5[2]

przyjmowanie reklam: tel. O 506 086 390

- 23 -

komisy, ogłoszenia drobne

OŚWIADCZENIE SPRAWCY KOLIZJI DROGOWEJ

Ja niżej podpisany(a)

I im>ę i nazwisko kiprcwty pojazdu sprawcy!

zamieszkały(a) w.........................................ul.................................................................... tel.................................

(dokładny adres kierowcy pojazdu ■ sprawcy)

posiadający prawo jazdy kat........ser. i nr...................................... legitymujący się................................

(nazwa dokumentu tozs l

ser. i nr........................................wydanym przez....................................................................................................

oświadczam, że w dniu..........................około godz.............., w miejscowości........................................

(nazwa miejscowości, v*cy)

ul..................................................................... kierując pojazdem marki................................................................

o nr rejestracyjnym................................................... którego posiadaczem jest...........................................

(nazwiska imię - nazwa firmy, adres)

CENTRUM NAPRAW POWYPADKOWYCH

Olsztyn, ul. Bałtycka 103, tel. [phone]

ubezpieczonym w zakresie - obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej (OC)

wg. polisy nr........................................z okresem ubezpieczenia.....................................................................

wystawionej przez.....................................................................................................................................................

(nazwa zakładu ubezpieczeń • inspektorat oddział «p. adres)

spowodowałem(am) kolizję drogową, w której został poszkodowany:.............................................

i nazwiska imię nazwa fumy posiadacza pojazdu, adres)

posiadacz pojazdu..................................................o nr rejestracyjnym, pojazd był kierowany przez

(rodzaj, marka)

I nazwisko, imię kierowcy, adm)

...................................................

OPIS OKOLICZNOŚCI I SKUTKÓW ZDARZENIA

1. Okoliczności kolizji:...............................................................................................................................................

2. Opis uszkodzeń pojazdu osoby poszkodowanej:

3. Opis uszkodzeń pojazdu sprawcy kolizji:

4. Inne szkody:

5. Świadkowie:

1).

2)..

- lakierowanie w komorze bezpyłowej - naprawy blacharskie na ramie - bezgotówkowe rozliczenia szkód z wszystkimi firmami ubezpieczeniowymi - zapewniamy części i akcesoria - naprawa pojazdów wszystkich marek - na czas naprawy auto zastępcze - POMOC DROGOWA - holowanie do warsztatu gratis!

Miejscowość:.......................................................................................dnia:.

Podp«s świadków

podpis poszkodowanego

podpis sprawcy

Powyższy dokument me przesadza o odpowiedzialności cywilnej zakładu ubezpieczeń za szkody, będące następstwem powyższego zdarzenia. Niezależnie od złożonych oświadczeń zakład ubezpieczeń mo2e żądać od uczestników zdarzenia zło2ema dodatkowych wyjaśnień.

REFLEKTOR Bezpłatny miesięcznik motoryzacyjny PROSTO DO CELU