procesami szeroko pojętej regulacji funkcji ustro-pwych, a więc służą temu samemu celowi nadrzędnemu: trwałemu zacho­waniu równowagi homeostatycznej i przetrwaniu ustroju w zmiennych wa-

mkach bytowania. Ten to cel stanowi jakby wspólny mianownik dla ogółu procesów adaptacji i homeostazy. Zarówno utrzymanie równowagi homeo-

Diycznej, jak i procesy adaptacyjne są procesami dynamicznymi, które za-•sze wymagają nakładu energii i dotyczą-jeśli chodzi o przystosowanie do

Lodowiska zewnętrznego - interakcji ustroju z tym środowiskiem. Nie tylko bowiem czynniki środowiskowe oddziałują na organizm - także ten ostatni noże zmieniać otaczające go środowisko.

Mechanizmy przystosowawcze dotyczą wszystkich poziomów regulacji cz>-nnościowej ustroju, od molekularnego poprzez komórkowy", tkankowy.

" Tu dobrym przykładem jest tachyfilaksja: coraz słabsze w miarę upływu czasu działanie |_ub substancji toksycznych, uwarunkowane coraz sprawniejszym ich unieczynnianiem k zmienionych procesów degradacji wewnątrzkomórkowej, głównie enzymatycznej.

....................

3.3.

Homeostaza a problem zdrowia i choroby

3.3.1.

Układy regulacyjne liniowe i nieliniowe

Parametry podstawowych czynności ustroju utrzymują się w wąskich granicach. Procesy kontrolujące całość tych zjawisk nazywamy procesami regulacji funkcji ustroju. Dotyczą one - tak można spojrzeć na organizm ludzki i zwierzęcy - hierarchicznie wzajemnie ze sobą powiązanych układów, z których każdy jest na ogół z jednej strony ogniwem w układzie lub układach nadrzędnych, z drugiej zaś sam składa się z podukładów bardziej elementarnych. Każdy układ włączony w procesy regulacyjne otrzymuje, a także wysyła pewną informację: odpowiednio tzw. sygnały wejścia (zwykle pochodzące od innych systemów) oraz sygnały wyjścia (skierowane ku innym, lecz niekiedy i ku własnemu systemowi). Połączenia nerwowe oraz zależności humoralne umożliwiają tworzenie w ustroju sieci układów regulacyjnych o złożonej strukturze materialnej i skomplikowanych zależnościach czynnościowych.

Zależność między bodźcem (tj. sygnałem wejścia) a odpowiedzią (tj. sygnałem wyjścia) może być liniowa lub nieliniowa*. Badając czynność żywego ustroju, zależności opisywane w kategoriach dynamiki liniowej wykazywano w zakresie ograniczonym (i często tylko w pewnym przedziale wartości rozpatrywanych parametrów). Rozwój metod matematycznych oraz ich zastosowanie do badań nad sygnałami aperiodycznymi doprowadziły do wniosku, iż procesy określane mianem „oscylacji nieliniowych" dotyczą prawdopodobnie bardzo wielu (jeżeli nie wszystkich) procesów fizjologicznych (Schmid-Schónbein, 1996).

Dynamika czynnościowych układów nieliniowych (również układów żywego ustroju) wykazuje dużą różnorodność. Układy te mogą zachowywać pewien stan względnej równowagi (ang. steady state), co w ustroju zwierząt ciepłokrwistych i człowieka może odpowiadać dynamicznej równowadze homeostatycznej, mogą też wykazywać wahania (oscylacje) regularne, tj. periodyczne o ustalonej okresowości. Wreszcie, układy nieliniowe mogą również popaść w stan określany jako „chaos", charakteryzujący się wahaniami nieperiodycznymi i chaotycznymi (tj. nieprzewidywalnymi), wynikającymi z rozchwiania czynnościowego. Taki bieg spraw prowadzi w żywym ustroju do głębokich zaburzeń homeostazy".

Jak wspomniano wyżej, przebieg wielu (może wszystkich) procesów biologicznych w organizmach żywych wykazuje oscylacje, których częstość waha się od niewielu milisekund do wielu lat. Oscylatory biologiczne mają więc duże znaczenie w kształtowaniu dynamicznej równowagi homeostatycznej. Zarysowuje się przeto konieczność rozszerzenia pojęcia homeostazy w sensie uwzględnienia procesów dynamicznych związanych z utrzymaniem i prawidłowym przebiegiem oscylacji biologicznych (np. rytmicznych zmian oporu naczyniowego czy napięcia układu autonomicznego). Jeżeli takie interakcje miałyby być przedmiotem modelowania matematycznego, potrzebne będzie globalne ujęcie omawianych zjawisk jako procesów nieliniowych.

Wyniki uzyskane w doświadczeniu przeprowadzonym na zwierzęciu można bowiem niekiedy ująć w postać równań matematycznych i na tej podstawie tworzyć modele pewnych zjawisk, zwłaszcza zależności regulacyjnych i korelacyjnych, zachodzących w żywym ustroju. Informacje uzyskane drogą operowania takimi modelami matematycznymi rozszerzają wiadomości

0 czynnościach organizmu, wymagają jednak zawsze potwierdzenia w bezpośrednim doświadczeniu na zwierzęciu.

Jak wyżej wspomniano, bliższe poznanie mechanizmów homeostatycz-nych wymaga uwzględnienia procesów dynamicznych skojarzonych z oscy-latorami biologicznymi. Jeżeli podobne interakcje miałyby być przedmiotem modelowania matematycznego, ujęcie zjawisk jako procesów przebiegających liniowo okaże się mało przydatne. Potrzebne będzie ujęcie nieliniowe, uwzględniające wielowymiarowość zjawisk oraz ich skomplikowany przebieg w czasie. Przypuszcza się więc, iż czynność ustroju w zdrowiu

1 chorobie można opisać w kategoriach dynamiki nieliniowej - dotychczas jednak zagadnienia tego nie rozwiązano. Postęp w tym zakresie może przynieść technika komputerowa stosowana do modelowania i symulacji procesów patologicznych. Będzie to, powtórzmy, szczególnie przydatne w zakresie badania układów nieliniowych (w którym to zakresie nasz sposób myślenia, przystosowany do „liniowej" oceny zjawisk, nie może sprostać wymaganiom wynikającym z kierunku pracy).

W ostatnich latach powstały i rozwinęły się teoretyczne badania matematyczne nad możliwym zastosowaniem tzw. teorii chaosu i analizy kauzalnej w naukach biomedycznych, m.in. dla poznania istoty zdrowia i choroby. Prace te opierają się na solidnych (i trudnych) teoriach matematycznych; definicje opisowe tłumaczą tu niewiele. Zastosowanie teorii chaosu do zagadnień fizjologii (prawidłowej i patologicznej), aczkolwiek próby takie już przeprowadzano*, jest ciągle jeszcze przedwczesne. Istnieje bowiem (w przyszłości może się okazać, iż jedynie pozorna) sprzeczność między wymaganiami teorii chaosu a prawami fizjologicznymi opartymi na związkach przyczynowych. To, co matematycy określają jako chaos, pojawia się mianowicie dopiero na wysokim poziomie abstrakcji - a wtedy w odpowiednim układzie dynamicznym przyczynowość (w ujęciu matematycznym) już wygasła (Urchs, 1996). Być może kluczowe znaczenie ma poziom obserwacji: rozwiązanie matematyczne może przedstawiać się inaczej dla zagadnień dotyczących regulacji molekularnej i komórkowej, inaczej w odniesieniu do ogólnoustrojowych procesów integracyjnych.

3.3.2.

Mechanizmy regulacji w warunkach prawidłowych i patologicznych

Jeżeli czynnik patogenny działa niezbyt długo, a jego nasilenie nie przekracza możliwości wyrównawczych ustroju, to proces normalizacji zaburzonych funkcji (tj. przywrócenie równowagi homeostatycznej) sprowadza się na poziomie ogólnoustrojowym przeważnie - choć nie wyłącznie - do uczynnienia kręgów regulacyjnych opartych na zasadzie sprzężenia zwrotnego ujemnego. Mechanizm ten jest przeważnie efektywny (tj. prowadzi do normalizacji funkcji) tak w przypadku odchyleń nie przekraczających progu regulacji patologicznej, jak i wówczas, gdy granica ta zostanie wprawdzie przekroczona, lecz nasilenie zaburzeń pozostanie w zakresie możliwości odwrócenia własnymi siłami ustroju (por. ryc. 3.4).

Czynniki wewnętrzne, przede wszystkim zaś różnorodne czynniki zewnętrzne, mogą zmierzać do zaburzenia dynamicznej równowagi homeostatycznej na wielu poziomach: od molekularnego i subcellularnego poprzez komórkowy, tkankowy, narządowy i układowy aż do wysoce zorganizowanych procesów integracyjnych ośrodkowego układu nerwowego. Działanie takich czynników spotyka się ze stosownymi odczynami przeciwdziałającymi ze strony mechanizmów regulacyjnych tak biochemicznych, jak i nerwowo-humoralnych. Mechanizmy te zmierzają do zminimalizowania zaburzeń i zachowania stałości środowiska wewnętrznego; dotyczą one wszystkich poziomów regulacyjnych, począwszy od molekularnego, aż do nerwowych i humoralnych układów integracyjnej regulacji ogólnoustrojowej.

