2009 10 26;23;42 3

6 ZABURZENIA UTLENOWANIA KRWI I TLENOTERAPIA

Zależność pomiędzy ciśnieniem parcjalnym tlenu we krwi (P0₂) ^a wysycenlem hemoglobiny tlenem (S0₂)

100

f Temperatura t PaCC>2 (efekt Bohra) j pH /kwasica metaboliczna t 2,3 OPG

40    60    &0    100

P0₂ (mm Hg)

Ciśnienie parcjalne tlenu w gazie pęcherzykowym i różnica pęcherzykowo-tętnicza ciśnień parcjalnych tlenu

Ciśnienie parcjalne tlenu w gazie pęcherzykowym wylicza się z uproszczonego równania dotyczącego gazu pęcherzykowego

P_A0₂ = Pi0₂ - (1,25 x PaC0₂)

gdzie

Pi0₂ = Fi0₂ x (ciśnienie atmosferyczne - ciśnienie pary wodnej) przy oddychaniu powietrzem atmosferycznym:

Pi0₂ = 0,21 x (101 - 6,2) = 19,9 kPa P_A0₂ = 19,9 - (1,25 x 5,30) = -13,5 kPa Różnica pęcherzykowo-tętnicza ciśnień parcjalnych tlenu P(A-a) 0₂ = PaC*2 ~ Pa0₂ = ok. 13,5 - ok. 13 = < 1.0 kPa (dla oddychania powietrzem)

P_A0₂ = ciśnienie parcjalne tlenu w pęcherzykach płucnych,

Pi0₂ = ciśnienie parcjalne tienu w powietrzu wdychanym,

Fi0₂ = stężenie tienu w mieszaninie oddechowej,

P(A-a)0₂ = różnica pęcherzykowo-tętnicza ciśnień parcjalnych tlenu, Pa0₂ = ciśnienie parcjalne tienu we krwi tętniczej,

PaCC>2 = ciśnienie parcjalne C0₂ we krwi tętniczej

EU Proste układy dostarczające tlen

ęy.

Maska twarzowa z dużym przepływem

(Venturi) (-24—40% 0₂)    r

•    Mieszalnik dyszowy zastawki Venturiego zapewnia właściwą proporcję wpływającego tlenu i powietrza w ceiu uzyskania żądanego stężenia tlenu (np. 24%)

•    Objętość dostarczanego gazu przewyższa potrzeby pacjenta (np. 30 l/min)

•    Tor oddychania nie wpływa na stężenie podawanego tlenu

•    Używana w niewydolności oddechowej w przebiegu COPD w ceiu uniknięcia retencji C.0₂

Maska twarzowa z niskim przepływem oporów (-30-60% 0₂)

•    Tlen dostarczanyjestze stalą objętością i miesza się z powietrzem zasysanym pizez otwory w masce

' Fi0₂ jest zależne od wentylacji chorego

-    wentylacja 5 l/min Przepływ 0₂ = 2 l/min; przepływ powietrza (21% 0₂) = 3 l/min Fi0₂ = (2 + 0,21 x 3)/5 x 100 = 53%

-    wentylacja 25 l/min Przepływ 0₂ = 2 l/min; przepływ powietrza (21"% 0₂) = 23 l/min Fi0₂ = (2 + 0,21 x 23)/25 x 100 = 27%

•    Niewskazana, gdy Fi0₂ musi być precyzyjnie określone, np. COPD z hiperkapnią

Bezzwrotne maski anestezjologiczne (>60%. O2)

•    Dostarczają wysokie stężenia tlenu (patrz rozdz. 7, 9)

•    Maski bezzwrotne posiadają rezerwuar, który zapewnia wzrost stężenia tlenu w mieszaninie wdechowej (zabezpiecza przed ucieczką tlenu z układu podczas wdechu)

Okulary tlenowe

•    Zapewniają stały przepływ tlenu, stężenie tienu może ulegać zmianie wraz ze zmianą wentylacji

