Zależność pomiędzy ciśnieniem parcjalnym tlenu we krwi (P02) a wysycenlem hemoglobiny tlenem (S02)
100
f Temperatura t PaCC>2 (efekt Bohra) j pH /kwasica metaboliczna t 2,3 OPG
40 60 &0 100
P02 (mm Hg)
Ciśnienie parcjalne tlenu w gazie pęcherzykowym i różnica pęcherzykowo-tętnicza ciśnień parcjalnych tlenu
Ciśnienie parcjalne tlenu w gazie pęcherzykowym wylicza się z uproszczonego równania dotyczącego gazu pęcherzykowego
PA02 = Pi02 - (1,25 x PaC02)
gdzie
Pi02 = Fi02 x (ciśnienie atmosferyczne - ciśnienie pary wodnej) przy oddychaniu powietrzem atmosferycznym:
Pi02 = 0,21 x (101 - 6,2) = 19,9 kPa PA02 = 19,9 - (1,25 x 5,30) = -13,5 kPa Różnica pęcherzykowo-tętnicza ciśnień parcjalnych tlenu P(A-a) 02 = PaC*2 ~ Pa02 = ok. 13,5 - ok. 13 = < 1.0 kPa (dla oddychania powietrzem)
PA02 = ciśnienie parcjalne tlenu w pęcherzykach płucnych,
Pi02 = ciśnienie parcjalne tienu w powietrzu wdychanym,
Fi02 = stężenie tienu w mieszaninie oddechowej,
P(A-a)02 = różnica pęcherzykowo-tętnicza ciśnień parcjalnych tlenu, Pa02 = ciśnienie parcjalne tienu we krwi tętniczej,
PaCC>2 = ciśnienie parcjalne C02 we krwi tętniczej
EU Proste układy dostarczające tlen
Maska twarzowa z dużym przepływem
(Venturi) (-24—40% 02) r
• Mieszalnik dyszowy zastawki Venturiego zapewnia właściwą proporcję wpływającego tlenu i powietrza w ceiu uzyskania żądanego stężenia tlenu (np. 24%)
• Objętość dostarczanego gazu przewyższa potrzeby pacjenta (np. 30 l/min)
• Tor oddychania nie wpływa na stężenie podawanego tlenu
• Używana w niewydolności oddechowej w przebiegu COPD w ceiu uniknięcia retencji C.02
Maska twarzowa z niskim przepływem oporów (-30-60% 02)
• Tlen dostarczanyjestze stalą objętością i miesza się z powietrzem zasysanym pizez otwory w masce
' Fi02 jest zależne od wentylacji chorego
- wentylacja 5 l/min Przepływ 02 = 2 l/min; przepływ powietrza (21% 02) = 3 l/min Fi02 = (2 + 0,21 x 3)/5 x 100 = 53%
- wentylacja 25 l/min Przepływ 02 = 2 l/min; przepływ powietrza (21"% 02) = 23 l/min Fi02 = (2 + 0,21 x 23)/25 x 100 = 27%
• Niewskazana, gdy Fi02 musi być precyzyjnie określone, np. COPD z hiperkapnią
Bezzwrotne maski anestezjologiczne (>60%. O2)
• Dostarczają wysokie stężenia tlenu (patrz rozdz. 7, 9)
• Maski bezzwrotne posiadają rezerwuar, który zapewnia wzrost stężenia tlenu w mieszaninie wdechowej (zabezpiecza przed ucieczką tlenu z układu podczas wdechu)
Okulary tlenowe
• Zapewniają stały przepływ tlenu, stężenie tienu może ulegać zmianie wraz ze zmianą wentylacji
• Wygodniejsze niż maski twarzowe
• Nie ma potrzeby zdejmowania ich podczasjedzenia czy usuwania wydzieliny
• Tlen dostarczany przez nos jest wdychany nawet podczas oddychania ustami
Strumienie powietrza 14 l/min
30 l/min przepływ gazu o stałym stężeniu tlenu
Strumień tlenu 2 l/min
Ucieczka mieszaniny gazów przez maskę 25 l/min
30 l/min gazu oddechowego 0 stężeniu tlenu 24%,
2 l/min tlenu podawanego do maski
Przepływ tlenu w ‘! l/min __
Wpływ przecieku śródpłucnego (Q5/QT) i zaburzeń wentylacji do perfuzji na zależność pomiędzy ciśnieniem parcjalnym tlenu we krwi tętniczej (Pa02) i zawartością tlenu w mieszaninie oddechowej (Fi02)
Stosunek wentylacji do perfuzji (V/Q)
Przeciek śródpłucny
70.0
Pa02
(kPa)
Hipoksemia powodowana przez przeciek śródpłucny 30% jest oporna na zwiększanie zawartość tlenu w mieszaninie oddechowej
Fi O?
Tlenoterapia jest skuteczna w przypadku obniżenia Pa02 spowodowanego zaburzeniami stosunku 7/0, a jej skuteczność zależy od obecności dużych obszarów o łagodnych zaburzeniach V/Q (A) lub małych obszarów z bardzo niskim stosunkiem V/Q (B)
Ryzyko związane z zastosowaniem wysokich stężeń tlenu:
1. Retencja C02:
U ok. 10% chorych z dusznością i często z rozpoznanym COPD występuje niewydolność oddechowa II typu ok. 40-50% chorych z COPD jest zagrożonych ryzykiem wystąpienia niewydolności oddechowej typu II
2. Niedodma absorpcyjna
02 w' słabo wentylowanych pęcherzykach jest szybko wchłaniany, powodując niedodmę, natomiast wchłanianie azotu jest istotnie wolniejsze
3. Toksyczne działanie tlenu na płuca Zastosowanie Fi02>60% na okres powyżej 24-46 h może powodować uszkodzenie struktur pęcherzykowych i rozwój ARDS (rozdz. 26)
4. Niebezpieczeństwo poparzenia
Falenie papierosów w czasie tlenoterapii grozi poparzeniem dróg oddechowych i śmiercią chorego
5. Efekt Paula-Bereta
Oddychanie hiperbarycznym tlenem może spowodować obkurczenie naczyń mózgowych i napad padaczkowy
Niewydolność wynikająca z niedostatecznej wymiany gazowej.
• Typ I niewydolności oddechowej (zaburzenia utlenowania) rozwija się, gdy krew omija płuca lub jej utlenowanie w pilicach zachodzi w ograniczonym zakresie. Efektem niewydolności jest hipoksemia (niskie wartości PaO-,). PaC02 jest prawidłowe łub obniżone, ponieważ wentylacja minutowa utrzymuje się w granicach normy lub z powodu duszności wzrasta. Przyczynami są zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji (V/Q), przeciek prawo-lewy i mała
zawartość tlenu w powietrzu (np. na dużych wysokościach). Poprawę utlenowania można uzyskać przez rozprężenie niedodmowych pęcherzyków płucnych, tlcnotcrapię i wyeliminowanie przyczyn zaburzających równowagę stosunku wentylacji do perfuzji (rozdz. 8,10).
Typ II niewydolności oddechowej (zaburzenia mechaniki oddychania). Hipowenlylacja zmniejsza eliminację C02, powoduje hiperkapnię (wysokie stężenie pC02) oraz w niektórych przypadkach hipoksemię. Przyczynami są osłabienie siły mięśni oddechowych, deformacje ściany klatki piersiowej (np. kifoskolioza), zmniejszenie napędu
99
Część l. Ogólna