Biochemiczne aspekty regulacji funkcji dotyczą procesów chemicznych związanych z czynnością komórek, a także ze zmianami płynu zewnątrzkomórkowego, wynikającymi z metabolizmu komórkowego. Na tym poziomie procesy regulacyjne pokrywają się w znacznej mierze z procesami, których badaniem zajmuje się biochemia i patobiochemia. Poznanie natomiast odczynów regulacyjnych na poziomie narządowym i układowym, zwłaszcza zaś badanie ogólnoustrojowych aspektów regulacji nerwowej i humoralnej, a tym bardziej integracyjne ujęcie procesów czynnościowych zdrowia oraz choroby wyraźnie wykraczają poza stanowisko redukcjonistyczne i wymagają holistycznego spojrzenia na całość żywego ustroju.

Na poziomie organelli komórkowych oraz struktur molekularnych głównymi mechanizmami regulacyjnymi są procesy utrzymujące równowagę reakcji chemicznych. Przykładem może tu być utrzymywanie dynamicznej równowagi między tworzeniem z ATP cyklicznego adenozynomonofosforanu (cAMP) a rozkładem cAMP przez fosfodiesterazy.

W procesach regulacyjnych na poziomie tkankowym i narządowym mają znaczenie miejscowe układy odnoszące się przede wszystkim do przemiany materii. Przykładem w tym zakresie może być metaboliczna autoregulacja przepływu krwi przez naczynia wieńcowe

Ryc. 3.3. Regulacja metaboliczna oparta na zasadzie ujemnego sprzężenia zwrotnego na przykładzie regulacji przepływu wieńcowego w warunkach zwiększenia zapotrzebowania tlenowego (wg Tiedta, zmodyfikowane). Komentarz w tekście.

serca: chodzi tu o dostosowanie podaży tlenu (co zależy od przepływu wieńcowego) do aktualnego zapotrzebowania na tlen (co wynika z nasilenia procesów przemiany materii w mięśniu sercowym). Obniżenie prężności tlenu w mięśniu sercowym (a więc skierowanie procesów glikolizy na tor beztlenowy) jest przyczyną nagromadzenia mleczanu, pirogronianu oraz adenozyny, a także obniżenia pH w mięśniu sercowym (ryc. 3.3). Prowadzi to do rozszerzenia naczyń wieńcowych, a więc do zwiększenia przepływu krwi, aż do ustalenia nowego poziomu równowagi między zapotrzebowaniem na tlen a jego podażą. Innym przykładem miejscowej regulacji narządowej jest dostosowanie przepływu krwi przez naczynia płucne (perfuzji płuc) do prężności tlenu w powietrzu pęcherzykowym. Najważniejszym bowiem czynnikiem determinującym stopień skurczu mięśni gładkich naczyń płucnych jest prężność tlenu w powietrzu pęcherzykowym. Przeciwnie do naczyń krążenia ogólnego, hipoksja powoduje zwężenie naczyń płucnych (efekt ten nasilany jest przez hiperkapnię). Tak więc miejscowa hipoksja, spowodowana np. niedostateczną wentylacją, jest w płucach przyczyną miejscowego zwężenia naczyń na obszarze, gdzie zachodzą te procesy. Prowadzi to do normalizacji na obszarze hipoksji stosunku stopnia wentylacji do stopnia perfuzji i przyczynia się do skierowania przepływu krwi do lepiej wentylowanych partii płuc. Jeżeli jednak zwężenie naczyń występuje na znacznej przestrzeni płuc, może być przyczyną zwiększenia ciśnienia krwi w całym układzie małego krążenia. Mechanizm tego zjawiska (zwanego efektem von Eulera-Liljestranda: patrz rozdz. 16) jest nieznany.

Na poziomie układowym mechanizmy utrzymujące równowagę homeostatyczną sprowadzają się przeważnie do kręgów regulacyjnych opartych na zasadzie zwrotnego sprzężenia ujemnego. O sprzężeniu wzajemnie zwrotnym mówimy, jeżeli odchylenie w układzie kontrolnym jest przyczyną dalszych zmian w tym układzie: sygnał wychodzący (sygnał wyjścia, sygnał eferentny) może pośrednio modyfikować sygnały wejścia (sygnały aferentne) własnego układu. W przypadku sprzężenia zwrotnego ujemnego zaburzenie równowagi układu jest przyczyną odczynów regulacyjnych, zmierzających do przywrócenia stanu równowagi pierwotnej. Układ sprzężenia zwrotnego ujemnego stabilizuje zatem czynności ustroju (typowym przykładem jest sprzężenie zwrotne regulujące stężenie hormonów we krwi - ryc. 14.1). Przeciwnie, sprzężenie zwrotne dodatnie jest przeważnie związane z progresywnym zaburzeniem równowagi homeostatycznej (tj. destabilizacją czynności ustroju), choć opisano także przykłady takiej regulacji w ustroju prawidłowym.

Układ nerwowo-dokrewny i immunologiczny a utrzymanie równowagi homeostatycznej. Mechanizmy utrzymujące równowagę homeostatyczną podlegają kontroli układu nerwowego i dokrewnego oraz układu immunologicznego. W takim ujęciu (por. podrozdz. 3.4.5) zarysowuje się ścisły związek czynnościowy tych trzech układów (układ nerwowy i dokrewny ujmuje się niekiedy łącznie jako układ nerwowo-dokrewny), których wzajemna interakcja leży u podstaw przystosowania ustroju do zmiennych warunków życia. Na komórkach immunologicznie kompetentnych znajdują się swoiste receptory, z którymi wiążą się hormony oraz neuromediatory, modyfikując czynność tych komórek (a więc i czynność układu immunologicznego). Odwrotnie, cytokiny (określane zresztą przez wielu autorów mianem hormonów tkankowych) tworzone w komórkach immunologicznie kompetentnych modyfikują czynność komórek układu nerwowo-dokrewnego. Co więcej, przynajmniej w niektórych komórkach układu nerwowego (np. w astrocy-tach tkanki glejowej, ściśle związanych z czynnością neuronów ośrodkowego układu nerwowego; por. rozdz. 15) powstają pewne cytokiny. Dlatego rozgraniczenie między hormonami, neuromediatorami oraz cytokinami bywa problematyczne (tę samą bowiem substancję można przyporządkować więcej niż jednej z trzech wymienionych kategorii). Noradrenalina np. jest hormonem komórek rdzenia nadnerczy, ale i neuromediatorem w autonomicznym oraz ośrodkowym układzie nerwowym.

Eferentne włókna układu autonomicznego, których zakończenia wykryto na komórkach immunologicznie kompetentnych w narządach limfatycznych, wydzielają neuromediatory zmieniające czynność tych komórek. Z drugiej strony, cytokiny (m.in. interleukiny) tworzone przez aktywowane komórki immunologicznie kompetentne narządów limfatycznych, wychwytywane są tam przez zakończenia włókien nerwowych i drogą aksonalnego transportu wstecznego docierają następnie do ośrodkowego układu nerwowego.

Związki czynnościowe między układem immunologicznym a nerwowo--dokrewnym są zatem bardzo ścisłe. Dla przykładu: tworzone w monocytach cytokiny (przede wszystkim interleukina 1) powodują aktywację osi pod-wzgórze - część gruczołowa przysadki - kora nadnerczy: zwiększa się wtedy wydzielanie CRH. ACTH, glikokortykoidów oraz endorfiny. Jest to jeden z dowodów (nie jedyny) ścisłej wzajemnej zależności między układem ner-wowo-dokrewnym (tu: jego części istotnej dla nieswoistej odpowiedzi stresowej; por. rozdz. 14) a mechanizmami obrony immunologicznej.

3.3.3.

Choroba jako zaburzenie regulacji funkcji ustroju

Wartości parametrów czynnościowych wahają się w pewnych granicach: częstość akcji serca czy temperatura ciała zależnie np. od wysiłku fizycznego, wydzielanie adrenaliny - od stanu emocjonalnego, kwasota soku żołądkowego czy glikemia - od rytmu posiłków itd. Bardzo wiele parametrów (choćby temperatura ciała) wykazuje, jak już wyżej wspomniano, wyraźną zmienność okresową, np. rytm okołodobowy. Są to wszystko przykłady regulacji i oscylacji funkcji w warunkach regulacji prawidłowej zwanej niekiedy, niezbyt ściśle (por. podrozdz. 1.4 i 3.1), regulacją fizjologiczną. Jeżeli określony parametr, mimo uruchomienia odczynów regulacyjnych, przekroczy jednak poziom uznany za granicę regulacji prawidłowej (trudności związane z określeniem takiej granicy przedstawiono powyżej - por. rozdz. 3.1), a więc gdy amplituda oscylacji funkcji wokół wartości (zwykle w tych warunkach zmienionej) ich sygnału nastawczego przekracza zwykłe granice, mówimy o patologicznej regulacji funkcji (dysregulacji). Odczyny regulacyjne stają się wówczas odczynami patologicznymi. Przykładem może być przestawienie regulacji temperatury ciała wskutek działania pirogenu endogennego na ośrodek termoregulacji: pojawia się wówczas gorączka. Odchylenie od normy, jeżeli jest znaczne, może osiągnąć i przekroczyć granice odwracalności siłami natury, ponieważ wytwarza się wówczas błędne koło regulacyjne, oparte na zasadzie sprzężenia zwrotnego dodatniego, tj. przesądzającego o progresywnej destabilizacji regulowanego układu. Aby pozostać w kręgu naszego przykładu: w przypadku bardzo wysokiej gorączki może dojść do uszkodzenia neuronów ośrodka termoregulacji; ich spaczona czynność prowadzi do progresywnego narastania temperatury ciała, a zatem i do porażenia ośrodków regulujących czynność układu krążenia i oddychania.

