DSC00709

Załącznik nr 4 do Zarządzenia nr 20/2012

FORMULARZ PRZESIEWOWEJ OCENY RYZYKA ZWIĄZANEGO Z NIEDOŻYWIENIEM

- NRS 2002

(pieczątka kliniki, oddziału klinicznego, oddziału)

Bydgoszcz, dnia.

Imię t nazwisko pacjenta__ fczOJrtii' r    'TrŁULn\-___________

pesel -.......

27. <o^

Klinika/Oddział Kliniczny/Oddział: Choroba zasadnicza: .......Ul.

Choroby współistniejące:...

Tryb przyjęcia*:

i

Pilny

......

Planowy

BMI

Płeć

u......ŁLl

t:

Kobieta \ Mężczyzna

Wiek :

<50 łat

50-60 lat

60-70łat

>70 lat

Ocena wstępna

BMI < 20,5?

2 '	S Utrata masy ciała w ciągu ostatnich 3 miesięcy?	Tak
3	I Zmniejszone przyjmowanie pokarmów w ostatnim tygodniu?	Tak
4	| Ciężka choroba? (np. wymagająca intensywnej terapii?)	Tak

Tak

1.    Jeżeli przynajmniej 1 odpowiedź „tak" -> należy przejść do części 2 (ocena rozszerzona)

2.    Jeżeli wszystkie odpowiedzi „nie" (NRS 2002 = Op.) -» ponowna ocena za tydzień