ankieta osobowa

Jego Magnificencja Rektor Politechniki Warszawskiej

Proszę o przyjęcie mnie na studia II stopnia - magisterskie stacjonarne (dzienne) / w+eezerewe / zaoczne (niepotrzebne skreślić)

na Wydziale kierunek studiów

Ankieta osobowa

Nazwisko i imiona:

Imię ojca:

imię matki:

PESEL

Data urodzenia:

miejsce urodzenia:

NIP

Adres stałego zamieszkania: województwo

kod

• •

r r

rmejscowosc

uł

nr

m

tel.

Adres do korespondencji (jeśli inny od adresu stałego):

kod

§ •

r r

rmejscowosc

ul

nr

m.

tel

Miejsce zamieszkania {jjodkreśł właściwe): miasto, wieś Podstawowe źródło utrzymania rodziny {podkreśl właściwe): zatrudnienie na podstawie umowy o pracę / własna działalność gospodarcza (pozarolnicza) dochody z tytułu prowadzenia gospodarstwa rolnego / renta, emerytura, alimenty. Posiadany dyplom (podkreśl właściwe): inżynier / licencjat / magister inżynier / magister

Kierunek studiów

be

zemia

Jeżeli tak podaj nr albumu

Czy już studiował w Politechnice Warszawskiej

Adres Wojskowej Komendy Uzupełnień {wypełniają tylko mężczyźni):

kod

miejscowość........................................ul

nr

Warszawa, dnia..............................r.

podpis kandydata

Prosimy wypełniać podanie drukowanymi literami