WNIOSEK o przeprowadzenie oceny zgodności*
Wytwórca (Wnioskodawca): ......................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
Adres: ..........................................................................................................................................................................................
Telefon: ...................................... fax: ..................................... e-mail: ...................................... NIP: ..............................................
Osoba upoważniona do kontaktów z UDT: .............................................................................................................................
Adres zakładu produkcyjnego (jeżeli jest inny niż w pkt 1): ..................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
Liczba zatrudnionych: ogólna .............. w projektowaniu ............... w produkcji ............... w kontroli jakości ..................
Proponowany termin realizacji: ...............................................................................................................................................
Numer umowy z UDT-CERT (jeżeli została podpisana): ........................................................................................................
8. Rodzaj urządzenia |
Typ/Nr serii/ Nr fabryczny |
Dyrektywa(y) |
Moduł/ Artykuł |
Adres miejsca przeprowadzenia oceny zgodności |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Zastosowane normy, specyfikacje techniczne: ........................................................................................................................
Załączniki: dwa egzemplarze dokumentacji urządzenia/urządzeń wymaganej dla przeprowadzenia oceny zgodności.
Uwagi: .........................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
Deklarujemy, że wniosek dotyczący tych samych urządzeń
nie został złożony w innej jednostce notyfikowanej
(dotyczy modułów B, B1 oraz G)
URZĄD DOZORU TECHNICZNEGO
UDT-CERT JEDNOSTKA NOTYFIKOWANA 1433
ul. Szczęśliwicka 34, 02-353 Warszawa
tel: (22) 5722144 lub 5722110; fax: (22) 5722143; e-mail: jn@udt.gov.pl
..................................................
(miejscowość, data)
...............................................................
(pieczęć i podpis osoby upoważnionej)
..................................................
(miejscowość, data)
...............................................................
(pieczęć i podpis osoby upoważnionej)
* dla dyrektywy 1999/36/WE dotyczy również ponownej oceny zgodności oraz badań okresowych.