1

PGE Dystrybucja S A Oddział Warszawa Rejon Enercjetvcznv.

Tel.:................

Faks:................

Email: .    .....

WNIOSEK O OKREŚLENIE WARUNKÓW PRZYŁĄCZENIA DO SIECI ELEKTROENERGETYCZNEJ DLA WYTWÓRCÓW

...... ......

Wypełnia PGE Dystrybucja SA .................. ..-__-____r.

NR WNIOSKU    DATA ZAREJESTROWANIA WNIOSKU

NR KONTRAHENTA

Tel.:^.?..).    email

1. DANE WNIOSKODAWCY_

M worlD t oepcco /KD eon partej    sp z o. o.

Nazwa Firmy lub Imię i Nazwisko Wnioskodawcy

PESEL (podaje osoba fizyczna) |

iij |2-_1 [Tr\3-M\6Ą\J

NIP

|0|dlf!lil(j|J|6|0| i 0|0|P|0|Oiłi(tiii4ii

REGON (podaje osoba prawna) |

Numer KRS (podaje osoba prawna)

Osoba upoważniona do kontaktów w sprawie warunków przyłączenia

022 m iam

Telefon kontaktowy

Telefon komórkowy

Miejscowość: W/ 5olf\	0 2-95k UAWZAk/A Kod pocztowy Poczta	U|. MÓLOWit] m£YJ\tNKI
Adres do korespondencji:
Miejscowość: (f M ^ A	ob'-kio f(^rLt5ry/vdu Kod pocztowy Poczta	LUGtLSM 2

3/ó

KrtDt

Nr faxu

Adres e-mail (]\UR0 (oj SP"N'-V I- lL

BS SoewtE ^tltoRY yl    : WĄĄnOOO^COOOl^flOOOCtyJO

Nazwa banku, nr konta (wpisują podmioty przyłączane do sieci powyżej 1 kV). na które ewentualnie nastąpi zwrot zaliczki lub jej nadpłaty

PGE Dystrybucja Spółka Akcyjna z siedzib!) w Lublinie. 20-340 Lublin, ul Garbarska 21 A, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sad Rejonowy Lublin-Wschód w Lublinie z siedzibą w Świdniku, VI Wydział Gospodarczy pod nr KRS 0000343124 NIP 946-25-93-855. REGON 060552840. Kapitał zakładowy 9 730 7 )2 890 zł w pełni opłacony Konto bankowe Bank PHKAO S A u’Warszawa, Al Jerozolimskie 2. 00-400 Warszawa. Nr 40 1240 60f6 1111 0010 2859 51 W. www.pgedystrybucja.pl