0164

Bogdan Rączkowski - BHP w praktyce Rozdział 6

Książeczka badań profilaktycznych i okresowe badania lekarskie pracowników narażonych na działanie azbestu

Osoba, która była lub jest zatrudniona w warunkach narażenia zawodowego w zakładach stosujących azbest w procesach technologicznych, otrzymuje od pracodawcy lub wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy książeczkę badań profilaktycznych wg wzoru określonego poniżej [Q 272],

(okładka, oprawa kartonowa, format A-6) okładka - strona 1 zewnętrzna

pieczęć pracodawcy (zakładu pracy) lub wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy

KSIĄŻECZKA BADAŃ PROFILAKTYCZNYCH DLA OSOBY, KTÓRA BYŁA LUB JEST ZATRUDNIONA W WARUNKACH NARAŻENIA ZAWODOWEGO W ZAKŁADACH STOSUJĄCYCH AZBEST W PROCESACH TECHNOLOGICZNYCH

okładka - strona 2 wewnętrzna

Miejsce na zdjęcie o wymiarach 3 x4cm

własnoręczny podpis

Strona 1

Imię i nazwisko

Data urodzenia.....................................miejsce urodzenia

Numer PESEL

Adres zamieszkania

Dane o zatrudnieniu
nazwa i adres pracodawcy	zatrudnienie w narażeniu na pył zawierający włókna azbestu		stanowisko pracy	szczegółowe parametry narażenia na pył zawierający włókna azbestu		podpis pracodawcy lub osoby przez niego upoważnionej
	od (data)	do (data)		data pomiaru	wynik pomiaru*

* Włókien w cm³; w przypadku braku wyników w tych jednostkach - podać stężenie pyłu azbestu w mg/m³.

Strona 2

PROFILAKTYCZNE BADANIA LEKARSKIE
data badania	treść orzeczenia lekarskiego	data następnego badania	podpis i pieczątka lekarza przeprowadzającego badanie profilaktyczne

325