Kopia skanuj0003 2

Zakażenia szpitalne

-    wydolności miejscowych i ogólnoustrojowych mechanizmów obronnych gospodarza (cukrzyca, nowolwór),

-    niewydolność narządowej,

-    otyłości (zła penetracja antybiotyków podanych profilaktycznie),

-    błędów w aseptyce podczas zabiegu,

-    rodzaju operacji (tkanka, narząd),

-    skuteczności profilaktyki,

-    opieki pooperacyjnej.

W badaniu SENIC (Snuty on the Efficacy of Nosocomial Infection Control Project) wykazano, że w odniesieniu do operacji na jelicie grubym decydującą rolę odgrywają cztery czynniki ryzyka zakażenia:

-    czas trwania operacji >2 godz.,

-    zanieczyszczone pole operacyjne,

-    zakażenie pola (perforacja),

-    trzy lub więcej rozpoznań klinicznych.

Przed każdym zabiegiem operacyjnym należałoby określić u chorego czynniki ryzyka zakażenia rany, co w znacznym stopniu przyczyniłoby się do zwiększenia kontroli zakażeń pooperacyjnych.

NNIS (Nosocomial lnfusion Surveillance System) określa indeks zakażenia pooperacyjnego dla każdego zabiegu na podstawie sumowania czynników:

-    chory zakwalifikowany przed operacją na podstawie oceny Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego (ASA) do grupy ryzyka 3. 4 lub 5 (1 - osoby zdrowe, 5 - osoby, które prawdopodobnie nic przeżyją następnej doby).

-    operacja odbywa się w brudnym lub zakażonym polu.

-    operacja trwa powyżej określonego limitu dla danego rodzaju operacji, i tak: 1 godz. dla wyrostka robaczkowego. 5 godz. dla wszczepienia by-passu oraz 7 godz. dla przeszczepu narządów.

Częstość zakażeń ran chirurgicznych wynosi od 1,5% przy braku czynników ryzyka do 13% u chorych ze wszystkimi trzema wymienionymi czynnikami.

Każdy chory, mający przynajmniej jeden z wymienionych wyżej czynników, ma dwukrotnie większe szanse powikłań septycznych typu posocznicy w następstwie zakażenia rany niż chory bez czynników ryzyka. Ryzyko powikłań septycznych wynosi 5.2%, 7,8% i 8,3% dla kolejnych wymienionych wyżej czynników.

Źródłem bakterii w ranie chirurgicznej jest najczęściej własna flora bakteryjna chorego lub środowisko sali operacyjnej - sprzęt, narzędzia, powietrze, do którego dostają się bakterie ze skóry, i w mniejszym stopniu - wydychane przez zespół operacyjny.

Rana chirurgiczna może być zakażona również w okresie pooperacyjnym podczas wykonywania opatrunków lub na drodze hematogennej.

Największym ryzykiem zakażenia obarczone są rany o dużej powierzchni, objęte procesem zapalnym oraz rany pooperacyjne po usunięciu tkanki martwiczej. Ryzyko zakażenia wzrasta zawsze w przypadku operowania pacjenta z aktywnym procesem zapalnym w obrębie innego narządu.

Czynniki etiologiczne zakażeń ran pooperacyjny cli

Najczęstszymi drobnoustrojami odpowiedzialnymi za zakażenia ran chirurgicznych są: Staphylococcus aureus (jeśli są to zabiegi inne niż na jamie brzusznej), Staphylococcus epidennidis (gdy do ustroju zostaje wprowadzone ciało obce, np. proteza), pałeczki Gram(-) tlenowe i beztlenowe (zakażenia mieszane w operacjach brzusznych i urologicznych). Należy także pamiętać o możliwości zakażeń drożdżakowych ran chirurgicznych.

Prawdopodobieństwo zakażenia rany jest tym większe, im więcej bakterii będzie obecnych w miejscu cięcia. Stąd już w latach 60-tych wprowadzono klasyfikację ran chirurgicznych uwzględniającą stopień zanieczyszczenia pola operacyjnego na czyste, czyste-zanieczyszczone, zanieczyszczone i brudne. Ryzyko zakażenia rany chirurgicznej jest największe w operacjach brudnych i wynosi nawet do 40%. Wykazano, że do inicjacji zakażenia potrzeba od 100 do miliona komórek bakteryjnych w miejscu cięcia. Wartości te mogą być mniejsze dla zakażeń pacior-kowcowych.rfm dłuższy jest okres eksponowania rany w czasie zabiegu na działanie bakterii, tym ryzyko zakażenia jest większef)

Większość zakażeń ran chirurgicznych powstaje w czasie zabiegu chirurgicznego, a drobnoustrojami zakażającymi są własne bakterie chorego z najbliższego sąsiedztwa rany. Są to drobnoustroje tworzące fizjologiczną florę bakteryjną skóry lub błon śluzowych, które podczas pobytu chorego w szpitalu zostały wymienione na szczepy szpitalne. Chirurgiczne otwarcie błon śluzowych sprzyja wtargnięciu drobnoustrojów do rany chirurgicznej. Rezerwuarem drobnoustrojów mogą być również ręce operatorów, jednak chirurgiczne mycie rąk. dezynfekcja oraz rękawice ochronne minimalizują ryzyko zakażenia tą drogą. Wykazano, że właściwie zastosowane środki dezynfekcyjne do odkażania rąk przed zabiegiem zmniejszają liczbę bakterii o 99,7%. Innym rezerwuarem bakterii zanieczyszczających pole operacyjne mogą być bakterie na pozostałych obszarach ciała, zwłaszcza na włosach i głowie. Ochronne fartuchy chirurgiczne nic stanowią dostatecznej bariery' zabezpieczającej (istotny jest rodzaj tkaniny, z których szyte są fartuchy ochronne).

Ważną rolę w zakażeniach ran chirurgicznych mogą odgrywać nosiciele potencjalnie patogennych drobnoustrojów (MRSA) w nosie, gardle oraz okolicy okołoodbytniczej.

Czasem rezerwuarem drobnoustrojów zakażających rany mogą być np. zanieczyszczone środki dezynfekcyjne (bardzo rzadko) lub materiał opatrunkowy -

223