Dobrym przykładem regulacji patologicznej (dysregulacji), ilustrującym

m.in. możliwość odwrócenia siłami natury skutków działania czynnika patogennego o miernym nasileniu, jest zespół następstw upustu miernej lub znacznej objętości krwi. Zależnie od wieku i stanu zdrowia, niewielkie upusty w granicach 5-10% prawidłowej całkowitej objętości krwi bywają wyrównywane.

Ryc. 3.4. Procesy prowadzące do wyrównania skutków miernego krwotoku jako przykład łańcucha odczynów regulacji patologicznej skutecznie przeciwdziałających czynnikowi patogennemu. Dokładny opis w tekście.

Ryc. 3.5. Mechanizmy prowadzące do wytworzenia błędnego koła patologicznej regulacji funkcji w przypadku działania na ustrój czynnika patogennego o znacznym nasileniu (na przykładzie utraty krwi w objętości równej około 40% prawidłowej całkowitej objętości krwi). Komentarz w tekście.

szybko i są przyczyną niewielkich jedynie odchyleń czynnościowych układu krążenia. Utrata krwi do 20% jej całkowitej objętości bywa również wyrównywana spontanicznie, choć rozwijające się wówczas zaburzenia są już sporych rozmiarów, a ciśnienie tętnicze krwi i pojemność minutowa serca wyraźnie się obniżają. Zaburzenia te jednak ulegają normalizacji przez mechanizmy kompensacyjne: nerwowe (przede wszystkim przyspieszenie akcji serca wskutek uczynnienia odruchu z baroreceptorów) i humoralne (głównie wydzielanie hormonów podnoszących ciśnienie tętnicze poprzez działanie na serce lub/i naczynia krwionośne). Jest to przykład łańcucha odczynów regulacji patologicznej skutecznie przeciwdziałających czynnikowi patogennemu na zasadzie mechanizmu ujemnego sprzężenia zwrotnego, a w dalszej kolejności przywracających stan pierwotny (ryc. 3.4). Wyrównanie skutków działania czynnika patogennego zachodzi wtedy własnymi siłami ustroju („siłami natury"). Jeżeli wszakże objętość utraconej krwi zwiększy się do około 40% prawidłowej całkowitej objętości krwi lub więcej, to mechanizmy kompensacyjne okażą się niewystarczające i rozwinie się ciężki wstrząs hipowolemiczny. Rycina 3.5 przedstawia łańcuch patogenetyczny, prowadzący w takich warunkach do wytworzenia błędnego koła dysregulacji (etapy 2-13 na rycinie 3.5). Ten sam mechanizm odruchu z baroreceptorów, który głównie przyczynia się do normalizacji ciśnienia tętniczego w warunkach działania czynnika patogennego o mniejszym nasileniu, prowadzi obecnie (tj. po przekroczeniu granicy zaburzeń odwracalnych) do wytworzenia błędnego koła regulacyjnego, czego skutkiem jest dramatyczny spadek pojemności minutowej serca, a więc i załamanie czynności układu krążenia.

Reasumując powyższe można powiedzieć, iż zdrowie jest pełną, prawidłową zdolnością utrzymania równowagi homeostatycznej, co zachodzi dzięki sprawnym procesom regulacji czynnościowej ustroju, sprowadzającej się przede wszystkim (choć nie wyłącznie - patrz podrozdz. 3.3.2) do mechanizmów nerwowych i humoralnych. Zdrowy ustrój ma pełną zdolność zachowania homeostazy na wszystkich poziomach jej regulacji (od molekularnego aż do integracyjnych procesów regulacji całości funkcji ustrojowych). Jeżeli czynnik zaburzający równowagę homeostatyczną jest tak silny albo trwa tak długo, iż procesy regulacyjne zmierzające do wyrównania zaburzonej równowagi homeostatycznej okażą się niewystarczające (niełatwo jest określić, kiedy przekroczona zostanie stosowna granica - por. podrozdz. 3.1), regulacja prawidłowa przechodzi w regulację patologiczną (dysregulację) i mówimy wówczas o chorobie. Można zatem stwierdzić, iż w tym znaczeniu choroba jest zaburzeniem regulacji funkcji ustroju i korelacji* tych funkcji. Zgod-

* Jeżeli zmiana pewnego parametru towarzyszy zmianie innego parametru, to mówimy, że między tymi parametrami zachodzi korelacja; korelacja może być dodatnia (jeśli parametry razem zmniejszają się lub zwiększają) albo ujemna (jeżeli jeden z nich się zwiększa, gdy drugi maleje).

nie z istotą fizjologii patologicznej, podane tu określenie zdrowia i choroby akcentuje zaburzenia funkcji ustrojowych; morfologiczne (strukturalne) aspekty choroby stanowią bowiem następstwo zaburzeń regulacji i korelacji funkcji na poziomie molekularnym, subkomórkowym, komórkowym lub narządowym. Choć definicja ta może sprawiać wrażenie, iż odnosi się do choroby jako zjawiska tylko biologicznego, pamiętać trzeba, że w patofizjologii traktuje się chorego w aspekcie nie tylko biologicznym, ale i psychicznym oraz społecznym - w aspekcie holistycznym i zawsze w łączności z otaczającym środowiskiem, również środowiskiem społecznym. W takim też wymiarze trzeba pojmować zaburzenia funkcji ustroju i ich korelacji, o których mowa powyżej.

Przedstawione tu ujęcie zagadnienia zdrowia i choroby jest konsekwencją faktu, że te same podstawowe prawa fizjologiczne wyznaczają czynność ustroju w warunkach, które określamy mianem zdrowia, jak i w warunkach choroby. Procesy regulacyjne mogą wprawdzie przebiegać inaczej u człowieka czy zwierzęcia chorego niż u zdrowego, w każdych jednak okolicznościach ich przebieg wynika z tych samych fundamentalnych praw wyznaczających czynność ustroju. Ten sam mechanizm odruchowy (np. odruch z baroreceptorów, jak to przedstawiono na rycinie 3.4 i 3.5), w warunkach zdrowia zapewniający stabilizację środowiska wewnętrznego, a w warunkach miernego obciążenia wystarczający do przywrócenia równowagi homeostatycznej (a więc korzystny dla przetrwania ustroju), może po przekroczeniu krytycznej granicy regulacyjnej stać się przyczyną błędnego koła opartego na sprzężeniu zwrotnym dodatnim, które powoduje zagrożenie życia. Ustrój nie różnicuje okoliczności, gdy uczynnienie takiego mechanizmu odruchowego może wyzwolić efekty niebezpieczne dla jego przetrwania. Fizjologia nie umie odpowiedzieć na pytanie, dlaczego len sam naturalny mechanizm zapewnia nam utrzymanie komfortu biologicznego jedynie w warunkach pełnej wydolności ustro-i ju, a także umożliwia przywrócenie takiego komfortu w warunkach niewielkiego lub miernego naruszenia tego, co nazywamy zdrowiem, prowadzi zaś -w warunkach naturalnych - nieuchronnie do śmierci wówczas, gdy wydolność ustroju spadnie poniżej pewnej granicy (której, nawiasem mówiąc, nie umiemy dokładnie określić).

3.3.4.

Umieranie

Podobnie, jak trudno jest znaleźć granicę między zdrowiem a chorobą, tak i niełatwo nieraz wskazać, kiedy nieuchronnie rozwijająca się krytyczna choroba przechodzi w krańcowy stan terminalny: umieranie (agonię, konanie). Istotną cechą tego okresu, wyraźnie różną od poprzednich okresów choroby, jest progresywne upośledzenie czynnościowej sprawności układów regulacyjnych ustroju. Kręgi regulacyjne, oparte na zasadzie ujemnego sprzężenia zwrotnego, stają się coraz mniej efektywne, ponieważ słabną ich składowe ogniwa: załamuje się czynność poszczególnych narządów i układów (por. dla przykładu mechanizm prowadzący do krytycznego obniżenia ciśnienia tętniczego krwi - ryc. 3.5). W warunkach narastającej niewydolności mechanizmów działających na zasadzie ujemnego sprzężenia zwrotnego coraz bardziej przeważają kręgi regulacyjne działające z wykorzystaniem zasady sprzężenia zwrotnego dodatniego, to zaś z kolei prowadzi do progresywnej destabilizacji układów regulacyjnych.

