Zaswiadczenie 2

MODELOWA PRA

LEKARZA R0DHHKE6!

lek. Dorom Tyrka - GomuSkiewicz lek. Maria Bujnowska - Fedak

51-141 Wrocław, ul. W. SyrokogDASWIADCZENIE LEKARSKIE Id. 931176563 MIP 885-16-02-168

Nazwisko i imię .................................................................................................

(miejscowość)

dnia

19

r.

Data urodź. ................................ Nazwa i nr dowodu tożsamości¹) zamieszkały(a)

Rozpoznanie²)

Cel wydania zaświadczenia

...............................DOROTA TYRKA-GOMUŁKIEWICZ

Pieczątka i    RODZINNEJ

Wrocław, uł. Zachodnia 10/S3

69-00739

u

1)

2)

waga:

Wypełnić tylko w przypadkach uzasadnionych.

W zaświadczeniu nie należy zamieszczać rozpoznania choroby, jeżeli z uwagi na cel wydania zaświadczenia nie jest to konieczne, bądź też zamieszczenie rozpoznania stanowiłoby naruszenie tajemnicy zawodowej.