abs0510 2 F

Miesiące, za które opłacono składki	Podstawa wymiaru składki (w złotych)	Kwoty opłaconych składek (w złotych)		Kwoty składek podlegające zwrotowi (od podstawy nie-przekraczającej najniższego wynagrodzenia) - w złotych
		aa ubezpiecz, rentowe	na ubezpiecz, wypadkowe
m-c...................
m-c.......-........-
m-c...................
m-c.......-..........
m-c..................
m-c...................
Razem					_i

Należne środki proszę przekazać na rachunek bankowy w..................................................

Oświadczam, że dane zawarte w rozliczeniu są zgodne zc stanem prawnym i faktycznym.

( podpis pracodawcy)

(podpis głównego księgowego?

Załącznik: dyplom, świadectwo lub zaświadczenie o ukończeniu szkoły lub kursu przez absolwenta (kopie albo odpisy poświadczone urzędowo).