•    Wygodniejsze niż maski twarzowe

•    Nie ma potrzeby zdejmowania ich podczasjedzenia czy usuwania wydzieliny

•    Tlen dostarczany przez nos jest wdychany nawet podczas oddychania ustami

I , ,

Strumienie powietrza 14 l/min

30 l/min przepływ gazu o stałym stężeniu tlenu

Strumień tlenu 2 l/min

Ucieczka mieszaniny gazów przez maskę 25 l/min

30 l/min gazu oddechowego 0 stężeniu tlenu 24%,

2 l/min tlenu podawanego do maski

Przepływ tlenu w ‘! l/min __

Wpływ przecieku śródpłucnego (Q₅/Q_T) i zaburzeń wentylacji do perfuzji na zależność pomiędzy ciśnieniem parcjalnym tlenu we krwi tętniczej (Pa0₂) i zawartością tlenu w mieszaninie oddechowej (Fi0₂)

Stosunek wentylacji do perfuzji (V/Q)

Przeciek śródpłucny

70.0

Pa0₂

(kPa)

Hipoksemia powodowana przez przeciek śródpłucny 30% jest oporna na zwiększanie zawartość tlenu w mieszaninie oddechowej

Fi O?

1.0

Tlenoterapia jest skuteczna w przypadku obniżenia Pa0₂ spowodowanego zaburzeniami stosunku 7/0, a jej skuteczność zależy od obecności dużych obszarów o łagodnych zaburzeniach V/Q (A) lub małych obszarów z bardzo niskim stosunkiem V/Q (B)

Ryzyko związane z zastosowaniem wysokich stężeń tlenu:

1.    Retencja C0₂:

U ok. 10% chorych z dusznością i często z rozpoznanym COPD występuje niewydolność oddechowa II typu ok. 40-50% chorych z COPD jest zagrożonych ryzykiem wystąpienia niewydolności oddechowej typu II

2.    Niedodma absorpcyjna

0₂ w' słabo wentylowanych pęcherzykach jest szybko wchłaniany, powodując niedodmę, natomiast wchłanianie azotu jest istotnie wolniejsze

3.    Toksyczne działanie tlenu na płuca Zastosowanie Fi0₂>60% na okres powyżej 24-46 h może powodować uszkodzenie struktur pęcherzykowych i rozwój ARDS (rozdz. 26)

4.    Niebezpieczeństwo poparzenia

Falenie papierosów w czasie tlenoterapii grozi poparzeniem dróg oddechowych i śmiercią chorego

5.    Efekt Paula-Bereta

Oddychanie hiperbarycznym tlenem może spowodować obkurczenie naczyń mózgowych i napad padaczkowy

NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA

Niewydolność wynikająca z niedostatecznej wymiany gazowej.

• Typ I niewydolności oddechowej (zaburzenia utlenowania) rozwija się, gdy krew omija płuca lub jej utlenowanie w pilicach zachodzi w ograniczonym zakresie. Efektem niewydolności jest hipoksemia (niskie wartości PaO-,). PaC0₂ jest prawidłowe łub obniżone, ponieważ wentylacja minutowa utrzymuje się w granicach normy lub z powodu duszności wzrasta. Przyczynami są zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji (V/Q), przeciek prawo-lewy i mała

zawartość tlenu w powietrzu (np. na dużych wysokościach). Poprawę utlenowania można uzyskać przez rozprężenie niedodmowych pęcherzyków płucnych, tlcnotcrapię i wyeliminowanie przyczyn zaburzających równowagę stosunku wentylacji do perfuzji (rozdz. 8,10).

Typ II niewydolności oddechowej (zaburzenia mechaniki oddychania). Hipowenlylacja zmniejsza eliminację C0₂, powoduje hiperkapnię (wysokie stężenie pC0₂) oraz w niektórych przypadkach hipoksemię. Przyczynami są osłabienie siły mięśni oddechowych, deformacje ściany klatki piersiowej (np. kifoskolioza), zmniejszenie napędu

99

Część l. Ogólna