recepta2

Województwo Opolskie

*) IWONA MARZENCKA OPOLE ul. MARZEŃ 12 ur. 1968.01.01 (5312)68010101027 006/20
Płatnik:			Opłata paqenta	Dopłata płatnika
Rp. / Opis / Specyfikacja
Kwota dopłaty słownie:
Kod usługi	Kod MKCh	Osoba zlecająca (pieczęć i podpis)
Data zlecenia . I I i I I I
rok mesiac dzień
Początek realizacji ! I I i I i		Osoba realizująca (pieczęć i podpis)
rok miesiąc czcń
Kor*ec realizacji I l I l l l
rok miesiąc doeń

| Pieczątka zakładu/gabinetu lekarskiego

wystawiającego receptę/zlecającego

UWAGI

Pieczątka apteki/2akładu realizującego

UWAGI

Rok druku: 2006

_

') Dane identyfikacyjne pacjenta

68010101027008205312

*) JACEK PRZEMYSŁAWSKI 61-100 SULECHÓW OSIEDLE SULECHOWSKIE Im. 11 1971.01.01 (0102)71010100102				001/10
Rp. J Opts / Specyfikacja			Opłata pacjenta	Dopłata
Piatrafc MON, MSW, PKP"). BL“*)
Kwota dopłaty słownie
Kod usługi	Kod MKCh	Wystawiający receptę/Ziecający (Podpis i pieczęć lekarza z adresem oraz jv statystyczny)
Data wystawienia recepty/zlecenia I II I I I
rek miesiąc dzień
Początek realizacji I I I II I		Realizujący
rak miesiąc dzień
Dato realizacji rcccpty/zlcceuła I I I II I
rok miesiąc dzień

IlUIIIIllIlIlllllIlIllllIlllllillllll

710101040010011001001

Pieczątka zakładu/gabinetu lekarskiego

wystawiającego receptę/zlecającego

Pieczątka apteki/zakfadu realizującego

Rok datku: 1996

*) Dane ktontyfikacype pacjenta.

**) Zaznacza się tytko w przypadku wystawienia recept tfia osób uprawnionych do świadczeń resortowych.

*~) Zaznacza się tytko w przypadku wysławisnea recept

w placówkach MON, MSW i PKP cŁa osób nie uprawnionych do świadczeń resortowych.