miejscowość i data
PEŁNOMOCNICTWO DO DOKONANIA CZYNNOŚCI PROCESOWEJ
Niniejszym upoważniam
			Imię i nazwisko
legitymującym(ą) się dowodem osobistym nr
do reprezentowania
w sprawie o sygnaturze
z powództwa
do dokonywania następujących czynności procesowych:
podpis upoważniającego									podpis upoważnionego

---