Proces umierania może przebiegać powoli (tak bywa w przypadkach chorób przewlekłych), może też być procesem szybkim (np. w następstwie migotania komór serca), a nawet natychmiastowym (np. wskutek dostatecznie silnego bezpośredniego urazu mechanicznego). Znaczenie rozstrzygające ma na ogół załamanie czynności układu krążenia, układu oddechowego lub ośrodkowego układu nerwowego. Niezależnie jednak od punktu wyjścia oraz pa-togenetycznego łańcucha przyczyn i skutków, końcową wspólną drogą jest zwykle (może z wyjątkiem silnego urazu) hipoksja i szybko narastające niedotlenienie mózgu, prowadzące do nieodwracalnego uszkodzenia neuronów. Podobne zmiany zachodzą, nieco później i z różną szybkością, we wszystkich komórkach ustroju.

W prawidłowych warunkach tlen oraz glukoza zapewniają tworzenie w mitochondriach adenozynotrifosforanu (ATP); głęboka hipoksja przesądza jednak o tym, że tworzenie ATP staje się nikłe lub żadne. Oznacza to ustanie czynności pomp jonowych, zużywających energię uzyskaną z hydrolizy ATP na zapewnienie transportu jonowego przez błony biologiczne. Do pomp tych należą przede wszystkim:

- adenozynotrifosfataza (ATP-aza) aktywowana przez sód i potas (pompa sodowo-potasowa błony komórkowej: Na+,K+-ATP-aza);

- ATP-aza zależna od wapnia i magnezu, zlokalizowana na błonie komórkowej i siateczki śródplazmatycznej (Ca2+,Mg2+-ATP-aza);

-ATP-aza zależna od potasu i wodoru (K+,H+-ATP-aza).

W warunkach niewydolności pomp jonowych dramatycznie obniża się sprawność transportu przezbłonowego; prowadzi to do wyrównywania stężenia potasu, sodu, chloru, wapnia i jonów wodorowych w płynie wewnątrz-i zewnątrzkomórkowym. Zanika w związku z tym różnica potencjału elektrycznego między wnętrzem komórek a środowiskiem zewnątrzkomórkowym: komórka ginie.

Na niedotlenienie najbardziej wrażliwe są neurony mózgu (tolerancja ische-mii w temperaturze +37°C nie trwa tu dłużej niż 8-10 minut). Znacznie le-

piej znoszą brak tlenu inne tkanki i narządy (rogówka, serce, wątroba, płuca, trzustka), co umożliwia ich wykorzystanie do transplantacji.

Niewiele wiemy o terminalnych odczuciach człowieka umierającego. To, co niekiedy zdołali zapamiętać ludzie, którzy - według obiektywnej oceny -znaleźli się w takiej sytuacji i zostali reanimowani, jest jednak zadziwiająco jednolite: wrażenie narastającego światła, czemu towarzyszy uczucie spokoju i przyjemnej błogości. Istnieje przypuszczenie, iż zjawiska te, związane prawdopodobnie z postępującym niedotlenieniem mózgu, zależą od zmian przenoszenia glutaminergicznego (mogą tu mieć znaczenie receptory N-me-tylo-D-asparaginianu, NMDA). Jakkolwiek sprawa przedstawiałaby się od strony zmian czynnościowych w tkance nerwowej, terminalne doznania umierającego człowieka zależą prawdopodobnie - i to w stopniu niemałym - od tego, co dzieje się w jego otoczeniu (niektórzy z tych, co „powrócili", zapamiętali - zgodnie z rzeczywistym stanem rzeczy - wypowiedzi osób z otoczenia, m.in. stwierdzające fakt śmierci). Na sprawy pokrótce tu przedstawione należy spojrzeć jako na jeszcze jedno uzasadnienie stworzenia umierającemu człowiekowi godnych warunków i otoczenia go właściwą troską. Pamiętać o tym (a także odpowiednio postępować) powinni przede wszystkim lekarze: każdy(a) z nas znajdzie się kiedyś w podobnej sytuacji.

3.4.

Etiologia ogólna

Etiologia (gr.: aitia, przyczyna; logos, słowo, nauka) jest nauką o przyczynach i uwarunkowaniach chorób. Odróżniamy sprawcze czynniki chorobotwórcze zewnętrzne (zewnątrzpochodne) i wewnętrzne (wewnątrzpochodne). Przyczyny niektórych chorób nie znamy; mówimy wówczas o chorobie samoistnej (łac. morbus essentialis) lub idiopatycznej (łac. morbus idiopathi-cus; gr. idios, własny).

Niektóre choroby mają tylko jedną przyczynę pochodzenia wewnętrznego (np. defekt genetyczny) lub zewnętrznego (np. uraz mechaniczny - obecnie najczęściej związany z wypadkami drogowymi), inne mogą zależeć nawet od wielu przyczyn.

Pewne choroby występują szczególnie łatwo w miejscu, które określamy jako miejsce mniejszej oporności (łac. locus minoris resistentiae). Często chodzi tu o tkanki lub narządy, w których w przeszłości toczył się proces chorobowy. Pora mniejszej oporności (łac. hora minoris resistentiae) jest porą doby, w której pewne zaburzenia pojawiają się szczególnie łatwo (np. napad dychawicy oskrzelowej występuje częściej w nocy niż w dzień, co uwarunkowane jest dobowym rytmem czynności nerwowego układu autonomicznego i układu dokrewnego).

3.4.1.

Czynniki chorobotwórcze zewnętrzne

Czynniki chorobotwórcze zewnętrzne (tj. związane z szeroko rozumianym środowiskiem zewnętrznym) dzielimy tradycyjnie na: 1) biologiczne: wirusy, priony, riketsje, bakterie, pasożyty, grzyby, również substancje o charakterze antygenów oraz toksyny pochodzenia biologicznego; 2) fizyczne: promieniowanie, prąd elektryczny, podwyższona lub obniżona temperatura otoczenia, podwyższone lub obniżone ciśnienie atmosferyczne, uraz mechaniczny, fale akustyczne i wibracje; 3) chemiczne: kwasy, ługi, szkodliwe chemikalia i gazy, zanieczyszczenia wody, powietrza i gleby, leki (działanie uboczne, przedawkowanie), etanol, palenie tytoniu itp.; 4) społeczne: np. stres wynikający ze złych stosunków międzyludzkich; tu także włącza się niedożywienie, niedobory witaminowe czy niedostateczną higienę osobistą. Czynnikiem patogennym może być niekiedy następstwo działania lekarza: mówimy wówczas o chorobie jatrogennej (gr. iatros, lekarz); jako przykład może służyć zespół Cushinga powstający wskutek leczenia glikokortykosteroida-mi.

Istnieją także czynniki chorobotwórcze złożone, tj. takie, które można sprowadzić do więcej niż jednego czynnika prostego. Tu należą czynniki meteorologiczne i klimatyczne, warunki geofizyczne i geochemiczne, czynniki związane ze środowiskiem pracy, także społeczne czynniki emocjonalne i psychiczne.

Czynniki zewnątrzpochodne sprzyjające powstawaniu określonych chorób nazywamy „czynnikami ryzyka" (np. dieta bogata w ciężkie tłuszcze zwierzęce sprzyja rozwojowi miażdżycy, palenie tytoniu - powstawaniu nowotworów, chorobom serca czy chorobie wrzodowej).

3.4.2.

Czynniki chorobotwórcze wewnętrzne

Do czynników chorobotwórczych wewnętrznych należą przede wszystkim uwarunkowania genetyczne*, zwłaszcza takie, które ujawniają się u każdego ich nosiciela (np. dziedziczone w sposób autosomalny dominujący z zastrzeżeniem pełnej penetracji genu). Wymienić też trzeba genetyczne uwarunko-

* Choroba dziedziczna jest przekazywana przez jedno lub oboje rodziców wraz z materiałem genetycznym, choroba wrodzona jest chorobą nabytą w czasie życia płodowego (np. kiła wrodzona). Od pewnego czasu, pod wpływem piśmiennictwa anglojęzycznego, pojawiło się u nas używanie terminu „wrodzona" na określenie choroby, z którą dziecko się rodzi - niezależnie od tego, czy jest to choroba uwarunkowana genetycznie, czy też nabyta w czasie życia płodowego.

wania wieloczynnikowe (gdy ponadto prawdopodobnie wchodzą w rachubę czynniki środowiskowe), wśród nich predyspozycję do rodzinnego występowania pewnych chorób. To ostatnie nie musi zresztą wiązać się wyłącznie z uwarunkowaniem genetycznym: znaczenie mogą mieć np. nawyki dotyczące odżywiania i sposobu życia. Do czynników wewnątrzpochodnych zalicza się również czynniki związane z płcią lub wiekiem (np. mniejsza wydolność układu odpornościowego u ludzi starszych), o nie zawsze jasnym mechanizmie.

