legitymacja

Stopień niepełnosprawności:..................

na stałe/do dnia*:....................

Legitymacja ważna na stałe/do dnia*:

Legitymacja upoważnia do korzystania z ulg i uprawnień.

S T A R O S T A Kazimierz Bą czek

(data, pieczęć starosty i podpis)

'Niepotrzebne skreślić