krajowa deklaracja zgodnosci wzor

Dziennik Ustaw Nr 198

— 13968 —

Poz. 2041

Załącznik nr 2

WZÓR KRAJOWEJ DEKLARACJI ZGODNOŚCI

Deklaracja zgodności nr................

1. Producent wyrobu budowlanego:....................................................

•pełna nazwa i odlt* zakładu pccdukuyaccgo wyrób)

2. Nazwa wyrobu budowlanego:

3.    Klasyfikacja statystyczna wyrobu budowlanego:...................

4.    Przeznaczenie i zakres stosowania wyrobu budowlanego: ....

(zgodnie ic ipccyfikacH lecttnkrną)

5. Specyfikacja techniczna.

(numer. lyiul i rok uuatKiwicin* Poldticj Koriny wyrobu lub numer, lytol i rok wydania a próbny technicznej oraz nazwa jcdix»tki aprobuje))

6. Deklarowane cechy techniczne typu wyrobu budowlanego:

7. Nazwa i numer akredytowanej jednostki certyfikującej lub laboratorium oraz numer certyfikatu lub numer raportu z badań typu, jeżeli taka jednostka brała udział w zastosowanym systemie oceny zgodności wyrobu budowlanego..............................................................................

Deklaruję z pełną odpowiedzialnością, żc wyrób budowlany jest zgodny ze specyfikacją techniczną wskazaną w pkt 5.

(imcjK< i dau wysawkeiiu)

(imię. aazwidio i podpił cichy spoważniej)