..dnia
L.dz.
Zakład Lbezpeczeń Społecznych
Inspektoratu! ..............................
ul...............................................
m-c
kat (tcejłaśrtf
Pismo przewodnie do ZUS z dokumentacją powypadkową
W załączeniu przesyłamy komplet dokumertacji powypadkowej wypadku z dnia .................................
który wydarzyłsię Panu/Pani .......................................................................................................
imię ojca.................................................adres poszkodowanego: ................
kod pocztowy........................................................miejscowość ...................
dowód osobisty................................................................................... PESEL w celu dalszego załatwienia.
Załączrik
Komplet dokumentacji powypadkowej