Tak więc zetknięcie się z czynnikiem patogennym zewnętrznym (np. patogennym drobnoustrojem) nie musi oznaczać powstania i rozwoju choroby. Oprócz właściwego czynnika patogennego duże znaczenie mają bowiem różnorodne czynniki środowiskowe; przede wszystkim chodzi o zespół czynników wewnątrzpochodnych, zarówno dziedzicznych (np. czynniki zależne od konstytucji ustroju - patrz rozdz 3.4.3), jak i nabytych (np. uwarunkowania związane z uprzednio przebytymi chorobami).

Czynnik chorobotwórczy zewnątrzpochodny wywołuje rozwój choroby zwykle tylko u niektórych osób: mówimy, że są one skłonne do odpowiedniej choroby. Można zatem wykazywać w stosunku do pewnej choroby skłonność (łac. dispositió), a więc przejawiać podatność (łac. susceptibilitas) na pewien czynnik patogenny lub, przeciwnie, wykazywać oporność (łac. resi-stentia)*. Ponieważ podatność na czynniki chorobotwórcze zależy w znacznej mierze (choć nie wyłącznie) od cech przekazywanych dziedzicznie, przeto istnieje pogląd, iż przebieg każdej choroby uwarunkowany jest do pewnego stopnia genetycznie (poza bezpośrednimi skutkami urazu - ale i tu przebieg procesu gojenia może zależeć od czynnika dziedzicznego).

O skłonności można mówić, jeżeli działają czynniki ryzyka. Istnieje też, jak wspomniano wyżej, skłonność związana z płcią (np. kamica żółciowa zdarza się częściej u kobiet, rak żołądka u mężczyzn). Skłonność do wielu chorób pojawia się lub narasta w wieku podeszłym.

3.4.3.

Konstytucja

Od dawna usiłowano odnaleźć w fizycznej budowie człowieka klucz do poznania jego właściwości czynnościowych (w tym również cech psychicznych). Wiedziano bowiem - wynikało to ze spostrzeżeń zbieranych empirycznie - iż taki związek istnieje. Wiedzę o konstytucji ustroju człowieka

' Przyczyną błędnego, lecz częstego u nas utożsamiania oporności (resistentia) i odporności (immunitas) jest prawdopodobnie fakt, że w języku polskim terminy te brzmią bardzo podobnie. W sprawie koniecznego rozróżniania obu tych pojęć patrz: notka na stronie 376.

i jej związku z określonymi chorobami (także psychicznymi) rozwinięto w pierwszych dziesięcioleciach XX wieku, lecz o tym, że np. gruźlica płuc („suchoty") lub udar mózgowy (apoplexia) występują przeważnie odpowiednio u osób wątłych lub otyłych, wiedziano znacznie wcześniej.

Konstytucja jest zespołem cech jednostki: morfologicznych i czynnościowych, somatycznych i psychicznych, tak uwarunkowanych genetycznie, jak i nabytych. Klasyfikacja tzw. typów konstytucjonalnych (w niektórych klasyfikacjach uwzględniano cechy zarówno somatyczne, jak i psychiczne) była istotna dla diagnostyki, ponieważ pewne choroby wyraźnie częściej dotyczą osób określonego typu konstytucjonalnego.

W miarę technizacji medycyny i związanego z tym rozwoju możliwości diagnostycznych (tj. w miarę, jak lekarz coraz bardziej polega na technicznych metodach badania opartych o wyrafinowane zaplecze aparaturowe) nauka o konstytucji, zwłaszcza somatycznej, jeszcze przed 20-30 laty zajmująca wiele miejsca w podręcznikach, wyraźnie traci swe dawne znaczenie.

3.4.5.

Czynnik psychiczny w powstawaniu, rozwoju i przebiegu choroby

3.4.5.1.

Choroby psychosomatyczne

Wiadomo od dawna, że istnieją choroby somatyczne wywołane czynnikami psychicznymi: choroby psychosomatyczne. Dolegliwości, które wówczas się pojawiają, chory odczuwa realnie i dotkliwie. Co więcej, w przebiegu choroby psychosomatycznej mogą rozwijać się zmiany anatomiczne (np. owrzodzenia błony śluzowej żołądka). W ujęciu żywo rozwijającej się w ostatnich latach psychoneuroimmunologii układy: nerwowy, dokrewny oraz immunologiczny stanowią jedną zborną całość czynnościową i działają jako jednolity system regulacyjny o wysokim szczeblu organizacji (por. rozdz. 3.3.2). Konsekwencją takiego stanowiska jest hipoteza, iż większą lub mniejszą oporność lub/i odporność organizmu wobec czynnika patogennego (np. komórki nowotworowej czy drobnoustroju) wyznaczają liczne substancje biogenne obecne w środowisku wewnętrznym (hormony, peptydy, czynniki wzrostowe, cytokiny itp.), których tworzenie oraz wzajemna interakcja podlegają nie tylko regulacji przez układ immunologiczny, dokrewny i nerwowy, ale zależą również od mechanizmów psychogennych, związanych głównie z emocją. Od uwarunkowań, których badaniem zajmuje się psychoneuroimmunologia, zależy prawdopodobnie mechanizm różnej podatności chorych na proces nowotworowy (postęp choroby bywa szybszy u tych, którzy poddają się przy-

gnębieniu). Od podobnych przyczyn zależy też może korzystny wpływ, jaki lekarz cieszący się zaufaniem chorego wywiera na niego już samą swoją obecnością. Jednak słowa niebacznie wypowiedziane przez nieostrożnego lekarza lub jego słowa przypadkowo zasłyszane przez chorego bywają szkodliwym czynnikiem jatrogennym o niekorzystnych implikacjach psychicznych i psychosomatycznych.

3.4.5.2.

Tak zwany efekt placebo i jego wpływ na przebieg choroby

Na skutki działania lekarstwa stosowanego u zwierząt lub człowieka składają się efekty wynikające z działania biologicznego leku (opisywane w podręcznikach farmakologii) oraz następstwa nieswoiste, związane z samym zabiegiem (np. wstrzyknięciem) i towarzyszącymi okolicznościami (np. przymusowym unieruchomieniem zwierzęcia lub małego dziecka, ukłuciem igłą w czasie dokonywania zastrzyku czy obawą przed tym ukłuciem). Następstwami nieswoistymi bywają reakcje emocjonalne, zmiany czynności układu autonomicznego (np. przyspieszenie akcji serca, podwyższenie tętniczego ciśnienia krwi, zmiana rytmu oddechowego, odczyny neurohumoralne -np. uwolnienie adrenaliny), wyzwolenie odczynu stresowego itp. W pracy naukowo-badawczej, dla zróżnicowania następstw obu wymienionych rodzajów, włącza się zwykle do planu badań grupę osób lub zwierząt, gdzie np. zamiast roztworu badanego leku wstrzykuje się tylko jego rozpuszczalnik (sam przez się dla ustroju obojętny).

U człowieka świadomego swej choroby i prowadzonego leczenia, a więc z natury rzeczy zaangażowanego emocjonalnie w ocenę własnej aktualnej sytuacji, dość często można jeszcze stwierdzić - poza wyżej wymienionymi - występowanie zróżnicowanych zjawisk zmieniających do pewnego stopnia przebieg choroby, a określanych łącznym mianem „efektu placebo". Zespół takich następstw (objawów) występuje po stosowaniu substancji, co do której chory jest przekonany (zgodnie lub niezgodnie ze stanem rzeczywistym), iż chodzi o lek efektywnie działający*. Zlecenie leku i jego stosowanie jest istotną częścią składową stosunków między lekarzem (który pragnie, aby lek wywołał określone następstwa i tego właśnie oczekuje) a chorym, również i ze swej strony pragnącym, nieraz w sposób wręcz dramatyczny, aby lek okazał się skuteczny. Nadzieja chorego bywa na ogół tym silniejsza, im bardziej ufa on lekarzowi. Podobnie oczekiwania lekarza obarczone są czynnikiem emocjonalnym w stopniu tym większym, im silniej oddany jest on choremu. Sytuację, o której mowa, cechują zatem warunki sprzyjające brakowi bezstronności w ocenie zjawisk oraz obustronnej (tj. zarówno od strony lekarza, jak i chorego) podatności na sugestię.

Efekt placebo wyraża się zmianą usposobienia (nastroju) chorego oraz innymi zróżnicowanymi reakcjami natury subiektywnej, a także objawami stwierdzalnymi obiektywnie - takimi mianowicie, które można przypisać mechanizmom kontroli układu autonomicznego albo woli chorego, uświadamianej lub nieuświadamianej sobie samemu. Szczególnie łatwo efekt ten występuje u chorych cierpiących na zaburzenia psychosomatyczne. Efekt placebo można wywołać zarówno lekami o rzeczywistym działaniu farmakologicznym, jak i środkami obojętnymi. Efekt ten może być dla stanu chorych korzystny (tak bywa, gdy chory wierzy w dodatnie skutki leczenia) lub niekorzystny (gdy np. wrażliwego na sugestię chorego uprzedzono co do możliwości wystąpienia objawów niepomyślnych - i takie właśnie bywają wówczas często odczucia chorego). W przypadku efektu placebo korzystnego dla chorego (a wywołanego lekiem rzeczywiście działającym) efekt ten może przeto znamiennie uzupełniać farmakologiczne działanie leku (przyczyniać się więc do sukcesu leczenia), w przypadku natomiast efektu niekorzystnego może pogłębiać niepowodzenia terapeutyczne.

