arkusz egzaminacyjny styczen 12

Załącznik 4.

Wypełniony formularz IN-1 „Informacja w sprawie podatku od nieruchomości”

Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr LXH/901/2011 Rady Miasta Lisdców z dnia 29.10.2011 roku

M-l

I. Numer Identyfikacji Podatkowej składającego informację

622 -234-15-18

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI

na

2. Rok

...2012,

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (tekst jedn. Dz. U. z 2002r., Nr 9, tx>z. 84 zezna.)
Składający: Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego.
Miejsce składania: Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów, budynków, budowli.
A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI
	3. Burmistrz Miasta Lisz&ów, ul. Grzybowa 2,64-520 Lisaków
I	l. DANE SKŁADAJĄCEGO INFORMACJE
B1. DANE IDENTYFIKACYJNE
	4. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą pozycję)
	□1. właściciel □ 2. współwłaściciel □ 3. posiadacz samoistny | □ 4. współposiadacz samoistny
	a 5. użytkownik wieczysty | □ 6. współużytkownik wieczysty		1 □ 7. posiadacz | o 8, współposiadacz
	5. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek ni. Kamienna 3,04-700 Czarnków 15/24/2344
	6. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów KW/15/2010		—
	7.Nazwisko Kwiecień	8. Pierwsze imię Joanna	9. Data urodzenia
-	10. Imię ojca, matki Ludwik	11. Numer Pesel/REGON 74111712523	12. Telefon
1	\ 2. ADRES ZAMIESZKANIA
	13. Kraj Polska	14. Województwo wielkopolskie	15. Powiat czarnkowsko-trzdanedd
	16. Gmina Czarnków	17. Ulica Kamienna	18. Numer domu/ Numer lokalu 3
	19. Miejscowość Czarnków	20. Kod pocztowy 04 - 700	21. Poczta Czarnków
C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA INFORMACJI 22, Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)
□ informacja składana po raz pierwszy na dany rok o korekta uprzednio złożonej informacji

Strona 5 z 8

i