img352

WYPEŁNIA LEKARZ

I. Choroby przebyte:

Kontakt z chorobą zakaźną w przeciągu ostatnich 3 tyg. □ tak □ nie Choroby zakaźne wieku dziecięcego

□    ospa...................lat □ świnka.............lat □ różyczka.............la □ płonica.............lat

□    Inne zakaźne.....................................................................................................................................

Leczenie z powodu dolegliwości ze strony :

p. pokarmowego.......................................................................................................................................... ukł. oddechowego ukł. moczowego ukł. krążenia

uczulenia..............

innych:................

Pobyty w szpitalu:

Urazy, wypadki.......................................operacje

II. Aktualne dolegliwości:

Podpis osoby udzielającej wywiadu

Podpis lekarzy zbierającego wywiad

Bk-Za-61 1MPACT Mysłowice, tel./fax: [phone]