Efekt placebo bywa związany ze zjawiskiem zmienności biologicznej (a zatem i różnego, do pewnego stopnia, reagowania na stosowany lek), które to zjawisko jest powszechne. Zależy, jak wspomniano, od nastroju chorego, przede wszystkim - jeśli chodzi o efekt dla chorego korzystny - od ufności chorego w stosunku do zaleceń leczącego lekarza (a więc efekt placebo zależy od wiary w skuteczność leczenia). Objawy efektu placebo są bardzo zmienne zarówno u różnych ludzi, jak i u tego samego chorego (tj. ich nasilenie zmienia się w różnym czasie). Zjawisku temu poświęcono wiele uwagi, stwierdzając m.in., iż leczenie rzekome („na niby"), tj. stosowanie substancji obojętnej u chorych przekonanych, iż otrzymują lek rzeczy wisty, jest przyczyną wyraźnego efektu placebo, występującego u 20-30% populacji (czego - rzecz jasna - nie należy mylić z wyzdrowieniem, szczególnie jeśli chodzi o poważną chorobę organiczną). Warunkiem wystąpienia efektu placebo jest zachowanie świadomości, a więc zdolności oceny wiadomych choremu okoliczności, związanych z tokiem leczenia. Efekt ten nie występuje zatem u chorych nieprzytomnych. Nie wykryto też podobnego zjawiska u zwierząt; efekt placebo, koniecznym warunkiem którego jest zdolność do oceny własnej sytuacji w zakresie tego, co nazywamy zdrowiem i chorobą (choćby nawet ocena ta była, z racji np. błędnych przesłanek, niezgodna z rzeczywistością) u zwierząt prawdopodobnie nie występuje.

Mechanizmy neurofizjologiczne efektu placebo są nieznane; można przypuszczać, iż wiążą się one, przynajmniej do pewnego stopnia, z mechani-

86

zmami emocji. Efekt ten odnosi się nie tylko do leków (rzekomych lub rzeczywistych), lecz także - z odpowiednimi zmianami - do wszelkich zabiegów, w zamierzeniu leczniczych, stosowanych u ludzi o zachowanej świadomości. Bardzo prawdopodobne, że głównie w ten właśnie sposób uzyskują powodzenie (jak wspomniano, podatnych jest do 30% populacji) bardzo rozmaite metody leczenia stosowane przez zwolenników tzw. medycyny niekonwencjonalnej. Dla przykładu można wskazać polepszenie stanu zdrowia (subiektywnie odczuwane przez chorego: jest to typowy efekt placebo) po stosowaniu leków homeopatycznych, niejako z definicji - a to wskutek znacznego rozcieńczenia - pozbawionych działania farmakologicznego.

3.4.5.3.

Rzut oka na zagadnienie związków między soma i psyche

Czynniki psychiczne i nastawienie emocjonalne wywierają zatem silny wpływ na przebieg choroby. Istnieją rzadkie, lecz udokumentowane i wiarygodne świadectwa o obserwacjach faktów dowodzących możliwości głębokiego wpływu sfery psychicznej na czynność organizmu człowieka. W różnych czasach i na obszarze wielu (może nawet wszystkich) kultur można było w przeszłości, a także obecnie znaleźć ludzi obdarzonych rzeczywistą zdolnością przynoszenia ulgi w cieipieniu chorym oczekującym pomocy*. Pewne informacje podawane bywają w niektórych opracowaniach historii medycyny". Fizjologia i patofizjologia w niewielkim stopniu mogą poinformować o mechanizmach czynnościowych, leżących u podstaw zjawisk nas tu interesujących. Można jednak przypuszczać, że prawdopodobnie istnieje -miejmy też nadzieję, iż okaże się on choćby częściowo poznawalnym - wspólny mianownik dla mechanizmów efektu placebo, patogenezy chorób psychosomatycznych, procesów stanowiących przedmiot zainteresowania psychoneuroimmunologii, i wreszcie dla pokrótce tu wskazanych innych jeszcze zjawisk przemawiających za możliwością istnienia głębokiego wpływu mechanizmów psychicznych na czynność ustroju człowieka. Dlatego student medycyny i lekarz powinni się wystrzegać jednostronności mogącej wynikać z faktu, iż zarówno wykłady, jak i podręczniki medyczne w większości kierują ich uwagę przede wszystkim ku lepiej zbadanym zjawiskom somatycznym. Strona psychiczna bywa tym samym jakby mniej dostrzegana. Czynnik psychiczny nie jest jednak elementem ani ubocznym, ani przypadkowym, lecz istotnym składnikiem ludzkiego organizmu; ujawnia się to w warunkach zarówno zdrowia, jak i (może przede wszystkim) choroby. Soma i psyche pozostają w obustronnych związkach i wzajemnie na siebie oddziałują: choroby ciała zmieniają procesy czynnościowe sfery psychicznej. Istnienie chorób psychosomatycznych dowodzi, jak głęboki jest wpływ czynnika psychicznego na równowagę czynnościową naszego organizmu. Lekarz, który sprowadzałby chorobę jedynie do dających się uchwycić ilościowo zmian w zakresie somatycznych parametrów struktury i funkcji, a swe zadanie widział tylko w dążeniu do normalizacji takich parametrów, degraduje chorego i zawodzi jego oczekiwania. Chory oczekuje bowiem od lekarza nie tylko pomocy w polepszeniu stanu fizycznego, ale także (w chorobie nieuleczalnej: przede wszystkim) moralnego wsparcia w nieszczęściu. O tym lekarzowi zapominać nie wolno (bo wówczas sprzeciwiałby się on swemu powołaniu i regułom holistycznej sztuki leczenia). Obecnie, w dobie progresywnej technizacji medycyny oraz jej rozdrabniania na coraz węższe gałęzie specjalizacyjne, coraz silniej -jakby prawem reakcji - odradza się całościowe spojrzenie na chorego. Jest ono bliskie neohippokratyzmowi (od Hippokra-tesa z Kos - por. notka i tekst na s. 34): lekarz powinien mieć na uwadze zarówno soma, jak i psyche chorego, pamiętając i o tym, że człowiek związany jest nierozerwalnie ze środowiskiem, w którym żyje.

3.5.

Nozologia ogólna

Nozologia ogólna jest nauką o chorobie w ogólności, o podziale chorób i ich klasyfikacji. Pozwala ona wykryć i opisać cechy wspólne dla różnych grup chorobowych oraz bada prawa, jakim one podlegają.

3.5.1.

Choroba organiczna i choroba czynnościowa

Chorobę nazywamy organiczną, jeżeli podłożeni zmian czynnościowych są zmiany strukturalne (anatomiczne). Takie zmiany niełatwo się cofają lub nie cofają się całkowicie. Dzięki dużej rezerwie czynnościowej wielu narządów, narastający tam proces chorobowy, mimo wyraźnych zmian strukturalnych, może nie ujawniać się przez długi czas. Jeśli jednak narastający proces patologiczny przekroczy granicę krytyczną, postęp choroby na ogół znacznie się przyspiesza.

88

W przebiegu choroby tzw. czynnościowej nie wykazuje się uchwytnych zmian organicznych (tj. procesów patologicznych zmieniających strukturę narządu). Zmiany patologiczne, jakie się wówczas rozwijają, są jedynie natury czynnościowej, a więc w przypadku ustąpienia choroby nie ma pozostałości natury morfologicznej.

3.5.2.

Kryteria zjawisk chorobowych

Dla rozgraniczenia między zdrowiem a chorobą (trudności z tym związane przedstawiono powyżej: por. podrozdz. 3.1) duże znaczenie ma w praktyce lekarskiej określenie, czy w konkretnie ocenianym przypadku pewną cechę należy zakwalifikować jako cechę chorobową. Odchylenia od tego, co umownie uważamy za tzw. normę, mogą dotyczyć:

- wymiaru pewnego parametru, tj. jego podwyższenia lub obniżenia (hete-rometria; gr. heteros, inny; metron, miara); jako przykłady mogą tu posłużyć obniżenie zawartości erytrocytów we krwi w przebiegu niedokrwistości, podwyższenie ciśnienia tętniczego krwi w przebiegu nadciśnienia samoistnego, hiperkapnia w przebiegu niewydolności oddechowej i in.;

- przebiegu pewnego zjawiska w czasie (heterochronia; gr. chronos, czas); przykładem jest zwolnienie lub przyspieszenie akcji serca;

- miejsca występowania pewnego zjawiska (heterotopia; gr. topos, miejsce); przykładem może być ektopowa synteza i wydzielanie hormonów;

- zmiany składu (heterokrazja; gr. crasis, mieszanina) oraz występowanie składników nieprawidłowych (heteropoiotia, gr. poiotes, jakość); przykładami mogą być np. zmiana stosunku jakościowego białek osocza krwi (dyspro-teinemia) czy występowanie znaczniejszych ilości białka w moczu (protei-nuria).

