WNIOSEK o przeprowadzenie oceny zgodności*

1. Wytwórca (Wnioskodawca): ......................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

2. Adres: ..........................................................................................................................................................................................

Telefon: ...................................... fax: ..................................... e-mail: ...................................... NIP: ..............................................

3. Osoba upoważniona do kontaktów z UDT: .............................................................................................................................

4. Adres zakładu produkcyjnego (jeżeli jest inny niż w pkt 1): ..................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

5. Liczba zatrudnionych: ogólna .............. w projektowaniu ............... w produkcji ............... w kontroli jakości ..................

6. Proponowany termin realizacji: ...............................................................................................................................................

7. Numer umowy z UDT-CERT (jeżeli została podpisana): ........................................................................................................

8. Rodzaj urządzenia	Typ/Nr serii/ Nr fabryczny	Dyrektywa(y)	Moduł/ Artykuł	Adres miejsca przeprowadzenia oceny zgodności

9. Zastosowane normy, specyfikacje techniczne: ........................................................................................................................

10. Załączniki: dwa egzemplarze dokumentacji urządzenia/urządzeń wymaganej dla przeprowadzenia oceny zgodności.

11. Uwagi: .........................................................................................................................................................................................
    ..............................................................................................................................................................................................................

Deklarujemy, że wniosek dotyczący tych samych urządzeń
nie został złożony w innej jednostce notyfikowanej

(dotyczy modułów B, B1 oraz G)

URZĄD DOZORU TECHNICZNEGO

UDT-CERT JEDNOSTKA NOTYFIKOWANA 1433

ul. Szczęśliwicka 34, 02-353 Warszawa

tel: [phone] lub 5722110; fax: [phone]; e-mail: [e-mail]

..................................................

(miejscowość, data)

...............................................................

(pieczęć i podpis osoby upoważnionej)

..................................................

(miejscowość, data)

...............................................................

(pieczęć i podpis osoby upoważnionej)

* dla dyrektywy 1999/36/WE dotyczy również ponownej oceny zgodności oraz badań okresowych.

---