4 8

Część EDG-RB nr D Informacja o rachunkach bankowych

Czyść EDG-RB organ ewidencyjny przekazuje naczelnikowi urzędu skarbowego oraz właściwej jednostce terenowej ZUS Wnosek dotyczy tytko osoby fizycznej podlegającej wpisowi do ewidencji działalności gospodarczej

Przed wypełnieniem należy zapoznać tlę z instrukcją

⁰¹    "*^c”'"^{lk un}*^du    URlEJUAM&tbCHEGD H CSTRoWE ULKfi

02    NUW, i .dr.. ,.doos.H terenowej ZU^f^) Utb£l.Pl£aMÓPOtEGmeH H C&OCHlE UL KP.

I Dane identyfikacyjne wnioskodawcy:

)£ 03 Oznaczenie przedsiębiorcy: „ jT(X“ hfft ^n
[y] 04. Dane identyfikacyjne wnioskodawcy:
	2. PESEL: tg<?44C4te69
II Dane identyfikacyjne rachunków bankowych wnioskodawcy:
|~~1 05. Rachunek bankowy związany z prowadzeniem działalności gospodarczej:
1. Kraj siedziby banku:	2. Pełna nazwa banku/oddziału:
3. Posiadacz rachunku:	ś	5 llljwdaf^A
4 Nr rachunku (26 znaków). --------------------- -----
6 Rachunek, na który bedzie dokonywany zwrot podatku Q
1 06. Rachunek bankowy związany z prowadzeniem działalności gospodarczej:
1 Kraj siedziby banku	2 Pełna nazwa banku/oddziału
3 Posiadacz rachunku:		5 Likwidacja
4 Nr rachunku (26 znaków):
J 07. Rachunek bankowy związany z prowadzeniem działalności gospodarczej:
^ Kraj siedziby banku	2 Pełna nazwa banku/oddziału:
3 Posiadacz rachunku: i		5 Likwijlacja
4 Nr rachunku (26 znaków):
f*l 08. Osobisty rachunek bankowy (mezwiązany z prowadzeniem działalności gospodarczej):
1 Kraj stedziby banku: POC&KĄ	2 Pełna nazwa banku/oddziału pn0 fiPd.ti. C/Q5łftON ULKrt
3 Pos.ac.ac2 rachunku^		5 Re^nacja
nmwmtsica	ooaiłcWiO
J 09. Informacja o numerach identyfikacyjnych uzyskanych w innych krajach:
1. Kraj	T^Nr.
1. Kraj	2 Nr

OfiTZoH UlELtiefoLSKl *10/0. <X.*M

_miejsce i data zwzenta wniosku

___własnoręczny podpis wrtoskodawcyj pełnomocnik a

Instrukcja wypełniania:

1    Część CDG-RB należy wypełniać pismem wyraźnym, bez poprawek i skreśleń

2    Można wskazać rachunki posiadane w Spółdzielczej Kasie Oszczędnościowo-Kredytowej

3    Należy podać wszystkie rachunki bankowe związane z prowadzeniem działalności gospodarczej W przypadku posiadania kilku rachunków należy jako pierwszy podać rachunek do zwrotu podatku (rubryka 05) i wskazać takie jego przeznaczeni

4    Podanie informacji o osobistym rachunku bankowym nie jest obowiązkowe Na wskazany rachunek będą dokonywane ewentualne zwroty nadpłaty podatku dochodowego Można podać jedynie laki rachunek, którego jest się właścicielem lub współwłaścicielem Wpisane dane aktualizują poprzedni stan danych jednak po zmianie właściwego naczelnika urzędu skarbowego należy ponownie wskazać rachunek W przypadku rezygnacji z otrzymywania zwrotu nadpłaty podatku dochodowego na rachunek osobisty (również

z powodu iikwidacji) należy zaznaczyć pozycję [Rezygnacja]

5    Rubrykę 9 należy wypełnić, o ile dotyczy

6    Wypełniony wniosek należy podpisać

Strona 8 z 12