Dla oceny poszczególnych parametrów czynnościowych duże znaczenie ma zmienność wielu (może wszystkich) czynności ustroju. Chodzi tu nie tylko o oscylacje wokół aktualnej wartości sygnału nastawczego (na ogół tym większe, im bardziej regulacja funkcji staje się patologiczną), ale i o wahania powodowane rytmami chronobiologicznymi, np. rytmem około-dobowym. Dla przykładu: wykazano, iż stężenie żelaza w surowicy krwi jest wyższe rano niż wieczorem (godz. 8.00: około 140 |J.g/dL, wysycenie trans-ferryny około 47%; godz. 22.00: około 40 ^g/dL, wysycenie transferryny około 14%). Podobne spostrzeżenia dotyczą wydzielania wielu hormonów, przede wszystkim kortyzolu. Ważny jest także, również z uwagi na wtórne zmiany innych parametrów, rytm okołodobowy czynności autonomicznego układu nerwowego: w dzień przewaga jego części współczulnej, w nocy przywspółczulnej. W warunkach choroby rytm dobowy pewnych funkcji może ulec odwróceniu, jak np. rytm wydalania wody i sodu z moczem w przebiegu niewydolności krążenia (w warunkach zdrowia objętość moczu tworzonego i wydalanego w dzień jest większa niż w nocy; w warunkach niewydolności krążenia, przeciwnie, występuje zjawisko nykturii).

3.5.3.

Przebieg i zejście choroby

Choroba* przejawia się (po okresie utajenia - patrz poniżej) objawami. Nauka o objawach chorób określana jest mianem symptomatologii. Objawy podmiotowe, czyli subiektywne (ang. symptoms) odczuwa chory (aczkolwiek lekarz lub osoby z otoczenia mogą podejrzewać ich istnienie, jeżeli zmienia się zachowanie chorego). Objawy przedmiotowe, czyli obiektywne (ang. signs) są uchwytne dzięki badaniu lekarskiemu. Przykładem pierwszych może być uczucie osłabienia, znużenie, niechęć do (uprzednio chętnie wykonywanej) pracy, utrata apetytu; przykładem drugich - gorączka, przyspieszenie lub/i zmiany miarowości akcji serca. Objawy podmiotowe często (ale nie zawsze) pojawiają się wcześniej niż objawy przedmiotowe. Zespół (ang. syn-drome) jest zbiorem objawów razem występujących i charakteryzujących określoną jednostkę chorobową.

Między zadziałaniem czynnika patogennego a ujawnieniem objawów choroby upływa zwykle (ale nie zawsze: przykładem może tu być uraz mechaniczny) jakiś czas. Jeśli chodzi o chorobę zakaźną, mówimy o okresie wylęgania" (stadium incubationis), w przypadku innych chorób - o okresie utajenia. Wiele narządów dysponuje bowiem znaczną rezerwą czynnościową, co sprawia, że narastający proces patologiczny ujawnia się często dopiero wówczas, gdy np. zmiany strukturalne osiągnęły już znaczny stopień zaawansowania (dla przykładu: objawy niewydolności kory nadnerczy pojawiają się, gdy zniszczeniu ulegnie co najmniej 9/10 kory; stężenie mocznika lub kreatyniny w surowicy krwi osiąga górną granicę umownych wartości prawidłowych dopiero wówczas, gdy liczba sprawnych nefronów w obu nerkach

* Od pewnego czasu narasta skłonność do zamiennego używania (tj. stawiania jakby znaku równości między nimi) terminów „choroba" oraz „schorzenie". Ale „choroba" i „schorzenie" nie są tym samym: co innego być chorym, co innego być schorzałym. Niemowlę odwodnione w następstwie biegunki letniej może być ciężko, nawet śmiertelnie chore, nikt jednak mający wyczucie językowe nie powie, iż jest ono schorzałe. Tak natomiast mówimy o człowieku steranym życiem, od lat trapionym licznymi chorobami. Alternatywą dla „zdrowia" jest zatem „choroba" (a nie „schorzenie").

" Od wylęgania choroby zakaźnej należy odróżnić nosicielstwo drobnoustrojów lub wirusów chorobotwórczych przez osoby nie wykazujące oznak choroby i kwalifikowane jako zdrowe.

QO

zmniejszy się z około dwu milionów do około sześciuset tysięcy). Uwarunkowane chorobą ograniczenie rezerwy czynnościowej pewnego narządu lub układu można wykryć w okresie utajenia po zastosowaniu odpowiednich czynnościowych prób obciążeniowych.

Gdy rozwijające się zaburzenia zaczynają przeważać nad możliwościami ich kompensacji, pojawiają się pierwsze objawy choroby zwane zwiastunami (objawami prodromalnymi; gr. prodromos, zwiastun). Są to na ogół objawy nieswoiste, tj. występujące w przebiegu licznych chorób; należą one do kategorii objawów zarówno subiektywnych (np. złe samopoczucie, uczucie zmęczenia), jak i obiektywnych (np. stan podgorączkowy czy gorączka, przyspieszenie tętna). Do objawów nieswoistych należy zaliczyć zespół odczynu stresowego, który może pojawić się już z początkiem choroby.

W miarę rozwoju choroby pojawiają się objawy tzw. swoiste, tj. właściwe dla określonej choroby; wtedy zazwyczaj można postawić prawidłowe rozpoznanie. Objawy swoiste rzadko pojawiają się już w okresie prodromalnym (przytaczanym tu zwykle przykładem są tzw. plamki Koplika* w przebiegu odry).

Po okresie narastania objawów (łac. stadium incrementi) i okresie zwiastunów następuje okres pełnego rozwoju choroby (łac. stadium manifestatio-nis), gdy w pełni wykształcają się jej typowe objawy. Okres największego nasilenia choroby określa się mianem szczytu (łac. stadium acmes - okres szczytowy). Jeżeli przebieg choroby zmierza ku wyzdrowieniu, to wchodzi ona w okres ustępowania objawów (łac. stadium decrementi). Ustępowanie choroby może przebiegać łagodnie i stopniowo (łac. per łysin; lysis - rozpuszczenie, uwolnienie) lub nagle w toku tzw. przełomu (łac. per crisin; cri-sis - przełom), gdy nasilenie objawów w bardzo krótkim czasie zmniejsza się w stopniu decydującym.

W przebiegu ostrej choroby zakaźnej nagły przełom, któremu towarzyszy spadek temperatury ciała (zachodzący przede wszystkim dzięki potom oraz wydatnemu rozszerzeniu naczyń skórnych) może być przyczyną ostrej niewydolności krążenia.

Przebieg choroby może być ostry (łac. morbus acutus), o nagłym początku, znacznym nasileniu objawów i na ogół niezbyt długim czasie trwania. Choroba może też przebiegać przewlekle (łac. morbus chronicus), gdy początek jest raczej powolny, czas trwania długi a nasilenie objawów wzrasta w miarę czasu trwania choroby, która może prowadzić do wyniszczenia ustroju. Choroba podostra (łac. morbus subacutus) jest postacią pośrednią. Podział chorób według ścisłego kryterium ich trwania nie zawsze jest przydatny; na ogół uważa się, że choroba ostra nie trwa dłużej niż 3-4 tygodnie, choroba przewlekła trwa od 6-7 tygodni do wielu lat. Choroba ostra niekiedy przechodzi w postać przewlekłą (mówimy wówczas o chorobie wtórnie przewlekłej).

Przebieg choroby może być typowy (odpowiadający opisowi wzorcowemu) lub nietypowy (co zwykle utrudnia postawienie prawidłowego rozpoznania). W czasie choroby nasilenie objawów może być w pewnym okresie przejściowo mniejsze (zwolnienie przebiegu choroby: łac. remissio) lub, przeciwnie, większe (zaostrzenie choroby: łac. exacerbatio). Jeżeli na pewien czas objawy zupełnie znikają, mówimy o przerwie lub przepuszczeniu (łac. intermissio) - typowym przykładem jest tu zimnica. Jeżeli choroba pojawia się ponownie po okresie zupełnego ustąpienia objawów, określamy to jako nawrót lub wznowę (łac. recidiva). Powikłanie (łac. complicatió) jest nową, tj. osobną, chorobą powstającą wskutek zmian skojarzonych z postępem innej choroby, już wcześniej się rozwijającej. Od powikłania należy odróżnić współistnienie chorób, o którym mówimy, gdy nie są one ze sobą powiązane przyczynowo.

