Dziak (119)

W tym miejscu należy zaznaczyć, że niepowodzenia leczenia operacyjnego z reguły są związane z 3 podstawowymi czynnikami, mianowicie: 1) niewłaściwą lub niezbyt precyzyjną diagnozą, 2) błędami techniki operacyjnej, 3) niewydolnością psychiki pacjenta.

Brak poprawy po usunięciu jądra miażdżystego

1.    Utrzymywanie się rwy kulszowej

Kląd diagnostyczny przed operacją — chory mógł cierpieć bóle promieniujące spowodowane niestabilnością kręgosłupa, a nie z powodu podrażnienia korzenia i zabieg wykonano na niewłaściwym poziomie. Może tak się zdarzyć, np. gdy wykonany mielogram wykazuje ubytek odpowiadający tzw. centralnemu dyskowi, co zazwyczaj potwierdza obraz operacyjny — rozległe uwypuklenie się pierścienia włóknistego. Zmianę tę jakże często uznaje się za przyczynę rwy kulszowej, gdy w rzeczywistości jest ona powodowana „usidleniem" korzenia, przez np. patologiczni ■ zmieniony wyrostek stawowy. Niekiedy też może wchodzić w grę wrodzona anomalia wyjścia korzeni — np. obecność dwu korzeni w jednym otworze międzykręgowym i ich przetrwały obrzęk w kanale korzeniowym. W tych przypadkach usunięcie krążka międzykręgowego powinno być połączone z foraminotomią.

Co się tyczy przetrwania rwy kulszowej w związku z błędem techniki operacyjnej, to może być on związany z: 1) niecałkowitym usunięciem jądra miażdżystego lub 2) pozostawieniem ciała obcego.

2.    Nawrót rwy kulszowej

W danym przypadku wchodzą w grę 3 możliwości: 1) tyłowypchnięcio jądra miażdżystego ponowne, na tym samym poziomie lub na poziomie innym: 2) uciśnięcie korzenia z powodu zapadnięcia się krążka międzykręgowego; 3) zwłóknienia i zrosty opony twardej lub korzenia z tkankami otaczającymi. W tym ostatnim przypadku dolegliwości bólowe rozwijają się z reguły stopniowo, zaś rozległość zbliznowacenia pozostaje w proporcji do wielkości laminektomii i pooperacyjnego krwiaka.

Utrzymywanie się silnych bólów krzyża

Do ustąpienia rwy kulszowej, lecz utrzymywania się silnych bólów krzyża po discektomii dochodzi zazwyczaj u chorych cierpiących na narastające z roku na rok bóle krzyża, u których dopiero dołączenie się obezwładniającej rwy kulszowej zadecydowało o poddaniu się operacji. U takich chorych z reguły bóle krzyża powodowane są niestabilnością kręgosłupa. Nic też dziwnego, że discektomia likwidująca rwę kulszową nie może znieść bólów krzyża. Dopiero discektomia połączona w tych przypadkach z usztywnieniem kręgosłupa może uwolnić chorego zarówno od rwy kulszowej, jak i od bólów krzyża.

Usztywnienia wymaga też każda rozległa laminektomia, pociągająca za sobą uszkodzenie jednego czy obydwu stawów międzywyrostkowych.

Brak poprawy po laminektomii w przebiegu stenozy

Przyczyną utrzymywania się dolegliwości bólowych w tych przypadkach jest brak pełnego odbarczenia korzeni nerwowych. Istnieją tutaj następujące sytuacje:

1.    „Usidlenie" korzenia w dwu miejscach. Dolegliwościom można zapobiec, sprawdzając ruchomość korzenia po usunięciu źródła przypuszczalnego ucisku (korzeń powinien przesuwać się do środka na odległość ok. 1 cm).

2.    Ucisk na dwa korzenie. Kłopotów pozwala uniknąć dokładne sprawdzenie przed operacją, który korzeń (korzenie) musi być odbarczony.

3.    Istnienie stenozy w obrębie kanału korzeniowego na innym poziomie niż stenozy kanału kręgowego. W tym przypadku kłopotów także można uniknąć, dokonując wnikliwej, przedoperacyjnej oceny chorego.

4.    Niepełne odbarczenie kanału kręgowego w osi środkowej. Aby uniknąć kłopotów, odbarczenie musi być wystarczająco rozległe, co potwierdza odsłonięcie nadoponowej tkanki tłuszczowej i stwierdzenie wyraźnego tętnienia opony twardej.

W tym miejscu należy podkreślić jeszcze raz, że aby odbarczenie spełniło swą rolę, musi być wystarczająco rozległe. Jeśli pociąga to za sobą konieczność resekcji stawów międzywyrostkowych, odpowiedni segment kręgosłupa musi zostać usztywniony (usztywnienie międzypoprzeczne).

Powikłaniem rozległego odbarczenia w wieloseginentarnej stenozic mogą być okolotwardówkowe zwłóknienia. Zapobiec temu można jedynie sposobem interpozycji przeszczepów tkanki tłuszczowej, między oponę twardą a mięśnie i kość.

Brak poprawy po usztywnieniu

Źródłem utrzymujących się dolegliwości po usztywnieniu kręgosłupa może być ból z samego miejsca usztywnienia.

Staw rzekomy. Nierzadko staw rzekomy w miejscu usztywnienia wykryć jest trudno, co więcej — wykrycie stawu rzekomego nie zawsze oznacza, że jest on źródłem bólu, gdyż istnieją stawy rzekome nie dające najmniejszych dolegliwości. Dopiero wykonanie blokady nowokainowej stawu rzekomego i uzyskanie zmniejszenia dolegliwości przy wykonywaniu normalnych czynności dnia codziennego dowodzi, że staw stanowi rzeczywiste miejsce wyjścia bólów. Aby wykluczyć wpływ sugestii, dobrze jest najpierw wykonać blokadę z roztworem soli fizjologicznej. Pomocna diagnostycznie może też być dyskografia, która w tych przypadkach jest bolesna. Należy zaznaczyć, że operacyjne leczenie stawów rzekomych nie jest łatwe i liczba wyników niezadowalających jest stosunkowo wysoka z powodu niedostatecznego ukrwienia w miejscu uprzednio wykonanego usztywnienia. Dlatego w przypadku uprzednio wykonanego usztywnienia w linii środkowej lepiej jest wykonać dosztywnienie między wyrostkami poprzecznymi i odwrotnie. Gdy uprzednio wykonano mieszane usztywnienie tylne, pozostaje tylko usztywnienie od przodu.

16* 243