ZWOLNI~1

Ł^ÓRW^PS^RZ^AE^KG^^KK®f^ ^ab|n« Pj«a°yc^TAKTU

Proszę o zwolnienie z zajęć

Szkolnych	□
Przedszkolnych	□
Gimnastycznych	□
Na basenie	□

Dziecka .......	Imię i nazwisko
Z powodu :
	Choroby zakaźnej	□
	Przeziębienia	□
	Złego samopoczucia	□
	Wizyty u lekarza	□
	Inne ...............................

Podpis

W dniach

Data