Zejście choroby zależy od jej przyczyn, mechanizmów opornościowych i przystosowawczych ustroju oraz od stosowanego leczenia. Może to być wyzdrowienie zupełne (tzw. powrót do stanu nienaruszonego: łac. restitutio ad integrum) lub wyzdrowienie częściowe czyli niezupełne, z pozostawieniem trwałych następstw choroby (łac. restitutio cum defectu); przykładem takiego biegu sprawy mogą być zmiany anatomiczne zastawek i wada serca po przebytym zapaleniu wsierdzia. Niekiedy wyzdrowienie niezupełne wiąże się z przejściem choroby - dynamicznego procesu patologicznego -w ustabilizowany stan patologiczny; jako przykład można podać utratę kończyny wskutek np. urazu mechanicznego. Po zakończeniu gojenia kikuta (który to okres odpowiada chorobie) chory pozostaje na stałe kaleką (stan patologiczny*), choć poza tym może cieszyć się dobrym zdrowiem.

Jeśli choroba kończy się wyzdrowieniem, a nawet powrotem do pełnego zdrowia, to proces taki zazwyczaj przebiega stopniowo. Różny jest więc czas trwania okresu zdrowienia (rekonwalescencji) - na ogół jest tym krótszy, im nasilenie przebytej choroby było mniejsze, a chory jest młodszy i wydolność jego organizmu większa.

Jeżeli zawiodą mechanizmy kompensacyjne oraz stosowane leczenie, choroba kończy się śmiercią (zejście śmiertelne: łac. exitus lethalis).

Rozpowszechnia się u nas błędne utożsamianie terminu „patologia" z terminem „stan (proces, zjawisko) patologiczny(e)": gdy mianowicie należałoby mówić o „stanie (procesie, zjawisku) patologicznym", mówi się i pisze o ..patologii". Jeśli kwestia dotyczy więcej niż jednego zjawiska (procesu, stanu), używa się liczby mnogiej, mówiąc o „patologiach". Termin „patologia" (gr. pathos, cierpienie; gr. logos, słowo, nauka) jest jednak określeniem dziedziny wiedzy lekarskiej, nazwą nauki o chorobie (a więc i o zjawiskach patologicznych) i nie powinien być utożsamiany z przedmiotem tej nauki.

92

3.6.

Patogeneza ogólna

Patogeneza jest nauką o mechanizmach rozwoju chorób, sanogeneza* nauką o mechanizmach zjawisk zmierzających do eliminacji zmian chorobowych. Patogeneza choroby dotyczy poszczególnych ogniw tzw. łańcucha patogene-tycznego, prowadzącego do zaburzeń składających się na pełny obraz choroby. Choroba nie jest bowiem zjawiskiem statycznym, lecz procesem dynamicznym, o własnej w każdym przypadku, unikalnej historii odnoszącej się do indywidualnego organizmu w określonych okolicznościach i aktualnych uwarunkowaniach. Procesy wchodzące w całość łańcucha patogenetycznego zależą zatem nie tylko od czynnika patogennego, ale również od ogółu właściwości ustroju.

Procesy patogenetyczne zachodzą na wielu poziomach regulacji czynności ustroju, od molekularnego do ogólnoustrojowych procesów integracyjnych. Na każdym z poziomów regulacyjnych uruchamiane są odczyny kompensacyjne. Całościowy obraz procesu, a więc istota choroby (gr. pathos), odpowiada sumie procesów dysregulacyjnych wynikających z zaburzenia czynności ustroju oraz odpowiednich odczynów kompensacyjnych na wszystkich poziomach regulacji. Zmiany miejscowe powodują rozwój procesów ogólnoustrojowych; wynika to z jednolitości środowiska wewnętrznego oraz uczynnienia ogólnoustrojowych odczynów nerwowych i humoralnych. Uzasadnione jest zatem twierdzenie, iż każdy proces chorobowy dotyczy ustroju jako całości.

Rozwój choroby może zmieniać się z dnia na dzień (a nawet z godziny na godzinę), zależnie od zaburzeń równowagi homeostatycznej oraz rozwoju mechanizmów przeciwregulacyjnych. Co więcej, ważne są wpływy środowiskowe. Dobra orientacja w procesach składających się na całość łańcucha patogenetycznego wymaga od lekarza umiejętności kojarzenia zjawisk (również tych pozornie odległych), a zatem biegłości w fizjologii prawidłowej i patologicznej. Choć ważna jest znajomość mechanizmów prowadzących do zaburzeń oraz do ich wyrównywania na poziomie molekularnym oraz komórkowym, to u konkretnego chorego w ocenie całości łańcucha patogenetycznego (tj. dynamiki procesu chorobowego) znaczenie mają przede wszystkim aspekty integracyjne.

W warunkach choroby (tj. w warunkach wyraźnej patologicznej regulacji funkcji), szczególnie przewlekłej, może rozwinąć się proces wyrównania (kompensacji), zależny od mechanizmów nerwowych, humoralnych oraz immunologicznych, a dotyczący zmian zarówno czynnościowych, jak i (wtórnie) strukturalnych. Jeżeli procesy wyrównawcze są niedostateczne, dochodzi do niewyrównania (dekompensacji); objawy choroby wyraźnie się nasilają, a jej postęp znacznie się przyspiesza.

3.7.

Pogląd na zdrowie i chorobę - sposób podejścia do zagadnienia ze strony lekarza praktyka i fizjologa (patofizjologa)

Sposób myślenia lekarza zajmującego się medycyną praktyczną (z natury TLtzzy ukierunkowany na rozpoznanie choroby i jej leczenie u indywidualnego chorego), odbiega od sposobu myślenia badacza w naukach biomedycznych. Co za tym idzie, stanowisko lekarza praktyka (właściwe również klinicyście w zakresie jego obowiązków przy łóżku chorego) różni się od sposobu spojrzenia fizjologa (patofizjologa). Obaj mianowicie - lekarz praktyk i fizjolog - wskutek nawyków nabytych w związku z codziennie wykonywaną pracą wdrożeni są do odmiennych sposobów myślenia.

Prawa nauk przyrodniczych, również prawa nauk biomedycznych, są wykrywane drogą rozumowania indukcyjnego. Gdy wszakże prawa te stają się przesłankami dalszego rozumowania, to ostatnie przeradza się już w rozumowanie dedukcyjne. Tak więc myślenie lekarza przy łóżku chorego opiera się na dedukcji i zmierza od twierdzeń ogólnych (tutaj: podstawowego opisu choroby) ku twierdzeniom szczegółowym (tj. ku rozpoznaniu i leczeniu choroby u indywidualnego chorego). Gdy lekarz odtwarza indywidualny ciąg łańcucha patogenetycznego dla określonego przypadku choroby, jego rozumowanie jest również rozumowaniem dedukcyjnym. Przeciwnie, rozumowanie fizjologa w pracowni badawczej oparte bywa na indukcji, a zatem przebiega od ustaleń szczegółowych (doświadczalne badanie jednego lub niewielu tylko parametrów czynnościowych) do twierdzeń ogólnych (tj. praw rządzących czynnościową organizacją ustroju). Tak więc lekarz praktyk (również klinicysta, jeśli chodzi o pracę przy łóżku chorego) i fizjolog zaprawieni są do rozumowania i kojarzenia spostrzeżeń na odmiennych zasadach: praktyk (zwłaszcza wąski specjalista) skłonny jest do rozumowania raczej analitycznego, fizjolog (czy patofizjolog) raczej syntetycznego - i tak też, statystycznie rzecz ujmując, odnoszą się oni do spraw zdrowia i choroby. Rozbieżność między omawianymi tu dwoma punktami widzenia w ujęciu zjawiska choroby dotyczy również nauczania. Jeśli mowa o dydaktyce patofizjologii (zarówno ojej kursie podstawowym, jak i później uwzględnianych zagadnieniach patofizjologii klinicznej), to uzyskanie optymalnych wyników nauczania uwarunkowane jest dążeniem tak klinicysty, jak i fizjologa do prze-

94

łamania ustalonych nawyków i związanego z nimi sposobu myślenia. I tak klinicysta powinien starać się o to, aby swobodniej poruszać się w zakresie podstawowych mechanizmów regulacyjnych ustroju co do równowagi ho-meostatycznej w warunkach zdrowia oraz ich zaburzeń w warunkach choroby. Fizjolog (patofizjolog) natomiast powinien zapoznać się, choćby pobieżnie, z problemami praktycznej pracy lekarskiej (a najlepiej, w przypadku osób z wykształceniem lekarskim, przejść podyplomowe przeszkolenie kliniczne, co - mówiąc nawiasem - przed kilkudziesięciu laty było u ówczesnych asystentów zakładów fizjologii lub patologii ogólnej, tj. obecnych zakładów patofizjologii, rzeczą zwyczajną). Jeżeli warunki te są spełnione (w obecnym czasie zdarza się to, niestety, nieczęsto), wiele zyskuje nie tylko nauczanie, ale i praca naukowo-badawcza. Dawno bowiem spostrzeżono (w stosunku do pracy badawczej w naukach biomedycznych kwestię tę podkreślał Tendeloo jeszcze w roku 1925*), że twórczość naukowa (a zapewne, dodajmy, także i działalność dydaktyczna) najbardziej owocne bywają tam, gdzie zgodnie współdziała rozumowanie prowadzone kategoriami indukcji z rozumowaniem opartym na dedukcji.

1

---