0000034 2

52 Badanie kliniczne w neurologii

nie występują. Przy niecałkowitym zniesieniu czynności nerwu odpowiedzi zwykłe są słabsze po stronie zajętej. Jeśli otrzymuje się odpowiedź prawidłową z wyjątkiem oczopląsu, brak jego przemawiać może za upośledzeniem stanu połączeń przedsionkowych z pęczkiem podłużnym przyśrodkowym.

Osoby dotknięte nadmierną pobudliwością układu przedsionkowego okazują w powyższych próbach reakcje wzmożone. Uczucie zawrotu można wywołać lub nasilić przez zwykle szybkie kilkakrotne obracanie głowy pacjenta z boku na bok. Bezpośrednio po tej próbie wystąpić może oczopląs i należy poczynić spostrzeżenia co do jego obecności.

NERW CZASZKOWY IX — NERW JĘZYKOWO-GARDŁOWY

Anatomia. Nerw językowo-gardłowy zawiera włókna czuciowe i ruchowe. Trzcwne włókna czuciowe, przewodzące smak z tylnej trzeciej części języka oraz czucie ogólne z ucha środkowego i trąbki słuchowej, biorą początek w komórkach zwojów skalistych i kończą się w paśmie samotnym rdzenia przedłużonego. Za pośrednictwem pasma samotnego włókna te wchodzą w styczność z komórkami jądra ślinowego górnego, współtworząc łuki odruchowe, związane ze ślinieniem. Włókna wydzielnicze biorą początek w jądrze ślinowym dolnym i biegną do ucha środkowego, stąd zaś w nerwie skalistym mniejszym — do zwoju usznego, skąd włókna pozazwojow'e podążają do ślinianki przyusznej. Nerw językowo--gardłowy opuszcza czaszkę przez otwór dla żyły szyjnej. Nieliczne somatyczne włókna czuciowe przewodzące czucie z ucha zewnętrznego biorą początek w zwoju górnym i biegną w szlaku zstępującym nerwu trójdzielnego. Włókna ruchowe biorą początek w jądrze rdzenia przedłużonego — które stanowi dalszy ciąg jądra dwuznacznego ku górze — i biegną do mięśnia rylcowo-gardłowego.

Badanie kliniczne. Nerw IX badamy dotykając tylnej ściany gardła drewnianą szpatulką lub pałeczką aplikatora. Prawidłową odpowiedzią jest szybki skurcz mięśni gardła z odruchem wymiotnym lub bez. Jednakże stwierdzenie prawidłowego odruchu wymiotnego po wewnątrzczaszkowym przecięoiu nerwu IX przemawia za tym, iż tylna ściana gardła jest zaopatrywana również przez nerw czaszkowy X, co czyni tę próbę niemiarodajną jako wyraz czynności nerwu IX. Badanie czucia smaku w obrębie tylnej trzeciej części języka jest technicznie zbyt trudne, aby mogło przedstawiać większą wartość kliniczną.

NERW CZASZKOWY X — NERW BŁĘDNY

Anatomia. Nerw błędny zawiera somatyczne włókna ruchowe, które biorą początek w jądrze dwuznacznym oraz włókna autonomiczne biorące początek w grzbietowym jądrze ruchowym. Włókna wychodzące z jądra dwuznacznego zaopatrują ruchowo podniebienie miękkie, gardło i krtań, pozostając w pewnej mierze pod kontrolą dowolną. Włókna wychodzące z grzbietowego jądra ruchowego nerwu błędnego są autonomiczne i biegną do obwodowych komórek zwojowych, które z kolei zaopatrują mięśnie tchawicy, przełyku, serca, żołądka i jelit cienkich. Włókna czuciowe biorące początek w zwojach dolnych kończą się w paśmie samotnym rdzenia przedłużonego; włókna te związane są z przyjmowaniem czucia trzewnego z gardła, krtani, oskrzeli, przełyku i narządów jamy brzusznej. Nieliczne czuciowe włókna somatyczne przewodzące czucie ogólne z ucha zewnętrznego (podobnie jak to dotyczy nerwów czaszkowych V, VII i IX) posiadają komórki macierzyste w zwoju szyjnym i biegną dośrodkowo do rdzeniowego szlaku nerwu V.

Badanie kliniczne. Kliniczne badanie nerwu błędnego jest trudne mimo dużej średnicy i licznych czynności tego nerwu. Jednostronne porażenie ruchowej części nerwu błędnego wywołuje równoimienne porażenie mięśni podniebienia, gardła i krtani. Głos staje się ochrypły lub spiżowy na skutek niedowładu struny głosowej, mowa wykazuje przydźwięk nosowy w uszkodzeniach wywołujących niedowład podniebienia miękkiego, zwłaszcza obustronny. Uszkodzenia nerwu zwrotnego wywołują niedowład lub porażenie równoimiennej struny głosowej, przy czym glos staje się gruby i zachrypnięty. Podniebienie miękkie obserwujemy, gdy badany artykułuje „aaa”. Prawidłowo szew pośrocłkowy wznosi się w linii środkowej. Jednakże w razie niedowładu jednej ze stron występuje zbaczanie ku stronic zdrowej. W jednostronnym zajęciu nerwu błędnego połykanie zwykle nie jest upośledzone, natomiast w uszkodzeniach obustronnych dochodzi do zaburzenia łykania oraz zwracania płynów przez nos.

Badanie kliniczne objawów czuciowych towarzyszących uszkodzeniom nerwu błędnego jest sprawą trudną.

NERW CZASZKOWY XI — NERW DODATKOWY

Anatomia. Nerw dodatkowy bierze początek w komórkach przedniej części istoty szarej pięciu górnych odcinków rdzenia szyjnego. Włókna ruchowe zbiegają się w jeden pień między korzonkami tylnymi a przednimi, wzdłuż górnej części rdzenia szyjnego, i wchodzą do czaszki przez otwór potyliczny wielki, by opuścić ją przez otwór żyły szyjnej. Zaopatrują one mięśnie mostkowo-sutkowo--obojczykowy i kapturowy. Nadjądrowe unerwienie tego nerwu jest w znacznej mierze obustronne.

Większość podręczników opisuje czaszkową część tego nerwu wychodzącą z najbardziej ogonowo położonych komórek jądra dwuznacznego. Jednakże w rzeczywistości jest to dolna część X nerwu czaszkowego. Mówi się o niej jako o części nerwu dodatkowego wyłącznie dlatego, że odbywa ona wraz z tym nerwem krótką drogę wewnątrzczaszkowo, co wprowadza tylko w błąd.