196 197

I

Ryc, 95. Rozpoznawanie miejsc powstania szmerów wsicrdziowych jednookrcsowych, słyszalnych na kilku zastawkach: I — szmery wsierdziowe jednookresowe, słyszalne na koniuszku (m) i w drugim prawym międzyżebrzu przy mostku (a), są samorodne lub szmer na tętnicy głównej jest udzielony z zastawki dwudzielnej; 2—oba szmery — na zastawce dwudzielnej (m) i na zastawce tętnicy głównej (aj—są samorodne; 3—szmery na zastawce dwudzielnej i na zastawce tętnicy głównej są samorodne, natomiast szmery na zastawce pnia płucnego (p) i na zastawce trójdzielnej (t) są samorodne lub udzielone z zastawki dwudzielnej lub z zastawki tętnicy głównej; 4 — trzy samorodne szmery, mianowicie jeden na zastawce dwudzielnej (m), drugi — na zastawce tętnicy głównej (a) i trzeci — na zastawce trójdzielnej (t), (m), drugi — na zastawce tętnicy głównej (a) i trzeci — na zastawa trójdzielnej (t), natomiast szmer na zastawa pnia płucnego (p) jest udzielony albo samorodny.

W skojarzonych wadach serca szmery skurczowe mogą być słyszalne obok szmerów rozkurczowych, a szmery, słyszalne w tymże okresie czynności serca na kilku zastawkach, mogą powstawać w jednym miejscu i stąd udzielać się innym zastawkom albo też powstają w kilku miejscach. W takich przypadkach trzeba rozstrzygnąć, czy szmer powstaje na każdej zastawce, czy też na jednej zastawce i stąd udziela się innym. W rozwiązaniu tego zagadnienia wychodzę z następujących kryteriów:

1)    szmery różnookresowe (jeden skurczowy, drugi rozkurczowy) są samodzielne;

2)    jeżeli w tym samym okresie słyszy się na dwóch zastawkach szmer skurczowy lub rozkurczowy, to każdy z nich jest samorodny, jeśli różnią się one charakterem albo gdy są jednakowo głośne;

3)    jeżeli jeden ze szmerów, np. na koniuszku, jest głośniejszy niż drugi, np. na tętnicy głównej, wtedy bada się siłę szmeru na przestrzeni od jednego szmeru do drugiego, w powyższym przypuszczeniu od koniuszka do tętnicy głównej; jeżeli się stwierdzi, że szmer słabnie, zwłaszcza że znika, a potem znowu się pojawia w miarę zbliżania do tętnicy głównej (przy powyższym przypuszczeniu), to oba szmery jednookresowe są samorodne (ryc. 95); jeżeli natomiast szmer stopniowo słabnie lub wzmaga się, to na podstawie samego tylko badania siły szmeru nie da się rozstrzygnąć, czy to są dwa samorodne szmery, czy jeden samorodny, a drugi udzielony; zagadnienie rozstrzyga się w takich przypadkach na podstawie całokształtu objawów uzyskanych przy badaniu serca;

4) w przypadkach szmerów jednookresowych, słyszalnych więcej niż na dwóch zastawkach, miejsce powstania każdego szmeru rozstrzyga się w ten sam sposób na podstawie charakteru szmerów i zachowania się ich siły na przestrzeni między poszczególnymi zastawkami, np. między koniuszkiem a tętnicą główną, koniuszkiem a pniem płucnym, tętnicą główną a pniem płucnym itd.

SZMERY ZEWNĄTRZSERCOWE

Do szmerów zewnątrzsercowych należą szmery osierdziowe i płucne odser-cowe.

Szmery osierdziowe mogą mieć charakter tarcia lub pluskania.

Szmery osierdziowe ocharakterzetarcia powstają wskutek ocierania się o siebie chorobowo zmienionych blaszek osierdzia. Słyszy się je:

1)    w suchym zapaleniu osierdzia i w początkowym okresie zapalenia wysiękowego jako tzw. tarcie osierdzia (affirictus pericardii);

2)    jako szmer opłucno-osierdziowy (affrictus pleuropericardialis) w zapaleniu zewnętrznym osierdzia i przyległej opłucnej (pleuropericarditis sićcd); słyszy się go jako tarcie najczęściej na zewnątrz od uderzenia koniuszkowego w miejscu rzutu wyrostka językowatego lewego płuca; szmer nasila się podczas głębokiego oddychania, natomiast słabnie i nawet znika, gdy badany zatrzyma oddech;

3)    bardzo rzadko jako szmer osierdziowo-przeponowy w zapaleniu zewnętrznym osierdzia przeponowego; szmer ten słyszy się w okolicy wyrostka mieczykowatego jako tarcie.

Dla tarcia osierdzia znamienne są następujące właściwości:

1)    tarcie osierdzia słyszy się na mostku i na lewo od niego na poziomie od przyczepu trzecich żeber do mostka do IV międzyżebrza, a więc u podstawy serca, nie zaś w klasycznych miejscach osłuchiwania zastawek i ujść serca;

2)    w okresie początkowym zapalenia osierdzia tarcie nieraz wykrywa się tylko u chorego leżącego na wznak lub na boku albo stojącego i pochylonego ku przodowi, gdy blaszki osierdzia stykają się z sobą i swymi powierzchniami chropawymi ocierają się o siebie;

3)    szmer trący ma zwykle charakter tarcia lub skrobania, nieraz jest podobny do chrzęstu śniegu, rzadziej jest miękki, przypominający rzężenie drobnobań-kowe albo szmer od lekkiego pocierania jedwabiu palcem;

4)    tarcie sprawia wrażenie, że powstaje tuż pod uchem;

5)    tarcie słyszy się w przerwie między skurczem a rozkurczem lub w okresie już to skurczu, już to rozkurczu; tarcie czasami miewa charakter zjawiska jakby trójfazowego, odpowiada wtenczas okresowi skurczu i rozkurczu komór oraz skurczowi przedsionków w ostatniej jego fazie;

6)    tarcie jest silniejsze:

a)    jeżeli podczas osłuchiwania wywiera się jednocześnie ucisk słuchawką;

b)    jeżeli chory pochyli się ku przodowi i na boki;

c)    w okresie wysokiej gorączki, zatem najczęściej wieczorem;

d)    podczas głębokiego wdechu, gdy zmienione blaszki osierdzia zbliżają się do siebie;

197