0000008

3

REHABILITACJA CHORYCH ZE ŚWIEŻYM ZAWAŁEM SERCA

Stanisław Rudnicki

Zawał serca jest choroba coraz częściej występującą i jego następstwa są ważnym zagadnieniem społecznym. Postępowanie lecznicze w tej chorobie w ciągu ostatnich lat uległo istotnym zmianom. Wprowadzono do leczenia tej choroby nowe środki terapeutyczne (fibrynolityczne, przeciwko zaburzeniom rytmu, blokujące receptory beta-adrenergiczne) i nową formę opieki nad chorym z zawałem. Wprowadzenie intensywnej opieki kardiologicznej (z ciągłą obserwacją chorego), organizacja sal reanimacji i możliwość zastosowania elek-trokardioterapii (defibrylacja i/lub stymulacja) pozwala na skuteczne przeprowadzenie chorych przez okres zagrożenia życia.

W porównaniu z współczesnymi zmianami w postępowaniu leczniczym w pierwszych dniach choroby, dalsze prowadzenie chorego jest w większości przypadków tradycyjne. Ciąży na tym przesłanka o znaczeniu cofania się morfologicznych zmian martwiczych w mięśniu serca, która w postępowaniu lekarskim wyznaczała 6-tygodniowy okres unieruchomienia chorego z zawałem serca.

Przed wielu laty udowodniono, że nawet u zdrowych ludzi występują niekorzystne zmiany po dłuższym unieruchomieniu w łóżku. Po trzech do czterech tygodni leżenia, występuje spadek pojemności wyrzutowej serca o 17—30%, stopniowy wzrost tętna w spoczynku o około jedno uderzenie na minutę po każdym dniu leżenia. Przy próbie pionizacji występowały objawy rozregulowania naczyniowo-ruchowego, manifestujące się spadkiem ciśnienia tętniczego, częstoskurczem i zaburzeniem równowagi. Próby obciążeniowe (nawet w postaci marszu) powodowały wzrost tętna o 40 na minutę, a po krótkotrwałym biegu występował spadek zużycia tlenu, w porównaniu z okresem sprzed unieruchomienia o około 16%, wraz ze wzrostem długu tlenowego i podwyższeniem stężenia kwasu mlekowego we krwi. Czas potrzebny na ustąpienie tych niekorzystnych odczynów wynosi kilka dni do paru tygodni.

Znane są i inne następstwa wynikające z unieruchomienia. Należą do nich ujemny bilans wapniowo-fosforowy, który doprowadza do zmian w układzie kostnym, a skutki ujemnego bilansu azotowego (strata 37 g azotu równa się stracie 1 kg masy mięśniowej) doprowadzają do zaników mięśniowych i utraty sił mięśni. Częstym powikłaniem unieruchomienia są również zmiany w układzie krzepliwości krwi i powikłania zakrzepowo-zatorowe.

Utrata sprawności ustroju spowodowana długotrwałym leżeniem w łóżku ma następstwa wielonarządowe z największym upośledzeniem układu krążenia.

Istnieją dowody (kliniczne i eksperymentalne), że stosowanie dawkowanego i kontrolowanego obciążenia zmniejsza te odczyny i korzystnie wpływa na układ krążenia.

Klasyczne są już dziś prace doświadczalne Ecksteina na psach, u których w krwawym eksperymencie zwężano światło naczyń wieńcowych, wywołując typowe zmiany niedokrwienne w obrazie ekg. Stwierdził, że ćwiczenia fizyczne mają korzystny wpływ na przebieg zmian wywołanych niedokrwieniem serca. Opóźniają progresję choroby oraz powodują rozwój krążenia obocznego.

Prace eksperymentalne innych badaczy wykazały, że grupa zwierząt z wytworzonym zawałem serca tolerowała dobrze trening. Nie występowały wtedy zaburzenia rytmu lub nagły zgon. Na podstawie tych obserwacji stwierdzono korzystne zmiany spowodowane wysiłkiem fizycznym w zakresie częstości tętna, pojemności minutowej, poziomu kwasu mlekowego i wydalania kate-cholamin. W badaniach autopsyjnych nie stwierdzili rozstrzeni komór ani tętniaków serca. Nie potwierdzili zaś wytworzenia się krążenia obocznego u zwierząt z zamkniętym światłem naczyń wieńcowych.

Tradycyjne postępowanie w zawale serca polegało na długotrwałym unieruchomieniu chorego. Po okresie około 4—6 tygodni pozwalano choremu na większą aktywmość w łóżku i przystępowano do pionizacji chorego. W dalszym postępowaniu dominującą rolę odgrywało usuwanie objaw^rów posturalnych. wynikających z choroby i z długotrwałego unieruchomienia. W oparciu o wymienione na wstępie przesłanki teoretyczne i wiasne doświadczenia dużo klinik chorób wewnętrznych zaczęło stosować aktywniejsze postępowanie u chorych ze świeżym zawałem serca.

Instytut Kardiologii Akademii Medycznej w Warszawie (IV Klinika Chorób Wewnętrznych) od ponad 10 lat stosuje rehabilitację leczniczą. Chory przechodzi przez wszystkie jej etapy, a mianowicie:

1)    rehabilitację wewnątrzszpitalną, trwającą do 4 lub 6 tygodni,

2)    rehabilitację poszpitalną,

a)    domową (ok. 2 tygodni),

b)    sanatoryjną (miesiąc),

c)    ambulatoryjną (parę miesięcy).

Na każdym z tych etapów' prowadzone są następujące rodzaje rehabilitacji:

1)    rehabilitacja psychiczna,

2)    rehabilitacja fizyczna,

2) rehabilitacja społeczno-zawodowa w zakresie właściwym dla każdego etapu.

Szczegóły dotyczące poszczególnych rodzajów rehabilitacji omówione są w’ odpowiednich rozdziałach. Kompleksowość rehabilitacji wymaga całościowego jej przedstawienia oraz naświetlenia synchronizacji rehabilitacji z leczeniem.

Chory ze świeżym zawałem serca powinien trafić na salę intensywmej opieki (Coronary Care Unit) w każdym szpitalu, niezależnie od stopnia jego wyposażenia i być pod szczególnym nadzorem lekarsko-pielęgniarskim. Zawał serca prowedzi do szczególnie groźnych następstw’ w momencie dokonywania się, ze względu na możliwość występowania różnego rodzaju ciężkich objawów związanych z postacią zawału (np. postać wstrząsowa, obrzęk płuc) oraz powikłań występujących w pierwszych dniach od powitania zawału (np. nagłe zatrzymanie krążenia). W tym czasie chory pozostaje pod stałym nadzorem le-

>

2 Rehabilitacja kardiologiczna